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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 病床上一個老年女性病人，肺部得了怪病，從年輕時就有咳嗽的毛病，一直以為是咽喉炎，加上家里條件不好，所以沒有做過體檢，也沒有來醫(yī)院檢查過，半年前開始出現(xiàn)胸悶不舒服，做家務(wù)活越來越力不從心，漸漸地連走路都開始氣喘，于是來我門診檢查。給她做了個CT，肺上面不得了，周圍一圈都是鈣化，像是給肺穿上了石頭鎧甲，肺里面都是纖維條索陰影，和蠶吐白絲差不多，整個肺像是被捆綁住了，伸展不開，吸不進去氣的同時，呼氣也受到限制，是個典型的胸膜鈣化加間質(zhì)性肺病，肺功能已經(jīng)很差了?？吹竭@個CT我心里已經(jīng)有了計較，有這個表現(xiàn)的一般有兩種可能性，一種是年輕時候得過結(jié)核性胸膜炎，大家知道結(jié)核感染后最容易留下鈣化的后遺癥，間質(zhì)性肺病也屬于一種后遺表現(xiàn)，還有一種可能性就是年輕時接觸過石棉，石棉是一種礦物，由于耐火耐摩擦，曾經(jīng)被廣泛應(yīng)用，后來發(fā)現(xiàn)它對人的肺又嚴重的傷害作用，甚至可能導(dǎo)致癌癥，所以停用了。詳細問了患者病史，果然不出所料，患者年輕時干過一段時間的石棉加工，當(dāng)時并沒有勞動保護的觀念，根本不知道危害，等到出現(xiàn)癥狀已經(jīng)來不及了。2024年07月19日
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宋玉果主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 職業(yè)病與中毒醫(yī)學(xué)科 轉(zhuǎn)自“健康報”塵肺早期較隱匿 做好防護更重要 來源： 健康報 □首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院職業(yè)病與中毒科教授 宋玉果 塵肺是目前在我國影響面廣、發(fā)病率高、危害較為突出的一類職業(yè)性慢性疾病。由于塵肺早期多無不適癥狀，診斷又較困難，所以重視防護和定期體檢是塵肺防治的重要工作。 長時間吸入粉塵可引起塵肺 粉塵，又稱沙塵、灰塵、塵埃、礦塵、砂塵等，通俗講為懸浮于空氣中的固體顆粒物。粉塵可分為無機粉塵（礦物性粉、金屬性粉塵等）、有機粉塵（動物毛絲、植物棉麻草木等）和混合性粉塵，也分為生產(chǎn)性粉塵和生活性粉塵。生產(chǎn)性粉塵的來源十分廣泛，如礦山開采、礦石粉碎、清砂、水泥加工、化工顆粒原料加工包裝等過程。生產(chǎn)性粉塵嚴重影響人體的健康，可誘發(fā)多種疾病。 塵肺是由于長時間吸入粉塵引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病。在職業(yè)活動中，吸入生產(chǎn)性粉塵引起的塵肺稱為職業(yè)性塵肺，這是相對于我國西北地區(qū)因長期接觸沙塵暴吸入粉塵引起的生活性塵肺而言的。當(dāng)然，這也從另一方面說明了防護沙塵、霧霾，改善環(huán)境，對健康的重要性。 目前根據(jù)工種、粉塵的種類將塵肺分為13種，包括矽肺、煤工塵肺、石墨塵肺、碳黑塵肺、石棉肺、滑石塵肺、水泥塵肺、云母塵肺、陶工塵肺、電焊工塵肺、鑄工塵肺以及其他塵肺。 納米顆粒有多種毒性 人體呼吸系統(tǒng)具有很強的粉塵吸入的自我防御能力。當(dāng)粉塵吸入呼吸道后，大部分通過鼻腔濾塵、氣道分泌物、支氣管黏膜的纖毛運動，通過咳嗽排出體外。少部分粒徑較小的粉塵顆粒進入肺泡部位，其中一部分又通過肺泡表面黏液的黏附作用或巨噬細胞吞噬作用隨痰液排出，一部分被巨噬細胞吞噬后進入肺間質(zhì)，一部分小顆粒也可直接透過肺泡上皮細胞進入肺間質(zhì)，進而進入淋巴管和淋巴結(jié)被溶解或進入肺的靜脈循環(huán)代謝。所以，進入人體的粉塵并不是永久存在于肺內(nèi)。 需要特別重視的是，隨著納米材料廣泛應(yīng)用，出現(xiàn)了粒徑更小的顆粒粉塵及納米級顆粒，大量的動物實驗顯示其具有明顯的多種毒性。我們前期研究也發(fā)現(xiàn)，納米顆?？蛇M入人體多器官及其細胞的細胞核、線粒體等亞細胞結(jié)構(gòu)，由于這些顆粒粉塵的粒徑較小，在空氣中人眼無法發(fā)現(xiàn)，所以對此類粉塵的防護也是目前較為關(guān)注和重視的一個問題和難題。 塵肺早期診斷較困難 進入人體的粉塵可引起多種疾病與損傷，除了塵肺以外，粉塵與慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、哮喘、過敏性鼻炎、免疫性疾病，以及心律失常、心源性猝死等心血管疾病也有關(guān)。雖然這些疾病沒有納入我國法定職業(yè)病范疇，但其都與粉塵吸入密切相關(guān)，也得到了醫(yī)學(xué)界的公認，應(yīng)當(dāng)加強防護。另外，粉塵吸入與癌癥的發(fā)生也密切相關(guān)。 塵肺可引起多種多樣的臨床不適，但初期可以無任何不適，僅在體檢或者胸部X線檢查時發(fā)現(xiàn)。塵肺進展后可有咳嗽、咯痰、胸悶、胸痛、呼吸困難等不適，后期可引起嚴重缺氧及致命性全身多器官損傷和癥狀。 由于塵肺發(fā)病隱匿，肺部體征和X線檢查也常缺乏特異性，所以早期診斷常常困難。特別是目前我國塵肺的診斷遵照的是2015年頒布的《職業(yè)性塵肺病的診斷》標(biāo)準(zhǔn)，塵肺的診斷強調(diào)病變的范圍（兩個肺區(qū)）和病變的程度（每個肺區(qū)病變超過2/3），才能診斷為塵肺，這和一般意義上的疾病診斷不同。一般疾病不管病變的范圍、嚴重程度，只要明確存在病變即可直接診斷，如肺炎、肺癌，不管其病變范圍和病變的嚴重程度，只要存在就可診斷為肺炎或者肺癌。 目前這個塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)，可較好的服務(wù)于工傷、醫(yī)保、賠償?shù)嚷毮埽珜τ趬m肺病的防治當(dāng)然還是越早越好。因為在粉塵損傷存在但達不到兩個肺區(qū)的時候，粉塵的損傷即已經(jīng)發(fā)生了。也就是說，即便較輕的塵肺已經(jīng)達到兩個肺區(qū)了，從預(yù)防的角度，可能也不是早期的粉塵損傷了。所以，個人建議在確診塵肺前，應(yīng)定期查體，對一些可疑的粉塵損傷病變要引起重視，防止粉塵的持續(xù)性損傷和塵肺的發(fā)生發(fā)展。同時，在粉塵暴露的環(huán)境作業(yè)時，使用科學(xué)有效的防護用品，而普通醫(yī)用口罩、面紗口罩不具備防塵功能。 塵肺病人常合并呼吸系統(tǒng)疾病 塵肺曾被認為是不治之癥， 而現(xiàn)在臨床研究發(fā)現(xiàn)并非如此。近些年來對于塵肺特別是粉塵引起的塵肺的認識和治療都有了許多新進展，得了塵肺一樣可以長壽百歲。目前北京朝陽醫(yī)院治療的塵肺病人中，高齡塵肺患者十分常見，其中有一位102歲的患者仍健在。 另外，多種塵肺，如鑄工塵肺，錫、鐵、銻、鉬、鈦等粉塵吸入引起的金屬粉塵沉著癥或硬金屬肺?。韧y(tǒng)稱為塵肺），脫離粉塵后病變可不再發(fā)展，甚至肺部陰影逐漸消退。即便是出現(xiàn)塵肺矽結(jié)節(jié)鈣化后的患者，病情常變緩和，可長期處于穩(wěn)定狀態(tài)。當(dāng)然一部分塵肺肺臟纖維化的病人，病變持續(xù)發(fā)展，嚴重影響生活質(zhì)量和壽命。 還有一些塵肺病人診斷較輕，臨床癥狀卻很重。這是由于粉塵和塵肺、哮喘、慢性支氣管炎、免疫性疾病等多種疾病密切相關(guān)，病人常合并多種呼吸系統(tǒng)疾病，如合并嚴重或特殊的感染（如肺結(jié)核、曲霉菌等），合并肺栓塞、肺血管炎、氣胸、肺大泡、間質(zhì)性肺炎等多種肺病，需要分別處理，積極治療其他并發(fā)癥。 塵肺治療的目的主要是延緩或者阻斷病情進一步發(fā)展，減輕不適癥狀，延長壽命，提高生活質(zhì)量等。所以塵肺病人必須脫離粉塵接觸，增加營養(yǎng)（這并不是指生活困難無法提供營養(yǎng)支持，主要是病人營養(yǎng)耗費增高、利用下降，使得許多病人營養(yǎng)不良），增強體質(zhì)。同時病人需要戒煙并避免化學(xué)煙霧吸入，因為吸煙與粉塵接觸可呈疊加作用，加重病情及癥狀；合理的氧療，包括家庭氧療，使用制氧機等；預(yù)防感染，包括上呼吸道感染及其他感染，這與粉塵致呼吸道免疫力下降有關(guān)，患者容易感染且恢復(fù)緩慢；定期復(fù)查，在醫(yī)生指導(dǎo)下進行肺臟康復(fù)。2020年10月06日4469
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黃志亮副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 胸心血管外科 一、概述塵肺是長期石棉粉塵引起的慢性、進行性、彌漫性、不可逆肺間質(zhì)纖維化、胸膜斑形成和胸膜肥厚，嚴重損害患者的肺功能，并可使肺、胸膜惡性腫瘤的發(fā)生率顯著增高。1.病因：塵肺的病因是吸入致塵肺的粉塵，但吸入這類粉塵并不一定會導(dǎo)致塵肺的發(fā)生。人體呼吸器官本身就有很強的防御粉塵進入和沉積體內(nèi)的功能，吸入空氣中的粉塵。首先經(jīng)過鼻毛嚴格的阻濾，繼而受到鼻咽腔解剖結(jié)構(gòu)的影響，氣流方向和速度改變，在鼻腔及咽部形成渦流，塵粒受慣性作用，大于10μm的易撞擊而附著于上呼吸道壁上，這樣一般可阻濾吸入空氣中30～50%的粉塵。氣流進入下部呼吸道，隨氣管、支氣管的逐級分支，氣流速度更加減慢，氣流方向改變，氣流中的塵粒沉降附著于管壁的黏液膜上，黏液膜下纖毛細胞的擺動將黏液推向喉部，隨痰排出體外，此部分阻留的粉塵多在2～10靘大小。能進入肺泡的塵粒，多數(shù)小于2μm，大部分被肺內(nèi)吞噬細胞吞噬，通過覆蓋在肺泡表面的一層表面活性物質(zhì)和肺泡的張弛活動，移送到具有纖毛細胞的支氣管黏膜表面再被移送出去。進入肺泡的塵粒只有很小一部分被塵細胞（吞噬有粉塵的吞噬細胞）帶入肺泡間隔，經(jīng)淋巴或血液循環(huán)而到達肺及人體的其他組織，引起生理病理作用。故吸入的粉塵在肺內(nèi)沉積，只發(fā)生于吸入粉塵量過大，人體呼吸器官的防御功能不能將其過濾、附著、阻留，或粉塵沉積于肺泡又不能完全清除時。因此，保持呼吸器官的良好自御功能有重要的意義。2.發(fā)病機制：進入肺泡不能被清除的粉塵，因其本身的理化性質(zhì)和生物學(xué)作用的不同，引起不同的組織反應(yīng)。通常將吸入粉塵引起的肺組織反應(yīng)概括分為纖維性變和非纖維性變兩種類型，前者除可形成一般粉塵引起的塵灶和塵細胞灶外，以細胞纖維性灶、纖維細胞灶、纖維灶，以及灶的增大、融合，甚而形成團塊樣病變?yōu)樘卣鳌Ｒ虼祟惒∽冇写罅坷w維組織增生，可使肺及毛細血管等組織破壞而形成瘢痕，產(chǎn)生肺氣腫或肺不張，使肺組織結(jié)構(gòu)變形，這些改變一般不可逆。非纖維性變類型（或稱肺粉塵沉著癥）不形成瘢痕組織，不破壞肺泡和肺的組織結(jié)構(gòu)，一般是可逆性損害。由于生產(chǎn)中的粉塵多是混合存在，影響粉塵的生物學(xué)作用因素較多，因此，粉塵引起的這兩種肺組織反應(yīng)并非決然分開。3.病理變化：①塵肺結(jié)節(jié)眼觀：病灶呈類圓形、境界清楚、色灰黑、觸摸有堅實感。鏡檢：或為矽結(jié)節(jié)，即具有膠原纖維核心的粉塵性病灶；或為混合塵結(jié)節(jié)，即膠原纖維與粉塵相間雜，但膠原纖維成分占50%以上的病灶；或為矽結(jié)核結(jié)節(jié)，即矽結(jié)節(jié)或混合塵結(jié)節(jié)與結(jié)核性病變混合形成的結(jié)節(jié)。②塵肺彌漫性纖維化呼吸細支氣管、肺泡、小葉間隔、小支氣管和小血管周圍、胸膜下區(qū)因粉塵沉積所致的彌漫性膠原纖維增生。③眼觀：病灶暗黑色、質(zhì)軟、境界不清、灶周伴有直徑1.5毫米以上擴大的氣腔(灶周肺氣腫)。鏡檢：病灶中網(wǎng)織纖維、膠原纖維與粉塵相間雜，膠原纖維成分不足50%。病灶與纖維化肺間質(zhì)相連呈星芒狀，伴灶周肺氣腫。④塵性塊狀纖維化眼觀：病變?yōu)?厘米x2厘米x2厘米以上的灰黑色或黑色、質(zhì)地堅韌的纖維性團塊。鏡檢：或為塵肺結(jié)節(jié)融合成為大片塵性膠原纖維化或為各種塵肺病變混雜文織所組成。⑤粉塵性反應(yīng)指肺、胸膜、肺引流區(qū)淋巴結(jié)粉塵沉積、巨噬細胞反應(yīng)、輕微纖維組織增生等。二、臨床表現(xiàn)1.癥狀體征：塵肺病人的臨床表現(xiàn)主要是以呼吸系統(tǒng)癥狀為主的咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難四大癥狀，此外尚有喘息、咯血以及某些全身癥狀。⑴呼吸困難：呼吸困難是塵肺病最常見和最早發(fā)生的癥狀，且和病情的嚴重程度相關(guān)。隨著肺組織纖維化程度的加重、有效呼吸面積的減少、通氣/血流比例的失調(diào)，缺氧導(dǎo)致呼吸困難逐漸加重。并發(fā)癥的發(fā)生則明顯加重呼吸困難的程度和發(fā)展速度，并累及心臟，發(fā)生肺源性心臟病，使之很快發(fā)生心肺功能失代償而導(dǎo)致心功能衰竭和呼吸功能衰竭，這是塵肺病人死亡的主要原因。⑵咳嗽：咳嗽是一種呈突然、暴發(fā)性的呼氣運動，有助于清除氣道分泌物，因此咳嗽的本質(zhì)是一種保護性反射?？人允荏w分布于大支氣管、氣管及咽部等，受呼吸道分泌物刺激而興奮引起咳嗽?？人允菈m肺病人最常見的主訴，主要和并發(fā)癥有關(guān)。早期塵肺病人咳嗽多不明顯，但隨著病程的進展，病人多合并慢性支氣管炎，晚期病人常易合并肺部感染，均使咳嗽明顯加重。特別是合并有慢性支氣管炎者咳嗽顯著，也具有慢性支氣管炎的特征，即咳嗽和季節(jié)、氣候等有關(guān)。塵肺病人在合并肺部感染時，往往不像一般人發(fā)生肺部感染時有明顯全身癥狀，可能表現(xiàn)為咳嗽較平時加重。吸煙病人咳嗽較不吸煙者明顯。少數(shù)病人合并喘息性支氣管炎，則表現(xiàn)為慢性長期的喘息，呼吸困難較合并單純慢性支氣管炎者更為嚴重。⑶咳痰：塵肺病人咳痰是常見的癥狀，即使在咳嗽很少的情況下，病人也會有咳痰，這主要是由于呼吸系統(tǒng)對粉塵的清除導(dǎo)致分泌物增加所致。在沒有呼吸系統(tǒng)感染的情況下，一般痰量不多，多為黏液痰。煤工塵肺病人痰多為黑色，晚期煤工塵肺病人可咳出大量黑色痰，其中可明顯地看到煤塵顆粒，多是大塊纖維化病灶由于缺血溶解壞死所致。石棉暴露工人及石棉肺病人痰液中則可檢查到石棉小體。如合并慢性支氣管炎及肺內(nèi)感染，痰量明顯增多，痰呈黃色黏稠狀或塊狀，常不易咳出。⑷胸痛：胸痛是塵肺病人最常見的主訴癥狀，幾乎每個病人或輕或重均有胸痛，和塵肺期別以及其他臨床表現(xiàn)多無相關(guān)或也不呈平行關(guān)系，早晚期病人均可有胸痛，其中可能以矽肺和石棉肺病人更多見。胸痛的部分原因可能是纖維化病變的牽扯作用，特別是有胸膜的纖維化及胸膜增厚，臟層胸膜下的肺大泡的牽拉及張力作用等。胸痛的部位不一且常有變化，多為局限性；疼痛性質(zhì)多不嚴重，一般主訴為隱痛，亦有描述為脹痛、針刺樣痛等。驟然發(fā)生的胸痛，吸氣時可加重，常常提示氣胸。⑸咯血：咯血較為少見，可由于上呼吸道長期慢性炎癥引起黏膜血管損傷，咳痰中帶有少量血絲；亦可能由于大塊纖維化病灶的溶解破裂損及血管而咯血量較多，一般為自限性的。塵肺大咯血罕見。合并肺結(jié)核是咯血的主要原因，且咯血時間較長，量也會較多。因此，塵肺病人如有咯血，應(yīng)十分注意是否合并肺結(jié)核。塵肺結(jié)核咯血居塵肺結(jié)核死因的第一位。一般認為，24h內(nèi)咯血量少于100mL者為少量咯血，100～500mL者為中等量咯血，大于500mL或一次咯血量大于100mL者為大量咯血。⑹其他：除上述呼吸系統(tǒng)癥狀外，可有程度不同的全身癥狀，常見的有消化功能減弱、胃納差、腹脹、大便秘結(jié)等。2.并發(fā)癥：①呼吸系統(tǒng)感染：主要是肺內(nèi)感染，這是塵肺病人常見的并發(fā)癥。②自發(fā)性氣胸較少見。為肺組織和臟層胸膜破裂，空氣進入胸膜形成氣胸，分閉合性氣胸、張力性氣胸、交通性氣胸三種。③肺結(jié)核：粉塵作業(yè)工人，特別是矽塵作業(yè)工人，比一般人群易患肺結(jié)核。④肺癌及胸膜間皮瘤：主要見于石棉作業(yè)工人及石棉肺患者。⑤慢性肺源性心臟?。阂娪诓糠滞砥诓∪耍@是因為慢性支氣管炎使氣道狹窄，通氣阻力增加，產(chǎn)生阻塞性肺氣腫，肺動脈壓升高，而致慢性肺心病。⑥呼吸衰竭：上呼吸道及肺部感染、氣胸等誘因是導(dǎo)致發(fā)生失代償性呼吸衰竭的主要原因，濫用鎮(zhèn)靜及安眠類藥物也是導(dǎo)致塵肺人呼吸衰竭的原因之一。三、醫(yī)技檢查1.X線檢查：塵肺分為三期，用代號“I”、“Ⅱ”、“Ⅲ”表示。①無塵肺(“O”)。O：無塵肺的x線表現(xiàn)；O+:線表現(xiàn)尚不夠診斷為“I”者。②一期(“I”)。I：有密集度1級的類圓形小陰影，分布范圍至少有兩個肺區(qū)各有一處，每處直徑大于2cm；或有密集度1級的不規(guī)則小陰影，其分布范圍不少于兩個肺區(qū)；I’：小陰影明顯增多，但密集度與分布范圍中有一項尚不夠定為“Ⅱ”者。⑧二期(“Ⅱ”)。Ⅱ：有密集度2級的類圓形或不規(guī)則形小陰影，分布范圍超過4個肺區(qū)；Ⅱ’：有密集度為3級的小陰影，分布范圍超過4個肺區(qū)，或有大陰影尚不夠為“Ⅲ”者。④三期(“Ⅲ”)。Ⅲ：有大陰影出現(xiàn)，其長徑≥2cm，寬徑≥lcm；Ⅲ’有單個大陰影或多個大陰影，面積總和超過右上肺區(qū)的面積。2.肺功能檢查：早期通氣功能正常，中、晚期有彌散功能降低。不同程度的限制性或阻塞性通氣障礙。3.血氣分析：顯示PaO2低(低氧血癥)，晚期低氧血癥加重，伴有高碳酸血癥。四、診斷依據(jù)1.有從事石棉作業(yè)史。發(fā)病的快慢和嚴重程度與石棉的種類、空氣中石棉塵的濃度、工作性質(zhì)和工齡有關(guān)。一般發(fā)病工齡為l0～15年。2.自覺癥狀有咳嗽、氣短、胸痛。開始為勞力時氣短，以后逐漸加重，休息時也感呼吸困難，持續(xù)性胸痛應(yīng)注意并發(fā)癥。兩肺基底部或腋下有捻發(fā)音．偶有胸膜摩擦音，杵狀指較常見。嚴重者有肺心病的癥狀及體征?？刹l(fā)胸膜間皮瘤及肺癌。3.胸部X線檢查按照《塵肺X線診斷標(biāo)準(zhǔn)》(見本章第一節(jié)硅沉著病)。此外由于石棉肺的胸膜改變較突出，故在石棉肺診斷時有下列補充。以不規(guī)則小陰影為主要表現(xiàn)的石棉肺，肺部改變已定為0+，如有局限性胸膜斑(指厚度大于3ram的局限性胸膜增厚)，見于兩側(cè)胸壁，可定為“Ⅰ”。肺部改變已定為Ⅰ+，如胸膜改變已涉及部分心緣和膈面，使之變得模糊，可定為“Ⅱ”。肺部改變已定為Ⅱ+，雖無“Ⅲ”所要求的大陰影出現(xiàn)，而胸膜斑范圍廣泛，累及心緣，使其相當(dāng)部分顯示蓬亂者可定為“Ⅲ”。4.肺功能測驗：肺活量、肺總量呈漸進性減少，彌散量降低，殘氣量正常或輕度增加。嚴重時動脈血氧分壓、氧飽和度降低，肺泡氣動脈血氧分壓差增大。五、容易誤診的疾病塵肺的塊狀病變需與肺結(jié)核球、肺癌腫塊等相鑒別。六、治療原則無特殊治療，主要為對癥治療和處理并發(fā)癥。棉屑沉著病一級的患者可調(diào)換到粉塵濃度較低或不接觸棉塵的工作。棉屑沉著病二級患者應(yīng)調(diào)離接觸棉、麻等粉塵的工作。癥狀明顯者可給支氣管擴張劑和抗組胺藥物。七、預(yù)后與預(yù)防1.預(yù)后：我國石棉肺患者全死因分析表明，死于肺癌約25%，死于胸式腹膜間皮瘤約7%～10%，死于消化道癌約8%～9%。2.預(yù)防：①工藝改革、革新生產(chǎn)設(shè)備：是消除粉塵危害的主要途徑。②濕式作業(yè)：采用濕式碾磨石英、耐火材料，礦山濕式鑿巖、井下運輸噴霧灑水。③密閉、抽風(fēng)、除塵：對不能采取濕式作業(yè)的場所，應(yīng)采用密閉抽風(fēng)除塵辦法，防止粉塵飛揚。④接塵工人健康檢查：包括就業(yè)前和定期健康檢查，脫離粉塵作業(yè)時還應(yīng)做脫塵作業(yè)檢查。⑤個人防妒：佩戴防塵護具，如防塵安全帽、送風(fēng)頭盔、送風(fēng)口罩等。2019年04月28日3458
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毛翎主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 塵肺科 營養(yǎng)狀況良好的塵肺病患者的飲食要求與一般人群一樣，比如營養(yǎng)均衡，葷素搭配，能量攝入與實際需要相符；有良好的飲食習(xí)慣，食物多樣化，不偏食、挑食、暴飲暴食；食物新鮮、干凈，質(zhì)量符合食品衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)；少糖、少鹽、少油等。病情較重的塵肺病患者，或合并活動性肺結(jié)核或反復(fù)發(fā)生肺部感染的塵肺病患者，長期低氧血癥導(dǎo)致消化吸收功能障礙，再加上營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，合并感染時能量需求增加、分解代謝增強，患者營養(yǎng)風(fēng)險大大增加。很多塵肺患者體重下降，明顯消瘦，嚴重者甚至發(fā)展為重度營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良人群抵抗力下降，原有疾病不易治愈，同時導(dǎo)致各種并發(fā)癥，應(yīng)盡快糾正營養(yǎng)不良。這樣的患者飲食應(yīng)注意：（1）相對高蛋白飲食。禽蛋類和肉類的蛋白質(zhì)含量較高，氨基酸種類和比例與人體組織蛋白質(zhì)相近，并有利于消化吸收，是優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。消化吸收功能不好的患者也可以直接選擇蛋白粉來補充體內(nèi)蛋白質(zhì)的需求；（2）日常飲食中蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物三者的合理供能比例應(yīng)為2:3:5，而一般飲食中三者供能比為1.5:2.5:6。（3）保證其他營養(yǎng)元素的攝取。仍然保持食物多樣化；（4）膳食纖維在調(diào)整胃腸道功能上起著重要作用，應(yīng)注意每天水果、蔬菜類的定量攝入；本文系毛翎醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年04月25日7261
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毛翎主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 塵肺科 塵肺病期別是根據(jù)胸片上小陰影的數(shù)量（密集度和分布范圍）和程度（大陰影）來確定的，因此，期別越高纖維化程度越重，病情越重。但是有些情況下病情并不完全與期別一致。 塵肺病患者由于抵抗力下降，容易發(fā)生肺結(jié)核、肺部感染、氣胸等并發(fā)癥，并發(fā)癥越嚴重，發(fā)生頻率越高，患者癥狀越明顯，病情越嚴重。而并發(fā)癥的發(fā)生與期別不完全相關(guān)。矽肺叁期患者如果沒有并發(fā)癥，甚至可以沒有明顯肺功能障礙。 因此塵肺病情嚴重與否，與塵肺期別關(guān)系相關(guān)，與塵肺有無并發(fā)癥（并發(fā)癥）及嚴重程度相關(guān)。2017年04月25日2541
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葉俏主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 北京呼吸疾病研究所 葉俏一、2009年塵肺病如何進行影像分級？根據(jù)2009年頒布的國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)—塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)，塵肺的具體診斷分級如下：1. 觀察對象 粉塵作業(yè)人員的X線胸片有不確定塵肺樣影像學(xué)改變，其性質(zhì)和程度需要在一定期限內(nèi)進行動態(tài)觀察者。2. 塵肺壹期 有總體密集度1級的小陰影，分布范圍至少達到2個肺區(qū)。3. 塵肺貳期 有總體密集度2級的小陰影，分布范圍超過4個肺區(qū)；或有總體密集度3級的小陰影，分布范圍達到4個肺區(qū)。4. 塵肺叁期 有以下三種表現(xiàn)之一者：（1）有大陰影出現(xiàn)，其長徑不小于20mm，短徑不小于10mm；（2）有總體密集度3級的小陰影，分布范圍超過4個肺區(qū)并有小陰影聚集；（3）有總體密集度3級的小陰影，分布范圍超過4個肺區(qū)并有大陰影。二、如何診斷塵肺病？根據(jù)可靠的生產(chǎn)性粉塵接觸史，以胸部影像表現(xiàn)為主要依據(jù)，結(jié)合現(xiàn)場職業(yè)衛(wèi)生學(xué)、塵肺流行病學(xué)調(diào)查資料和健康監(jiān)護資料，參考臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，排除其他肺部類似疾病后，可以診斷塵肺病。經(jīng)皮穿刺肺部大陰影進行活檢，以及經(jīng)支氣管肺活檢對支持診斷和鑒別診斷具有一定的價值。當(dāng)進行職業(yè)性塵肺病診斷時，需要對照塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)片，小陰影總體密集度至少達到1級，分布范圍至少達到2個肺區(qū)，方可作出職業(yè)性塵肺病的診斷。三、塵肺病的并發(fā)癥有哪些？1. 呼吸系統(tǒng)感染：支氣管炎、肺炎是塵肺病最常見的并發(fā)癥。2. 自發(fā)性氣胸：肺組織和臟層胸膜破裂，空氣進入胸膜形成氣胸，可為閉合性氣胸、張力性氣胸或交通性氣胸。采取氧療、胸腔閉式引流或外科胸腔鏡手術(shù)治療。3. 肺結(jié)核：較為常見，矽塵患者較易并發(fā)肺結(jié)核。塵肺結(jié)核患者往往塵肺晉級時間縮短，加速呼吸功能惡化。4. 肺癌、間皮瘤：見于石棉作業(yè)工人及石棉肺患者，二氧化硅塵也是I類致癌物。5. 慢性肺源性心臟?。阂娪谕砥趬m肺患者，多因慢性支氣管炎引起氣道狹窄、通氣阻力增加、阻塞性肺氣腫，以及低氧血癥，導(dǎo)致肺動脈壓高壓，并累及心臟，發(fā)生肺源性心臟病。6. 呼吸衰竭：塵肺患者肺病病情進展、合并肺部感染、氣胸等合并癥是導(dǎo)致發(fā)生呼吸衰竭的主要原因，需要氧療和呼吸支持治療。四、塵肺病的治療策略如何？塵肺病確診后，應(yīng)按國家規(guī)定盡快調(diào)離粉塵作業(yè)，對癥支持治療，以及積極合并癥。1. 一般治療：注意身心健康、合理營養(yǎng)、進行康復(fù)鍛煉，以增強機體抵抗力，改善生活質(zhì)量。積極對癥治療，減輕咳嗽、咳痰和氣短癥狀。缺氧患者，需要長程家庭氧療。2. 藥物治療：塵肺迄今尚無有效的藥物或療法，目前應(yīng)用較多的藥物主要由克矽平、哌喹類、粉防己堿、有機鋁制劑等。目前尚缺乏大樣本的隨機對照研究，評價藥物的安全性和療效。3. 肺移植：治療晚期矽肺的有效手段，有適應(yīng)證的患者應(yīng)盡早納入等待移植的名單，進行規(guī)范的移植前評估。我國限于肺移植技術(shù)開展不成熟，供體器官來源有限，費用高昂，限制了肺移植的開展。4. 全肺灌洗：早期塵肺患者經(jīng)過全肺灌洗，能夠減輕患者的呼吸道癥狀，降低肺臟粉塵沉積的負荷。目前的研究發(fā)現(xiàn)，全肺灌洗不能延緩肺功能的降低，對胸部影像也沒有改善作用。全肺灌洗技術(shù)治療塵肺尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。5. 預(yù)防和治療并發(fā)癥。2016年02月19日5446
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