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密雷副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-重慶 肝膽外科 視頻鏈接：人民網(wǎng)-重慶頻道專訪——膽囊結(jié)石：“保膽”還是“切膽” 主持人：大家好，歡迎觀看人民網(wǎng)視頻訪談，我是文彥。我國的膽囊結(jié)石發(fā)病率高達(dá)10％，其中女性患有膽囊結(jié)石的幾率比男性要高，尤其是一些經(jīng)常坐著、缺少運(yùn)動(dòng)、不吃早餐的女性更容易患有膽囊結(jié)石，那么，一旦患有膽囊結(jié)石，患者應(yīng)該怎么進(jìn)行治療呢？是選擇保膽還是切膽呢？今天我們來到重慶北大陽光醫(yī)院，邀請(qǐng)到該院肝膽外科主任密雷，跟我們一起聊聊相關(guān)的問題。密主任，你好！ 密雷：主持人好，各位網(wǎng)友大家好！ 主持人：說到膽囊結(jié)石，為什么膽囊里面會(huì)長(zhǎng)結(jié)石？ 密雷：膽囊結(jié)石是常見的膽囊疾病之一，它主要為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石和黑色素結(jié)石。常見于成年人，發(fā)病率在40歲后，隨年齡增長(zhǎng)而增加，且女性多于男性，在我國經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市及西北地區(qū)的膽囊結(jié)石發(fā)病率相對(duì)較高。當(dāng)然，膽囊結(jié)石的成因非常復(fù)雜，與多種因素有關(guān)。任何影響膽固醇與膽汁酸磷脂濃度比例和造成膽汁淤積的因素都能導(dǎo)致結(jié)石形成。近年來，膽囊結(jié)石發(fā)病率較高，這其中就和我們?nèi)粘Ｉ钪械囊恍┝?xí)慣息息相關(guān)。例如：不吃早餐、長(zhǎng)時(shí)間坐著不動(dòng)、喜歡吃脂肪糖分含量高的食物、吃完飯蜷縮一團(tuán)等習(xí)慣都容易引發(fā)膽囊結(jié)石，所以很多人也會(huì)把膽囊結(jié)石叫做“吃出來的疾病”。 主持人：那么，患了膽囊結(jié)石一般會(huì)有哪些癥狀呢？ 密雷：其實(shí)，大多數(shù)患者是沒有癥狀的，很多人都是在體檢中偶然才發(fā)現(xiàn)自己得了膽囊結(jié)石。當(dāng)然，這并不是說膽囊結(jié)石沒有癥狀，膽囊結(jié)石最典型的癥狀就是膽絞痛?；颊咴诓秃箫柺场⑦M(jìn)食高脂肪食物、睡眠時(shí)體位改變和結(jié)石出現(xiàn)移位卡在膽囊頸部造成膽囊管急性梗阻。這時(shí)候，膽汁無法從膽囊排出，造成膽囊內(nèi)壓增高，膽囊強(qiáng)力收縮后發(fā)生膽絞痛。除此之外，當(dāng)膽囊結(jié)石引起膽囊炎癥時(shí)可出現(xiàn)急性或慢性膽囊炎的表現(xiàn)，如上腹部不適，但常常會(huì)誤以為是胃病，不能及時(shí)就診，這是需要注意的。對(duì)于沒有任何癥狀的膽囊結(jié)石，要定期做B超檢查，觀察結(jié)石大小、膽囊大小和膽囊壁變化等，以防止惡變后沒有早期發(fā)現(xiàn)而喪失根治機(jī)會(huì)。 主持人：目前治療膽囊結(jié)石的方式有哪些呢？ 密雷：對(duì)于膽囊結(jié)石的治療方式，主要有兩種，一種的保守治療，一種是手術(shù)治療。在保守治療膽結(jié)石方面，目前還沒有針對(duì)病因進(jìn)行治療的藥物，只是根據(jù)不同的病因和癥狀進(jìn)行輔助治療。例如：如果是由于膽固醇代謝異常所致，可以服用牛磺熊去氧膽酸讓膽固醇結(jié)石溶解，促進(jìn)膽汁的排泄。而手術(shù)治療可以分為保膽手術(shù)和切膽手術(shù)，具體選擇哪一種手術(shù)方式，需要根據(jù)患者的病情來決定的。 保膽治療需要滿足以下指征，首先，膽囊功能正常，B超檢查示膽囊輪廓清晰，位置、大小正常，膽囊壁厚<3-4mm，膽囊收縮功能良好。其次是屬于單純性膽囊結(jié)石，數(shù)量少，大小適中，未合并膽總管結(jié)石，膽囊內(nèi)膽汁性狀清亮，不存在泥沙樣結(jié)石，無反復(fù)發(fā)作膽囊炎。并且無上腹手術(shù)史、肝硬化等病史，以及有明確保膽意愿，并完全理解結(jié)石復(fù)發(fā)的可能的人群。而像膽囊結(jié)石伴膽囊炎反復(fù)發(fā)作者，膽囊已無功能者，老年人膽囊結(jié)石合并冠心病糖尿病高血壓者，膽囊懷疑惡變者，膽囊結(jié)石合并膽囊息肉者，以上這些人群可能更多的就是采取切膽的方式進(jìn)行治療。 主持人：不同手術(shù)對(duì)膽囊功能有什么影響？保膽手術(shù)又有哪些優(yōu)缺點(diǎn)呢？ 密雷：膽囊具有很多功能，主要負(fù)責(zé)儲(chǔ)存、濃縮、排泄膽汁從而幫助消化，也可以分泌液體，保護(hù)自身膽囊壁，同時(shí)也具有一定的免疫功能。一旦切除膽囊可以避免膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)，但也帶來了失去膽囊所引起的問題。比如：?jiǎn)适懩夜δ?，造成進(jìn)食，尤其進(jìn)食高脂肪、高蛋白質(zhì)食物時(shí)，機(jī)體無法提供足夠的膽汁導(dǎo)致消化不良、腹脹腹瀉的發(fā)生率明顯增加。其次，膽總管結(jié)石的發(fā)生率達(dá)20％，部分病人反流性食管炎及胃、十二指腸炎癥的發(fā)病率也會(huì)明顯升高，對(duì)于膽道免疫防御功能也會(huì)產(chǎn)生一定的影響。而“保膽取石”被廣大患者認(rèn)為有“復(fù)發(fā)率高”的缺點(diǎn)。而這里所說的“復(fù)發(fā)率高”其實(shí)就是結(jié)石再生的問題。但隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步和廣泛運(yùn)用，“內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)”也再次進(jìn)入人們的視野。例如，目前開展的超微創(chuàng)經(jīng)臍無痕保膽取石術(shù)，它只需要在患者肚臍處穿刺出一個(gè)小孔，經(jīng)這個(gè)小孔建立微通道進(jìn)入膽囊，利用先進(jìn)的內(nèi)鏡取石設(shè)備就能完成取石手術(shù)。術(shù)后經(jīng)過巧妙縫合，將傷口完美縫合進(jìn)肚臍的褶皺處，愈合后幾乎看不到任何疤痕。 總的來說，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，保膽取石的治療方式也越來越受到患者的認(rèn)可，但確實(shí)也存在結(jié)石再生的可能性。術(shù)后復(fù)發(fā)率大約5％左右，如果按照“中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽專委會(huì)”制定的術(shù)后指南和專家共識(shí)中指出的：術(shù)后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)健身，減脂減重，飲水，并配合標(biāo)準(zhǔn)用藥，復(fù)發(fā)的可能性大大減小，所以無需特別擔(dān)心結(jié)石復(fù)發(fā)的困擾?；颊呖梢愿鶕?jù)自己的病情情況，以及醫(yī)生的建議選擇適合自己的手術(shù)方式。 主持人：最后，對(duì)于預(yù)防膽囊結(jié)石您有什么好的建議嗎？ 密雷：對(duì)于膽囊結(jié)石的預(yù)防，首先我們要做的就是規(guī)律飲食，按時(shí)吃早餐，不要禁食。其次，肥胖會(huì)增加膽囊結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)。因此，建議健康飲食、持續(xù)運(yùn)動(dòng)、保持體重在健康范圍內(nèi)。但即便如此，對(duì)于肥胖群體，減肥要循序漸進(jìn)，量力而行。除此之外，生活中也要養(yǎng)成多喝水的習(xí)慣。 主持人：好的，非常感謝密主任的分享，同時(shí)也感謝大家的關(guān)注，再見！ 密雷：再見！2021年01月20日
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李哲勇副主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 普外科 大家好，我是林森，那我們?cè)谂R床中呢，經(jīng)常會(huì)碰到女性的膽囊結(jié)石患者的發(fā)病率呢，是男性的兩到三倍呢，為什么女性比男性更容易得膽囊結(jié)石呢，主要有以下幾個(gè)原因，第一個(gè)呢，就是說女性體內(nèi)的雌激素水平比男性高那么雌激素呢，容易導(dǎo)致膽囊的排空障礙，他比男性就更加容易造成膽汁郁積，從而形成膽囊結(jié)石，所以如果有在使用雌激素進(jìn)行避孕的朋友們也需要注意這一點(diǎn)第二點(diǎn)女性呢，更喜歡吃甜食，嗯，吃高油高糖，高膽固醇的飲品，或者食品，從而導(dǎo)致肥胖阿肥胖呢，是膽結(jié)石的一個(gè)高危因素，那么哪些患者更容易得膽結(jié)石，我們可以用3F的，也就是說，40歲以上的肥胖的多次生產(chǎn)的女性患者，我是李醫(yī)生關(guān)注我，關(guān)注健康。2021年01月18日866
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蔡景理主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 喝酒一般是不會(huì)導(dǎo)致膽結(jié)石的。因?yàn)槟懡Y(jié)石是由于膽固醇結(jié)晶形成的，長(zhǎng)期吃高膽固醇高，高脂肪的食物，是容易導(dǎo)致膽結(jié)石的可能。 雖然喝酒不會(huì)引起膽結(jié)石，但是一旦患了膽結(jié)石，是不能飲酒的。飲酒還會(huì)導(dǎo)致膽固醇代謝異常，容易出現(xiàn)膽囊結(jié)石進(jìn)一步增大、增多。膽結(jié)石的患者如果飲酒，會(huì)導(dǎo)致膽囊結(jié)石急性炎癥發(fā)作，飲酒對(duì)于肝臟是有一定的損害，肝損害后容易導(dǎo)致出現(xiàn)肝纖維化、肝硬化，同樣也會(huì)導(dǎo)致膽結(jié)石的癥狀加重，所以膽結(jié)石的患者是禁忌飲酒的。 膽結(jié)石2021年01月11日1524
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武國副主任醫(yī)師 川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 肝膽外科 隨著生活水平的提高、生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，膽囊結(jié)石在人群中的發(fā)病率越來越高，如何面對(duì)膽囊結(jié)石，下面就大家關(guān)心的問題從專業(yè)的角度為大家解答。一、膽囊結(jié)石形成的原因 具體原因比較復(fù)雜，屬于醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)的內(nèi)容，大家沒有必要去了解。主要還是生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變導(dǎo)致的。二、膽囊結(jié)石有哪些癥狀？ 1、沒有癥狀。50%的患者沒有任何癥狀，通過體檢意外發(fā)現(xiàn)，這個(gè)時(shí)候大家最不愿意接受治療。 2、上腹部、劍突下（心窩處）、右側(cè)肩背部隱痛不適，常常自認(rèn)為是胃痛，由于癥狀不嚴(yán)重，一般不會(huì)去醫(yī)院檢查，在診所或藥店隨意購買一些藥物止痛。 3、突發(fā)膽絞痛，為結(jié)石嵌頓在膽囊頸部導(dǎo)致。進(jìn)食油膩食物后、或者半夜發(fā)作，常伴有嘔吐，疼痛難忍，多數(shù)患者會(huì)去醫(yī)院看急診，少數(shù)患者去診所，沒有查明原因，只接受輸液治療，延誤診斷和病情，膽囊炎癥繼續(xù)加重，有可能會(huì)化膿穿孔，癥狀進(jìn)一步加重。 4、急性上腹部絞痛、伴有發(fā)熱、皮膚鞏膜黃染，為膽囊小結(jié)石掉入膽總管所致。小于5毫米的小結(jié)石就容易掉入膽管。出現(xiàn)這樣的情況，癥狀更嚴(yán)重，治療也更麻煩。 5、上腹部劇痛、嘔吐，癥狀比3、4更嚴(yán)重，為膽囊小結(jié)石掉入膽總管下端，堵塞膽胰共同通路，誘發(fā)急性胰腺炎所致。這是更嚴(yán)重的病情，治療將會(huì)更復(fù)雜、花錢更多、承受痛苦也更多，少部分病人會(huì)發(fā)生重癥急性胰腺炎，有生命危險(xiǎn)。臨床上常常見到這樣的患者，膽囊結(jié)石一直拖延不治療，最后誘發(fā)急性胰腺炎而急診入院。 6、誘發(fā)膽囊癌變，臨床表現(xiàn)沒有特殊癥狀，可能不痛或隱痛，但是檢查發(fā)現(xiàn)膽囊已經(jīng)癌變，這是因?yàn)槟懩医Y(jié)石導(dǎo)致的長(zhǎng)期反復(fù)的膽囊慢性炎癥，最后誘發(fā)膽囊癌變。相信大家都知道，癌癥意味著什么。膽囊癌的治療相當(dāng)棘手、遠(yuǎn)期效果也非常差。三、膽囊結(jié)石的認(rèn)識(shí)誤區(qū) 1、首先是對(duì)醫(yī)生的信任誤區(qū)：很多患者對(duì)醫(yī)生的專業(yè)建議持懷疑不信任態(tài)度，相信“他們說的”，而這個(gè)“他們”可能是街坊鄰居、門衛(wèi)大爺、七姑八姨；也有一些患者自行上網(wǎng)查閱相關(guān)知識(shí)，不相信醫(yī)生的建議。醫(yī)生面對(duì)每一個(gè)患者，都會(huì)告訴患者可能會(huì)出現(xiàn)的嚴(yán)重情況，有些患者會(huì)認(rèn)為醫(yī)生在嚇唬他們。關(guān)于醫(yī)生信任問題，可以參考《扁鵲見蔡桓公》一文。 2、治療時(shí)機(jī)誤區(qū)：大部分患者認(rèn)為沒有癥狀、癥狀輕就不用治療，請(qǐng)問為什么要等到發(fā)生嚴(yán)重問題才去治療呢？難道想多花錢、多嘗試一些痛苦嗎？雖然不是所有膽囊結(jié)石都會(huì)發(fā)生上面所說的那些嚴(yán)重問題，但是還是建議盡早治療。 3、膽囊結(jié)石大小誤區(qū)：很多人認(rèn)為膽囊結(jié)石小不用治療、長(zhǎng)大了才治療。舉個(gè)例子，就像啤酒瓶里裝雞蛋和裝豌豆、綠豆，哪個(gè)容易掉出來掉進(jìn)膽總管呢？ 4、保膽取石誤區(qū)：保膽取石絕不是什么高新技術(shù)，相反，它是一種已經(jīng)淘汰的手術(shù)技術(shù)，現(xiàn)在一些私立醫(yī)院為了迎合病人的心理需求、吸引病人，而把這個(gè)手術(shù)作為一個(gè)噱頭來炒作。因?yàn)橹蝗〗Y(jié)石、結(jié)石的形成原因還在、膽囊的炎癥還在，結(jié)石很容易復(fù)發(fā)，事實(shí)上也有很多患者接受了保膽取石手術(shù)，一段時(shí)間后結(jié)石復(fù)發(fā)又再做手術(shù)。只有極少數(shù)人可以考慮保膽：?jiǎn)蝹€(gè)結(jié)石、體檢發(fā)現(xiàn)從未發(fā)作炎癥、膽囊收縮功能尚可、年輕患者。保膽之后還需要長(zhǎng)期服用藥物預(yù)防結(jié)石形成。 5、膽囊切除后遺癥誤區(qū)：絕大部分患者切除膽囊后沒有任何后遺癥，如果有，也是一種心理暗示假象，只有極少數(shù)人切除膽囊后短期內(nèi)有腹瀉現(xiàn)象，但隨著人體的代償適應(yīng)，腹瀉癥狀會(huì)消失；相反，很多患者因?yàn)槟懩医Y(jié)石膽囊炎疼痛、不敢多吃油膩食物，切除膽囊后癥狀完全消失。人們往往認(rèn)為膽囊是消化解毒排毒的器官，所以舍不得切除，這種認(rèn)識(shí)是錯(cuò)誤的，解毒排毒這些都是肝臟的功能。四、膽囊結(jié)石的正確治療 99%的膽囊結(jié)石患者應(yīng)該接受膽囊切除術(shù)，只有1%的患者根據(jù)情況，可以選擇保膽取石術(shù)，而且不能保證以后不再長(zhǎng)結(jié)石。膽囊切除現(xiàn)在都是微創(chuàng)手術(shù)，腹腔鏡下完成，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。對(duì)那些沒有急性炎癥、20~60歲的患者，可以采取日間手術(shù)，就是當(dāng)日手術(shù)，第二天就出院，只需要在醫(yī)院住院24小時(shí)，創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快、不耽誤工作。2020年11月22日1049
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽囊結(jié)石是怎么形成的？楊玉龍，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石病中心主任醫(yī)師，膽囊結(jié)石是怎么形成呢？這個(gè)問題呢，實(shí)際在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)呢，一直沒有研究很明白，他的發(fā)病機(jī)理，發(fā)生機(jī)制不是很明白，呃，也不很確切，但是目前對(duì)結(jié)石的分類呢，倒是有一定進(jìn)展，有膽固醇結(jié)石，膽色素結(jié)石，混合結(jié)石，那么當(dāng)今健康人群當(dāng)中，也就是目前膽固醇結(jié)石應(yīng)該是發(fā)病率最高的，膽固醇結(jié)石形成原因呢，應(yīng)該是和生活的習(xí)慣，飲食習(xí)慣啊有關(guān)系，高脂飲食，吃這個(gè)西餐，西餐熱量的比較高啊，吃高熱量的食物，呃，有關(guān)系，還有這個(gè)肥胖的人也愿意得結(jié)石，肥胖人的膽固醇結(jié)石呢，應(yīng)該占99%了，還有一些膽色素結(jié)石，可能和細(xì)菌感染有關(guān)系，那么還有一部分呢，膽囊結(jié)石呢，膽固醇結(jié)石呢，還很。 可能和隱匿性胰膽反流有關(guān)系，還和這個(gè)妊娠有關(guān)系，還有家族史啊，具體形成過程呢，雖然不是很明確，但是他對(duì)他這個(gè)發(fā)病的原因有一個(gè)大概的一個(gè)流行病學(xué)調(diào)查，所以我們?cè)谀懩医Y(jié)石這個(gè)方面要通過生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣的一些進(jìn)行改變。膽囊結(jié)石分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、混合結(jié)石，膽固醇結(jié)石的發(fā)病率最高，形成的原因跟生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣有關(guān)，還可能和隱匿性以膽反流、妊娠有關(guān)，肥胖的人容易患膽固醇2020年11月01日780
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鐘林主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 普外臨床醫(yī)學(xué)中心 導(dǎo)語膽囊結(jié)石是最常見的膽道系統(tǒng)疾病，發(fā)病率近20年來明顯上升。我國成年人膽囊結(jié)石的發(fā)病率接近10%，占良性膽囊疾病的74%。筆者（于洋 上海市第一人民醫(yī)院肝膽胰外科 主治醫(yī)師）以臨床工作中患者的常見問題為例，結(jié)合自身診療經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行匯總回答，帶您認(rèn)識(shí)膽囊結(jié)石1． Q：膽囊結(jié)石的病因與危險(xiǎn)因素？A：膽囊結(jié)石成因非常復(fù)雜，一般認(rèn)為與膽固醇-磷脂-膽鹽微膠粒與膽固醇-磷脂微泡動(dòng)態(tài)平衡打破，膽固醇的成核異常，膽囊收縮功能異常等多因素相關(guān)。膽囊結(jié)石的高危因素可總結(jié)為5F，即女性（Female）、大于40歲（Forty）、多產(chǎn)（Fertile）、肥胖（Fat）、家族史（Family）。2． Q：膽囊結(jié)石能否不做手術(shù)，用非手術(shù)方法治愈？A：排石膽酸類藥物（如熊去氧膽酸、鵝去氧膽酸）是國內(nèi)外公認(rèn)的溶石的藥物，對(duì)膽固醇類結(jié)石效果較明顯。然而，此類藥物通常療程長(zhǎng)達(dá)6~24月，患者往往依從性較差，且長(zhǎng)期服用有可能導(dǎo)致肝功能損害。因此溶石藥物治療的目的是預(yù)防膽道結(jié)石復(fù)發(fā)，對(duì)已形成的結(jié)石效果不佳。3．Q：B超提示膽囊結(jié)石，但無臨床表現(xiàn)，需要做膽囊切除嗎？A：對(duì)于無癥狀的膽囊結(jié)石，膽囊切除手術(shù)通常難以被患者接受。然而，由于：①膽囊結(jié)石可顯著增加膽囊癌變幾率；②大多數(shù)患者5-10年后會(huì)轉(zhuǎn)化為有癥狀膽囊結(jié)石，在此過程還可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，部分無痛性膽囊結(jié)石同樣存在手術(shù)指征，即：1）膽囊結(jié)石大于2cm；2）合并需要開腹的手術(shù)；3）膽囊結(jié)石合并膽囊息肉；4）膽囊壁增厚；5）膽囊壁鈣化或者陶瓷膽囊；6）兒童膽囊結(jié)石；7）合并糖尿病或有心肺功能障礙；8）邊遠(yuǎn)或者交通不發(fā)達(dá)地區(qū)、野外工作人員；9）年齡在＞50歲，病程＞5年，尤其女性患者；10）泥沙樣結(jié)石或多發(fā)小結(jié)石；11）膽囊萎縮，充滿型結(jié)石。4．Q：膽囊切除手術(shù)怎么做？A：腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy，LC）治療效果確切，且具有住院時(shí)間短、痛苦小、康復(fù)快、瘢痕不明顯等優(yōu)點(diǎn)。常規(guī)麻醉消毒鋪巾后，術(shù)者以氣腹針（外徑約2mm）穿刺入腹，注入2-2.5 L CO2氣體，待腹腔壓力維持在12-14 mmHg后，予腹腔穿刺套管（Trocar）建立3-4個(gè)通路（5mm-10mm），置如入手術(shù)器械，解剖膽囊三角，夾閉并離斷膽囊管及膽囊動(dòng)脈，然后沿膽囊床剝離包括結(jié)石在內(nèi)的整個(gè)膽囊，并沿穿刺孔取出，縫合傷口。手術(shù)中位時(shí)間約55分鐘，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)即可出院。膽囊切除術(shù)手術(shù)范圍經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Transumbilical Single-Port Laparoscopic Cholecystectomy，TUSPLC）近年來興起的手術(shù)技術(shù)。該技術(shù)是在傳統(tǒng)多孔LC的基礎(chǔ)上，為進(jìn)一步減少創(chuàng)傷、提高美容效果而出現(xiàn)的新術(shù)式，具有“無疤痕”的美容優(yōu)勢(shì)。TUSPLC手術(shù)切除范圍與傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)相同，但因手術(shù)切口在肚臍處，可以被肚臍眼的褶皺所掩蓋，從而達(dá)到視覺上的無瘢痕效果，具有很好的美容效果。另外，在實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)理念的同時(shí)，也大大降低了切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，還能減輕患者術(shù)后的疼痛感，減少術(shù)中、術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛藥物的用量，促進(jìn)患者術(shù)后早期下地活動(dòng)，是目前國際上較為前沿的微創(chuàng)技術(shù)。本中心經(jīng)過多年病例累積，年開展TUSPLC近千例，手術(shù)技術(shù)日臻成熟，手術(shù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)LC無顯著差異。再結(jié)合先進(jìn)的外科術(shù)后快速康復(fù)理念（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）護(hù)理策略，術(shù)后出院時(shí)間與傳統(tǒng)LC患者相當(dāng)。a. 三孔法LC手術(shù)入路 b. 單孔法LC手術(shù)入路5．Q：如果必須手術(shù)，可以“保膽取石”嗎？A：誠然，外科醫(yī)生當(dāng)然會(huì)努力避免切除健康而且有功能的器官，但目前“保膽取石”尚無公認(rèn)的適應(yīng)癥，也未列入膽囊結(jié)石治療的診療指南和常規(guī)?，F(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道，膽囊取石術(shù)后復(fù)發(fā)率最高可達(dá)20%~40%，在膽囊切開取石后，留下一個(gè)喪失功能的疤痕膽囊，而且很可能再生結(jié)石并發(fā)炎，不得不接受二次手術(shù)來切除病變膽囊。很多時(shí)候，膽囊結(jié)石存在意味著膽囊功能已經(jīng)出現(xiàn)了問題，取石之后致病“溫床”還在，膽囊壁的切口往往正是復(fù)發(fā)膽囊結(jié)石的主要部位，這么高的復(fù)發(fā)率意味著這種所謂技術(shù)是不成熟或者說不值得推廣的。當(dāng)然，保膽取石也并非絕對(duì)不可行，筆者認(rèn)為符合以下條件患者可以考慮保膽：①年齡較輕，無癥狀的靜止型膽囊結(jié)石；②膽囊具備有良好的收縮功能；③B超檢查膽囊膽汁內(nèi)透聲良好、膽囊粘膜光滑、膽囊壁厚＜2 mm；④結(jié)石為單發(fā)或多發(fā)但未嵌頓；⑤不伴有膽囊息肉或膽囊腺肌癥。目前看來，絕大部分膽囊結(jié)石患者都不符合保膽取石的條件。6．Q：膽囊切除后，我“沒膽了”怎么辦？A：部分患者對(duì)LC存在恐懼感，認(rèn)為膽囊切除后“沒膽了”，這其實(shí)是一種錯(cuò)誤的認(rèn)知。膽囊只是肝外膽道系統(tǒng)的一部分，除膽囊外，還有膽囊管、肝總管以及膽總管。膽囊的作用僅為儲(chǔ)存及濃縮膽汁，并無分泌膽汁的作用，而真正起分泌膽汁作用的器官是肝臟，并經(jīng)由膽道系統(tǒng)排入十二指腸起乳化作用，以利于脂肪的消化。因此，LC術(shù)后“膽”的結(jié)構(gòu)與功能均會(huì)得到保留。LC術(shù)后早期，部分患者由于膽汁濃縮功能不佳，導(dǎo)致高脂飲食后出現(xiàn)脂肪瀉。隨著時(shí)間推移，膽總管會(huì)逐漸代償性擴(kuò)張，代替膽囊的儲(chǔ)存與濃縮膽汁作用，脂肪乳化功能逐步恢復(fù)，故而LC術(shù)后半年腸道消化功能恢復(fù)正常，患者不再會(huì)出現(xiàn)脂肪瀉。7．Q：膽囊切除期間，如何安排飲食？A：LC術(shù)前無特殊飲食要求。手術(shù)當(dāng)日凌晨起禁食禁水，術(shù)后清醒后可少量飲水，術(shù)后6小時(shí)即可進(jìn)食流質(zhì)（如米湯、藕粉等），術(shù)后第一天可進(jìn)食半流質(zhì)（如小米粥、面條等）。術(shù)后第二日可正常飲食了。膽總管結(jié)構(gòu)與功能代償需要時(shí)間，因此術(shù)后1-2月仍需要清淡飲食，少油膩、忌辛辣，以減少消化系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，并降低肝外膽道結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。2020年10月16日2721
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于洋主治醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 肝膽外科 導(dǎo)語膽囊結(jié)石是最常見的膽道系統(tǒng)疾病，發(fā)病率近20年來明顯上升。我國成年人膽囊結(jié)石的發(fā)病率接近10%，占良性膽囊疾病的74%。筆者（于洋 上海市第一人民醫(yī)院肝膽胰外科 主治醫(yī)師）以臨床工作中患者的常見問題為例，結(jié)合自身診療經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行匯總回答，帶您認(rèn)識(shí)膽囊結(jié)石。1． Q：膽囊結(jié)石的病因與危險(xiǎn)因素？A：膽囊結(jié)石成因非常復(fù)雜，一般認(rèn)為與膽固醇-磷脂-膽鹽微膠粒與膽固醇-磷脂微泡動(dòng)態(tài)平衡打破，膽固醇的成核異常，膽囊收縮功能異常等多因素相關(guān)。膽囊結(jié)石的高危因素可總結(jié)為5F，即女性（Female）、大于40歲（Forty）、多產(chǎn)（Fertile）、肥胖（Fat）、家族史（Family）。2． Q：膽囊結(jié)石能否不做手術(shù)，用非手術(shù)方法治愈？A：排石膽酸類藥物（如熊去氧膽酸、鵝去氧膽酸）是國內(nèi)外公認(rèn)的溶石的藥物，對(duì)膽固醇類結(jié)石效果較明顯。然而，此類藥物通常療程長(zhǎng)達(dá)6~24月，患者往往依從性較差，且長(zhǎng)期服用有可能導(dǎo)致肝功能損害。因此溶石藥物治療的目的是預(yù)防膽道結(jié)石復(fù)發(fā)，對(duì)已形成的結(jié)石效果不佳。3．Q：B超提示膽囊結(jié)石，但無臨床表現(xiàn)，需要做膽囊切除嗎？A：對(duì)于無癥狀的膽囊結(jié)石，膽囊切除手術(shù)通常難以被患者接受。然而，由于：①膽囊結(jié)石可顯著增加膽囊癌變幾率；②大多數(shù)患者5-10年后會(huì)轉(zhuǎn)化為有癥狀膽囊結(jié)石，在此過程還可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，部分無痛性膽囊結(jié)石同樣存在手術(shù)指征，即：1）膽囊結(jié)石大于2cm；2）合并需要開腹的手術(shù)；3）膽囊結(jié)石合并膽囊息肉；4）膽囊壁增厚；5）膽囊壁鈣化或者陶瓷膽囊；6）兒童膽囊結(jié)石；7）合并糖尿病或有心肺功能障礙；8）邊遠(yuǎn)或者交通不發(fā)達(dá)地區(qū)、野外工作人員；9）年齡在＞50歲，病程＞5年，尤其女性患者；10）泥沙樣結(jié)石或多發(fā)小結(jié)石；11）膽囊萎縮，充滿型結(jié)石。4．Q：膽囊切除手術(shù)怎么做？A：腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy，LC）治療效果確切，且具有住院時(shí)間短、痛苦小、康復(fù)快、瘢痕不明顯等優(yōu)點(diǎn)。常規(guī)麻醉消毒鋪巾后，術(shù)者以氣腹針（外徑約2mm）穿刺入腹，注入2-2.5 L CO2氣體，待腹腔壓力維持在12-14 mmHg后，予腹腔穿刺套管（Trocar）建立3-4個(gè)通路（5mm-10mm），置入手術(shù)器械，解剖膽囊三角，夾閉并離斷膽囊管及膽囊動(dòng)脈，然后沿膽囊床剝離包括結(jié)石在內(nèi)的整個(gè)膽囊，并沿穿刺孔取出，縫合傷口。其具體手術(shù)切除范圍如下圖，手術(shù)中位時(shí)間約55分鐘，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)即可出院。膽囊切除術(shù)手術(shù)范圍經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Transumbilical Single-Port Laparoscopic Cholecystectomy，TUSPLC）近年來興起的手術(shù)技術(shù)。該技術(shù)是在傳統(tǒng)多孔LC的基礎(chǔ)上，為進(jìn)一步減少創(chuàng)傷、提高美容效果而出現(xiàn)的新術(shù)式，具有“無疤痕”的美容優(yōu)勢(shì)。TUSPLC手術(shù)切除范圍與傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)相同，但因手術(shù)切口在肚臍處，且長(zhǎng)度僅為20 mm，故可以被肚臍眼的褶皺所掩蓋，從而達(dá)到視覺上的無瘢痕效果，具有很好的美容效果。另外，在實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)理念的同時(shí)，也大大降低了切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，還能減輕患者術(shù)后的疼痛感，減少術(shù)中、術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛藥物的用量，促進(jìn)患者術(shù)后早期下地活動(dòng)，是目前國際上較為前沿的微創(chuàng)技術(shù)。本中心經(jīng)過多年病例累積，年開展TUSPLC近千例，手術(shù)技術(shù)日臻成熟，手術(shù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)LC無顯著差異。再結(jié)合先進(jìn)的外科術(shù)后快速康復(fù)理念（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）護(hù)理策略，術(shù)后出院時(shí)間與傳統(tǒng)LC患者相當(dāng)。a. 三孔法LC手術(shù)入路 b. 單孔法LC手術(shù)入路5．Q：如果必須手術(shù)，可以“保膽取石”嗎?A:誠然，外科醫(yī)生當(dāng)然會(huì)努力避免切除健康而且有功能的器官，但目前“保膽取石”尚無公認(rèn)的適應(yīng)癥，也未列入膽囊結(jié)石治療的診療指南和常規(guī)。現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道，膽囊取石術(shù)后復(fù)發(fā)率最高可達(dá)20%~40%，在膽囊切開取石后，留下一個(gè)喪失功能的疤痕膽囊，而且很可能再生結(jié)石并發(fā)炎，不得不接受二次手術(shù)來切除病變膽囊。很多時(shí)候，膽囊結(jié)石存在意味著膽囊功能已經(jīng)出現(xiàn)了問題，取石之后致病“溫床”還在，膽囊壁的切口往往正是復(fù)發(fā)膽囊結(jié)石的主要部位，這么高的復(fù)發(fā)率意味著這種所謂技術(shù)是不成熟或者說不值得推廣的當(dāng)然，保膽取石也并非絕對(duì)不可行，筆者認(rèn)為符合以下條件患者可以考慮保膽：①年齡較輕，無癥狀的靜止型膽囊結(jié)石；②膽囊具備有良好的收縮功能；③B超檢查膽囊膽汁內(nèi)透聲良好、膽囊粘膜光滑、膽囊壁厚＜2 mm；④結(jié)石為單發(fā)或多發(fā)但未嵌頓；⑤不伴有膽囊息肉或膽囊腺肌癥。目前看來，絕大部分膽囊結(jié)石患者都不符合保膽取石的條件。6．Q：膽囊切除后，我“沒膽了”怎么辦？A：部分患者對(duì)LC存在恐懼感，認(rèn)為膽囊切除后“沒膽了”，這其實(shí)是一種錯(cuò)誤的認(rèn)知。膽囊只是肝外膽道系統(tǒng)的一部分，除膽囊外，還有膽囊管、肝總管以及膽總管。膽囊的作用僅為儲(chǔ)存及濃縮膽汁，并無分泌膽汁的作用，而真正起分泌膽汁作用的器官是肝臟，并經(jīng)由膽道系統(tǒng)排入十二指腸起乳化作用，以利于脂肪的消化。因此，LC術(shù)后“膽”的結(jié)構(gòu)與功能均會(huì)得到保留。LC術(shù)后早期，部分患者由于膽汁濃縮功能不佳，導(dǎo)致高脂飲食后出現(xiàn)脂肪瀉。隨著時(shí)間推移，膽總管會(huì)逐漸代償性擴(kuò)張，代替膽囊的儲(chǔ)存與濃縮膽汁作用，脂肪乳化功能逐步恢復(fù)，故而LC術(shù)后半年腸道消化功能恢復(fù)正常，患者不再會(huì)出現(xiàn)脂肪瀉。7．Q：膽囊切除期間，如何安排飲食？A：LC術(shù)前無特殊飲食要求。手術(shù)當(dāng)日凌晨起禁食禁水，術(shù)后清醒后可少量飲水，術(shù)后6小時(shí)即可進(jìn)食流質(zhì)（如米湯、藕粉等），術(shù)后第一天可進(jìn)食半流質(zhì)（如小米粥、面條等）。術(shù)后第二日可正常飲食了。膽總管結(jié)構(gòu)與功能代償需要時(shí)間，因此術(shù)后1-2月仍需要清淡飲食，少油膩、忌辛辣，以減少消化系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，并降低肝外膽道結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。作者簡(jiǎn)介于洋，男，上海市第一人民醫(yī)院 主治醫(yī)師。2013年畢業(yè)于復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院，獲得臨床醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位。2018年畢業(yè)于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，獲得外科學(xué)博士學(xué)位。社會(huì)兼職海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)肝膽胰外科專業(yè)委員會(huì)青年委員。專業(yè)擅長(zhǎng)肝膽胰疾病的綜合診療，尤其是肝膽胰疾病的微創(chuàng)治療?？蒲许?xiàng)目主持校級(jí)課題2項(xiàng)，并參與“國家863計(jì)劃”“國家科技部重大專項(xiàng)”“國家自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目”等多項(xiàng)科研計(jì)劃。學(xué)術(shù)成果 在消化系統(tǒng)腫瘤發(fā)生發(fā)展、借助微流控系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)腫瘤早診與預(yù)后判斷等領(lǐng)域展開研究，發(fā)表中文及SCI論文10余篇。申請(qǐng)國家發(fā)明專利3項(xiàng)，并授權(quán)1項(xiàng)。2020年09月30日2093
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姜翀弋主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 普外科 那么哪些人是得膽濕病的這樣一個(gè)高危人群，首先膽濕病他有很明顯的一個(gè)家族的遺傳傾向，所以如果家里的老人有膽濕病的話，那么子女得膽石病的概率也會(huì)比一般人要高。第二一些多次認(rèn)識(shí)的中年女性，特別體型比較豐滿的女同志的話，那么也是得膽濕病的高危的人群。第三，現(xiàn)在生活的節(jié)奏越來越快，那么年輕人經(jīng)常是睡得晚，起得越晚，那么早飯就省了，然后直接吃午飯，那么長(zhǎng)此以往的話，這種不良的生活習(xí)慣也是年輕人對(duì)膽食病的這樣一個(gè)重要的因素。第四，那么現(xiàn)在生活條件好了，大家經(jīng)常是大魚大肉，這些高糖高脂肪高熱量的食物長(zhǎng)期的攝入的話，就會(huì)導(dǎo)致膽汁內(nèi)的這個(gè)成分發(fā)生變化，從而誘發(fā)膽囊結(jié)石的產(chǎn)生。第五，就是一些藥物，比如說避孕藥或者雌激素，那么這些藥物通過調(diào)節(jié)人體的一個(gè)內(nèi)分泌的一個(gè)代謝，而導(dǎo)致一個(gè)結(jié)石的高發(fā)，所以安石的三餐以及合理的飲食結(jié)構(gòu)，是預(yù)防膽視病發(fā)生的重要的這樣一個(gè)手段。好，我是華東膽醫(yī)姜醫(yī)生，你我工。 呵護(hù)健康。2020年09月29日883
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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 3.2 疾病 3.2.1 膽管殘留結(jié)石 膽囊切除術(shù)后殘留病變患者最為明顯的癥狀就是患者會(huì)出現(xiàn)腹痛，據(jù)相關(guān)資料表明導(dǎo)致出現(xiàn)腹痛的原因最為常見的就是膽管殘留結(jié)石又或者是出現(xiàn)復(fù)發(fā)性結(jié)石。膽管殘留結(jié)石是最為常見的一種病因，在手術(shù)過程之中會(huì)出現(xiàn)操作不慎將結(jié)石推出膽總管的問題，只能夠通過手術(shù)的方式來進(jìn)行治療。如果殘留的膽囊管出現(xiàn)炎癥，也會(huì)促進(jìn)結(jié)石的形成，這是腹腔鏡膽囊切除手術(shù)之中很難避免的一個(gè)問題。如果在手術(shù)前便懷疑患者具有膽管結(jié)石，那么需要在術(shù)前進(jìn)行核磁或者是 ERCP 的檢查，尤其是出現(xiàn)下列問題的時(shí)候，更應(yīng)該通過 ERCP 來進(jìn)行全面的檢測(cè)：（1）患者具有黃疸病變史；（2）患者存在胰腺炎病史；（3）在患者的膽囊之 中存在多發(fā)性小結(jié)石（小結(jié)石的直徑在3毫米以內(nèi)）；（4）患者的膽總管直徑超過8毫米。 在術(shù)中將膽囊內(nèi)小結(jié)石擠入膽總管或者是術(shù)后膽囊管殘留的過長(zhǎng)，結(jié)石排入膽總管，這種狀況通常發(fā)生在術(shù)后 5-6d 之間，這個(gè)時(shí)間段內(nèi)患者會(huì)出現(xiàn)膽絞痛，情況嚴(yán)重的時(shí)候有可能會(huì)發(fā)生膽石性胰腺炎。根據(jù)病人的身體狀況來選擇治療方式，可以選擇使用藥物或者是 EST 來進(jìn)行治療，如果不具備治療的條件，那么最終可以選擇手術(shù)。 3.2.2 殘留膽囊或膽囊管殘留過長(zhǎng) 膽囊切除手術(shù)之后的膽囊管殘留超過 1厘米就會(huì)被認(rèn)為是殘留過長(zhǎng)。如果殘留的膽 囊管之中沒有出現(xiàn)病變，那么就不存在嵌頓的結(jié)石或者是相關(guān)的炎性問題，此時(shí)患者也不會(huì)有異常的癥狀。不過如果殘留的膽囊管之中存在結(jié)石，又或者是說膽管下端出現(xiàn)梗阻的時(shí)候，患者的膽汁引流不暢，存在持續(xù)性的膽管內(nèi)高壓，那么此時(shí)便會(huì)出現(xiàn)膽囊管殘留并發(fā)感染，會(huì)出現(xiàn)具有炎癥的小膽囊。這種小膽囊的囊壁之中會(huì)出現(xiàn)螺旋型的 Heister 瓣，同時(shí)這種小膽囊沒有收縮功能，所以當(dāng)膽汁充盈之后便很難排出，這樣便會(huì)導(dǎo)致局部感染或者是膿腫。 MRCP 和 ERCP 又或者是 B 超都能夠明確殘留膽囊。 3.2.3膽囊管殘留結(jié)石 問題的發(fā)生主要具有如下幾點(diǎn)因素。第一、在手術(shù)的過程之中沒有發(fā)現(xiàn)膽囊管內(nèi)部的原發(fā)結(jié)石。第二、當(dāng)膽囊管殘留過長(zhǎng)，其內(nèi)膜殘存少量分泌功能也是成石的條件。第三、膽囊管內(nèi)部的炎癥結(jié)石以及相應(yīng)的疾病病癥。在切除膽囊管的時(shí)候應(yīng)該從內(nèi)部進(jìn)行過長(zhǎng)膽囊管切除，殘留膽囊管病變多樣，有的患者在檢查的過程之中發(fā)現(xiàn)膽總管的外部存在硬結(jié)，疑似為膽管癌，不過在手術(shù)打開膽總管的時(shí)候，在其腔內(nèi)的膽囊管開口處發(fā)現(xiàn)結(jié)石。 4. 膽囊切除術(shù)后殘留病變的治療 殘留病變的治療主要為手術(shù)，在手術(shù)之前通過 B 超、核磁、ERCP 等技術(shù)來進(jìn)行 患者膽道系統(tǒng)變異狀況的了解，在手術(shù)的過程之中應(yīng)該從肝臟的周圍進(jìn)行伸入，從而逐 漸的向內(nèi)部分離，有效的避免縱深直探肝門，從而防止出現(xiàn)嚴(yán)重的血管大出血或撕裂損 傷現(xiàn)象。同時(shí)要仔細(xì)的觀察過長(zhǎng)膽囊管，在距離膽總管 0.5 厘米的地方進(jìn)行結(jié)扎處理，切除過長(zhǎng)的膽囊管以及小膽囊。在治療殘留病變的時(shí)候，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)手術(shù)的規(guī)范操作，從而有效的提升殘留病變切除的質(zhì)量。在大部分的情況下，膽囊部分切除術(shù)都只能夠在特殊的情況下使用，同時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格的掌握相應(yīng)的技術(shù)，在迫不得已時(shí)行膽囊部分切除。具體應(yīng)該將膽囊前壁剪開，使用電灼、石碳酸等進(jìn)行徹底的破壞殘留的膽囊壁，如果有可能，應(yīng)該在腔內(nèi)進(jìn)行膽囊管的開口縫合，同時(shí)進(jìn)行引流。不過這種病癥很難徹底的清楚，依然需要膽囊切除和相應(yīng)的治療，仍存在結(jié)石殘留以及膽囊管殘留的危險(xiǎn)，另外也不能夠避免膽漏以及肝下積液所引起的感染。 本文選自：李樹棟，膽囊切除術(shù)后殘留病變?cè)偈中g(shù)的臨床分析。2020年09月19日1956
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