【摘要】小腸梗阻是一種常見的外科急腹癥，診斷與治療復(fù)雜，漏診和誤診率較高，存在較高的致死和致殘率，而臨床上對于它的診斷與治療仍然存在著較多爭議，國內(nèi)尚無相關(guān)的共識與指南來規(guī)范小腸梗阻的診斷與治療。隨著時代的發(fā)展和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，大多數(shù)小腸梗阻的患者可以采用放置腸梗阻導(dǎo)管以及內(nèi)科藥物治療緩解甚至恢復(fù)腸道通暢性。入院早期急危重癥的小腸梗阻患者的高級生命支持治療不容忽視。然而決定觀察期窗口以及內(nèi)科治療和早期手術(shù)時機(jī)以及手術(shù)方式仍然存在著很多爭議。據(jù)此，在中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會、中國國際醫(yī)療保健促進(jìn)交流會加速康復(fù)外科分會的倡議下,制定了《小腸梗阻的診斷與治療中國專家共識》，以供相關(guān)專業(yè)的讀者和同行參考。引言小腸梗阻（Smallbowelobstruction,SBO）是腹部外科當(dāng)中一種很常見的急腹癥，它阻礙了腸道內(nèi)容物通過，臨床常見的表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣排便。它起病急，病情變化快，如診治不當(dāng)則后果嚴(yán)重[1]。20世紀(jì)以來，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，特別是高分辨率螺旋CT等輔助檢查設(shè)備的升級，小腸梗阻的術(shù)前診斷尤其是特殊類型梗阻的診斷準(zhǔn)確率得到明顯提高。此外液體復(fù)蘇和重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，以及小腸減壓技術(shù)、抗生素、生長抑素等藥物的應(yīng)用之后，因此小腸梗阻導(dǎo)致的死亡率已有了大幅度降低。雖然小腸梗阻的診斷和治療方面已經(jīng)有了長足的進(jìn)步，但是在當(dāng)前?？萍?xì)分的趨勢下，臨床上過度依賴影像診斷和不恰當(dāng)?shù)脑\療策略是目前存在的主要問題。在中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會、中國國際醫(yī)療保健促進(jìn)交流會加速康復(fù)外科分會的倡議下，制定小腸梗阻的診斷與治療專家共識，供國內(nèi)同行參考以及實踐。編寫委員會專家結(jié)合當(dāng)前關(guān)于小腸梗阻的診斷與治療的最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，依據(jù)臨床指南研究與評估系統(tǒng)Ⅱ（AppraisalofGuidelinesforResearchandEvaluation?Ⅱ，AGREEⅡ）制定條目進(jìn)行撰寫，起草初稿后，進(jìn)行函審，同意率≥80%被視為達(dá)成共識；如果未能達(dá)成共識，則該聲明將被修訂并重新表決1次，并記錄未能達(dá)成共識的原因。一、共識的形成方法1.臨床問題的確定：依據(jù)《中國制訂/修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則（2022版）》[1]，在臨床指南制定領(lǐng)域方法學(xué)家指導(dǎo)下，通過系統(tǒng)檢索小腸梗阻領(lǐng)域已發(fā)表的指南和系統(tǒng)綜述，以及對領(lǐng)域部分專家的訪談，聚焦于當(dāng)前診療領(lǐng)域的難點及爭議點，根據(jù)專家委員會意見遴選出本共識擬解決的關(guān)鍵問題。2.證據(jù)的檢索：針對最終納入的關(guān)鍵臨床問題，按照人群、干預(yù)、對照和結(jié)局原則，對其進(jìn)行多源中文和英文數(shù)據(jù)庫檢索，檢索詞“小腸梗阻、腸梗阻、腸阻塞、腸道閉塞”。具體檢索數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Embase、Clinicaltrial.org、CochraneLibrary、WebofScience、GoogleScholar、中國知網(wǎng)、萬方、維普和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。此外，也對相關(guān)綜述的參考文獻(xiàn)進(jìn)行補充檢索。證據(jù)檢索截止日期為2022年9月30日。3.證據(jù)的評價和分級：對于納入的隨機(jī)對照試驗研究，采用Cochrane評審員手冊5.0.1?標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價[2]。對于納入的隊列研究，采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表進(jìn)行評價[3]。對于診斷準(zhǔn)確性研究，采用QUADAS-2進(jìn)行評價[4]。對于病例系列研究，采用英國國立臨床優(yōu)化研究所的評價工具進(jìn)行評價[5]。評價過程由兩位人員獨立完成，若存在分歧，則共同討論或咨詢第三方解決。依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量和推薦強度按照推薦意見分級的評估、制訂及評價（The?Grading?ofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation，GRADE）對證據(jù)質(zhì)量和推薦意見進(jìn)行分級[6]。證據(jù)質(zhì)量分高、中、低、極低共4個級別，推薦強度分強烈推薦和一般性推薦兩個級別。問題一、需要明確小腸梗阻的分類診斷共識1：推薦需明確小腸梗阻的病因分類判斷小腸梗阻的分類是小腸梗阻診斷與治療的基礎(chǔ)。小腸梗阻分類方式主要有：①病因；②血液循環(huán)障礙與否；③梗阻程度；④梗阻部位等四種分類方式(如表1所示)。依據(jù)病因可將小腸梗阻分為：機(jī)械性小腸梗阻，動力性（麻痹性）小腸梗阻，血運性小腸梗阻，不明原因的小腸假性梗阻。機(jī)械性小腸梗阻的病因又可歸納為三類:①腸壁因素（腫瘤、炎癥性腸病、憩室、水腫等）；②腸腔外因素（腸粘連、疝、腫瘤）；③腸腔內(nèi)病變（異物、糞石、放射性腸炎引起腸管狹窄等）(如表2所示)。目前腹部手術(shù)后的粘連已成為小腸梗阻的首位病因，占小腸梗阻病因的65%-75%。下腹部手術(shù)后容易產(chǎn)生粘連性小腸梗阻的原因是盆腔小腸更易游離，而上腹部小腸則相對固定。因此，粘連性小腸梗阻（Adhesivesmallbowelobstruction.ASBO）是急診外科收治的常見原因之一，占急腹癥患者的20%[3,4]。動力性小腸梗阻一般不需要手術(shù)治療，其診治要點是準(zhǔn)確判斷病因，基于針對性治療。動力性小腸梗阻的病因包括：神經(jīng)源性疾病、代謝性疾病、藥物中毒和感染性疾病(詳見表3所示)。共識2：推薦需根據(jù)有無血供障礙分類除了明確小腸梗阻的病因，判斷梗阻小腸的血液循環(huán)狀態(tài)、梗阻程度及部位也十分重要。依據(jù)是否存在血液循環(huán)障礙可將小腸梗阻分為：單純性小腸梗阻和絞窄性小腸梗阻。共識3：推薦需根據(jù)梗阻的程度和梗阻部位分類根據(jù)梗阻程度和梗阻部位，腸梗阻可分為完全性與不完全性小腸梗阻，以及高位小腸梗阻、低位小腸梗阻。共識4：推薦需要鑒別小腸假性梗阻另有一類需要引起注意的不明原因的小腸假性梗阻。這類小腸梗阻是一慢性疾病，無明顯的病因可查，表現(xiàn)有反復(fù)發(fā)作腸梗阻的癥狀，有腸蠕動障礙、腸賬氣，但十二指腸與結(jié)腸蠕動可能正常，病人有腹部絞痛、嘔吐、腹脹、腹瀉甚至脂肪瀉，體檢時可發(fā)現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱或正常，腹部又線平片不顯示有機(jī)械性腸梗阻時出現(xiàn)的腸脹氣與氣液面。問題二、是否需要建立腸梗阻急診綠色通道和多學(xué)科團(tuán)隊？?共識5：推薦開通小腸梗阻急診綠色通道和建立多學(xué)科團(tuán)隊建立腹痛中心及多學(xué)科團(tuán)隊，對小腸梗阻進(jìn)行快速、一體化和多學(xué)科的診療。對于存在生命體征不穩(wěn)定，存在小腸穿孔、壞死等嚴(yán)重腹腔感染患者，應(yīng)建立急診、重癥監(jiān)護(hù)、影像、麻醉和外科多學(xué)科團(tuán)隊，并建立急診腸梗阻綠色通道，有效保證6小時內(nèi)可完成明確診斷、圍急診手術(shù)期的處理、手術(shù)治療等。問題三、需要明確小腸梗阻的診斷???共識6：懷疑小腸梗阻患者推薦入院時立即進(jìn)行高質(zhì)量病史采集和體格檢查有學(xué)者認(rèn)為腸梗阻診斷水平的提高集中表現(xiàn)為診斷的及時性提高、準(zhǔn)確率提高和對特殊檢查的依賴性降低。高質(zhì)量的病史采集和體格檢查仍是腸梗阻規(guī)范化診療的重要環(huán)節(jié)：“痛、脹、閉、吐”是機(jī)械性梗阻的典型癥狀，結(jié)合體格檢查、簡單的實驗室檢查和影像學(xué)檢查可以在第一時間作出基本判斷和制定正確的診療方案。共識7：推薦入院時進(jìn)行生命體征評估，邊評估邊救治，以判斷是否需要進(jìn)行高級生命支持入院后應(yīng)該立即對生命體征以及全身感染進(jìn)行有效評估，然后是腹部檢查和評估，如老年疝氣導(dǎo)致的腸梗阻，如存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定，必要時需要高級生命支持[5-7,10,11]。共識8：推薦必要的實驗室檢查輔助診斷最低限度的實驗室監(jiān)測包括血計數(shù)、乳酸、電解質(zhì)、C-反應(yīng)蛋白和尿素氮、肌酐?？赡鼙砻鞲鼓ぱ椎膶嶒炇覚z測值CRP>75g/L和白細(xì)胞計數(shù)>10000/mm3，盡管這些檢測的敏感性和特異性相對有限[6,7]。小腸梗阻患者的經(jīng)常會出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，尤其是會出現(xiàn)低鉀血癥，需要加以糾正。需要評估尿素氮、肌酐、動脈血氣分析，因為小腸梗阻患者經(jīng)常脫水，可能導(dǎo)致急性腎損傷。共識9：推薦將D-乳酸鹽作為急性腸損傷早期血液學(xué)指標(biāo)小腸梗阻實驗室檢查的目的除了判斷疾病嚴(yán)重程度外，還有輔助判斷急性腸損傷程度。目前尚無可用于確診急性腸損傷的生物標(biāo)志物存在。當(dāng)然，雖然實驗室檢查并不十分準(zhǔn)確，但仍有助于診療決策。乳酸鹽是L-乳酸鹽（機(jī)體代謝產(chǎn)物）的同分異構(gòu)體，由腸道細(xì)菌代謝或裂解產(chǎn)生，可因腸道通透性增強而穿過腸屏障進(jìn)人血液。推薦D-乳酸鹽的主要原因包括：（1）腸道通透性發(fā)生改變即可引起血液中D-乳酸鹽濃度變化，而其他生化指標(biāo)則需待組織受損細(xì)胞破裂將其釋放人血后才能引起血液濃度變化。（2）哺乳動物自身不產(chǎn)生D-乳酸鹽，且無D-乳酸鹽代謝酶，因而其血液濃度相對穩(wěn)定；（3）D-乳酸鹽是腸道細(xì)菌的代謝產(chǎn)物，其濃度改變具有相對的腸道特異性2。共識10：推薦腹部X光平片檢查作為初步診斷在有限條件下，X光平片雖然價值有限，但也是有必要進(jìn)行的。在更為復(fù)雜的梗阻中，多氣液平、小腸袢擴(kuò)張和結(jié)腸無氣體顯影是小腸梗阻的主要癥狀，但X線平片的總體敏感性和特異性較低（敏感性約70%）[8,9]。小腸梗阻中腸穿孔繼發(fā)的大量氣腹也能夠在直立位的X線平片上觀察到。但是，X光平片不能夠早期發(fā)現(xiàn)腹膜炎或者腸壞死等跡象[10]。另外，腹部X光平片提供的信息價值有限，不能幫助我們進(jìn)一步了解各種腸梗阻的解剖信息。共識11：推薦超聲檢查作為初步診斷超聲是SBO診斷的高靈敏度和特異性工具。使用超聲診斷SBO患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。一項納入15項研究的meta分析顯示其敏感性和特異性分別為92%和93%[19]。另外一項meta分析顯示超聲診斷的敏感性為92.4%，特異性為96.6%，在SBO診斷中具有與CT相當(dāng)?shù)拿舾行院吞禺愋?，是一種有價值的工具，超聲可以節(jié)省時間和輻射暴露[20]。但超聲檢查依賴于經(jīng)驗豐富的操作者，有時候可能比普通X光平片提供更多有價值的信息。除了可以檢查到腸管擴(kuò)張以及擴(kuò)張的程度外，超聲還可以探查到是否存在腹腔游離的液體，幫助判斷是否需要進(jìn)行緊急手術(shù)治療，低位腸梗阻時，可以幫助區(qū)分小腸梗阻和結(jié)腸梗阻，并且可以評估患者的休克情況[40,43,44]。嬰幼兒和孕婦患者暴露在電離輻射的檢查下是不可取的，在這種情況下，如果腸梗阻確診，超聲可以補充更多的有價值的解剖信息。共識12：推薦使用螺旋CT進(jìn)一步明確小腸梗阻的診斷螺旋CT可以很好的評估以及診斷小腸梗阻。???在預(yù)測是否存在絞榨、穿孔、壞死和是否需要緊急手術(shù)等方面的準(zhǔn)確性達(dá)到92%[21-28]。一項meta分析納入了5項研究顯示多層螺旋CT是診斷小腸梗阻的有效方法[29]。應(yīng)用水溶性造影劑可以提高CT的診斷價值。此外，CTE可以檢測到其他檢測方法（如膠囊內(nèi)鏡）無法發(fā)現(xiàn)的小腸腫瘤[31]。對于腎功能不全以及對碘過敏者不適合進(jìn)行增強CT檢查。共識13：推薦CT腸管造影（CTE）明確小腸梗阻的診斷CT腸管造影（CTE）是常規(guī)腹部掃描的一種變換形式，使用多平面圖像，可增強胃腸道成像，通過水溶性造影劑24小時后可以觀察造影劑在小腸腸管中進(jìn)展情況以及腸管梗阻、擴(kuò)張情況[30]。共識14：推薦腸系膜血管成像（CTA）排除是否存在腸系膜血栓對于合并有彌漫性動脈粥樣硬化病史，或心房顫動、近期心梗血栓、二尖瓣疾病、左室動脈瘤、心內(nèi)膜炎及栓塞性病史的患者，應(yīng)當(dāng)警惕是否有腸系膜血栓或栓塞形成，如高度懷疑時應(yīng)首選CT血管造影（computedtomographyangiography，CTA）檢查明確診斷該類疾病死亡率高，預(yù)后差。CTA可對腸系膜血管進(jìn)行快速準(zhǔn)確掃描，并重建多平面圖像，對病變進(jìn)展程度及病灶累及范圍均有指導(dǎo)價值，其敏感性可達(dá)93.3%，特異性可達(dá)95.9%，是目前診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。共識15：推薦MRI作為CT不適用時的替代檢查CT作為有輻射、特定設(shè)備的檢查，在孕婦、醫(yī)療條件有限的情況下，MRI或超聲檢查作為替代檢查，也可以起到一定作用[39-41]。豐富的后處理軟件及MR良好的軟組織分辨力、多序列掃描、多方位成像，對小腸病變的診斷及定位具有一定作用，尤其對小腸炎癥、缺血和腫瘤具有診斷價值。一項薈萃分析顯示腹部超聲檢查在小腸梗阻診斷的總體敏感性為92%，特異性為93%[42]。嬰幼兒和孕婦患者暴露在電離輻射的檢查下是不可取的，在這種情況下，如果腸梗阻確診，MRI可以補充更多的有價值的解剖信息。共識16：推薦小腸磁共振造影MR腸道造影(magneticresonanceenterograghy，MRE)是一種通過口服小腸對比劑充盈小腸，從而清楚顯示腸腔、腸壁和腸管周圍結(jié)構(gòu)的影像學(xué)檢查方法。MRE可評估腸道炎癥活動、腸管纖維化、膿腫及瘺管的形成，對Crohn病、隱源性多灶性潰瘍性狹窄性腸炎等疾病的評估以及對小腸腫瘤的診斷具有重要價值，在小腸梗阻病因?qū)W的診斷中具有重要作用。共識17：推薦使用腹部CT作為判斷手術(shù)時機(jī)一項meta分析評估了768例患者，納入了9項研究中的205例腸絞榨患者顯示，CT上腸壁增強減弱是缺血的高度預(yù)測，腸系膜水腫積液缺乏是排除絞榨的可靠表現(xiàn)[22]?？山档?。CT提示腸缺血、腸絞榨、腸穿孔、腹腔游離液體、腸管閉袢、小腸旋轉(zhuǎn)不良、小腸扭轉(zhuǎn)、閉孔疝、復(fù)發(fā)性嵌頓疝、絞榨疝等一些重要信息都表明需要立即手術(shù)[23-30]，甚至還有一些罕見的空腸腺癌引起小腸梗阻[31]。相關(guān)研究顯示影像學(xué)和臨床評分可以用來預(yù)測手術(shù)[11,32]。共識18：推薦水溶性造影劑在小腸梗阻診斷當(dāng)中應(yīng)用口服水溶性造影劑在腸梗阻預(yù)判和治療當(dāng)中有一定作用[33,34]。如口服造影劑24小時后結(jié)腸不能顯示提示梗阻，需要手術(shù)干預(yù)[15]。但因為有幽門解剖位置（部分患者存在幽門水腫、狹窄或者胃下垂）延遲排空關(guān)系以及水溶性造影劑彌散后濃度大幅度降低，無法顯示腸粘膜形態(tài)，顯影效果較差。我們在臨床當(dāng)中對于小腸梗阻患者使用腸梗阻導(dǎo)管進(jìn)行減壓24-48小時后進(jìn)行水溶性造影劑檢查可以有效觀察腸管擴(kuò)張情況以及梗阻情況，并且觀察小腸梗阻的類型（高位梗阻或是低位梗阻，完全性腸梗阻或是不完全性腸梗阻）。如果在腸梗阻導(dǎo)管、鼻十二指腸管或鼻空腸管路注入造影劑24小時后腹部X光平片上造影劑未達(dá)到結(jié)腸，可能提示非手術(shù)治療的無效或者失敗。一項meta分析研究顯示水溶性造影劑預(yù)測梗阻解除的敏感性為92%，特異性為93%，如果在8小時后進(jìn)行腹部腹部X線檢查，診斷準(zhǔn)確性顯著提高[35]。另外一項meta分析研究表明，使用水溶性造影劑可以準(zhǔn)確預(yù)測手術(shù)需要，減少住院時間[36]。相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)水溶性造影劑組對比研究組減少了外科手術(shù)，這也是因為水溶劑造影劑積極的治療作用[35-37]。但是也有一些研究顯示水溶性造影劑在臨床治療過程中存在不必要的延遲，這些延誤代價高昂，而且是可以避免的[38]。問題四、小腸梗阻的非手術(shù)治療共識19：如沒有腹膜炎、壞死、腸缺血的動力性小腸梗阻，推薦首選非手術(shù)治療。國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜艺J(rèn)為對于小腸梗阻的患者，除非有腹膜炎、壞死、腸缺血的跡象，否則一般建議嘗試非手術(shù)治療策略[45]。雖然手術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險略低，但這不是手術(shù)首選的充分理由。大多數(shù)研究認(rèn)為保守治療失敗有可能會延誤患者病情，但過早的手術(shù)治療可能會給患者帶來更大的風(fēng)險和創(chuàng)傷[1-2]。?手術(shù)治療還有可能降低術(shù)后的生活質(zhì)量[46-49]。尤其是對于一些重要器官出現(xiàn)嚴(yán)重退行性變，功能衰退，防御與免疫功能低下，接受手術(shù)治療的風(fēng)險較大，多選用非手術(shù)治療[3]。美國東部創(chuàng)傷外科學(xué)會（EAST）[4]和世界急診外科學(xué)會（WSES）[5]的學(xué)會共識中一致提出如沒有腹膜炎、壞死、腸缺血的動力性小腸梗阻，推薦先行嘗試非手術(shù)治療。經(jīng)典外科學(xué)著作也給出了小腸梗阻非手術(shù)治療的基本原則，包括以下幾點：1、禁飲食，補液，補充水電解質(zhì)，超過一周的禁食病人還需使用腸外營養(yǎng)液，進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持治療；2、進(jìn)行胃腸減壓，在胃里置放負(fù)壓吸引器，引出消化道內(nèi)液體及氣體，從而減輕腸道內(nèi)壓力，進(jìn)而減輕梗阻癥狀；3、藥物使用，疼痛較明顯的患者可使用解痙藥物緩解疼痛癥狀，如山莨菪堿，還可使用抗生素防止出現(xiàn)感染；4、肥皂水或溫鹽水低壓灌腸治療，可刺激腸道蠕動，緩解梗阻癥狀[6]。共識20：動力性小腸梗阻推薦首選腸梗阻導(dǎo)管引流減壓引流，減輕腸腔張力。非手術(shù)治療當(dāng)中約70-90%的小腸梗阻患者有效，主要治療手段是藥物治療和使用腸梗阻導(dǎo)管[46,50,51]。腸梗阻導(dǎo)管減壓不同于傳統(tǒng)鼻胃管減壓的特點之一是置入導(dǎo)管后設(shè)置一個水囊，水囊可通過其自身重力配合小腸的蠕動，使得導(dǎo)管不斷推進(jìn)，最大限度地靠近腸管梗阻處，負(fù)壓吸引可持續(xù)不斷吸除梗阻處淤積的液體及氣體，效果優(yōu)于鼻胃管減壓[1,2]。上述方法可迅速緩解患者腸壁水腫，液氣平面迅速消失，腸腔內(nèi)壓力迅速減小，腸壁血供恢復(fù)，患者癥狀減輕。腸梗阻導(dǎo)管在日本已經(jīng)是急性腸梗阻的首選治療方法。多個研究中心將其應(yīng)用于臨床,?取得了良好的治療效果,?可以有效快速的解除梗阻狀態(tài)[3,4]。Gowen[5]研究并報道了其在內(nèi)鏡輔助下放置改良的經(jīng)鼻長導(dǎo)管,20min導(dǎo)管送至小腸,?提高了效率,?比在X線透視下方便快捷,20例患者中19例取得了成功。Tanaka等[6]報道了54例粘連性成年腸梗阻患者,?其中應(yīng)用腸梗阻導(dǎo)管治愈39例,?治愈率為74%，效果遠(yuǎn)優(yōu)于與傳統(tǒng)的胃管。在一項186名小腸梗阻患者隨機(jī)分配的腸梗阻導(dǎo)管和鼻胃管的研究中，腸梗阻導(dǎo)管（失敗率為10.4%）優(yōu)于鼻胃管組（失敗率為53.3%）[52]。共識21：推薦使用生長抑素治療抑制消化液分泌，減輕腸腔擴(kuò)張腸梗阻時腸管擴(kuò)張致吸收減少、分泌增加，從而腸管進(jìn)一步擴(kuò)張，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，腸腔內(nèi)細(xì)菌及毒素大量增加，腸粘膜屏障遭到不同程度的損害，此時易發(fā)生毒素的吸收和菌群易位，最終導(dǎo)致腸壞死性穿孔以及繼發(fā)感染[53]。因此，減少消化液分泌，增加重吸收從而減少梗阻以上腸管內(nèi)液體積聚，避免這一惡性循環(huán)成為治療的關(guān)鍵。生長抑素系一種含有14個氨基酸的環(huán)狀肽類激素，廣泛分布于神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道，對胃腸道分泌有明顯的抑制作用。在全胃腸外營養(yǎng)的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用生長抑素，可使消化液分泌減少90%，從而減少梗阻以上腸管內(nèi)液體積聚，有利于腸壁血液循環(huán)的恢復(fù)，加速炎癥消退，被廣泛應(yīng)用于術(shù)后小腸梗阻[54-56]、假性腸梗阻（多發(fā)性肌炎相關(guān)）[57]、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤引起的小腸梗阻[58]、惡性腸梗阻[59-61]治療當(dāng)中。李寧等在早期炎性腸梗阻?(earlypostoperativeinflammatorysmallbowelobstruction,EPISBO)?治療經(jīng)驗總結(jié)中發(fā)現(xiàn)，小腸梗阻患者大量消化液積聚于腸腔內(nèi),?不但加劇了腸壁的水腫和腸腔擴(kuò)張,?加重水電解質(zhì)紊亂,?也使腸功能的恢復(fù)受到影響。此時應(yīng)給予生長抑素減少消化液的分泌量，對于減輕腸管擴(kuò)張，促進(jìn)梗阻恢復(fù)至關(guān)重要[1,2]。一項66例的隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)組臨床總有效率為96.97%，高于對照組的75.76%(χ2=6.304,P=0.012);生長抑素治療腹部術(shù)后粘連性腸梗阻患者的臨床效果較好，可顯著降低粘連相關(guān)指標(biāo)的表達(dá)水平，因此在腹部術(shù)后粘連性腸梗阻患者中應(yīng)用價值高[3]。近年來，多項關(guān)于生長抑素臨床應(yīng)用的研究證實，?2021年Goltstein等明確了生長抑素的應(yīng)用對于腸黏膜屏障的維護(hù)與改善、胃腸功能的改善奠定了基礎(chǔ)，也改善了腸道的水腫等狀況[4];HsuK研究發(fā)現(xiàn)腸道微循環(huán)改善后，相關(guān)的炎性應(yīng)激反應(yīng)也隨之得到控制，腸源性內(nèi)毒素降低的同時也有助于腸道狀態(tài)的提高[5]。但國外也有一項系統(tǒng)評價指出，生長抑素的使用會顯著增加治療費用[6]。共識22：推薦使用高滲性水溶性造影劑在非手術(shù)治療中應(yīng)用高滲性水溶性造影劑不僅可以起到檢查小腸梗阻情況，而且可以起到治療作用。因為此種造影劑相對于腸腔屬于高滲性液體，可以滲透性的將液體引入腸腔，從而減少腸壁水腫和刺激腸蠕動，有利于恢復(fù)腸道的通暢性[68-70]。WSC具有6倍于細(xì)胞外液的滲透壓，可增加梗阻部位的壓力梯度、促進(jìn)液體轉(zhuǎn)移至腸腔、減輕腸道水腫，同時高滲性液體本身具有導(dǎo)瀉作用，可促進(jìn)糞便的排出，有利于恢復(fù)腸道的通暢性[68-70]。WSCA在腸道中的流動性好、粘稠度低，能快速反映腸道動力、呈現(xiàn)梗阻部位，為非手術(shù)治療效果評估提供準(zhǔn)確的參考依據(jù)。共識23、推薦經(jīng)腸梗阻導(dǎo)管減壓引流通暢后，更換為鼻空腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療當(dāng)腸梗阻導(dǎo)管建立后可以發(fā)揮其引流消化液以及腸內(nèi)容物，減輕腸管擴(kuò)張缺血以及水腫，從而減輕患者腹痛腹脹等相關(guān)癥狀。如何判斷腸管是否通暢至關(guān)重要。國內(nèi)外諸多研究推薦使用高滲性水溶造影劑，如果造影劑能通過小腸及時排出肛門，可以考慮拔除腸梗阻導(dǎo)管。??????因為它會阻礙胃腸動力的恢復(fù)以及整個胃腸功能的恢復(fù)。此時可以考慮更換為鼻空腸管以進(jìn)行下一階段腸內(nèi)營養(yǎng)[3,4]。共識24：推薦有營養(yǎng)風(fēng)險小腸梗阻恢復(fù)通暢后早期給予口服腸內(nèi)或者鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)。小腸梗阻通過前期治療恢復(fù)腸道通暢后，由于長時間因為腸梗阻治療，營養(yǎng)狀況逐漸下降，多數(shù)患者存在營養(yǎng)不良風(fēng)險，早期腸道還處于炎癥水腫階段，此時不宜過快、過多給予進(jìn)食，這樣會導(dǎo)致大量消化液分泌不利于腸管炎癥水腫的消退以及恢復(fù)，有可能再次出現(xiàn)梗阻癥狀。此時應(yīng)經(jīng)鼻空腸管給予滋養(yǎng)型腸內(nèi)營養(yǎng)治療，調(diào)整好輸液的速度、濃度、溫度，循序漸進(jìn)逐步過渡至鼻飼全腸內(nèi)營養(yǎng)治療。Kehlet等[1]認(rèn)為早期腸內(nèi)營養(yǎng)不僅對POI有預(yù)防作用,?還可起到治療作用。EN能夠改善病人腸道免疫功能,?減輕炎癥反應(yīng);避免或減輕腸道黏膜萎縮,?保證腸道黏膜屏障的完整性,?預(yù)防腸道菌群移位;此外營養(yǎng)液激活腸道內(nèi)分泌系統(tǒng),?使腸道激素合成和釋放,?也可能通過神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)理胃腸蠕動功能的作用。國內(nèi)近期一項回顧性研究證實通過對解除腸梗阻病人分別給予腸內(nèi)外營養(yǎng)支持治療的對比,?得出EN和PN組營養(yǎng)狀況并無顯著性差異,?而EN組無論是POI恢復(fù)時間還是平均住院天數(shù)均明顯少于PN組[2]。術(shù)后合理的營養(yǎng)支持對患者康復(fù)有重要的促進(jìn)作用，胃腸道是人體最主要的消化吸收部位，對于術(shù)后未喪失胃腸功能的患者，應(yīng)盡可能給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，以便為其康復(fù)提供良好的條件[3]，但鼻飼用量要穩(wěn)步增加，造影通暢并無完全代表腸功能完全恢復(fù)。避免因過快腸內(nèi)營養(yǎng)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等不良反應(yīng)[4]。對于腸道通暢，也可以嘗試直接進(jìn)食或鼻胃管；存在誤吸或嚴(yán)重營養(yǎng)不良的，可以考慮幽門后喂養(yǎng)（放置鼻腸管）；共識25：小腸梗阻恢復(fù)通暢后仍伴有部分腸功能障礙或者腸衰竭患者，建議行靜脈營養(yǎng)或者腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合補充性腸外營養(yǎng)，并逐漸過渡至全腸內(nèi)營養(yǎng)策略腸衰竭的定義是胃腸功能降低至吸收宏量營養(yǎng)素和/或水和電解質(zhì)所需的最低限度以下，因而需要靜脈補充以維持健康/生長，少部分小腸梗阻患者即使在通過前期整合治療恢復(fù)腸道通暢性后，仍存在腸內(nèi)容物瘀滯、通過緩慢、腸管擴(kuò)張，小腸的消化、吸收及代謝功能受損?；颊咭驉盒摹I吐、腹脹和疼痛等難以耐受目標(biāo)需求量熱卡。當(dāng)患者腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足營養(yǎng)目標(biāo)，則需要腸外營養(yǎng)支持。一旦患者血液動力學(xué)穩(wěn)定且液體需求平衡，則應(yīng)啟用腸外營養(yǎng)。這類腸梗阻解除后仍存在口服/腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不佳的患者，在補充性腸外營養(yǎng)同時積極糾正腸功能障礙。當(dāng)患者的經(jīng)口/腸內(nèi)攝入量達(dá)到每日液體目標(biāo)且超過60%的每日熱量需求時停止腸外營養(yǎng)。對于明確腸衰竭患者，可能需要更長時間的腸道康復(fù)，嘗試逐漸減少腸外營養(yǎng)的依賴。共識26：麻痹性或者假性梗阻等存在腸道菌群紊亂的患者，小腸恢復(fù)通暢后推薦菌群移植治療。小腸細(xì)菌在梗阻近端尤其是擴(kuò)張的腸管中大量積聚以及繁殖，表現(xiàn)為細(xì)菌過度生長和腸道微生物群組成和多樣性的深刻改變。在門水平，16SrDNA序列顯示厚壁菌門的相對豐度顯著降低，而變形菌門、疣微菌門和擬桿菌門的豐度增加。qPCR分析顯示總細(xì)菌的絕對數(shù)量在梗阻發(fā)生24小時內(nèi)即顯著增加。腸道菌群在維持腸黏膜屏障和黏膜免疫，營養(yǎng)物質(zhì)消化、吸收、代謝以及腸蠕動節(jié)律等方面具有重要意義，部分腸梗阻患者在腸道通暢性恢復(fù)后，仍有腹脹腹痛，排便頻次改變，脂肪消化吸收不良等腸功能障礙表現(xiàn)。腸菌移植是將健康人糞便中的功能菌群通過一定方式移植到患者腸內(nèi)，以調(diào)節(jié)腸道菌群失衡，重建具有正常功能的腸道微生態(tài)系統(tǒng)，已被證明可用于功能性便秘、腸易激綜合征、菌群紊亂相關(guān)腹瀉等腸功能障礙疾病的治療。對小腸梗阻的患者，推薦在腸道通暢性逐步恢復(fù)，腸內(nèi)營養(yǎng)可耐受目標(biāo)量的50%時行腸菌移植，促進(jìn)小腸功能恢復(fù)。問題五、小腸梗阻的手術(shù)治療共識27：推薦手術(shù)前糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂和生命體征有手術(shù)指征的小腸梗阻患者應(yīng)第一時間評估血流動力學(xué)是否穩(wěn)定，必要時使用血管活性藥物維持，同時積極糾正水電解質(zhì)紊亂。若存在全身炎癥反應(yīng)，應(yīng)經(jīng)驗性使用抗生素，此時患者處于高分解代謝狀態(tài)，不推薦使用靜脈高營養(yǎng)支持治療，因為高熱卡會加重分解代謝，對于穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境不利[1]。術(shù)后我們推薦對存在營養(yǎng)不良的患者給與腸外營養(yǎng)支持，根據(jù)腸道通暢程度給與腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持。共識28：動力性小腸梗阻非手術(shù)治療時間推薦72小時為安全適宜的嘗試非手術(shù)治療的時間把握仍存在不少爭議。一些回顧性研究和相關(guān)的數(shù)據(jù)庫分析顯示，手術(shù)延遲可能會增加其發(fā)病率和死亡率[3,64,65]。目前尚無關(guān)于非手術(shù)治療最佳時間的證據(jù)支持，但大多數(shù)專家認(rèn)為72小時是安全合適的[6,50,64-66]。如超過72小時，梗阻仍未解除，應(yīng)選擇手術(shù)治療。共識29：血運性、機(jī)械性、穿孔或者壞死的小腸梗阻，推薦立即手術(shù)治療絞窄性小腸梗阻由于在腸腔梗阻時合并腸管血液循環(huán)障礙，這時靜脈回流先于動脈阻斷，故動脈血仍不斷流向腸壁、腸腔，出現(xiàn)只進(jìn)不出的現(xiàn)象[2]，容易引起腸穿孔、腸壞死，導(dǎo)致感染和低血容量休克發(fā)生，使患者死亡率大大增加，因此我們推薦絞窄性小腸梗阻明確診斷后立即手術(shù)治療。若出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮腸絞窄：起病急且有持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇的腹痛；血性嘔吐物或排泄物；病情進(jìn)展快，患者有感染性休克癥狀；腹膜刺激征或叩診移動性濁音陽性；局部固定壓痛或壓痛明顯的不對稱腫塊；?影像學(xué)檢查可見孤立巨大腸襻、“鳥嘴征”或有液平面的同時伴有“假腫瘤征”或“咖啡豆征”[3]；血性腹腔穿刺液；血磷升高（腸壞死3h后血磷明顯升高）[4]或發(fā)熱伴血白細(xì)胞＞18×109/L[5]共識30：對于存在生命體征不穩(wěn)定的小腸梗阻患者，在排除心源性因素外，推薦立即手術(shù)治療存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定、小腸壞死和腹腔感染的小腸梗阻患者的臨床表現(xiàn)較重，病情進(jìn)展較快，而且大多數(shù)入院時病程發(fā)展已較長時間，甚至可能或已出現(xiàn)休克，因此對這類患者的手術(shù)應(yīng)采取積極態(tài)度，我們認(rèn)為手術(shù)越早病死率越低。①對于一切血運性腸梗阻，應(yīng)立即手術(shù)。②已確診腫瘤或高度可疑腫瘤引起的機(jī)械性小腸梗阻，在做好必要的術(shù)前準(zhǔn)備后，應(yīng)立即手術(shù)探查[6]。共識31：對生命體征不穩(wěn)定、腹腔感染嚴(yán)重患者或者基礎(chǔ)疾病多的小腸梗阻患者，推薦損傷控制性外科策略損傷控制外科是通過簡短的手術(shù)，使患者恢復(fù)近乎正常的生理狀態(tài)，分期處理致命的創(chuàng)傷或外科情況，從而迅速控制復(fù)雜和危重的傷情，利于抗休克和復(fù)蘇，避免過多手術(shù)操作，縮短手術(shù)時間、減少手術(shù)創(chuàng)傷帶來的二次打擊，即“既要控制原發(fā)損傷，又要控制后繼的醫(yī)源性損傷”。部分SBO患者由于病程長，存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良和（或）嚴(yán)重藥物（如糖皮質(zhì)激素）不良反應(yīng)，甚至合并腸瘺、腹腔或腹膜后感染，需行外科干預(yù)時全身狀態(tài)極差，這部分患者應(yīng)用損傷控制外科原則行手術(shù)，可明顯提高救治成功率[78]。對這部分患者，應(yīng)以切除病灶、解除梗阻、徹底引流腹腔或腹膜后感染從而恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)為目的施行相對簡單的手術(shù)。具體術(shù)式應(yīng)是切除梗阻合并腸瘺的腸管，在病變近側(cè)行回腸腹壁拖出造口術(shù)，腹腔雙套管充分引流腹腔或腹膜后膿腫共識32：對于生命體征穩(wěn)定或/和無長期免疫抑制劑使用患者，需要切除病變腸管時，推薦I期切除吻合術(shù)共識33：在條件允許情況下，粘連性SBO的手術(shù)治療可先行腹腔鏡探查腹腔鏡治療的適應(yīng)癥：（1）可以充分觀察的輕度腹脹；（2）近端腸梗阻；（3）局部腸梗阻；（4）預(yù)期為束帶所致的腸梗阻。研究表明60%粘連性SBO病例可先給予腹腔鏡探查，中轉(zhuǎn)開腹率為20%~51.9%，并發(fā)癥（腸損傷）發(fā)生率為6.5%~18.0%[72]。闌尾術(shù)后由束帶引起的SBO，若病史較短、術(shù)史＜2次，則腹腔鏡手術(shù)的成功率顯著提高[73]。加利福尼亞州的一項人口水平分析表明，粘連性SBO在術(shù)后的2年內(nèi)發(fā)生率最高，腹腔鏡下腸粘連松解術(shù)后粘連性SBO的5年復(fù)發(fā)率顯著低于開腹手術(shù)[74]。有研究表明，在術(shù)前灌腸引導(dǎo)可以降低腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率至6.9%[75]。腹腔鏡手術(shù)治療SBO若有效，則可以明顯縮短住院時間[76]。共識34：完全性或遠(yuǎn)端小腸的SBO患者不推薦腹腔鏡手術(shù)治療大多數(shù)需手術(shù)治療的SBO患者都屬于這一類型。若患者存在廣泛腸粘連或放置鼻胃管/腸梗阻導(dǎo)管減壓后仍有腹脹，則應(yīng)行常規(guī)開腹手術(shù)。遠(yuǎn)端小腸病變?nèi)鏘BD引起的SBO患者若存在以下情況可選擇手術(shù)治療：（1）保守治療無法治愈的腸瘺（包括腸外瘺及內(nèi)瘺）；（2）嚴(yán)重的腸道纖維化狹窄；（3）腸道纖維化狹窄導(dǎo)致的完全或不完全性腸梗阻；（4）癌變；（5）保守治療效果不好的反復(fù)消化道出血。IBD引起的SBO患者的手術(shù)時機(jī)最好滿足以下條件：膿腫消失、C反應(yīng)蛋白和血漿白蛋白處于正常水平[77]。問題六：手術(shù)后腸功能評估與治療共識35：手術(shù)后推薦評估小腸功能，判斷是否存在腸功能障礙或者衰竭風(fēng)險由于腸缺血、壞死或者炎癥性病變，需要切除小腸腸管，因此存在短腸綜合征的風(fēng)險，同時由于手術(shù)后存在動力和粘膜病變，存在消化吸收功能障礙等因素導(dǎo)致腸功障礙甚至腸衰竭的風(fēng)險，在術(shù)后應(yīng)給予相應(yīng)的評估，對于手術(shù)后營養(yǎng)支持和腸康復(fù)的治療策略均有較高的臨床意義。共識36：對于有營養(yǎng)風(fēng)險的患者，手術(shù)后早期推推薦營養(yǎng)支持對早期無法經(jīng)口進(jìn)食或經(jīng)口攝入量無法滿足營養(yǎng)需求（<50%）超過7天的患者，應(yīng)術(shù)后早期（24小時內(nèi)）實施EN。對存在腸動力或者消化吸收功能障礙，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)患者，可以盡早實施腸外營養(yǎng)支持，腸功能部分恢復(fù)可，開始逐漸實施腸內(nèi)營養(yǎng)，腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持策略，并逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)的量，腸內(nèi)營養(yǎng)熱卡增加至目標(biāo)熱卡60%時，逐漸停用腸外營養(yǎng)，過渡至全腸內(nèi)營養(yǎng)。共識37：對于I期小腸造口的患者，推薦手術(shù)后3-6個月行II期還納?問題七、特殊類型腸梗阻治療策略1、術(shù)后早期炎性腸梗阻推薦非手術(shù)治療術(shù)后早期炎性腸梗阻（earlypostoperativeinflanmatoryileus,EPII）系腹部手術(shù)后早期（2周左右），由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е碌哪c壁水腫和滲出而形成的一種機(jī)械性與動力同時存在的腸梗阻。EPII容易誤診為粘連性腸梗阻，如果對非手術(shù)治療缺乏信心和耐心，盲目進(jìn)行手術(shù)，此時手術(shù)難度大，極易損傷腸管，可導(dǎo)致廣泛滲血、腸瘺、腹腔嚴(yán)重感染等并發(fā)癥，如果切除過多小腸，后遺的短腸綜合征治療更加困難。實際上，EPII多為纖維素粘連，容易被吸收，很少引起腸絞榨，只要治療正確，腸壁水腫亦容易消退，非手術(shù)治療容易奏效。如果沒有全身中毒癥狀或急腹癥體征，可先進(jìn)行非手術(shù)治療。87%的病人在2周內(nèi)會對非手術(shù)治療有反應(yīng)。2、慢性假性腸梗阻治療的治療慢性假性腸梗阻（Chronicintestinalpseudo-obstruction,CIPO）是一種以小腸或結(jié)腸機(jī)械性梗阻的體征和癥狀為特征的罕見且嚴(yán)重的消化道疾病[85]。假性腸梗阻可以是急性或慢性的，其特征是影像學(xué)上出現(xiàn)腸擴(kuò)張。診斷是基于影像學(xué)檢查和內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)解剖原因而存在的長期機(jī)械性梗阻癥狀，以及動力性受損。（1）除腸管高度擴(kuò)張、腸缺血及穿孔患者，CIPO不推薦手術(shù)治療CIPO患者在其一生中可能會經(jīng)歷多次外科手術(shù)，但是這種療法的治療益處存在很大爭議。外科手術(shù)可獲取全層腸道組織用于組織學(xué)分析明確診斷，對于腸管高度擴(kuò)張、腸缺血及穿孔患者，手術(shù)必須實施。對無明顯并發(fā)癥的患者，考慮到CIPO可能會逐漸累及到全消化道，手術(shù)只能起到臨時性緩解癥狀的作用，對于長期并無明顯的益處，并且可能由于外科手術(shù)的風(fēng)險和營養(yǎng)不良的增加而引起病情惡化，任何手術(shù)方式均應(yīng)謹(jǐn)慎選擇，包括腸造口術(shù)。手術(shù)會增加形成腸粘連的風(fēng)險，并進(jìn)一步使CIPO的治療復(fù)雜化。在一項研究中，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為58.2％，其中17％的病例再次手術(shù)，在初次手術(shù)5年后，CIPO相關(guān)的再手術(shù)率為66％[29]。因此，在疑似或者確診CIPO后，應(yīng)避免不必要的手術(shù)。（2）CIPO推薦內(nèi)臟移植治療內(nèi)臟移植手術(shù)可能是該病的治愈性手術(shù)方法，但由于多種因素，目前多用于發(fā)生嚴(yán)重PN并發(fā)癥（例如敗血癥復(fù)發(fā)，肝功能衰竭或靜脈通路喪失）的患者。內(nèi)臟移植包括單獨的小腸移植，改良的多臟器移植（腸和胃無肝移植）和多臟器移植（腸、胃、肝和胰腺）。迄今為止，胃腸運動功能衰竭占兒童腸移植的18％，成人占11％[30]，自2000年以來，報道腸移植的患者1年生存率為77％，5年為58％，10年為47％[30]。?3、老年患者腸梗阻的治療老年人腸梗阻發(fā)病率增高，主要與人口老齡化以及與之伴隨的內(nèi)外科疾病發(fā)病率明顯升高有關(guān)[89]。與慢性阻塞性肺病、前列腺增生和慢性便秘相伴隨的嵌頓疝是老年男性急性小腸梗阻的常見病因。此外，腸系膜動脈病變也是老年人血運性腸梗阻高發(fā)的主要原因。今后，隨著我國老齡化日趨明顯，老年人腸梗阻發(fā)病率還會呈進(jìn)一步上升趨勢。（1）老年患者推薦盡早手術(shù)老年患者耐受非手術(shù)治療較差，一旦效果不佳，建議盡早手術(shù)。一項隊列研究證實，糖尿病老年患者可能需要更早的干預(yù)，盡管證據(jù)質(zhì)量不高。如果手術(shù)超過24小時，糖尿病患者急性腎損傷發(fā)生率為7.5%，心肌梗死發(fā)生率為4.8%[90]。（2）老年患者推薦簡單、創(chuàng)傷小的手術(shù)策略老年患者當(dāng)中生活質(zhì)量的考慮是有必要的。但是根據(jù)我中心手術(shù)臨床經(jīng)驗總結(jié)，老年患者發(fā)生小腸梗阻，病情危重復(fù)雜，且合并高血壓病、心臟病、糖尿病等相關(guān)疾病時，如無法采取手術(shù)切除吻合等術(shù)式，可選擇梗阻近端腸造口等手術(shù)方式，其時間短，創(chuàng)傷較小，手術(shù)耐受較好。有研究顯示衰老指數(shù)高的患者手術(shù)后恢復(fù)時間較長，可能無法恢復(fù)到以前的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量[91,92]。4、克羅恩病合并小腸梗阻的治療?克羅恩病（Crohn’sdisease,CD）屬于炎癥性腸病的一種,是一種特發(fā)性、慢性炎性腸道疾病，可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。其中，小腸梗阻是克羅恩病最常見的腸道并發(fā)癥和手術(shù)原因之一，約40%患者在疾病進(jìn)程中會出現(xiàn)腸梗阻癥狀?？肆_恩病合并小腸梗阻的診治較為復(fù)雜，既需要遵循常規(guī)腸梗阻的治療原則，又要結(jié)合克羅恩病疾病本身的特點，從而制定綜合的治療方案。（1）已出現(xiàn)纖維性狹窄合并反復(fù)發(fā)作的近端小腸梗阻的克羅恩病患者，患者營養(yǎng)狀況無法維持或改善，需依賴或補充腸外營養(yǎng)治療時，推薦擇期手術(shù)治療，炎癥狹窄和無癥狀的腸狹窄可暫不手術(shù)。擇期手術(shù)前強烈推薦由IBD專業(yè)的多學(xué)科團(tuán)隊對患者進(jìn)行手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險評估，并進(jìn)行有針對性的預(yù)康復(fù)。評估內(nèi)容主要包括患者一般狀況、營養(yǎng)狀況、小腸炎癥范圍及程度，是否合并腹腔感染，腸瘺及腹腔粘連情況，狹窄段近遠(yuǎn)端腸管通暢性及動力情況，既往手術(shù)史及合并癥等。評估手段包括包含內(nèi)鏡評分的疾病活動指數(shù)評分、營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)狀況評估、糞便微生物、小腸影像檢查等。術(shù)前積極行腸道減壓、減輕腸道水腫、控制腸道炎癥，如小腸減壓管置入、生長抑素等。對于具備豐富內(nèi)鏡干預(yù)技術(shù)經(jīng)驗的單位可在適合狹窄型克羅恩病患者中進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，如狹窄長度<4cm、狹窄數(shù)量1-3處、狹窄附近（5cm以內(nèi)）無瘺管開口、排除惡變、外科術(shù)后吻合口狹窄等【JCrohnsColitis.2020Feb10;14(2):155-168.】。但內(nèi)鏡治療遠(yuǎn)期療效還需要觀察，有研究顯示73.5%的患者需要重復(fù)擴(kuò)張，43%的患者擴(kuò)張后2年內(nèi)仍需要外科手術(shù)治療（2）對于急性小腸梗阻伴腸缺血或彌漫性腹膜炎的患者，或者少見的急性完全性機(jī)械性腸梗阻患者強烈推薦急診手術(shù)?？肆_恩病伴急性小腸梗阻急診手術(shù)治療原則與其他常規(guī)腸梗阻急診手術(shù)指征相似，當(dāng)臨床觀察或影像學(xué)檢查提示彌漫性腹膜炎體征或腸梗阻伴腸穿孔征象時，才需積極行急診手術(shù)，此類患者約占6-16%【JCrohnsColitis.2018Jan5;12(1):1-16.】。（3）對于經(jīng)過術(shù)前充分優(yōu)化（如減輕炎癥水平、提高營養(yǎng)狀態(tài)）以及胃腸減壓治療（如小腸減壓管）的擇期手術(shù)情況下推薦I期切除吻合術(shù)?？肆_恩病合并小腸梗阻多為慢性或不全性，通過術(shù)前非手術(shù)治療措施能使絕大部分患者腸梗阻癥狀得到明顯緩解，如小腸減壓管、生長抑素、糾正低蛋白血癥和水電解質(zhì)紊亂等。另一方面，通過腸外營養(yǎng)改善營養(yǎng)狀態(tài)，部分患者可轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療進(jìn)一步改善。經(jīng)過保守治療措施等術(shù)前優(yōu)化方案處理后，擇期行I期確定性手術(shù)。手術(shù)中I期吻合術(shù)的基本原則是保證無張力的吻合、腸管血供充足、兩側(cè)腸腔的大小盡量一致、通暢引流等。針對兩側(cè)腸腔大小差異較大的吻合可考慮Kono-S吻合術(shù)，有利于降低吻合口漏，從而避免保護(hù)性腸造口可能。（4）對于急診手術(shù)合并吻合口漏高危因素或未能通過術(shù)前優(yōu)化達(dá)到最佳手術(shù)時機(jī)的情況下推薦I期造口，II期擇期造口還納術(shù)。對于急診手術(shù)，根據(jù)吻合口漏相關(guān)高危因素分析，術(shù)中需充分評估腸切除術(shù)后是否需要腸造口，如術(shù)前克羅恩病相關(guān)藥物治療史、營養(yǎng)不良、腹腔污染情況、腸道擴(kuò)張水腫情況等。研究認(rèn)為術(shù)前長期（大于6周）高劑量激素治療（大于20mg潑尼松龍或相當(dāng)劑量的其他激素）顯著增加吻合口漏【AmJGastroenterol2008;103:2373–81】【JCrohnsColitis2015;9:293–301】【Gastroenterology2003;125:320–7】。術(shù)前C反應(yīng)蛋白明顯升高、白蛋白小于30g/L、腸管擴(kuò)張水腫明顯者等均顯著增加吻合口漏的發(fā)生。最新研究認(rèn)為術(shù)前生物制劑治療史（如抗TNF治療、維得利珠單抗、烏司奴單抗等）并不會增加術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)中可根據(jù)其他因素判斷是否需要行腸造口術(shù)【JCrohnsColitis2015;9:293–301】【JCrohnsColitis2018;12:538–45】【JCanAssoc?Gastroenterol2018;1:115–23】。一般造口還納術(shù)時間選擇在術(shù)后3-6個月。（5）對于多節(jié)段小腸病變，應(yīng)遵循節(jié)約腸管的原則，不推薦大面積腸切除手術(shù)，推薦狹窄成型手術(shù)。為避免腸功能衰竭或者醫(yī)源性短腸綜合征的現(xiàn)象，行克羅恩病腸切除時需珍惜每一寸腸子。對于多節(jié)段小腸病變，除采用傳統(tǒng)的腸切除吻合術(shù)，還可以采取腸狹窄成形術(shù)，有利于避免腸切除過于廣泛?？肆_恩病術(shù)中切除范圍與外科醫(yī)師的經(jīng)驗密切相關(guān)，術(shù)中可通過多種方式判斷切除范圍，如對于部分炎性病灶、一指可通過的輕度狹窄病變腸段等可予以保留，通過術(shù)后藥物治療緩解。適合狹窄成形術(shù)的情況包括：（1）小腸多處狹窄；（2）狹窄發(fā)生于既往行小腸廣泛切除（>100cm）的患者；（3）癥狀為梗阻的復(fù)發(fā)CD；（4）狹窄發(fā)生于短腸綜合征患者；（5）非蜂窩織炎的纖維化狹窄。對于不同長度的短段狹窄腸段，可選擇不同類型的狹窄成型術(shù)，如H-M狹窄成形術(shù)（5-10cm）、Finney狹窄成形術(shù)（10-25cm）、Michelassi狹窄成形術(shù)（>25cm）【DisColonRectum.2012;55:864–869】【DisColonRectum2007;50:1968–86】【JGastrointestSurg2012;16:209–17】。5、腹繭癥的治療（1）推薦開腹手術(shù)治療腹繭癥?腹繭癥的手術(shù)治療是對受累的腸管行單純膜切除和腸粘連松解術(shù)，目的是釋放小腸，手術(shù)過程中需精細(xì)和輕柔地操作，以避免醫(yī)源性腸穿孔、術(shù)后腸瘺和加重腸粘連，因此推薦開腹手術(shù)[79-81]。部分恰當(dāng)?shù)牟∪巳粜g(shù)前不能明確腹繭癥，可由經(jīng)驗豐富者行腹腔鏡探查，手術(shù)過程中，一旦明確診斷或遇到困難，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，避免醫(yī)源性腸損傷。（2）推薦使用腸排列術(shù)治療腹繭癥腸排列術(shù)分為內(nèi)排列術(shù)和外排列術(shù)。腸內(nèi)排列術(shù)治療腹繭癥的文獻(xiàn)相對較多，多用較長的質(zhì)地柔軟的導(dǎo)管，自近端空腸順行或闌尾殘端逆行插管置入腸腔內(nèi)，再將腸袢按順序排列置于腹腔內(nèi)[82]。內(nèi)排列術(shù)依賴于術(shù)后腸管間自行形成的粘連，具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，但在腸管重新形成粘連之前，依然存在再發(fā)腸梗阻的風(fēng)險，且再發(fā)腸梗阻一旦發(fā)生，二次手術(shù)難度較大[83]。6、放射性腸損傷合并小腸梗阻的外科治療（1）放射性腸損傷合并小腸梗阻推薦首選手術(shù)治療電離輻射對腸道有雙重的損傷作用,?包括直接損傷和進(jìn)行性血管炎所導(dǎo)致的慢性間接損傷。當(dāng)出現(xiàn)腸梗阻、腸瘺、腸穿孔及腸出血等并發(fā)癥時,?常需手術(shù)治療,?治療難度也明顯增大。放射性小腸損傷合并小腸梗阻治療分為保守治療與手術(shù)治療，但研究表明放射性小腸損傷患者初次保守治療后再手術(shù)率、出血致死率都顯著高于初次手術(shù)治療的患者3。因此，對于能耐受手術(shù)的放射性小腸損傷合并小腸梗阻患者，治療方案應(yīng)首選手術(shù)治療。（2）患者基礎(chǔ)狀態(tài)差、已有腫瘤復(fù)發(fā)、或預(yù)期生存時間短的患者推薦行選擇性小腸造口手術(shù)或者短路手術(shù)放射性小腸損傷合并小腸梗阻的患者手術(shù)治療方案應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者基礎(chǔ)狀態(tài)、患者原發(fā)疾病進(jìn)展情況、有無復(fù)發(fā)、病變小腸長度、病變腸管位置、腸管節(jié)段范圍等因素綜合考慮。手術(shù)方式可分為小腸造口和一期吻合兩種?；颊呋A(chǔ)狀態(tài)差、已有腫瘤復(fù)發(fā)、或預(yù)期生存時間短的患者建議行選擇性小腸造口手術(shù)。對于病變腸管局限，但輸出袢存在其他無法解決的梗阻因素的患者，推薦性病變腸管切除、小腸造口術(shù)。（3）對于基礎(chǔ)條件和病情允許的患者，推薦病變切除，I期吻合的手術(shù)方式，但應(yīng)注意，吻合手術(shù)術(shù)后最主要的并發(fā)癥和主要死因為腸瘺與消化道出血。（4）推薦采用回腸-結(jié)腸吻合,并盡量采用回腸-橫結(jié)腸吻合方式。研究表明放射性損傷小腸吻合術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率與吻合腸管選擇有密切關(guān)系4。末端回腸由于受到盲腸的相對固定并鄰近盆腔照射野,?往往遭到接近或等同盆腔劑量的放射性損傷,而其余的小腸僅受本身系膜羈絆,能夠在腹腔內(nèi)移動,因而能躲避相當(dāng)部分的放射損傷,即使選擇升結(jié)腸,也應(yīng)選擇遠(yuǎn)離盆腔照射的肝曲部位。應(yīng)該避免回腸-回腸、回腸-空腸或回腸-盲腸的吻合術(shù),這些操作可能是將兩段放射性損傷的腸管吻合。采用回腸-結(jié)腸吻合,并盡量采用回腸-橫結(jié)腸吻合。注：對生命體征不穩(wěn)定、腹腔感染嚴(yán)重患者或者基礎(chǔ)疾病多的小腸梗阻患者，推薦損傷控制性外科策略（I期小腸造口或病變切除造口，II期吻合），對于生命體征穩(wěn)定或者無長期使用免疫抑制劑患者，行I期病變腸管切除吻合手術(shù)；對于存在營養(yǎng)風(fēng)險患者，對早期無法經(jīng)口進(jìn)食或經(jīng)口攝入量無法滿足營養(yǎng)需求（<50%）超過7天的患者，應(yīng)術(shù)后早期（24小時內(nèi)）實施EN。對存在腸動力或者消化吸收功能障礙，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)患者，可以盡早實施腸外營養(yǎng)支持（PN），腸功能部分恢復(fù)可，開始逐漸實施腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），補充性腸外營養(yǎng)（SPN）聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持策略，并逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)的量，腸內(nèi)營養(yǎng)熱卡增加至目標(biāo)熱卡60%時，逐漸停用腸外營養(yǎng)，過渡至全腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN）。References：略

問：肖健醫(yī)生，你說梗阻的患者每天要保證至少1000ml的尿液，可是補液速度又不能快，這是怎么回事呢？答：人是鐵，飯是鋼，梗阻的病人餓得慌！梗阻的病人如果需要通過化療來緩解，常常需要4-6周時間，在這個過程中，患者需要靜脈營養(yǎng)進(jìn)行支持（補液），但是這個補液還是有很多講究的。比如說補液量不能少，補液速度又不能快。如何理解這個專業(yè)的問題呢？我們可以將腸梗阻的患者比喻為一盆花，我們應(yīng)該每天向花盆里澆水。尿液就像花盆底部小洞里漏出來的水：如果下面沒有流出足夠的水（每天不足1000ml尿液），應(yīng)該是水沒有澆夠；如果我們澆水太急，容易出現(xiàn)水滿花盆，溢出來的情況（臨床上叫做心衰，你也太急，超過了心臟可以承受的負(fù)荷）。腸梗阻的病人，多數(shù)體質(zhì)偏弱，心臟功能偏差，因此臨床上醫(yī)生和護(hù)士補液要小心，家屬也要多看著一點補液速度，不宜過快。

27歲小伙5年前（22歲）PETCT提示腸道淋巴瘤伴多發(fā)淋巴結(jié)受累，在某三甲醫(yī)院行小腸部分切除，回腸造口，后又進(jìn)行造口還納，還納后不打緊，每日排泄10余次，而且腸管高度擴(kuò)張，營養(yǎng)狀況持續(xù)惡化，無法恢復(fù)正常生活，入院考慮為“假性腸梗阻”，這種疾病極為少見，在放置腸梗阻導(dǎo)管時別說小腸高度擴(kuò)張，就連十二指腸擴(kuò)張的和結(jié)腸一樣粗細(xì)，腸鳴音極弱，整個消化道幾乎沒有任何動力那么這么年輕的患者可能要面對腸衰竭的絕境，各位同道有什么見解！

腸梗阻是腫瘤患者常見合并癥，在消化道及婦科惡性腫瘤患者中多見。主要表現(xiàn)為腹脹、腹痛不適，常伴惡心、嘔吐及排便排氣停止等，以低位性腸梗阻多見。腸梗阻會造成近端腸管內(nèi)容物潴留，引起腸管膨脹和壓力升高、腸黏膜水腫、血運障礙、缺血及缺氧，最終導(dǎo)致腸壁壞死、穿孔及出血等，危及患者生命安全。有效的腸內(nèi)減壓是治療的關(guān)鍵。經(jīng)鼻置入腸梗阻導(dǎo)管比普通胃管更具優(yōu)勢：更有效地吸引腸腔內(nèi)容物，從而降低壓力、減輕水腫、恢復(fù)血液循環(huán)及腸管動力，緩解梗阻，在有效率、梗阻改善時間方面顯著優(yōu)胃管置入組，尤其在低位、粘連性小腸梗阻的治療上作用巨大。腸梗阻導(dǎo)管放置的主要方式為在X光透視下置入（介入技術(shù)）和胃鏡直視下置入。介入置管與常規(guī)胃鏡置管相比，操作更加簡單，無需全麻，操作時間更短，每日引流量更多，惡心、嘔吐等并發(fā)癥明顯更低。此外，介入技術(shù)放置腸梗阻導(dǎo)管頭端會更遠(yuǎn)，達(dá)Treiz韌帶遠(yuǎn)端空腸，因此胃腸減壓更快，患者臨床癥狀減輕更迅速。病例分享：（介入技術(shù)腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)）陸女士，70歲，診斷：惡性腸梗阻。術(shù)前患者腹痛明顯，伴腹脹、惡心、嘔吐。腹部平片顯示局部腸管擴(kuò)張積氣，給予介入治療：經(jīng)食管腔腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)，術(shù)后第1天，患者腹痛明顯緩解，復(fù)查平片顯示腸管擴(kuò)張顯著減輕。

【不完全腸梗阻能治愈么】不完全腸梗阻一般能夠治愈，但是具體還要看每個人的病情。?不完全腸梗阻多數(shù)情況下是因為粘連腸梗阻導(dǎo)致的，需要及時進(jìn)行胃腸減壓、抗感染治療，還要補液來維持水電解質(zhì)平衡和洗腸。??一、如果是腫瘤引起的不完全性腸梗阻，在做完手術(shù)以后腸梗阻就會解除，原發(fā)病灶得到解除，不完全腸梗阻也可以治愈。?二、如果是便秘引起的不完全性腸梗阻，進(jìn)行潤腸通便治療后也會緩解、好轉(zhuǎn)。?三、如果病情比較嚴(yán)重的不完全性腸梗阻，比如惡性腫瘤的或者惡性程度比較高的，手術(shù)后腫瘤可能又復(fù)發(fā)，可能又會出現(xiàn)腸梗阻，這種情況可能無法治愈。還有比較晚期的腫瘤，全身到處轉(zhuǎn)移的也會出現(xiàn)腸梗阻，也是沒有辦法治愈的。?在治療期間一定要注意肛門排氣、排便后注意飲食，或者在手術(shù)以后、腸梗阻解除以后注意飲食，避免刺激辛辣的食物，盡量吃容易消化的食物。#30天創(chuàng)作挑戰(zhàn)賽#