今天早上我去科室查房，一位剛剛做完手術(shù)的直腸癌患者問了我一個問題：孫醫(yī)生，您為什么要讓我“掛糞袋”？看到40多歲、情緒有些低沉的他，我拿了把椅子坐在了他的對面，跟他聊起了腸造口……半個小時后，他緊縮的眉頭終于舒展開來，我重新看到了他臉上溢出的笑容。 晚上我坐在電腦桌前，開始思考早上的這件事。想來想去，覺得還是應(yīng)該寫一篇關(guān)于腸造口的文章給患者科普一下，題目就用那位患者問我的話吧——《醫(yī)生，您為什么讓我“掛糞袋”？》。圖（1）：“掛糞袋”健身達人——布萊克一、掛糞袋是什么東東？ 造口（stoma）在希臘語中指開在腹壁上的口，作為排泄糞便或尿液的通路。為了治病的需要，醫(yī)生會將患者腸道的一部分置于腹部的外面，用以排泄糞便，這就是“腸造口（intestinal stoma）”，俗稱“人工肛門”，或者俗稱為“掛糞袋”。臨床上，腸造口是用來代替肛門功能的一種措施。圖（2）：腸造口示意圖二、腸造口的歷史有多久？ 腸造口手術(shù)雖然在16世紀前已經(jīng)開始，但是醫(yī)生有目的、有計劃地進行腸造口手術(shù)卻僅有200年的歷史。在16世紀時，腸造口多因疾病、外傷之后自然的形成，故稱為自然性腸造口。當(dāng)時患者死亡率高，極少數(shù)能帶著腸瘺而幸存。自16世紀后，才有人開始用腸造口術(shù)治療腹部外傷及腸梗阻，這是腹部腸造口的開端。1、1750年英國William Cheselden醫(yī)師首先發(fā)現(xiàn)了腸造口的臨床應(yīng)用價值，他在1750年描述了一位50歲的婦女絞窄性臍疝自發(fā)穿破，在臍部形成結(jié)腸造口，成活數(shù)年。圖（3）：自然性腸造口患者圖（4）：Rubert Beach Turnbull4、Norma Gill 是世界上第一位專業(yè)腸造口治療師， 她本人是一位因潰瘍性結(jié)腸炎而行結(jié)腸全切除及回腸造口的患者，如圖（5）。圖（5）：Norma Gill Thompson三、腸造口的位置在哪里？1、回腸造口 一般位于右下腹，是末端回腸在腹壁的開口，突出腹壁約1.5～2.5cm，直徑約2～2.5cm，排泄物為流質(zhì)狀的小腸內(nèi)容物，富含消化酶，對造口周圍的皮膚具有一定的刺激性，如圖（6）。2、結(jié)腸造口 一般分為位于上腹部的橫結(jié)腸造口；還有位于左下腹部的降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸造口，突出腹壁約1～1.5cm，直徑約3～5cm，排出的糞便通常是成型的，如圖（6）。圖（6）：腸造口的位置四、醫(yī)生為什么讓您掛糞袋？1、“永久性造口” 當(dāng)作為患者的您罹患結(jié)腸或直腸末端或肛門的某些疾病的時候，我們必須切除您的部分結(jié)腸、直腸，甚至全部肛門。此時需要建立永久性人工肛門（即永久性腸造口）。該人工造口可以為大便提供一個“出路”，可惜的是：將來沒有機會重建您腸道的連續(xù)性了（即恢復(fù)“經(jīng)肛門排便”），造口用于替代您原來的肛門做腸道內(nèi)容物的輸出。如圖（6）。圖（6）：Miles手術(shù)（左）和Hartmann手術(shù)（右）中的永久性腸造口2、“臨時性肛門” 臨時性肛門就是所謂的“臨時性腸造口”，臨時性腸造口是相對于永久性造口而言的。它是由于您各種腸道疾病的原因，不得不臨時行腸造口術(shù)，大便暫時經(jīng)由腹壁的人工造口排出。經(jīng)過一段的時間，在認真評估您遠端的腸道功能后，我們再通過手術(shù)把“臨時的肛門”回納回腹腔內(nèi)部，重建您大腸與肛門的連續(xù)性，恢復(fù)您經(jīng)原肛門排便。我經(jīng)常這樣跟我的患者說：什么是臨時性腸造口？就好比是我們剛剛修了一條柏油馬路（剛剛行了腸吻合術(shù)），如果此時立刻跑卡車（經(jīng)肛排便），有可能壓壞柏油馬路（并發(fā)“腸瘺”等意外）。這個時候，如果我們修一條臨時的小路（行臨時性腸造口）抄抄近道，等柏油馬路可以承載卡車的時候（腸吻合口愈合穩(wěn)固后），再將小路填死（行腸造口回納術(shù)），從大路上面通車（重建大腸和肛門的連續(xù)性，經(jīng)原肛門排便）。常見的需要行臨時造口術(shù)的情況有：①急性結(jié)腸的梗阻、壞死和穿孔、創(chuàng)傷或戰(zhàn)傷所引起的結(jié)腸損傷和破裂伴全腹膜炎及休克者，尤其是年老者。②預(yù)防遠側(cè)吻合口瘺的保護性手術(shù)。常見的是低位直腸癌患者行保肛手術(shù)后，為了減少術(shù)后吻合口瘺或降低吻合口瘺出現(xiàn)后的風(fēng)險，從而行臨時保護性回腸造口術(shù)，起到保護吻合口的作用。保護期過后，可行造口回納術(shù)。一般3-6個月后返院進行回納，也有文獻記載4-6周，具體需結(jié)合患者的自身情況，由醫(yī)生進行決策。結(jié)語： 親愛的患者朋友們，希望通過我的這篇拙作，能夠讓您明白：醫(yī)生清楚腸造口帶給您的生活上的各種不便，但腸造口確實挽救了像您一樣的千千萬萬的患者。 所以說：不是醫(yī)生想讓您掛糞袋，的確是由于疾病的需要，才不得已讓您掛糞袋的啊。（更多專業(yè)文章，請關(guān)注微信號：dr-sunfeng）

在傳統(tǒng)觀念里，小嬰兒的肚子就應(yīng)該是圓鼓鼓的，這種觀念尤其在老一輩的思想里根深蒂固，在臨床工作中，常見到一些寶貝肚子鼓到不行才來看醫(yī)生，問怎么這么遲才來，很多回答是這樣的“我們以為小孩的肚子就是這樣?！闭\然，嬰兒（一般指一歲以內(nèi)的寶寶）的肚子是有些鼓，俗稱蛙腹，但絕不是圓鼓鼓的。 腹脹的原因多是腸梗阻（腸子不通）導(dǎo)致的，而引起腸子不通的原因又有很多。那如何判斷嬰兒的肚子鼓是異常呢？下面有幾個簡單的方法: 1.肚子很圓，跟球一樣，甚至發(fā)亮。 2.肚子上的靜脈可以看清楚。 3.肚子脹，呼吸急促，呼吸快。 4.肚子脹，嘔吐，甚至吐黃色，綠色的胃內(nèi)容物。大便不拉，或是拉的少，食欲差，不吃東西，精神不好。 5.只要你覺得不放心，不對勁就要到醫(yī)院看。 本文系黃文華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

長期在急診工作，經(jīng)常會遇到腸梗阻的患者，而且還經(jīng)常會遇到熟悉面孔，經(jīng)常出現(xiàn)這樣的對話“黃醫(yī)生，我又來了！”“又梗阻啦？！”。經(jīng)過管理了很多例病例后，反復(fù)像祥林嫂一樣解釋病情、交待注意事項，形成了一些自己的看法，并對廣大忍受腸梗阻痛苦的患者普及一下相關(guān)知識。如有不認同者，可聯(lián)系本人，分享經(jīng)驗。 （一）腸梗阻是什么？ 所謂梗阻，就是不通啦。消化道簡單的可把它當(dāng)成家里的下水管道，有些東西沒有順暢的排下去，堵在了某個地方。我們的消化道還不完全等同于下水管道，它還有伸縮性，不通了以后，在不通地方的上游會不斷積聚更多的食物和消化液，腸管就不斷的擴張，從而引起腸管不斷的強烈蠕動，導(dǎo)致腹痛，腹脹；與此同時，還啟動了機體保護機制，誘發(fā)惡心嘔吐，盡量減少梗阻上游的內(nèi)容物。 （二）導(dǎo)致腸梗阻的原因是什么？ 在急診常見腸梗阻的原因主要有三大方面，糞石積聚、腸粘連、胃腸道或毗鄰器官來源的占位。糞石積聚引起的腸梗阻，多見于老年人，長期便秘的人群。（由此可見，吃喝拉撒正常，是一件多么幸福的事情?。。。┐蟊汩L時間積聚在腸管內(nèi)，水分被重吸收，大便干結(jié)，排便費力，懼怕排便，導(dǎo)致大便進一步干結(jié)，形成糞石，把這個重要的通道堵塞，而引起梗阻。 腸粘連引起的腸梗阻，大多是由于曾經(jīng)進行過腹部手術(shù)引起的。（腹部手術(shù)尤其是胃腸道手術(shù)，常見的術(shù)后并發(fā)癥即是腸粘連，各位病友注意啦，這種常見的并發(fā)癥并不是所謂輿論渲染的“醫(yī)療事故”，這些內(nèi)容已經(jīng)寫進了教科書，屬于手術(shù)所帶來的在一定程度，一定范圍內(nèi)不可避免的） 胃腸道或毗鄰器官來源的占位，這種原因很容易理解的，腹部長了一個東西，影響了胃腸道內(nèi)容的通過?？梢允窍⑷?，也可以是某些惡性腫瘤。 （三）出現(xiàn)了什么癥狀診斷為腸梗阻？ 反復(fù)出現(xiàn)的腹部疼痛、腹脹，尤其是陣發(fā)性的難以忍受的那種疼痛，有出現(xiàn)惡心嘔吐，已經(jīng)有一段時間沒有排便了，或者沒有肛門排氣了。當(dāng)然，這些癥狀因人而異，有些人僅僅表現(xiàn)為腹痛，還有些人已經(jīng)完善了檢查，確診了腸梗阻，但他/她表示剛剛還排了少量大便。一般出現(xiàn)了這些癥狀，需要各位病友來醫(yī)院就診了。 （四）腸梗阻為什么要禁食？為什么要插胃管？ 從以上幾點不容易看出，腸梗阻是怎么一回事。如果已經(jīng)考慮為腸梗阻，再進食的話，只會使得梗阻上游的內(nèi)容物越積越多，腹痛癥狀更為明顯。留置胃管也是基于這樣的原因，盡量將梗阻上游的內(nèi)容物或積氣引出來，從而促進腸道再通。 （五）腸梗阻為什么要靜脈點滴那么多的液體？ 我們?nèi)梭w一天需要攝入不少的水，攝入肉類，蛋類，米飯，蔬菜等等。當(dāng)出現(xiàn)腸梗阻時，這些所有的東西需要改變一下形式，——從我們的靜脈輸注進去。至于補液量，各位病友就不用擔(dān)心了，醫(yī)生會根據(jù)人體需要量，計算補液量的。 （六）腸梗阻嚴重嗎？是不是需要手術(shù)治療？ 大多數(shù)的腸梗阻是不嚴重的，通過禁食，胃腸道減壓及補液治療可以得到緩解，但不能排除有一定比例的患者病情進行性加重。當(dāng)經(jīng)過留院觀察或住院進行上述治療后，癥狀仍不緩解，經(jīng)過醫(yī)生評估后不得不進行手術(shù)治療。尤其是合并有其他臟器疾病的患者，這個人群中的死亡率相對來說會高些。 另，已經(jīng)完善了相關(guān)檢查，明確由胃腸道或毗鄰器官來源的占位引起的，進行手術(shù)治療會更為積極些。

“肚子痛”是人人都會遇到的不適，小到受寒胃腸痙攣，大到惡性腫瘤都會引起腹痛，它常見，卻也是最容易被人們忽視的疾病征象。腹痛是多種疾病的共同癥狀，如果掉以輕心，會造成非常嚴重的后果。如急腹癥，常突如其來，患者感覺劇痛難忍、大汗淋漓、甚至昏厥休克，這種腹痛往往是腸梗阻、潰瘍穿孔、急性闌尾炎等癥的征兆。腸梗阻如治療不及時，會引起腸麻痹、腸壞死，危及生命；慢性腹痛，突發(fā)刀割樣急腹痛，伴腹板樣僵直，多為消化性潰瘍急性穿孔；急性闌尾炎本來不是什么重病，只要診療及時就能痊愈，但若延誤了就會壞疽、穿孔，威脅生命。慢性病常常腹痛綿綿，小腹墜痛，不能體力活動。但有些患者在病情緩解時麻痹大意，認為反正無大礙，便不就醫(yī)。其實腹痛不會是無緣無故的，雖然癥狀緩解了，病因卻未弄清、病灶也未消除，漫不經(jīng)心只會耽誤診治，最終積重難返，使治療更難、花費更多，甚至危及生命。因此，如果有腹痛癥狀就應(yīng)該及時到醫(yī)院去就診，切勿自行服藥等處理而導(dǎo)致診療延誤。小秘方：1、腹痛伴嘔吐提示食道、胃腸疾病，嘔吐物量大且有腹脹時警惕腸梗阻 2、腹痛初發(fā)位于中上腹或臍周，后轉(zhuǎn)移并固定于左下腹，提示急性闌尾炎 3、外傷后腹痛，伴面色蒼白等貧血癥狀，警惕腹部臟器（如肝、脾）破裂 4、腹痛伴隨大便習(xí)慣（次數(shù)增多或減少）、性狀（血便、黑便、細索狀便）的改變，警惕腸道惡性腫瘤 5、心肌梗死亦可以腹痛為首發(fā)癥狀，有胸悶、胸痛感覺或有心肌缺血病史的患者請格外警惕掃一掃關(guān)注“腸路漫漫”微信公眾號，獲取更多科普知識

一，術(shù)后早期炎性腸梗阻的定義腹部手術(shù)后并發(fā)的腸梗阻有多種類型，并且術(shù)后不同時期所發(fā)生的腸梗阻原因也不相同。術(shù)后早期炎性腸梗阻（Early Postoperative Inflammatory Ileus，EPII）發(fā)生在腹部手術(shù)后早期，系指由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出，形成的一種機械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻，腹部手術(shù)創(chuàng)傷指廣泛分離腸管粘連、長時間的腸管暴露以及其它由于手術(shù)操作所造成的腸管損傷。腹腔內(nèi)炎癥指無菌性炎癥如腹腔內(nèi)積血、積液或其它能夠?qū)е赂骨粌?nèi)無菌性炎癥物質(zhì)的殘留。在診斷EPII之前必須排除機械性梗阻和繼發(fā)于腹腔內(nèi)或腹膜后感染、電解質(zhì)紊亂等原因造成的麻痹性梗阻。二，術(shù)后早期炎性腸梗阻的病史特點EPII病人必須有近期腹部手術(shù)的病史，據(jù)統(tǒng)計，絕大多數(shù)病例在手術(shù)后1-2周內(nèi)起病。手術(shù)過程對胃腸道功能的恢復(fù)影響較大，尤其是胃腸道手術(shù)、短期內(nèi)反復(fù)手術(shù)、廣泛分離腸粘連、腹膜炎、腸排列、異物或壞死組織殘留以及其它造成腸管漿膜面廣泛受損的因素。在我科收治的近1000例腸外瘺病人中，有近1/3的病例曾有EPII的病史，由于經(jīng)治醫(yī)生對這種疾病缺乏認識，在治療過程中沉不住氣，同時由于缺乏必要的營養(yǎng)支持手段，在長期禁食的情況下無法維持病人的營養(yǎng)狀況，因而把所有的希望都寄托在手術(shù)上，導(dǎo)致短期內(nèi)反復(fù)進行外科手術(shù)，試圖通過分離粘連的方式解除梗阻，殊不知此時的腸管廣泛而嚴重粘連，高度充血水腫，脆性增大，極易受到損傷，反復(fù)的手術(shù)不但不能解除梗阻，反而由于腸管的反復(fù)損傷導(dǎo)致炎性腸梗阻癥狀加重，造成腸功能恢復(fù)期延長，甚至形成腸瘺(1)。因此，正確認識EPII有助于確定治療方案，避免不必要的手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥。三， 術(shù)后早期炎性腸梗阻的臨床癥狀和診斷EPII的臨床表現(xiàn)與其它腸梗阻有相同之處，都表現(xiàn)為腹脹、嘔吐、停止排氣排便，但EPII有其明顯的特殊性。EPII患者除有近期腹部手術(shù)的病史外，還有一個較明顯的特征，即病人術(shù)后可能有少量通氣或通便，但絕不能據(jù)此認為胃腸道功能已經(jīng)恢復(fù)，可以進食了，因為一旦進食馬上出現(xiàn)梗阻癥狀。在外院轉(zhuǎn)來的病人中，經(jīng)?？梢月牭竭@樣的敘述：術(shù)后很早就排氣了，或者排出少許干便，隨后開始進食，但進食后很快出現(xiàn)梗阻。這是典型的EPII癥狀。EPII的腹痛癥狀不顯著，如病人有劇烈的腹痛，應(yīng)警惕機械性或絞窄性腸梗阻的可能。由于梗阻原因中有麻痹因素，所以病人通常只表現(xiàn)為胃腸道不通暢，而腹脹程度不如機械性或麻痹性腸梗阻那樣顯著。EPII可能為彌漫性，也可能只局限于腹部某一處，這主要取決于腹部手術(shù)和腸管受累的部位和范圍，局限性病變最多見的部位是切口下方。EPII患者不發(fā)高熱，腹脹一般為對稱性，腹部膨隆，但程度不如機械性或麻痹性腸梗阻嚴重，見不到腸型或蠕動波；腹部觸診有柔韌感，但各部位的柔韌程度不均一，最顯著的部位即是腸管粘連最重的部分，一般位于臍周或切口下方，觸不到明顯的腸袢或包塊；腹部叩診多為實音；聽診可見腸鳴音減弱、稀少或消失，聽不到金屬音或氣過水聲，隨著梗阻的逐漸緩解，腸鳴音漸漸恢復(fù)。全腹CT對EPII的診斷具有重要的參考價值，CT檢查可以顯示腸壁水腫、增厚、粘連，腸腔積液積氣。腸管均勻擴張和腹腔內(nèi)滲出等現(xiàn)象，同時幫助排除腹部其它病變（如腹腔感染、機械性腸梗阻等）。通過動態(tài)觀察病人腹部癥狀、體征以及CT影像的變化，能夠了解病變的進展情況。四，術(shù)后早期炎性腸梗阻的治療腸梗阻治療的基本原則是相同的，包括禁食，胃腸減壓和糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)。除此之外，EPII的治療還有其明顯的特殊性。EPII初期，病人的消化液分泌量可以很大，大量消化液積聚于腸腔內(nèi)不但加劇了腸壁的水腫和腸腔擴張，加重水電解質(zhì)紊亂，也使腸功能的恢復(fù)受到影響，此時應(yīng)給予生長抑素減少消化液的分泌量。EPII的病程一般較長，我們的統(tǒng)計結(jié)果表明病人的平均治愈時間約為一個月左右，因此應(yīng)做長期打算，長期禁食勢必造成病人營養(yǎng)狀況的急劇惡化，同時由于禁食、胃腸減壓等原因，病人的內(nèi)穩(wěn)態(tài)也難以維持，因此應(yīng)及早放置腔靜脈導(dǎo)管，積極進行正規(guī)的全腸外營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持不但是一種支持手段，使病人有條件等待病情的緩解，更是一種重要治療措施。營養(yǎng)不良造成低蛋白血癥，導(dǎo)致腸壁水腫，影響腸蠕動功能的恢復(fù)，增加體液從消化道的丟失，甚至造成腸腔狹窄或梗阻，必須通過營養(yǎng)支持才能改善病人的營養(yǎng)狀況，甚至在營養(yǎng)支持的同時還應(yīng)輸注血漿白蛋白，并在輸注后靜脈注射利尿劑幫助多余的水分排出。如不進行營養(yǎng)支持，EPII的治療效果很難保證。全腸外營養(yǎng)還有助于減輕外科手術(shù)后由于高分解代謝所造成的營養(yǎng)不良，促進傷口愈合，糾正水電解質(zhì)紊亂。營養(yǎng)支持一直要維持到病人能夠正常進食后才能逐漸停用。由于認識到EPII是腸壁的一種炎癥反應(yīng)，因此在EPII診斷成立后應(yīng)開始給予腎上腺皮質(zhì)激素如地塞米松，促進腸道炎癥和水腫的消退。激素的用量視病情的嚴重程度和病人的一般狀況而定，通常劑量為地塞米松5mg 靜脈注射，每8小時一次，應(yīng)用一周左右后逐漸停藥(2)。治療開始后應(yīng)密切觀察病情的變化，尤其是腹部體征的變化，經(jīng)過上述治療，病人的腹部會慢慢變得柔軟，腸鳴音日趨活躍，此時可逐漸停用生長抑素和糖皮質(zhì)激素。為刺激胃腸道蠕動，同時保護胃粘膜，并幫助清除腸腔內(nèi)積存的糞便，可用溫鹽水洗胃和灌腸。對腹部體征已明顯緩解但動力較差的病人可應(yīng)用新斯的明促進腸蠕動。在胃腸道恢復(fù)通暢后開始給予普瑞博思幫助胃腸道排空，并維持至能夠正常進食。判斷EPII是否緩解應(yīng)遵循以下標(biāo)準(zhǔn)：由于腸梗阻的癥狀得到緩解，因此病人的腹脹癥狀消失，排氣排便。由于腸道恢復(fù)通暢后腸道內(nèi)積聚的腸液大量排出，因此絕大多數(shù)病人在梗阻緩解后解水樣便，通過多年的臨床實踐，我們認為這是判斷腸梗阻緩解的一項重要指標(biāo)。體檢時可見胃液明顯減少，變清，不含膽汁（但要確定胃管沒有進入十二指腸），腸鳴音由原來的稀少轉(zhuǎn)為活躍，腹部由最初的堅韌變?yōu)槿彳?。EPII造成絞窄性腸梗阻的可能性不大，應(yīng)以藥物治療（或稱保守治療）為主，不應(yīng)急于通過手術(shù)的方式解除梗阻。由于此時的腸管高度水腫并致密粘連，甚至呈腦回狀，剝離時腸管漿膜面廣泛損傷滲血，如強行剝離，勢必造成術(shù)后EPII進一步加重，同時也為機械性腸梗阻埋下了隱患。由于EPII不是腸管某一處的機械性梗阻，無法通過手術(shù)解除，為尋找梗阻部位而進行廣泛的粘連剝離除造成更嚴重的腸壁損傷和滲血外，由于腸壁水腫，愈合能力差，腸蠕動功能短時間內(nèi)不能恢復(fù)等因素的存在，極易造成腸瘺，這方面的教訓(xùn)極其慘痛：在我科接收的近1000例腸外瘺病人中，有相當(dāng)大一部分腸瘺源于EPII后急于手術(shù)。Bondarenko-NM曾對306例EPII患者施行手術(shù)治療，其中22例進行多次手術(shù)方能解除梗阻，死亡達90例（29.4%）（3）；而我科從 1987-1999年共收治EPII患者57例，全部采用非手術(shù)治療。治愈達56例，7例在EPII治愈后擇期手術(shù)治療并存癥，1例因肺動脈栓塞猝死。平均治愈時間為 27.6±10d，最長達58d；1989年P(guān)ickleman也總結(jié)了101例EPII，其中78例進行非手術(shù)治療，死亡僅3例。平均治療時間6.3天，最長17天（4）。藥物治療得以繼續(xù)進行的前提是病情不再繼續(xù)惡化或向好的方面發(fā)展。雖然EPII導(dǎo)致絞窄性腸梗阻的可能性極小，但要密切觀察病情的變化，一旦腸梗阻的癥狀和體征出現(xiàn)惡化，甚至出現(xiàn)腸絞窄的跡象，表明EPII的診斷有誤，應(yīng)立即調(diào)整治療方案，直至進行手術(shù)治療。要特別提防誤將機械性腸梗阻診斷為EPII，導(dǎo)致機械性腸梗阻發(fā)生絞窄。五，術(shù)后早期炎性腸梗阻的預(yù)防在很多情況下，EPII是可以預(yù)防的，預(yù)防的關(guān)鍵是提高對本病的認識。腹腔內(nèi)任何異物（包括自體血液和組織碎屑等）都能刺激腹膜單核巨噬細胞系統(tǒng)，產(chǎn)生大量細胞因子和炎性介質(zhì)，造成無菌性炎癥和腸管粘連，從而導(dǎo)致EPII的發(fā)生，所以在手術(shù)結(jié)束時應(yīng)用大量生理鹽水沖洗腹腔，清除其中的細胞因子、炎性介質(zhì)、異物和壞死組織。我們在對曾在我科做過手術(shù)的病人進行二次手術(shù)時發(fā)現(xiàn)，腹腔沖洗干凈的病人腹腔粘連極輕，甚至沒有粘連，表明大量的鹽水沖洗不但可以預(yù)防EPII，也能預(yù)防粘連性腸梗阻。在目前所知的各種預(yù)防腸粘連方法中，最為有效的方法是減少腸管損傷和大量鹽水沖洗腹腔，其它方法都有不足之處；在手術(shù)操作過程中應(yīng)特別注意保護腸管，避免鈍性剝離，采用銳性剝離，盡量消滅腸管粗糙面，使之漿膜化；用濕鹽水紗墊覆蓋腸管，減少腸管在空氣中的暴露時間和暴露面積，有助于腸管漿膜面的保護和減少不顯性失水；腸排列有外排列和內(nèi)排列之分，目前外排列的弊端已為大家所認識，漸趨淘汰，但內(nèi)排列對腸功能的恢復(fù)也有影響，不宜濫用；在EPII不可避免的情況下，應(yīng)事先對腹部騷擾的嚴重程度有充分的估計，如手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔污染嚴重，或由于術(shù)中廣泛的粘連分離和其它原因估計會導(dǎo)致術(shù)后腸管廣泛粘連時，應(yīng)警惕EPII的可能性，對術(shù)后很早出現(xiàn)的排氣癥狀應(yīng)慎重對待，延長禁食時間，避免過早進食加重EPII，同時應(yīng)積極改善病人的營養(yǎng)狀況，使病人盡早康復(fù)。

患者：檢查及化驗：噴片看有兩小塊治療情況：灌腸，醫(yī)院有藥物一天大概要兩千四百元，病史：我父親有腸粘，連現(xiàn)在又有該腸梗阻怎么辦、、、、手術(shù)換是保守治療陜西省人民醫(yī)院普外科宋斌：一般現(xiàn)有現(xiàn)有了解是何原因引起的腸梗阻，如果腸梗阻前有開腹手術(shù)史，表現(xiàn)為小腸梗阻，應(yīng)首先想到是腸粘連引起的。如果保守?zé)o效，或腸粘連反復(fù)發(fā)作可以行腹腔鏡下腸粘連松解術(shù)，較之傳統(tǒng)的開腹手術(shù)：最大限度避免了再次手術(shù)引起的新的粘連，術(shù)后胃腸道恢復(fù)快、微創(chuàng)、術(shù)中視野好、容易清除粘連。你可帶病人周3、周5下午門診詳細咨詢 陜西省人民醫(yī)院普外科宋斌：并且患者如果反復(fù)粘連性腸梗阻發(fā)作3次及以上就可選擇腹腔鏡下腸粘連松解術(shù)去除粘連束帶

1 命名腹繭癥為腹腔部分或全部臟器被一層纖維膜包裹，包裹內(nèi)容物以小腸最為常見，形似蠶繭。由于本病臨床表現(xiàn)多樣，認識亦不一致，故名稱較多，有小腸禁錮癥，小腸繭狀包裹癥，原發(fā)性硬化性腹膜炎，局限性小腸包繞癥，特發(fā)性硬化腹膜炎，小腸節(jié)段性纖維包裹癥和糖衣腸等 。由于包裹的臟器不僅是小腸，有時還有結(jié)腸、子宮和附件等，并且纖維膜不是沿臟器表面包裹各臟器使臟器互相分開，而是把臟器作為一個整體的腹膜外位器官，由其前方繞過將其固定于后腹壁，故稱之腹繭癥更為妥當(dāng)。2 病因腹繭癥的病因還不清楚，可能與下列因素有關(guān)。 2.1 性別和地域因素 以前認為本病多發(fā)生于青年女性且多伴有反復(fù)發(fā)作的婦科疾病，可能與女性生殖道炎癥逆行感染或月經(jīng)血順輸卵管逆流有關(guān)，引起亞臨床性腹膜炎，致纖維蛋白等滲出機化后形成包膜。但是近年來男性病例報道也逐漸增多，男女發(fā)病情況相差不大，說明性別可能不是該病的發(fā)生因素。國外及國內(nèi)均有資料提示本病存在地區(qū)性發(fā)病情況, 以熱帶及亞熱帶地區(qū)多見，新加坡、印度和中國等地是該病的好發(fā)地區(qū)。2.2 藥物影響 凡能降低環(huán)磷酸腺苷酸（cAMP，可控制正常細胞增生）和環(huán)磷酸鳥苷酸（cGMP）比例的藥物，可以引起多發(fā)性漿膜炎和腹腔內(nèi)纖維蛋白滲出，導(dǎo)致膠原的過度生成和腹腔纖維化，如見于長期服用β-受體阻滯劑（如心得安）的病人。李軍成報道腹腔化療可刺激腹膜發(fā)生化學(xué)性腹膜炎，纖維素樣物沉積形成纖維膜致全腹腔受累發(fā)生腹繭癥。2.3 原發(fā)性腹膜炎 現(xiàn)支持此觀點的較多，在肝硬化、外傷、惡性腫瘤及心功能衰竭伴有腹水的病人中腹繭癥的發(fā)生率較高，其間可能有一定的關(guān)系。由于腹腔內(nèi)的異物刺激，引起纖維蛋白滲出增多，繼而機化形成纖維性包膜。文獻報道肝硬化腹水患者及腹腔靜脈轉(zhuǎn)流（PVS）治療中，腹膜透析的病人腹繭癥增多。這些說明腹繭癥的發(fā)病與腹部損傷刺激引起的腹腔急慢性炎癥有一定關(guān)系，可能是腹繭癥的發(fā)病因素之一。2.4 發(fā)育異常 因為有兒童病例的報道，并且許多腹繭癥病人手術(shù)中發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜和（或）子宮附件缺如和合并先天性畸形等，有學(xué)者認為腹繭癥是一種先天性腹膜畸形，為胚胎發(fā)育過程中腹膜發(fā)生變異所致的先天性疾病。3 病理分型腹繭癥按照包膜層次和包裹臟器的分型方法在臨床上無實際應(yīng)用價值。我們主張把腹繭癥的分為局限型和彌漫型兩種，局限型是指僅部分小腸等臟器被纖維膜包裹，彌漫型是指全部小腸合并或不合并其他臟器（尤其是盆腔臟器）被纖維膜包裹。病人的腹腔內(nèi)纖維膜呈繭狀，乳白色或淡黃色，表面光滑，起自屈氏韌帶、腸系膜根部或小網(wǎng)膜，止于回腸中下段、末端或盆腔臟器，與前腹壁部分粘連，膈下間隙消失。纖維膜厚度多在1-12mm之間，質(zhì)地堅韌，易于松解，松解后纖維膜腸面可見多個腸管壓跡。腸間疏松粘連分離后小腸漿膜光滑,腸壁柔韌如常。纖維膜部分硬化呈玻璃樣病變，間質(zhì)小血管充血擴張，伴淋巴細胞浸潤。4 臨床表現(xiàn)腹繭癥的臨床表現(xiàn)可歸納為以下幾點：①青年病人多發(fā)，男女發(fā)病比例無明顯差異；②既往無手術(shù)史，有不明原因的腸梗阻或便秘；③反復(fù)發(fā)作的腹痛、惡心和腹脹病史，但僅有部分病人同時有停止排便排氣，即只有部分腸梗阻的臨床表現(xiàn)，缺乏典型腸梗阻的四大特征，非手術(shù)治療有效，有時可自行緩解；④部分病人表現(xiàn)為無癥狀的腹部包塊，包塊多呈圓形，稍有移動，能被壓縮，表面可聞及腸鳴音。腹繭癥屬外科少見病，無特殊臨床表現(xiàn)，可終生無癥狀，常因腸梗阻、腹部包塊或合并其他疾病時被發(fā)現(xiàn)。5 診斷近年國內(nèi)外雖屢有報道，但因臨床缺乏規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此本病診斷困難，尤其術(shù)前確診者甚少。何博華等認為要診斷腹繭癥至少要符合以下幾點：①部分或全部小腸被纖維膜包裹；②纖維膜是連續(xù)完整的；③纖維膜是獨立的結(jié)構(gòu)，與被包裹的小腸間存在可分離的平面；④包膜的病理組織類型為纖維組織；⑤大網(wǎng)膜是否缺如應(yīng)作為輔助性而不是必要的診斷依據(jù)。腹繭癥的診斷除了主要依據(jù)臨床表現(xiàn)外，輔助檢查依據(jù)如下：①X線檢查主要顯示部分腸梗阻征象，如小腸集聚，并伴有階梯狀液氣平面，有時可見擴張的腸袢；②消化道鋇餐檢查可發(fā)現(xiàn)包塊內(nèi)為蜷曲或往返盤繞的除十二指腸以外的部分或全部小腸，活動度受限，加壓后腸管不易分離，推動包塊，該段小腸隨之移動，即Navani所說的“菜花征”；③超聲提示包塊為粘連成團的腸管及厚度不一的纖維膜形成的混雜回聲；④CT診斷的敏感性大于81﹪ ，表現(xiàn)為圓或卵圓形團塊灶，邊緣有包膜，外緣光滑，與壁層腹膜多無粘連，有腸管入出的部位，包塊的上后方可見糾集的腸系膜血管斷面像。其內(nèi)可見蜷曲排列的小腸呈“串珠”樣改變，因腸腔內(nèi)有食物及氣體而呈等低混雜密度。無腸梗阻者口服陽性對比劑能充盈繭狀包裹內(nèi)腸腔，合并腸梗阻時對比劑沿腸管只能到達繭狀包裹的外緣；⑤MRI的多參數(shù)、多方位成像可以直接顯示肥厚迂曲的腸管，腸腔內(nèi)氣體、液體以及與大網(wǎng)膜粘連的情況；⑥病理檢查顯示包膜為致密的纖維素樣膜狀組織，部分呈玻璃樣變性，無上皮細胞，纖維呈非特異性炎癥，有少量白細胞和淋巴細胞浸潤。腹繭癥的癥狀和體征均無特異性，在一般情況下沒有癥狀，但當(dāng)某些因素，如腹腔臟器炎癥、進食難消化食物、飽餐后體位變化等，可使腸管炎性水腫增粗，腸管內(nèi)容物增加，相互擠壓，腸袢折疊過度而包膜又限制腸管活動時，誘發(fā)急性腸梗阻等外科急腹癥，術(shù)前診斷困難。術(shù)中診斷可發(fā)現(xiàn)本病的特殊性，纖維膜多透明均勻，廣泛的包繞腹內(nèi)臟器，腸管自然排列清晰可見，與腹臟內(nèi)由于炎癥、手術(shù)、外傷和穿孔等病因引起的腹內(nèi)粘連明顯不同，易于鑒別。6 治療腹繭癥的治療以手術(shù)為主，原則上徹底切除包膜，松解粘連，切除囊?guī)?。近來學(xué)者又主張無須刻意追求包膜完全切除和廣泛分離。雖然有學(xué)者主張腹繭癥應(yīng)盡量行非手術(shù)治療，但此病常無明顯癥狀，多合并其他疾病呈急性起病，入院時不能明確診斷，又多行手術(shù)處理。腹繭癥的治療原則分析如下：①術(shù)前已確診或疑有腹繭癥者，要盡量非手術(shù)治療。因為手術(shù)松解粘連次數(shù)越多，粘連越不易松解，手術(shù)難度也越大，損傷腹內(nèi)臟器及出現(xiàn)并發(fā)癥的機會也越多，無癥狀或癥狀輕微、因其他疾病在檢查或手術(shù)中發(fā)現(xiàn)者，可不予處理；②對癥狀明顯及并發(fā)或伴隨其他疾病的病人應(yīng)積極手術(shù)治療，術(shù)中要盡力找到引起梗阻的粘連部位予以松解，不引起梗阻的粘連可以不處理，如果不能肯定梗阻解除就予以徹底松解；③因包膜與腸管多融合，很難分離切除，若整個包膜切除，必然滲血多，手術(shù)時間延長，易再次粘連梗阻，故僅作包膜松解，解除梗阻即可，粘連宜采用鈍性分離，互相粘連的腸系膜只要不引起梗阻則不予處理；④腸管如無病變則不作腸切除術(shù)，切忌將包裹內(nèi)小腸當(dāng)作腫瘤全部切除，以免引起短腸綜合征；⑤小腸包裹松解后是否作小腸排列術(shù)還有爭議，王飛海等認為行小腸排列術(shù)后反而可能會造成小腸粘連成團，包裹重新生成；⑥即使無闌尾病變，如病人情況允許，在不增加手術(shù)難度的情況下可同時將闌尾切除，以免病人再發(fā)生闌尾病變以及由此引起的腸梗阻，而增加手術(shù)機會；⑦在關(guān)腹前可向腹腔內(nèi)注入適量的預(yù)防或減少腸粘連的物質(zhì)，如中分子右旋糖酐、透明質(zhì)酸鈉、幾丁質(zhì)和無菌石蠟等，以預(yù)防包膜的再次形成。袁慶鑫等在病人術(shù)后給予氫化考地松靜滴，也取得良好療效。術(shù)后督促病人早下床活動，促使腸蠕動能盡早恢復(fù)，防止腸粘連發(fā)生；⑧術(shù)后病人切忌暴飲暴食，忌食生冷難消化食物，避免劇烈活動，以防誘發(fā)腸梗阻。病人術(shù)后可有反復(fù)發(fā)作的慢性腸梗阻癥狀，一般可自行緩解，無須再次手術(shù)治療。

定義：任何原因引起的腸內(nèi)容物通過障礙統(tǒng)稱為腸梗阻。病因和類型很多，病情嚴重可危及生命。分類：梗阻原因（機械性、動力性、血運性、原因不明）。腸壁血運（單純性、絞窄性）。梗阻部位（高位小腸、低位小腸、結(jié)腸）。梗阻程度（完全性、不完全性）。癥狀：腹痛— 大多起病表現(xiàn)為陣發(fā)性腹部絞痛，同時伴有高亢腸鳴音。嘔吐 — 出現(xiàn)時間的早晚與梗阻部位的高低有關(guān)。嘔吐物主要為胃及十二指腸內(nèi)容物。腹脹 — 大多發(fā)生在腹痛之后，其程度與梗阻部位的高低有關(guān)。排氣排便減少或停止 — 腸內(nèi)容物不能通過梗阻部位或通過障礙，臨床表現(xiàn)為肛門排氣排便停止或減少。輔助檢查：化驗 — 白細胞可升高、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。腹部X線攝片 — 可見擴張腸管和氣液平面。診斷步驟：1.有無梗阻？2.機械性還是動力性梗阻？3.單純性還是絞窄性梗阻？4.高位還是低位梗阻？5.完全性還是不完全性梗阻？6.梗阻的原因？治療：非手術(shù)治療 — 基本治療措施，禁食、胃腸減壓、補液、營養(yǎng)支持、抗感染。手術(shù)治療 — 大多需手術(shù)治療，其目的是解除梗阻、去除病因。梗阻的原因和部位的不同手術(shù)方式有較大差異。

腸梗阻是外科常見病，處理不當(dāng)，死亡率很高。造成這一局面的原因很多：許多腸梗阻手術(shù)是在急診情況下進行的，病人沒有經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，常合并水電解質(zhì)和酸堿紊亂、營養(yǎng)不良或貧血；有些慢性?。ㄈ缣悄虿』蛐难芗膊。]有得到充分的控制和調(diào)整；多數(shù)病人既往有手術(shù)史，腹部情況較復(fù)雜；無腹部手術(shù)史的患者中，青少年多由消化道畸形等先天性疾患所致，病種不常見，給正確的診斷和處理帶來困難；中老年患者中，腸系膜血管疾病的發(fā)病率日益增多，加上合并慢性疾病的比例增高等因素，并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率明顯提高。從腸道本身條件來看，由于無法進行腸道準(zhǔn)備，腸腔內(nèi)常有大量腸內(nèi)容物，容易造成腹腔污染和吻合困難；由于腸管水腫、充血或缺血，梗阻遠、近端直徑相差較大等原因，不論是手工吻合還是使用吻合器，均較擇期手術(shù)操作困難，容易出現(xiàn)吻合口漏和愈合不良。從醫(yī)生角度講，急診手術(shù)多由年輕醫(yī)生承擔(dān)，處理經(jīng)驗不足，加上觀察和了解病情的時間有限，治療效果難以保證。因此，提高對腸梗阻的認識，術(shù)前進行充分的準(zhǔn)備，對提高治療效果，減少并發(fā)癥，具有十分重要的意義。手術(shù)適應(yīng)證腸梗阻病人最需要明確的不僅僅是有無腸梗阻，更重要的是梗阻的程度。醫(yī)生最擔(dān)心的是如果不急診手術(shù)，可能會貽誤手術(shù)時機，給病人帶來危險；但如果急診手術(shù)，是否會將不該手術(shù)的病人做了手術(shù)，打開腹腔便后悔。要解決這個問題，必須對病情有充分的了解。首先要明確腸梗阻的特點：陣發(fā)性或持續(xù)性絞痛是機械性腸梗阻和腸道血供障礙最重要的特點，如果合并發(fā)熱、血象增高、腸鳴音高亢或嘔吐，表明病情嚴重；如伴有咖啡樣肛門排泄物更說明有腸管血運障礙，需要急診手術(shù)治療；慢性腹脹但不伴有絞痛，腸鳴音弱或消失，或者情況逍遙的患者往往不需要急診手術(shù)治療。對于有既往手術(shù)史者，既往手術(shù)方式及術(shù)后癥狀和腹部體征的特點對腸梗阻的診斷和選擇治療方式具有決定性作用，必須在手術(shù)前搞清楚。出于以上考慮，主診醫(yī)師必須親自問病史，親自檢查病人，即使是同樣的主訴，同樣的癥狀和體征，不同資歷的醫(yī)生由于閱歷不同、思考方式和知識面不同，對病情的理解也不相同，如果幾個醫(yī)生能進行簡短的討論將更有助于明確診斷，制定出合理的診治方案。粘連性腸梗阻如系初次發(fā)病，說明腸管既往并無通過不暢的問題，本次發(fā)病可能是在腸腔逐漸狹窄的基礎(chǔ)上又合并了食物堵塞因素，如食物團能夠通過，則仍可能保持通暢，可以嘗試非手術(shù)治療。當(dāng)然，如果梗阻逐漸加重，梗阻近遠端腸管直徑相差較大，則很難自行恢復(fù)通暢，需要盡快手術(shù)。如果既往已有腸梗阻反復(fù)發(fā)作，說明腸管狹窄問題持續(xù)存在，非手術(shù)治療往往不能徹底解決問題，需要手術(shù)。不能因為“越手術(shù)越粘連”而拒絕手術(shù)，“粘連”和“梗阻”是兩個概念，粘連是絕對的，梗阻是粘連的并發(fā)癥。手術(shù)的目的不是治療粘連，而是治療梗阻。術(shù)后早期腸梗阻在處理上有時較為棘手。術(shù)后早期炎性腸梗阻由腸管壁水腫、增厚、粘連等因素結(jié)合在一起所致，由于腸管致密粘連，充血水腫明顯，手術(shù)極難將其分開，且容易造成腸管廣泛破損，術(shù)后并發(fā)腸瘺，因此不宜手術(shù)。經(jīng)過全腸外營養(yǎng)、生長抑素和糖皮質(zhì)激素等非手術(shù)治療，絕大多數(shù)病人可以康復(fù)。但腹部手術(shù)后早期出現(xiàn)的腸梗阻不全是炎性腸梗阻，個別病人在腸功能部分恢復(fù)后可出現(xiàn)腹部絞痛等機械性腸梗阻表現(xiàn)，如果經(jīng)積極的非手術(shù)治療仍不能緩解，應(yīng)及時手術(shù)，切不可將術(shù)后出現(xiàn)的腸梗阻一概列入非手術(shù)治療。當(dāng)然，術(shù)后早期的腸梗阻在處理時需要考慮許多因素，如最近一次手術(shù)情況、再手術(shù)的難度、對腹部的干擾和破壞程度、病人的耐受能力、手術(shù)方式、病人及其家屬的支持與理解、對上次手術(shù)醫(yī)生名譽的影響等等，因此，這類腸梗阻在處理上容易出現(xiàn)偏差，也最需要認真對待。圍手術(shù)期的非手術(shù)診療措施如果決定對腸梗阻行非手術(shù)治療，則一定要將每項治療措施落實到位，不能流于形式：胃腸減壓不是簡單地在病人的胃內(nèi)置一根引流管，這樣達不到腸道減壓的目的，必須將減壓管的尖端放到梗阻近端，使腸管保持空虛，梗阻才容易緩解。為減少腸內(nèi)容物導(dǎo)致的腸膨脹，除禁食、胃腸減壓外，還應(yīng)該使用足量的生長抑素最大限度地減少消化液分泌和丟失。腸壁水腫也是造成腸梗阻的重要原因之一，通過利尿、輸注血漿或白蛋白等方式提高血漿膠體滲透壓有助于緩解腸壁水腫，擴大腸管內(nèi)徑，改善腸粘膜氧供；消除腹水有助于改善腸道動力。營養(yǎng)支持通過改善營養(yǎng)狀況提高血漿膠體滲透壓，并能夠為機體提供所需的營養(yǎng)物質(zhì)，是腸梗阻病人必需的選擇。許多病人術(shù)前患有慢性便秘，但這一因素經(jīng)常被病人和醫(yī)護人員所忽視。術(shù)后腸功能恢復(fù)過程中，腸內(nèi)容物的水分大量吸收，加上腸道動力障礙，干結(jié)的大便堵塞腸道，容易出現(xiàn)腸梗阻癥狀。如果忽視術(shù)前便秘這一因素，在處理術(shù)后腸梗阻時容易錯誤地判斷病情，甚至錯誤地采取手術(shù)治療。但只要了解這一病史，采用灌腸、導(dǎo)瀉、促進腸蠕動等措施，腸梗阻多可自行緩解。輔助檢查措施對評價腸梗阻性質(zhì)和程度具有十分重要的意義：腹部平片的診斷價值和意義不必贅述。CT對腸梗阻的診斷具有重要價值：腫瘤、糞石等占位性病變可通過CT顯示出來，彌漫性腸管擴張多提示動力障礙，部分腸管擴張，部分腸管塌陷表明腸管某一部位有通過障礙，提示機械性腸梗阻可能。CT還能發(fā)現(xiàn)腹水、腸管壁增厚、腸壁間粘連等異常征象，這些信息對明確梗阻病因、選擇治療方式均十分重要。比如，術(shù)后早期炎性腸梗阻的CT表現(xiàn)為腸管壁增厚、腸壁界限消失、腸腔縮小甚至消失；腸扭轉(zhuǎn)時可見腸系膜根部扭轉(zhuǎn)呈一束，增強掃描時可見同心圓狀血管影；腹繭癥導(dǎo)致的腸梗阻可見腸管禁錮于包膜內(nèi)，類似一包塊?？诜庠煊皠υu價腸道通暢程度，縮短非手術(shù)治療患者住院時間具有臨床價值。手術(shù)時機的把握古人云：“上醫(yī)治未病”，應(yīng)在機械性腸梗阻發(fā)展至絞窄前進行手術(shù)，所謂的咖啡樣排泄物、血性腹水等是腸絞窄的標(biāo)志，絕不能把這些標(biāo)志理解為手術(shù)探查的指征，更不能因為沒有上述癥狀而消極等待，直到出現(xiàn)這些癥狀時才進行手術(shù)，這種行為是嚴重的失職。眾所周知，腹部手術(shù)后容易造成腸管粘連，一般來說，越是復(fù)雜的手術(shù)粘連越重，粘連現(xiàn)象在術(shù)后即開始，２周左右加重，3個月內(nèi)最為顯著，3個月后，粘連開始逐漸松解。因此，兩次腹部手術(shù)間隔最好在3個月以上，或在2周內(nèi)。當(dāng)然，如果病人術(shù)后出現(xiàn)機械性腸梗阻，非手術(shù)治療無法緩解，應(yīng)隨時手術(shù)，但要慎重選擇手術(shù)方式，不宜太復(fù)雜。評估粘連腸管能否分開的可能性除要考慮上次手術(shù)操作的復(fù)雜程度及腹腔污染等因素外，腹部體檢也很有幫助，如腹部較韌，表明腹腔粘連嚴重；如腹部柔軟，則粘連腸管容易分開。通過腹部CT也可了解腸管粘連程度及分開的可能性。手術(shù)方式的選擇切口的選擇有以下幾種考慮：距病變最近處做切口，方便手術(shù)操作，比如消化道腫瘤或其它初次手術(shù)常根據(jù)這一原則選擇切口，但對于再次或多次手術(shù)者，尤其是切口下方有粘連者，如果直接沿原切口入腹，雖然距病變最近，也可以順帶切除原切口疤痕，但往往剛進腹腔，腸管即破損多處，甚至已經(jīng)切破腸管還不知是否進入腹腔。國外統(tǒng)計，因粘連性腸梗阻手術(shù)的病人中，如果從原切口進腹，約有30%的病人發(fā)生切口下腸管損傷。對這類手術(shù)，應(yīng)避開粘連最嚴重的部分，而從其附近粘連較輕或沒有粘連的地方入手，最常用的方法是將原切口延長，從延長部分進入腹腔較為容易，再逐漸向粘連較重的部位分離，這樣可以減少腸管損傷的機會。如從其它部位另做切口，應(yīng)考慮兩個切口間血供問題，筆者曾遇見一例病人，相距只有2周的兩次手術(shù)分別取腹部正中切口和經(jīng)腹直肌切口，切口均較長，結(jié)果兩切口間腹壁全層壞死，造成腹壁缺損。放射性腸炎造成的腸梗阻較為特殊，由于外照射會傷及腹壁，而腹壁照射部位深處往往即為梗阻所在，如在腹壁放射損傷處做切口，術(shù)后切口愈合十分困難，因此，這類手術(shù)的切口應(yīng)避開放射損傷處，對盆腔手術(shù)而言，往往取中下腹部橫切口或弧形切口。從預(yù)防術(shù)后腸梗阻的角度出發(fā)，橫切口術(shù)后切口下方與腸管粘連的機會（25%）也要明顯少于縱行切口（70%）。腸梗阻術(shù)中常發(fā)現(xiàn)梗阻的遠、近端腸管直徑相距甚遠，此時應(yīng)采用端側(cè)吻合或側(cè)側(cè)吻合，不宜采用端端吻合，以免術(shù)后出現(xiàn)腸套疊或梗阻，甚至吻合口瘺。吻合口遠端梗阻是造成術(shù)后梗阻不緩解和腸瘺的常見原因，所以，腸吻合前必須充分探查全胃腸道，排除多處梗阻的可能。許多醫(yī)生在病變腸段難于切除，或者粘連無法分開時，習(xí)慣采取側(cè)側(cè)吻合的方法將梗阻腸段曠置，這種做法雖然短期效果可能滿意，但從長遠角度考慮，并發(fā)癥多，容易出現(xiàn)盲袢綜合征，如果曠置腸段有病變，如放射性腸炎或Crohn病，還可出現(xiàn)曠置腸段穿孔甚至癌變等并發(fā)癥，因此應(yīng)謹慎使用。筆者曾見過一次手術(shù)做了7處側(cè)側(cè)吻合者，術(shù)后仍有腸梗阻。事實上，這例病人即使腸管恢復(fù)通暢，由于短路過多，也會出現(xiàn)短腸綜合征和盲袢綜合征，實在是得不償失。對粘連無法分開者，如粘連范圍不大，可以切除，若粘連范圍較大，不宜強行分離，可做遠、近端腸造口緩解梗阻，小腸可插管或外置造口，術(shù)后給予腸內(nèi)營養(yǎng)，并做消化液收集回輸。經(jīng)過一段時間，造口遠端的粘連和梗阻多會自行緩解，此時行造口還納即可。部分病人在梗阻恢復(fù)通暢后，直接拔除腸造口管即可恢復(fù)腸道完整性，甚至不必再手術(shù)切除造口的小腸。強行分離粘連往往導(dǎo)致不可收拾的后果：腸瘺、術(shù)后再梗阻、腸管漿膜面大面積滲血、廣泛腸切除和短腸綜合征等等。對于腹繭癥或廣泛嚴重的腸粘連，如果術(shù)者沒有足夠的把握完成手術(shù)，則不宜勉強，應(yīng)及早結(jié)束手術(shù)，僅做最簡單的處理以緩解癥狀，為后續(xù)的手術(shù)提供方便。否則，操作越多，下次手術(shù)越難，病人的風(fēng)險也越大。粘連部分剝離后，由于梗阻沒有完全解除，術(shù)后腸管水腫、麻痹，腸梗阻癥狀極有可能加重，有時不得不在時機尚不成熟時進行再次腸梗阻手術(shù)，給手術(shù)操作帶來極大的困難。小腸克羅恩病導(dǎo)致的腸梗阻常合并內(nèi)瘺和腸袢間膿腫，大量小腸粘連成團，如在此期間手術(shù)，則不可避免地切除大量小腸，如果進行腸吻合，還容易出現(xiàn)吻合口瘺或腹腔殘余感染。對這類病人，可先禁食、行腸外營養(yǎng)、給予糖皮質(zhì)激素或TNF單抗等治療，合并腹腔或腸袢間膿腫者可先進行膿腫引流，使炎癥范圍明顯縮小，梗阻癥狀往往能夠緩解，即使梗阻不緩解，腸切除范圍也會明顯縮小。腸梗阻手術(shù)中另一難點是血供范圍的確定，尤其在處理廣泛腸缺/淤血或腸系膜血管疾病時，手術(shù)者往往十分矛盾：若想吻合滿意，則必須將吻合口建立在血供絕對可靠的部位，血供不確定的腸管必須切除，結(jié)果往往是切除腸管過多，容易導(dǎo)致短腸綜合征；如果想多保留一些腸管，則沒有完全壞死的腸管不宜切除，這樣吻合口血供不確定，術(shù)后容易出現(xiàn)吻合口瘺或狹窄。事實上，腸切除術(shù)后不必立即進行腸吻合，如將腸管斷端外置造口，則所有問題迎刃而解：沒有肯定壞死，但血供不確定的腸管可以外置，術(shù)后動態(tài)觀察，根據(jù)血供情況的變化，決定是切除還是保留，待腸管活力范圍確定后，再擇期行腸吻合。這樣既保證了腸吻合口的血供，也符合重危病人損傷控制性手術(shù)的理念。對于慢性腸缺血者，可進行術(shù)中纖維腸鏡檢查：腸粘膜耐受缺血缺氧能力極差，即使腸管漿肌層血供正常，但腸粘膜可能已經(jīng)缺血壞死甚至脫落，術(shù)中腸鏡可以一目了然，為腸切除范圍提供依據(jù)?？傊?，如果腸切除范圍較小，應(yīng)將血供可疑的部位切除，使吻合口血供可靠。但如做廣泛腸切除，術(shù)后有出現(xiàn)短腸綜合征的可能，則應(yīng)將血供可疑的部位保留，以免多切。為避免吻合口瘺，應(yīng)做腸造口，擇期再行造口還納。治療晚期腫瘤造成的腸梗阻以解除梗阻為主要目的，屬減狀手術(shù)，可做腸造口，手術(shù)范圍不宜過大，更不宜過分追求切除腫瘤，以免創(chuàng)傷過大，出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，適得其反。再梗阻的預(yù)防腸梗阻術(shù)后再梗阻較為常見，為避免這一問題，人們一直在進行各種各樣的嘗試，但至今沒有收到滿意的效果。目前認為，粘連是組織愈合不可缺少的一個環(huán)節(jié)，但正常情況下，粘連形成后很短時間內(nèi)，機體即通過纖維溶解過程自行松解粘連。如果由于外傷或手術(shù)操作等原因?qū)е赂鼓な艿竭^度牽拉、切割、挫傷、缺血、干燥和出現(xiàn)血腫等損傷，則纖維溶解過程停滯，甚至出現(xiàn)纖維蛋白沉積和機化，形成致密粘連。曾有多種抗粘連的方法，包括使用肝素、糖皮質(zhì)激素、NSAID、透明質(zhì)酸鈉等，均無效果，甚至有副作用。目前認為預(yù)防粘連和梗阻最有效的措施是減輕手術(shù)操作和腹腔異物對腹膜造成的不良刺激，注意腸管和腹膜的保護，仔細操作，減少出血以及由此導(dǎo)致的結(jié)扎和電凝，關(guān)腹前充分沖洗腹腔，盡可能去除所有異物，包括自體失活組織和血塊，消滅漿膜粗糙面。腸管漿膜面廣泛受損時，應(yīng)采用內(nèi)排列的方法預(yù)防再梗阻，不主張放防粘連劑。結(jié)語腸梗阻的手術(shù)治療必須高度重視。術(shù)前認真仔細地了解病情，選擇合適的手術(shù)時機、合適的人員、合適的術(shù)式，方能收到理想的治療效果。如果無法滿意地完成手術(shù)，切忌魯莽行事，以免手術(shù)進行不下去時無法收場，應(yīng)”keep it simple”，為以后的治療提供方便。

常見急腹癥的影像學(xué)診斷---腸梗阻一、腸梗阻腸梗阻是指腸內(nèi)容物不能正常運行或通過發(fā)生障礙的狀態(tài)。按梗阻的原因不同，可分為機械性腸梗阻、動力性腸梗阻和血運性腸梗阻；按有無腸壁的血運障礙又可分為單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻；按梗阻部位的高低不同又可分為高位腸梗阻和低位腸梗阻。當(dāng)發(fā)生單純性腸梗阻時，梗阻以上腸蠕動增加，來克服腸內(nèi)容物通過障礙。同時，腸腔內(nèi)因積液和積氣而擴張，液體主要來自潴留的胃腸道分泌液；咽下的空氣、血液彌散到腸腔內(nèi)的氣體、腸道內(nèi)容物經(jīng)細菌分解產(chǎn)生的氣體使得腸腔內(nèi)大量積氣。腸梗阻部位越低，時間越長，腸管擴張越明顯。梗阻以下腸管則萎陷、空虛或僅積存少量糞便。急性腸梗阻時，腸管迅速擴張，腸壁變薄，腸腔壓力升高，一定程度時可導(dǎo)致腸壁血運障礙。最初表現(xiàn)為靜脈回流受阻，腸壁毛細血管及小靜脈郁血，腸壁充血、水腫、增厚。由于缺氧，毛細血管通透性增加，腸壁上有出血點，并有血性滲出液滲入腸腔和腹腔。隨血運障礙的發(fā)展，繼而出現(xiàn)動脈血運受阻，血栓形成，導(dǎo)致腸管缺血壞死。 腸梗阻的主要臨床表現(xiàn)有腹痛、嘔吐、腹脹、停止排便排氣，一般梗阻部位愈高，嘔吐出現(xiàn)愈早。依并發(fā)癥的不同又可出現(xiàn)更為復(fù)雜的臨床表現(xiàn)。隨著CT的廣泛應(yīng)用和CT技術(shù)的進步，特別是螺旋CT的應(yīng)用，CT在腸梗阻的診斷中發(fā)揮著越來越重要的作用。CT可顯示腹平片和鋇灌腸不能顯示的腸壁增厚和腸壁血供異常、腸系膜和腹腔間隙是否存在病理改變等，在明確梗阻病因、梗阻部位和判斷絞窄等方面有諸多優(yōu)勢，對于觀察病情變化和指導(dǎo)治療有重要的意義。因此，在有條件的醫(yī)院，CT可作為腸梗阻的首選檢查方法。CT檢查時機最好選擇在胃腸減壓之前進行，這樣有利于正確判定梗阻的部位和程度。對于臨床不能明確是否存在腸梗阻或不全梗阻的病例，可采取口服2~4%含碘造影劑的方法。增強掃描對于診斷有非常重要的價值，應(yīng)做為腸梗阻的常規(guī)檢查。（一）腸梗阻的基本征象X線表現(xiàn)：立位腹平片見擴張的腸曲呈拱形。腸曲張力較低時，拱形腸曲內(nèi)的液平面寬而長，液平面上方的氣柱低而扁，液平面淹沒了拱形腸曲下壁的頂部，稱為長液平征；若腸曲內(nèi)的液平面窄，氣柱高，為短液平征，或鄰近有兩個液平面，其上方充氣腸曲連續(xù)呈倒“U”形，說明腸腔內(nèi)氣體少，腸壁張力較高；腸曲內(nèi)大量積液氣體量較少時，氣體可聚集于腸腔邊緣水腫增粗的粘膜皺襞下方，立位平片上，可見一連串小液平面，斜行排列于腸腔邊緣，稱為串珠征象。立位時，結(jié)腸內(nèi)的液平面多位于長降結(jié)腸內(nèi)，如積液較多可淹 沒結(jié)腸肝、脾曲，在橫結(jié)腸內(nèi)形成寬大的液平面，也可在升或降結(jié)腸兩側(cè)邊緣見平行排列的小液面，為少量氣體聚集于半月皺襞邊緣下方所致。超聲表現(xiàn)：梗阻以上腸管顯著擴張，腸腔內(nèi)大量液體充盈。梗阻近端腸管蠕動明顯，伴有液體高速流動、逆向流動及“氣過水征。麻痹性腸梗阻蠕動減弱或消失。腸袢縱斷面粘膜皺襞清晰，可伴有水腫增厚，表現(xiàn)為“琴鍵征”或“魚刺征”。腸袢彎曲扭轉(zhuǎn)可形成“咖啡豆征”。CT表現(xiàn)當(dāng)腸梗阻發(fā)生后，腸腔隨著液體和氣體的積存而不斷增寬，梗阻部位越低、時間越長腸腔擴張越明顯，梗阻以下的腸腔萎陷、空虛或僅存少量糞便。值得注意的是，萎陷的腸管特別是系膜腸管，可因擴張腸管的擠壓而發(fā)生移位；在低位梗阻時，上段空腸也可不出現(xiàn)擴張(特別是在進行胃腸減壓后)。腸管擴張，管徑顯著增大，其內(nèi)可見氣液平面，也可完全為液體所充盈，腸壁變薄。梗阻遠端腸管明顯塌陷，梗阻遠近端腸管直徑的明顯差異，是診斷腸梗阻非常有價值的征象。 結(jié)腸梗阻可引起回盲瓣及回腸的擴張，擴張的回盲瓣在增強掃描時可有較明顯的強化及出現(xiàn)腸壁局限性增厚的假象，易被誤為腫塊，注意其形態(tài)的對稱性和升結(jié)腸、回腸同時存在擴張的特點有助于鑒別。右半結(jié)腸的梗阻還可引起闌尾的積液擴張，表現(xiàn)為與擴張的盲腸下壁相連的小管狀結(jié)構(gòu)，壁較薄光滑。（二）閉袢型腸梗阻閉袢型腸梗阻多由腸袢沿系膜長軸旋轉(zhuǎn)引起的腸扭轉(zhuǎn)所致，也可由纖維束帶的粘連將一段腸管的兩端收縮聚攏而形成閉袢。腸扭轉(zhuǎn)可見于部分小腸、全部小腸和乙狀結(jié)腸。X線表現(xiàn)以腸系膜為軸心形成的小跨度卷曲腸袢，因系膜的水腫攣縮變短，使腸袢形成特殊排列狀態(tài)，如“C”字形、“8”字形、花瓣形、香蕉串形等，仰臥位觀察較易顯示。當(dāng)閉袢的近端腸管內(nèi)大量氣體和液體時入閉袢腸曲時，致使閉袢腸曲擴大形成中央有一分隔帶的橢圓形邊緣光滑的腸袢影，狀如咖啡豆，故稱為咖啡豆征。當(dāng)閉袢腸曲內(nèi)完全為液體所充滿時，表現(xiàn)為類圓形輪廓較清楚的軟組織密度腫塊影，稱為假腫瘤征。正常情況下，空腸位于左上腹，回腸位于右下腹，當(dāng)小腸扭轉(zhuǎn)時，扭轉(zhuǎn)度數(shù)為180°或其奇數(shù)倍時，回腸移位于左上腹，空腸移位于右下腹。閉袢性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，乙狀結(jié)腸明顯擴張，橫徑可超過10cm。立位時，可見兩個較寬的液平面。擴張的乙狀結(jié)腸呈馬蹄形，馬蹄的圓頂部可達中、上腹部。鋇灌腸檢查，鋇劑充盈乙狀結(jié)腸下部，向上逐漸變細，尖端指向一側(cè)，呈鳥嘴狀。CT表現(xiàn) 當(dāng)掃描層面通過閉袢時可表現(xiàn)為兩個擴張的腸環(huán)，隨層面逐漸靠近閉袢根部，可見兩個相鄰腸環(huán)的距離逐漸接近，當(dāng)閉袢與掃描層面平行時，則表現(xiàn)為一擴張的U形腸袢。當(dāng)掃描層面通過閉袢的根部時，可見腸管的變形，腸扭轉(zhuǎn)時則表現(xiàn)為一個三角形的軟組織密度影。掃描層面通過閉袢的輸入與輸出端時，則表現(xiàn)為相鄰的兩個萎陷的腸環(huán)。當(dāng)腸扭轉(zhuǎn)閉袢的輸入或輸出段腸管的長軸與CT掃描層面平行時，由于扭轉(zhuǎn)使輸入端逐漸變細，輸出段由細變粗，在CT圖像上表現(xiàn)為“鳥嘴征”(beak sign)。 閉袢腸梗阻時腸系膜內(nèi)血管束的CT表現(xiàn)也具有一定特征，表現(xiàn)為擴張腸袢的腸系膜血管呈放射狀向閉袢的根部聚攏，在腸扭轉(zhuǎn)時聚攏的系膜血管可形成“漩渦征”(whirl sign)，中心的軟組織密度影為上一級的腸系膜動脈，周圍為伸展擴張的小血管。 閉袢腸梗阻可發(fā)展為絞窄性腸梗阻，有關(guān)內(nèi)容下述。（三）窄性腸梗阻CT表現(xiàn) 當(dāng)腸梗阻造成腸壁血運障礙時，CT除腸梗阻的基本征象外，還可伴有以下的CT表現(xiàn)： (1)腸壁呈環(huán)形對稱性增厚，厚度約在0.5~1.0cm，可呈節(jié)段性分布。腸壁出現(xiàn)分層改變，表現(xiàn)為“靶征”(target sign)或稱“雙暈征”(double-halo sign)，為粘膜下層水腫增厚的征象。在空腸可見擴張腸管環(huán)狀皺襞(Kerckring 皺襞)的消失。 (2)增強掃描時，病變處腸壁不強化或強化明顯減弱。當(dāng)延遲掃描時，正常腸壁強化現(xiàn)象已消失，而病變處腸壁出現(xiàn)強化，隨時間延長可達正常腸壁的強化程度。 (3)腸扭轉(zhuǎn)時光滑的鳥嘴征，因梗阻處腸壁的水腫增厚和腸系膜的充血、水腫，變?yōu)殇忼X狀的鳥嘴征(serrated beak sign)。 (4)腸系膜密度增高 、模糊，呈云霧狀，CT值上升可達－40~－60Hu。腸系膜血管失去正常結(jié)構(gòu)，逐漸變粗并呈放射狀，由梗阻處向外放散。 (5)腹水的出現(xiàn)。開始時為少量，聚集在腹膜間隙內(nèi)，逐漸變?yōu)榇罅?，彌漫分布，使腹腔及系膜密度升高?(6)腸壁出現(xiàn)梗死時，可見腸壁內(nèi)出現(xiàn)積氣。腸系膜靜脈與門靜脈內(nèi)亦可見氣體影，增強掃描時可發(fā)現(xiàn)腸系膜動、靜脈血栓形成。（四）定位診斷 根據(jù)擴張腸袢的形態(tài)特征及擴張和萎陷腸管的移行區(qū)可以進行梗阻部位的判定。如果擴張腸袢的的數(shù)量少，且多位于上腹部，梗阻部位則位于空腸，可見到擴張腸管的空腸環(huán)形皺襞。如果多數(shù)擴張的回腸腸袢布滿全腹，伴有較多的氣液平面，結(jié)腸內(nèi)無氣體或僅有少量氣體，但無擴張及液平，則梗阻部位在回腸遠端。結(jié)腸梗阻表現(xiàn)為梗阻近端擴張，并伴有氣液平面，擴張的結(jié)腸可見結(jié)腸袋及半月皺襞。小腸多無擴張，或擴張的程度較輕。 動力型腸梗阻多表現(xiàn)為小腸大腸的彌漫性充氣擴張，以結(jié)腸較為明顯，其內(nèi)多見氣液平面，胃內(nèi)也可見大量氣體。（五）病因診斷 腸梗阻的病因復(fù)雜多樣，如腸粘連、原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤、Crohn’s病、血管性病變、寄生蟲、大膽石、糞塊、腹部疝、慢性結(jié)腸憩室炎、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)等。與腹平片相比較，CT可在梗阻的病診斷方面發(fā)揮更大作用。 腸粘連約占梗阻病例的1/3。利用窗寬窗位技術(shù)可很好地顯示粘連的索條、部位及與周圍腸管和腹壁的關(guān)系。腫瘤引起的腸梗阻，CT一般可以準(zhǔn)確地顯示腫瘤的發(fā)生部位及其對周圍組織器官的侵襲范圍。增強掃描對于診斷是非常重要的，同時應(yīng)注意尋找腫瘤的其它征象，如肝轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大、周圍腸管和器官的浸潤等。炎性狹窄引起的腸梗阻，CT上腸腔狹窄多較腫瘤引起者更為明顯，狹窄段的管腔可呈細線狀，但腸腔輪廓相對較為光滑；腸壁增厚多為輕至中度，腸壁輪廓較為規(guī)則；炎性狹窄可形成多處狹窄、擴張腸段，而腫瘤常為單處狹窄。 膽石性腸梗阻較為少見，其CT表現(xiàn)有一定的特點，稱為Rigler三聯(lián)征：(1)腸袢的積氣、積液擴張，(2)下腹部異位鈣化的膽石，(3)膽囊或膽道內(nèi)少量氣體。在CT診斷腸梗阻時，還應(yīng)考慮以下問題：腹內(nèi)、腹外疝的存在與否；是否存在兩種以上的病因(如粘連伴腸扭轉(zhuǎn)或腹部疝)；腸管有兩處以上部位的梗阻(如結(jié)核所致腸管多處狹窄、廣泛粘連性腸梗阻等)；是否合并先天性腸管畸形等。