精選內(nèi)容
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醫(yī)生,您為什么要讓我“掛糞袋”?
今天早上我去科室查房,一位剛剛做完手術(shù)的直腸癌患者問了我一個(gè)問題:孫醫(yī)生,您為什么要讓我“掛糞袋”?看到40多歲、情緒有些低沉的他,我拿了把椅子坐在了他的對(duì)面,跟他聊起了腸造口……半個(gè)小時(shí)后,他緊縮的眉頭終于舒展開來,我重新看到了他臉上溢出的笑容。 晚上我坐在電腦桌前,開始思考早上的這件事。想來想去,覺得還是應(yīng)該寫一篇關(guān)于腸造口的文章給患者科普一下,題目就用那位患者問我的話吧——《醫(yī)生,您為什么讓我“掛糞袋”?》。圖(1):“掛糞袋”健身達(dá)人——布萊克一、掛糞袋是什么東東? 造口(stoma)在希臘語中指開在腹壁上的口,作為排泄糞便或尿液的通路。為了治病的需要,醫(yī)生會(huì)將患者腸道的一部分置于腹部的外面,用以排泄糞便,這就是“腸造口(intestinal stoma)”,俗稱“人工肛門”,或者俗稱為“掛糞袋”。臨床上,腸造口是用來代替肛門功能的一種措施。圖(2):腸造口示意圖二、腸造口的歷史有多久? 腸造口手術(shù)雖然在16世紀(jì)前已經(jīng)開始,但是醫(yī)生有目的、有計(jì)劃地進(jìn)行腸造口手術(shù)卻僅有200年的歷史。在16世紀(jì)時(shí),腸造口多因疾病、外傷之后自然的形成,故稱為自然性腸造口。當(dāng)時(shí)患者死亡率高,極少數(shù)能帶著腸瘺而幸存。自16世紀(jì)后,才有人開始用腸造口術(shù)治療腹部外傷及腸梗阻,這是腹部腸造口的開端。1、1750年英國(guó)William Cheselden醫(yī)師首先發(fā)現(xiàn)了腸造口的臨床應(yīng)用價(jià)值,他在1750年描述了一位50歲的婦女絞窄性臍疝自發(fā)穿破,在臍部形成結(jié)腸造口,成活數(shù)年。圖(3):自然性腸造口患者圖(4):Rubert Beach Turnbull4、Norma Gill 是世界上第一位專業(yè)腸造口治療師, 她本人是一位因潰瘍性結(jié)腸炎而行結(jié)腸全切除及回腸造口的患者,如圖(5)。圖(5):Norma Gill Thompson三、腸造口的位置在哪里?1、回腸造口 一般位于右下腹,是末端回腸在腹壁的開口,突出腹壁約1.5~2.5cm,直徑約2~2.5cm,排泄物為流質(zhì)狀的小腸內(nèi)容物,富含消化酶,對(duì)造口周圍的皮膚具有一定的刺激性,如圖(6)。2、結(jié)腸造口 一般分為位于上腹部的橫結(jié)腸造口;還有位于左下腹部的降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸造口,突出腹壁約1~1.5cm,直徑約3~5cm,排出的糞便通常是成型的,如圖(6)。圖(6):腸造口的位置四、醫(yī)生為什么讓您掛糞袋?1、“永久性造口” 當(dāng)作為患者的您罹患結(jié)腸或直腸末端或肛門的某些疾病的時(shí)候,我們必須切除您的部分結(jié)腸、直腸,甚至全部肛門。此時(shí)需要建立永久性人工肛門(即永久性腸造口)。該人工造口可以為大便提供一個(gè)“出路”,可惜的是:將來沒有機(jī)會(huì)重建您腸道的連續(xù)性了(即恢復(fù)“經(jīng)肛門排便”),造口用于替代您原來的肛門做腸道內(nèi)容物的輸出。如圖(6)。圖(6):Miles手術(shù)(左)和Hartmann手術(shù)(右)中的永久性腸造口2、“臨時(shí)性肛門” 臨時(shí)性肛門就是所謂的“臨時(shí)性腸造口”,臨時(shí)性腸造口是相對(duì)于永久性造口而言的。它是由于您各種腸道疾病的原因,不得不臨時(shí)行腸造口術(shù),大便暫時(shí)經(jīng)由腹壁的人工造口排出。經(jīng)過一段的時(shí)間,在認(rèn)真評(píng)估您遠(yuǎn)端的腸道功能后,我們?cè)偻ㄟ^手術(shù)把“臨時(shí)的肛門”回納回腹腔內(nèi)部,重建您大腸與肛門的連續(xù)性,恢復(fù)您經(jīng)原肛門排便。我經(jīng)常這樣跟我的患者說:什么是臨時(shí)性腸造口?就好比是我們剛剛修了一條柏油馬路(剛剛行了腸吻合術(shù)),如果此時(shí)立刻跑卡車(經(jīng)肛排便),有可能壓壞柏油馬路(并發(fā)“腸瘺”等意外)。這個(gè)時(shí)候,如果我們修一條臨時(shí)的小路(行臨時(shí)性腸造口)抄抄近道,等柏油馬路可以承載卡車的時(shí)候(腸吻合口愈合穩(wěn)固后),再將小路填死(行腸造口回納術(shù)),從大路上面通車(重建大腸和肛門的連續(xù)性,經(jīng)原肛門排便)。常見的需要行臨時(shí)造口術(shù)的情況有:①急性結(jié)腸的梗阻、壞死和穿孔、創(chuàng)傷或戰(zhàn)傷所引起的結(jié)腸損傷和破裂伴全腹膜炎及休克者,尤其是年老者。②預(yù)防遠(yuǎn)側(cè)吻合口瘺的保護(hù)性手術(shù)。常見的是低位直腸癌患者行保肛手術(shù)后,為了減少術(shù)后吻合口瘺或降低吻合口瘺出現(xiàn)后的風(fēng)險(xiǎn),從而行臨時(shí)保護(hù)性回腸造口術(shù),起到保護(hù)吻合口的作用。保護(hù)期過后,可行造口回納術(shù)。一般3-6個(gè)月后返院進(jìn)行回納,也有文獻(xiàn)記載4-6周,具體需結(jié)合患者的自身情況,由醫(yī)生進(jìn)行決策。結(jié)語: 親愛的患者朋友們,希望通過我的這篇拙作,能夠讓您明白:醫(yī)生清楚腸造口帶給您的生活上的各種不便,但腸造口確實(shí)挽救了像您一樣的千千萬萬的患者。 所以說:不是醫(yī)生想讓您掛糞袋,的確是由于疾病的需要,才不得已讓您掛糞袋的啊。(更多專業(yè)文章,請(qǐng)關(guān)注微信號(hào):dr-sunfeng)
孫鋒醫(yī)生的科普號(hào)2016年04月04日52153
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小兒腹脹需要去醫(yī)院看嗎?
在傳統(tǒng)觀念里,小嬰兒的肚子就應(yīng)該是圓鼓鼓的,這種觀念尤其在老一輩的思想里根深蒂固,在臨床工作中,常見到一些寶貝肚子鼓到不行才來看醫(yī)生,問怎么這么遲才來,很多回答是這樣的“我們以為小孩的肚子就是這樣?!闭\(chéng)然,嬰兒(一般指一歲以內(nèi)的寶寶)的肚子是有些鼓,俗稱蛙腹,但絕不是圓鼓鼓的。 腹脹的原因多是腸梗阻(腸子不通)導(dǎo)致的,而引起腸子不通的原因又有很多。那如何判斷嬰兒的肚子鼓是異常呢?下面有幾個(gè)簡(jiǎn)單的方法: 1.肚子很圓,跟球一樣,甚至發(fā)亮。 2.肚子上的靜脈可以看清楚。 3.肚子脹,呼吸急促,呼吸快。 4.肚子脹,嘔吐,甚至吐黃色,綠色的胃內(nèi)容物。大便不拉,或是拉的少,食欲差,不吃東西,精神不好。 5.只要你覺得不放心,不對(duì)勁就要到醫(yī)院看。 本文系黃文華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(bdsjw.cn)發(fā)布,未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。
黃文華醫(yī)生的科普號(hào)2016年01月24日7670
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腸梗阻之我見
長(zhǎng)期在急診工作,經(jīng)常會(huì)遇到腸梗阻的患者,而且還經(jīng)常會(huì)遇到熟悉面孔,經(jīng)常出現(xiàn)這樣的對(duì)話“黃醫(yī)生,我又來了!”“又梗阻啦?!”。經(jīng)過管理了很多例病例后,反復(fù)像祥林嫂一樣解釋病情、交待注意事項(xiàng),形成了一些自己的看法,并對(duì)廣大忍受腸梗阻痛苦的患者普及一下相關(guān)知識(shí)。如有不認(rèn)同者,可聯(lián)系本人,分享經(jīng)驗(yàn)。 (一)腸梗阻是什么? 所謂梗阻,就是不通啦。消化道簡(jiǎn)單的可把它當(dāng)成家里的下水管道,有些東西沒有順暢的排下去,堵在了某個(gè)地方。我們的消化道還不完全等同于下水管道,它還有伸縮性,不通了以后,在不通地方的上游會(huì)不斷積聚更多的食物和消化液,腸管就不斷的擴(kuò)張,從而引起腸管不斷的強(qiáng)烈蠕動(dòng),導(dǎo)致腹痛,腹脹;與此同時(shí),還啟動(dòng)了機(jī)體保護(hù)機(jī)制,誘發(fā)惡心嘔吐,盡量減少梗阻上游的內(nèi)容物。 (二)導(dǎo)致腸梗阻的原因是什么? 在急診常見腸梗阻的原因主要有三大方面,糞石積聚、腸粘連、胃腸道或毗鄰器官來源的占位。糞石積聚引起的腸梗阻,多見于老年人,長(zhǎng)期便秘的人群。(由此可見,吃喝拉撒正常,是一件多么幸福的事情?。。。┐蟊汩L(zhǎng)時(shí)間積聚在腸管內(nèi),水分被重吸收,大便干結(jié),排便費(fèi)力,懼怕排便,導(dǎo)致大便進(jìn)一步干結(jié),形成糞石,把這個(gè)重要的通道堵塞,而引起梗阻。 腸粘連引起的腸梗阻,大多是由于曾經(jīng)進(jìn)行過腹部手術(shù)引起的。(腹部手術(shù)尤其是胃腸道手術(shù),常見的術(shù)后并發(fā)癥即是腸粘連,各位病友注意啦,這種常見的并發(fā)癥并不是所謂輿論渲染的“醫(yī)療事故”,這些內(nèi)容已經(jīng)寫進(jìn)了教科書,屬于手術(shù)所帶來的在一定程度,一定范圍內(nèi)不可避免的) 胃腸道或毗鄰器官來源的占位,這種原因很容易理解的,腹部長(zhǎng)了一個(gè)東西,影響了胃腸道內(nèi)容的通過??梢允窍⑷猓部梢允悄承盒阅[瘤。 (三)出現(xiàn)了什么癥狀診斷為腸梗阻? 反復(fù)出現(xiàn)的腹部疼痛、腹脹,尤其是陣發(fā)性的難以忍受的那種疼痛,有出現(xiàn)惡心嘔吐,已經(jīng)有一段時(shí)間沒有排便了,或者沒有肛門排氣了。當(dāng)然,這些癥狀因人而異,有些人僅僅表現(xiàn)為腹痛,還有些人已經(jīng)完善了檢查,確診了腸梗阻,但他/她表示剛剛還排了少量大便。一般出現(xiàn)了這些癥狀,需要各位病友來醫(yī)院就診了。 (四)腸梗阻為什么要禁食?為什么要插胃管? 從以上幾點(diǎn)不容易看出,腸梗阻是怎么一回事。如果已經(jīng)考慮為腸梗阻,再進(jìn)食的話,只會(huì)使得梗阻上游的內(nèi)容物越積越多,腹痛癥狀更為明顯。留置胃管也是基于這樣的原因,盡量將梗阻上游的內(nèi)容物或積氣引出來,從而促進(jìn)腸道再通。 (五)腸梗阻為什么要靜脈點(diǎn)滴那么多的液體? 我們?nèi)梭w一天需要攝入不少的水,攝入肉類,蛋類,米飯,蔬菜等等。當(dāng)出現(xiàn)腸梗阻時(shí),這些所有的東西需要改變一下形式,——從我們的靜脈輸注進(jìn)去。至于補(bǔ)液量,各位病友就不用擔(dān)心了,醫(yī)生會(huì)根據(jù)人體需要量,計(jì)算補(bǔ)液量的。 (六)腸梗阻嚴(yán)重嗎?是不是需要手術(shù)治療? 大多數(shù)的腸梗阻是不嚴(yán)重的,通過禁食,胃腸道減壓及補(bǔ)液治療可以得到緩解,但不能排除有一定比例的患者病情進(jìn)行性加重。當(dāng)經(jīng)過留院觀察或住院進(jìn)行上述治療后,癥狀仍不緩解,經(jīng)過醫(yī)生評(píng)估后不得不進(jìn)行手術(shù)治療。尤其是合并有其他臟器疾病的患者,這個(gè)人群中的死亡率相對(duì)來說會(huì)高些。 另,已經(jīng)完善了相關(guān)檢查,明確由胃腸道或毗鄰器官來源的占位引起的,進(jìn)行手術(shù)治療會(huì)更為積極些。
黃勇醫(yī)生的科普號(hào)2014年11月06日26584
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腹痛——小癥狀有大學(xué)問
“肚子痛”是人人都會(huì)遇到的不適,小到受寒胃腸痙攣,大到惡性腫瘤都會(huì)引起腹痛,它常見,卻也是最容易被人們忽視的疾病征象。腹痛是多種疾病的共同癥狀,如果掉以輕心,會(huì)造成非常嚴(yán)重的后果。如急腹癥,常突如其來,患者感覺劇痛難忍、大汗淋漓、甚至昏厥休克,這種腹痛往往是腸梗阻、潰瘍穿孔、急性闌尾炎等癥的征兆。腸梗阻如治療不及時(shí),會(huì)引起腸麻痹、腸壞死,危及生命;慢性腹痛,突發(fā)刀割樣急腹痛,伴腹板樣僵直,多為消化性潰瘍急性穿孔;急性闌尾炎本來不是什么重病,只要診療及時(shí)就能痊愈,但若延誤了就會(huì)壞疽、穿孔,威脅生命。慢性病常常腹痛綿綿,小腹墜痛,不能體力活動(dòng)。但有些患者在病情緩解時(shí)麻痹大意,認(rèn)為反正無大礙,便不就醫(yī)。其實(shí)腹痛不會(huì)是無緣無故的,雖然癥狀緩解了,病因卻未弄清、病灶也未消除,漫不經(jīng)心只會(huì)耽誤診治,最終積重難返,使治療更難、花費(fèi)更多,甚至危及生命。因此,如果有腹痛癥狀就應(yīng)該及時(shí)到醫(yī)院去就診,切勿自行服藥等處理而導(dǎo)致診療延誤。小秘方:1、腹痛伴嘔吐提示食道、胃腸疾病,嘔吐物量大且有腹脹時(shí)警惕腸梗阻 2、腹痛初發(fā)位于中上腹或臍周,后轉(zhuǎn)移并固定于左下腹,提示急性闌尾炎 3、外傷后腹痛,伴面色蒼白等貧血癥狀,警惕腹部臟器(如肝、脾)破裂 4、腹痛伴隨大便習(xí)慣(次數(shù)增多或減少)、性狀(血便、黑便、細(xì)索狀便)的改變,警惕腸道惡性腫瘤 5、心肌梗死亦可以腹痛為首發(fā)癥狀,有胸悶、胸痛感覺或有心肌缺血病史的患者請(qǐng)格外警惕掃一掃關(guān)注“腸路漫漫”微信公眾號(hào),獲取更多科普知識(shí)
王志剛醫(yī)生的科普號(hào)2013年03月06日11468
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術(shù)后早期炎性腸梗阻的診治
一,術(shù)后早期炎性腸梗阻的定義腹部手術(shù)后并發(fā)的腸梗阻有多種類型,并且術(shù)后不同時(shí)期所發(fā)生的腸梗阻原因也不相同。術(shù)后早期炎性腸梗阻(Early Postoperative Inflammatory Ileus,EPII)發(fā)生在腹部手術(shù)后早期,系指由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出,形成的一種機(jī)械性與動(dòng)力性同時(shí)存在的粘連性腸梗阻,腹部手術(shù)創(chuàng)傷指廣泛分離腸管粘連、長(zhǎng)時(shí)間的腸管暴露以及其它由于手術(shù)操作所造成的腸管損傷。腹腔內(nèi)炎癥指無菌性炎癥如腹腔內(nèi)積血、積液或其它能夠?qū)е赂骨粌?nèi)無菌性炎癥物質(zhì)的殘留。在診斷EPII之前必須排除機(jī)械性梗阻和繼發(fā)于腹腔內(nèi)或腹膜后感染、電解質(zhì)紊亂等原因造成的麻痹性梗阻。二,術(shù)后早期炎性腸梗阻的病史特點(diǎn)EPII病人必須有近期腹部手術(shù)的病史,據(jù)統(tǒng)計(jì),絕大多數(shù)病例在手術(shù)后1-2周內(nèi)起病。手術(shù)過程對(duì)胃腸道功能的恢復(fù)影響較大,尤其是胃腸道手術(shù)、短期內(nèi)反復(fù)手術(shù)、廣泛分離腸粘連、腹膜炎、腸排列、異物或壞死組織殘留以及其它造成腸管漿膜面廣泛受損的因素。在我科收治的近1000例腸外瘺病人中,有近1/3的病例曾有EPII的病史,由于經(jīng)治醫(yī)生對(duì)這種疾病缺乏認(rèn)識(shí),在治療過程中沉不住氣,同時(shí)由于缺乏必要的營(yíng)養(yǎng)支持手段,在長(zhǎng)期禁食的情況下無法維持病人的營(yíng)養(yǎng)狀況,因而把所有的希望都寄托在手術(shù)上,導(dǎo)致短期內(nèi)反復(fù)進(jìn)行外科手術(shù),試圖通過分離粘連的方式解除梗阻,殊不知此時(shí)的腸管廣泛而嚴(yán)重粘連,高度充血水腫,脆性增大,極易受到損傷,反復(fù)的手術(shù)不但不能解除梗阻,反而由于腸管的反復(fù)損傷導(dǎo)致炎性腸梗阻癥狀加重,造成腸功能恢復(fù)期延長(zhǎng),甚至形成腸瘺(1)。因此,正確認(rèn)識(shí)EPII有助于確定治療方案,避免不必要的手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥。三, 術(shù)后早期炎性腸梗阻的臨床癥狀和診斷EPII的臨床表現(xiàn)與其它腸梗阻有相同之處,都表現(xiàn)為腹脹、嘔吐、停止排氣排便,但EPII有其明顯的特殊性。EPII患者除有近期腹部手術(shù)的病史外,還有一個(gè)較明顯的特征,即病人術(shù)后可能有少量通氣或通便,但絕不能據(jù)此認(rèn)為胃腸道功能已經(jīng)恢復(fù),可以進(jìn)食了,因?yàn)橐坏┻M(jìn)食馬上出現(xiàn)梗阻癥狀。在外院轉(zhuǎn)來的病人中,經(jīng)常可以聽到這樣的敘述:術(shù)后很早就排氣了,或者排出少許干便,隨后開始進(jìn)食,但進(jìn)食后很快出現(xiàn)梗阻。這是典型的EPII癥狀。EPII的腹痛癥狀不顯著,如病人有劇烈的腹痛,應(yīng)警惕機(jī)械性或絞窄性腸梗阻的可能。由于梗阻原因中有麻痹因素,所以病人通常只表現(xiàn)為胃腸道不通暢,而腹脹程度不如機(jī)械性或麻痹性腸梗阻那樣顯著。EPII可能為彌漫性,也可能只局限于腹部某一處,這主要取決于腹部手術(shù)和腸管受累的部位和范圍,局限性病變最多見的部位是切口下方。EPII患者不發(fā)高熱,腹脹一般為對(duì)稱性,腹部膨隆,但程度不如機(jī)械性或麻痹性腸梗阻嚴(yán)重,見不到腸型或蠕動(dòng)波;腹部觸診有柔韌感,但各部位的柔韌程度不均一,最顯著的部位即是腸管粘連最重的部分,一般位于臍周或切口下方,觸不到明顯的腸袢或包塊;腹部叩診多為實(shí)音;聽診可見腸鳴音減弱、稀少或消失,聽不到金屬音或氣過水聲,隨著梗阻的逐漸緩解,腸鳴音漸漸恢復(fù)。全腹CT對(duì)EPII的診斷具有重要的參考價(jià)值,CT檢查可以顯示腸壁水腫、增厚、粘連,腸腔積液積氣。腸管均勻擴(kuò)張和腹腔內(nèi)滲出等現(xiàn)象,同時(shí)幫助排除腹部其它病變(如腹腔感染、機(jī)械性腸梗阻等)。通過動(dòng)態(tài)觀察病人腹部癥狀、體征以及CT影像的變化,能夠了解病變的進(jìn)展情況。四,術(shù)后早期炎性腸梗阻的治療腸梗阻治療的基本原則是相同的,包括禁食,胃腸減壓和糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)。除此之外,EPII的治療還有其明顯的特殊性。EPII初期,病人的消化液分泌量可以很大,大量消化液積聚于腸腔內(nèi)不但加劇了腸壁的水腫和腸腔擴(kuò)張,加重水電解質(zhì)紊亂,也使腸功能的恢復(fù)受到影響,此時(shí)應(yīng)給予生長(zhǎng)抑素減少消化液的分泌量。EPII的病程一般較長(zhǎng),我們的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明病人的平均治愈時(shí)間約為一個(gè)月左右,因此應(yīng)做長(zhǎng)期打算,長(zhǎng)期禁食勢(shì)必造成病人營(yíng)養(yǎng)狀況的急劇惡化,同時(shí)由于禁食、胃腸減壓等原因,病人的內(nèi)穩(wěn)態(tài)也難以維持,因此應(yīng)及早放置腔靜脈導(dǎo)管,積極進(jìn)行正規(guī)的全腸外營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)支持不但是一種支持手段,使病人有條件等待病情的緩解,更是一種重要治療措施。營(yíng)養(yǎng)不良造成低蛋白血癥,導(dǎo)致腸壁水腫,影響腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù),增加體液從消化道的丟失,甚至造成腸腔狹窄或梗阻,必須通過營(yíng)養(yǎng)支持才能改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況,甚至在營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)還應(yīng)輸注血漿白蛋白,并在輸注后靜脈注射利尿劑幫助多余的水分排出。如不進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持,EPII的治療效果很難保證。全腸外營(yíng)養(yǎng)還有助于減輕外科手術(shù)后由于高分解代謝所造成的營(yíng)養(yǎng)不良,促進(jìn)傷口愈合,糾正水電解質(zhì)紊亂。營(yíng)養(yǎng)支持一直要維持到病人能夠正常進(jìn)食后才能逐漸停用。由于認(rèn)識(shí)到EPII是腸壁的一種炎癥反應(yīng),因此在EPII診斷成立后應(yīng)開始給予腎上腺皮質(zhì)激素如地塞米松,促進(jìn)腸道炎癥和水腫的消退。激素的用量視病情的嚴(yán)重程度和病人的一般狀況而定,通常劑量為地塞米松5mg 靜脈注射,每8小時(shí)一次,應(yīng)用一周左右后逐漸停藥(2)。治療開始后應(yīng)密切觀察病情的變化,尤其是腹部體征的變化,經(jīng)過上述治療,病人的腹部會(huì)慢慢變得柔軟,腸鳴音日趨活躍,此時(shí)可逐漸停用生長(zhǎng)抑素和糖皮質(zhì)激素。為刺激胃腸道蠕動(dòng),同時(shí)保護(hù)胃粘膜,并幫助清除腸腔內(nèi)積存的糞便,可用溫鹽水洗胃和灌腸。對(duì)腹部體征已明顯緩解但動(dòng)力較差的病人可應(yīng)用新斯的明促進(jìn)腸蠕動(dòng)。在胃腸道恢復(fù)通暢后開始給予普瑞博思幫助胃腸道排空,并維持至能夠正常進(jìn)食。判斷EPII是否緩解應(yīng)遵循以下標(biāo)準(zhǔn):由于腸梗阻的癥狀得到緩解,因此病人的腹脹癥狀消失,排氣排便。由于腸道恢復(fù)通暢后腸道內(nèi)積聚的腸液大量排出,因此絕大多數(shù)病人在梗阻緩解后解水樣便,通過多年的臨床實(shí)踐,我們認(rèn)為這是判斷腸梗阻緩解的一項(xiàng)重要指標(biāo)。體檢時(shí)可見胃液明顯減少,變清,不含膽汁(但要確定胃管沒有進(jìn)入十二指腸),腸鳴音由原來的稀少轉(zhuǎn)為活躍,腹部由最初的堅(jiān)韌變?yōu)槿彳?。EPII造成絞窄性腸梗阻的可能性不大,應(yīng)以藥物治療(或稱保守治療)為主,不應(yīng)急于通過手術(shù)的方式解除梗阻。由于此時(shí)的腸管高度水腫并致密粘連,甚至呈腦回狀,剝離時(shí)腸管漿膜面廣泛損傷滲血,如強(qiáng)行剝離,勢(shì)必造成術(shù)后EPII進(jìn)一步加重,同時(shí)也為機(jī)械性腸梗阻埋下了隱患。由于EPII不是腸管某一處的機(jī)械性梗阻,無法通過手術(shù)解除,為尋找梗阻部位而進(jìn)行廣泛的粘連剝離除造成更嚴(yán)重的腸壁損傷和滲血外,由于腸壁水腫,愈合能力差,腸蠕動(dòng)功能短時(shí)間內(nèi)不能恢復(fù)等因素的存在,極易造成腸瘺,這方面的教訓(xùn)極其慘痛:在我科接收的近1000例腸外瘺病人中,有相當(dāng)大一部分腸瘺源于EPII后急于手術(shù)。Bondarenko-NM曾對(duì)306例EPII患者施行手術(shù)治療,其中22例進(jìn)行多次手術(shù)方能解除梗阻,死亡達(dá)90例(29.4%)(3);而我科從 1987-1999年共收治EPII患者57例,全部采用非手術(shù)治療。治愈達(dá)56例,7例在EPII治愈后擇期手術(shù)治療并存癥,1例因肺動(dòng)脈栓塞猝死。平均治愈時(shí)間為 27.6±10d,最長(zhǎng)達(dá)58d;1989年P(guān)ickleman也總結(jié)了101例EPII,其中78例進(jìn)行非手術(shù)治療,死亡僅3例。平均治療時(shí)間6.3天,最長(zhǎng)17天(4)。藥物治療得以繼續(xù)進(jìn)行的前提是病情不再繼續(xù)惡化或向好的方面發(fā)展。雖然EPII導(dǎo)致絞窄性腸梗阻的可能性極小,但要密切觀察病情的變化,一旦腸梗阻的癥狀和體征出現(xiàn)惡化,甚至出現(xiàn)腸絞窄的跡象,表明EPII的診斷有誤,應(yīng)立即調(diào)整治療方案,直至進(jìn)行手術(shù)治療。要特別提防誤將機(jī)械性腸梗阻診斷為EPII,導(dǎo)致機(jī)械性腸梗阻發(fā)生絞窄。五,術(shù)后早期炎性腸梗阻的預(yù)防在很多情況下,EPII是可以預(yù)防的,預(yù)防的關(guān)鍵是提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。腹腔內(nèi)任何異物(包括自體血液和組織碎屑等)都能刺激腹膜單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng),產(chǎn)生大量細(xì)胞因子和炎性介質(zhì),造成無菌性炎癥和腸管粘連,從而導(dǎo)致EPII的發(fā)生,所以在手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)用大量生理鹽水沖洗腹腔,清除其中的細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)、異物和壞死組織。我們?cè)趯?duì)曾在我科做過手術(shù)的病人進(jìn)行二次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn),腹腔沖洗干凈的病人腹腔粘連極輕,甚至沒有粘連,表明大量的鹽水沖洗不但可以預(yù)防EPII,也能預(yù)防粘連性腸梗阻。在目前所知的各種預(yù)防腸粘連方法中,最為有效的方法是減少腸管損傷和大量鹽水沖洗腹腔,其它方法都有不足之處;在手術(shù)操作過程中應(yīng)特別注意保護(hù)腸管,避免鈍性剝離,采用銳性剝離,盡量消滅腸管粗糙面,使之漿膜化;用濕鹽水紗墊覆蓋腸管,減少腸管在空氣中的暴露時(shí)間和暴露面積,有助于腸管漿膜面的保護(hù)和減少不顯性失水;腸排列有外排列和內(nèi)排列之分,目前外排列的弊端已為大家所認(rèn)識(shí),漸趨淘汰,但內(nèi)排列對(duì)腸功能的恢復(fù)也有影響,不宜濫用;在EPII不可避免的情況下,應(yīng)事先對(duì)腹部騷擾的嚴(yán)重程度有充分的估計(jì),如手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔污染嚴(yán)重,或由于術(shù)中廣泛的粘連分離和其它原因估計(jì)會(huì)導(dǎo)致術(shù)后腸管廣泛粘連時(shí),應(yīng)警惕EPII的可能性,對(duì)術(shù)后很早出現(xiàn)的排氣癥狀應(yīng)慎重對(duì)待,延長(zhǎng)禁食時(shí)間,避免過早進(jìn)食加重EPII,同時(shí)應(yīng)積極改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況,使病人盡早康復(fù)。
魏鯤鵬醫(yī)生的科普號(hào)2013年02月09日9723
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粘連性腸梗阻的治療
患者:檢查及化驗(yàn):噴片看有兩小塊治療情況:灌腸,醫(yī)院有藥物一天大概要兩千四百元,病史:我父親有腸粘,連現(xiàn)在又有該腸梗阻怎么辦、、、、手術(shù)換是保守治療陜西省人民醫(yī)院普外科宋斌:一般現(xiàn)有現(xiàn)有了解是何原因引起的腸梗阻,如果腸梗阻前有開腹手術(shù)史,表現(xiàn)為小腸梗阻,應(yīng)首先想到是腸粘連引起的。如果保守?zé)o效,或腸粘連反復(fù)發(fā)作可以行腹腔鏡下腸粘連松解術(shù),較之傳統(tǒng)的開腹手術(shù):最大限度避免了再次手術(shù)引起的新的粘連,術(shù)后胃腸道恢復(fù)快、微創(chuàng)、術(shù)中視野好、容易清除粘連。你可帶病人周3、周5下午門診詳細(xì)咨詢 陜西省人民醫(yī)院普外科宋斌:并且患者如果反復(fù)粘連性腸梗阻發(fā)作3次及以上就可選擇腹腔鏡下腸粘連松解術(shù)去除粘連束帶
宋斌醫(yī)生的科普號(hào)2012年11月27日13666
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繭腹癥到底需不需要手術(shù)治療?
1 命名腹繭癥為腹腔部分或全部臟器被一層纖維膜包裹,包裹內(nèi)容物以小腸最為常見,形似蠶繭。由于本病臨床表現(xiàn)多樣,認(rèn)識(shí)亦不一致,故名稱較多,有小腸禁錮癥,小腸繭狀包裹癥,原發(fā)性硬化性腹膜炎,局限性小腸包繞癥,特發(fā)性硬化腹膜炎,小腸節(jié)段性纖維包裹癥和糖衣腸等 。由于包裹的臟器不僅是小腸,有時(shí)還有結(jié)腸、子宮和附件等,并且纖維膜不是沿臟器表面包裹各臟器使臟器互相分開,而是把臟器作為一個(gè)整體的腹膜外位器官,由其前方繞過將其固定于后腹壁,故稱之腹繭癥更為妥當(dāng)。2 病因腹繭癥的病因還不清楚,可能與下列因素有關(guān)。 2.1 性別和地域因素 以前認(rèn)為本病多發(fā)生于青年女性且多伴有反復(fù)發(fā)作的婦科疾病,可能與女性生殖道炎癥逆行感染或月經(jīng)血順輸卵管逆流有關(guān),引起亞臨床性腹膜炎,致纖維蛋白等滲出機(jī)化后形成包膜。但是近年來男性病例報(bào)道也逐漸增多,男女發(fā)病情況相差不大,說明性別可能不是該病的發(fā)生因素。國(guó)外及國(guó)內(nèi)均有資料提示本病存在地區(qū)性發(fā)病情況, 以熱帶及亞熱帶地區(qū)多見,新加坡、印度和中國(guó)等地是該病的好發(fā)地區(qū)。2.2 藥物影響 凡能降低環(huán)磷酸腺苷酸(cAMP,可控制正常細(xì)胞增生)和環(huán)磷酸鳥苷酸(cGMP)比例的藥物,可以引起多發(fā)性漿膜炎和腹腔內(nèi)纖維蛋白滲出,導(dǎo)致膠原的過度生成和腹腔纖維化,如見于長(zhǎng)期服用β-受體阻滯劑(如心得安)的病人。李軍成報(bào)道腹腔化療可刺激腹膜發(fā)生化學(xué)性腹膜炎,纖維素樣物沉積形成纖維膜致全腹腔受累發(fā)生腹繭癥。2.3 原發(fā)性腹膜炎 現(xiàn)支持此觀點(diǎn)的較多,在肝硬化、外傷、惡性腫瘤及心功能衰竭伴有腹水的病人中腹繭癥的發(fā)生率較高,其間可能有一定的關(guān)系。由于腹腔內(nèi)的異物刺激,引起纖維蛋白滲出增多,繼而機(jī)化形成纖維性包膜。文獻(xiàn)報(bào)道肝硬化腹水患者及腹腔靜脈轉(zhuǎn)流(PVS)治療中,腹膜透析的病人腹繭癥增多。這些說明腹繭癥的發(fā)病與腹部損傷刺激引起的腹腔急慢性炎癥有一定關(guān)系,可能是腹繭癥的發(fā)病因素之一。2.4 發(fā)育異常 因?yàn)橛袃和±膱?bào)道,并且許多腹繭癥病人手術(shù)中發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜和(或)子宮附件缺如和合并先天性畸形等,有學(xué)者認(rèn)為腹繭癥是一種先天性腹膜畸形,為胚胎發(fā)育過程中腹膜發(fā)生變異所致的先天性疾病。3 病理分型腹繭癥按照包膜層次和包裹臟器的分型方法在臨床上無實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。我們主張把腹繭癥的分為局限型和彌漫型兩種,局限型是指僅部分小腸等臟器被纖維膜包裹,彌漫型是指全部小腸合并或不合并其他臟器(尤其是盆腔臟器)被纖維膜包裹。病人的腹腔內(nèi)纖維膜呈繭狀,乳白色或淡黃色,表面光滑,起自屈氏韌帶、腸系膜根部或小網(wǎng)膜,止于回腸中下段、末端或盆腔臟器,與前腹壁部分粘連,膈下間隙消失。纖維膜厚度多在1-12mm之間,質(zhì)地堅(jiān)韌,易于松解,松解后纖維膜腸面可見多個(gè)腸管壓跡。腸間疏松粘連分離后小腸漿膜光滑,腸壁柔韌如常。纖維膜部分硬化呈玻璃樣病變,間質(zhì)小血管充血擴(kuò)張,伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。4 臨床表現(xiàn)腹繭癥的臨床表現(xiàn)可歸納為以下幾點(diǎn):①青年病人多發(fā),男女發(fā)病比例無明顯差異;②既往無手術(shù)史,有不明原因的腸梗阻或便秘;③反復(fù)發(fā)作的腹痛、惡心和腹脹病史,但僅有部分病人同時(shí)有停止排便排氣,即只有部分腸梗阻的臨床表現(xiàn),缺乏典型腸梗阻的四大特征,非手術(shù)治療有效,有時(shí)可自行緩解;④部分病人表現(xiàn)為無癥狀的腹部包塊,包塊多呈圓形,稍有移動(dòng),能被壓縮,表面可聞及腸鳴音。腹繭癥屬外科少見病,無特殊臨床表現(xiàn),可終生無癥狀,常因腸梗阻、腹部包塊或合并其他疾病時(shí)被發(fā)現(xiàn)。5 診斷近年國(guó)內(nèi)外雖屢有報(bào)道,但因臨床缺乏規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn),因此本病診斷困難,尤其術(shù)前確診者甚少。何博華等認(rèn)為要診斷腹繭癥至少要符合以下幾點(diǎn):①部分或全部小腸被纖維膜包裹;②纖維膜是連續(xù)完整的;③纖維膜是獨(dú)立的結(jié)構(gòu),與被包裹的小腸間存在可分離的平面;④包膜的病理組織類型為纖維組織;⑤大網(wǎng)膜是否缺如應(yīng)作為輔助性而不是必要的診斷依據(jù)。腹繭癥的診斷除了主要依據(jù)臨床表現(xiàn)外,輔助檢查依據(jù)如下:①X線檢查主要顯示部分腸梗阻征象,如小腸集聚,并伴有階梯狀液氣平面,有時(shí)可見擴(kuò)張的腸袢;②消化道鋇餐檢查可發(fā)現(xiàn)包塊內(nèi)為蜷曲或往返盤繞的除十二指腸以外的部分或全部小腸,活動(dòng)度受限,加壓后腸管不易分離,推動(dòng)包塊,該段小腸隨之移動(dòng),即Navani所說的“菜花征”;③超聲提示包塊為粘連成團(tuán)的腸管及厚度不一的纖維膜形成的混雜回聲;④CT診斷的敏感性大于81﹪ ,表現(xiàn)為圓或卵圓形團(tuán)塊灶,邊緣有包膜,外緣光滑,與壁層腹膜多無粘連,有腸管入出的部位,包塊的上后方可見糾集的腸系膜血管斷面像。其內(nèi)可見蜷曲排列的小腸呈“串珠”樣改變,因腸腔內(nèi)有食物及氣體而呈等低混雜密度。無腸梗阻者口服陽性對(duì)比劑能充盈繭狀包裹內(nèi)腸腔,合并腸梗阻時(shí)對(duì)比劑沿腸管只能到達(dá)繭狀包裹的外緣;⑤MRI的多參數(shù)、多方位成像可以直接顯示肥厚迂曲的腸管,腸腔內(nèi)氣體、液體以及與大網(wǎng)膜粘連的情況;⑥病理檢查顯示包膜為致密的纖維素樣膜狀組織,部分呈玻璃樣變性,無上皮細(xì)胞,纖維呈非特異性炎癥,有少量白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。腹繭癥的癥狀和體征均無特異性,在一般情況下沒有癥狀,但當(dāng)某些因素,如腹腔臟器炎癥、進(jìn)食難消化食物、飽餐后體位變化等,可使腸管炎性水腫增粗,腸管內(nèi)容物增加,相互擠壓,腸袢折疊過度而包膜又限制腸管活動(dòng)時(shí),誘發(fā)急性腸梗阻等外科急腹癥,術(shù)前診斷困難。術(shù)中診斷可發(fā)現(xiàn)本病的特殊性,纖維膜多透明均勻,廣泛的包繞腹內(nèi)臟器,腸管自然排列清晰可見,與腹臟內(nèi)由于炎癥、手術(shù)、外傷和穿孔等病因引起的腹內(nèi)粘連明顯不同,易于鑒別。6 治療腹繭癥的治療以手術(shù)為主,原則上徹底切除包膜,松解粘連,切除囊?guī)?。近來學(xué)者又主張無須刻意追求包膜完全切除和廣泛分離。雖然有學(xué)者主張腹繭癥應(yīng)盡量行非手術(shù)治療,但此病常無明顯癥狀,多合并其他疾病呈急性起病,入院時(shí)不能明確診斷,又多行手術(shù)處理。腹繭癥的治療原則分析如下:①術(shù)前已確診或疑有腹繭癥者,要盡量非手術(shù)治療。因?yàn)槭中g(shù)松解粘連次數(shù)越多,粘連越不易松解,手術(shù)難度也越大,損傷腹內(nèi)臟器及出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)也越多,無癥狀或癥狀輕微、因其他疾病在檢查或手術(shù)中發(fā)現(xiàn)者,可不予處理;②對(duì)癥狀明顯及并發(fā)或伴隨其他疾病的病人應(yīng)積極手術(shù)治療,術(shù)中要盡力找到引起梗阻的粘連部位予以松解,不引起梗阻的粘連可以不處理,如果不能肯定梗阻解除就予以徹底松解;③因包膜與腸管多融合,很難分離切除,若整個(gè)包膜切除,必然滲血多,手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),易再次粘連梗阻,故僅作包膜松解,解除梗阻即可,粘連宜采用鈍性分離,互相粘連的腸系膜只要不引起梗阻則不予處理;④腸管如無病變則不作腸切除術(shù),切忌將包裹內(nèi)小腸當(dāng)作腫瘤全部切除,以免引起短腸綜合征;⑤小腸包裹松解后是否作小腸排列術(shù)還有爭(zhēng)議,王飛海等認(rèn)為行小腸排列術(shù)后反而可能會(huì)造成小腸粘連成團(tuán),包裹重新生成;⑥即使無闌尾病變,如病人情況允許,在不增加手術(shù)難度的情況下可同時(shí)將闌尾切除,以免病人再發(fā)生闌尾病變以及由此引起的腸梗阻,而增加手術(shù)機(jī)會(huì);⑦在關(guān)腹前可向腹腔內(nèi)注入適量的預(yù)防或減少腸粘連的物質(zhì),如中分子右旋糖酐、透明質(zhì)酸鈉、幾丁質(zhì)和無菌石蠟等,以預(yù)防包膜的再次形成。袁慶鑫等在病人術(shù)后給予氫化考地松靜滴,也取得良好療效。術(shù)后督促病人早下床活動(dòng),促使腸蠕動(dòng)能盡早恢復(fù),防止腸粘連發(fā)生;⑧術(shù)后病人切忌暴飲暴食,忌食生冷難消化食物,避免劇烈活動(dòng),以防誘發(fā)腸梗阻。病人術(shù)后可有反復(fù)發(fā)作的慢性腸梗阻癥狀,一般可自行緩解,無須再次手術(shù)治療。
張豐醫(yī)生的科普號(hào)2012年11月03日8746
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腸梗阻的診斷和治療
定義:任何原因引起的腸內(nèi)容物通過障礙統(tǒng)稱為腸梗阻。病因和類型很多,病情嚴(yán)重可危及生命。分類:梗阻原因(機(jī)械性、動(dòng)力性、血運(yùn)性、原因不明)。腸壁血運(yùn)(單純性、絞窄性)。梗阻部位(高位小腸、低位小腸、結(jié)腸)。梗阻程度(完全性、不完全性)。癥狀:腹痛— 大多起病表現(xiàn)為陣發(fā)性腹部絞痛,同時(shí)伴有高亢腸鳴音。嘔吐 — 出現(xiàn)時(shí)間的早晚與梗阻部位的高低有關(guān)。嘔吐物主要為胃及十二指腸內(nèi)容物。腹脹 — 大多發(fā)生在腹痛之后,其程度與梗阻部位的高低有關(guān)。排氣排便減少或停止 — 腸內(nèi)容物不能通過梗阻部位或通過障礙,臨床表現(xiàn)為肛門排氣排便停止或減少。輔助檢查:化驗(yàn) — 白細(xì)胞可升高、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。腹部X線攝片 — 可見擴(kuò)張腸管和氣液平面。診斷步驟:1.有無梗阻?2.機(jī)械性還是動(dòng)力性梗阻?3.單純性還是絞窄性梗阻?4.高位還是低位梗阻?5.完全性還是不完全性梗阻?6.梗阻的原因?治療:非手術(shù)治療 — 基本治療措施,禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染。手術(shù)治療 — 大多需手術(shù)治療,其目的是解除梗阻、去除病因。梗阻的原因和部位的不同手術(shù)方式有較大差異。
沈志勇醫(yī)生的科普號(hào)2012年10月23日14555
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腸梗阻的治療
腸梗阻是外科常見病,處理不當(dāng),死亡率很高。造成這一局面的原因很多:許多腸梗阻手術(shù)是在急診情況下進(jìn)行的,病人沒有經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備,常合并水電解質(zhì)和酸堿紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良或貧血;有些慢性?。ㄈ缣悄虿』蛐难芗膊。]有得到充分的控制和調(diào)整;多數(shù)病人既往有手術(shù)史,腹部情況較復(fù)雜;無腹部手術(shù)史的患者中,青少年多由消化道畸形等先天性疾患所致,病種不常見,給正確的診斷和處理帶來困難;中老年患者中,腸系膜血管疾病的發(fā)病率日益增多,加上合并慢性疾病的比例增高等因素,并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率明顯提高。從腸道本身?xiàng)l件來看,由于無法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備,腸腔內(nèi)常有大量腸內(nèi)容物,容易造成腹腔污染和吻合困難;由于腸管水腫、充血或缺血,梗阻遠(yuǎn)、近端直徑相差較大等原因,不論是手工吻合還是使用吻合器,均較擇期手術(shù)操作困難,容易出現(xiàn)吻合口漏和愈合不良。從醫(yī)生角度講,急診手術(shù)多由年輕醫(yī)生承擔(dān),處理經(jīng)驗(yàn)不足,加上觀察和了解病情的時(shí)間有限,治療效果難以保證。因此,提高對(duì)腸梗阻的認(rèn)識(shí),術(shù)前進(jìn)行充分的準(zhǔn)備,對(duì)提高治療效果,減少并發(fā)癥,具有十分重要的意義。手術(shù)適應(yīng)證腸梗阻病人最需要明確的不僅僅是有無腸梗阻,更重要的是梗阻的程度。醫(yī)生最擔(dān)心的是如果不急診手術(shù),可能會(huì)貽誤手術(shù)時(shí)機(jī),給病人帶來危險(xiǎn);但如果急診手術(shù),是否會(huì)將不該手術(shù)的病人做了手術(shù),打開腹腔便后悔。要解決這個(gè)問題,必須對(duì)病情有充分的了解。首先要明確腸梗阻的特點(diǎn):陣發(fā)性或持續(xù)性絞痛是機(jī)械性腸梗阻和腸道血供障礙最重要的特點(diǎn),如果合并發(fā)熱、血象增高、腸鳴音高亢或嘔吐,表明病情嚴(yán)重;如伴有咖啡樣肛門排泄物更說明有腸管血運(yùn)障礙,需要急診手術(shù)治療;慢性腹脹但不伴有絞痛,腸鳴音弱或消失,或者情況逍遙的患者往往不需要急診手術(shù)治療。對(duì)于有既往手術(shù)史者,既往手術(shù)方式及術(shù)后癥狀和腹部體征的特點(diǎn)對(duì)腸梗阻的診斷和選擇治療方式具有決定性作用,必須在手術(shù)前搞清楚。出于以上考慮,主診醫(yī)師必須親自問病史,親自檢查病人,即使是同樣的主訴,同樣的癥狀和體征,不同資歷的醫(yī)生由于閱歷不同、思考方式和知識(shí)面不同,對(duì)病情的理解也不相同,如果幾個(gè)醫(yī)生能進(jìn)行簡(jiǎn)短的討論將更有助于明確診斷,制定出合理的診治方案。粘連性腸梗阻如系初次發(fā)病,說明腸管既往并無通過不暢的問題,本次發(fā)病可能是在腸腔逐漸狹窄的基礎(chǔ)上又合并了食物堵塞因素,如食物團(tuán)能夠通過,則仍可能保持通暢,可以嘗試非手術(shù)治療。當(dāng)然,如果梗阻逐漸加重,梗阻近遠(yuǎn)端腸管直徑相差較大,則很難自行恢復(fù)通暢,需要盡快手術(shù)。如果既往已有腸梗阻反復(fù)發(fā)作,說明腸管狹窄問題持續(xù)存在,非手術(shù)治療往往不能徹底解決問題,需要手術(shù)。不能因?yàn)椤霸绞中g(shù)越粘連”而拒絕手術(shù),“粘連”和“梗阻”是兩個(gè)概念,粘連是絕對(duì)的,梗阻是粘連的并發(fā)癥。手術(shù)的目的不是治療粘連,而是治療梗阻。術(shù)后早期腸梗阻在處理上有時(shí)較為棘手。術(shù)后早期炎性腸梗阻由腸管壁水腫、增厚、粘連等因素結(jié)合在一起所致,由于腸管致密粘連,充血水腫明顯,手術(shù)極難將其分開,且容易造成腸管廣泛破損,術(shù)后并發(fā)腸瘺,因此不宜手術(shù)。經(jīng)過全腸外營(yíng)養(yǎng)、生長(zhǎng)抑素和糖皮質(zhì)激素等非手術(shù)治療,絕大多數(shù)病人可以康復(fù)。但腹部手術(shù)后早期出現(xiàn)的腸梗阻不全是炎性腸梗阻,個(gè)別病人在腸功能部分恢復(fù)后可出現(xiàn)腹部絞痛等機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn),如果經(jīng)積極的非手術(shù)治療仍不能緩解,應(yīng)及時(shí)手術(shù),切不可將術(shù)后出現(xiàn)的腸梗阻一概列入非手術(shù)治療。當(dāng)然,術(shù)后早期的腸梗阻在處理時(shí)需要考慮許多因素,如最近一次手術(shù)情況、再手術(shù)的難度、對(duì)腹部的干擾和破壞程度、病人的耐受能力、手術(shù)方式、病人及其家屬的支持與理解、對(duì)上次手術(shù)醫(yī)生名譽(yù)的影響等等,因此,這類腸梗阻在處理上容易出現(xiàn)偏差,也最需要認(rèn)真對(duì)待。圍手術(shù)期的非手術(shù)診療措施如果決定對(duì)腸梗阻行非手術(shù)治療,則一定要將每項(xiàng)治療措施落實(shí)到位,不能流于形式:胃腸減壓不是簡(jiǎn)單地在病人的胃內(nèi)置一根引流管,這樣達(dá)不到腸道減壓的目的,必須將減壓管的尖端放到梗阻近端,使腸管保持空虛,梗阻才容易緩解。為減少腸內(nèi)容物導(dǎo)致的腸膨脹,除禁食、胃腸減壓外,還應(yīng)該使用足量的生長(zhǎng)抑素最大限度地減少消化液分泌和丟失。腸壁水腫也是造成腸梗阻的重要原因之一,通過利尿、輸注血漿或白蛋白等方式提高血漿膠體滲透壓有助于緩解腸壁水腫,擴(kuò)大腸管內(nèi)徑,改善腸粘膜氧供;消除腹水有助于改善腸道動(dòng)力。營(yíng)養(yǎng)支持通過改善營(yíng)養(yǎng)狀況提高血漿膠體滲透壓,并能夠?yàn)闄C(jī)體提供所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),是腸梗阻病人必需的選擇。許多病人術(shù)前患有慢性便秘,但這一因素經(jīng)常被病人和醫(yī)護(hù)人員所忽視。術(shù)后腸功能恢復(fù)過程中,腸內(nèi)容物的水分大量吸收,加上腸道動(dòng)力障礙,干結(jié)的大便堵塞腸道,容易出現(xiàn)腸梗阻癥狀。如果忽視術(shù)前便秘這一因素,在處理術(shù)后腸梗阻時(shí)容易錯(cuò)誤地判斷病情,甚至錯(cuò)誤地采取手術(shù)治療。但只要了解這一病史,采用灌腸、導(dǎo)瀉、促進(jìn)腸蠕動(dòng)等措施,腸梗阻多可自行緩解。輔助檢查措施對(duì)評(píng)價(jià)腸梗阻性質(zhì)和程度具有十分重要的意義:腹部平片的診斷價(jià)值和意義不必贅述。CT對(duì)腸梗阻的診斷具有重要價(jià)值:腫瘤、糞石等占位性病變可通過CT顯示出來,彌漫性腸管擴(kuò)張多提示動(dòng)力障礙,部分腸管擴(kuò)張,部分腸管塌陷表明腸管某一部位有通過障礙,提示機(jī)械性腸梗阻可能。CT還能發(fā)現(xiàn)腹水、腸管壁增厚、腸壁間粘連等異常征象,這些信息對(duì)明確梗阻病因、選擇治療方式均十分重要。比如,術(shù)后早期炎性腸梗阻的CT表現(xiàn)為腸管壁增厚、腸壁界限消失、腸腔縮小甚至消失;腸扭轉(zhuǎn)時(shí)可見腸系膜根部扭轉(zhuǎn)呈一束,增強(qiáng)掃描時(shí)可見同心圓狀血管影;腹繭癥導(dǎo)致的腸梗阻可見腸管禁錮于包膜內(nèi),類似一包塊??诜庠煊皠?duì)評(píng)價(jià)腸道通暢程度,縮短非手術(shù)治療患者住院時(shí)間具有臨床價(jià)值。手術(shù)時(shí)機(jī)的把握古人云:“上醫(yī)治未病”,應(yīng)在機(jī)械性腸梗阻發(fā)展至絞窄前進(jìn)行手術(shù),所謂的咖啡樣排泄物、血性腹水等是腸絞窄的標(biāo)志,絕不能把這些標(biāo)志理解為手術(shù)探查的指征,更不能因?yàn)闆]有上述癥狀而消極等待,直到出現(xiàn)這些癥狀時(shí)才進(jìn)行手術(shù),這種行為是嚴(yán)重的失職。眾所周知,腹部手術(shù)后容易造成腸管粘連,一般來說,越是復(fù)雜的手術(shù)粘連越重,粘連現(xiàn)象在術(shù)后即開始,2周左右加重,3個(gè)月內(nèi)最為顯著,3個(gè)月后,粘連開始逐漸松解。因此,兩次腹部手術(shù)間隔最好在3個(gè)月以上,或在2周內(nèi)。當(dāng)然,如果病人術(shù)后出現(xiàn)機(jī)械性腸梗阻,非手術(shù)治療無法緩解,應(yīng)隨時(shí)手術(shù),但要慎重選擇手術(shù)方式,不宜太復(fù)雜。評(píng)估粘連腸管能否分開的可能性除要考慮上次手術(shù)操作的復(fù)雜程度及腹腔污染等因素外,腹部體檢也很有幫助,如腹部較韌,表明腹腔粘連嚴(yán)重;如腹部柔軟,則粘連腸管容易分開。通過腹部CT也可了解腸管粘連程度及分開的可能性。手術(shù)方式的選擇切口的選擇有以下幾種考慮:距病變最近處做切口,方便手術(shù)操作,比如消化道腫瘤或其它初次手術(shù)常根據(jù)這一原則選擇切口,但對(duì)于再次或多次手術(shù)者,尤其是切口下方有粘連者,如果直接沿原切口入腹,雖然距病變最近,也可以順帶切除原切口疤痕,但往往剛進(jìn)腹腔,腸管即破損多處,甚至已經(jīng)切破腸管還不知是否進(jìn)入腹腔。國(guó)外統(tǒng)計(jì),因粘連性腸梗阻手術(shù)的病人中,如果從原切口進(jìn)腹,約有30%的病人發(fā)生切口下腸管損傷。對(duì)這類手術(shù),應(yīng)避開粘連最嚴(yán)重的部分,而從其附近粘連較輕或沒有粘連的地方入手,最常用的方法是將原切口延長(zhǎng),從延長(zhǎng)部分進(jìn)入腹腔較為容易,再逐漸向粘連較重的部位分離,這樣可以減少腸管損傷的機(jī)會(huì)。如從其它部位另做切口,應(yīng)考慮兩個(gè)切口間血供問題,筆者曾遇見一例病人,相距只有2周的兩次手術(shù)分別取腹部正中切口和經(jīng)腹直肌切口,切口均較長(zhǎng),結(jié)果兩切口間腹壁全層壞死,造成腹壁缺損。放射性腸炎造成的腸梗阻較為特殊,由于外照射會(huì)傷及腹壁,而腹壁照射部位深處往往即為梗阻所在,如在腹壁放射損傷處做切口,術(shù)后切口愈合十分困難,因此,這類手術(shù)的切口應(yīng)避開放射損傷處,對(duì)盆腔手術(shù)而言,往往取中下腹部橫切口或弧形切口。從預(yù)防術(shù)后腸梗阻的角度出發(fā),橫切口術(shù)后切口下方與腸管粘連的機(jī)會(huì)(25%)也要明顯少于縱行切口(70%)。腸梗阻術(shù)中常發(fā)現(xiàn)梗阻的遠(yuǎn)、近端腸管直徑相距甚遠(yuǎn),此時(shí)應(yīng)采用端側(cè)吻合或側(cè)側(cè)吻合,不宜采用端端吻合,以免術(shù)后出現(xiàn)腸套疊或梗阻,甚至吻合口瘺。吻合口遠(yuǎn)端梗阻是造成術(shù)后梗阻不緩解和腸瘺的常見原因,所以,腸吻合前必須充分探查全胃腸道,排除多處梗阻的可能。許多醫(yī)生在病變腸段難于切除,或者粘連無法分開時(shí),習(xí)慣采取側(cè)側(cè)吻合的方法將梗阻腸段曠置,這種做法雖然短期效果可能滿意,但從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度考慮,并發(fā)癥多,容易出現(xiàn)盲袢綜合征,如果曠置腸段有病變,如放射性腸炎或Crohn病,還可出現(xiàn)曠置腸段穿孔甚至癌變等并發(fā)癥,因此應(yīng)謹(jǐn)慎使用。筆者曾見過一次手術(shù)做了7處側(cè)側(cè)吻合者,術(shù)后仍有腸梗阻。事實(shí)上,這例病人即使腸管恢復(fù)通暢,由于短路過多,也會(huì)出現(xiàn)短腸綜合征和盲袢綜合征,實(shí)在是得不償失。對(duì)粘連無法分開者,如粘連范圍不大,可以切除,若粘連范圍較大,不宜強(qiáng)行分離,可做遠(yuǎn)、近端腸造口緩解梗阻,小腸可插管或外置造口,術(shù)后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),并做消化液收集回輸。經(jīng)過一段時(shí)間,造口遠(yuǎn)端的粘連和梗阻多會(huì)自行緩解,此時(shí)行造口還納即可。部分病人在梗阻恢復(fù)通暢后,直接拔除腸造口管即可恢復(fù)腸道完整性,甚至不必再手術(shù)切除造口的小腸。強(qiáng)行分離粘連往往導(dǎo)致不可收拾的后果:腸瘺、術(shù)后再梗阻、腸管漿膜面大面積滲血、廣泛腸切除和短腸綜合征等等。對(duì)于腹繭癥或廣泛嚴(yán)重的腸粘連,如果術(shù)者沒有足夠的把握完成手術(shù),則不宜勉強(qiáng),應(yīng)及早結(jié)束手術(shù),僅做最簡(jiǎn)單的處理以緩解癥狀,為后續(xù)的手術(shù)提供方便。否則,操作越多,下次手術(shù)越難,病人的風(fēng)險(xiǎn)也越大。粘連部分剝離后,由于梗阻沒有完全解除,術(shù)后腸管水腫、麻痹,腸梗阻癥狀極有可能加重,有時(shí)不得不在時(shí)機(jī)尚不成熟時(shí)進(jìn)行再次腸梗阻手術(shù),給手術(shù)操作帶來極大的困難。小腸克羅恩病導(dǎo)致的腸梗阻常合并內(nèi)瘺和腸袢間膿腫,大量小腸粘連成團(tuán),如在此期間手術(shù),則不可避免地切除大量小腸,如果進(jìn)行腸吻合,還容易出現(xiàn)吻合口瘺或腹腔殘余感染。對(duì)這類病人,可先禁食、行腸外營(yíng)養(yǎng)、給予糖皮質(zhì)激素或TNF單抗等治療,合并腹腔或腸袢間膿腫者可先進(jìn)行膿腫引流,使炎癥范圍明顯縮小,梗阻癥狀往往能夠緩解,即使梗阻不緩解,腸切除范圍也會(huì)明顯縮小。腸梗阻手術(shù)中另一難點(diǎn)是血供范圍的確定,尤其在處理廣泛腸缺/淤血或腸系膜血管疾病時(shí),手術(shù)者往往十分矛盾:若想吻合滿意,則必須將吻合口建立在血供絕對(duì)可靠的部位,血供不確定的腸管必須切除,結(jié)果往往是切除腸管過多,容易導(dǎo)致短腸綜合征;如果想多保留一些腸管,則沒有完全壞死的腸管不宜切除,這樣吻合口血供不確定,術(shù)后容易出現(xiàn)吻合口瘺或狹窄。事實(shí)上,腸切除術(shù)后不必立即進(jìn)行腸吻合,如將腸管斷端外置造口,則所有問題迎刃而解:沒有肯定壞死,但血供不確定的腸管可以外置,術(shù)后動(dòng)態(tài)觀察,根據(jù)血供情況的變化,決定是切除還是保留,待腸管活力范圍確定后,再擇期行腸吻合。這樣既保證了腸吻合口的血供,也符合重危病人損傷控制性手術(shù)的理念。對(duì)于慢性腸缺血者,可進(jìn)行術(shù)中纖維腸鏡檢查:腸粘膜耐受缺血缺氧能力極差,即使腸管漿肌層血供正常,但腸粘膜可能已經(jīng)缺血壞死甚至脫落,術(shù)中腸鏡可以一目了然,為腸切除范圍提供依據(jù)。總之,如果腸切除范圍較小,應(yīng)將血供可疑的部位切除,使吻合口血供可靠。但如做廣泛腸切除,術(shù)后有出現(xiàn)短腸綜合征的可能,則應(yīng)將血供可疑的部位保留,以免多切。為避免吻合口瘺,應(yīng)做腸造口,擇期再行造口還納。治療晚期腫瘤造成的腸梗阻以解除梗阻為主要目的,屬減狀手術(shù),可做腸造口,手術(shù)范圍不宜過大,更不宜過分追求切除腫瘤,以免創(chuàng)傷過大,出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥,適得其反。再梗阻的預(yù)防腸梗阻術(shù)后再梗阻較為常見,為避免這一問題,人們一直在進(jìn)行各種各樣的嘗試,但至今沒有收到滿意的效果。目前認(rèn)為,粘連是組織愈合不可缺少的一個(gè)環(huán)節(jié),但正常情況下,粘連形成后很短時(shí)間內(nèi),機(jī)體即通過纖維溶解過程自行松解粘連。如果由于外傷或手術(shù)操作等原因?qū)е赂鼓な艿竭^度牽拉、切割、挫傷、缺血、干燥和出現(xiàn)血腫等損傷,則纖維溶解過程停滯,甚至出現(xiàn)纖維蛋白沉積和機(jī)化,形成致密粘連。曾有多種抗粘連的方法,包括使用肝素、糖皮質(zhì)激素、NSAID、透明質(zhì)酸鈉等,均無效果,甚至有副作用。目前認(rèn)為預(yù)防粘連和梗阻最有效的措施是減輕手術(shù)操作和腹腔異物對(duì)腹膜造成的不良刺激,注意腸管和腹膜的保護(hù),仔細(xì)操作,減少出血以及由此導(dǎo)致的結(jié)扎和電凝,關(guān)腹前充分沖洗腹腔,盡可能去除所有異物,包括自體失活組織和血塊,消滅漿膜粗糙面。腸管漿膜面廣泛受損時(shí),應(yīng)采用內(nèi)排列的方法預(yù)防再梗阻,不主張放防粘連劑。結(jié)語腸梗阻的手術(shù)治療必須高度重視。術(shù)前認(rèn)真仔細(xì)地了解病情,選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)、合適的人員、合適的術(shù)式,方能收到理想的治療效果。如果無法滿意地完成手術(shù),切忌魯莽行事,以免手術(shù)進(jìn)行不下去時(shí)無法收?qǐng)觯瑧?yīng)”keep it simple”,為以后的治療提供方便。
勾承月醫(yī)生的科普號(hào)2012年09月17日66022
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急腹癥腸梗阻的影像學(xué)診斷
常見急腹癥的影像學(xué)診斷---腸梗阻一、腸梗阻腸梗阻是指腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行或通過發(fā)生障礙的狀態(tài)。按梗阻的原因不同,可分為機(jī)械性腸梗阻、動(dòng)力性腸梗阻和血運(yùn)性腸梗阻;按有無腸壁的血運(yùn)障礙又可分為單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻;按梗阻部位的高低不同又可分為高位腸梗阻和低位腸梗阻。當(dāng)發(fā)生單純性腸梗阻時(shí),梗阻以上腸蠕動(dòng)增加,來克服腸內(nèi)容物通過障礙。同時(shí),腸腔內(nèi)因積液和積氣而擴(kuò)張,液體主要來自潴留的胃腸道分泌液;咽下的空氣、血液彌散到腸腔內(nèi)的氣體、腸道內(nèi)容物經(jīng)細(xì)菌分解產(chǎn)生的氣體使得腸腔內(nèi)大量積氣。腸梗阻部位越低,時(shí)間越長(zhǎng),腸管擴(kuò)張?jiān)矫黠@。梗阻以下腸管則萎陷、空虛或僅積存少量糞便。急性腸梗阻時(shí),腸管迅速擴(kuò)張,腸壁變薄,腸腔壓力升高,一定程度時(shí)可導(dǎo)致腸壁血運(yùn)障礙。最初表現(xiàn)為靜脈回流受阻,腸壁毛細(xì)血管及小靜脈郁血,腸壁充血、水腫、增厚。由于缺氧,毛細(xì)血管通透性增加,腸壁上有出血點(diǎn),并有血性滲出液滲入腸腔和腹腔。隨血運(yùn)障礙的發(fā)展,繼而出現(xiàn)動(dòng)脈血運(yùn)受阻,血栓形成,導(dǎo)致腸管缺血壞死。 腸梗阻的主要臨床表現(xiàn)有腹痛、嘔吐、腹脹、停止排便排氣,一般梗阻部位愈高,嘔吐出現(xiàn)愈早。依并發(fā)癥的不同又可出現(xiàn)更為復(fù)雜的臨床表現(xiàn)。隨著CT的廣泛應(yīng)用和CT技術(shù)的進(jìn)步,特別是螺旋CT的應(yīng)用,CT在腸梗阻的診斷中發(fā)揮著越來越重要的作用。CT可顯示腹平片和鋇灌腸不能顯示的腸壁增厚和腸壁血供異常、腸系膜和腹腔間隙是否存在病理改變等,在明確梗阻病因、梗阻部位和判斷絞窄等方面有諸多優(yōu)勢(shì),對(duì)于觀察病情變化和指導(dǎo)治療有重要的意義。因此,在有條件的醫(yī)院,CT可作為腸梗阻的首選檢查方法。CT檢查時(shí)機(jī)最好選擇在胃腸減壓之前進(jìn)行,這樣有利于正確判定梗阻的部位和程度。對(duì)于臨床不能明確是否存在腸梗阻或不全梗阻的病例,可采取口服2~4%含碘造影劑的方法。增強(qiáng)掃描對(duì)于診斷有非常重要的價(jià)值,應(yīng)做為腸梗阻的常規(guī)檢查。(一)腸梗阻的基本征象X線表現(xiàn):立位腹平片見擴(kuò)張的腸曲呈拱形。腸曲張力較低時(shí),拱形腸曲內(nèi)的液平面寬而長(zhǎng),液平面上方的氣柱低而扁,液平面淹沒了拱形腸曲下壁的頂部,稱為長(zhǎng)液平征;若腸曲內(nèi)的液平面窄,氣柱高,為短液平征,或鄰近有兩個(gè)液平面,其上方充氣腸曲連續(xù)呈倒“U”形,說明腸腔內(nèi)氣體少,腸壁張力較高;腸曲內(nèi)大量積液氣體量較少時(shí),氣體可聚集于腸腔邊緣水腫增粗的粘膜皺襞下方,立位平片上,可見一連串小液平面,斜行排列于腸腔邊緣,稱為串珠征象。立位時(shí),結(jié)腸內(nèi)的液平面多位于長(zhǎng)降結(jié)腸內(nèi),如積液較多可淹 沒結(jié)腸肝、脾曲,在橫結(jié)腸內(nèi)形成寬大的液平面,也可在升或降結(jié)腸兩側(cè)邊緣見平行排列的小液面,為少量氣體聚集于半月皺襞邊緣下方所致。超聲表現(xiàn):梗阻以上腸管顯著擴(kuò)張,腸腔內(nèi)大量液體充盈。梗阻近端腸管蠕動(dòng)明顯,伴有液體高速流動(dòng)、逆向流動(dòng)及“氣過水征。麻痹性腸梗阻蠕動(dòng)減弱或消失。腸袢縱斷面粘膜皺襞清晰,可伴有水腫增厚,表現(xiàn)為“琴鍵征”或“魚刺征”。腸袢彎曲扭轉(zhuǎn)可形成“咖啡豆征”。CT表現(xiàn)當(dāng)腸梗阻發(fā)生后,腸腔隨著液體和氣體的積存而不斷增寬,梗阻部位越低、時(shí)間越長(zhǎng)腸腔擴(kuò)張?jiān)矫黠@,梗阻以下的腸腔萎陷、空虛或僅存少量糞便。值得注意的是,萎陷的腸管特別是系膜腸管,可因擴(kuò)張腸管的擠壓而發(fā)生移位;在低位梗阻時(shí),上段空腸也可不出現(xiàn)擴(kuò)張(特別是在進(jìn)行胃腸減壓后)。腸管擴(kuò)張,管徑顯著增大,其內(nèi)可見氣液平面,也可完全為液體所充盈,腸壁變薄。梗阻遠(yuǎn)端腸管明顯塌陷,梗阻遠(yuǎn)近端腸管直徑的明顯差異,是診斷腸梗阻非常有價(jià)值的征象。 結(jié)腸梗阻可引起回盲瓣及回腸的擴(kuò)張,擴(kuò)張的回盲瓣在增強(qiáng)掃描時(shí)可有較明顯的強(qiáng)化及出現(xiàn)腸壁局限性增厚的假象,易被誤為腫塊,注意其形態(tài)的對(duì)稱性和升結(jié)腸、回腸同時(shí)存在擴(kuò)張的特點(diǎn)有助于鑒別。右半結(jié)腸的梗阻還可引起闌尾的積液擴(kuò)張,表現(xiàn)為與擴(kuò)張的盲腸下壁相連的小管狀結(jié)構(gòu),壁較薄光滑。(二)閉袢型腸梗阻閉袢型腸梗阻多由腸袢沿系膜長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)引起的腸扭轉(zhuǎn)所致,也可由纖維束帶的粘連將一段腸管的兩端收縮聚攏而形成閉袢。腸扭轉(zhuǎn)可見于部分小腸、全部小腸和乙狀結(jié)腸。X線表現(xiàn)以腸系膜為軸心形成的小跨度卷曲腸袢,因系膜的水腫攣縮變短,使腸袢形成特殊排列狀態(tài),如“C”字形、“8”字形、花瓣形、香蕉串形等,仰臥位觀察較易顯示。當(dāng)閉袢的近端腸管內(nèi)大量氣體和液體時(shí)入閉袢腸曲時(shí),致使閉袢腸曲擴(kuò)大形成中央有一分隔帶的橢圓形邊緣光滑的腸袢影,狀如咖啡豆,故稱為咖啡豆征。當(dāng)閉袢腸曲內(nèi)完全為液體所充滿時(shí),表現(xiàn)為類圓形輪廓較清楚的軟組織密度腫塊影,稱為假腫瘤征。正常情況下,空腸位于左上腹,回腸位于右下腹,當(dāng)小腸扭轉(zhuǎn)時(shí),扭轉(zhuǎn)度數(shù)為180°或其奇數(shù)倍時(shí),回腸移位于左上腹,空腸移位于右下腹。閉袢性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),乙狀結(jié)腸明顯擴(kuò)張,橫徑可超過10cm。立位時(shí),可見兩個(gè)較寬的液平面。擴(kuò)張的乙狀結(jié)腸呈馬蹄形,馬蹄的圓頂部可達(dá)中、上腹部。鋇灌腸檢查,鋇劑充盈乙狀結(jié)腸下部,向上逐漸變細(xì),尖端指向一側(cè),呈鳥嘴狀。CT表現(xiàn) 當(dāng)掃描層面通過閉袢時(shí)可表現(xiàn)為兩個(gè)擴(kuò)張的腸環(huán),隨層面逐漸靠近閉袢根部,可見兩個(gè)相鄰腸環(huán)的距離逐漸接近,當(dāng)閉袢與掃描層面平行時(shí),則表現(xiàn)為一擴(kuò)張的U形腸袢。當(dāng)掃描層面通過閉袢的根部時(shí),可見腸管的變形,腸扭轉(zhuǎn)時(shí)則表現(xiàn)為一個(gè)三角形的軟組織密度影。掃描層面通過閉袢的輸入與輸出端時(shí),則表現(xiàn)為相鄰的兩個(gè)萎陷的腸環(huán)。當(dāng)腸扭轉(zhuǎn)閉袢的輸入或輸出段腸管的長(zhǎng)軸與CT掃描層面平行時(shí),由于扭轉(zhuǎn)使輸入端逐漸變細(xì),輸出段由細(xì)變粗,在CT圖像上表現(xiàn)為“鳥嘴征”(beak sign)。 閉袢腸梗阻時(shí)腸系膜內(nèi)血管束的CT表現(xiàn)也具有一定特征,表現(xiàn)為擴(kuò)張腸袢的腸系膜血管呈放射狀向閉袢的根部聚攏,在腸扭轉(zhuǎn)時(shí)聚攏的系膜血管可形成“漩渦征”(whirl sign),中心的軟組織密度影為上一級(jí)的腸系膜動(dòng)脈,周圍為伸展擴(kuò)張的小血管。 閉袢腸梗阻可發(fā)展為絞窄性腸梗阻,有關(guān)內(nèi)容下述。(三)窄性腸梗阻CT表現(xiàn) 當(dāng)腸梗阻造成腸壁血運(yùn)障礙時(shí),CT除腸梗阻的基本征象外,還可伴有以下的CT表現(xiàn): (1)腸壁呈環(huán)形對(duì)稱性增厚,厚度約在0.5~1.0cm,可呈節(jié)段性分布。腸壁出現(xiàn)分層改變,表現(xiàn)為“靶征”(target sign)或稱“雙暈征”(double-halo sign),為粘膜下層水腫增厚的征象。在空腸可見擴(kuò)張腸管環(huán)狀皺襞(Kerckring 皺襞)的消失。 (2)增強(qiáng)掃描時(shí),病變處腸壁不強(qiáng)化或強(qiáng)化明顯減弱。當(dāng)延遲掃描時(shí),正常腸壁強(qiáng)化現(xiàn)象已消失,而病變處腸壁出現(xiàn)強(qiáng)化,隨時(shí)間延長(zhǎng)可達(dá)正常腸壁的強(qiáng)化程度。 (3)腸扭轉(zhuǎn)時(shí)光滑的鳥嘴征,因梗阻處腸壁的水腫增厚和腸系膜的充血、水腫,變?yōu)殇忼X狀的鳥嘴征(serrated beak sign)。 (4)腸系膜密度增高 、模糊,呈云霧狀,CT值上升可達(dá)-40~-60Hu。腸系膜血管失去正常結(jié)構(gòu),逐漸變粗并呈放射狀,由梗阻處向外放散。 (5)腹水的出現(xiàn)。開始時(shí)為少量,聚集在腹膜間隙內(nèi),逐漸變?yōu)榇罅浚瑥浡植?,使腹腔及系膜密度升高?(6)腸壁出現(xiàn)梗死時(shí),可見腸壁內(nèi)出現(xiàn)積氣。腸系膜靜脈與門靜脈內(nèi)亦可見氣體影,增強(qiáng)掃描時(shí)可發(fā)現(xiàn)腸系膜動(dòng)、靜脈血栓形成。(四)定位診斷 根據(jù)擴(kuò)張腸袢的形態(tài)特征及擴(kuò)張和萎陷腸管的移行區(qū)可以進(jìn)行梗阻部位的判定。如果擴(kuò)張腸袢的的數(shù)量少,且多位于上腹部,梗阻部位則位于空腸,可見到擴(kuò)張腸管的空腸環(huán)形皺襞。如果多數(shù)擴(kuò)張的回腸腸袢布滿全腹,伴有較多的氣液平面,結(jié)腸內(nèi)無氣體或僅有少量氣體,但無擴(kuò)張及液平,則梗阻部位在回腸遠(yuǎn)端。結(jié)腸梗阻表現(xiàn)為梗阻近端擴(kuò)張,并伴有氣液平面,擴(kuò)張的結(jié)腸可見結(jié)腸袋及半月皺襞。小腸多無擴(kuò)張,或擴(kuò)張的程度較輕。 動(dòng)力型腸梗阻多表現(xiàn)為小腸大腸的彌漫性充氣擴(kuò)張,以結(jié)腸較為明顯,其內(nèi)多見氣液平面,胃內(nèi)也可見大量氣體。(五)病因診斷 腸梗阻的病因復(fù)雜多樣,如腸粘連、原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤、Crohn’s病、血管性病變、寄生蟲、大膽石、糞塊、腹部疝、慢性結(jié)腸憩室炎、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)等。與腹平片相比較,CT可在梗阻的病診斷方面發(fā)揮更大作用。 腸粘連約占梗阻病例的1/3。利用窗寬窗位技術(shù)可很好地顯示粘連的索條、部位及與周圍腸管和腹壁的關(guān)系。腫瘤引起的腸梗阻,CT一般可以準(zhǔn)確地顯示腫瘤的發(fā)生部位及其對(duì)周圍組織器官的侵襲范圍。增強(qiáng)掃描對(duì)于診斷是非常重要的,同時(shí)應(yīng)注意尋找腫瘤的其它征象,如肝轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大、周圍腸管和器官的浸潤(rùn)等。炎性狹窄引起的腸梗阻,CT上腸腔狹窄多較腫瘤引起者更為明顯,狹窄段的管腔可呈細(xì)線狀,但腸腔輪廓相對(duì)較為光滑;腸壁增厚多為輕至中度,腸壁輪廓較為規(guī)則;炎性狹窄可形成多處狹窄、擴(kuò)張腸段,而腫瘤常為單處狹窄。 膽石性腸梗阻較為少見,其CT表現(xiàn)有一定的特點(diǎn),稱為Rigler三聯(lián)征:(1)腸袢的積氣、積液擴(kuò)張,(2)下腹部異位鈣化的膽石,(3)膽囊或膽道內(nèi)少量氣體。在CT診斷腸梗阻時(shí),還應(yīng)考慮以下問題:腹內(nèi)、腹外疝的存在與否;是否存在兩種以上的病因(如粘連伴腸扭轉(zhuǎn)或腹部疝);腸管有兩處以上部位的梗阻(如結(jié)核所致腸管多處狹窄、廣泛粘連性腸梗阻等);是否合并先天性腸管畸形等。
廖傳文醫(yī)生的科普號(hào)2012年08月22日20482
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