晚期腹部腫瘤患者即腹盆腔多處轉(zhuǎn)移的患者，多數(shù)合并腸梗阻。雖然出現(xiàn)腸梗阻，但多數(shù)患者仍有半年左右的生存期。因?yàn)槟[瘤晚期，腫瘤多處轉(zhuǎn)移，患者出現(xiàn)重度營(yíng)養(yǎng)不良，用“骨瘦如柴”形容一點(diǎn)都不為過(guò)。因?yàn)轶w質(zhì)差，腫瘤晚期，這樣的患者往往難以被外科接收處理腸梗阻。醫(yī)者不是拒絕治療，而是擔(dān)心患者體質(zhì)差，不能承受手術(shù)或解決不了梗阻問(wèn)題。所以，這樣的患者多數(shù)就這么腹脹煎熬著，消耗著，看到別人進(jìn)食，自己奢望著，直到燃盡生命最后一滴油。筆者認(rèn)為，對(duì)于這樣的患者，最重要的是減輕患者痛苦，減輕腹脹的痛苦，不能進(jìn)食的痛苦，雖然不能救其命，至少能讓他（她）感受生活的經(jīng)歷。 對(duì)于這樣的患者，作為醫(yī)者及家屬必須明白治療原則是減輕痛苦，而不是切除腫瘤。而是，盡量，讓他不再腹脹難忍。術(shù)后自己能經(jīng)口進(jìn)食，也許能消化吸收的腸管并不多，也就是可能意味著“吃啥拉啥”，但比腹脹的感覺(jué)要好多了。 這樣的患者該怎樣處理呢?唯一的方法就是腹壁腸管造瘺。 看似很簡(jiǎn)單的手術(shù)問(wèn)題，為啥得不到實(shí)施呢？筆者經(jīng)歷不少類似的腫瘤患者，腸梗阻1至2個(gè)月，均沒(méi)有得到有效處理。原因有以下：①.醫(yī)者及家屬對(duì)該類患者的治療原則不清楚。腫瘤晚期患者治療原則就是減輕痛苦，不要再考慮怎樣清除體內(nèi)腫瘤等虛無(wú)縹緲的事情，要考慮怎樣解決現(xiàn)實(shí)腸梗阻的問(wèn)題。②.醫(yī)者及家屬均認(rèn)為患者不能耐受手術(shù)。③.醫(yī)者對(duì)該類患者束手無(wú)策。對(duì)該類患者，很多醫(yī)者認(rèn)為無(wú)法治療了，認(rèn)為滿肚子都是腫瘤，無(wú)法手術(shù)。不知道該怎樣有效解決處理腸梗阻，即便造瘺，也無(wú)法判斷能否實(shí)施。對(duì)于第一條，需要醫(yī)生及家屬改變思想觀念。對(duì)于第二條，是對(duì)手術(shù)認(rèn)識(shí)有誤，不同的患者體質(zhì)，不同的疾病，選擇的手術(shù)方式不同，對(duì)于該類手術(shù)，盡可能創(chuàng)傷小，時(shí)間短。其中一患者，術(shù)中5分鐘就完成造瘺，對(duì)患者影響極小。對(duì)于第三條，筆者想說(shuō)的重點(diǎn)，怎樣才能有效處理呢？下面闡述本人對(duì)該類患者的處理方法及認(rèn)識(shí)。 1.必須清楚該類患者對(duì)手術(shù)的耐受性極差。造瘺本身是小手術(shù)，但對(duì)于該類患者，可能是致命的手術(shù)，也就是盡可能創(chuàng)傷小，不做過(guò)多的操作，縮短手術(shù)的每一秒。 2.明確可用腸管的長(zhǎng)度。必須大致了解造瘺近端腸管的質(zhì)量及長(zhǎng)度。如果幽門下十二指腸腫瘤侵犯梗阻，造瘺則無(wú)法完成，如果空腸起始部以下仍有1米多的腸管通常，則造瘺希望很大?？梢酝ㄟ^(guò)口服泛影葡胺造影劑了解腸管的長(zhǎng)度。 3.明確腸管的位置。如果腸管位于腹壁下，則能比較容易造瘺且創(chuàng)傷小。如果 可用腸管位置比較深，則手術(shù)操作創(chuàng)面大，患者可能難以承受。 4.腸管是否攣縮的判斷。如果腸管攣縮，則腸管難以提出腹壁外，如果相對(duì)游離，則容易提出腹壁外。大致判斷方法是，觸診患者腹壁，如果腹壁柔軟，則腸管攣縮可能小。如果整個(gè)腹盆部僵硬韌，則提示腸管攣縮可能性大，造瘺比較困難。一般，只要有一個(gè)腹壁區(qū)域柔軟，則能造瘺的可能性大。 5.及時(shí)終止手術(shù)。腸管提出后，不要再做過(guò)多操作，及時(shí)終止手術(shù)。不能因?yàn)闉榱耸中g(shù)的完美，或 想弄清楚腹壁情況而延長(zhǎng)手術(shù)，那樣會(huì)增加患者創(chuàng)傷，重者可能危及生命。 總之，對(duì)于該類患者手術(shù)，筆者多數(shù)成功解決腸梗阻，減輕痛苦，并延長(zhǎng)患者生存期。希望本人的分享能起到應(yīng)有的幫助。本文系王剛成醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

今天早上我去科室查房，一位剛剛做完手術(shù)的直腸癌患者問(wèn)了我一個(gè)問(wèn)題：孫醫(yī)生，您為什么要讓我“掛糞袋”？看到40多歲、情緒有些低沉的他，我拿了把椅子坐在了他的對(duì)面，跟他聊起了腸造口……半個(gè)小時(shí)后，他緊縮的眉頭終于舒展開(kāi)來(lái)，我重新看到了他臉上溢出的笑容。 晚上我坐在電腦桌前，開(kāi)始思考早上的這件事。想來(lái)想去，覺(jué)得還是應(yīng)該寫一篇關(guān)于腸造口的文章給患者科普一下，題目就用那位患者問(wèn)我的話吧——《醫(yī)生，您為什么讓我“掛糞袋”？》。圖（1）：“掛糞袋”健身達(dá)人——布萊克一、掛糞袋是什么東東？ 造口（stoma）在希臘語(yǔ)中指開(kāi)在腹壁上的口，作為排泄糞便或尿液的通路。為了治病的需要，醫(yī)生會(huì)將患者腸道的一部分置于腹部的外面，用以排泄糞便，這就是“腸造口（intestinal stoma）”，俗稱“人工肛門”，或者俗稱為“掛糞袋”。臨床上，腸造口是用來(lái)代替肛門功能的一種措施。圖（2）：腸造口示意圖二、腸造口的歷史有多久？ 腸造口手術(shù)雖然在16世紀(jì)前已經(jīng)開(kāi)始，但是醫(yī)生有目的、有計(jì)劃地進(jìn)行腸造口手術(shù)卻僅有200年的歷史。在16世紀(jì)時(shí)，腸造口多因疾病、外傷之后自然的形成，故稱為自然性腸造口。當(dāng)時(shí)患者死亡率高，極少數(shù)能帶著腸瘺而幸存。自16世紀(jì)后，才有人開(kāi)始用腸造口術(shù)治療腹部外傷及腸梗阻，這是腹部腸造口的開(kāi)端。1、1750年英國(guó)William Cheselden醫(yī)師首先發(fā)現(xiàn)了腸造口的臨床應(yīng)用價(jià)值，他在1750年描述了一位50歲的婦女絞窄性臍疝自發(fā)穿破，在臍部形成結(jié)腸造口，成活數(shù)年。圖（3）：自然性腸造口患者圖（4）：Rubert Beach Turnbull4、Norma Gill 是世界上第一位專業(yè)腸造口治療師， 她本人是一位因潰瘍性結(jié)腸炎而行結(jié)腸全切除及回腸造口的患者，如圖（5）。圖（5）：Norma Gill Thompson三、腸造口的位置在哪里？1、回腸造口 一般位于右下腹，是末端回腸在腹壁的開(kāi)口，突出腹壁約1.5～2.5cm，直徑約2～2.5cm，排泄物為流質(zhì)狀的小腸內(nèi)容物，富含消化酶，對(duì)造口周圍的皮膚具有一定的刺激性，如圖（6）。2、結(jié)腸造口 一般分為位于上腹部的橫結(jié)腸造口；還有位于左下腹部的降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸造口，突出腹壁約1～1.5cm，直徑約3～5cm，排出的糞便通常是成型的，如圖（6）。圖（6）：腸造口的位置四、醫(yī)生為什么讓您掛糞袋？1、“永久性造口” 當(dāng)作為患者的您罹患結(jié)腸或直腸末端或肛門的某些疾病的時(shí)候，我們必須切除您的部分結(jié)腸、直腸，甚至全部肛門。此時(shí)需要建立永久性人工肛門（即永久性腸造口）。該人工造口可以為大便提供一個(gè)“出路”，可惜的是：將來(lái)沒(méi)有機(jī)會(huì)重建您腸道的連續(xù)性了（即恢復(fù)“經(jīng)肛門排便”），造口用于替代您原來(lái)的肛門做腸道內(nèi)容物的輸出。如圖（6）。圖（6）：Miles手術(shù)（左）和Hartmann手術(shù)（右）中的永久性腸造口2、“臨時(shí)性肛門” 臨時(shí)性肛門就是所謂的“臨時(shí)性腸造口”，臨時(shí)性腸造口是相對(duì)于永久性造口而言的。它是由于您各種腸道疾病的原因，不得不臨時(shí)行腸造口術(shù)，大便暫時(shí)經(jīng)由腹壁的人工造口排出。經(jīng)過(guò)一段的時(shí)間，在認(rèn)真評(píng)估您遠(yuǎn)端的腸道功能后，我們?cè)偻ㄟ^(guò)手術(shù)把“臨時(shí)的肛門”回納回腹腔內(nèi)部，重建您大腸與肛門的連續(xù)性，恢復(fù)您經(jīng)原肛門排便。我經(jīng)常這樣跟我的患者說(shuō)：什么是臨時(shí)性腸造口？就好比是我們剛剛修了一條柏油馬路（剛剛行了腸吻合術(shù)），如果此時(shí)立刻跑卡車（經(jīng)肛排便），有可能壓壞柏油馬路（并發(fā)“腸瘺”等意外）。這個(gè)時(shí)候，如果我們修一條臨時(shí)的小路（行臨時(shí)性腸造口）抄抄近道，等柏油馬路可以承載卡車的時(shí)候（腸吻合口愈合穩(wěn)固后），再將小路填死（行腸造口回納術(shù)），從大路上面通車（重建大腸和肛門的連續(xù)性，經(jīng)原肛門排便）。常見(jiàn)的需要行臨時(shí)造口術(shù)的情況有：①急性結(jié)腸的梗阻、壞死和穿孔、創(chuàng)傷或戰(zhàn)傷所引起的結(jié)腸損傷和破裂伴全腹膜炎及休克者，尤其是年老者。②預(yù)防遠(yuǎn)側(cè)吻合口瘺的保護(hù)性手術(shù)。常見(jiàn)的是低位直腸癌患者行保肛手術(shù)后，為了減少術(shù)后吻合口瘺或降低吻合口瘺出現(xiàn)后的風(fēng)險(xiǎn)，從而行臨時(shí)保護(hù)性回腸造口術(shù)，起到保護(hù)吻合口的作用。保護(hù)期過(guò)后，可行造口回納術(shù)。一般3-6個(gè)月后返院進(jìn)行回納，也有文獻(xiàn)記載4-6周，具體需結(jié)合患者的自身情況，由醫(yī)生進(jìn)行決策。結(jié)語(yǔ)： 親愛(ài)的患者朋友們，希望通過(guò)我的這篇拙作，能夠讓您明白：醫(yī)生清楚腸造口帶給您的生活上的各種不便，但腸造口確實(shí)挽救了像您一樣的千千萬(wàn)萬(wàn)的患者。 所以說(shuō)：不是醫(yī)生想讓您掛糞袋，的確是由于疾病的需要，才不得已讓您掛糞袋的啊。（更多專業(yè)文章，請(qǐng)關(guān)注微信號(hào)：dr-sunfeng）

在傳統(tǒng)觀念里，小嬰兒的肚子就應(yīng)該是圓鼓鼓的，這種觀念尤其在老一輩的思想里根深蒂固，在臨床工作中，常見(jiàn)到一些寶貝肚子鼓到不行才來(lái)看醫(yī)生，問(wèn)怎么這么遲才來(lái)，很多回答是這樣的“我們以為小孩的肚子就是這樣?！闭\(chéng)然，嬰兒（一般指一歲以內(nèi)的寶寶）的肚子是有些鼓，俗稱蛙腹，但絕不是圓鼓鼓的。 腹脹的原因多是腸梗阻（腸子不通）導(dǎo)致的，而引起腸子不通的原因又有很多。那如何判斷嬰兒的肚子鼓是異常呢？下面有幾個(gè)簡(jiǎn)單的方法: 1.肚子很圓，跟球一樣，甚至發(fā)亮。 2.肚子上的靜脈可以看清楚。 3.肚子脹，呼吸急促，呼吸快。 4.肚子脹，嘔吐，甚至吐黃色，綠色的胃內(nèi)容物。大便不拉，或是拉的少，食欲差，不吃東西，精神不好。 5.只要你覺(jué)得不放心，不對(duì)勁就要到醫(yī)院看。 本文系黃文華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

長(zhǎng)期在急診工作，經(jīng)常會(huì)遇到腸梗阻的患者，而且還經(jīng)常會(huì)遇到熟悉面孔，經(jīng)常出現(xiàn)這樣的對(duì)話“黃醫(yī)生，我又來(lái)了！”“又梗阻啦？！”。經(jīng)過(guò)管理了很多例病例后，反復(fù)像祥林嫂一樣解釋病情、交待注意事項(xiàng)，形成了一些自己的看法，并對(duì)廣大忍受腸梗阻痛苦的患者普及一下相關(guān)知識(shí)。如有不認(rèn)同者，可聯(lián)系本人，分享經(jīng)驗(yàn)。 （一）腸梗阻是什么？ 所謂梗阻，就是不通啦。消化道簡(jiǎn)單的可把它當(dāng)成家里的下水管道，有些東西沒(méi)有順暢的排下去，堵在了某個(gè)地方。我們的消化道還不完全等同于下水管道，它還有伸縮性，不通了以后，在不通地方的上游會(huì)不斷積聚更多的食物和消化液，腸管就不斷的擴(kuò)張，從而引起腸管不斷的強(qiáng)烈蠕動(dòng)，導(dǎo)致腹痛，腹脹；與此同時(shí)，還啟動(dòng)了機(jī)體保護(hù)機(jī)制，誘發(fā)惡心嘔吐，盡量減少梗阻上游的內(nèi)容物。 （二）導(dǎo)致腸梗阻的原因是什么？ 在急診常見(jiàn)腸梗阻的原因主要有三大方面，糞石積聚、腸粘連、胃腸道或毗鄰器官來(lái)源的占位。糞石積聚引起的腸梗阻，多見(jiàn)于老年人，長(zhǎng)期便秘的人群。（由此可見(jiàn)，吃喝拉撒正常，是一件多么幸福的事情啊?。。┐蟊汩L(zhǎng)時(shí)間積聚在腸管內(nèi)，水分被重吸收，大便干結(jié)，排便費(fèi)力，懼怕排便，導(dǎo)致大便進(jìn)一步干結(jié)，形成糞石，把這個(gè)重要的通道堵塞，而引起梗阻。 腸粘連引起的腸梗阻，大多是由于曾經(jīng)進(jìn)行過(guò)腹部手術(shù)引起的。（腹部手術(shù)尤其是胃腸道手術(shù)，常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥即是腸粘連，各位病友注意啦，這種常見(jiàn)的并發(fā)癥并不是所謂輿論渲染的“醫(yī)療事故”，這些內(nèi)容已經(jīng)寫進(jìn)了教科書，屬于手術(shù)所帶來(lái)的在一定程度，一定范圍內(nèi)不可避免的） 胃腸道或毗鄰器官來(lái)源的占位，這種原因很容易理解的，腹部長(zhǎng)了一個(gè)東西，影響了胃腸道內(nèi)容的通過(guò)?？梢允窍⑷?，也可以是某些惡性腫瘤。 （三）出現(xiàn)了什么癥狀診斷為腸梗阻？ 反復(fù)出現(xiàn)的腹部疼痛、腹脹，尤其是陣發(fā)性的難以忍受的那種疼痛，有出現(xiàn)惡心嘔吐，已經(jīng)有一段時(shí)間沒(méi)有排便了，或者沒(méi)有肛門排氣了。當(dāng)然，這些癥狀因人而異，有些人僅僅表現(xiàn)為腹痛，還有些人已經(jīng)完善了檢查，確診了腸梗阻，但他/她表示剛剛還排了少量大便。一般出現(xiàn)了這些癥狀，需要各位病友來(lái)醫(yī)院就診了。 （四）腸梗阻為什么要禁食？為什么要插胃管？ 從以上幾點(diǎn)不容易看出，腸梗阻是怎么一回事。如果已經(jīng)考慮為腸梗阻，再進(jìn)食的話，只會(huì)使得梗阻上游的內(nèi)容物越積越多，腹痛癥狀更為明顯。留置胃管也是基于這樣的原因，盡量將梗阻上游的內(nèi)容物或積氣引出來(lái)，從而促進(jìn)腸道再通。 （五）腸梗阻為什么要靜脈點(diǎn)滴那么多的液體？ 我們?nèi)梭w一天需要攝入不少的水，攝入肉類，蛋類，米飯，蔬菜等等。當(dāng)出現(xiàn)腸梗阻時(shí)，這些所有的東西需要改變一下形式，——從我們的靜脈輸注進(jìn)去。至于補(bǔ)液量，各位病友就不用擔(dān)心了，醫(yī)生會(huì)根據(jù)人體需要量，計(jì)算補(bǔ)液量的。 （六）腸梗阻嚴(yán)重嗎？是不是需要手術(shù)治療？ 大多數(shù)的腸梗阻是不嚴(yán)重的，通過(guò)禁食，胃腸道減壓及補(bǔ)液治療可以得到緩解，但不能排除有一定比例的患者病情進(jìn)行性加重。當(dāng)經(jīng)過(guò)留院觀察或住院進(jìn)行上述治療后，癥狀仍不緩解，經(jīng)過(guò)醫(yī)生評(píng)估后不得不進(jìn)行手術(shù)治療。尤其是合并有其他臟器疾病的患者，這個(gè)人群中的死亡率相對(duì)來(lái)說(shuō)會(huì)高些。 另，已經(jīng)完善了相關(guān)檢查，明確由胃腸道或毗鄰器官來(lái)源的占位引起的，進(jìn)行手術(shù)治療會(huì)更為積極些。

“肚子痛”是人人都會(huì)遇到的不適，小到受寒胃腸痙攣，大到惡性腫瘤都會(huì)引起腹痛，它常見(jiàn)，卻也是最容易被人們忽視的疾病征象。腹痛是多種疾病的共同癥狀，如果掉以輕心，會(huì)造成非常嚴(yán)重的后果。如急腹癥，常突如其來(lái)，患者感覺(jué)劇痛難忍、大汗淋漓、甚至昏厥休克，這種腹痛往往是腸梗阻、潰瘍穿孔、急性闌尾炎等癥的征兆。腸梗阻如治療不及時(shí)，會(huì)引起腸麻痹、腸壞死，危及生命；慢性腹痛，突發(fā)刀割樣急腹痛，伴腹板樣僵直，多為消化性潰瘍急性穿孔；急性闌尾炎本來(lái)不是什么重病，只要診療及時(shí)就能痊愈，但若延誤了就會(huì)壞疽、穿孔，威脅生命。慢性病常常腹痛綿綿，小腹墜痛，不能體力活動(dòng)。但有些患者在病情緩解時(shí)麻痹大意，認(rèn)為反正無(wú)大礙，便不就醫(yī)。其實(shí)腹痛不會(huì)是無(wú)緣無(wú)故的，雖然癥狀緩解了，病因卻未弄清、病灶也未消除，漫不經(jīng)心只會(huì)耽誤診治，最終積重難返，使治療更難、花費(fèi)更多，甚至危及生命。因此，如果有腹痛癥狀就應(yīng)該及時(shí)到醫(yī)院去就診，切勿自行服藥等處理而導(dǎo)致診療延誤。小秘方：1、腹痛伴嘔吐提示食道、胃腸疾病，嘔吐物量大且有腹脹時(shí)警惕腸梗阻 2、腹痛初發(fā)位于中上腹或臍周，后轉(zhuǎn)移并固定于左下腹，提示急性闌尾炎 3、外傷后腹痛，伴面色蒼白等貧血癥狀，警惕腹部臟器（如肝、脾）破裂 4、腹痛伴隨大便習(xí)慣（次數(shù)增多或減少）、性狀（血便、黑便、細(xì)索狀便）的改變，警惕腸道惡性腫瘤 5、心肌梗死亦可以腹痛為首發(fā)癥狀，有胸悶、胸痛感覺(jué)或有心肌缺血病史的患者請(qǐng)格外警惕掃一掃關(guān)注“腸路漫漫”微信公眾號(hào)，獲取更多科普知識(shí)

一，術(shù)后早期炎性腸梗阻的定義腹部手術(shù)后并發(fā)的腸梗阻有多種類型，并且術(shù)后不同時(shí)期所發(fā)生的腸梗阻原因也不相同。術(shù)后早期炎性腸梗阻（Early Postoperative Inflammatory Ileus，EPII）發(fā)生在腹部手術(shù)后早期，系指由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出，形成的一種機(jī)械性與動(dòng)力性同時(shí)存在的粘連性腸梗阻，腹部手術(shù)創(chuàng)傷指廣泛分離腸管粘連、長(zhǎng)時(shí)間的腸管暴露以及其它由于手術(shù)操作所造成的腸管損傷。腹腔內(nèi)炎癥指無(wú)菌性炎癥如腹腔內(nèi)積血、積液或其它能夠?qū)е赂骨粌?nèi)無(wú)菌性炎癥物質(zhì)的殘留。在診斷EPII之前必須排除機(jī)械性梗阻和繼發(fā)于腹腔內(nèi)或腹膜后感染、電解質(zhì)紊亂等原因造成的麻痹性梗阻。二，術(shù)后早期炎性腸梗阻的病史特點(diǎn)EPII病人必須有近期腹部手術(shù)的病史，據(jù)統(tǒng)計(jì)，絕大多數(shù)病例在手術(shù)后1-2周內(nèi)起病。手術(shù)過(guò)程對(duì)胃腸道功能的恢復(fù)影響較大，尤其是胃腸道手術(shù)、短期內(nèi)反復(fù)手術(shù)、廣泛分離腸粘連、腹膜炎、腸排列、異物或壞死組織殘留以及其它造成腸管漿膜面廣泛受損的因素。在我科收治的近1000例腸外瘺病人中，有近1/3的病例曾有EPII的病史，由于經(jīng)治醫(yī)生對(duì)這種疾病缺乏認(rèn)識(shí)，在治療過(guò)程中沉不住氣，同時(shí)由于缺乏必要的營(yíng)養(yǎng)支持手段，在長(zhǎng)期禁食的情況下無(wú)法維持病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，因而把所有的希望都寄托在手術(shù)上，導(dǎo)致短期內(nèi)反復(fù)進(jìn)行外科手術(shù)，試圖通過(guò)分離粘連的方式解除梗阻，殊不知此時(shí)的腸管廣泛而嚴(yán)重粘連，高度充血水腫，脆性增大，極易受到損傷，反復(fù)的手術(shù)不但不能解除梗阻，反而由于腸管的反復(fù)損傷導(dǎo)致炎性腸梗阻癥狀加重，造成腸功能恢復(fù)期延長(zhǎng)，甚至形成腸瘺(1)。因此，正確認(rèn)識(shí)EPII有助于確定治療方案，避免不必要的手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥。三， 術(shù)后早期炎性腸梗阻的臨床癥狀和診斷EPII的臨床表現(xiàn)與其它腸梗阻有相同之處，都表現(xiàn)為腹脹、嘔吐、停止排氣排便，但EPII有其明顯的特殊性。EPII患者除有近期腹部手術(shù)的病史外，還有一個(gè)較明顯的特征，即病人術(shù)后可能有少量通氣或通便，但絕不能據(jù)此認(rèn)為胃腸道功能已經(jīng)恢復(fù)，可以進(jìn)食了，因?yàn)橐坏┻M(jìn)食馬上出現(xiàn)梗阻癥狀。在外院轉(zhuǎn)來(lái)的病人中，經(jīng)常可以聽(tīng)到這樣的敘述：術(shù)后很早就排氣了，或者排出少許干便，隨后開(kāi)始進(jìn)食，但進(jìn)食后很快出現(xiàn)梗阻。這是典型的EPII癥狀。EPII的腹痛癥狀不顯著，如病人有劇烈的腹痛，應(yīng)警惕機(jī)械性或絞窄性腸梗阻的可能。由于梗阻原因中有麻痹因素，所以病人通常只表現(xiàn)為胃腸道不通暢，而腹脹程度不如機(jī)械性或麻痹性腸梗阻那樣顯著。EPII可能為彌漫性，也可能只局限于腹部某一處，這主要取決于腹部手術(shù)和腸管受累的部位和范圍，局限性病變最多見(jiàn)的部位是切口下方。EPII患者不發(fā)高熱，腹脹一般為對(duì)稱性，腹部膨隆，但程度不如機(jī)械性或麻痹性腸梗阻嚴(yán)重，見(jiàn)不到腸型或蠕動(dòng)波；腹部觸診有柔韌感，但各部位的柔韌程度不均一，最顯著的部位即是腸管粘連最重的部分，一般位于臍周或切口下方，觸不到明顯的腸袢或包塊；腹部叩診多為實(shí)音；聽(tīng)診可見(jiàn)腸鳴音減弱、稀少或消失，聽(tīng)不到金屬音或氣過(guò)水聲，隨著梗阻的逐漸緩解，腸鳴音漸漸恢復(fù)。全腹CT對(duì)EPII的診斷具有重要的參考價(jià)值，CT檢查可以顯示腸壁水腫、增厚、粘連，腸腔積液積氣。腸管均勻擴(kuò)張和腹腔內(nèi)滲出等現(xiàn)象，同時(shí)幫助排除腹部其它病變（如腹腔感染、機(jī)械性腸梗阻等）。通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察病人腹部癥狀、體征以及CT影像的變化，能夠了解病變的進(jìn)展情況。四，術(shù)后早期炎性腸梗阻的治療腸梗阻治療的基本原則是相同的，包括禁食，胃腸減壓和糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)。除此之外，EPII的治療還有其明顯的特殊性。EPII初期，病人的消化液分泌量可以很大，大量消化液積聚于腸腔內(nèi)不但加劇了腸壁的水腫和腸腔擴(kuò)張，加重水電解質(zhì)紊亂，也使腸功能的恢復(fù)受到影響，此時(shí)應(yīng)給予生長(zhǎng)抑素減少消化液的分泌量。EPII的病程一般較長(zhǎng)，我們的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明病人的平均治愈時(shí)間約為一個(gè)月左右，因此應(yīng)做長(zhǎng)期打算，長(zhǎng)期禁食勢(shì)必造成病人營(yíng)養(yǎng)狀況的急劇惡化，同時(shí)由于禁食、胃腸減壓等原因，病人的內(nèi)穩(wěn)態(tài)也難以維持，因此應(yīng)及早放置腔靜脈導(dǎo)管，積極進(jìn)行正規(guī)的全腸外營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)支持不但是一種支持手段，使病人有條件等待病情的緩解，更是一種重要治療措施。營(yíng)養(yǎng)不良造成低蛋白血癥，導(dǎo)致腸壁水腫，影響腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，增加體液從消化道的丟失，甚至造成腸腔狹窄或梗阻，必須通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持才能改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，甚至在營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)還應(yīng)輸注血漿白蛋白，并在輸注后靜脈注射利尿劑幫助多余的水分排出。如不進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，EPII的治療效果很難保證。全腸外營(yíng)養(yǎng)還有助于減輕外科手術(shù)后由于高分解代謝所造成的營(yíng)養(yǎng)不良，促進(jìn)傷口愈合，糾正水電解質(zhì)紊亂。營(yíng)養(yǎng)支持一直要維持到病人能夠正常進(jìn)食后才能逐漸停用。由于認(rèn)識(shí)到EPII是腸壁的一種炎癥反應(yīng)，因此在EPII診斷成立后應(yīng)開(kāi)始給予腎上腺皮質(zhì)激素如地塞米松，促進(jìn)腸道炎癥和水腫的消退。激素的用量視病情的嚴(yán)重程度和病人的一般狀況而定，通常劑量為地塞米松5mg 靜脈注射，每8小時(shí)一次，應(yīng)用一周左右后逐漸停藥(2)。治療開(kāi)始后應(yīng)密切觀察病情的變化，尤其是腹部體征的變化，經(jīng)過(guò)上述治療，病人的腹部會(huì)慢慢變得柔軟，腸鳴音日趨活躍，此時(shí)可逐漸停用生長(zhǎng)抑素和糖皮質(zhì)激素。為刺激胃腸道蠕動(dòng)，同時(shí)保護(hù)胃粘膜，并幫助清除腸腔內(nèi)積存的糞便，可用溫鹽水洗胃和灌腸。對(duì)腹部體征已明顯緩解但動(dòng)力較差的病人可應(yīng)用新斯的明促進(jìn)腸蠕動(dòng)。在胃腸道恢復(fù)通暢后開(kāi)始給予普瑞博思幫助胃腸道排空，并維持至能夠正常進(jìn)食。判斷EPII是否緩解應(yīng)遵循以下標(biāo)準(zhǔn)：由于腸梗阻的癥狀得到緩解，因此病人的腹脹癥狀消失，排氣排便。由于腸道恢復(fù)通暢后腸道內(nèi)積聚的腸液大量排出，因此絕大多數(shù)病人在梗阻緩解后解水樣便，通過(guò)多年的臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為這是判斷腸梗阻緩解的一項(xiàng)重要指標(biāo)。體檢時(shí)可見(jiàn)胃液明顯減少，變清，不含膽汁（但要確定胃管沒(méi)有進(jìn)入十二指腸），腸鳴音由原來(lái)的稀少轉(zhuǎn)為活躍，腹部由最初的堅(jiān)韌變?yōu)槿彳?。EPII造成絞窄性腸梗阻的可能性不大，應(yīng)以藥物治療（或稱保守治療）為主，不應(yīng)急于通過(guò)手術(shù)的方式解除梗阻。由于此時(shí)的腸管高度水腫并致密粘連，甚至呈腦回狀，剝離時(shí)腸管漿膜面廣泛損傷滲血，如強(qiáng)行剝離，勢(shì)必造成術(shù)后EPII進(jìn)一步加重，同時(shí)也為機(jī)械性腸梗阻埋下了隱患。由于EPII不是腸管某一處的機(jī)械性梗阻，無(wú)法通過(guò)手術(shù)解除，為尋找梗阻部位而進(jìn)行廣泛的粘連剝離除造成更嚴(yán)重的腸壁損傷和滲血外，由于腸壁水腫，愈合能力差，腸蠕動(dòng)功能短時(shí)間內(nèi)不能恢復(fù)等因素的存在，極易造成腸瘺，這方面的教訓(xùn)極其慘痛：在我科接收的近1000例腸外瘺病人中，有相當(dāng)大一部分腸瘺源于EPII后急于手術(shù)。Bondarenko-NM曾對(duì)306例EPII患者施行手術(shù)治療，其中22例進(jìn)行多次手術(shù)方能解除梗阻，死亡達(dá)90例（29.4%）（3）；而我科從 1987-1999年共收治EPII患者57例，全部采用非手術(shù)治療。治愈達(dá)56例，7例在EPII治愈后擇期手術(shù)治療并存癥，1例因肺動(dòng)脈栓塞猝死。平均治愈時(shí)間為 27.6±10d，最長(zhǎng)達(dá)58d；1989年P(guān)ickleman也總結(jié)了101例EPII，其中78例進(jìn)行非手術(shù)治療，死亡僅3例。平均治療時(shí)間6.3天，最長(zhǎng)17天（4）。藥物治療得以繼續(xù)進(jìn)行的前提是病情不再繼續(xù)惡化或向好的方面發(fā)展。雖然EPII導(dǎo)致絞窄性腸梗阻的可能性極小，但要密切觀察病情的變化，一旦腸梗阻的癥狀和體征出現(xiàn)惡化，甚至出現(xiàn)腸絞窄的跡象，表明EPII的診斷有誤，應(yīng)立即調(diào)整治療方案，直至進(jìn)行手術(shù)治療。要特別提防誤將機(jī)械性腸梗阻診斷為EPII，導(dǎo)致機(jī)械性腸梗阻發(fā)生絞窄。五，術(shù)后早期炎性腸梗阻的預(yù)防在很多情況下，EPII是可以預(yù)防的，預(yù)防的關(guān)鍵是提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。腹腔內(nèi)任何異物（包括自體血液和組織碎屑等）都能刺激腹膜單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，產(chǎn)生大量細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，造成無(wú)菌性炎癥和腸管粘連，從而導(dǎo)致EPII的發(fā)生，所以在手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)用大量生理鹽水沖洗腹腔，清除其中的細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)、異物和壞死組織。我們?cè)趯?duì)曾在我科做過(guò)手術(shù)的病人進(jìn)行二次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，腹腔沖洗干凈的病人腹腔粘連極輕，甚至沒(méi)有粘連，表明大量的鹽水沖洗不但可以預(yù)防EPII，也能預(yù)防粘連性腸梗阻。在目前所知的各種預(yù)防腸粘連方法中，最為有效的方法是減少腸管損傷和大量鹽水沖洗腹腔，其它方法都有不足之處；在手術(shù)操作過(guò)程中應(yīng)特別注意保護(hù)腸管，避免鈍性剝離，采用銳性剝離，盡量消滅腸管粗糙面，使之漿膜化；用濕鹽水紗墊覆蓋腸管，減少腸管在空氣中的暴露時(shí)間和暴露面積，有助于腸管漿膜面的保護(hù)和減少不顯性失水；腸排列有外排列和內(nèi)排列之分，目前外排列的弊端已為大家所認(rèn)識(shí)，漸趨淘汰，但內(nèi)排列對(duì)腸功能的恢復(fù)也有影響，不宜濫用；在EPII不可避免的情況下，應(yīng)事先對(duì)腹部騷擾的嚴(yán)重程度有充分的估計(jì)，如手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔污染嚴(yán)重，或由于術(shù)中廣泛的粘連分離和其它原因估計(jì)會(huì)導(dǎo)致術(shù)后腸管廣泛粘連時(shí)，應(yīng)警惕EPII的可能性，對(duì)術(shù)后很早出現(xiàn)的排氣癥狀應(yīng)慎重對(duì)待，延長(zhǎng)禁食時(shí)間，避免過(guò)早進(jìn)食加重EPII，同時(shí)應(yīng)積極改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，使病人盡早康復(fù)。

患者：檢查及化驗(yàn)：噴片看有兩小塊治療情況：灌腸，醫(yī)院有藥物一天大概要兩千四百元，病史：我父親有腸粘，連現(xiàn)在又有該腸梗阻怎么辦、、、、手術(shù)換是保守治療陜西省人民醫(yī)院普外科宋斌：一般現(xiàn)有現(xiàn)有了解是何原因引起的腸梗阻，如果腸梗阻前有開(kāi)腹手術(shù)史，表現(xiàn)為小腸梗阻，應(yīng)首先想到是腸粘連引起的。如果保守?zé)o效，或腸粘連反復(fù)發(fā)作可以行腹腔鏡下腸粘連松解術(shù)，較之傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)：最大限度避免了再次手術(shù)引起的新的粘連，術(shù)后胃腸道恢復(fù)快、微創(chuàng)、術(shù)中視野好、容易清除粘連。你可帶病人周3、周5下午門診詳細(xì)咨詢 陜西省人民醫(yī)院普外科宋斌：并且患者如果反復(fù)粘連性腸梗阻發(fā)作3次及以上就可選擇腹腔鏡下腸粘連松解術(shù)去除粘連束帶

1 命名腹繭癥為腹腔部分或全部臟器被一層纖維膜包裹，包裹內(nèi)容物以小腸最為常見(jiàn)，形似蠶繭。由于本病臨床表現(xiàn)多樣，認(rèn)識(shí)亦不一致，故名稱較多，有小腸禁錮癥，小腸繭狀包裹癥，原發(fā)性硬化性腹膜炎，局限性小腸包繞癥，特發(fā)性硬化腹膜炎，小腸節(jié)段性纖維包裹癥和糖衣腸等 。由于包裹的臟器不僅是小腸，有時(shí)還有結(jié)腸、子宮和附件等，并且纖維膜不是沿臟器表面包裹各臟器使臟器互相分開(kāi)，而是把臟器作為一個(gè)整體的腹膜外位器官，由其前方繞過(guò)將其固定于后腹壁，故稱之腹繭癥更為妥當(dāng)。2 病因腹繭癥的病因還不清楚，可能與下列因素有關(guān)。 2.1 性別和地域因素 以前認(rèn)為本病多發(fā)生于青年女性且多伴有反復(fù)發(fā)作的婦科疾病，可能與女性生殖道炎癥逆行感染或月經(jīng)血順輸卵管逆流有關(guān)，引起亞臨床性腹膜炎，致纖維蛋白等滲出機(jī)化后形成包膜。但是近年來(lái)男性病例報(bào)道也逐漸增多，男女發(fā)病情況相差不大，說(shuō)明性別可能不是該病的發(fā)生因素。國(guó)外及國(guó)內(nèi)均有資料提示本病存在地區(qū)性發(fā)病情況, 以熱帶及亞熱帶地區(qū)多見(jiàn)，新加坡、印度和中國(guó)等地是該病的好發(fā)地區(qū)。2.2 藥物影響 凡能降低環(huán)磷酸腺苷酸（cAMP，可控制正常細(xì)胞增生）和環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷酸（cGMP）比例的藥物，可以引起多發(fā)性漿膜炎和腹腔內(nèi)纖維蛋白滲出，導(dǎo)致膠原的過(guò)度生成和腹腔纖維化，如見(jiàn)于長(zhǎng)期服用β-受體阻滯劑（如心得安）的病人。李軍成報(bào)道腹腔化療可刺激腹膜發(fā)生化學(xué)性腹膜炎，纖維素樣物沉積形成纖維膜致全腹腔受累發(fā)生腹繭癥。2.3 原發(fā)性腹膜炎 現(xiàn)支持此觀點(diǎn)的較多，在肝硬化、外傷、惡性腫瘤及心功能衰竭伴有腹水的病人中腹繭癥的發(fā)生率較高，其間可能有一定的關(guān)系。由于腹腔內(nèi)的異物刺激，引起纖維蛋白滲出增多，繼而機(jī)化形成纖維性包膜。文獻(xiàn)報(bào)道肝硬化腹水患者及腹腔靜脈轉(zhuǎn)流（PVS）治療中，腹膜透析的病人腹繭癥增多。這些說(shuō)明腹繭癥的發(fā)病與腹部損傷刺激引起的腹腔急慢性炎癥有一定關(guān)系，可能是腹繭癥的發(fā)病因素之一。2.4 發(fā)育異常 因?yàn)橛袃和±膱?bào)道，并且許多腹繭癥病人手術(shù)中發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜和（或）子宮附件缺如和合并先天性畸形等，有學(xué)者認(rèn)為腹繭癥是一種先天性腹膜畸形，為胚胎發(fā)育過(guò)程中腹膜發(fā)生變異所致的先天性疾病。3 病理分型腹繭癥按照包膜層次和包裹臟器的分型方法在臨床上無(wú)實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。我們主張把腹繭癥的分為局限型和彌漫型兩種，局限型是指僅部分小腸等臟器被纖維膜包裹，彌漫型是指全部小腸合并或不合并其他臟器（尤其是盆腔臟器）被纖維膜包裹。病人的腹腔內(nèi)纖維膜呈繭狀，乳白色或淡黃色，表面光滑，起自屈氏韌帶、腸系膜根部或小網(wǎng)膜，止于回腸中下段、末端或盆腔臟器，與前腹壁部分粘連，膈下間隙消失。纖維膜厚度多在1-12mm之間，質(zhì)地堅(jiān)韌，易于松解，松解后纖維膜腸面可見(jiàn)多個(gè)腸管壓跡。腸間疏松粘連分離后小腸漿膜光滑,腸壁柔韌如常。纖維膜部分硬化呈玻璃樣病變，間質(zhì)小血管充血擴(kuò)張，伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。4 臨床表現(xiàn)腹繭癥的臨床表現(xiàn)可歸納為以下幾點(diǎn)：①青年病人多發(fā)，男女發(fā)病比例無(wú)明顯差異；②既往無(wú)手術(shù)史，有不明原因的腸梗阻或便秘；③反復(fù)發(fā)作的腹痛、惡心和腹脹病史，但僅有部分病人同時(shí)有停止排便排氣，即只有部分腸梗阻的臨床表現(xiàn)，缺乏典型腸梗阻的四大特征，非手術(shù)治療有效，有時(shí)可自行緩解；④部分病人表現(xiàn)為無(wú)癥狀的腹部包塊，包塊多呈圓形，稍有移動(dòng)，能被壓縮，表面可聞及腸鳴音。腹繭癥屬外科少見(jiàn)病，無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，可終生無(wú)癥狀，常因腸梗阻、腹部包塊或合并其他疾病時(shí)被發(fā)現(xiàn)。5 診斷近年國(guó)內(nèi)外雖屢有報(bào)道，但因臨床缺乏規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此本病診斷困難，尤其術(shù)前確診者甚少。何博華等認(rèn)為要診斷腹繭癥至少要符合以下幾點(diǎn)：①部分或全部小腸被纖維膜包裹；②纖維膜是連續(xù)完整的；③纖維膜是獨(dú)立的結(jié)構(gòu)，與被包裹的小腸間存在可分離的平面；④包膜的病理組織類型為纖維組織；⑤大網(wǎng)膜是否缺如應(yīng)作為輔助性而不是必要的診斷依據(jù)。腹繭癥的診斷除了主要依據(jù)臨床表現(xiàn)外，輔助檢查依據(jù)如下：①X線檢查主要顯示部分腸梗阻征象，如小腸集聚，并伴有階梯狀液氣平面，有時(shí)可見(jiàn)擴(kuò)張的腸袢；②消化道鋇餐檢查可發(fā)現(xiàn)包塊內(nèi)為蜷曲或往返盤繞的除十二指腸以外的部分或全部小腸，活動(dòng)度受限，加壓后腸管不易分離，推動(dòng)包塊，該段小腸隨之移動(dòng)，即Navani所說(shuō)的“菜花征”；③超聲提示包塊為粘連成團(tuán)的腸管及厚度不一的纖維膜形成的混雜回聲；④CT診斷的敏感性大于81﹪ ，表現(xiàn)為圓或卵圓形團(tuán)塊灶，邊緣有包膜，外緣光滑，與壁層腹膜多無(wú)粘連，有腸管入出的部位，包塊的上后方可見(jiàn)糾集的腸系膜血管斷面像。其內(nèi)可見(jiàn)蜷曲排列的小腸呈“串珠”樣改變，因腸腔內(nèi)有食物及氣體而呈等低混雜密度。無(wú)腸梗阻者口服陽(yáng)性對(duì)比劑能充盈繭狀包裹內(nèi)腸腔，合并腸梗阻時(shí)對(duì)比劑沿腸管只能到達(dá)繭狀包裹的外緣；⑤MRI的多參數(shù)、多方位成像可以直接顯示肥厚迂曲的腸管，腸腔內(nèi)氣體、液體以及與大網(wǎng)膜粘連的情況；⑥病理檢查顯示包膜為致密的纖維素樣膜狀組織，部分呈玻璃樣變性，無(wú)上皮細(xì)胞，纖維呈非特異性炎癥，有少量白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。腹繭癥的癥狀和體征均無(wú)特異性，在一般情況下沒(méi)有癥狀，但當(dāng)某些因素，如腹腔臟器炎癥、進(jìn)食難消化食物、飽餐后體位變化等，可使腸管炎性水腫增粗，腸管內(nèi)容物增加，相互擠壓，腸袢折疊過(guò)度而包膜又限制腸管活動(dòng)時(shí)，誘發(fā)急性腸梗阻等外科急腹癥，術(shù)前診斷困難。術(shù)中診斷可發(fā)現(xiàn)本病的特殊性，纖維膜多透明均勻，廣泛的包繞腹內(nèi)臟器，腸管自然排列清晰可見(jiàn)，與腹臟內(nèi)由于炎癥、手術(shù)、外傷和穿孔等病因引起的腹內(nèi)粘連明顯不同，易于鑒別。6 治療腹繭癥的治療以手術(shù)為主，原則上徹底切除包膜，松解粘連，切除囊?guī)?。近?lái)學(xué)者又主張無(wú)須刻意追求包膜完全切除和廣泛分離。雖然有學(xué)者主張腹繭癥應(yīng)盡量行非手術(shù)治療，但此病常無(wú)明顯癥狀，多合并其他疾病呈急性起病，入院時(shí)不能明確診斷，又多行手術(shù)處理。腹繭癥的治療原則分析如下：①術(shù)前已確診或疑有腹繭癥者，要盡量非手術(shù)治療。因?yàn)槭中g(shù)松解粘連次數(shù)越多，粘連越不易松解，手術(shù)難度也越大，損傷腹內(nèi)臟器及出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)也越多，無(wú)癥狀或癥狀輕微、因其他疾病在檢查或手術(shù)中發(fā)現(xiàn)者，可不予處理；②對(duì)癥狀明顯及并發(fā)或伴隨其他疾病的病人應(yīng)積極手術(shù)治療，術(shù)中要盡力找到引起梗阻的粘連部位予以松解，不引起梗阻的粘連可以不處理，如果不能肯定梗阻解除就予以徹底松解；③因包膜與腸管多融合，很難分離切除，若整個(gè)包膜切除，必然滲血多，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，易再次粘連梗阻，故僅作包膜松解，解除梗阻即可，粘連宜采用鈍性分離，互相粘連的腸系膜只要不引起梗阻則不予處理；④腸管如無(wú)病變則不作腸切除術(shù)，切忌將包裹內(nèi)小腸當(dāng)作腫瘤全部切除，以免引起短腸綜合征；⑤小腸包裹松解后是否作小腸排列術(shù)還有爭(zhēng)議，王飛海等認(rèn)為行小腸排列術(shù)后反而可能會(huì)造成小腸粘連成團(tuán)，包裹重新生成；⑥即使無(wú)闌尾病變，如病人情況允許，在不增加手術(shù)難度的情況下可同時(shí)將闌尾切除，以免病人再發(fā)生闌尾病變以及由此引起的腸梗阻，而增加手術(shù)機(jī)會(huì)；⑦在關(guān)腹前可向腹腔內(nèi)注入適量的預(yù)防或減少腸粘連的物質(zhì)，如中分子右旋糖酐、透明質(zhì)酸鈉、幾丁質(zhì)和無(wú)菌石蠟等，以預(yù)防包膜的再次形成。袁慶鑫等在病人術(shù)后給予氫化考地松靜滴，也取得良好療效。術(shù)后督促病人早下床活動(dòng)，促使腸蠕動(dòng)能盡早恢復(fù)，防止腸粘連發(fā)生；⑧術(shù)后病人切忌暴飲暴食，忌食生冷難消化食物，避免劇烈活動(dòng)，以防誘發(fā)腸梗阻。病人術(shù)后可有反復(fù)發(fā)作的慢性腸梗阻癥狀，一般可自行緩解，無(wú)須再次手術(shù)治療。

定義：任何原因引起的腸內(nèi)容物通過(guò)障礙統(tǒng)稱為腸梗阻。病因和類型很多，病情嚴(yán)重可危及生命。分類：梗阻原因（機(jī)械性、動(dòng)力性、血運(yùn)性、原因不明）。腸壁血運(yùn)（單純性、絞窄性）。梗阻部位（高位小腸、低位小腸、結(jié)腸）。梗阻程度（完全性、不完全性）。癥狀：腹痛— 大多起病表現(xiàn)為陣發(fā)性腹部絞痛，同時(shí)伴有高亢腸鳴音。嘔吐 — 出現(xiàn)時(shí)間的早晚與梗阻部位的高低有關(guān)。嘔吐物主要為胃及十二指腸內(nèi)容物。腹脹 — 大多發(fā)生在腹痛之后，其程度與梗阻部位的高低有關(guān)。排氣排便減少或停止 — 腸內(nèi)容物不能通過(guò)梗阻部位或通過(guò)障礙，臨床表現(xiàn)為肛門排氣排便停止或減少。輔助檢查：化驗(yàn) — 白細(xì)胞可升高、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。腹部X線攝片 — 可見(jiàn)擴(kuò)張腸管和氣液平面。診斷步驟：1.有無(wú)梗阻？2.機(jī)械性還是動(dòng)力性梗阻？3.單純性還是絞窄性梗阻？4.高位還是低位梗阻？5.完全性還是不完全性梗阻？6.梗阻的原因？治療：非手術(shù)治療 — 基本治療措施，禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染。手術(shù)治療 — 大多需手術(shù)治療，其目的是解除梗阻、去除病因。梗阻的原因和部位的不同手術(shù)方式有較大差異。

腸梗阻是外科常見(jiàn)病，處理不當(dāng)，死亡率很高。造成這一局面的原因很多：許多腸梗阻手術(shù)是在急診情況下進(jìn)行的，病人沒(méi)有經(jīng)過(guò)充分的術(shù)前準(zhǔn)備，常合并水電解質(zhì)和酸堿紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良或貧血；有些慢性?。ㄈ缣悄虿』蛐难芗膊。](méi)有得到充分的控制和調(diào)整；多數(shù)病人既往有手術(shù)史，腹部情況較復(fù)雜；無(wú)腹部手術(shù)史的患者中，青少年多由消化道畸形等先天性疾患所致，病種不常見(jiàn)，給正確的診斷和處理帶來(lái)困難；中老年患者中，腸系膜血管疾病的發(fā)病率日益增多，加上合并慢性疾病的比例增高等因素，并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率明顯提高。從腸道本身?xiàng)l件來(lái)看，由于無(wú)法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，腸腔內(nèi)常有大量腸內(nèi)容物，容易造成腹腔污染和吻合困難；由于腸管水腫、充血或缺血，梗阻遠(yuǎn)、近端直徑相差較大等原因，不論是手工吻合還是使用吻合器，均較擇期手術(shù)操作困難，容易出現(xiàn)吻合口漏和愈合不良。從醫(yī)生角度講，急診手術(shù)多由年輕醫(yī)生承擔(dān)，處理經(jīng)驗(yàn)不足，加上觀察和了解病情的時(shí)間有限，治療效果難以保證。因此，提高對(duì)腸梗阻的認(rèn)識(shí)，術(shù)前進(jìn)行充分的準(zhǔn)備，對(duì)提高治療效果，減少并發(fā)癥，具有十分重要的意義。手術(shù)適應(yīng)證腸梗阻病人最需要明確的不僅僅是有無(wú)腸梗阻，更重要的是梗阻的程度。醫(yī)生最擔(dān)心的是如果不急診手術(shù)，可能會(huì)貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)，給病人帶來(lái)危險(xiǎn)；但如果急診手術(shù)，是否會(huì)將不該手術(shù)的病人做了手術(shù)，打開(kāi)腹腔便后悔。要解決這個(gè)問(wèn)題，必須對(duì)病情有充分的了解。首先要明確腸梗阻的特點(diǎn)：陣發(fā)性或持續(xù)性絞痛是機(jī)械性腸梗阻和腸道血供障礙最重要的特點(diǎn)，如果合并發(fā)熱、血象增高、腸鳴音高亢或嘔吐，表明病情嚴(yán)重；如伴有咖啡樣肛門排泄物更說(shuō)明有腸管血運(yùn)障礙，需要急診手術(shù)治療；慢性腹脹但不伴有絞痛，腸鳴音弱或消失，或者情況逍遙的患者往往不需要急診手術(shù)治療。對(duì)于有既往手術(shù)史者，既往手術(shù)方式及術(shù)后癥狀和腹部體征的特點(diǎn)對(duì)腸梗阻的診斷和選擇治療方式具有決定性作用，必須在手術(shù)前搞清楚。出于以上考慮，主診醫(yī)師必須親自問(wèn)病史，親自檢查病人，即使是同樣的主訴，同樣的癥狀和體征，不同資歷的醫(yī)生由于閱歷不同、思考方式和知識(shí)面不同，對(duì)病情的理解也不相同，如果幾個(gè)醫(yī)生能進(jìn)行簡(jiǎn)短的討論將更有助于明確診斷，制定出合理的診治方案。粘連性腸梗阻如系初次發(fā)病，說(shuō)明腸管既往并無(wú)通過(guò)不暢的問(wèn)題，本次發(fā)病可能是在腸腔逐漸狹窄的基礎(chǔ)上又合并了食物堵塞因素，如食物團(tuán)能夠通過(guò)，則仍可能保持通暢，可以嘗試非手術(shù)治療。當(dāng)然，如果梗阻逐漸加重，梗阻近遠(yuǎn)端腸管直徑相差較大，則很難自行恢復(fù)通暢，需要盡快手術(shù)。如果既往已有腸梗阻反復(fù)發(fā)作，說(shuō)明腸管狹窄問(wèn)題持續(xù)存在，非手術(shù)治療往往不能徹底解決問(wèn)題，需要手術(shù)。不能因?yàn)椤霸绞中g(shù)越粘連”而拒絕手術(shù)，“粘連”和“梗阻”是兩個(gè)概念，粘連是絕對(duì)的，梗阻是粘連的并發(fā)癥。手術(shù)的目的不是治療粘連，而是治療梗阻。術(shù)后早期腸梗阻在處理上有時(shí)較為棘手。術(shù)后早期炎性腸梗阻由腸管壁水腫、增厚、粘連等因素結(jié)合在一起所致，由于腸管致密粘連，充血水腫明顯，手術(shù)極難將其分開(kāi)，且容易造成腸管廣泛破損，術(shù)后并發(fā)腸瘺，因此不宜手術(shù)。經(jīng)過(guò)全腸外營(yíng)養(yǎng)、生長(zhǎng)抑素和糖皮質(zhì)激素等非手術(shù)治療，絕大多數(shù)病人可以康復(fù)。但腹部手術(shù)后早期出現(xiàn)的腸梗阻不全是炎性腸梗阻，個(gè)別病人在腸功能部分恢復(fù)后可出現(xiàn)腹部絞痛等機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)，如果經(jīng)積極的非手術(shù)治療仍不能緩解，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，切不可將術(shù)后出現(xiàn)的腸梗阻一概列入非手術(shù)治療。當(dāng)然，術(shù)后早期的腸梗阻在處理時(shí)需要考慮許多因素，如最近一次手術(shù)情況、再手術(shù)的難度、對(duì)腹部的干擾和破壞程度、病人的耐受能力、手術(shù)方式、病人及其家屬的支持與理解、對(duì)上次手術(shù)醫(yī)生名譽(yù)的影響等等，因此，這類腸梗阻在處理上容易出現(xiàn)偏差，也最需要認(rèn)真對(duì)待。圍手術(shù)期的非手術(shù)診療措施如果決定對(duì)腸梗阻行非手術(shù)治療，則一定要將每項(xiàng)治療措施落實(shí)到位，不能流于形式：胃腸減壓不是簡(jiǎn)單地在病人的胃內(nèi)置一根引流管，這樣達(dá)不到腸道減壓的目的，必須將減壓管的尖端放到梗阻近端，使腸管保持空虛，梗阻才容易緩解。為減少腸內(nèi)容物導(dǎo)致的腸膨脹，除禁食、胃腸減壓外，還應(yīng)該使用足量的生長(zhǎng)抑素最大限度地減少消化液分泌和丟失。腸壁水腫也是造成腸梗阻的重要原因之一，通過(guò)利尿、輸注血漿或白蛋白等方式提高血漿膠體滲透壓有助于緩解腸壁水腫，擴(kuò)大腸管內(nèi)徑，改善腸粘膜氧供；消除腹水有助于改善腸道動(dòng)力。營(yíng)養(yǎng)支持通過(guò)改善營(yíng)養(yǎng)狀況提高血漿膠體滲透壓，并能夠?yàn)闄C(jī)體提供所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，是腸梗阻病人必需的選擇。許多病人術(shù)前患有慢性便秘，但這一因素經(jīng)常被病人和醫(yī)護(hù)人員所忽視。術(shù)后腸功能恢復(fù)過(guò)程中，腸內(nèi)容物的水分大量吸收，加上腸道動(dòng)力障礙，干結(jié)的大便堵塞腸道，容易出現(xiàn)腸梗阻癥狀。如果忽視術(shù)前便秘這一因素，在處理術(shù)后腸梗阻時(shí)容易錯(cuò)誤地判斷病情，甚至錯(cuò)誤地采取手術(shù)治療。但只要了解這一病史，采用灌腸、導(dǎo)瀉、促進(jìn)腸蠕動(dòng)等措施，腸梗阻多可自行緩解。輔助檢查措施對(duì)評(píng)價(jià)腸梗阻性質(zhì)和程度具有十分重要的意義：腹部平片的診斷價(jià)值和意義不必贅述。CT對(duì)腸梗阻的診斷具有重要價(jià)值：腫瘤、糞石等占位性病變可通過(guò)CT顯示出來(lái)，彌漫性腸管擴(kuò)張多提示動(dòng)力障礙，部分腸管擴(kuò)張，部分腸管塌陷表明腸管某一部位有通過(guò)障礙，提示機(jī)械性腸梗阻可能。CT還能發(fā)現(xiàn)腹水、腸管壁增厚、腸壁間粘連等異常征象，這些信息對(duì)明確梗阻病因、選擇治療方式均十分重要。比如，術(shù)后早期炎性腸梗阻的CT表現(xiàn)為腸管壁增厚、腸壁界限消失、腸腔縮小甚至消失；腸扭轉(zhuǎn)時(shí)可見(jiàn)腸系膜根部扭轉(zhuǎn)呈一束，增強(qiáng)掃描時(shí)可見(jiàn)同心圓狀血管影；腹繭癥導(dǎo)致的腸梗阻可見(jiàn)腸管禁錮于包膜內(nèi)，類似一包塊?？诜庠煊皠?duì)評(píng)價(jià)腸道通暢程度，縮短非手術(shù)治療患者住院時(shí)間具有臨床價(jià)值。手術(shù)時(shí)機(jī)的把握古人云：“上醫(yī)治未病”，應(yīng)在機(jī)械性腸梗阻發(fā)展至絞窄前進(jìn)行手術(shù)，所謂的咖啡樣排泄物、血性腹水等是腸絞窄的標(biāo)志，絕不能把這些標(biāo)志理解為手術(shù)探查的指征，更不能因?yàn)闆](méi)有上述癥狀而消極等待，直到出現(xiàn)這些癥狀時(shí)才進(jìn)行手術(shù)，這種行為是嚴(yán)重的失職。眾所周知，腹部手術(shù)后容易造成腸管粘連，一般來(lái)說(shuō)，越是復(fù)雜的手術(shù)粘連越重，粘連現(xiàn)象在術(shù)后即開(kāi)始，２周左右加重，3個(gè)月內(nèi)最為顯著，3個(gè)月后，粘連開(kāi)始逐漸松解。因此，兩次腹部手術(shù)間隔最好在3個(gè)月以上，或在2周內(nèi)。當(dāng)然，如果病人術(shù)后出現(xiàn)機(jī)械性腸梗阻，非手術(shù)治療無(wú)法緩解，應(yīng)隨時(shí)手術(shù)，但要慎重選擇手術(shù)方式，不宜太復(fù)雜。評(píng)估粘連腸管能否分開(kāi)的可能性除要考慮上次手術(shù)操作的復(fù)雜程度及腹腔污染等因素外，腹部體檢也很有幫助，如腹部較韌，表明腹腔粘連嚴(yán)重；如腹部柔軟，則粘連腸管容易分開(kāi)。通過(guò)腹部CT也可了解腸管粘連程度及分開(kāi)的可能性。手術(shù)方式的選擇切口的選擇有以下幾種考慮：距病變最近處做切口，方便手術(shù)操作，比如消化道腫瘤或其它初次手術(shù)常根據(jù)這一原則選擇切口，但對(duì)于再次或多次手術(shù)者，尤其是切口下方有粘連者，如果直接沿原切口入腹，雖然距病變最近，也可以順帶切除原切口疤痕，但往往剛進(jìn)腹腔，腸管即破損多處，甚至已經(jīng)切破腸管還不知是否進(jìn)入腹腔。國(guó)外統(tǒng)計(jì)，因粘連性腸梗阻手術(shù)的病人中，如果從原切口進(jìn)腹，約有30%的病人發(fā)生切口下腸管損傷。對(duì)這類手術(shù)，應(yīng)避開(kāi)粘連最嚴(yán)重的部分，而從其附近粘連較輕或沒(méi)有粘連的地方入手，最常用的方法是將原切口延長(zhǎng)，從延長(zhǎng)部分進(jìn)入腹腔較為容易，再逐漸向粘連較重的部位分離，這樣可以減少腸管損傷的機(jī)會(huì)。如從其它部位另做切口，應(yīng)考慮兩個(gè)切口間血供問(wèn)題，筆者曾遇見(jiàn)一例病人，相距只有2周的兩次手術(shù)分別取腹部正中切口和經(jīng)腹直肌切口，切口均較長(zhǎng)，結(jié)果兩切口間腹壁全層壞死，造成腹壁缺損。放射性腸炎造成的腸梗阻較為特殊，由于外照射會(huì)傷及腹壁，而腹壁照射部位深處往往即為梗阻所在，如在腹壁放射損傷處做切口，術(shù)后切口愈合十分困難，因此，這類手術(shù)的切口應(yīng)避開(kāi)放射損傷處，對(duì)盆腔手術(shù)而言，往往取中下腹部橫切口或弧形切口。從預(yù)防術(shù)后腸梗阻的角度出發(fā)，橫切口術(shù)后切口下方與腸管粘連的機(jī)會(huì)（25%）也要明顯少于縱行切口（70%）。腸梗阻術(shù)中常發(fā)現(xiàn)梗阻的遠(yuǎn)、近端腸管直徑相距甚遠(yuǎn)，此時(shí)應(yīng)采用端側(cè)吻合或側(cè)側(cè)吻合，不宜采用端端吻合，以免術(shù)后出現(xiàn)腸套疊或梗阻，甚至吻合口瘺。吻合口遠(yuǎn)端梗阻是造成術(shù)后梗阻不緩解和腸瘺的常見(jiàn)原因，所以，腸吻合前必須充分探查全胃腸道，排除多處梗阻的可能。許多醫(yī)生在病變腸段難于切除，或者粘連無(wú)法分開(kāi)時(shí)，習(xí)慣采取側(cè)側(cè)吻合的方法將梗阻腸段曠置，這種做法雖然短期效果可能滿意，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度考慮，并發(fā)癥多，容易出現(xiàn)盲袢綜合征，如果曠置腸段有病變，如放射性腸炎或Crohn病，還可出現(xiàn)曠置腸段穿孔甚至癌變等并發(fā)癥，因此應(yīng)謹(jǐn)慎使用。筆者曾見(jiàn)過(guò)一次手術(shù)做了7處側(cè)側(cè)吻合者，術(shù)后仍有腸梗阻。事實(shí)上，這例病人即使腸管恢復(fù)通暢，由于短路過(guò)多，也會(huì)出現(xiàn)短腸綜合征和盲袢綜合征，實(shí)在是得不償失。對(duì)粘連無(wú)法分開(kāi)者，如粘連范圍不大，可以切除，若粘連范圍較大，不宜強(qiáng)行分離，可做遠(yuǎn)、近端腸造口緩解梗阻，小腸可插管或外置造口，術(shù)后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并做消化液收集回輸。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，造口遠(yuǎn)端的粘連和梗阻多會(huì)自行緩解，此時(shí)行造口還納即可。部分病人在梗阻恢復(fù)通暢后，直接拔除腸造口管即可恢復(fù)腸道完整性，甚至不必再手術(shù)切除造口的小腸。強(qiáng)行分離粘連往往導(dǎo)致不可收拾的后果：腸瘺、術(shù)后再梗阻、腸管漿膜面大面積滲血、廣泛腸切除和短腸綜合征等等。對(duì)于腹繭癥或廣泛嚴(yán)重的腸粘連，如果術(shù)者沒(méi)有足夠的把握完成手術(shù)，則不宜勉強(qiáng)，應(yīng)及早結(jié)束手術(shù)，僅做最簡(jiǎn)單的處理以緩解癥狀，為后續(xù)的手術(shù)提供方便。否則，操作越多，下次手術(shù)越難，病人的風(fēng)險(xiǎn)也越大。粘連部分剝離后，由于梗阻沒(méi)有完全解除，術(shù)后腸管水腫、麻痹，腸梗阻癥狀極有可能加重，有時(shí)不得不在時(shí)機(jī)尚不成熟時(shí)進(jìn)行再次腸梗阻手術(shù)，給手術(shù)操作帶來(lái)極大的困難。小腸克羅恩病導(dǎo)致的腸梗阻常合并內(nèi)瘺和腸袢間膿腫，大量小腸粘連成團(tuán)，如在此期間手術(shù)，則不可避免地切除大量小腸，如果進(jìn)行腸吻合，還容易出現(xiàn)吻合口瘺或腹腔殘余感染。對(duì)這類病人，可先禁食、行腸外營(yíng)養(yǎng)、給予糖皮質(zhì)激素或TNF單抗等治療，合并腹腔或腸袢間膿腫者可先進(jìn)行膿腫引流，使炎癥范圍明顯縮小，梗阻癥狀往往能夠緩解，即使梗阻不緩解，腸切除范圍也會(huì)明顯縮小。腸梗阻手術(shù)中另一難點(diǎn)是血供范圍的確定，尤其在處理廣泛腸缺/淤血或腸系膜血管疾病時(shí)，手術(shù)者往往十分矛盾：若想吻合滿意，則必須將吻合口建立在血供絕對(duì)可靠的部位，血供不確定的腸管必須切除，結(jié)果往往是切除腸管過(guò)多，容易導(dǎo)致短腸綜合征；如果想多保留一些腸管，則沒(méi)有完全壞死的腸管不宜切除，這樣吻合口血供不確定，術(shù)后容易出現(xiàn)吻合口瘺或狹窄。事實(shí)上，腸切除術(shù)后不必立即進(jìn)行腸吻合，如將腸管斷端外置造口，則所有問(wèn)題迎刃而解：沒(méi)有肯定壞死，但血供不確定的腸管可以外置，術(shù)后動(dòng)態(tài)觀察，根據(jù)血供情況的變化，決定是切除還是保留，待腸管活力范圍確定后，再擇期行腸吻合。這樣既保證了腸吻合口的血供，也符合重危病人損傷控制性手術(shù)的理念。對(duì)于慢性腸缺血者，可進(jìn)行術(shù)中纖維腸鏡檢查：腸粘膜耐受缺血缺氧能力極差，即使腸管漿肌層血供正常，但腸粘膜可能已經(jīng)缺血壞死甚至脫落，術(shù)中腸鏡可以一目了然，為腸切除范圍提供依據(jù)。總之，如果腸切除范圍較小，應(yīng)將血供可疑的部位切除，使吻合口血供可靠。但如做廣泛腸切除，術(shù)后有出現(xiàn)短腸綜合征的可能，則應(yīng)將血供可疑的部位保留，以免多切。為避免吻合口瘺，應(yīng)做腸造口，擇期再行造口還納。治療晚期腫瘤造成的腸梗阻以解除梗阻為主要目的，屬減狀手術(shù)，可做腸造口，手術(shù)范圍不宜過(guò)大，更不宜過(guò)分追求切除腫瘤，以免創(chuàng)傷過(guò)大，出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，適得其反。再梗阻的預(yù)防腸梗阻術(shù)后再梗阻較為常見(jiàn)，為避免這一問(wèn)題，人們一直在進(jìn)行各種各樣的嘗試，但至今沒(méi)有收到滿意的效果。目前認(rèn)為，粘連是組織愈合不可缺少的一個(gè)環(huán)節(jié)，但正常情況下，粘連形成后很短時(shí)間內(nèi)，機(jī)體即通過(guò)纖維溶解過(guò)程自行松解粘連。如果由于外傷或手術(shù)操作等原因?qū)е赂鼓な艿竭^(guò)度牽拉、切割、挫傷、缺血、干燥和出現(xiàn)血腫等損傷，則纖維溶解過(guò)程停滯，甚至出現(xiàn)纖維蛋白沉積和機(jī)化，形成致密粘連。曾有多種抗粘連的方法，包括使用肝素、糖皮質(zhì)激素、NSAID、透明質(zhì)酸鈉等，均無(wú)效果，甚至有副作用。目前認(rèn)為預(yù)防粘連和梗阻最有效的措施是減輕手術(shù)操作和腹腔異物對(duì)腹膜造成的不良刺激，注意腸管和腹膜的保護(hù)，仔細(xì)操作，減少出血以及由此導(dǎo)致的結(jié)扎和電凝，關(guān)腹前充分沖洗腹腔，盡可能去除所有異物，包括自體失活組織和血塊，消滅漿膜粗糙面。腸管漿膜面廣泛受損時(shí)，應(yīng)采用內(nèi)排列的方法預(yù)防再梗阻，不主張放防粘連劑。結(jié)語(yǔ)腸梗阻的手術(shù)治療必須高度重視。術(shù)前認(rèn)真仔細(xì)地了解病情，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)、合適的人員、合適的術(shù)式，方能收到理想的治療效果。如果無(wú)法滿意地完成手術(shù)，切忌魯莽行事，以免手術(shù)進(jìn)行不下去時(shí)無(wú)法收?qǐng)?，?yīng)”keep it simple”，為以后的治療提供方便。