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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 如果不吃早餐的話，會很容易的膽結(jié)石的。在講講膽囊結(jié)石如何形成之前，先介紹一下與膽結(jié)石密切相關(guān)的膽汁。 膽汁從何而哪來，要到哪去呢？ 膽汁是一種消化液，由于脂類不溶于水，需要靠膽汁幫助溶解消化。膽汁由肝臟持續(xù)分泌產(chǎn)生，含水、膽鹽、膽固醇、膽色素、磷脂等多種復(fù)雜，有脂溶性的也有水溶性的，正常情況下膽汁中的各種成分相互幫助均勻溶解于膽汁中，但膽汁比例失調(diào)時，膽汁在膽囊濃縮，成分過飽和，就像海水過飽和析出鹽粒一樣，膽汁容易出現(xiàn)不溶解的成分、沉淀，或發(fā)生結(jié)石。膽結(jié)石長在膽囊里就叫膽囊結(jié)石，在膽管里就叫膽管結(jié)石。 結(jié)石是什么東西？肚子里怎么會長石頭呢？…… 形成膽結(jié)石的常見原因有哪些呢？…… 重點來了，為什么說不吃早餐容易得膽囊結(jié)石…… 如何預(yù)防膽結(jié)石的發(fā)生呢？……2019年05月21日
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施寶民主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 普外科 近年來，由于飲食習慣等多方面的改變，膽囊結(jié)石發(fā)病率逐年升高，據(jù)報道已達到10%左右。膽囊結(jié)石患者常引起膽囊炎癥發(fā)作，若未及時治療，可引起急性壞疽性膽囊炎、重癥膽管炎、急性胰腺炎、膽囊消化道內(nèi)瘺等并發(fā)癥，嚴重時可危及患者生命，多需要緊急手術(shù)治療。其中，膽囊消化道內(nèi)瘺是膽囊結(jié)石未及時接受正規(guī)治療的嚴重并發(fā)癥之一，而目前大多數(shù)患者對本病認識不多、重視不夠。膽囊消化道內(nèi)瘺是膽囊與鄰近胃腸道結(jié)構(gòu)形成的病理性通道，雖然發(fā)病率不高（不足1%~5%），但緊急情況實施急診手術(shù)時，由于警惕性差，而導(dǎo)致手術(shù)實施困難。比如，本來微創(chuàng)手術(shù)被迫中轉(zhuǎn)開腹，膽管、胃、十二指腸、橫結(jié)腸的意外損傷幾率大為增加。膽囊消化道內(nèi)瘺多發(fā)生于膽、胰管和十二指腸匯合區(qū)。根據(jù)與膽囊形成內(nèi)瘺的周圍臟器不同，膽囊消化道內(nèi)瘺可分為膽囊十二指腸內(nèi)瘺、膽囊結(jié)腸內(nèi)瘺、膽囊胃內(nèi)瘺（如圖1）。其中，膽囊十二指腸內(nèi)瘺最為常見，占膽囊內(nèi)瘺的70%-95%。此外，膽囊還可與胸膜、膀胱、腎盂甚至和子宮、卵巢囊腫等形成內(nèi)瘺，極為罕見。據(jù)統(tǒng)計，90%以上的膽囊消化道內(nèi)瘺是因為膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作。膽囊消化道內(nèi)瘺發(fā)作時，和膽囊炎急性發(fā)作相似，多表現(xiàn)為油膩飲食后出現(xiàn)右上腹部疼痛，可伴有發(fā)熱、嘔吐、黃疸等癥狀。因此，部分患者一直忽視對疾病的治療，炎癥反復(fù)發(fā)作，逐步發(fā)展成為膽囊消化道內(nèi)瘺。整個過程常歷時較長，平均4-6年。尤其是高齡患者，對疼痛的敏感性下降，發(fā)生內(nèi)瘺更容易被忽視，從而被漏診而延誤診治。病變膽囊與周圍十二指腸、結(jié)腸等組織臟器的漿膜以及大網(wǎng)膜相互粘連，形成緊密包裹。當結(jié)石在膽囊腔內(nèi)嵌頓時，多位于膽囊頸部，膽汁排出受阻，將引起膽囊急性炎癥發(fā)作。膽囊腔內(nèi)的壓力不斷升高，腹痛加劇，嚴重時將出現(xiàn)高熱等重癥感染的癥狀。進一步發(fā)展會導(dǎo)致膽囊的淋巴、靜脈回流受阻，以及膽囊壁局部動脈血運障礙，膽囊壁化膿壞死，穿透整個壁層形成穿孔。周圍粘連的消化道腸壁也會因結(jié)石壓迫而引起局部的化膿性壞疽穿孔，與膽囊腔穿孔相連續(xù)，形成病理性通道。膽囊炎急性發(fā)作突發(fā)形成內(nèi)瘺時，膽汁以及膽囊腔內(nèi)結(jié)石可以通過瘺口進入腸腔，膽道梗阻得以部分解除，膽汁流入腸道，患者的腹痛等癥狀減輕，表現(xiàn)出疾病緩解的趨勢。實際并非如此，胃腸道內(nèi)大量細菌可通過瘺口反流進入膽囊以及膽道，進一步加重感染。部分較大的結(jié)石完全進入胃腸道后，還可能阻塞腸道，造成膽石性腸梗阻。隨著CT、磁共振等影像學檢查技術(shù)的進步，膽囊消化道內(nèi)瘺的確診病例明顯增加。經(jīng)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP)或經(jīng)內(nèi)窺鏡十二指腸乳頭切開取石術(shù)(EST)對膽囊腸道內(nèi)瘺的診斷具有較高價值，在明確診斷的同時可以進行治療，比如清除結(jié)石、留取病理標本、膽道置管引流等。已經(jīng)明確診斷為膽囊消化道內(nèi)瘺患者，應(yīng)盡早接受手術(shù)治療。通過清除結(jié)石、修補瘺口和切除膽囊，達到去除病因，治療內(nèi)瘺的效果。上海市同濟醫(yī)院肝膽外科科每年有超過千例的膽囊結(jié)石患者，其中，大約幾十例為合并內(nèi)瘺，大多數(shù)可以通過微創(chuàng)手術(shù)得到有效治療，對此類疾病積累了比較豐富的經(jīng)驗。總之，膽囊結(jié)石反復(fù)“痛”、歷時多年未經(jīng)正規(guī)治療，膽囊消化道內(nèi)瘺的發(fā)生風險將顯著增高。筆者建議此類膽囊結(jié)石患者應(yīng)及時就診并接受有效治療，一旦明確發(fā)生了內(nèi)瘺，更應(yīng)該及早手術(shù)。圖1 常見膽囊消化道內(nèi)瘺 圖2 膽石性腸梗阻2018年10月23日3422
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張洪威副主任醫(yī)師 大連大學附屬中山醫(yī)院 肝膽外科、膽石病微創(chuàng)外科 經(jīng)常有病人拿著肝膽彩超報告問我：“我才發(fā)現(xiàn)膽 囊 結(jié) 石，沒有癥狀，是否需要手術(shù)治療？”“我的膽囊結(jié)石幾年前發(fā)作過一次，是否需要手術(shù)治療？”“我父親（母親）都那么大歲數(shù)了，能不能不做手術(shù)？”首先我們需要簡單了解一下膽囊結(jié)石。膽囊結(jié)石多原發(fā)于膽囊，女性多于男性，多為膽固醇結(jié)石，少部分為膽色素結(jié)石或混合結(jié)石?？梢远喟l(fā)，亦可以單發(fā)，大小可以均一，也可以大小不一；形態(tài)上有圓的，有多角形，珊瑚型等等。其發(fā)病原因目前醫(yī)學尚無法確切回答?？赡苡羞z傳因素、飲食生活習慣、代謝因素、膽囊結(jié)構(gòu)（解剖因素）、肝外膽道原因等。目前能夠解決的是飲食生活習慣、解剖因素和肝外膽道飲食，部分代謝因素可以糾正。針對病因的治療是根治膽囊結(jié)石的有效途徑。膽囊結(jié)石有什么危害呢？膽囊結(jié)石長期摩擦膽囊粘膜和膽囊壁，容易誘發(fā)慢性膽囊炎，損害膽囊功能，甚至導(dǎo)致膽囊惡變。而體積較小的結(jié)石則容易在膽囊收縮的過程中，隨膽汁移動至膽囊管或膽總管造成嵌頓和梗阻，損害膽囊功能并引發(fā)局部嚴重炎癥、肝功能受損、感染性休克，危機生命。一般認為小結(jié)石比大結(jié)石的危害更大，更應(yīng)該盡早治療。膽囊結(jié)石的治療方法包括我們熟知的膽囊切除術(shù)（開腹、腹腔鏡）、藥物溶石、體外碎石、排石和最近20多年興起的保膽取石術(shù)。目前對于結(jié)石的治療仍沒有突破。我們希望的“口服一片藥”就能治愈結(jié)石的方法還不能實現(xiàn)。對于有癥狀的膽囊結(jié)石，積極的治療是毋庸置疑的。對于沒有癥狀的膽囊結(jié)石呢？首先何為無癥狀膽囊結(jié)石？從10年的臨床觀察看，幾乎沒有無癥狀的膽囊結(jié)石，大多數(shù)人把偶爾的、輕微的上腹部不適解釋為“胃病”，把可以忍受的、短暫的上腹部不適認為是“無癥狀”，甚至有自認為“胃病”10余年才查彩超發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石者。通過我們詳細的問診，這些輕微的癥狀，都可以詢問出來。這些患者大多是我們通常所說的“無癥狀膽囊結(jié)石”患者。大多數(shù)人對手術(shù)還是恐懼的，因而選擇再觀察一段時間、能不能吃點藥看看、能不能吃點偏方把結(jié)石排出來………在膽囊切除是膽囊結(jié)石治療的金標準的時代，很多醫(yī)生也會告訴患者“等犯病了，疼的不行來再手術(shù)吧！”以至于患者喪失了在膽囊功能還好的情況下，接受保膽取石術(shù)。“這個大夫嚇死我了！”保膽取石術(shù)在沒有膽道鏡的年代，因為術(shù)中無法取凈結(jié)石，而錯誤的認為“復(fù)發(fā)率100%”，所以中外學者一致淘汰了該術(shù)式。20余年前北京大學張寶善教授將膽道鏡應(yīng)用于保膽取石術(shù)，真正的取凈膽囊結(jié)石，徹底把“殘留結(jié)石”和結(jié)石復(fù)發(fā)分開。經(jīng)過嚴謹、科學、大樣本、10年的臨床觀察，得出10年復(fù)發(fā)率10%的結(jié)論。所以對于膽囊功能正常，膽囊結(jié)石無論大小、多少，均可以接受保膽取石術(shù)，而不是全部切除；對于無癥狀的膽囊結(jié)石，膽囊功能大多是比較好的，更應(yīng)該選擇保膽取石治療。大連大學附屬中山醫(yī)院膽石病微創(chuàng)外科遵循張寶善教授的教導(dǎo)，實施最正規(guī)、嚴謹?shù)谋Ｄ懭∈夹g(shù)，每年為近千名患者保留有功能的膽囊。本文系張洪威醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年08月21日3088
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朱繼業(yè)主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 肝膽外科 據(jù)統(tǒng)計，我國有膽囊炎、膽結(jié)石、膽囊息肉等慢性膽囊疾病患者近兩億人，約90%-95%的膽囊炎病人合并膽囊結(jié)石或者膽囊息肉，這些膽囊疾病病人都可以因為進食過度油膩食物而導(dǎo)致急性發(fā)作。急性膽囊炎病人急性發(fā)作時可表現(xiàn)為進食后，特別是進食油膩食物后，右上腹絞痛，可以向右肩背放射，還可以出現(xiàn)發(fā)燒、惡性、嘔吐、輕度黃疸等癥狀體征。急性膽囊炎多為細菌性的膽囊炎癥，可以出現(xiàn)血中白細胞升高，嚴重的可以出現(xiàn)感染中毒性休克，或者膽囊局部壞死或穿孔，這時就需要急診外科手術(shù)干預(yù)了。膽囊炎的發(fā)病機制主要有兩條，第一是膽汁中存在細菌，細菌往往從腸道經(jīng)過十二指腸乳頭進入膽道，存在于膽汁中，但正常情況下膽汁是順向流入十二指腸的，所以只有當?shù)诙€因素存在時，即膽汁流出不通暢時，才會出現(xiàn)感染和炎癥。如果十二指腸乳頭處有梗阻，則會出現(xiàn)膽管炎，嚴重的會出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎，可危及生命。如果是石頭梗阻在膽囊管處，則帶有細菌的膽汁不能流出膽管，細菌在膽囊內(nèi)繁殖，造成急性膽囊炎。在治療上首先要消炎、利膽、保肝、胃腸減壓，并設(shè)法解除梗阻。如果經(jīng)常發(fā)作或者治療無效，在起病的早期（2-3天之內(nèi)），可以切除有結(jié)石的感染的膽囊。三天以后，如果感染加重，就只能做膽囊造瘺，把化膿的膽汁吸出并取出膽囊結(jié)石，三個月后再行膽囊切除手術(shù)。如果急性膽囊炎經(jīng)過藥物治療得以緩解，可以變成慢性膽囊炎，而慢性膽囊炎出現(xiàn)上述誘因后，又可再次急性發(fā)作。一般來講，急性膽囊炎發(fā)作后三個月做膽囊切除比較合適，因為在急性期間，膽囊周圍水腫，不利于做膽囊切除手術(shù)。急性膽囊炎在發(fā)病率上是僅次于急性闌尾炎的急腹癥，那么是什么導(dǎo)致了膽結(jié)石的形成呢？有三個方面的原因，首先就是膽汁在膽囊內(nèi)存留時間過長，膽汁是由肝臟分泌出來儲存在膽囊中，當進食，特別是脂肪類食物后，膽囊會收縮，把膽汁排入腸道，去消化脂肪。膽汁在膽囊中存留時間過長，會濃縮和沉積，形成結(jié)石。最常見的是，如不吃早餐，儲存了一夜的膽汁沒有在早晨排出膽囊；或者是生活不規(guī)律，饑一頓飽一頓，可能出現(xiàn)膽汁在膽囊內(nèi)長時間存留的情況；另外，像妊娠或肥胖的婦女，往往是雌性激素較多，抑制膽囊收縮素，影響了膽囊的收縮；另外，不運動，喜歡靜坐的人也促使腸道蠕動和膽囊收縮都減弱；工作壓力大，出現(xiàn)情緒波動，經(jīng)常熬夜，煩躁易怒等，也通過代謝和神經(jīng)內(nèi)分泌途徑，影響膽囊的排空；還有一種情況就是通過飲食快速減肥的時候，這種人往往主要少量進食纖維類的食品如蔬菜類，而不吃含有脂肪的食物和糖類，這樣都會減少膽囊的收縮，排放膽汁。其次，另一個形成膽囊結(jié)石的重要原因，是膽汁中膽固醇、膽汁酸、膽鹽和磷脂四種主要成分比例失調(diào)，特別是膽固醇濃度升高，可以導(dǎo)致膽固醇過飽和形成膽固醇結(jié)晶，膽固醇結(jié)晶在膽汁中會越滾越大，最終形成膽固醇結(jié)石。像雞蛋黃、動物內(nèi)臟中，膽固醇含量就特別高，如果進食過多膽固醇高的食物，就會形成高膽固醇血癥；如果進食過多的糖導(dǎo)致胰島素分泌增加，也會出現(xiàn)膽固醇升高，從而形成膽固醇結(jié)石。第三是部分人進食過于辛辣的食物，或者吃過冷過熱的食物，或者喝酒，可能導(dǎo)致膽管下端的奧狄氏括約肌痙攣，也會引起膽汁在膽管和膽囊內(nèi)的結(jié)石。膽囊息肉的原因也有幾種可能，一般認為膽囊息肉與慢性炎癥有關(guān)，其中炎性息肉和腺肌增生癥是一種炎癥反應(yīng)性病變；另外，膽囊過度濃縮膽汁的時候，可能使粘膜腐蝕出現(xiàn)炎癥，久之膽囊壁不能愈合，也可形成息肉；形成息肉的原因還有沉積在膽囊壁上的膽固醇結(jié)晶被巨噬細胞吞噬，逐漸增多，長成息肉?？傊?，膽囊息肉和膽囊結(jié)石的形成都和高脂、高膽固醇有關(guān)，而膽囊炎的發(fā)作也和進食油膩食物有關(guān)，所以節(jié)日期間有慢性膽囊疾病的朋友應(yīng)該避免進食過于油膩的食物。本文系朱繼業(yè)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年12月12日19513
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黃楊卿主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 肝膽外科 有圖有真相，以圖說事，吃瓜群眾也需要知道一點解剖知識，東西南北搞清楚了，很多問題才能講的明白。先說膽道膽道如河道，后者流淌的是水，前者則為膽汁。肝臟主要由肝細胞和膽道細胞組成，前者分泌膽汁，后者運送膽汁。膽道由細至粗，如溪流匯集為大江大河，最后經(jīng)主干（膽總管）進入十二指腸。圖中黃色呈樹枝樣的就是膽管（膽道），上方為肝內(nèi)細支，下方匯聚而成的一支就是膽總管。膽總管最后和胰管（運送胰液幫助消化的）一起經(jīng)過一道閥門（十二指腸乳頭，這道閥門很重要，也很特殊，后面會說）匯入十二指腸（姑且比作大海吧），完成膽汁的運送幫助消化。那膽囊是什么呢？膽囊如圖所示仿佛樹干上長的一個梨形布袋，可以比作是江河途經(jīng)的一個梨形湖區(qū)或者說水庫。這樣比喻方便解釋功能。膽囊做什么用呢？簡而言之一句話：暫時儲存多余的膽汁。每天用不完的膽汁存在里面，萬一吃塊大肥肉擠出來幫助消化。問題來了，如果膽囊切了，是不是消化就不行了？答案是否定的。確實膽囊切除了，短期會出現(xiàn)消化不良，但是身體是會調(diào)節(jié)的，包括膽管會擴張代替一部分膽囊的作用，身體對膽汁的分泌會做一些量和速度的調(diào)整，所以一段時間（最多半年）后患者就可以恢復(fù)正常飲食。有一些膽結(jié)石膽囊炎的病人，手術(shù)前一吃油膩、高蛋白的東西就會肚子痛，反而影響生活質(zhì)量；膽囊切除了，不痛了，一段時間后什么都能吃，反而身體好了。膽道結(jié)石怎么來的？在今天的主文章（膽囊結(jié)石）里我們已經(jīng)簡單介紹過。雖然目前醫(yī)學上對膽道結(jié)石的真正成因還不是很清楚，但有幾個因素卻是明確影響結(jié)石生成的。首先是膽道的狹窄。比如說膽管的某一段狹窄或者痙攣，導(dǎo)致膽汁流動不暢，膽汁內(nèi)的固體成分就會沉積而形成結(jié)石。這跟河道狹窄或者大拐彎影響河水流動而形成河道淤泥一個道理；其次是膽道的感染。膽汁里是有細菌的，如果細菌增生（比如腸道的細菌反流至膽道）就會導(dǎo)致膽道的炎癥，導(dǎo)致膽汁內(nèi)雜質(zhì)增生，膽道功能減退，容易形成結(jié)石。這是兩個最主要的原因，它們之間又相互影響。膽道梗阻會導(dǎo)致膽汁流動不暢，流水不腐，水不流或流動慢就容易滋生細菌；細菌導(dǎo)致膽道炎癥水腫加重，加重膽道梗阻；最后就是一個惡性循環(huán)，石頭形成而且越滾越大。膽囊我們還是要在拎出來單獨講講。膽囊結(jié)構(gòu)特殊，膽汁不是處于一直流動狀態(tài)，一個相對密閉的空間，更容易膽汁沉積、細菌滋生，容易發(fā)生結(jié)石。尤其是不愛吃早飯的人，發(fā)生結(jié)石的機會更高。為什么？白天我們經(jīng)常會吃東西或者喝水，這些活動都會刺激膽囊收縮促進膽汁流動；夜間長時間沒有這些刺激，膽汁容易聚集（所以為什么要早上空腹查彩超，膽囊有膽汁充盈才能看的清楚），如果上午在不吃早飯，膽汁就聚集更多，容易沉積長結(jié)石。發(fā)生膽道結(jié)石會有什么危害？首先就是腹痛中醫(yī)說不通則痛，結(jié)石導(dǎo)致膽道梗阻就會引起不同程度的疼痛。疼痛的程度跟結(jié)石大小、位置、是否合并感染有關(guān)系。為什么很多人是吃東西才痛呢？那是因為吃東西，尤其是油膩的東西，會促進膽囊或者膽管收縮，推送膽汁，前方結(jié)石堵塞（得用力?。?，就會加重膽道壓力導(dǎo)致疼痛。有的人的疼痛是在晚上發(fā)生，其原因是因為睡覺導(dǎo)致體位改變，膽囊內(nèi)的小石頭可能會滾動到膽囊的開口并卡住，導(dǎo)致膽囊內(nèi)壓力增高，這種疼痛往往是痛徹心扉的。其次是黃疸肝臟分泌的膽汁一路向下進入十二指腸，如果遇到結(jié)石梗阻，就如堰塞湖一樣會發(fā)生河道增寬河水漫灌。河道增寬意味著膽道增粗；河水漫灌則表現(xiàn)為膽汁內(nèi)的膽紅素滲透入血，引起皮膚鞏膜黃染、皮膚瘙癢、尿色發(fā)黃（甚至深入茶色，有的還覺得發(fā)紅如出血當做泌尿系統(tǒng)疾病去就診）。嚴重的黃疸未做有效治療，則會出現(xiàn)肝臟損害，肝功能衰竭，甚至會危及生命。膽道感染前面說過流水不腐，也講過感染和結(jié)石形成的關(guān)系。膽道形成結(jié)石以后，梗阻上方的膽汁流動不暢，形成梗阻，膽汁內(nèi)的細菌就會成倍繁殖，導(dǎo)致膽道感染。這種感染可以表現(xiàn)為疼痛加重、發(fā)高燒、發(fā)冷發(fā)抖、甚至膽道內(nèi)化膿（化膿性膽管炎）。感染繼續(xù)加重還會出現(xiàn)細菌全身擴散，導(dǎo)致膿毒血癥（過去稱為敗血癥）而危及生命。胰腺炎如圖所示，膽管和胰管最后匯合在一起進入十二指腸。入口處有個閥門叫十二指腸乳頭。這個閥門很重要，一方面控制膽汁和胰液進入腸腔的速度和量；另外還能防止腸液及腸道內(nèi)細菌反流至膽管和胰管導(dǎo)致兩個管道內(nèi)的炎癥和感染。因為這個閥門的存在，所以膽管內(nèi)的石頭幾乎不太會自己掉到腸子里，很容易在這里卡住導(dǎo)致梗阻（這也是我們?yōu)槭裁床唤ㄗh膽道結(jié)石像腎結(jié)石一樣用排石沖劑和振波碎石進行治療的原因），膽管內(nèi)壓力增高會導(dǎo)致胰液跟膽汁反流至胰腺內(nèi)，破壞胰腺組織導(dǎo)致急性胰腺炎未及生命。因此經(jīng)常會看到很多有膽道結(jié)石的患者反復(fù)發(fā)作胰腺炎，或者因為發(fā)生胰腺炎而查出膽道結(jié)石。膽道的癌變雖然所有癌癥的原因還不清楚，但是反復(fù)的炎癥導(dǎo)致癌變確實明確的危險因素。比如胃炎、胃潰瘍轉(zhuǎn)為胃癌機會很大，慢性胰腺炎容易誘發(fā)胰腺癌。膽道的結(jié)石合并反復(fù)的膽道炎癥，是導(dǎo)致膽道癌變的元兇之一。根據(jù)結(jié)石發(fā)生部位不同可以有肝內(nèi)膽管癌、膽囊癌、肝外膽管癌等。無論哪一段的膽道癌變，都是極度惡性的腫瘤，手術(shù)切除是唯一治療方法，幾乎對所有藥物以及放療都沒有效果。更要命的是由于早期沒有典型的癥狀，發(fā)現(xiàn)的時候多半已是中晚期，失去手術(shù)機會或是手術(shù)效果也不好。本文系黃楊卿醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年11月04日3473
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劉子君主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 普外科 有病人問這樣的問題，我的膽囊結(jié)石顏色和別人的怎么不一樣，它們是這樣形成的？我們來看看其分類和原因。膽囊結(jié)石的分類：膽固醇結(jié)石，通常為黃色或灰白色，質(zhì)地硬，占絕大多數(shù)。膽色素結(jié)石，通常為棕色或黑色，質(zhì)地脆，易碎。這兩種結(jié)石其實都還有不同程度的膽固醇或膽色素成分。膽囊結(jié)石的成因：膽汁中膽固醇含量過高，它可有很多因素引起。如雌激素過多，年齡增長，家族史，遺傳，肥胖，快速減重，高脂和高膽固醇飲食，低纖維飲食，多次妊娠，服用降低膽固醇的藥物，變性術(shù)后（男變女），激素替代療法，代謝性疾病如糖尿病，某些腸道疾病如克羅恩氏病等。膽汁中膽色素含量過高，可能原因有肝硬化，膽道感染，嚴重溶血性貧血等。膽汁排空障礙 使得膽汁過度濃縮導(dǎo)致膽石形成。膽鹽含量不足。本文系劉子君醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年10月02日5110
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張統(tǒng)一副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學附屬華東醫(yī)院 膽胰外科 今天跟大家談一談膽囊結(jié)石的一些基本情況，包括膽囊結(jié)石的誘因、癥狀及診斷和治療手段。首先來看一下膽囊在人體的位置和作用。膽囊位于右上腹，右側(cè)肋骨下，鎖骨中線的位置，為長條梨形，正常大小為：長度6-12cm，囊壁一般厚度為1-3mm，連接在膽總管上，就像樹枝上的一個果實。主要作用為儲存、濃縮和排出膽汁，參與人體脂肪消化。膽汁由肝臟分泌，每日分泌量為800-1000ml，進入膽囊濃縮后，人體進食時，膽囊收縮，將膽汁經(jīng)由膽管排進十二指腸內(nèi)，進而參與消化。 為什么會形成膽囊結(jié)石呢？ 主要原因有幾點，一是肝臟內(nèi)膽固醇代謝異常，導(dǎo)致膽汁內(nèi)膽固醇含量異常升高；二是膽囊本身問題，比如膽囊收縮功能異常，導(dǎo)致膽汁排出異常，濃縮后容易形成結(jié)石，膽囊內(nèi)環(huán)境變化，導(dǎo)致成核因子增多等。綜合上面形成原因，我們針對性的預(yù)防措施就是：膳食結(jié)構(gòu)調(diào)整，盡量避免油膩、高膽固醇飲食，尤其是有家族性膽固醇代謝異常疾病史的高危人群，更要注意合理均衡膳食，減少動物內(nèi)臟、蛋黃等食物攝入，多吃蔬菜水果，促進膽固醇排泄；規(guī)律進食早餐，促進晨起膽汁分泌，避免膽汁長時間在膽囊內(nèi)濃縮。 膽囊結(jié)石合并膽囊炎有哪些癥狀？ 膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎發(fā)作，多發(fā)生于進食油膩食物或者勞累后，夜間相對多見。主要癥狀為中上腹或者右上腹絞痛或脹痛不適，伴有右側(cè)肩背部放射痛，有時會同時伴有惡心、嘔吐癥狀，炎癥明顯時會有發(fā)熱，進食后會進一步加重。 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，多表現(xiàn)為上腹部或右上腹脹痛，大多可忍受，但有不適感，飽食或勞累后更加明顯。中上腹不適時，容易誤診為“胃病”。 膽囊結(jié)石如何診斷？ 首選為B超檢查，簡便、廉價、準確性高，無創(chuàng)傷，無痛苦，大多數(shù)可確診。 如情況復(fù)雜，可進一步行核磁共振檢查，相對來說更清楚，但是價格高，時間長，對體內(nèi)有金屬植入物者禁忌，相對來說，檢查膽管結(jié)石更加敏感準確。 CT對結(jié)石檢查不敏感，不推薦，但是對膽囊實質(zhì)性占位病變或膽囊周圍器官、血管觀察更加清楚，如考慮膽囊腫瘤，可考慮行增強CT掃描。 是否膽囊結(jié)石都需要手術(shù)治療？ 對于膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石，且有反復(fù)腹痛，膽囊炎發(fā)作，嚴重影響生活質(zhì)量的患者，建議手術(shù)切除；對膽囊結(jié)石，合并糖尿病，年齡大于60歲的老年患者，也需要考慮行手術(shù)治療。膽囊充滿型結(jié)石，膽囊萎縮，膽囊功能失去的患者也建議手術(shù)；瓷化膽囊，有癌變可能，建議手術(shù)。 但是對于無癥狀的膽囊結(jié)石，體檢時偶爾發(fā)現(xiàn)，可隨訪觀察；癥狀輕微，每年發(fā)作次數(shù)較少（少于3次）的患者，無手術(shù)意愿，可藥物治療，隨訪觀察。溶石治療藥物口服時間長，對肝功能影響較大，溶石治療效果差，不推薦。 另外很多人都咨詢膽囊結(jié)石可不可以體外震波碎石排掉，這個，是腎結(jié)石的治療措施，膽囊結(jié)石千萬不能碎石排泄，重要事情說三遍，不能碎石，不能碎石，不能碎石，因為碎石要排出的話，是要進入膽總管的，而膽總管下端與胰管共同開口于十二指腸乳頭處，如果石頭卡在這里，那就不適膽囊結(jié)石能比的啦，會導(dǎo)致胰腺炎，進而成為威脅到生命的疾病，這個，不能再問醫(yī)生這個問題了，膽囊結(jié)石不能碎石哦，知道了嘛。 膽囊結(jié)石怎么治療？ 膽囊結(jié)石兩個治療手段：1.保守治療，就是不開刀，吃藥治療。2.手術(shù)治療 保守治療，具體措施交給門診醫(yī)生，患者自己能做的就是聽醫(yī)生的話，管住自己的嘴巴，控制住自己的洪荒食欲。 手術(shù)治療目前國內(nèi)有三種：首選腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC）；第二就是傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)（OC）；第三是保膽取石術(shù)；分別來介紹一下。 1.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，是目前國際主流的，治療膽囊結(jié)石，膽囊炎的首選手術(shù)方式，金標準，特點是創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，患者相對來說痛苦小，接受度比較高； 2.傳統(tǒng)開腹手術(shù)相對來說歷史更加悠久，對急性膽囊炎及復(fù)雜情況的膽囊結(jié)石患者仍舊采取這個方式，但是創(chuàng)傷相對大，恢復(fù)慢，是腹腔鏡手術(shù)的有效補充和安全保障后盾。 3.第三種保膽取石術(shù)，目前國內(nèi)開展醫(yī)療機構(gòu)比較少，因為手術(shù)適應(yīng)癥比較狹窄，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，且膽囊疤痕有潛在風險，對膽囊功能正常，有強烈要求保膽的患者可嘗試，不推薦。 好了，先說這么多，本片文章將膽囊結(jié)石的癥狀，檢查及治療簡單介紹了一下，比較寬泛，有想詳細了解的，可以在網(wǎng)站內(nèi)發(fā)信息，具體情況具體分析。后續(xù)會再發(fā)一些相關(guān)圖片。后面的文章繼續(xù)介紹一些普外科常見疾病，膽管結(jié)石，闌尾炎，膽管腫瘤，胰腺腫瘤等等，感謝大家閱讀，第一次寫，如有不足及錯誤之處，請大家指正。本文系張統(tǒng)一醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年09月24日5991
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 膽石癥就是膽道系統(tǒng)長了石頭，通俗地講，就像河道里沉積的鵝卵石一樣，膽石癥包括膽囊結(jié)石與膽管結(jié)石兩種。據(jù)不完全統(tǒng)計，膽結(jié)石在人群中的患病率為10%，而膽結(jié)石的三大危害為繼發(fā)膽囊癌，膽汁的長期瘀阻，以及急性感染。 什么是膽囊結(jié)石？ 膽囊結(jié)石為發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石，主要見于成人，女性多于男性，40歲后發(fā)病率隨年齡增長而增高。 膽囊結(jié)石是怎樣形成的？有哪幾種？…… 膽囊結(jié)石的危害是什么？…… 膽囊結(jié)石的表現(xiàn)是什么？…… 經(jīng)常被忽略的原因是什么？…… 幾點建議：2016年08月17日5276
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譚曉宇主治醫(yī)師 中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 肝膽外科 1、膽囊是什么？有什么功能？ 人的肝臟可以分泌膽汁，膽汁經(jīng)肝細胞分泌后，經(jīng)過肝內(nèi)膽管——肝外膽管——膽總管，最后流到了腸道。 而膽囊，就是一個膽道系統(tǒng)的蓄洪池，用于儲存膽汁。人沒有吃東西的時候，膽總管末端的括約肌是關(guān)閉的，膽汁不可以流到腸道，但是這個時候肝臟分泌的膽汁是持續(xù)的，于是膽汁就在膽囊中儲存下來。 等到你吃了東西，特別是吃了脂肪后，膽總管末端的括約肌開放，這個時候膽囊也收縮，把存在里面的大量膽汁擠入腸道，起到乳化脂肪的作用。 所以體檢B超看膽囊要求空腹，因為這樣膽囊中才會充盈膽汁，看得更清楚。 2、膽結(jié)石是如何發(fā)生的？ 膽結(jié)石除了膽囊結(jié)石，還有膽管結(jié)石。這里我們只討論比較常見的膽囊結(jié)石。 膽結(jié)石形成的原因很多，各種學說都有，比較公認的是膽汁內(nèi)各種成分比例失調(diào)，比如膽固醇含量高，結(jié)晶析出，而膽囊排空不規(guī)律，儲存過多膽汁時發(fā)生沉積，久而久之形成了膽結(jié)石。 這就是醫(yī)生建議大家一定要吃早餐的原因，人睡一晚上，膽囊早已充盈，如果不吃早飯及時排出膽汁，就容易產(chǎn)生沉積，加速結(jié)石的形成。 3、查出膽結(jié)石要不要治療？ 這里要分三種情況討論： 沒有任何癥狀的情況 患者沒有任何感覺，只在例行體檢中發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石，這叫做靜息性膽結(jié)石。對于這種情況，不一定需要馬上處理，可以定期觀察。 已經(jīng)出現(xiàn)絞痛癥狀的情況 對于有過膽絞痛發(fā)作的膽結(jié)石，建議積極處理，因為只要發(fā)作過了，那么再發(fā)的可能性幾乎是百分之百。 模糊地帶的情況 這類患者并沒有發(fā)生絞痛，但有一些不舒服，比如餐后飽脹、悶痛、打嗝等。對于這種情況的處理，目前醫(yī)學界也在爭論。 一部分主張積極治療：既然有了癥狀，沒必要等絞痛后再治療，讓患者盡快擺脫痛苦。 另一部分主張保守觀察：患者的不舒服并不一定是膽結(jié)石帶來的，可能是胃病。根據(jù)既往經(jīng)驗，這類患者中有一部分即使切除了膽囊，還是會感覺不舒服，白挨一刀。 我個人的建議是：可以先按胃病治療，如果治療無效再考慮治療膽結(jié)石。 4、膽結(jié)石如何治療？ 膽囊切除，最好是腹腔鏡下的膽囊切除，也就是人們通常說的微創(chuàng)。 5、不想切除器官，能不能保膽取石？ 最早的膽囊結(jié)石手術(shù)（100年前），就是切開膽囊，拿掉石頭，再縫上膽囊。后來發(fā)現(xiàn)這樣做術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)幾率很高，于是手術(shù)就演變?yōu)橹苯忧械裟懩?，一勞永逸? 然而最近幾年，又有患者認為“身體發(fā)膚授之父母，不愿輕易舍棄一個器官”，于是有些醫(yī)院又開始了保膽取石手術(shù)的嘗試，但是復(fù)發(fā)這個問題還是沒有解決。 而很多復(fù)發(fā)的患者，因為膽囊第一次手術(shù)的瘢痕粘連，而喪失了微創(chuàng)切除膽囊的機會，只能再進行傳統(tǒng)開腹手術(shù)切除膽囊。 6、切除膽囊后人體還能正常運行嗎？ 看明白第一個問題的人，應(yīng)該知道人是可以沒有膽囊的。蓄洪池不會影響水流的來源和方向。膽汁依然可以由肝臟生成，排入腸道。 不過因為沒有了膽囊，為了盡可能多地儲存膽汁，原本8毫米寬的膽管會稍微變粗一些，這種變化人體是感覺不到的。 7、沒有膽囊，人會變得沒膽子嗎？ 沒膽子當然不可能。不過人體畢竟不像汽車，部分患者切除膽囊后確實會出現(xiàn)一些消化方面的不適，醫(yī)學上用“膽囊切除術(shù)后綜合征”來概述這些癥狀。 不過，絕大多數(shù)患者在術(shù)后6個月左右，就可以完全恢復(fù)到和正常人一樣了。 8、膽囊切除手術(shù)怎么做？ 現(xiàn)在大多醫(yī)院使用腹腔鏡做，肚子上開一個1厘米的切口，插進去鏡子看著，另開兩個5毫米的小口插進去鉗子、電鉤，30分鐘以內(nèi)足以完成膽囊切除。 9、膽囊切除術(shù)后生活需要注意什么？ 術(shù)后半年內(nèi)不要吃太油膩的東西，少脂飲食。因為人體這時尚未完全適應(yīng)沒有膽囊的情況，膽汁可能不足以乳化脂肪，所以患者會惡心、腹脹、腹瀉，大便油膩膩的。 不過等人體適應(yīng)后，代償能力會調(diào)整好，飲食可以恢復(fù)正常。 10、膽囊癌是怎么回事？ 膽囊癌是一種預(yù)后很差的癌癥，如果發(fā)生癌變，切除膽囊后發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率也很高。 膽結(jié)石不一定會轉(zhuǎn)化為膽囊癌，但膽結(jié)石患者膽囊癌的發(fā)病率確實略高于常人，所以，對于膽結(jié)石這種常見的小問題，還是不能掉以輕心。2016年01月05日2557
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薛榮泉主任醫(yī)師 內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院 肝膽胰脾外科 藥物性膽囊結(jié)石是一種特殊類型的膽囊結(jié)石，對超聲醫(yī)師而言，其「特殊性」往往意味著重大的安全隱患，讓人防不勝防。不止一次的聽說過，某患者因超聲發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石而進行手術(shù)，結(jié)果開腹后發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)干干凈凈。 顧名思義，所謂藥物性結(jié)石就是指由某些藥物導(dǎo)致的位于膽囊內(nèi)的結(jié)石，這些致結(jié)石性藥物主要有以下5種： 1. 雌激素：如避孕藥。雌激素能直接影響肝膽功能，可使膽汁合成減少、膽固醇分泌增多，同時影響膽囊的收縮和排出膽汁的功能，從而可形成膽結(jié)石。 2. 頭孢曲松：應(yīng)用頭孢曲松后發(fā)生可逆性膽汁淤積癥狀，原因是進入到膽汁中的頭孢曲松代謝物鈣鹽易沉淀在膽囊中，成為“結(jié)石核”，誘發(fā)膽石癥。 3. 非甾體類抗炎藥：因其代謝物經(jīng)過膽囊排泄，故可在膽管中形成結(jié)晶（即結(jié)石前體）。 4. 潘生丁（雙嘧達莫）：該藥絕大部分從膽汁排泄，長期服用潘生丁可形成不溶性物質(zhì)，沉淀于膽囊膽汁中，促使膽石形成。 5. 全胃腸外營養(yǎng)藥（TPN）：由于應(yīng)用TPN者大多胃腸道功能差，胃腸道缺乏食物刺激，導(dǎo)致膽管收縮不良致使膽汁淤積，長期應(yīng)用后可發(fā)生膽汁淤積和膽石癥。 因此，檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石時要考慮到藥物性假性結(jié)石的可能。就診時請主動向醫(yī)生說明藥物使用情況。對于無法排除藥物性假性結(jié)石的患者，要近期復(fù)查。 本文系薛榮泉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2015年11月26日8388
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