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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 膽囊病變急性發(fā)作可能引起極為嚴(yán)重的后果，比如化膿穿孔、重癥膽管炎、重癥胰腺炎、感染性休克等。如果炎癥夠嚴(yán)重或者身體素質(zhì)不好扛不住，比如年老體弱基礎(chǔ)病多的患者，很可能導(dǎo)致死亡。當(dāng)然了，這種情況病情看著就很重，大家都能理解。今天我想介紹的是容易被大家忽視但極其嚴(yán)重的問(wèn)題，膽囊癌。以膽囊結(jié)石為例，無(wú)論有沒(méi)有不舒服，終生癌變的風(fēng)險(xiǎn)100個(gè)患者里面有好幾個(gè)。當(dāng)然了，有癥狀一般風(fēng)險(xiǎn)更高，因?yàn)檠装Y更重，絕大多數(shù)癌癥都是由慢性炎癥誘發(fā)（炎癌轉(zhuǎn)化）。最近我就治療了2個(gè)膽囊癌患者，都很典型：第一個(gè)，中年男性，因膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎就診，術(shù)中發(fā)現(xiàn)可疑癌變，術(shù)中快檢報(bào)膽囊癌，做了膽囊癌根治術(shù)（包括肝臟部分切除+淋巴結(jié)清掃）。術(shù)后病檢提示切得很干凈，但淋巴結(jié)已經(jīng)轉(zhuǎn)移。術(shù)后會(huì)使用化療+靶免，但大概率活不過(guò)2年。另一個(gè)患者，老年女性，知道膽囊結(jié)石20多年，一直沒(méi)有不舒服，從不復(fù)查。這次因腹痛就診，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮膽囊結(jié)石膽囊炎，手術(shù)中直接傻眼了，考慮膽囊癌并淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，啥也沒(méi)做直接關(guān)掉了，轉(zhuǎn)來(lái)我們醫(yī)院。我們做了全面評(píng)估，考慮廣泛轉(zhuǎn)移，能切干凈的可能性極小，加上效果極差，風(fēng)險(xiǎn)很高。子女最終選擇了非手術(shù)治療。發(fā)展快且治療效果不好的話，可能活不過(guò)2個(gè)月。因此，雖然手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)，但遠(yuǎn)小于不手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。除了極少數(shù)人（千分之幾）發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，絕大多數(shù)人都能順利康復(fù)，不會(huì)有任何后遺癥。每個(gè)患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請(qǐng)咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。2023年12月20日
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黃小兵副主任醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 肝膽外科 小美最近愁的不行，本來(lái)就有選擇困難癥的她，越發(fā)抓不住頭緒了。她得了膽囊結(jié)石，去問(wèn)大醫(yī)院說(shuō)要切掉膽囊，可是網(wǎng)上搜了，又冒出了很多說(shuō)要保膽，在頭發(fā)被她抓落了5根之后，她還是忍不住來(lái)找問(wèn)：你給我個(gè)說(shuō)法，我這個(gè)膽囊你說(shuō)切還是不切？保膽與切除膽囊，其實(shí)有很悠久的歷史，爭(zhēng)論了上百年，反反復(fù)復(fù)。在19世紀(jì)最開(kāi)始的做法是只取出結(jié)石，不切除膽囊，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有多久，病人的結(jié)石又回來(lái)了。所以在19世紀(jì)末，德國(guó)的醫(yī)生提出了切除膽囊，之后這個(gè)方案就作為金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用到現(xiàn)在依然是主流，被國(guó)內(nèi)外的絕大部分醫(yī)生采用。其中在上個(gè)世紀(jì)八九十年代，在歐美和我國(guó)又流行了幾年保膽取石的探索，但隨后很快停止了，因?yàn)檫€是太高的結(jié)石復(fù)發(fā)率！最近幾年，在一些醫(yī)院包括很多民營(yíng)醫(yī)院出現(xiàn)了保膽的浪潮，在一些醫(yī)科大學(xué)的附屬醫(yī)院也進(jìn)行了嘗試，不過(guò)大多數(shù)都退出了保膽的行列。我們回顧一下醫(yī)學(xué)界針對(duì)膽囊結(jié)石的大量摸索，發(fā)現(xiàn)凡是不用手術(shù)的治療手段，最后都失敗了！摸索之一：吃藥化石。最經(jīng)典的是熊去氧膽酸，在美國(guó)進(jìn)行了長(zhǎng)期的研究，對(duì)純的膽固醇結(jié)石所以有一定的效果，但是有兩個(gè)問(wèn)題不能解決，第一，我國(guó)的膽囊結(jié)石絕大部分都不是純的膽固醇結(jié)石，所以效果差，而且費(fèi)用昂貴，超過(guò)了手術(shù)費(fèi)用。第二，即使化石大法成功，因?yàn)楫a(chǎn)生結(jié)石的因素和“體質(zhì)”存在，很快又會(huì)長(zhǎng)出結(jié)石出來(lái)。因此，目前的應(yīng)用范圍很小，僅僅少數(shù)人進(jìn)行試探性的治療。摸索之二：超聲波碎石行不行？以往的實(shí)踐反復(fù)證明，不行，而且把事情搞的更糟！所以現(xiàn)在都沒(méi)有人做了。本來(lái)是膽囊結(jié)石，一碎石就變成了膽囊結(jié)石+膽總管結(jié)石。摸索之三：中藥排石可行嗎？中藥確實(shí)可以將一部分膽囊結(jié)石排到膽總管，變成膽總管結(jié)石，但是，卻在絕大多數(shù)情況下不能將膽總管結(jié)石排到腸道，所以，嚴(yán)重不推薦中藥排石。所以，要想治療膽囊結(jié)石，唯一的也是最好的選擇就是手術(shù)。下面是幾個(gè)病人最關(guān)心的問(wèn)題問(wèn)題1：膽囊是解毒了，不想切除膽囊實(shí)際上是個(gè)理解誤區(qū)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)早已研究清楚，解毒主要是肝臟，不是膽囊，膽囊的功能主要濃縮和儲(chǔ)存功能。濃縮就是壓縮膽囊里面的水分，相當(dāng)于壓縮的更密一些。因此，膽囊切除后不影響解毒。問(wèn)題2:膽囊是一個(gè)器官，不想切除，切除后會(huì)不會(huì)影響消化？膽囊確實(shí)是一個(gè)器官，但是和人體的其他器官比較，發(fā)揮的作用相對(duì)小很多，而且很容易被強(qiáng)大的人體其他器官替代。打一個(gè)比喻，相當(dāng)于肝臟這個(gè)工廠生產(chǎn)產(chǎn)品，這個(gè)產(chǎn)品就是膽汁，膽汁是幫助人消化的，主要是消化脂肪。有膽囊在的時(shí)候，肝臟這個(gè)工廠持續(xù)的生產(chǎn)出來(lái)，然后運(yùn)到旁邊的膽囊這個(gè)倉(cāng)庫(kù)，存儲(chǔ)一陣，然后吃飯的時(shí)候就一起發(fā)貨到腸道消化。而膽囊切除之后，肝臟生產(chǎn)之后就源源不斷的直接運(yùn)送到腸道，但是生產(chǎn)的幫助消化的膽汁數(shù)量還是一樣，不發(fā)生變化。只是發(fā)貨方式不同。因此，對(duì)絕大多數(shù)人而言，切除后不影響消化，人體也適應(yīng)這個(gè)發(fā)貨模式，該吃肉的吃肉，該喝酒的喝酒，生活一樣的精彩！問(wèn)題3：不切除膽囊有什么危害沒(méi)有？或者說(shuō)膽囊結(jié)石會(huì)造成哪些后果？確實(shí)有很少的一部分人即使得了膽囊結(jié)石可能一生都沒(méi)有任何癥狀。但是，臨床的實(shí)踐觀察反復(fù)證明，大多數(shù)人會(huì)出現(xiàn)下面幾個(gè)方面的定時(shí)炸彈隱患之一：膽囊排石造成急性胰腺炎。膽囊結(jié)石特別是比較小的結(jié)石容易排到膽總管里面，堵塞膽總管和胰腺到腸道的通道，從而引起胰腺炎，胰腺炎輕則住院治療，重則有生命危險(xiǎn)。隱患之二：小石頭容易胰腺炎，那大石頭總安全吧！實(shí)際上，隨著大家預(yù)期壽命的延長(zhǎng)，膽囊結(jié)石長(zhǎng)期刺激膽囊壁，會(huì)造成膽囊炎癥，而長(zhǎng)期的慢性炎癥是造成癌變的重要因素。比如肝炎和肝癌，宮頸糜爛和宮頸癌，等等。膽囊癌的病人往往伴隨膽囊結(jié)石。因此，幾年沒(méi)有問(wèn)題，如果幾十年的膽囊結(jié)石？隱患之三：現(xiàn)在不疼痛，可是到了七八十歲的時(shí)候疼痛了，到時(shí)心臟不好了，肺也不好了，做個(gè)手術(shù)醫(yī)生膽戰(zhàn)心驚，家人膽戰(zhàn)心驚，你自己也可能睡不好。預(yù)期到時(shí)緊張，還不如提前消除隱患。隱患之四：對(duì)于打算懷孕的，真要提前切除。每年都要收幾例懷孕的時(shí)候膽囊結(jié)石導(dǎo)致膽囊炎發(fā)作，這個(gè)處理就很頭痛了。如何在治療膽囊結(jié)石和小孩安全之間走鋼絲，小孩的發(fā)育必然會(huì)受到影響，因?yàn)椴荒艹院芏酄I(yíng)養(yǎng)食品啊！等等，還有大量的隱患，就不一一列舉了。所以，有了膽囊結(jié)石，我的建議還是盡早手術(shù)，以消除隱患，無(wú)膽一身輕!其實(shí)不是無(wú)膽一身輕，是無(wú)隱患一身輕！第二個(gè)部分：如果做膽囊結(jié)石，選擇什么手術(shù)方式好？切除還是保膽？在很久很久以前，其實(shí)也不久，也就20多年之前，開(kāi)刀做是唯一的選擇。后來(lái)因?yàn)楦骨荤R技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展，目前的最好的選擇就是腹腔鏡膽囊切除術(shù)。就是在肚子上面打三個(gè)孔，就做了手術(shù)。最快的手術(shù)僅僅需要不到10分鐘就可以完成，出血總量甚至有可能不會(huì)超過(guò)1ml！比入院檢查的血還少！但是大家經(jīng)常聽(tīng)到還有什么保膽取石，還有什么單孔腹腔鏡，又是神馬一回事？首先談?wù)劚Ｄ懭∈?。其理論基礎(chǔ)就是我只取結(jié)石，保留膽囊，可以保留膽囊功能。其實(shí)這個(gè)不是什么新鮮玩意，至少在1990年左右新橋醫(yī)院肝膽外科就做了一批病人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大部分的病人在2年之內(nèi)又復(fù)發(fā)結(jié)石了，后來(lái)又再次手術(shù)了。其實(shí)當(dāng)時(shí)我們科也不是開(kāi)創(chuàng)潮流，也是跟風(fēng)，當(dāng)時(shí)世界上有這么一股新的認(rèn)識(shí)。最后發(fā)現(xiàn)，這個(gè)道路走不通。最近幾年，也有人也想這樣做，結(jié)果依然不如人意。但是為什么還有人要做啊，因?yàn)橛胁∪诵枰?，有病人想保留??！?dāng)然，這里面還是有少部分病人短時(shí)間不會(huì)復(fù)發(fā)，但是大部分還是要復(fù)發(fā)的。原因很簡(jiǎn)單，結(jié)石形成的因素存在！所以就要出現(xiàn)!除非你切除膽囊后完全改掉飲食習(xí)慣，可是如果叫我為了保留膽囊，不能吃那么多的美食，我是不愿意的！你愿意嗎？當(dāng)然，有少數(shù)人為了考學(xué)等特殊需求，保膽也是一個(gè)選擇?？偨Y(jié)一句話，保膽是接近淘汰的技術(shù)，在少量情景下有應(yīng)用的空間。單孔腹腔鏡又是怎么回事？這個(gè)是為愛(ài)美人士發(fā)明的。目前的腹腔鏡膽囊切除是三個(gè)孔，畢竟還是有淡淡的疤痕?？墒菃慰變H僅是在肚臍的地方有一個(gè)孔，再通過(guò)縫合技術(shù)，最后基本上就看不到手術(shù)疤痕。原因無(wú)他，好看啊！當(dāng)然價(jià)格要高一些。我有錢，任性，想更美一些，不行？第三部分：膽囊切除后多久恢復(fù)？什么時(shí)候上班？痛不？這個(gè)問(wèn)題太好回答了。當(dāng)天就可以下床活動(dòng)，第二天吃東西，甚至當(dāng)天也有可以吃東西的，觀察一天就可以出院。出院后多久上班？這個(gè)看你心情哦，心情好兩三天你就可以去，心情不好你說(shuō)世界那么大，我想去看看，開(kāi)個(gè)假條旅游一周避開(kāi)黃金周也是可以任性的。2023年12月19日282
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 膽囊結(jié)石膽囊炎本身并不影響壽命，可以長(zhǎng)期存活。但如果發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，則可能威脅生命，生存期有限：第一，化膿穿孔，可以導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜炎，身體素質(zhì)好者可以通過(guò)引流或者急診手術(shù)度過(guò)難關(guān)，年老體弱合并癥多者，這一關(guān)則不好過(guò)。第二，大結(jié)石壓迫膽總管（Mirizzi綜合征），或者小結(jié)石掉入膽總管，可能導(dǎo)致膽管炎、胰腺炎、梗阻性黃疸等。重癥膽管炎和胰腺炎死亡率較高，梗阻性黃疸如果短期內(nèi)不能解除梗阻，會(huì)導(dǎo)致黃疸型肝炎，久之導(dǎo)致肝硬化，生存期有限，且容易得肝癌。第三，膽囊癌變，上周才做了一臺(tái)手術(shù)，膽囊結(jié)石許多年，很少發(fā)作，一直沒(méi)做手術(shù)。這次膽囊炎發(fā)作，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊壁厚且質(zhì)硬，術(shù)中快檢提示膽囊癌，當(dāng)即做了膽囊癌根治術(shù)。但術(shù)后病檢也不樂(lè)觀，癌癥已經(jīng)穿透膽囊壁全層，且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和神經(jīng)侵犯。因?yàn)槟懩野盒猿潭葮O高，跟胰腺癌相比，有過(guò)之而無(wú)不及，大概率很快復(fù)發(fā)，多半兒生存期在2年內(nèi)。因此，膽囊結(jié)石膽囊炎者均建議早做手術(shù)，暫時(shí)沒(méi)做手術(shù)者，至少每年復(fù)查彩超，評(píng)估膽囊癌的危險(xiǎn)因素，并篩查膽囊癌。每個(gè)患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請(qǐng)咨詢專科醫(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。2023年12月17日257
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 理論上有自愈的可能，但現(xiàn)實(shí)當(dāng)中，偶爾碰到息肉有自愈的，沒(méi)見(jiàn)過(guò)結(jié)石自愈的。結(jié)石分為兩種，一種叫膽色素結(jié)石，碳酸鈣較多，質(zhì)硬，密度高，CT可以看到，因此叫做陽(yáng)性結(jié)石。吃藥無(wú)效，理論上也不存在自愈的可能。另一種叫膽固醇結(jié)石，跟膽固醇息肉是同樣的成份，屬于脂肪的一種，膽固醇息肉有自愈的可能，因此，膽固醇結(jié)石也有自愈的可能，至少理論上是這樣。因?yàn)檫@種結(jié)石的成因跟脂質(zhì)代謝有關(guān)，超重或肥胖、高脂血癥的患者容易得這類結(jié)石和息肉，因此，控制好體重血脂、多運(yùn)動(dòng)有助于緩解這些疾病。如果結(jié)石初發(fā)，也不大，控制好這些危險(xiǎn)因素（改變體質(zhì)），有可能自愈。無(wú)論如何，即使結(jié)石沒(méi)有自愈，也收獲了健康。每個(gè)患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請(qǐng)咨詢專科醫(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。2023年12月15日125
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 總有門診患者咨詢，認(rèn)為小結(jié)石更輕，更安全，不用手術(shù)。其實(shí)不然。小結(jié)石更危險(xiǎn)，主要是因?yàn)槟懩夜芎湍懣偣芟露撕芗?xì)，結(jié)石容易卡住，請(qǐng)看如下解剖圖。小結(jié)石比如1-2mm，容易順著很細(xì)的膽囊管進(jìn)入膽總管，導(dǎo)致膽汁流出的主干道膽總管梗阻，引起膽管炎，胰腺炎，梗阻性黃疸（老一輩大多聽(tīng)說(shuō)過(guò)黃疸型肝炎，屬于很嚴(yán)重的疾病，以前死亡率很高，梗阻性黃疸就屬于其中的一種）等。時(shí)間久了還可以引起膽汁淤積性肝硬化，都很嚴(yán)重。我前面有一篇專門介紹膽總管結(jié)石。略大的結(jié)石比如3-5mm，容易卡住膽囊管，5-10mm容易卡住膽囊頸，導(dǎo)致膽囊管梗阻，導(dǎo)致膽汁無(wú)法進(jìn)出膽囊，容易誘發(fā)膽絞痛膽囊炎，膽囊化膿穿孔等，且癥狀用藥難以緩解。膽囊也會(huì)逐漸失去儲(chǔ)存膽汁的功能，膽囊切開(kāi)里面往往是透明液體，所謂“白膽汁”，久而久之，膽囊會(huì)逐漸萎縮，容易癌變。因此，小結(jié)石（1公分以內(nèi)）更加危險(xiǎn)。更建議在無(wú)癥狀的時(shí)候手術(shù)。急性發(fā)作后，難度更大，風(fēng)險(xiǎn)更高。每個(gè)患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請(qǐng)咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。2023年11月06日78
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郭紹紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-江蘇 普外科 10%~15%的人患有膽囊結(jié)石，這是一例膽囊小的多發(fā)純膽固醇結(jié)石，患者因結(jié)石小，直徑僅有三到四毫米，能通過(guò)膽囊管進(jìn)入膽總管?；颊邇蓚€(gè)月內(nèi)因結(jié)石堵塞在膽總管末端的開(kāi)口處，導(dǎo)致急性膽源性胰腺炎，住院兩次，第一次經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療，結(jié)石排入腸道而治愈，第二次結(jié)石排不出去，只好經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡治療，經(jīng)十二指腸鏡乳突切開(kāi)取食治愈。為防止結(jié)石再次排出，導(dǎo)致梗阻性黃疸或合膽源性胰腺炎，半月后第三次住院，采用腹腔鏡微創(chuàng)藥匙孔手術(shù)切除膽囊，最終得到徹底治愈。膽囊結(jié)石的病因非常復(fù)雜，預(yù)防膽囊結(jié)石形成的方法主要是吃好早餐，避免高膽固醇及高糖飲食，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。如果已經(jīng)患有膽囊結(jié)石，應(yīng)該及時(shí)接受正規(guī)的治療，早期治療還有可能單純?nèi)罕娊Y(jié)石保留疼痛。術(shù)后切開(kāi)膽囊還發(fā)現(xiàn)有。 有兩枚膽囊膽固醇息肉直徑三到四毫米。2023年11月01日69
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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 3.2環(huán)境、飲食、心理、生活方式等對(duì)轉(zhuǎn)歸的影響懷孕、低熱卡飲食、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、高位脊髓損傷都可影響其收縮功能。心理、禁食、神經(jīng)因素、肽類激素、高脂血癥。糖尿病并發(fā)的自主神經(jīng)病變又可導(dǎo)致膽囊體積增大，膽囊收縮功能明顯障礙，造成膽汁淤積。膽汁刺激膽囊壁發(fā)生炎癥，使膽汁中成分比例失調(diào)，膽固醇易于沉淀形成結(jié)石。淤積的膽汁粘稠度升高，膽囊管易發(fā)生梗阻，增加無(wú)癥狀膽囊結(jié)石向有癥狀轉(zhuǎn)變概率。3.3年齡與自然轉(zhuǎn)歸的關(guān)系膽囊結(jié)石發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)呈進(jìn)行性增加。膽囊結(jié)石發(fā)病的危險(xiǎn)因素高脂飲食、肥胖、活動(dòng)量小以及全身脂類代謝紊亂性疾病高血脂、脂肪肝，均與年齡增加呈正比。且由于膽結(jié)石在膽道內(nèi)的移動(dòng)以及膽結(jié)石長(zhǎng)期對(duì)膽囊壁的刺激，可使部分無(wú)癥狀及雌激素等的影響均已被證實(shí)，進(jìn)食高膽固醇食物如動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮、油炸食品等，飲食不規(guī)律，暴飲暴食或過(guò)度節(jié)食，持續(xù)心理應(yīng)激，快節(jié)奏的生活方式均能通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌的變化，這些因素作用在膽囊，使得膽囊功能的紊亂，結(jié)石出現(xiàn)移動(dòng)異常，導(dǎo)致無(wú)癥狀膽囊結(jié)石出現(xiàn)癥狀甚或是嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。4、無(wú)癥狀膽囊結(jié)石的治療現(xiàn)狀目前治療無(wú)癥狀膽囊結(jié)石的方法還很有爭(zhēng)議，一些學(xué)者主張保守治療，包括口服溶石劑、利膽劑、中西醫(yī)溶石排石、碎石、針灸等療法。但療效還不很滿意，有些病人仍在若干年后出現(xiàn)臨床癥狀，最終手術(shù)切除。因此，不少學(xué)者和臨床醫(yī)生都提倡在高危人群中實(shí)施預(yù)防性膽囊切除術(shù)。但無(wú)癥狀膽囊結(jié)石患者是否應(yīng)該實(shí)施選擇性膽囊切除術(shù)問(wèn)題上仍是學(xué)術(shù)界激烈爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，到目前還沒(méi)有統(tǒng)一的意見(jiàn)。主張預(yù)防性膽囊切除的學(xué)者認(rèn)為，膽囊結(jié)石不易自行消除，隨時(shí)可能出現(xiàn)膽絞痛，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡。隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)生糖尿病及心腦血管疾病機(jī)會(huì)增多，增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，所以膽囊結(jié)石一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，就應(yīng)行預(yù)防性膽囊切除手術(shù)治療。其理由是①細(xì)小結(jié)石或泥沙型結(jié)石容易在膽囊管及膽總管內(nèi)移動(dòng)、阻塞，出現(xiàn)膽絞痛、梗阻性黃疽、膽囊萎縮、壞疽甚至穿孔胰膽管梗阻則導(dǎo)致膽源性胰腺炎，癥狀反復(fù)發(fā)作，非手術(shù)治療難以奏效，需要手術(shù)治療。②雖然膽囊癌的病因尚不清楚,結(jié)石是膽囊癌的前期病變,而且膽囊癌早期診斷又比較困難，但有報(bào)道的80%膽囊癌伴有膽結(jié)石，二者間存在密切關(guān)系，且結(jié)石時(shí)間越長(zhǎng)、患者年齡越大、結(jié)石越大，合并膽囊息肉者惡變的概率越高。③孫彥等發(fā)現(xiàn)，胰腺癌組的膽囊結(jié)石發(fā)病率為18.5%（31/168例），明顯高于對(duì)照組的8.6%(24/279例)，膽囊結(jié)石與年齡對(duì)胰腺癌的發(fā)生具有顯著的影響，二者之間有明顯相關(guān)性。④印度的北部、巴列斯坦的卡拉奇等地區(qū)膽囊癌的發(fā)病率明顯高于其他地區(qū)，有區(qū)域性，并與膽囊結(jié)石相關(guān)性很高。⑤無(wú)癥狀膽囊結(jié)石轉(zhuǎn)變?yōu)橛邪Y狀或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)再行手術(shù)，其與手術(shù)難度相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率、在醫(yī)療費(fèi)用、平均住院日、醫(yī)療資源使用方面均高于預(yù)防性膽囊切除。⑥無(wú)癥狀膽結(jié)石患者，特別是體弱或高齡人，其機(jī)體抵抗力差，一旦出現(xiàn)癥狀又受條件限制，得不到及時(shí)有效治療則會(huì)造成很嚴(yán)重的后果。而主張保守治療的學(xué)者認(rèn)為，無(wú)癥狀膽囊結(jié)石是良性的自然病程，為“無(wú)害疾病”，且保守治療能取得較好療效。張輝等對(duì)既往體檢查出無(wú)癥狀膽囊結(jié)石患者66例行中西醫(yī)結(jié)合治療，結(jié)果治療組33例中痊愈23例（占69.7%），有效8例（占24.2%），無(wú)效2例（占6.1%），總有效率93.9%。對(duì)照組33例中痊愈6例（占18.2%），有效10例（占30.3%），無(wú)效17例（占51.5%），總有效率48.2%。雖然膽囊手術(shù)安全性很大，治療較肯定，但是膽囊三角變異，肝管變異、人為操作粗暴等均使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性加大。另外，據(jù)對(duì)805例住院病例分析，結(jié)腸癌組396例，膽囊切除者41例，占10.35%；對(duì)照組409例，膽囊切除者22例，占5.38%。兩組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異有意義，得出膽囊切除很可能增加結(jié)腸癌發(fā)病率。其原因可能切除膽囊之后，肝臟所分泌的次級(jí)膽酸進(jìn)入腸道，在細(xì)菌的作用下產(chǎn)生大量石膽酸和脫氧膽酸，此類物質(zhì)有很強(qiáng)的致癌作用。因此，無(wú)癥狀膽囊結(jié)石應(yīng)采取期待療法，定期復(fù)查，待有癥狀或并發(fā)癥時(shí)再行手術(shù)切除。5、小結(jié)通過(guò)對(duì)2006年前的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，并未得出對(duì)無(wú)癥狀膽囊結(jié)石行預(yù)防性切除有明顯優(yōu)勢(shì)的肯定結(jié)果。但目前學(xué)術(shù)界對(duì)無(wú)癥狀膽囊結(jié)石患者的擇期手術(shù)的選擇暫時(shí)達(dá)成以下共識(shí)，凡具有高危因素者：包括預(yù)期壽命≥20年；結(jié)石直徑≥2cm；結(jié)石直徑≤3mm且膽囊管較細(xì)；不透放射線的結(jié)石；結(jié)石鈣化；女性≤60歲；生活在膽囊癌高發(fā)區(qū)的患者；B超提示膽囊壁有局限性增厚或瓷化膽囊；結(jié)石嵌頓于膽囊頸部者；膽囊結(jié)石合并膽囊息肉樣病變，病灶≥10mm者；合并糖尿病（在糖尿病已控制時(shí)）或合并心血管癥狀者；有膽囊癌家族史者；老年人和（或）有心肺功能障礙等嚴(yán)重慢性疾病者；口服膽囊造影膽囊不顯影，膽囊無(wú)功能者；兒童膽囊結(jié)石合并先天性遺傳?。ㄈ邕z傳性球形紅細(xì)胞增多癥）應(yīng)行膽囊切除術(shù)。本文選自韓月鋒，無(wú)癥狀膽囊結(jié)石的自然轉(zhuǎn)歸及治療現(xiàn)狀。原文鏈接地址：韓月鋒-作者知網(wǎng)節(jié)(cnki.net)。2023年10月26日157
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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 、無(wú)癥狀膽囊結(jié)石的自然轉(zhuǎn)歸有關(guān)膽囊結(jié)石的自然病程及癥狀將明顯的膽絞痛發(fā)作或出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥作為出現(xiàn)癥狀的標(biāo)志發(fā)生率的觀察,國(guó)內(nèi)外己有不少報(bào)道。有研究了310例中男68例、女242例，年齡15-60歲，平均35.5歲，確診膽囊結(jié)石后的前5年，每年超檢查1次，以后每2年超檢查1次。每年隨訪1次,從發(fā)現(xiàn)結(jié)石到發(fā)病共147例（占47.4%），其中5年內(nèi)發(fā)病121例（膽絞痛103例，梗阻性黃疽15例，膽源性胰腺炎3例），5-10年內(nèi)發(fā)病26例（膽絞痛23例，梗阻性黃疽2例，膽源性胰腺炎1例）。接受手術(shù)的共85例（單純膽囊切除74例，同時(shí)進(jìn)行膽總管切開(kāi)取石11例）。術(shù)后病理檢查結(jié)果60例為慢性膽囊炎，23例為急性膽囊炎，2例為膽囊癌。另有研究在對(duì)200例無(wú)癥狀膽囊結(jié)石患者作了10年的前瞻性隨訪后，發(fā)現(xiàn)2例因其他疾病死亡；134例（67%）無(wú)膽絞痛或膽道并發(fā)癥，其中4例行預(yù)防性膽囊切除，130例非手術(shù)治療；64例（32%）出現(xiàn)癥狀或并發(fā)癥，其中49例行手術(shù)治療，15例非手術(shù)治療。53例癥狀發(fā)生在5年內(nèi)。有研究對(duì)217例無(wú)臨床癥狀的膽囊結(jié)石病人經(jīng)過(guò)16年追蹤觀察，病人出現(xiàn)不同狀況的臨床并發(fā)癥。膽絞痛、梗阻性黃疽、急性膽囊炎等急性膽系癥狀而急診手術(shù)者21例。膽囊區(qū)經(jīng)常性隱痛不適、消化不良等癥狀、膽囊結(jié)石數(shù)量、患者的年齡、飲食習(xí)慣、心理、精神改變、總膽固醇、三酞甘油、高密度脂蛋白及血糖水平等均與自然轉(zhuǎn)歸關(guān)系密切。2、結(jié)石大小與自然轉(zhuǎn)歸的關(guān)系結(jié)石直徑≥20mm或≤3mm或者膽泥結(jié)石均是轉(zhuǎn)變?yōu)橛邪Y狀膽囊結(jié)石的高危因素。根據(jù)聲像圖中膽石的比重、大小及數(shù)量改變，把結(jié)石類型歸納為4種類型，直徑≤10mm的膽石組比直徑≥10mm的膽石組更易引起膽道急性梗阻的癥狀。217例無(wú)臨床癥狀的膽囊結(jié)石病人中，因膽囊區(qū)隱痛不適手術(shù)切除者占26例。有膽絞痛發(fā)作，但癥狀較輕，且無(wú)梗阻性黃疽，經(jīng)非手術(shù)治療占22例。后經(jīng)超追蹤觀察為膽囊不同程度萎縮，且以后均無(wú)明顯臨床癥狀發(fā)生。此觀察病例中5年內(nèi)出現(xiàn)癥狀者54例，5-10年內(nèi)出現(xiàn)癥狀者13例。說(shuō)明無(wú)臨床癥狀膽囊結(jié)石患者在診斷膽石后的前5年內(nèi)如無(wú)臨床癥狀發(fā)生，今后發(fā)生臨床癥狀的可能性會(huì)隨著時(shí)間的推移而減少。3、影響自然轉(zhuǎn)歸的因素影響無(wú)癥狀膽囊結(jié)石自然轉(zhuǎn)歸的因素是多方面的，結(jié)石的化學(xué)成分、比重、形狀、大小及、消化不良等癥狀而擇期進(jìn)行膽囊手術(shù)切除；比重較膽汁重的結(jié)石組中有14例因出現(xiàn)較重癥狀行手術(shù)治療。因此，直徑≥10mm的重膽石更易引起慢性膽系癥狀。其原因是比重較重的膽囊結(jié)石，由于重力關(guān)系患者在夜間入睡后，結(jié)石往往沉于膽囊后壁或膽囊頸部，結(jié)石長(zhǎng)期對(duì)膽囊壁的刺激最易引起膽囊壁炎癥而出現(xiàn)各類不適等臨床癥狀。沉于膽囊頸部及后壁的較小膽石，一旦膽囊收縮，可隨膽汁將結(jié)石擠壓至膽道內(nèi)。如果不能通過(guò)膽囊管、膽總管下端，則可引起急性膽道梗阻系列癥狀。無(wú)論大小，比重較重的膽囊結(jié)石較比重較輕的膽石預(yù)后差，更易引起無(wú)癥狀向有癥狀轉(zhuǎn)變。3.1糖尿病與自然轉(zhuǎn)歸的關(guān)系無(wú)癥狀膽囊結(jié)石和糖尿病之間的關(guān)系一直為臨床醫(yī)師所重視。糖尿病是一種代謝綜合征，2型糖尿患者為肥胖型，膽囊結(jié)石出現(xiàn)不同的臨床癥狀的概率隨年齡增長(zhǎng)發(fā)生率增高。通過(guò)對(duì)急性膽囊炎危險(xiǎn)因素分析發(fā)現(xiàn)肥胖、家族史、飲酒是急性膽囊炎的危險(xiǎn)因素，而體育鍛煉是急性膽囊炎的保護(hù)因素，提示減輕體質(zhì)量、消除膽結(jié)石、不飲酒或少飲酒、經(jīng)常從事體育鍛煉可有效預(yù)防急性膽囊炎的發(fā)生，降低無(wú)癥狀膽囊結(jié)石的急性發(fā)作的發(fā)生率。本文選自韓月鋒，無(wú)癥狀膽囊結(jié)石的自然轉(zhuǎn)歸及治療現(xiàn)狀。原文鏈接地址：韓月鋒-作者知網(wǎng)節(jié)(cnki.net)。2023年10月22日100
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2023年09月19日510
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郭紹紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-江蘇 普外科 這種結(jié)石膽固醇的含量超過(guò)95%。剖面結(jié)構(gòu)是放射狀結(jié)晶。純的膽固醇結(jié)晶是膽固醇單水結(jié)晶，是無(wú)色透明平行四邊形結(jié)構(gòu)。此結(jié)石核心中有棕黃色成分，屬于膽紅素鈣，是膽囊細(xì)菌感染的證據(jù)。在膽固醇結(jié)石形成的初期，除要有膽汁膽固醇過(guò)飽和以外，成核因素也是必不可少的，膽囊細(xì)菌感染產(chǎn)生的粘液和膽紅素鈣是強(qiáng)成核因子，在成核因子的促進(jìn)下，膽固醇很容易析出形成結(jié)晶。2023年09月08日186
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膽囊結(jié)石相關(guān)科普號(hào)
常顏信醫(yī)生的科普號(hào)
常顏信 副主任醫(yī)師
海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院
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楊志強(qiáng)醫(yī)生的科普號(hào)
楊志強(qiáng) 副主任醫(yī)師
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鐘崇醫(yī)生的科普號(hào)
鐘崇 主任醫(yī)師
廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院
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