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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 1、膽囊切除術(shù)術(shù)后殘留病變的定義 在膽囊切除術(shù)后10%到30%的患者依舊存在手術(shù)之前的病癥，又或者是在手術(shù)之后的幾個月甚至于幾年之后出現(xiàn)右上腹部憋脹疼痛、病痛逐漸的向后背以及右肩放射，同時會伴有消化不良以及膽道感染等病癥。 殘留病變是指由于各種原因?qū)е率状文懩仪谐g(shù)后留下的殘余病灶，如殘余膽囊、膽囊管殘端結(jié)石、膽囊管結(jié)石、殘余膽囊頸部以及膽囊管過長等。殘留病變通常有腹部不適、惡心嘔吐、發(fā)熱、黃疸及中毒性休克等癥狀，甚至有惡變的危險，給患者帶來沉重的心理及經(jīng)濟負擔。其診斷需要經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師結(jié)合各種檢查化驗才能確診。再次手術(shù)切除殘留病變是治療該病的有效手段。由于腹腔粘連、殘留病變分離困難等原因，其處理棘手，再次手術(shù)風險高、難度大。一般采用開腹手術(shù)，但隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，也有部分學者嘗試腹腔鏡手術(shù)治療，且認為是安全和可行的治療方法，但需要及其慎重。 2、膽囊切除術(shù)后殘留病變的產(chǎn)生原因 絕大多數(shù)的患者癥狀都比較輕，同時對患者的生活工作并沒有影響，不過也存在5%到 10%的患者會出現(xiàn)嚴重的術(shù)后殘留病變，這對患者的正常生活造成了非常嚴重的影響。根據(jù)不完全的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，有25%到30%的患者會出現(xiàn)上述的殘留病變，其中有超過60%以上的患者都是在術(shù)后一年之內(nèi)發(fā)生的病變，同時會出現(xiàn)經(jīng)常性的發(fā)作。 我們從理論的角度上來說，腔鏡下膽囊切除術(shù)后膽囊管殘留部分如果超過一厘米，那么術(shù)后病變發(fā)生率將會超過開腹膽囊切除技術(shù)。同時膽囊管殘留結(jié)石的發(fā)生主要與第一次手術(shù)有著非常密切的關(guān)系，在術(shù)中因為肝外膽管解剖結(jié)構(gòu)不夠清晰，膽囊管殘留過長，從而出現(xiàn)小膽囊，而小膽囊會反復的感染，導致癌變的發(fā)生。此類病變的發(fā)生率在近些年來不斷的提升，已經(jīng)成為了當前膽道外科的醫(yī)學重點。B超能夠有效的篩選殘余膽囊，但 B超技術(shù)的敏感度相對比較低，很容易發(fā)生漏診的狀況。而核磁共振胰膽管造影技術(shù)是當前判斷患者膽道狀況的主要方式，能夠有效的提升對殘留膽囊管以及小膽囊等病癥的診斷率。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影可以清晰的發(fā)現(xiàn)小膽囊的出現(xiàn)以及殘留結(jié)石的有無等多種問題，不過此項檢查具有一定的侵襲性，在檢查后可能會發(fā)生水腫性胰腺炎。 膽囊切除術(shù)后殘留病變的診斷： 3.1 診斷方法 患者多會出現(xiàn)與第一次手術(shù)前類似癥狀，如右上腹或上腹部絞痛、右肩背部放射痛、右側(cè)腰背部憋脹、發(fā)熱、黃疸、惡心嘔吐等。患者肝功變化較明顯，其原因考慮為患者據(jù)距離第一次手術(shù)時間長，處于慢性炎癥期，白細胞變化不明顯，但長期慢性炎癥及殘留病變刺激，使肝臟功能受到損害。較大的殘余膽囊（膽囊頸及膽囊壺腹殘留）及單純殘余膽管結(jié)石較易發(fā)現(xiàn)。但殘余膽囊體積較小（膽囊管殘留）、其內(nèi)未合并結(jié)石時，其早期診斷十分困難。彩超、MRI、 CT 是腹部常見檢查。在診斷膽囊殘余病變時，超聲檢查往往提示：膽囊管擴張，“殘余膽囊”內(nèi)有高回聲影后伴聲影，膽囊區(qū)有液性暗區(qū)及結(jié)石強光團后伴有聲影等。在彩超、CT 無法提供有價值信息時，應選擇 MRI 檢查。MRI檢查不受腹腔粘連及第一次手術(shù)干擾，可顯示膽囊管膽總管有無擴張及結(jié)石、膽囊管走行、是否存在解剖變異或惡變。 以上檢查均無法確診時可選擇 ERCP 或 EUS。ERCP 則是比較直觀、準確的檢查方法。對于膽總管結(jié)石診斷的敏感性和特異性較高，但其局限性是對于膽囊管閉合、殘留膽囊完全包裹，造影無法完全清楚顯示殘留膽囊。EUS 適用于高度懷疑而 MRI 無法確診的患者。檢查時，探頭完全在十二指腸內(nèi)部進行掃描，不受骨骼、胃腸內(nèi)氣體等干擾，可以十分清晰地觀察膽總管全程，尤其是膽管下段及胰頭情況，同時能排除胃及十 二指腸乳頭的病變。另外，EUS 可分辨微小結(jié)石，在微小結(jié)石的診斷方面優(yōu)于 ERCP 與 MRI。 本文選自：李樹棟，膽囊切除術(shù)后殘留病變再手術(shù)的臨床分析。2020年09月13日
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雙劍博副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 肝膽胰脾外科 大家好，我是川醫(yī)生，引起膽囊結(jié)石的原因非常多，其中有一個非常重要的影響因素就是什么？就是不良的飲食習慣，因為現(xiàn)代人啊，工作都非常的忙，有一些人常年的不吃早餐，我們的膽汁是肝臟分泌產(chǎn)生的，經(jīng)過一晚上的休息之后呢，膽汁就儲存在膽囊里面，正常情況下，我們可以通過進食的行為，也就是吃東西來刺激這個膽囊，促使膽囊膽汁來排空，但是如果你不吃早餐的話，膽囊就沒有辦法排空了，沒有辦法正常的排出，就留在膽囊里面的膽汁濃度呢，就越來越濃，日積月累之后，就會形成膽囊結(jié)石，所以呢，飲食規(guī)律很重要，不能說暴飲暴食，也不能說饑一頓飽一頓，早餐必須要吃的，這是預防膽囊結(jié)石最好的一種辦法，我是微創(chuàng)和雙步槍，關(guān)注我，了解更多的健康小知識。2020年09月03日917
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姜皓副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 膽胰外科 是的。 膽囊在空腹時是擴張充盈狀態(tài)，里面存儲著膽汁，吃進食物后，尤其是帶油脂的食物如煎蛋類，膽囊就會收縮，排空膽汁進入腸道以利消化食物。這也是為什么膽囊的超聲檢查必須空腹，因為膽囊縮小會觀察不清可能的病變。 如果長期不吃早餐，早晨膽囊內(nèi)的膽汁得不到排空，也得不到新鮮的替換，會導致膽汁分層，析出膽泥沉積，進而發(fā)展成膽結(jié)石。 這是個很漫長的過程，是幾年甚至十幾年的慢慢累積，同樣，也不能指望通過一二個月的改變就會有不同。 不管怎樣，開始改變永遠不嫌晚。從現(xiàn)在起善待自己的每一餐，健康紅利會在不經(jīng)意間到來。2020年08月20日1091
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徐安安副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽病科普研究所 | 膽固醇結(jié)晶十問 近年來，隨著生活水平提高和B超檢查普及，膽囊“膽固醇結(jié)晶”發(fā)現(xiàn)率有明顯上升趨勢。由于相關(guān)研究和科普知識較少，在日常門診和生活中，經(jīng)常會遇到患者或朋友拿著體檢報告咨詢膽固醇結(jié)晶相關(guān)問題。今天總結(jié)了其中最常問到的，希望對大家有所幫助！ 膽固醇結(jié)晶是什么？膽固醇結(jié)晶是指各種原因引起膽汁中膽固醇濃度主動或被動、相對或絕對升高，超過了膽汁酸和磷脂溶解能力后，導致膽固醇不能溶解在膽汁中從而析出的結(jié)晶狀物質(zhì)。常與膽固醇沉積同時發(fā)生。膽固醇結(jié)晶如何形成的？正常情況下，脂溶性的膽固醇靠著膽汁酸和磷脂的幫助，能夠完全溶解在膽汁中，不會有膽固醇結(jié)晶析出。但是，膽汁酸和磷脂溶解膽固醇的能力有一定限度，也就是說一定量的膽汁酸和磷脂只能使某一定量的膽固醇溶解。如果膽汁中的膽固醇含量超過了膽汁酸和磷脂溶解膽固醇的能力，膽汁中部分膽固醇就不能溶解在膽汁中，就會析出膽固醇結(jié)晶而發(fā)生沉淀。析出的膽固醇結(jié)晶相互聚結(jié)，久而久之便會形成膽固醇結(jié)石或息肉。膽固醇結(jié)晶與結(jié)石和息肉的關(guān)系？根據(jù)臨床觀察和研究，我提出了一個新的觀點：膽固醇結(jié)晶、膽固醇沉積、膽固醇結(jié)石、膽固醇息肉，膽囊腺肌癥等這一類病變都應該歸入膽囊膽固醇類病變，這些疾病不是割裂的或者不同的疾病，而是同一個病理機制（膽囊內(nèi)膽汁膽固醇過飽和）在膽囊不同部位和時期的不同表現(xiàn)形式，這一類疾病的形成與均與代謝有密切關(guān)系。早期，在膽囊腔內(nèi)表現(xiàn)為膽固醇結(jié)晶、膽囊粘膜則表現(xiàn)為膽固醇沉積，中期，膽囊腔內(nèi)則表現(xiàn)為膽固醇結(jié)石，粘膜上則表現(xiàn)為膽固醇息肉，繼續(xù)進展則可表現(xiàn)為典型的膽囊腺肌癥。那些人容易得膽固醇結(jié)晶？膽固醇結(jié)晶的發(fā)病與飲食、運動、生活方式等因素密切相關(guān)。不健康的飲食生活方式及缺乏運動鍛煉造成膽固醇代謝異常，過度沉積，膽囊沒有及時排盡，就會沉積在膽囊壁上，形成膽固醇結(jié)晶。膽固醇結(jié)晶、膽固醇沉積、膽固醇結(jié)石、膽固醇息肉，膽囊腺肌癥等這些膽固醇類病變的危險因素相同，可以歸納為“6 F”，也就是6 個 “ F ”開頭的英文單詞，“ F ”越多，患膽固醇類病變的幾率就越大，包括：Fat（肥胖），F(xiàn)orty（40歲），F(xiàn)emale（女性），F(xiàn)ertility（多次生育），F(xiàn)amily（家族史），F(xiàn)air （經(jīng)常不吃早飯、空腹）。怎么知道有沒有膽固醇結(jié)晶？膽固醇結(jié)晶很少有明顯癥狀，多在超聲檢查或體檢時發(fā)現(xiàn)。在B超下表現(xiàn)為粟米樣的顆粒，被稱為“彗尾征”。大部分膽固醇結(jié)晶是多發(fā)性的，一般在2-3毫米大小，大部分人會逐漸增大，超過5毫米則稱為結(jié)石。CT、磁共振等檢查對膽固醇結(jié)晶診斷意義不大。膽固醇結(jié)晶有什么癥狀？絕大部分膽固醇結(jié)晶是沒有癥狀的；但也有少部分人可能會有癥狀，表現(xiàn)為進食之后出現(xiàn)飽脹感；極少部分的人癥狀比較明顯，主要表現(xiàn)為右上腹的悶脹、疼痛，也有膽固醇結(jié)晶誘發(fā)胰腺炎的報道。中醫(yī)認為，膽是中精之腑，膽病患者常表現(xiàn)為口苦、情緒急躁。膽固醇結(jié)晶有什么危害？ 盡管有膽固醇結(jié)晶誘發(fā)急性胰腺炎的報道，但總體來看，膽固醇結(jié)晶很少有癥狀，同時從理論上來說，膽固醇結(jié)晶是不會癌變的，因此膽固醇結(jié)晶本身危害很小。但由于膽固醇結(jié)晶是膽囊膽固醇類病變早期表現(xiàn)形式，繼續(xù)發(fā)展則可進展為結(jié)石、息肉、癌變等危害更大疾病。因此早期干預和處理非常重要，可延緩甚至逆轉(zhuǎn)其病程，避免膽囊切除。膽固醇結(jié)晶會自己消失嗎？ 由于膽固醇結(jié)晶的發(fā)病與不良飲食、運動、生活方式等因素密切相關(guān)，因此在日常門診中確實遇到過一部分患者在改變飲食生活習慣后膽固醇結(jié)晶消失的案例，也有些患者從膽固醇結(jié)晶繼續(xù)進展轉(zhuǎn)變?yōu)槟懝檀冀Y(jié)石或膽固醇息肉。得了膽固醇結(jié)晶怎么辦？膽固醇結(jié)晶有沒有藥物治療方法？ 由于膽固醇結(jié)晶形成是因膽固醇濃度升高超過膽汁酸和磷脂溶解能力所致。因此，其治療也主要從降低膽汁中膽固醇濃度和增加膽汁中膽汁酸量兩方面著手！控制飲食、運動鍛煉、調(diào)節(jié)情緒等，促進膽固醇代謝，有助于膽固醇結(jié)晶的縮小甚至治愈。熊去氧膽酸、?；撬嵝苋パ跄懰岬任魉幙芍饕ㄟ^增加膽汁中親水性膽汁酸含量達到降低膽固醇濃度、溶解膽固醇結(jié)晶目的，但是長期服用有一定的副作用。中藥及中成藥則相對安全。臨床常用的利膽藥物有柴胡、茵陳、虎杖、郁金、金錢草等，中成藥則有膽寧片、膽石利通膠囊等。在我臨床工作和日常門診中，采用“三駕馬車”療法對膽固醇結(jié)晶患者（新發(fā)患者和保膽治療后患者）進行治療，取得了不錯的治療效果，詳情可見搜索我的另一篇科普文章：如何預防膽囊結(jié)石、息肉復發(fā)？ 如何預防膽固醇結(jié)晶？膽固醇結(jié)晶的預防跟膽固醇結(jié)石的預防方法相差不大。主要是控制飲食，控制膽固醇的攝入量，控制熱量、脂類、糖類的攝入，適當?shù)卦黾舆\動，三餐定時。定時體檢，及早發(fā)現(xiàn)，積極治療，定期隨訪，健康生活，膽固醇結(jié)晶是可以預防、改善、甚至治愈的。原創(chuàng)文章，轉(zhuǎn)載請注明出處！2020年08月15日3991
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李奇為副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（南院） 普外科 膽結(jié)石分好多種，平時大家常說的“膽結(jié)石”是指膽囊結(jié)石，即膽囊內(nèi)的結(jié)石所引起的疾病。在中國，膽囊結(jié)石的發(fā)病率大約為10%左右，也就是每10個人中大約就有1個人患有結(jié)石。目前還沒有預防結(jié)石發(fā)生的有效方法，但是通過合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和健康的生活習慣，是可以減少或減緩結(jié)石發(fā)展的。為什么會形成膽結(jié)石？膽囊結(jié)石的成因非常復雜，各種原因引起的膽汁成分變化都可能引發(fā)結(jié)石。目前已知與膽結(jié)石形成相關(guān)的因素包括：1. 年齡因素膽囊結(jié)石的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加；2. 性別差異研究顯示男女發(fā)病之比約為1∶2，即女性更容易患膽結(jié)石，可能與性激素差異相關(guān)；3. 肥胖因素肥胖是膽囊膽固醇結(jié)石發(fā)病的一個重要危險因素，肥胖人發(fā)病率為正常體重人群的3倍；4. 飲食因素飲食習慣是影響膽結(jié)石形成的主要因素，進食低纖維、高熱卡食物者膽囊結(jié)石的發(fā)病率明顯增高。其中，飲食因素是最容易得到控制的，因此醫(yī)生常會建議膽石癥患者“少食油膩食物”，不僅可以減緩結(jié)石發(fā)生、發(fā)展，還可以有效減少脂肪食物對膽囊的刺激，可以降低膽囊炎發(fā)生的機率。膽囊結(jié)石有哪些表現(xiàn)？其實大多數(shù)膽囊結(jié)石的患者可以沒有任何臨床癥狀，即所謂的“無癥狀膽囊結(jié)石”，多為體檢時影像檢查發(fā)現(xiàn)。結(jié)石一旦出現(xiàn)癥狀，多表現(xiàn)為：1. 右上腹（右側(cè)肋緣下）疼痛，程度輕重不一，常為陣發(fā)性絞痛，可伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀；2. 一般按壓右上腹（即膽囊的位置）可出現(xiàn)壓痛，有時還能摸到腫大的膽囊；3. 化驗檢查會發(fā)現(xiàn)血象升高、肝功能可能輕微異常；4. 影像檢查如B超或CT等，可以發(fā)現(xiàn)膽囊腫大、膽囊壁模糊或增厚，膽囊內(nèi)有結(jié)石等，即可確診急性膽囊炎。很多急性膽囊炎患者發(fā)作時伴便秘、腹脹等表現(xiàn)，有時通便治療后腹痛也會好轉(zhuǎn)，給確診帶來一定的干擾，此時主要依靠血像變化和B超等影像學改變確診膽囊炎。5. 慢性膽囊炎患者癥狀輕微，常表現(xiàn)為與進食相關(guān)的右上腹不適，有時夜間也會發(fā)作，一般血象升高不明顯，影像檢查可以發(fā)現(xiàn)膽囊壁略厚或模糊，膽囊內(nèi)有結(jié)石等征象。膽囊結(jié)石的危害有哪些？1. 發(fā)展為膽總管結(jié)石；2. 引起膽源性胰腺炎；3. 可誘發(fā)膽囊癌。發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，該怎么辦？膽囊結(jié)石的發(fā)生率非常高，但大多數(shù)沒有任何癥狀的患者是不需要特殊治療的。膽結(jié)石的治療方式包括飲食控制、藥物治療和手術(shù)治療幾類，具體應采取何方式需根據(jù)患者具體情況決定。1. 飲食控制，定期復查！首先，無癥狀膽囊結(jié)石可以不做任何治療，很多人終生帶結(jié)石，并不引發(fā)癥狀。對血脂高或脂肪性食物攝入過多的人，可以調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和生活習慣，少食油膩、多運動，有時結(jié)石可能逐漸縮小。但這部分患者需要定期做B超檢查（每年一次即可，體檢時會常規(guī)做），觀察結(jié)石大小、膽囊大小和囊壁變化。如果復查過程中發(fā)現(xiàn)膽囊萎縮或囊壁增厚，此時不能除外發(fā)生膽囊癌的可能，需要行手術(shù)切除膽囊。還有一種情況，在患者因其它疾病需要進行上腹部手術(shù)（如胃切除術(shù)、肝臟部分切除術(shù)等）時，一般醫(yī)生會建議同時切除有結(jié)石的膽囊（即使是無癥狀的）。這是因為：手術(shù)干擾后患者膽囊炎的發(fā)生率會增加，而且經(jīng)過手術(shù)操作后一旦發(fā)作膽囊炎，會增加膽囊切除手術(shù)的難度和風險。2. 藥物溶石，危及生命？藥物治療膽結(jié)石，是針對那些經(jīng)常感到右上腹不適的慢性膽囊炎患者而言。這些患者在沒下定決心切除膽囊之前，可以通過口服消炎利膽類藥物暫時控制癥狀；也可以口服熊去氧膽酸等藥物，通過調(diào)整膽汁酸成分達到穩(wěn)定結(jié)石目的。需要指出的是：目前并不主張對膽囊結(jié)石采取“溶石”甚至碎石等治療。因為變小的膽囊結(jié)石更容易下行進入膽總管里，而膽總管結(jié)石的風險要遠高于膽囊結(jié)石，治療也更復雜。因此不要誤信那些所謂“溶石”或“排石”治療的宣傳。3. 保膽取石，可不可以？在門診上，病人問的最多的問題就是“是否可以保膽取石？”保膽取石與開腹膽囊切除術(shù)一樣具有悠久的歷史，但是由于其有很高的復發(fā)率而在20世紀末被逐漸淘汰，目前在國外基本沒有這種手術(shù)。研究顯示約10%-40%的患者在保膽取石術(shù)后5年內(nèi)復發(fā)結(jié)石，因此對這個問題的答案是否定的。如果膽結(jié)石確實需要手術(shù)治療的話，膽囊切除術(shù)是最佳的選擇。隨著醫(yī)學的進步，腹腔鏡膽囊切除術(shù)得到廣泛應用，手術(shù)安全性大大提高，且膽囊功能并非人體必須，切除后絕大多數(shù)患者可以良好適應。因此只要手術(shù)指征明確，手術(shù)切除膽囊是安全可行的。2020年08月02日2701
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陳濤副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 膽胰外科 膽結(jié)石分好多種，平時大家常說的“膽結(jié)石”是指膽囊結(jié)石，即膽囊內(nèi)的結(jié)石所引起的疾病。在中國，膽囊結(jié)石的發(fā)病率大約為10%左右，也就是每10個人中大約就有1個人患有結(jié)石。目前還沒有預防結(jié)石發(fā)生的有效方法，但是通過合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和健康的生活習慣，是可以減少或減緩結(jié)石發(fā)展的。為什么會形成膽結(jié)石？膽囊結(jié)石的成因非常復雜，各種原因引起的膽汁成分變化都可能引發(fā)結(jié)石。目前已知與膽結(jié)石形成相關(guān)的因素包括：1. 年齡因素膽囊結(jié)石的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加；2. 性別差異研究顯示男女發(fā)病之比約為1∶2，即女性更容易患膽結(jié)石，可能與性激素差異相關(guān)；3. 肥胖因素肥胖是膽囊膽固醇結(jié)石發(fā)病的一個重要危險因素，肥胖人發(fā)病率為正常體重人群的3倍；4. 飲食因素飲食習慣是影響膽結(jié)石形成的主要因素，進食低纖維、高熱卡食物者膽囊結(jié)石的發(fā)病率明顯增高。其中，飲食因素是最容易得到控制的，因此醫(yī)生常會建議膽石癥患者“少食油膩食物”，不僅可以減緩結(jié)石發(fā)生、發(fā)展，還可以有效減少脂肪食物對膽囊的刺激，可以降低膽囊炎發(fā)生的機率。2020年08月01日2022
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 膽囊結(jié)石很常見，十個美國人中有一個患有膽囊結(jié)石，目前中國人膽囊結(jié)石發(fā)病率也接近10%。對大多數(shù)人來說，它們不會引起癥狀，不需要治療。但是大約20%的膽囊結(jié)石患者會經(jīng)歷急性腹痛。膽囊結(jié)石引起的急性腹痛是最常見的膽囊切除術(shù)病因，且沒有之一。在美國，每年都有超過70萬人的膽囊被切除。膽囊是個梨形的囊袋大約7.5-15cm長，最寬處的寬度為2.5-5cm。膽囊在你的右上腹，藏在肝臟下面。膽道系統(tǒng)包括肝臟和輸送膽汁的復雜的膽道網(wǎng)絡系統(tǒng)，膽囊是膽道系統(tǒng)的一部分。膽汁是肝臟分泌消化液。膽囊的作用是儲存膽汁，進食時分泌到小腸里。膽汁中含有膽紅素，一種從肝臟產(chǎn)生的黃綠色液體。所以，如果膽道梗阻，膽汁會回流入血，會導致你的皮膚和眼睛變黃（黃疸）。膽汁還含有膽固醇、膽汁鹽以及卵磷脂。膽鹽和卵磷脂使膽固醇溶解在膽汁中，排出體外。膽汁的主要功能是幫助分解食物中的脂肪分子。脂肪是有價值的營養(yǎng)要素，如果沒有膽汁的幫助，這些營養(yǎng)物質(zhì)會象垃圾一樣從你消化系統(tǒng)中排出。當你吃了一頓含有脂肪或蛋白質(zhì)的食物（可能意味著是你攝入食物的絕大部分成分），你的膽囊開始工作了。膽囊收縮并排出儲存的膽汁，通過膽管排入你的上消化道（十二指腸）。一旦進入十二指腸，膽汁幫助你的小腸消化和吸收脂肪、脂溶性維生素A、 D、E和K。當膽囊膽汁未達到化學平衡時，它會像飽和的海水析出海鹽一樣，形成硬化的顆粒，小的可以像沙子，或大的比高爾夫球還大。有些人只有一塊石頭，另一些人則有多塊石頭，可能多達幾百塊甚至更多成千上萬，有時被稱為砂石、泥沙或膽泥。很多因素可能加速膽結(jié)石形成，其中許多原因還不甚了解，這些因素包括：1.膽固醇過高正常情況下，膽汁中含有足夠的肝臟產(chǎn)生的化學物質(zhì)以溶解膽固醇。但是如果你的膽汁膽固醇含量過飽和后，不能溶解的膽固醇最終會形成結(jié)石。肥胖、遺傳因素、快速減肥等等可能加速這一過程。2.膽囊不能正常排空在懷孕期間孕激素使膽囊排空緩慢及膽汁淤積，妊娠是膽囊炎和膽石病的重要誘因。長期不吃早飯或長期禁食時，膽囊沒有食物的刺激可能無法收縮、排空濃縮的膽汁。膽汁在你膽囊停留的時間越長，就越濃縮。膽汁太濃縮會變成膽泥并形成結(jié)石。3.膽紅素過高某些情況下（如肝硬化、溶血），可能導致膽汁中膽紅素過多。過多的膽紅素可能導致膽囊結(jié)石。什么樣的人有患膽囊結(jié)石的風險？有些人會形成膽結(jié)石，而另一些人卻不會形成，其背后的原因還不清楚。但以下因素可能使您患結(jié)石的風險增加：1.女性女性患膽結(jié)石的風險是男人兩倍?？赡苁且驗榇萍に兀缘拇萍に厮竭h遠大于男性。雌激素使肝臟分泌更多膽固醇進入膽汁，增加形成結(jié)石的可能性。懷孕、避孕藥和激素替代治療會增加膽汁中的膽固醇水平，降低膽囊排空的能力。如果你長期進行避孕藥和激素替代治療，請咨詢醫(yī)生，以權(quán)衡利弊。2.家族史膽結(jié)石通常有家族史的，可能與遺傳有關(guān)。最近研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了兩個基因與膽結(jié)石風險增加相關(guān)，不論你的年齡、性別及體重。3.民族在美國，美洲原著民膽結(jié)石的發(fā)病率最高，其次是西班牙裔（其中許多人有一些美洲土著血統(tǒng)）。在亞利桑那州的皮馬印第安人中70%的30歲女性有膽結(jié)石，大多數(shù)男性最終也患膽結(jié)石。亞洲人或非洲人后代膽結(jié)石的發(fā)病率比較低。4.年齡膽結(jié)石的風險隨著年齡增長而增加。到70歲，大約35%的女性和20%的男性患膽囊結(jié)石。其原因可能是你變老了，你的肝臟會分泌更多膽固醇入膽汁。5.超重研究表明肥胖的人比正常體重健康人患膽結(jié)石的風險要大得多。超重者往往分泌過多的膽固醇到膽汁中。超重的人膽汁酸鹽分泌比較少（一種幫助膽固醇溶解，減少結(jié)石形成的物質(zhì)），同時膽囊收縮和排空的能力較差。6.飲食和節(jié)食高脂高糖的飲食、缺乏鍛煉和活動，會增加患膽結(jié)石的風險。禁食、快速減肥也會增加膽結(jié)石形成的風險，因為這樣會改變你的膽汁鹽、膽固醇在膽汁中的平衡。如果你不巧是以上人群，建議你不用慌張，定期查體，尤其是每年查超聲，可以早期發(fā)現(xiàn)問題。同時膽囊結(jié)石80%是無癥狀的，不用理會，20%有癥狀的人，可以選擇保膽取石，膽囊沒有功能的患者可以膽囊切除。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授門診時間：周二上午、周五上午2020年07月17日3333
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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 1、腸道菌群的結(jié)構(gòu)和功能 腸道菌群是寄居在人體腸道內(nèi)所有細菌群落的集合，是結(jié)構(gòu)復雜、保持動態(tài)變化的微生物群體的總和。人體腸道內(nèi)定植的細菌主要包括9個門，即厚壁菌門、擬桿菌門等，總數(shù)超過1000種。通過對大量人類糞便樣本的檢測，揭示了腸道菌群的優(yōu)勢菌屬是擬桿菌門(G-菌)或厚壁菌門(G+菌)，兩者相加共占約90％。人類腸道各部位含有的菌群各異，胃、小腸部分菌群種類及數(shù)量較少，相比之下結(jié)腸結(jié)腸含有密集的微生物生態(tài)系統(tǒng)。其中十二指腸內(nèi)容物的細菌為103 ／ml，空腸內(nèi)容物的細菌為104 /ml，回腸內(nèi)容物的細菌為106~108／ml，盲腸和結(jié)腸的糞便中細菌為1011／g。腸道菌群所含有的基因有100萬個以上，細菌總質(zhì)量可達1.5kg，其數(shù)目是人體細胞總數(shù)的10倍。腸道菌群通過形成腸道粘膜屏障、參與調(diào)控人體免疫系統(tǒng)的正負反饋系統(tǒng)，營養(yǎng)物質(zhì)的能量代謝等。腸道菌群失調(diào)是不單單是消化道疾病病因，腸道菌群失調(diào)還與肥胖、代謝綜合征、動脈粥樣硬化等慢性腸外相關(guān)疾病的的發(fā)病休戚相關(guān)。研究認為腸道菌群在膽囊結(jié)石的致病機制中發(fā)揮重要的作用，但是腸道菌群引起膽囊結(jié)石的具體作用機制主要有2個方面； (1)腸道菌群可通過影響膽汁酸的肝腸循環(huán)導致膽囊結(jié)石的發(fā)生； (2)腸道菌群可能通過增加肥胖等膽囊結(jié)石的獨立風險因素導致膽囊結(jié)石的發(fā)生。 2、腸道菌群通過影響膽汁酸的肝腸循環(huán)來影響膽石癥的發(fā)生 用成年小鼠喂食致結(jié)石飲食或正常飲食，分析兩組小鼠糞便菌群組成，發(fā)現(xiàn)致結(jié)石飲食導致小鼠腸道菌群的豐度及多樣性降低，其中厚壁菌門明顯減少，厚壁菌門與擬桿菌門比值也出現(xiàn)下降；同時觀察到腸道菌群組成在門、科、屬水平上的不同。由此看來，腸道菌群失調(diào)在小鼠的膽結(jié)石形成中起重要作用。 2.1 結(jié)合膽汁酸在腸道菌群某些細菌的作用下解離成游離膽汁酸，具有膽汁酸鹽水解酶活性的細菌大部分是革蘭氏陽性菌共生體，例如乳桿菌，雙歧桿菌等，其中乳桿菌可能提供了菌群中大部分的膽汁酸鹽水解酶。而大腸桿菌和沙門氏菌等革蘭氏陰性菌共生體不具有膽汁酸鹽水解酶活性。相對于結(jié)合型膽汁酸，非結(jié)合型膽汁酸疏水性強，因此不易被回吸收，而以酸性固醇的形式隨糞便排出。而被吸收的膽汁酸再次進入肝腸循環(huán)。當腸道菌群中膽汁酸鹽水解酶的活性升高，排出非結(jié)合型膽汁酸增多，人體肝臟就增加利用血液膽固醇作為前體而合成膽汁酸以補充膽汁酸排出的損失，血液中的膽固醇含量隨之降低，從而人體不易發(fā)生膽囊膽固醇結(jié)石病。膽汁酸鹽水解酶活性增高，還會增加非結(jié)合膽汁酸在結(jié)腸的含量，發(fā)揮其毒性作用，增加結(jié)腸癌的發(fā)病幾率。因此，具有膽汁酸鹽水解酶活性的腸道菌群保持平衡狀態(tài)，才能防止膽固醇結(jié)石以及其他相關(guān)疾病的發(fā)生。 本文選自：高過，腸道菌群與膽囊膽固醇結(jié)石相關(guān)性研究。2020年07月05日1808
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 一，首先要分析是什么原因 1.膽胰匯合部疾病，如十二指腸乳頭炎、十二指腸乳頭旁憩室、乳頭過長、腫瘤等導致膽胰流出道不暢，而發(fā)生的繼發(fā)性膽囊結(jié)石，膽總管結(jié)石，膽源性胰腺炎，這種情況多見于同時既有膽囊結(jié)石又有胰腺炎，膽囊結(jié)石多呈現(xiàn)泥沙樣結(jié)石，或者偶爾發(fā)生胰腺炎，彩超檢查報告顯示膽囊內(nèi)有絮狀物或膽囊漲大，肝功化驗rGT、AKP升高，而膽紅素不高，經(jīng)過保守治療或輸液對癥治療緩解，這種情況反復發(fā)生， 待病情平穩(wěn)再去專科專家檢查會診又大多正常。這些信息提示膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石是繼發(fā)于膽胰匯合部疾病引起的，治療方案就要針對這些情況，僅僅膽囊切除或保膽取石，膽總管取結(jié)石是不夠的，因為膽胰流出道不暢問題還沒有解決，結(jié)石和胰腺炎復發(fā)不可避免。 2.另外一種情況是先患有膽囊結(jié)石，這種膽囊結(jié)石不是膽胰匯合部疾病引起的，而是由于過于肥胖代謝失衡導致，膽囊內(nèi)的小結(jié)石經(jīng)過膽囊頸管順勢掉到下方的膽總管里，這樣就同時得了膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石。膽囊結(jié)石越小越危險，因為越小的膽囊結(jié)石越容易掉到膽管里，甚至卡在膽總管下端的膽胰管匯合處，引起急性梗阻性化膿性膽管炎，刺激和堵塞胰管括約肌開口導致急性胰腺炎。這種情況要積極解決膽囊結(jié)石，膽總管結(jié)石可以ERCP解決，也可以 腹腔鏡手術(shù)治療。 所以，治療方案的選擇需要針對不同原因，第一種情況ERCP是必須選擇的，第二種要謹慎選擇ERCP，即使要選擇ERCP，要精細EST，避免膽道密閉性的破壞。2020年05月23日2784
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蔣林哲副主任醫(yī)師 吉林市人民醫(yī)院 肝膽胰外科 一、為什么會得膽結(jié)石？首先大家都認為膽汁是由膽囊分泌的，其實，膽汁是由肝臟分泌的，膽囊是一個儲存和濃縮膽汁的地方，可以理解為膽囊是水庫，調(diào)節(jié)下游河流的。當我們吃飯了以后，膽囊就會收縮，排放膽汁到膽管，經(jīng)過膽總管下端閥門（oddis括約?。┻M入到十二指腸，幫助消化，膽汁的主要功能就是大的脂肪顆粒分解成小的脂肪顆粒，易于消化。膽囊結(jié)石是一種常見疾病，世界各種人群發(fā)病率約10%。膽囊結(jié)石的具體發(fā)病原因目前還不清楚。容易得膽囊結(jié)石的十大誘因：(1)經(jīng)常喜歡吃高糖、高膽固醇、高脂肪飲食。(2)患膽道寄生蟲病者，如蛔蟲、肝吸蟲病等。(3)女性激素增高者。(4)肥胖及體力活動減少者。(5)膽囊及膽道感染者。(6)身患某些疾?。喝缣悄虿 ⒛I炎、甲狀腺功能低下、溶血性疾病等。(7)長期服降血脂藥物：如安妥明、煙酸。(8)情緒：長期精神緊張、抑郁。(9)遺傳。(10)手術(shù)：如迷走神經(jīng)切斷術(shù)，破壞了膽囊的排空功能；小腸遠端廣泛切除術(shù)，引起膽鹽的肝—腸循環(huán)障礙等。二、膽結(jié)石的危害1.膽囊小結(jié)石：膽囊小結(jié)石由于膽囊收縮和重力原因易排到膽管里，會引起急性膽管炎或急性胰腺炎，如果引起重癥急性胰腺炎一旦發(fā)病是十分兇險的，死亡率很高，預后較差。2.膽囊多發(fā)結(jié)石或大結(jié)石：膽囊結(jié)石會反復刺激膽囊粘膜細胞，長期以來會導致膽囊粘膜腸化生，膽囊壁發(fā)生纖維化，膽囊變小，變硬，失去膽囊原有的功能，少數(shù)膽囊結(jié)石可能發(fā)生癌變（5%左右）。也有一部分病人膽囊結(jié)石會嵌頓到膽囊頸部，反復刺激后壓迫肝總管，嚴重時可破入肝總管或十二指腸，形成瘺。3.膽囊結(jié)石合并膽囊息肉：膽囊結(jié)石反復刺激膽囊息肉，惡變概率較高，應積極做手術(shù)治療。總之，膽囊結(jié)石患者應該予以重視，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療！即使，無癥狀的膽囊結(jié)石若滿足下列任何一個條件，均建議盡早手術(shù)治療。三、什么樣的病人應該積極治療？1、年齡>60歲隨著年齡的增大，人體的各個器官功能開始減退，機體免疫力不然從前，心肺功能功能也大不如前，如果伴有心臟病，高血壓，糖尿病等基礎(chǔ)疾病加重麻醉和手術(shù)風險，膽囊結(jié)石本來是一個小手術(shù)，可能變成一個高風險的“大”手術(shù)，所以我一般建議膽囊結(jié)石患者趁身體條件好的時候把膽囊結(jié)石處理了，不要等到身體條件不允許時只能束手無措，只能看著老人痛苦的呻吟！2、膽囊結(jié)石直徑>3cm膽囊結(jié)石太大了，把膽囊空間都占領(lǐng)得差不多了，膽囊作為儲存膽汁的倉庫已經(jīng)裝不了多少膽汁了，所以膽囊儲存膽汁的功能很有限了；3、泥沙樣結(jié)石或者充滿性結(jié)石泥沙樣結(jié)石或者充滿性結(jié)石容易掉到膽管里面引起膽管發(fā)炎和胰腺發(fā)炎，后果很嚴重4、發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石>10年膽囊結(jié)石會反復刺激膽囊粘膜，容易誘發(fā)癌變；5、膽囊壁增厚或者變硬瓷化膽囊已失去功能，。7、準備懷孕的孕沒有保留的價值。6、膽囊結(jié)石合并有膽囊息肉；反復刺激容易癌變齡期女性懷孕和哺乳期間會進食大量所謂高營養(yǎng)的食物，運動量減少，加上人體激素的變化及血液動力學變化，很容易誘發(fā)急性膽囊炎，一旦發(fā)病就會出現(xiàn)進退兩難的境界！不敢隨便用藥，怕影響孩子，疼痛刺激容易引起流產(chǎn)等。7、準備出國的人雖然國外的醫(yī)療水平可能比國內(nèi)好，但是醫(yī)療費用昂貴，如果自費，一般家庭很難承擔。另外各種檢查和手術(shù)都需要預約排隊，可能需要等很久（數(shù)周乃至數(shù)月）才能做手術(shù)。9、有基礎(chǔ)疾病的病人（糖尿病病人末梢循環(huán)差，所以會導致糖尿病足。供應膽囊血液的動脈是末梢血管，所以很容易因為發(fā)炎導致閉塞，引起膽囊壞死，膽囊發(fā)炎往往很重）；伴有冠心病、高血壓等基礎(chǔ)疾病的病人也應該積極考慮手術(shù)?？傊昧四懩医Y(jié)石要積極面對，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。四、膽囊結(jié)石治療方案及優(yōu)、缺點1.內(nèi)科保守治療國民比較熱衷于保守治療，畢竟可以不做手術(shù)，認為打點吊瓶，吃點藥，只要腹痛緩解就認為病治好了。但保守治療后約75%的病人會反復發(fā)作!優(yōu)點：方便，費用低，不用承擔手術(shù)相關(guān)風險，有部分病人腹痛可以緩解。缺點：治標不治本，病根還在，膽囊結(jié)石不能去除。適用于：有輕微腹部不適癥狀，還沒有做好手術(shù)準備的患者；不能耐受全麻手術(shù)的老年或者高危患者。2.微創(chuàng)保膽取石手術(shù)優(yōu)點：保留了有功能的膽囊，符合精準醫(yī)學的理念，保留了器官，恢復膽囊功能。而且術(shù)后會通過指導飲食，運動，開啟健康生活方式，有利于保持健康，減少心腦血管疾病的發(fā)生率。缺點：有復發(fā)的可能性，據(jù)北京首鋼醫(yī)院大數(shù)據(jù)顯示10年內(nèi)復發(fā)率約4.97%。適用于：膽囊收縮功能正常的患者；能夠承擔結(jié)石復發(fā)再次手術(shù)風險的患者。3.腹腔鏡膽囊切除手術(shù)優(yōu)點：目前是治療膽囊結(jié)石的“金標準”，將膽囊和結(jié)石一并切除。缺點：只有一小部分病人膽囊切除后短期內(nèi)會有消化不良的感覺，膽囊切除術(shù)后膽總管可以代替膽囊的部分功能，大部分病人不會有不適感。4.藥物溶石目前很多人咨詢我，溶石藥物效果如何？我來解答一下，膽囊結(jié)石的成分大體上分8個類型，不同的結(jié)石它的形成機制是不同的，每種結(jié)石干預的藥物都不同，連膽囊結(jié)石成分都沒查（靠CT顯像與否去判定是什么類型的結(jié)石？這是很武斷的判定方法，毫無指導意義?。。?，盲目的吃溶石藥物我絕不認為是什么好辦法?，F(xiàn)在市面上常見的溶石藥物主要是針對膽固醇性結(jié)石，那么實際工作中膽囊結(jié)石膽固醇性的只占不到15%，混合性的結(jié)石約戰(zhàn)75%，其它成分占10%，那么您自己考慮，它的有效性是怎么樣的？優(yōu)點：可能有一小部分病人恰巧就是單純膽固醇結(jié)石，服用藥物后有可能控制有效成分結(jié)石長大。缺點：費用昂貴，療效不確定5.藥物排石優(yōu)點：有一小部分人可能排出石頭缺點：膽道不是下水道，通一下結(jié)石就能排出來！它和結(jié)石的大小，膽囊的解剖，膽囊頸管的直徑，長度，有無扭曲，膽胰匯合部的解剖有關(guān)，藥物排石成功幾率很小，如果在膽管里面引起膽管炎和急性胰腺炎，后果不堪設(shè)想?。。。聪聢D，案黑色箭頭走形，石頭從下垂的膽囊，以鯉魚跳龍門的概率先卡到膽囊頸，再經(jīng)過螺旋結(jié)構(gòu)的膽囊頸管，需要經(jīng)過九九百十一難才有可能掉到膽總管，還要經(jīng)過奧迪斯括約肌才能排到腸道里，期間在任何一個部位卡住都會出現(xiàn)嚴重的問題！?。。┻@種方案，您覺得可行性如何？6.體外沖擊波碎石優(yōu)點：理論上有一小部分人可能排除石頭缺點：同溶石排石，但擊碎的石頭有可能會有棱角，損傷膽管壁，風險比溶石還大。2020年04月16日3094
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