小腸梗阻的四大經(jīng)典陷阱：?既往沒(méi)有腹部手術(shù)史的肥胖老年女性表現(xiàn)為小腸梗阻，如果不做有的放矢的仔細(xì)檢查，很容易遺漏嵌頓性股疝。?“單純性”粘連性小腸梗阻的老年病人,在保守治療好轉(zhuǎn)后出院,沒(méi)想到會(huì)因?yàn)橛野虢Y(jié)腸腫瘤再次入院。老年女性表現(xiàn)為“不全性”小腸梗阻反復(fù)“緩解和復(fù)發(fā)〞，最終診斷為膽石性小腸梗阻。既往有胃手術(shù)史的病人由于回腸末端胃石而反復(fù)出現(xiàn)梗阻癥狀。與小腸梗阻不同,結(jié)腸梗阻通常需要手術(shù)治療——“今晚或明晨〞手術(shù)，不過(guò),通?！懊鞒俊笔中g(shù)。腹部X線平片很難將功能性假性結(jié)腸梗阻(Ogilvie綜合征)或慢性巨結(jié)腸與機(jī)械性腸梗阻監(jiān)別開(kāi)來(lái)，通常需要通過(guò)纖維結(jié)腸鏡或灌腸造影(可以加用?CT)明確診斷。這些病人的處理方案是在適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備后手術(shù)順便復(fù)習(xí)一下腸梗阻腸梗阻的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是中腹部陣發(fā)性絞痛、腹脹、停止肛門排便和嘔吐。一般的規(guī)律是，嘔吐越早、越顯著，梗阻的位置越高;腹脹越明顯,梗阻的位置越低。因此，嘔吐和絞痛是小腸梗阻的特征，而便秘和腹脹是結(jié)腸梗阻的典型表現(xiàn)。但是，小腸梗阻與結(jié)腸梗阻的區(qū)別通?？梢詮母共縓線平片上得到區(qū)分。腸梗阻的病人有兩種備選處理方案：保守治療或在適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備后手術(shù)治療。腸梗阻的難點(diǎn)不在診斷,在處理方案選擇。既往有腹部手術(shù)史的病人出現(xiàn)小腸梗阻表現(xiàn),但沒(méi)有腹膜炎表現(xiàn)，擬診為“單純性”粘連性小腸梗阻。這種病人的首選治療方案是保守，包括靜脈輸液和鼻胃管減壓。但是,完全性腸梗阻?(直腸腹膜反折以上的結(jié)腸內(nèi)沒(méi)有氣體）自行緩解的可能很小，有些外科醫(yī)生主張手術(shù)處理。一旦臨床上出現(xiàn)腹膜炎、發(fā)熱和白細(xì)胞數(shù)增高等現(xiàn)象，顯然剖腹探查指征已經(jīng)具備。圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)

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大多數(shù)引起慢性假性腸梗阻的腸道自身免疫性疾病是自身免疫性腸神經(jīng)節(jié)炎，此類患者外周血腸神經(jīng)抗體升高[1]。但自身免疫性腸平滑肌炎是腸壁固有肌層受到大量細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞攻擊所致，伴或不伴外周血腸平滑肌抗體升高，是獲得性慢性假性腸梗阻的極其罕見(jiàn)的病因，多見(jiàn)于兒童。截止2005年為止，文獻(xiàn)共報(bào)道11例，包括5例成人、1例兒童、5例嬰幼兒[1,2-6]。自2005年-2022年的17年間，未再有此類患者報(bào)道。1.臨床表現(xiàn)該病一般于出生后6個(gè)月到2.5年首次發(fā)病。首次發(fā)病前正常生長(zhǎng)。這些患者的臨床經(jīng)過(guò)基本表現(xiàn)為，無(wú)明顯誘因的急性腹瀉，繼之以頑固性、難以緩解的腸梗阻。病人主要表現(xiàn)為腹脹、腹痛，腸管嚴(yán)重?cái)U(kuò)張。經(jīng)口進(jìn)食不能，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重不耐受。此類患兒一般都是足月產(chǎn)?？梢酝瑫r(shí)合并自身免疫性肝炎等。文獻(xiàn)報(bào)道，自身免疫性肝炎表現(xiàn)為肝臟出現(xiàn)進(jìn)行性纖維化[1]。2.病理表現(xiàn)病變主要累及腸壁固有肌層[1]，腸壁固有肌層被大量CD3+、CD8+淋巴細(xì)胞彌漫性、透壁性浸潤(rùn)，以CD8+淋巴細(xì)胞為主，偶見(jiàn)CD20+?B淋巴細(xì)胞。部分患者固有肌層還約有20%淋巴細(xì)胞表達(dá)穿孔素和顆粒酶B。粘膜及粘膜下層不受累或僅少量炎癥細(xì)胞侵染，表現(xiàn)為慢性炎癥改變。不伴神經(jīng)細(xì)胞損害，黏膜下和肌間神經(jīng)叢完整。大量的細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)于腸壁固有肌層多見(jiàn)于該病的早期。隨診疾病的進(jìn)展，逐步出現(xiàn)嚴(yán)重的平滑肌變性、丟失，代之以嚴(yán)重纖維化、腸壁增厚。嚴(yán)重者，甚至出現(xiàn)腸壁神經(jīng)節(jié)變性。且患者每次發(fā)作，即便治療有效，仍會(huì)有一部分腸壁平滑肌丟失，腸壁纖維化，腸功能進(jìn)一步受到損害。研究發(fā)現(xiàn)，上述病變只累及十二指腸、小腸、結(jié)腸，且以十二指腸、小腸為主，不累及食管、胃、直腸和其他富含平滑肌的空腔臟器。3.發(fā)病機(jī)理????目前尚不清楚大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)腸壁固有肌層導(dǎo)致腸道平滑肌炎的具體發(fā)病機(jī)制。但可以確定的是，細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞在該病的發(fā)展中起了至關(guān)重要的作用[7-8]。4.診斷????除了臨床表現(xiàn)外，病變腸壁病理是確定診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但由于病變主要累及腸壁固有肌層，黏膜及粘膜下層不受累或輕度炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。所以，自身免疫性腸平滑肌炎的確診必須依靠腸壁全層病理而不是粘膜病理。由于該病的罕見(jiàn)性及臨床醫(yī)師的對(duì)于該病陌生，患者往往被診斷為慢性炎癥，貽誤病情。????另外，大部分患者外周血可檢出自身抗體：抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）、抗核抗體、抗DNA抗體、抗平滑肌抗體。但也可陰性?？贵w僅可作為參考。5.鑒別診斷????自身免疫性腸平滑肌炎主要與自身免疫性腸病鑒別診斷。兩者名稱相似，實(shí)則病理表現(xiàn)及臨床癥狀差異頗大。自身免疫性腸病的臨床表現(xiàn)以頑固性腹瀉、重度營(yíng)養(yǎng)不良為主，無(wú)腸梗阻癥狀。診斷條件為[10]：1)???慢性腹瀉達(dá)6周以上，不存在腸梗阻表現(xiàn)；2)???吸收不良，出現(xiàn)嚴(yán)重體重下降；3)???小腸絨毛部分或全部萎縮、變鈍，深部隱窩淋巴細(xì)胞增多，隱窩內(nèi)凋亡小體形成和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，表面上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞增多不明顯；杯狀細(xì)胞或潘氏細(xì)胞減少或消失。病情較重的患者，可能出現(xiàn)隱窩膿腫。4)???除外其他原因?qū)е碌慕q毛萎縮；5)???有些患者血清中存在腸上皮細(xì)胞抗體、抗杯狀細(xì)胞抗體等。其中，1）-4）為診斷必備條件，5）為非必需條件。免疫抑制治療有效。6.治療1).免疫抑制治療所有的患者均對(duì)激素首次治療有效，只有極少數(shù)患者出現(xiàn)完全緩解[5]。免疫抑制治療有依賴性，大多數(shù)患者隨著激素減停而出現(xiàn)復(fù)發(fā)[4]。隨著疾病進(jìn)展，同等劑量的激素難以奏效，需要加大劑量或加用其他類型免疫抑制藥，如驍悉、環(huán)孢素、他克莫司等[9]。另外，臨床發(fā)現(xiàn)，每次激素治療有效后，即便再次耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但耐受性明顯降低，需要腸外營(yíng)養(yǎng)作為補(bǔ)充性營(yíng)養(yǎng)支持治療[1]。實(shí)際上，病理也仍在進(jìn)展，主要表現(xiàn)為雖然淋巴細(xì)胞明顯減少，但腸壁肌肉壞死、變性，腸壁健康肌肉細(xì)胞逐步丟失、代之以纖維化。即進(jìn)行免疫抑制治療后，腸壁肌肉細(xì)胞仍會(huì)進(jìn)行性纖維化，腸功能損害進(jìn)一步加重。腸壁纖維化的后果就是患者對(duì)激素治療的抵抗。目前，非手術(shù)治療中，只有免疫抑制治療有效。如果早期免疫抑制治療積極的話，可防止出現(xiàn)腸功能衰竭。但該病的罕見(jiàn)性及臨床醫(yī)師的對(duì)于該病不熟悉，導(dǎo)致最終確診時(shí)多數(shù)患者處于腸功能衰竭狀態(tài)，早已失去最佳治療時(shí)機(jī)。2).小腸移植手術(shù)小腸移植是此類患者的最后治療手段。由于患者十二指腸、小腸受累較為嚴(yán)重，單獨(dú)小腸移植并不能從根本解決腸功能衰竭，一般行改良腹腔器官簇移植手術(shù)，將患者病變消化道切除，移植器官包括胃、十二指腸、胰腺、小腸。但移植手術(shù)雖然將病變消化道完全切除，代之以健康的腸道，但并沒(méi)有根治原發(fā)病，移植術(shù)后，患者自身免疫系統(tǒng)仍會(huì)攻擊移植小腸，出現(xiàn)同樣的病理表現(xiàn)。因此，在小腸移植術(shù)后，在抗排異治療的同時(shí)，還應(yīng)時(shí)刻監(jiān)測(cè)原發(fā)病的活動(dòng)情況，警惕原發(fā)病復(fù)發(fā)?？偨Y(jié)????自身免疫性腸平滑肌炎是獲得性慢性假性腸梗阻極其罕見(jiàn)的病因，多見(jiàn)于兒童患者。受累腸道固有肌層高密度淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、平滑肌纖維降解并被纖維組織替代是其組織病理學(xué)特點(diǎn)。該病的確診需要擴(kuò)張腸管的全層病理。臨床上如果遇到反復(fù)發(fā)作、遷延不愈且多次手術(shù)證實(shí)無(wú)機(jī)械性梗阻的腸梗阻患者，應(yīng)該想到自身免疫性腸平滑肌炎繼發(fā)慢性假性腸梗阻的可能。免疫抑制治療雖然能使病情短暫緩解，但并不能改變疾病發(fā)展進(jìn)程，腸功能衰竭不可避免。小腸移植是使病人獲得良好預(yù)后的根本性治療辦法，但術(shù)后要警惕原發(fā)病復(fù)發(fā)。?病例1[4].????患兒足月產(chǎn)，出生體重3.2kg，母乳喂養(yǎng)，生長(zhǎng)未見(jiàn)任何異常。2歲時(shí)，患兒無(wú)明顯誘因出現(xiàn)急性急性腹瀉。腹瀉緩解后，出現(xiàn)嚴(yán)重的腸梗阻，且無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，依靠全腸外營(yíng)養(yǎng)支持。腸梗阻呈持續(xù)、進(jìn)行性加重趨勢(shì)。影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腸道機(jī)械性梗阻。發(fā)病1個(gè)月后，患者進(jìn)行第1次腹腔鏡探查，腸管嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，未見(jiàn)機(jī)械性梗阻。血化驗(yàn)提示，血常規(guī)、肝腎功能正常，紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白明顯升高。抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA，1:2000）、抗核抗體（1:80）、抗DNA抗體（1:150）、抗平滑肌抗體陽(yáng)性（1:500）。體表胃電圖顯示，胃竇及十二指腸均無(wú)主頻存在（即胃電活動(dòng)無(wú)規(guī)律，正常胃電是每分鐘3周主頻）。由于患者腸梗阻癥狀不緩解，也為了明確病理診斷，進(jìn)行第2次腹腔鏡探查，獲取回腸及結(jié)腸的腸壁全層病理。病理顯示，回腸和結(jié)腸的整個(gè)固有肌層炎癥較重，腸梗阻的癥狀恐與腸壁炎癥有關(guān)。????治療方面包括：1）患者嚴(yán)格禁食水，全腸外營(yíng)養(yǎng)支持；2）鼻-胃管減壓；3）環(huán)丙沙星和青霉素可預(yù)防小腸細(xì)菌過(guò)度增殖；4）西沙必利（0.2mg/kg，TID）和異氯匹胺（0.5mg/kg，TID）腸動(dòng)力，但效果不佳。5）免疫抑制治療：強(qiáng)的松20mg/kg/d。免疫抑制治療后，患者腸動(dòng)力改善，腸梗阻癥狀逐步緩解，重新耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。免疫抑制1個(gè)月后，強(qiáng)的松減至0.5mg/kg/d，持續(xù)1周后，停藥。停藥后再次出現(xiàn)腹脹、嘔吐。恢復(fù)免疫抑制治療后，腸梗阻癥狀再次緩解。后續(xù)的9個(gè)月中，腸梗阻平均每月發(fā)作1次，都與激素劑量減?；蚋腥居嘘P(guān)。????強(qiáng)的松治療1年后，腸梗阻再次嚴(yán)重發(fā)作。提高強(qiáng)的松劑量至2mg/kg/d，仍不能緩解腸梗阻癥狀。遂進(jìn)行第3次腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)，腹腔粘連廣泛，并再次獲取腸道全層病理。血化驗(yàn)仍提示，ANCA（1:4000）、抗平滑肌抗體陽(yáng)性（1:500）。改善腸動(dòng)力方面，在西沙必利和異氯匹胺基礎(chǔ)上，加用紅霉素1mg/kg，QID，但收效甚微。鑒于外周血循環(huán)抗體升高，在強(qiáng)的松基礎(chǔ)上，加用硫唑嘌呤（2mg/kg/d）和環(huán)磷酰胺（2mg/kg/d）。重新調(diào)整免疫抑制治療后，腸梗阻癥狀稍有改善。加用環(huán)孢素，每次5mg/kg，BID，血漿環(huán)孢素目標(biāo)濃度120-150mg/L。????強(qiáng)的松聯(lián)合環(huán)孢素方案實(shí)施后，患者腸梗阻快速緩解，ANCA濃度快速下降并消失?；颊吆芸扉_(kāi)始耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。在后續(xù)的2年中，腸梗阻間斷發(fā)作，均與腸道細(xì)菌過(guò)度增殖有關(guān)。后來(lái)，患者又出現(xiàn)了一次嚴(yán)重的腸梗阻發(fā)作伴出血性胃炎?；颊咴俅位謴?fù)全腸外營(yíng)養(yǎng)支持。此時(shí)，患者進(jìn)行了第4次腹部手術(shù)，獲取腸管全層病理發(fā)現(xiàn)，腸壁固有肌層炎癥細(xì)胞明顯減少，但腸壁平滑肌細(xì)胞卻大量丟失。血肌酐卻明顯上升，考慮與患者接受2年的環(huán)孢素治療導(dǎo)致腎功能損害有關(guān)，腎穿刺病理（腎小管上皮空泡化）也證實(shí)了這一點(diǎn)。將環(huán)孢素血液濃度降至50mg/L后，血肌酐恢復(fù)正常水平。????截止發(fā)稿時(shí)，患者不能經(jīng)口進(jìn)食，不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，仍使用全腸外營(yíng)養(yǎng)支持。免疫抑制方案為靜脈強(qiáng)的松，17.5mg/d；環(huán)孢素，10mg/d；腹脹嚴(yán)重，造口持續(xù)脫垂。?病例2[1].????患兒女性，足月產(chǎn)。出生18個(gè)月時(shí)出現(xiàn)肝功能損害。自身免疫指標(biāo)顯示，平滑肌抗體（SMA，1:40）和血清免疫球蛋白IgG增加?？购丝贵w（ANA）、抗線粒體抗體（AMA）、ANCA和肝腎微粒體抗體檢測(cè)均為陰性。肝穿刺組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重活動(dòng)性肝炎并伴有肝組織纖維化。潑尼松和硫唑嘌呤治療后，轉(zhuǎn)移酶水平恢復(fù)正常。2年后的第2次活檢顯示，持續(xù)性肝炎伴T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，以及皮質(zhì)類固醇治療引起的肝細(xì)胞廣泛脂肪變。同時(shí)門靜脈纖維化改變。????5歲時(shí)，患者出現(xiàn)了無(wú)明顯誘因的急性腹瀉，腹瀉緩解后出現(xiàn)難以緩解的腸梗阻。當(dāng)時(shí)使用藥物包括強(qiáng)的松（0.3和0.5mg/kg交替）和硫唑嘌呤（3mg/kg）。腹部X片顯示，小腸明顯擴(kuò)張，尤其是空腸擴(kuò)張尤為嚴(yán)重。消化道造影可見(jiàn)，造影劑移動(dòng)緩慢。腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)，除少許粘連外，腸道無(wú)機(jī)械性梗阻。????免疫方面檢查發(fā)現(xiàn)，抗平滑肌抗體1:160，ANA、ANCA、AMA和肝腎微粒體抗體仍為陰性。針對(duì)胃壁細(xì)胞、網(wǎng)狀纖維和腸壁神經(jīng)的抗體也呈陰性。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為4000/ul個(gè)。CD4/CD8比值降至0.63。外周血B淋巴細(xì)胞（CD3/CD19+）和自然殺傷細(xì)胞（CD16+/CD56+）分別下降至2%和3%。血清IgG和C-反應(yīng)蛋白水平分別升高至34g/L和35mg/L。紅細(xì)胞沉降率為22mm/h。????胃腸鏡獲取胃、十二指腸、回腸、結(jié)腸、直腸粘膜病理顯示，胃、十二指腸粘膜表現(xiàn)為輕度慢性炎癥。幽門螺旋桿菌陰性。未觀察到十二指腸粘膜絨毛萎縮或上皮間淋巴細(xì)胞增多?；啬c粘膜也出現(xiàn)上述表現(xiàn)。而結(jié)直腸粘膜隱窩結(jié)構(gòu)正常，淋巴細(xì)胞輕度浸潤(rùn)，無(wú)慢性炎癥改變。????由于消化道粘膜病理并未提供與腸動(dòng)力障礙有關(guān)的信息，遂進(jìn)行第1次腹腔鏡手術(shù)，目的是獲取空腸、回腸、結(jié)腸全層病理。病理顯示，空腸和回腸粘膜顯示絨毛變鈍，粘膜間質(zhì)和粘膜肌層有中度T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，粘膜肌層完整。然而，固有肌層顯示，平滑肌纖維減少和退化，且被高密度的CD3+/8+T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，少量CD20+的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。約20%的淋巴細(xì)胞表達(dá)穿孔素和顆粒酶B。CD56N-CAM染色顯示，肌間神經(jīng)叢和粘膜下神經(jīng)叢的神經(jīng)節(jié)完整，無(wú)自然殺傷細(xì)胞浸潤(rùn)。????基于腸壁全層病理結(jié)果，該患者確診為“自身免疫性腸平滑肌炎癥”?；颊甙l(fā)病之初，腸動(dòng)力差，禁食水，依靠全腸外營(yíng)養(yǎng)支持。免疫抑制治療（強(qiáng)的松2mg/kg/d和他克莫司）明顯改善腸動(dòng)力障礙?；颊咴俅文褪苣c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。后續(xù)隨訪17個(gè)月，患者腸梗阻癥狀發(fā)作了2次，均發(fā)生在強(qiáng)的松減量后。目前，患者仍使用免疫抑制治療。?病例3.????患者男性，29歲。23歲時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)急性腹瀉，對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作，遷延不愈的腸梗阻，腸管擴(kuò)張嚴(yán)重。發(fā)病3年后行第1次剖腹探查，小腸明顯擴(kuò)張，未見(jiàn)機(jī)械性梗阻。因腸梗阻持續(xù)不緩解，5年后行第2次剖腹探查，所見(jiàn)同第一次手術(shù)，行回腸、結(jié)腸粘膜送病理檢查+末端回腸雙腔造瘺。回腸、升結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸病理提均提示，小塊固有肌層及少許粘膜下層，可見(jiàn)肌間神經(jīng)叢及神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，肌間見(jiàn)少許慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。ANCA、ANA、抗DNA抗體、SMA均陰性。造口量大，水樣。生長(zhǎng)抑素、易蒙?？刂撇患眩?jīng)口少量飲水或藥物加大造口排量?；颊吣c梗阻逐步加重，不能經(jīng)口進(jìn)食，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受，造口量6000-8000ml/d。發(fā)病6年后，腸功能完全衰竭，嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂，極度消瘦（BMI：15.2kg/m2），全腸外營(yíng)養(yǎng)支持。診斷原發(fā)性“慢性假性腸梗阻”，神經(jīng)病變型可能性大。發(fā)病第7年，患者接受小腸移植——改良腹腔器官簇移植手術(shù)，移植器官包括胃、十二指腸、胰腺、小腸。術(shù)后病理提示，結(jié)腸粘膜慢性炎，局部肌層散在及灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，呈肌炎改變。小腸、十二指腸殘端小腸粘膜組織慢性炎，局部粘膜上皮糜爛，固有層大量淋巴組織增生，淋巴濾泡形成，局部粘膜肌散亂消失，腸壁環(huán)行肌和縱行肌層內(nèi)多量CO3+和CD8+的T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，病變最重處漿膜下間隙及肌層帶狀淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，肌纖維變性，減少，平滑肌胞漿內(nèi)見(jiàn)色素顆粒，MASSON染色示平滑肌組織內(nèi)纖維組織增生，肌間神經(jīng)節(jié)、粘膜下神經(jīng)節(jié)及Cajal細(xì)胞未見(jiàn)減少及異常，漿膜層纖維組織增生，伴局部纖維素滲出。診斷為“自身免疫性腸平滑肌炎”、獲得性“慢性假性腸梗阻”。術(shù)后在抗排異治療的同時(shí)，定期觀察原發(fā)病活動(dòng)跡象。術(shù)后隨訪7個(gè)月時(shí)，患者一般情況良好，正常飲食，營(yíng)養(yǎng)狀況恢復(fù)正常，原發(fā)病無(wú)復(fù)發(fā)跡象，已經(jīng)恢復(fù)正常生活。經(jīng)檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，該患者是目前世界上首例確診“自身免疫性腸平滑肌炎”繼發(fā)“慢性假性腸梗阻”并接受小腸移植——改良腹腔器官簇移植手術(shù)，術(shù)后存活良好的患者。??參考文獻(xiàn)：1.???????HaasSusanne,BindlLutz,FischerHans-Peter,Autoimmuneentericleiomyositis:ararecauseofchronicintestinalpseudo-obstructionwithspecificmorphologicalfeatures.[J].HumPathol,2005,36:576-80.2.???????SmithVV,MillaPJ.Histologicalphenotypesofentericsmoothmusclediseasecausingfunctionalintestinalobstructioninchildhood.Histopathology1997;31:112-22.3.???????McDonaldGB,SchufflerMD,KadinME,TytgatGN.Intestinalpseudo-obstructioncausedbydiffuselymphoidinfiltrationofthesmallintestine.Gastroenterology1985;89:882-9.4.???????RuuskaTH,KarikoskiR,SmithVV,MillaPJ.Acquiredmyopathicintestinalpseudo-obstructionmaybeduetoautoimmuneentericleiomyositis.Gastroenterology2002;122:1133-9.5.???????Ginie`sJL,FrancoisH,JosephMG,ChampionG,CouprisL,LimalJM.Acurablecauseofchronicidiopathicintestinalpseudo-obstructioninchildren:idiopathicmyositisofthesmallintestine.JPediatrGastroenterolNutr1996;23:426-9.6.???????NezelofC,VivienE,BigelP,Nihoul-FeketeC,Arnoud-BattandierF,BressonJL,etal.Idiopathicmyositisofthesmallintestine:ararecauseofchronicintestinalpseudo-obstructioninchildren.ArchFrPediatr1985;42:823-8.7.???????VerganiD,ChoudhuriK,BogdanosDP,Mieli-VerganiG.Pathogenesisofautoimmunehepatitis.ClinLiverDis2002;6:439-49.8.???????GregorioGV,PortmannB,ReidF,etal.Autoimmunehepatitisinchildhood:a20yearexperience.Hepatology1997;25:541-7.9.???????HeneykeS,SmithVV,SpitzL,MillaPJ.Chronicintestinalpseudo-obstruction:treatmentandlongtermfollowupof44patients.ArchDisChild1999;81:21-7.FreemanHJ.Adultautoimmuneenteropathy[J].WorldJGastroenterol,2008

一、摘?要目的：為晚期腫瘤患者癌性腸梗阻（MBO）的治療提供循證建議。方法：TheMultinationalAssociationforSupportiveCareinCancer(MASCC)之MBO研究小組研究小組對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行了系統(tǒng)的回顧（數(shù)據(jù)至2021年3月），以確定其報(bào)告的晚期癌癥和MBO患者的研究結(jié)果：癥狀管理、腸梗阻解決、預(yù)后、總生存率和生活質(zhì)量。該綜述僅限于以英文發(fā)表的研究，但對(duì)出版年份、國(guó)家和研究類型沒(méi)有任何限制。根據(jù)MASCC指南政策，綜合這些信息，以確定支持每項(xiàng)MBO干預(yù)的證據(jù)水平，并最終確定分級(jí)建議和建議。結(jié)果：系統(tǒng)綜述確定了17,656項(xiàng)已發(fā)表的研究和397項(xiàng)入選的指南。MASCC研究小組共提出了25項(xiàng)關(guān)于MBO相關(guān)的惡心和嘔吐、排便、疼痛、炎癥、腸減壓、營(yíng)養(yǎng)的管理的循證建議和建議。此外，還提供了關(guān)于高級(jí)護(hù)理規(guī)劃和社會(huì)心理支助的基于專家共識(shí)的指導(dǎo)。結(jié)論：本MASCC指南為晚期腫瘤患者的MBO治療提供了全面的、循證的建議。關(guān)鍵詞：癌性腸梗阻姑息治療癌癥胃腸婦科腫瘤指南二、指南推薦與建議建議以下部分介紹了每個(gè)MBO管理建議及其相關(guān)證據(jù)（表3）。在完全性MBO治療中，如果可行，應(yīng)通過(guò)靜脈注射或皮下注射。止吐劑2021年8月，MASCC關(guān)于MBO惡心嘔吐選擇藥物管理的指南于2021年發(fā)布，作為2017年發(fā)布的指南的更新。以下章節(jié)和附錄B提供了用于MBO管理的所有止吐藥類別及其相關(guān)現(xiàn)有證據(jù)的建議/建議：抗膽堿能藥物?(丁基東莨菪堿)在減少M(fèi)BO嘔吐方面可能不如奧曲肽。?(證據(jù)級(jí)別:III;推薦等級(jí):D)?；丁基東莨菪堿是一種抗膽堿能藥物，可減少胃腸道分泌。2016年的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述確定了4項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)，這些試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)抑素類似物（如奧曲肽）在減少惡心和嘔吐方面比抗膽堿藥物更有效。3個(gè)試驗(yàn)報(bào)告混合用藥，其中2個(gè)報(bào)告的抗膽堿藥物聯(lián)合其他藥物（如奧曲肽、地塞米松）對(duì)減少嘔吐有效，1個(gè)報(bào)告對(duì)控制嘔吐無(wú)效；氟哌啶醇是一種丁基苯酚類抗精神病藥,可能是一種有效的止吐藥，特別是對(duì)于完全性MBO。(證據(jù)級(jí)別:IV；推薦等級(jí):B)；??丁基酚類抗精神病藥物通常被用作治療精神錯(cuò)亂的抗精神病藥物，但也被用于治療MBO患者中的惡心和嘔吐。主要使用的丁基苯酮是氟哌啶醇。該綜述確定了兩項(xiàng)橫斷面研究和兩項(xiàng)病例報(bào)告/系列，報(bào)道了氟哌啶醇在MBO中的應(yīng)用。所有研究表明，氟哌啶醇能有效緩解MBO患者的惡心和嘔吐，是完全MBO患者的首選止吐藥多巴胺拮抗制劑促動(dòng)藥物(例如胃復(fù)安、多潘立酮)可有效治療部分MBO患者的惡心、嘔吐和恢復(fù)腸道通過(guò)時(shí)間。由于腸穿孔的潛在風(fēng)險(xiǎn)增加，在完全MBO中可能應(yīng)該避免。(證據(jù)級(jí)別:III；推薦等級(jí):B)；??多巴胺拮抗劑促動(dòng)力藥物阻斷多巴胺受體。它們?cè)黾恿耸彻芟吕s肌壓力，胃運(yùn)動(dòng)，因此，促進(jìn)胃排空。MBO治療中主要的促動(dòng)力藥物是多潘立酮和胃復(fù)安。我們鑒定了1985年至2016年發(fā)表的兩項(xiàng)橫斷面研究和三個(gè)病例報(bào)告/系列，它們報(bào)告了它們?cè)贛BO中的使用。在這些研究中，有三項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)胃復(fù)安對(duì)惡心、嘔吐和恢復(fù)腸道轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間有效，特別是在不完全的MBO中。然而，兩項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)胃復(fù)安對(duì)緩解這些癥狀無(wú)效。只有一項(xiàng)研究報(bào)道了使用多潘立酮，并發(fā)現(xiàn)它對(duì)控制嘔吐無(wú)效。組胺H1拮抗劑?(如茶苯海明，賽克利嗪)在完全MBO中可能是一種有效的止吐藥。(證據(jù)級(jí)別:IV;推薦等級(jí):D)；??組胺H1拮抗劑是一種主要用于治療由前庭刺激引起的暈動(dòng)病的藥物類別。使用的主要組胺H1拮抗劑是二氫膦酸鹽。本綜述僅發(fā)現(xiàn)了1994年發(fā)表的一項(xiàng)橫斷面研究，報(bào)道了組胺H1拮抗劑用于完全BO的惡心管理。吩噻嗪類藥物?(如氯丙嗪)可以減輕MBO的惡心和嘔吐。(證據(jù)級(jí)別:IV；推薦等級(jí):D)；??吩噻嗪是一種第一代抗精神病藥物，可用于預(yù)防和控制惡心和嘔吐。吩噻嗪的藥物有氯丙嗪、丙氯哌嗪和甲氨美哌嗪（也稱為左旋美丙嗪）。本文引用的綜述確定了一項(xiàng)橫斷面研究，發(fā)現(xiàn)氯丙嗪、甲氨美甲哌嗪和丙氯哌嗪可以有效地減輕MBO患者的惡心和嘔吐。5-羥色胺(5-HT3)拮抗劑格拉司瓊等可以減少M(fèi)BO中的惡心和嘔吐頻率。(證據(jù)級(jí)別:III；推薦等級(jí):D)；??化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)可減少惡心和嘔吐。該綜述僅發(fā)現(xiàn)了2009年發(fā)表的一項(xiàng)研究，該研究研究了5-HT3拮抗劑格拉司瓊用于MBO管理的使用。這項(xiàng)II期臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，除了地塞米松和氟哌啶醇，格拉司瓊顯著降低了治療前和治療后惡心的嚴(yán)重程度（p<0.001）和多次嘔吐發(fā)作（p<0.001）。然而，報(bào)道的格拉司瓊相關(guān)便秘發(fā)生率為3-18%。需要進(jìn)一步的研究來(lái)評(píng)估其在MBO中的應(yīng)用。生長(zhǎng)抑素類似物??(奧曲肽，蘭瑞肽)可以減少M(fèi)BO中的嘔吐(證據(jù)級(jí)別:I；推薦等級(jí):A)；MBO可引起腸道分泌物積聚，導(dǎo)致腸脹，導(dǎo)致惡心嘔吐。奧曲肽是一種生長(zhǎng)抑素類似物，可減少腸道和胰腺分泌、胃腸運(yùn)動(dòng)、膽道收縮和腸水腫。奧曲肽可通過(guò)皮下注射或持續(xù)皮下輸注。其活動(dòng)持續(xù)時(shí)間約為6-12小時(shí)，平均半衰期消除為1.8小時(shí)，因此需要多次每日給藥計(jì)劃。鑒于它的半衰期較短，一種長(zhǎng)效制劑可每月肌肉注射一次。此外，另一種生長(zhǎng)抑素類似物，蘭瑞肽，可作為長(zhǎng)效緩釋藥配方。2016年發(fā)表的1979年至2016年的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和準(zhǔn)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述，確定了7項(xiàng)研究，比較了生長(zhǎng)抑素類似物與安慰劑和/或其他藥物（如丁溴氨酸鹽）對(duì)嘔吐的效果?？紤]到研究設(shè)計(jì)、結(jié)果和終點(diǎn)時(shí)間的異質(zhì)性，不可能進(jìn)行薈萃分析。在這7項(xiàng)研究中，具有高科克倫偏倚風(fēng)險(xiǎn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究發(fā)現(xiàn)，生長(zhǎng)抑素類似物在減少嘔吐方面比羥氯溴酰胺和安慰劑更有效。然而，兩項(xiàng)具有低科克倫偏倚風(fēng)險(xiǎn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究發(fā)現(xiàn)，在其主要終點(diǎn)中，生長(zhǎng)抑素類似物和安慰劑之間的嘔吐沒(méi)有顯著差異。2015年最初發(fā)表的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的二次分析檢查了無(wú)法手術(shù)的MBO患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)生活質(zhì)量評(píng)分沒(méi)有差異。噻吩并苯二氮卓類抗精神病藥物(如奧氮平)可以減輕MBO的惡心和嘔吐。(證據(jù)級(jí)別:IV；推薦等級(jí):D)。??奧氮平是第二代硫代苯二氮卓抗精神病藥，可拮抗5-羥色胺5-HT3和5-HT2c和多巴胺d2受體，這可能是其止吐作用的原因。我們發(fā)現(xiàn)了一項(xiàng)發(fā)表于2012年的橫斷面研究，發(fā)現(xiàn)奧氮平降低了晚期癌癥和部分MBO患者的平均惡心評(píng)分和嘔吐頻率。2.通便藥局部腸梗阻時(shí)應(yīng)考慮口服滲透性瀉藥，但完全MBO時(shí)應(yīng)避免使用。(證據(jù)級(jí)別:V；推薦等級(jí):D)MBO患者出現(xiàn)排便減少或沒(méi)有排便。本文引用的綜述沒(méi)有確定任何研究專門檢查了在這種情況下瀉藥的使用。如果患者有完全的MBO檢查，則不建議使用瀉藥。然而，如果患者有部分MBO，可以謹(jǐn)慎使用口服滲透性瀉藥（例如，聚乙二醇3350，也稱為大乙二醇）。滲透性瀉藥將水吸入腸腔，軟化糞便，刺激蠕動(dòng)。不建議使用散裝瀉藥（如車前草），因?yàn)樗鼈儠?huì)增加糞便的稠度，并可能惡化MBO。如果直腸指診發(fā)現(xiàn)直腸完整或糞便完全嵌塞，可在部分MBO中考慮栓劑和糞便掏出。然而，灌腸劑應(yīng)謹(jǐn)慎使用，由于有腸穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，通常不推薦使用灌腸劑?？梢允褂眉S便軟化劑（如Docusate，為一種糞便軟化劑，通常被用來(lái)治療便秘），但它們對(duì)腸道運(yùn)動(dòng)頻率的影響尚未確定。3.止痛藥70-90%的MBO患者都經(jīng)歷過(guò)疼痛。其原因包括腹脹、腸痙攣，在某些情況下，還有穿孔。疼痛可以是間歇性的，痙攣性，或持續(xù)的性質(zhì)。世衛(wèi)組織成人和青少年癌癥疼痛的藥物和放射治療管理指南建議，應(yīng)盡可能口服止痛劑，并盡可能使用。然而，MBO患者往往有明顯的惡心、嘔吐和胃腸道故障，不利口服鎮(zhèn)痛藥的攝入和吸收。因此，對(duì)于這一人群，應(yīng)考慮腸外注射（皮下或靜脈注射）和/或經(jīng)皮給藥途徑，以提供有效的鎮(zhèn)痛效果。皮下和靜脈注射途徑的比較發(fā)現(xiàn)沒(méi)有差異，認(rèn)為兩種途徑都是可行、有效和安全的。阿片類藥物通常用于治療MBO相關(guān)的疼痛，但沒(méi)有證據(jù)支持使用它們。(證據(jù)級(jí)別:V；推薦等級(jí):D)；??中度和重度癌癥相關(guān)疼痛，包括在MBO的背景下。本文引用的綜述沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何專門檢查使用阿片類藥物治療MBO患者疼痛管理的研究。需要進(jìn)一步的研究，特別是考慮到阿片類藥物損害胃腸道運(yùn)動(dòng)，并可引起惡心、嘔吐和便秘?？鼓憠A能藥物(丁溴東莨菪堿)可有效減輕MBO患者的腹痛。(證據(jù)級(jí)別:III；推薦等級(jí):D)?。丁溴東莨菪堿是一種抗膽堿能藥物，廣泛的治療痙攣性腹痛。除了減少胃腸道分泌物外，它還能減緩?fù)七M(jìn)性蠕動(dòng)，放松腸道平滑肌。丁溴東莨菪堿通常被推薦用于治療不可手術(shù)的MBO，但缺乏證據(jù)支持其使用。2016年的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)了兩項(xiàng)具有高科克倫偏倚風(fēng)險(xiǎn)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)抑素類似物（如奧曲肽）在減少持續(xù)疼痛方面比丁溴東莨菪堿更有效。有一項(xiàng)試驗(yàn)沒(méi)有報(bào)告這種發(fā)現(xiàn)。然而，所有三個(gè)試驗(yàn)都沒(méi)有對(duì)奧曲肽和丁溴東莨菪堿之間在治療絞痛方面有明顯的差異。2份病例報(bào)告報(bào)道了丁溴東莨菪堿聯(lián)合其他藥物（如嗎啡、奧曲肽和地塞米松）可有效減輕腹痛。4.皮質(zhì)類固醇使用類固醇可以幫助緩解MBO的急性癥狀，并可獲得短期效益。(證據(jù)級(jí)別:III；推薦等級(jí):B)；?糖皮質(zhì)激素在MBO中的作用是復(fù)雜的，其作用機(jī)制尚不完全清楚。皮質(zhì)類固醇可能具有抗炎癥和抗分泌的作用，這可能有助于減少腸壁水腫，促進(jìn)MBO中對(duì)鹽和水的吸收，因此，有助于急性處理疼痛、惡心和嘔吐。地塞米松通常是首選的皮質(zhì)類固醇，因?yàn)樗行У目寡装Y效果和缺乏保留特性。糖皮質(zhì)激素治療的最佳劑量尚未確定。每天4-16毫克的地塞米松可被認(rèn)為是。如果在3至5天內(nèi)癥狀無(wú)改善，應(yīng)考慮停藥。未選擇和未受控制的病例系列報(bào)道了皮質(zhì)類固醇對(duì)MBO管理的益處，但很難確定MBO相關(guān)癥狀的緩解是由于藥物治療還是潛在的自發(fā)緩解。此外，其中一些報(bào)告著眼于皮質(zhì)類固醇與其他療法的聯(lián)合策略，這使得將MBO的解決歸因于皮質(zhì)類固醇治療本身的具有挑戰(zhàn)性。在一項(xiàng)評(píng)估奧曲肽在嘔吐控制中的作用的多中心隨機(jī)試驗(yàn)中，地塞米松（每日8mg，靜脈注射），以及雷尼替丁和腸外補(bǔ)液，被認(rèn)為是對(duì)MBO急性管理的標(biāo)準(zhǔn)化支持治療。奧曲肽組和安慰劑組之間無(wú)嘔吐的天數(shù)沒(méi)有明顯的差異。然而，兩組患者的平均嘔吐發(fā)作次數(shù)均有顯著下降，這表明標(biāo)準(zhǔn)化的支持治療是有用的。根據(jù)該研究的設(shè)計(jì)，地塞米松和/或雷尼替丁在減少嘔吐方面的相對(duì)貢獻(xiàn)還不能被解決。在科克倫系統(tǒng)綜述的搜索更新后，我們的綜述中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其他評(píng)估糖皮質(zhì)激素作用的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。5.口服水溶性造影劑沒(méi)有可用的指南推薦。有相關(guān)數(shù)據(jù)確定口服水溶性對(duì)比的有效性（證據(jù)水平：V；D級(jí)）。6.胃腸減壓鼻胃管鼻胃管和經(jīng)皮胃造口插入，無(wú)論是內(nèi)鏡或放射學(xué)引導(dǎo)，是建立了提供腸內(nèi)喂養(yǎng)的技術(shù)。在MBO的情況下，這些措施被用作排氣/減壓程序。以下部分提供了對(duì)所有腸減壓干預(yù)措施及其相關(guān)的現(xiàn)有證據(jù)的建議/建議：鼻胃管可用于急性MBO的暫時(shí)減壓。(證據(jù)級(jí)別:V；推薦等級(jí):D)。通過(guò)鼻胃管進(jìn)行臨時(shí)減壓可排出大量聚集的胃分泌物，特別是在急性MBO發(fā)作期間，并可能改善癥狀。根據(jù)臨床專業(yè)知識(shí)和現(xiàn)有的指南，不建議進(jìn)行慢性MBO治療，因?yàn)楸俏腹茉陂L(zhǎng)期放置時(shí)不能有很好的耐受性。鼻胃管可能會(huì)被阻塞或移位，這可能需要沖洗或更換。其他潛在的并發(fā)癥包括鼻軟骨侵蝕、中耳炎、吸入性肺炎、食管炎和出血。MBO可采用內(nèi)鏡或經(jīng)皮胃造瘺管進(jìn)行胃減壓。(證據(jù)級(jí)別:IV；推薦等級(jí):B)??一個(gè)更永久的胃內(nèi)容物減壓可以通過(guò)放置一個(gè)內(nèi)鏡或經(jīng)皮胃造口管來(lái)實(shí)現(xiàn)，也被稱為“排氣胃造口術(shù)”。這篇綜述確定了29項(xiàng)研究，表明胃造口術(shù)通常是可行的，可使惡心和嘔吐癥狀高度減少。主要并發(fā)癥罕見(jiàn)，大多數(shù)并發(fā)癥分為輕微傷口感染或管周圍膿漏。在MBO患者中，腹水并不是經(jīng)皮排氣胃造口術(shù)的絕對(duì)禁忌；然而，建議進(jìn)行腹水引流或放置腹腔內(nèi)導(dǎo)管以減少潛在的并發(fā)癥。經(jīng)皮經(jīng)食管胃管可用于MBO的胃減壓。(證據(jù)級(jí)別:IV推薦等級(jí):?C)；?經(jīng)皮經(jīng)食管胃管（PTEG）可用于減壓胃內(nèi)容物。本綜述確定了4項(xiàng)研究，涉及數(shù)量有限的MBO患者，他們不適合手術(shù)減壓或經(jīng)皮/內(nèi)鏡胃造口管。日本一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估了40例不可手術(shù)的MBO患者的PTEG或鼻胃（NG）管。與NG管相比，PTEG導(dǎo)致的癥狀更少，生活質(zhì)量更高。主要終點(diǎn)為癥狀緩解兩周（未經(jīng)驗(yàn)證的問(wèn)卷），并顯示出PTEG患者的癥狀負(fù)擔(dān)較低。次要終點(diǎn)包括生活質(zhì)量測(cè)量（EQ-5D和SF-8評(píng)分），這在PTEG組中明顯更高。兩組間的總生存率無(wú)差異。6.姑息性手術(shù)和支架在技術(shù)上可行且無(wú)結(jié)腸穿孔的情況下，自擴(kuò)張金屬支架是治療單節(jié)段大腸阻塞的首選方法。(證據(jù)級(jí)別:II；推薦等級(jí):B)??在多級(jí)梗阻的情況下，姑息性手術(shù)干預(yù)可以考慮在一個(gè)高度選定的人群。(證據(jù)級(jí)別:IV；推薦等級(jí):B)??晚期癌癥患者因MBO接受姑息性手術(shù)，手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)考慮采取微創(chuàng)手術(shù)干預(yù)。(證據(jù)級(jí)別:IV；推薦等級(jí):B)?單節(jié)段梗阻的干預(yù)措施包括減壓方法或搭橋手術(shù)或造口手術(shù)。在MBO診斷時(shí)應(yīng)考慮獲得手術(shù)意見(jiàn)。如果近端腸的長(zhǎng)度確保了胃腸道自主（短腸綜合征的低風(fēng)險(xiǎn)）或腹腔內(nèi)吻合相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高，則首選造口手術(shù)。大腸減壓的選擇可能包括結(jié)腸減壓管、消融方法和使用自擴(kuò)張金屬支架（SEMS）。SEMS通常是首選的減壓方法，因?yàn)樗鼈兊某晒β矢哂跍p壓管。腸穿孔患者不采用減壓方法。大多數(shù)評(píng)估SEMS在MBO中的作用的研究包括混合人群（治療意圖與支架放置作為手術(shù)過(guò)渡和姑息性）。支架作為過(guò)渡到手術(shù)的作用超出了本指南的范圍。在一項(xiàng)基于姑息治療的結(jié)直腸癌引起的大梗阻患者的薈萃分析中，納入了18項(xiàng)研究（隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和比較觀察研究），共1518例患者。結(jié)果顯示，那些接受外科手術(shù)的患者的30天死亡率更高（OR0.4；95%CI0.28–0.69）。手術(shù)組早期并發(fā)癥較多，晚期并發(fā)癥在SEMS后較多，主要是再梗阻。另一項(xiàng)在同一環(huán)境下的薈萃分析僅包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（4項(xiàng)研究，125例患者），顯示那些接受SEMS或急診手術(shù)的患者之間的30天死亡率或平均生存期沒(méi)有差異，在SEMS組的住院時(shí)間較短。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估了支架插入或手術(shù)減壓對(duì)不可治愈的梗阻的作用。結(jié)果顯示，接受支架治療的患者的聯(lián)合成本較低。在生活質(zhì)量方面，以歐洲生活質(zhì)量五維度（EQ-5D）評(píng)分來(lái)衡量，兩組之間在4周時(shí)沒(méi)有檢測(cè)到差異。大多數(shù)評(píng)估姑息性手術(shù)對(duì)多灶性或小腸MBO的作用的研究都是回顧性的。Cochrane系統(tǒng)評(píng)估MBO手術(shù)在晚期婦科或結(jié)腸直腸癌中的作用的研究的綜述發(fā)現(xiàn)了43項(xiàng)研究，共有4265名參與者。大多數(shù)研究為回顧性研究，方法學(xué)質(zhì)量低，偏倚風(fēng)險(xiǎn)高。此外，一些研究還包括了與梗阻的良性和惡性原因有關(guān)的混合人群。據(jù)報(bào)道，剖腹手術(shù)后的再梗阻率為10-63%，而再梗阻數(shù)據(jù)的時(shí)間有限?？诜桂B(yǎng)的能力在30-100%之間。據(jù)報(bào)道，術(shù)后30天內(nèi)的死亡率為0-32%，術(shù)后發(fā)病率為22-87%。在這種情況下，我們不可能得出使用手術(shù)是否有好處的結(jié)論。在Cochrane綜述發(fā)表后，在我們的綜述中沒(méi)有檢測(cè)到隨機(jī)試驗(yàn)。然而，其他系統(tǒng)綜述集中在評(píng)估手術(shù)在MBO人群中的作用的研究，包括小腸梗阻或腹膜癌患者。同樣，在這種情況下，也不可能得出手術(shù)是否有好處的結(jié)論，因?yàn)榇蠖鄶?shù)研究都是回顧性的，方法質(zhì)量低，在那些被認(rèn)為適合手術(shù)干預(yù)的研究中存在高選擇偏倚。選擇更有可能從手術(shù)中獲益的患者可能是合理的，包括良好的體質(zhì)狀態(tài)，并集中手術(shù)干預(yù)緩解癥狀。7.營(yíng)養(yǎng)口服攝入在MBO中明顯受損，提出有關(guān)水合作用和營(yíng)養(yǎng)的重要問(wèn)題，應(yīng)仔細(xì)考慮和與患者及其替代決策者進(jìn)行討論。當(dāng)患者最初被診斷為MBO時(shí)，應(yīng)將其設(shè)為NilPerOs?（NPO;nothingbymouth?不經(jīng)口），然后當(dāng)急性MBO完全或部分消退時(shí)，建議以癥狀為主導(dǎo)、緩慢且分級(jí)地重新引入口服飲食。這可能包括清流質(zhì)、游離或全流質(zhì)、質(zhì)地改良的低纖維飲食（軟質(zhì)、切碎和泥狀），如果可以耐受，則恢復(fù)為正常質(zhì)地的低纖維飲食。(證據(jù)級(jí)別:IV；推薦等級(jí):B)??只有當(dāng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)晚期癌癥患者的生活質(zhì)量和生存質(zhì)量的益處大于其風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，才應(yīng)啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，并由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)與患者和家屬進(jìn)行明確的討論。(證據(jù)級(jí)別:IV；推薦等級(jí):B)??急性MBO患者無(wú)法口服進(jìn)食，要增加胃腸減壓程序以控制惡心和嘔吐等癥狀。管理晚期癌癥和MBO患者的營(yíng)養(yǎng)需求是有爭(zhēng)議的，倫理上具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)橛捎谌狈Πl(fā)表的證據(jù)，沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)必須在患者預(yù)后的背景下考慮，重點(diǎn)是優(yōu)先考慮患者的愿望。對(duì)許多人來(lái)說(shuō)，認(rèn)識(shí)到食品和營(yíng)養(yǎng)的社會(huì)文化意義是一個(gè)重要的考慮因素，并可能有助于提高生活質(zhì)量。當(dāng)患者的急性MBO完全或部分解決，緩慢，并分級(jí)重新引入口服飲食被推薦。這可能包括清亮的液體，游離或全流質(zhì)，改構(gòu)的低纖維飲食（軟，切碎，泥狀）和恢復(fù)正常的低纖維r飲食。低纖維飲食是指每天最多含有10克的飲食。低纖維飲食被認(rèn)為是有益的，因?yàn)闇p少糞便體積，這可能導(dǎo)致減少疼痛，腹部絞痛，氣體或飽腹感，特別是對(duì)那些持續(xù)的亞急性梗阻的患者。一般的建議還包括自由飲食模式，在任何時(shí)間食用少量的食物和液體。建議通過(guò)營(yíng)養(yǎng)教育，幫助患者和家屬根據(jù)癥狀調(diào)整飲食，以增強(qiáng)自主性和自我管理。靜脈補(bǔ)液不能預(yù)防或改善諸如口渴或口干等癥狀，也不能提高存活率，過(guò)量的話，可能導(dǎo)致液體超負(fù)荷、外周和肺水腫。(證據(jù)級(jí)別:III；推薦等級(jí):B)；?在生命的最后幾天不應(yīng)常規(guī)靜脈補(bǔ)液。(證據(jù)級(jí)別:III；推薦等級(jí):B)?家庭腸外營(yíng)養(yǎng)可能是有益的，并且可以在經(jīng)過(guò)挑選的MBO患者中維持生活質(zhì)量。(證據(jù)級(jí)別:IV：推薦等級(jí):D)。靜脈補(bǔ)液是腸外營(yíng)養(yǎng)的一個(gè)要素，但靜脈補(bǔ)液可以在沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)的情況下進(jìn)行，應(yīng)單獨(dú)作為一種姑息治療手段來(lái)緩解癥狀，而不是延長(zhǎng)生命。腸外水化（PH）指通過(guò)通過(guò)口腔或腸內(nèi)途徑以外的途徑（即：靜脈注射、皮下注射、皮下灌注等）。皮下灌注是一種有效和安全的途徑，使患者補(bǔ)水高達(dá)1500mL/day，局部不良反應(yīng)低；注意水和電解質(zhì)平衡。PH是姑息治療的一個(gè)要素，應(yīng)該遵循預(yù)先設(shè)定的現(xiàn)實(shí)治療目標(biāo)。腸外營(yíng)養(yǎng)建議：HPN可能有利于并維持一組非常選定的MBO患者的生活質(zhì)量（證據(jù)水平：IV，分級(jí)：D）。中心靜脈通路是家庭腸外營(yíng)養(yǎng)輸送的首選。(證據(jù)級(jí)別:III；推薦等級(jí):B)；?在臨終的家中，腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)停止?(或不開(kāi)始)，因?yàn)樗鼤?huì)增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并可能延長(zhǎng)痛苦。(證據(jù)級(jí)別:Ⅴ；推薦等級(jí):D)?。?以下術(shù)語(yǔ)用于描述腸外營(yíng)養(yǎng)：“全腸外營(yíng)養(yǎng)”（TPN）：完全靜脈注射的營(yíng)養(yǎng)；“補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)（SPN）”：靜脈和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合，而不論比例，口服或人工造口途徑；“家庭腸外營(yíng)養(yǎng)”（HPN）：腸外營(yíng)養(yǎng)（無(wú)論TPN或SPN）。通過(guò)周圍靜脈進(jìn)食可能導(dǎo)致靜脈炎和需要重新引入靜脈通路。它可能會(huì)導(dǎo)致病人的不適，并需要額外的醫(yī)療程序。建議通過(guò)中央靜脈（如Broviac導(dǎo)管、靜脈輸液港、外周插入的中心靜脈導(dǎo)管）來(lái)進(jìn)行，因?yàn)樗梢源_保按照嚴(yán)格的無(wú)菌方案進(jìn)行長(zhǎng)期安全通路。大多數(shù)評(píng)估腸外營(yíng)養(yǎng)作用的研究都是回顧性的。Cochrane系統(tǒng)綜述評(píng)估了MBO患者中HPN在生存和生活質(zhì)量方面的有效性。共納入13項(xiàng)研究（均為觀察性研究，偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高），其中包括721名參與者。中位生存間隔是可變的，在15-155天的[121]之間。只有三項(xiàng)研究報(bào)告了有效的生活質(zhì)量測(cè)量，顯示了模棱兩可的結(jié)果（一項(xiàng)研究報(bào)告了前三個(gè)月的改善，兩項(xiàng)研究顯示生活質(zhì)量改善和惡化的患者數(shù)量相同）。HPN可能與并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（代謝和/或?qū)Ч芟嚓P(guān)）。在Cochrane系統(tǒng)綜述中，9項(xiàng)研究測(cè)量了不良事件，顯示6-21%的患者發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管感染或因與腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的并發(fā)癥而住院。HPN的使用還涉及到財(cái)務(wù)、人員和基礎(chǔ)設(shè)施資源。一項(xiàng)薈萃分析包括在]環(huán)境下HPN的健康經(jīng)濟(jì)評(píng)估。在推薦HPN時(shí)，有必要權(quán)衡其益處和風(fēng)險(xiǎn)，包括預(yù)測(cè)的癌癥相關(guān)生存期。HPN的潛在預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)可能包括：(i)腫瘤的組織病理學(xué)類型生長(zhǎng)緩慢和化療敏感癌癥，（ii）體能狀態(tài)-ECOG<2，（iii）無(wú)液體儲(chǔ)留（周圍水腫，胸膜或腹膜積液），（iv）沒(méi)有貧血，(v)沒(méi)有低白蛋白血癥。這種評(píng)估應(yīng)該隨著時(shí)間的推移進(jìn)行重新評(píng)估。由于癌癥進(jìn)展、慢性癌癥治療、潛伏感染、抑郁癥（高達(dá)24%）和營(yíng)養(yǎng)不良治療導(dǎo)致的臨床惡化，大多數(shù)患者可能不會(huì)受益于HPN。晚期癌癥和MBO患者的營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)通常是不可逆的和治療耐藥性的。因此，治療的目標(biāo)是維持營(yíng)養(yǎng)狀況，實(shí)現(xiàn)功能（通過(guò)物理治療和營(yíng)養(yǎng)）、癥狀、社交和心理功能的改善。歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)（ESPEN）的癌癥患者臨床營(yíng)養(yǎng)實(shí)用指南建議，對(duì)于垂死的患者，治療建議應(yīng)基于舒適的。腸外補(bǔ)水和營(yíng)養(yǎng)不太可能為大多數(shù)患者在生命末期提供任何益處。8.?心理社會(huì)支持MBO的病程可能是不可預(yù)測(cè)的，有一系列復(fù)雜和具有挑戰(zhàn)性的癥狀，這對(duì)患者及其家屬都是不同的。家庭和支持性護(hù)理的重要性是直接建立在姑息性和臨終護(hù)理文獻(xiàn)。盡管在MBO背景下需要患者和家庭需要情感和心理支持，但專門關(guān)注MBO背景的高質(zhì)量研究是有限的。證據(jù)是基于臨床病例回顧、小規(guī)模定性描述性研究或目前的臨床最佳實(shí)踐意見(jiàn)。未得到滿足的社會(huì)心理需求被認(rèn)為是一個(gè)重要的問(wèn)題，因?yàn)樗鶝](méi)有得到很好的解決，這促進(jìn)了對(duì)多學(xué)科護(hù)理方法的需要。一項(xiàng)定性研究描述了晚期婦科癌癥和門診MBO婦女的支持自我管理模式的好處。明確的溝通、咨詢和轉(zhuǎn)診到早期姑息治療被認(rèn)為是的重要考慮因素。另一項(xiàng)針對(duì)治療婦科癌癥的腫瘤學(xué)家的定性研究發(fā)現(xiàn)，早期姑息治療轉(zhuǎn)診是有益的，特別是在患者不適合進(jìn)行手術(shù)的情況下。然而，患者對(duì)其腫瘤醫(yī)生的期望并不總是得到滿足，這表明需要加強(qiáng)溝通策略和協(xié)議。考慮到與MBO相關(guān)的復(fù)雜癥狀的性質(zhì)和范圍，已被建議進(jìn)行早期姑息治療。最佳治療需要對(duì)護(hù)理目標(biāo)進(jìn)行現(xiàn)實(shí)的評(píng)估，并對(duì)預(yù)后、癥狀管理和臨終護(hù)理進(jìn)行重要的溝通。最近一項(xiàng)關(guān)于MBO手術(shù)管理的回顧，建議對(duì)患者和家屬進(jìn)行仔細(xì)的決策，以確保最合適的結(jié)果。三、結(jié)論MBO是癌癥患者的重要并發(fā)癥。研究表明需要提高該領(lǐng)域的研究和后續(xù)干預(yù)措施的質(zhì)量。圍繞不斷變化的護(hù)理目標(biāo)進(jìn)行溝通對(duì)于與患者和家屬合作促進(jìn)明確和果斷的臨床決策至關(guān)重要。需要進(jìn)一步的前瞻性和創(chuàng)新研究來(lái)改善對(duì)MBO患者的護(hù)理。

摘要背景：癌性腸梗阻（MBO）是晚期癌癥患者，特別是腹部腫瘤患者的常見(jiàn)并發(fā)癥。MBO的臨床管理需要根據(jù)疾病預(yù)后采取具體和個(gè)體化的方法。手術(shù)是推薦的治療方法。當(dāng)有手術(shù)禁忌時(shí)，應(yīng)考慮微創(chuàng)的方法，如內(nèi)鏡治療等。對(duì)不能手術(shù)和不考慮手術(shù)的MBO的優(yōu)先項(xiàng)是控制癥狀和促進(jìn)最大程度的舒適度。目的：本研究旨在為MBO的有效管理提出建議。方法：對(duì)巴西腫瘤外科學(xué)會(huì)的所有成員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，其中41名外科醫(yī)生參與了調(diào)查。對(duì)從國(guó)家醫(yī)學(xué)圖書(shū)館數(shù)據(jù)庫(kù)檢索的研究對(duì)參與者選擇的特定主題進(jìn)行了文獻(xiàn)綜述。這些主題解決了關(guān)于MBO管理的問(wèn)題，以定義證據(jù)的水平和每個(gè)建議的強(qiáng)度，并使用了美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)衛(wèi)生服務(wù)評(píng)級(jí)系統(tǒng)的改編版本。結(jié)果：參與者強(qiáng)烈建議使用所審查的醫(yī)療方法和管理策略的大多數(shù)方面。結(jié)論：基于文獻(xiàn)中最有力的證據(jù)，制定了概述MBO管理策略的指南。KEYWORDS：腹部腫瘤，癌性腸梗阻，實(shí)踐指南，治療方法介紹惡性腸梗阻（MBO）與晚期癌癥相關(guān)，是一種經(jīng)常發(fā)生在胃腸道和婦科腫瘤患者的醫(yī)學(xué)并發(fā)癥。因此，外科醫(yī)生決定是進(jìn)行姑息性手術(shù)還是提供唯一的保守的醫(yī)療舒適措施作為臨終護(hù)理仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)。識(shí)別MBO需要有婦科或胃腸道來(lái)源的癌癥病史的臨床證據(jù)，體格檢查和影像學(xué)檢查（計(jì)算機(jī)斷層掃描或磁共振成像[MRI]）顯示存在腹腔內(nèi)惡性疾病。盡管大多數(shù)診斷的原發(fā)腫瘤來(lái)自婦科和胃腸道，但腹外惡性腫瘤也涉及MBO作為潛在的醫(yī)療并發(fā)癥的一部分。通常與MBO相關(guān)的原發(fā)性癌癥是結(jié)腸直腸癌（25%-40%）、卵巢癌（16%-29%）和胃癌（6%-19%）。該綜合征可表現(xiàn)為多個(gè)或單一點(diǎn)梗阻，可能是由于其他潛在的原因和機(jī)制。梗阻可以是部分的或完全的。根據(jù)管腔閉塞的程度，MBO患者會(huì)因腹脹、痙攣、惡心和嘔吐、氣體和糞便停止排出以及逐漸無(wú)法進(jìn)食而出現(xiàn)疼痛。這種高負(fù)荷的癥狀會(huì)損害病人的生活質(zhì)量。它與糟糕的預(yù)后和幾周至幾個(gè)月的短壽命預(yù)期相關(guān)，使MBO的診斷成為一種終前事件，并對(duì)患者及其家屬的生活造成毀滅性的影響。這些癥狀的性質(zhì)和侵襲性是由于腸腔梗阻、腸蠕動(dòng)受損和腫瘤生長(zhǎng)引起的運(yùn)動(dòng)性改變。液體和氣體的滯留導(dǎo)致腔內(nèi)壓力的增加，通過(guò)腸內(nèi)嗜鉻細(xì)胞產(chǎn)生5-羥色胺3（5-HT3），神經(jīng)元間系統(tǒng)的激活，以及傷害性感受介質(zhì)的釋放，導(dǎo)致內(nèi)臟血管舒張和細(xì)胞高分泌。這一系列事件會(huì)導(dǎo)致強(qiáng)烈的腸水腫、分泌物殘留增加、腹脹和腹痛，這種情況必須與那些與腫瘤生長(zhǎng)無(wú)關(guān)的情況進(jìn)行區(qū)分，如條索、粘連、便秘和阿片類結(jié)腸等。鑒于對(duì)MBO的懷疑，文獻(xiàn)推薦進(jìn)行影像學(xué)檢查。計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）被認(rèn)為是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，不僅有助于識(shí)別梗阻的水平和程度，還有助于確定相關(guān)的病理過(guò)程，在確定適當(dāng)?shù)氖中g(shù)和侵入性方法中起著重要作用。CT不能明確區(qū)分MBO和非惡性粘連，預(yù)測(cè)價(jià)值較低。盡管其準(zhǔn)確性較低，但腹部x平片在評(píng)估便秘及其作為潛在癥狀原因的嚴(yán)重程度方面也很有用，考慮到其低成本和可及性，它仍然是幾乎所有疑似腸梗阻患者的一個(gè)重要的初步影像學(xué)研究。保守的措施包括腸道休息和藥物治療?？鼓憠A能藥物、抗分泌藥物如生長(zhǎng)抑素類似物、神經(jīng)抑制劑、糖皮質(zhì)激素和阿片類藥物是抑制炎癥和減少腔內(nèi)分泌量，防止引起疼痛的腸蠕動(dòng)，促進(jìn)胃排空，減少疼痛和痙攣，惡心和嘔吐。這些癥狀出現(xiàn)在70%以上的患者。30多年的奧曲肽使用后，一些有爭(zhēng)議的問(wèn)題，建議進(jìn)一步研究澄清使用的時(shí)間和有效性。不僅沒(méi)有嘔吐天數(shù)作為終點(diǎn)，也討論減少嘔吐的每日頻率作為相關(guān)的臨床參數(shù)，還要考慮到藥物的高成本。然而，由于缺乏高級(jí)別的證據(jù)，這些病人的共識(shí)和指南，包括了適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法和癥狀臨床管理，臨床問(wèn)題相關(guān)的醫(yī)療管理觀察，但需要建立完善MBO的理想治療模式。MBO的姑息治療現(xiàn)狀要求發(fā)展一種針對(duì)患者愿望和患者及其家屬期望的個(gè)性化和個(gè)性化方法。手術(shù)干預(yù)在糾正如腹膜炎、穿孔或缺血跡象等嚴(yán)重情況中起著重要作用。在保守治療期間，完全或持續(xù)的梗阻也是手術(shù)的指征。涉及節(jié)段性切除術(shù)的技術(shù)推薦采用回路、腸旁路、造口和引流等策略。然而，大多數(shù)患者被認(rèn)為不能手術(shù)（6.2%-50%）；在所有情況下，手術(shù)方法與高發(fā)病率（6%-32%）和死亡率（7%-44%）、住院時(shí)間延長(zhǎng)和早期再梗阻風(fēng)險(xiǎn)（6%-37%）相關(guān)。已經(jīng)進(jìn)行了一些研究來(lái)確定預(yù)后因素、表現(xiàn)狀態(tài)（PS）、腹水＞3L、癌變、多點(diǎn)梗阻和可觸及的腹部腫塊，以幫助選擇能夠安全地接受手術(shù)或侵入性方法的患者，具有更明確的風(fēng)險(xiǎn)和益處。決定使用開(kāi)放手術(shù)方法包括對(duì)這些患者的正確選擇，并確定MBO是晚期疾病的表現(xiàn)還是初始事件，患者處于良好的臨床條件，以忍受手術(shù)的壓力影響及其已經(jīng)描述的風(fēng)險(xiǎn)。然而，與鼻胃減壓、腹腔鏡、去體積手術(shù)和使用腸外營(yíng)養(yǎng)有關(guān)的問(wèn)題仍然存在。姑息性干預(yù)的有效性必須根據(jù)患者認(rèn)識(shí)的癥狀的完全緩解進(jìn)行評(píng)估。如果伴隨著生活質(zhì)量的普遍改善、發(fā)病率和死亡率的有限以及資源的合理使用，該方法具有巨大的附加價(jià)值。近年來(lái)，更有效的對(duì)癥治療技術(shù)的發(fā)展。在超過(guò)70%的高度梗阻和60%-100%的低水平梗阻患者，如支架和減壓內(nèi)鏡或介入手術(shù)，特別是胃造口術(shù)，提高了這些病人的護(hù)理質(zhì)量。當(dāng)常規(guī)手術(shù)不能進(jìn)行，這些治療可以減少并發(fā)癥和死亡率和提高成功率控制癥狀，特別是惡心和嘔吐。關(guān)于任何手術(shù)條件的治療的決定通常都是基于現(xiàn)有的原則、描述良好的手術(shù)過(guò)程和文獻(xiàn)中強(qiáng)有力的證據(jù)來(lái)進(jìn)行的。在處理MBO案例時(shí)，仍有一定的待確定因素需要澄清。因?yàn)橹挥猩贁?shù)試驗(yàn)相關(guān)的手術(shù)姑息治療MBO進(jìn)行了這個(gè)問(wèn)卷調(diào)查，試圖匯集最好的科學(xué)證據(jù)和當(dāng)前的方法治療這種情況，將他們與41位癌癥外科醫(yī)生的實(shí)踐和評(píng)估結(jié)果相結(jié)合，生成數(shù)據(jù)，可以構(gòu)建一個(gè)健壯的知識(shí)體系，以提高診斷方法，并為每個(gè)病人定義最佳的臨床和手術(shù)管理策略。材料和方法本研究于2021年6月10日至2021年10月29日期間進(jìn)行。對(duì)巴西外科腫瘤學(xué)會(huì)（BSSO）的所有成員進(jìn)行了一份問(wèn)卷調(diào)查。其中，只有41名外科醫(yī)生參與了這項(xiàng)研究。共分為11個(gè)與MBO管理相關(guān)的臨床相關(guān)問(wèn)題主要主題：影像學(xué)方法、手術(shù)指征、鼻胃管使用、癥狀藥物、全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）、化療、減壓胃造口術(shù)、支架、衍生程序、加壓腹腔氣溶膠化療（PIPAC）和熱腹腔內(nèi)化療（HIPEC）。成立了一個(gè)工作組，審查國(guó)家醫(yī)學(xué)圖書(shū)館數(shù)據(jù)庫(kù)中的文獻(xiàn)，并為每個(gè)指定問(wèn)題的建議草案。13名BSSO醫(yī)療協(xié)調(diào)員審查了最初的建議。我們使用了美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)衛(wèi)生服務(wù)評(píng)級(jí)系統(tǒng)的改編版本來(lái)確定工作組提出的每項(xiàng)建議的證據(jù)水平和強(qiáng)度（表1）。最后，通過(guò)調(diào)查SurveyMonkeywebsite網(wǎng)站進(jìn)行投票，以確定專家小組成員對(duì)每項(xiàng)建議的同意程度。為了達(dá)成共識(shí)，至少90%的小組成員必須同意答案；由于未能達(dá)到這一比例，導(dǎo)致在調(diào)查結(jié)束時(shí)進(jìn)行了另一輪投票。最終，提出了一個(gè)得到多數(shù)人批準(zhǔn)的建議。共識(shí)水平：同意-73.8%；不同意-9.6%；投票棄權(quán)-16.6%。結(jié)果和討論1.PIPACPIPAC是MBO患者的禁忌癥，包括預(yù)期生存不到3個(gè)月，接受TPN治療，失代償腹水，同時(shí)接受腫瘤與胃腸道切除，化療過(guò)敏反應(yīng)或相對(duì)禁忌的腹膜外轉(zhuǎn)移，東部腫瘤合作組（ECOG）PS得分＞2，門靜脈血栓形成。推薦：PIPAC禁忌用于MBO治療。證據(jù)級(jí)別：四級(jí)；推薦程度：C。共識(shí)水平：同意-61.9%；分歧-7.2%；投票棄權(quán)-30.9%。2.HIPEC和細(xì)胞減滅MBO的背景使完全的手術(shù)減體積極不可能。然而，在一個(gè)孤立的癌灶，如果可以切除影響區(qū)域?qū)崿F(xiàn)CC0或CC1細(xì)胞減少（在特定的組織學(xué)類型和應(yīng)對(duì)輔助癌癥治療），HIPEC可以考慮為選定患者后多學(xué)科討論中心執(zhí)行技術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。建議：在有實(shí)施該技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行多學(xué)科討論后，可以考慮進(jìn)行細(xì)胞減滅手術(shù)加HIPEC。證據(jù)級(jí)別：四級(jí)；推薦程度：C。3.診斷中的補(bǔ)充檢查對(duì)于疑似MBO的患者，應(yīng)進(jìn)行腹部x線檢查作為初步篩查。腹部CT在MBO的診斷中起著關(guān)鍵作用。它可以通過(guò)確定梗阻是高或低還是全部或部分來(lái)確定梗阻的程度，并可以檢測(cè)到缺血、壞死或穿孔的存在。盡管如此，對(duì)疾病的評(píng)估以及腹水和遠(yuǎn)處器官的多發(fā)性轉(zhuǎn)移的檢測(cè)有助于確定預(yù)后和治療的選擇。與CT相比，MRI更耗時(shí)、更昂貴，在圖像質(zhì)量方面也更多變。在評(píng)估更嚴(yán)重的MBO時(shí)，CT是首選，因?yàn)樗萂RI更準(zhǔn)確和快速地檢測(cè)穿孔。建議：MBO放射學(xué)評(píng)估最初是由腹部x線攝影和CT對(duì)比組成的。與CT相比，MRI的應(yīng)用較少，優(yōu)點(diǎn)也很少。證據(jù)級(jí)別：二級(jí)，推薦程度：B級(jí)。共識(shí)水平：同意-100%。4.經(jīng)皮內(nèi)窺鏡造口術(shù)在MBO中，經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)、空腸造口術(shù)是必須迅速選擇的非手術(shù)治療，因?yàn)檠舆t治療超過(guò)72小時(shí)，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，全身感染并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，住院次數(shù)，且住院時(shí)間顯著增加。內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)于不適合手術(shù)或拒絕接受開(kāi)放手術(shù)干預(yù)的患者是很有前途的。最常見(jiàn)的經(jīng)皮減壓手術(shù)是胃造口術(shù)，也稱為“PEG管”，空腸造口為PEJ。這些手段被用作鼻胃管的替代品，并減少其副作用，如狹窄、鼻不適、鼻侵蝕，甚至支氣管抽吸。由于在大多數(shù)情況下易于插入，PEG通常用于不太可能存活的切除或旁路的患者。由于導(dǎo)管沿胃前壁放置，減壓和癥狀不能完全緩解，因此通常需要額外的姑息措施來(lái)治療癥狀。結(jié)合其他醫(yī)學(xué)技術(shù)，經(jīng)皮胃造口術(shù)提供了間歇性攝入口服液體的可能性。這些手術(shù)應(yīng)該由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)窺鏡醫(yī)生或介入放射科醫(yī)生進(jìn)行。這些專業(yè)人員很容易做到這一點(diǎn)，并使超過(guò)80%的患者能夠控制癥狀。與插入PEG進(jìn)行腸減壓相關(guān)的并發(fā)癥很少發(fā)生，特別是在晚期惡性腫瘤環(huán)境中使用相對(duì)較短的時(shí)間時(shí)。腹水患者需要更多的護(hù)理，這些患者需要更高的并發(fā)癥發(fā)生率，并需要事先治療腹水與緩解穿刺或放置腹腔內(nèi)緩解導(dǎo)管。建議：經(jīng)皮內(nèi)窺鏡手術(shù)應(yīng)僅由訓(xùn)練有素的內(nèi)窺鏡醫(yī)生或經(jīng)驗(yàn)豐富的介入放射科醫(yī)生進(jìn)行，并應(yīng)適用于身體虛弱的患者、不適合接受麻醉的患者和預(yù)期壽命小于90天的患者。證據(jù)級(jí)別：三級(jí)，推薦程度：B級(jí)。共識(shí)水平：同意-73.1%；分歧-9.1%；投票棄權(quán)-17.8%。5.支架內(nèi)鏡下自膨脹金屬支架在MBO的治療中起著重要的作用。因此，它們被越來(lái)越多地用于解決原發(fā)性梗阻和腹膜癌引起的梗阻。腔內(nèi)壁支架對(duì)緩解MBO患者癥狀的成功率較高。在上消化道惡性梗阻中，腔內(nèi)壁支架的成功率大于70%（胃、十二指腸和空腸梗阻）；在完全和不完全結(jié)直腸梗阻中，成功率為64%-100%。最終的支架植入可能包括引導(dǎo)管腔的初步治療，例如，激光或球囊擴(kuò)張。盡管風(fēng)險(xiǎn)包括穿孔（0%-15%）、支架移位（0%-40%）或再閉塞（0%-33%），但支架往往可導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間癥狀的充分緩解。支架插入適用于選定的患者的有限癌變和梗阻局限于單個(gè)近端點(diǎn)。除了縮短住院時(shí)間、降低發(fā)病率、降低死亡率和成本等好處外，植入支架后，MBO癥狀在48小時(shí)內(nèi)減輕，患者可以接受口服喂養(yǎng)。目前，多達(dá)40%的病例會(huì)對(duì)癥狀的早期復(fù)發(fā)進(jìn)行討論，通常需要額外的入路，如支架置換或通過(guò)穿孔（4.5%）、移位（11%）或潛在的腫瘤生長(zhǎng)，這需要進(jìn)行新的內(nèi)鏡干預(yù)。此外，它應(yīng)該由訓(xùn)練有素的專業(yè)人員在大容量的中心進(jìn)行，以便在發(fā)生并發(fā)癥的情況下提供足夠的手術(shù)干預(yù)。盡管與手術(shù)入路相比，支架植入術(shù)緩解梗阻的效果較差，但通常更符合臨終護(hù)理的目標(biāo)，90%的病例獲得成功。建議：上消化道支架推薦用于原發(fā)性阻塞和腹膜癌引起的阻塞。它們必須在經(jīng)過(guò)訓(xùn)練有素的專業(yè)人員的內(nèi)窺鏡指導(dǎo)下進(jìn)行。主要適用于不適合接受麻醉和接受手術(shù)的虛弱患者。它也被建議用于那些可能需要姑息性化療以立即緩解癥狀的患者。結(jié)腸和直腸支架在選定的MBO患者中有很高的成功率。證據(jù)級(jí)別：二級(jí)，推薦程度：B級(jí)。共識(shí)水平：同意-83.3%；分歧-0%；投票棄權(quán)-16.7%。6.腸外營(yíng)養(yǎng)支持MBO通常是疾病病程中的晚期事件，患者在診斷后的中位生存期為1-9個(gè)月。盡管5例MBO患者中有4例和32%-71%的手術(shù)治療患者在初始控制后MBO癥狀復(fù)發(fā)，但在腫瘤學(xué)文獻(xiàn)中，TPN在隨后的進(jìn)行性饑餓管理中的作用仍存在爭(zhēng)議。其中之一TPN的目的是維持或恢復(fù)適合進(jìn)行手術(shù)的患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。在MBO中，TPN只起這種許可作用，延長(zhǎng)腸道休息時(shí)間，同時(shí)保持患者存活。TPN的好處是不確定的，主要提供的證據(jù)水平是僅在接受TPN的患者中進(jìn)行的研究，而不是將他們與那些沒(méi)有接受TPN的患者進(jìn)行比較。TPN的可能指征主要取決于對(duì)兩個(gè)前提的評(píng)估：因營(yíng)養(yǎng)惡化或因腫瘤快速進(jìn)展而早期死亡的患者。在接受TPN治療的MBO患者中，約13%出現(xiàn)并發(fā)癥，包括導(dǎo)管插入部位感染（中心靜脈導(dǎo)管）感染、血栓形成、電解質(zhì)紊亂和液體過(guò)載；TPN用于幫助維持患者在死亡前最多2-3個(gè)月的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。TPN停止的情景有：當(dāng)腸道運(yùn)輸恢復(fù)后，啟動(dòng)其他治療，或當(dāng)病人有其他條件禁忌的腸道支持，如難治性惡病質(zhì)，活躍的死亡過(guò)程，或MBO的致命性病情變化。在這些情況下，建議停止腸外支持，并應(yīng)與患者和家屬進(jìn)行討論。最后，只有30%存活超過(guò)3個(gè)月的患者能夠受益于TPN。因此，它不應(yīng)該被常規(guī)地用于MBO的治療。建議：在MBO的背景下，TPN的目標(biāo)是維持或恢復(fù)適合手術(shù)的患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。TPN在不能手術(shù)的MBO的晚期癌癥患者中的適應(yīng)癥仍存在爭(zhēng)議。證據(jù)級(jí)別：二級(jí)，推薦程度：B級(jí)。共識(shí)水平：同意-90.4%；分歧-2.4%；投票棄權(quán)-7.2%。7.MBO的評(píng)價(jià)與管理雖然手術(shù)評(píng)估必須防止可能的并發(fā)癥（如缺血和穿孔），但沒(méi)有高證據(jù)描述大多數(shù)出現(xiàn)MBO的患者理想的治療方法。即使在手術(shù)緊急的情況下，如果患者的整體疾病預(yù)后或治療目標(biāo)與更積極的措施不一致，仍然可以選擇非手術(shù)方法。手術(shù)治療取決于疾病的范圍和位置、一般預(yù)后、營(yíng)養(yǎng)狀況和最近是否使用類固醇/化療的評(píng)估。對(duì)適當(dāng)?shù)氖中g(shù)干預(yù)的多重警告和不明確的建議進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了多學(xué)科方法的必要性和早期管理計(jì)劃的重要性。仔細(xì)選擇病人是必要的。文獻(xiàn)記載，在可以避免手術(shù)的情況下，年齡增長(zhǎng)、疾病晚期、總體健康狀況惡化和營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致預(yù)后不良的主要因素。一些研究已經(jīng)集中在確定一些預(yù)后因素，以選擇那些可以從手術(shù)中受益的患者，這似乎對(duì)那些預(yù)期壽命超過(guò)2個(gè)月的患者有用。既往研究已確定年齡、腹水、既往放療、多部位腸梗阻、癌變、可觸及腫塊以及從診斷到梗阻的短時(shí)間間隔是手術(shù)預(yù)后不良的臨床指標(biāo)。PS是對(duì)病人功能能力的一種衡量標(biāo)準(zhǔn)。兩種最常用的測(cè)量系統(tǒng)如下：ECOG和卡爾諾夫斯基性能量表。此外，PS是MBO患者的一個(gè)重要的預(yù)后指標(biāo)。ECOGPS評(píng)分為0-1的患者生存期為222天，而ECOGPS評(píng)分為2和3-4的患者生存期分別為63天和27天。在Perri等人發(fā)表的研究中，4個(gè)變量與MBO姑息性手術(shù)后30天和60天的總生存時(shí)間相關(guān)：年齡＞60歲，腹水大于2L，非卵巢原發(fā)腫瘤，白蛋白＜為2.5g/dl。然而，PS并沒(méi)有被評(píng)估。關(guān)于潛在的原發(fā)疾病過(guò)程和治療的一般結(jié)果，在胃腸道疾病患者和婦科疾病患者之間沒(méi)有觀察到顯著差異。在姑息治療的情況下，病人的期望是主觀的。由于這些原因，除了目前的發(fā)病率狀況外，還必須告知患者及其家屬有關(guān)他們的生活情況預(yù)期。建議：在精心挑選的患者中，姑息性手術(shù)后的癥狀可以預(yù)期得到緩解，但新的或復(fù)發(fā)的癥狀限制了他們的持續(xù)時(shí)間。對(duì)于低PS、營(yíng)養(yǎng)不良和以前沒(méi)有治療過(guò)腫瘤的患者，除了盡量減少術(shù)后并發(fā)癥外，其潛在的好處將難以預(yù)測(cè)。證據(jù)級(jí)別：IV；推薦程度：D。共識(shí)水平：同意-85.7%；分歧-0%；投票棄權(quán)-14.3%。8.鼻胃管鼻胃管可促進(jìn)胃腸道暫時(shí)減壓，減輕惡心、嘔吐和疼痛。然而，考慮到它引起的不適，頻繁的阻塞需要更換，以及更嚴(yán)重事件的風(fēng)險(xiǎn)，包括吸入性肺炎、粘膜潰瘍、咽炎和鼻竇炎，這不是一個(gè)現(xiàn)實(shí)的長(zhǎng)期解決方案。因此，在選定的患者中需要認(rèn)真觀察，以控制由藥物治療引起的難治性嘔吐，并應(yīng)盡快移除。如果引流量低于500ml/24小時(shí)，應(yīng)拔出胃管。當(dāng)手術(shù)不可行時(shí)，放置減壓胃造口術(shù)（通過(guò)內(nèi)鏡或介入放射引導(dǎo)）是一個(gè)合理的長(zhǎng)期選擇。建議：使用鼻胃管應(yīng)是一種臨時(shí)措施，以控制藥物治療引起的嘔吐。證據(jù)級(jí)別：二級(jí)，推薦程度：B級(jí)。共識(shí)水平：同意-95%，分歧-5%。9.癥狀控制藥物患者的藥理學(xué)管理集中于充分控制疼痛、惡心、嘔吐和脫水。在不能手術(shù)的患者中，它可以緩解60%-80%的MBO患者的癥狀，旨在減少炎癥和瘤周腸水腫（糖皮質(zhì)激素），以及腔內(nèi)分泌物和蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)（抗膽堿能藥物和奧曲肽）。阿片類藥物：基本的鎮(zhèn)痛方法包括使用阿片類藥物的安全性、多種可能的給藥途徑、廣泛的治療范圍，以及對(duì)大多數(shù)疼痛機(jī)制（軀體、內(nèi)臟和神經(jīng)病變）的良好療效。嗎啡是首選的阿片類藥物，可經(jīng)靜脈注射或皮下注射使用。生長(zhǎng)抑素類似物（奧曲肽）：抑制胃、胰腺和腸道分泌；減少胃腸運(yùn)動(dòng)；并可減輕疼痛和其他腸梗阻癥狀。盡管現(xiàn)有的數(shù)據(jù)相互矛盾，但一些研究表明，超過(guò)60%的患者治療成功，并且在MBO的癥狀管理方面優(yōu)于孤立的抗膽堿能藥物。奧曲肽的使用劑量為0.2-0.9mg（分為2-3個(gè)劑量/天，皮下注射）。對(duì)治療有反應(yīng)的患者可以接受長(zhǎng)效奧曲肽(SandostatinLAR)或每月注射lanreotide進(jìn)行維持治療。止吐藥：氟哌啶醇（劑量：0.5-2mg，靜脈注射或持續(xù)輸注5-10mg/day），一種選擇性多巴胺（D2）受體拮抗劑，是MBO患者的主要止吐藥。促動(dòng)力藥物如胃復(fù)安（30-40mg/day）可用于部分梗阻，但如果有完全的機(jī)械性或結(jié)腸梗阻，則禁忌。然而，以往關(guān)于5-HT3拮抗劑有效性的研究結(jié)果仍不一致。抗膽堿能藥物：丁基溴氯巴胺（氫）是治療不能手術(shù)的腸梗阻的首選一線抗分泌藥物。通常處方劑量為40-120mg/day，靜脈注射或皮下注射。糖皮質(zhì)激素：使用地塞米松（8-16mg/day）可能有助于那些對(duì)使用止吐藥的抗分泌治療無(wú)效的患者。在部分腸梗阻的情況下，生理病理機(jī)制是功能性的，如果早期開(kāi)始治療可以可逆，推進(jìn)和抗分泌劑聯(lián)合可以協(xié)同作用，使腸道轉(zhuǎn)運(yùn)快速恢復(fù)。建議：在控制腸梗阻的癥狀時(shí)，特別是惡心和嘔吐，使用減少胃腸道分泌物的藥物，如抗膽堿能藥（scopolamine）、生長(zhǎng)抑素（奧曲肽）和止吐藥（胃復(fù)安或氟哌啶醇）。在抗分泌藥物中，東莨菪堿可以應(yīng)用；對(duì)于對(duì)該藥物無(wú)反應(yīng)的患者，可以使用奧曲肽?？捎闷べ|(zhì)類固醇，以減少環(huán)水腫、腫瘤腫塊和局部炎癥因子。證據(jù)級(jí)別：二級(jí)，推薦程度：B級(jí)。共識(shí)水平：同意-97.5%；分歧-0%；投票棄權(quán)-2.5%。10.化療對(duì)MBO的影響雖然全身治療是轉(zhuǎn)移性癌癥患者的主要治療方法，但該策略對(duì)MBO患者的使用是有限的，因?yàn)橐郧暗幕仡櫺匝芯匡@示了相互矛盾的結(jié)果。在一項(xiàng)涉及年齡為＞65歲的的胃腸道、婦科或泌尿生殖系統(tǒng)癌患者的研究中，化療提高了結(jié)腸直腸癌、胰腺癌和卵巢腫瘤患者的生存期。此外，與單獨(dú)手術(shù)相比，術(shù)后使用化療與更長(zhǎng)的生存期相關(guān)（風(fēng)險(xiǎn)比：2.97,95%可信區(qū)間：2.65-3.34，p＜0.01）。加拿大先前的一項(xiàng)對(duì)婦科癌癥患者（73%的卵巢癌）進(jìn)行的回顧性分析顯示，姑息性化療療效為(83%vs56%）。與接受常規(guī)治療的患者相比，通過(guò)多學(xué)科項(xiàng)目輔助的患者，從這個(gè)意義上說(shuō)，化療在選定的患者組中顯示出了對(duì)癌癥預(yù)后的積極影響。相比之下，一項(xiàng)對(duì)不適合手術(shù)的患者（75%胃腸道腫瘤患者）和姑息性化療候選患者（70%未治療）進(jìn)行的回顧性研究表明，使用全身治療顯著增加了毒性的風(fēng)險(xiǎn)，但沒(méi)有改善患者的生存。另一項(xiàng)研究表明，全身化療聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)治療小腸腸梗阻患者的療效低，發(fā)病率和死亡率風(fēng)險(xiǎn)高。從這個(gè)意義上說(shuō)，考慮到化療對(duì)腸梗阻患者的不確定益處，這應(yīng)該是一個(gè)由多學(xué)科討論指導(dǎo)的例外策略，并要考慮到患者的腫瘤生物學(xué)和臨床狀態(tài)。建議：不推薦MBO的姑息性化療；進(jìn)行時(shí)，應(yīng)在多學(xué)科會(huì)議上討論，考慮腫瘤生物學(xué)、患者的臨床狀態(tài)和患者的預(yù)后。證據(jù)級(jí)別：二級(jí)，推薦程度：B級(jí)。共識(shí)水平：同意-100%。11.手術(shù)旁路/吻合術(shù)對(duì)于由局部晚期或非轉(zhuǎn)移性原發(fā)性腸腫瘤引起的MBO患者，有治療目的的手術(shù)干預(yù)仍然是主要的一線治療方法。然而，對(duì)于因晚期不治之癥而出現(xiàn)梗阻的患者，影響最終治療計(jì)劃的因素包括患者及其家人在外科醫(yī)生和腫瘤醫(yī)生的指導(dǎo)下制定的護(hù)理目標(biāo)。在這個(gè)時(shí)候請(qǐng)一個(gè)姑息治療專家也是有益的?；颊叩脑l(fā)性惡性腫瘤類型、癌癥分期、既往治療（手術(shù)、放療或化療）、患者的臨床情況和共病在選擇該方法中都起著關(guān)鍵作用。正確識(shí)別哪些患者將從手術(shù)治療中獲益是至關(guān)重要的，因?yàn)樵谶@一人群中，外科手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率風(fēng)險(xiǎn)非常高。對(duì)于無(wú)腹膜炎或臨床狀況無(wú)惡化的患者，我們嘗試通過(guò)插入鼻胃管進(jìn)行初始減壓48小時(shí)。在這段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)梗阻癥狀的患者，如果被認(rèn)為是合適的手術(shù)候選人，則接受明確的手術(shù)干預(yù)：手術(shù)干預(yù)的指征應(yīng)與這些患者的“30天死亡率預(yù)測(cè)指標(biāo)”來(lái)證實(shí)。一旦決定進(jìn)行手術(shù)，就應(yīng)該選擇治療梗阻所需的手術(shù)程序類型。姑息性手術(shù)與30天死亡率相關(guān)，范圍從0%到32%，并發(fā)癥發(fā)生率從22%到87%；主要并發(fā)癥包括瘺管形成、膿毒癥和早期再梗阻。特別是由于復(fù)發(fā)性卵巢癌導(dǎo)致的MBO患者，最近的系列報(bào)道了MBO手術(shù)患者的中位生存時(shí)間為11.4-12.6個(gè)月，非手術(shù)患者為3.7-3.9個(gè)月。據(jù)報(bào)道，兩個(gè)基本因素，疼痛減輕和再梗阻，通過(guò)手術(shù)緩解顯著改善。建議：決定使用哪種技術(shù)取決于梗阻的位置、患者的共病和整體預(yù)后。手術(shù)治療包括微創(chuàng)和更保守的干預(yù)，以緩解癥狀和盡可能恢復(fù)腸功能。證據(jù)級(jí)別：二級(jí)，推薦程度：B級(jí)。共識(shí)水平：同意-100%。結(jié)論BSSO召集了一組經(jīng)驗(yàn)豐富的癌癥外科醫(yī)生，并搜索醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，以概述MBO管理的策略。這種情況經(jīng)常發(fā)生在胃腸道或婦科癌癥患者中，并在世界范圍內(nèi)普遍存在。因此，我們強(qiáng)調(diào)，對(duì)于任何手術(shù)條件，特別是在這種情況下，選擇MBO治療，都應(yīng)該基于原則、描述良好的手術(shù)程序和文獻(xiàn)中強(qiáng)有力的證據(jù)。