-
岳國龍主治醫(yī)師 重慶市中醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 【疾病名】膽囊結石【英文名】calculus of gallbladder【縮寫】 【別名】calculus cholecystitis；結石性膽囊炎【ICD 號】K80【概述】膽石癥是膽道系統(tǒng)中最常見的病變。根據(jù)其所在部位不同，可有膽囊結石、 原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結石，肝外膽管或肝內(nèi)膽管結石之分。但臨床實際上，單 一部位的結石是可能的但并非常見，往往幾種部位的結石在同一患者中同時存 在。歐美各國的膽石癥患者其膽石多發(fā)生在膽囊內(nèi)，僅少數(shù)病例(10%～25%)是原 發(fā)于膽管中。但在東亞、東南亞國家包括我國，特別是我國廣大的沿海地區(qū)，則 大多數(shù)的膽石(50%～90%)是膽管的原發(fā)性膽色素性結石。不同部位的膽石，其形 態(tài)、大小和成分等一般都有明顯的差別，因此可以推想其形成的機制也是不同的， 而其臨床癥狀和病理表現(xiàn)也將因人而異。【流行病學】 膽囊結石是世界范圍的常見病、多發(fā)病，其發(fā)病總體呈上升趨勢，而且近些 年的研究提示膽囊結石與膽囊癌的關系密切，因而對膽囊結石的發(fā)病研究越來越 重視，目的是找出與其發(fā)病相關的因素，以便更好地預防其發(fā)生，同時減少并發(fā) 癥，也可能對降低膽囊癌的發(fā)病率起到一定作用。我國膽石病的平均發(fā)病率為 8%左右，個別城市普查可高達 10%以上，而且膽石病中 80%以上為膽囊結石。不 同國家和地區(qū)膽囊結石的發(fā)病率存在一定差別，國外的一些尸檢材料表明，膽囊 結石的發(fā)病率為 10%～16.3%。解放軍總醫(yī)院的 1993 例尸檢中，發(fā)現(xiàn)有膽囊結石 者 140 例，占尸檢的 7.02%，其中，男性尸檢數(shù)為 1303 例，發(fā)現(xiàn)膽石 94 例，男 性的膽石陽性率為 7.21%；女性的膽石陽性率為 6.67%。1983-1985 年全國膽石 病調(diào)查時，在 5203 份膽固醇結石中，72.86%發(fā)生在膽囊，說明膽囊結石主要是 膽固醇結石，其次為混合結石和黑結石。【病因】膽囊結石的發(fā)病與年齡、性別、肥胖、生育、種族和飲食等因素有關，也受 用藥史、手術史和其他疾病的影響。1.發(fā)病年齡 大多的流行病學研究表明，膽囊結石的發(fā)病率隨著年齡的增長 而增加。本病在兒童期少見，其發(fā)生可能與溶血或先天性膽道疾病有關。一項調(diào) 查表明，年齡在 40～69 歲的 5 年發(fā)病率是低年齡組的 4 倍，高發(fā)與低發(fā)的分界 線為 40 歲，各國的報道雖有一定差異，但發(fā)病的高峰年齡都在 40～50 歲這一年 齡段。2.發(fā)病性別差異 近年來超聲診斷研究結果男女發(fā)病之比約為 1:2，性別比 例的差異主要體現(xiàn)在膽固醇結石發(fā)病方面，膽囊的膽色素結石發(fā)病率無明顯性別 差異。女性膽固醇結石高發(fā)可能與雌激素降低膽流、增加膽汁中膽固醇分泌、降 低總膽汁酸量和活性，以及黃體酮影響膽囊動力、使膽汁淤滯有關。 3.發(fā)病與肥胖的關系 臨床和流行病學研究顯示，肥胖是膽囊膽固醇結石發(fā) 病的一個重要危險因素，肥胖人發(fā)病率為正常體重人群的 3 倍。肥胖人更易患膽 囊結石的原因在于其體內(nèi)的膽固醇合成量絕對增加，或者比較膽汁酸和磷脂相對 增加，使膽固醇過飽和。 4.發(fā)病與生育的關系 妊娠可促進膽囊結石的形成，并且妊娠次數(shù)與膽囊結 石的發(fā)病率呈正相關，這種觀點已經(jīng)臨床和流行病學研究所證明。妊娠易發(fā)生結 石的原因有：①孕期的雌激素增加使膽汁成分發(fā)生變化，可增加膽汁中膽固醇的 飽和度。②妊娠期的膽囊排空滯緩，B 超顯示，孕婦空腹時，膽囊體積增大，收 縮后殘留體積增大，膽囊收縮速率減小。③孕期和產(chǎn)后的體重變化也影響膽汁成 分，改變了膽汁酸的腸肝循環(huán)，促進了膽固醇結晶的形成。 5.發(fā)病的地區(qū)差異 不同國家和地區(qū)發(fā)病率存在一定差別，西歐、北美和澳 大利亞人膽石病患病率高，而非洲的許多地方膽石病罕見；我國以北京、上海、 西北和華北地區(qū)膽囊結石發(fā)病率較高。國家和地區(qū)間的膽石類型亦不同，在瑞典、 德國等國家以膽固醇結石為主，而英國則碳酸鈣結石比其他國家發(fā)病率高。 6.發(fā)病與飲食因素 飲食習慣是影響膽石形成的主要因素，進食精制食物、 高膽固醇食物者膽囊結石的發(fā)病率明顯增高。因為精制碳水化合物增加膽汁膽固 醇飽和度。我國隨著生活水平提高，膽囊結石發(fā)病已占膽石病的主要地位，且以 膽固醇結石為主。 7.發(fā)病與遺傳因素 膽囊結石發(fā)病在種族之間的差異亦提示遺傳因素是膽 石病的發(fā)病機制之一。凡有印第安族基因的人群，其膽石發(fā)病率就高。以單卵雙胎為對象的研究證明，膽石癥患者的親屬中發(fā)生膽石的危險性亦高，而膽石病家 族內(nèi)的發(fā)病率，其發(fā)病年齡亦提前，故支持膽石病可能具有遺傳傾向。 8.其他因素 膽囊結石的發(fā)病亦與肝硬化、糖尿病、高脂血癥、胃腸外營養(yǎng)、 手術創(chuàng)傷和應用某些藥物有關。如肝硬化患者膽石病的發(fā)病率為無肝硬化的 3 倍，而糖尿病患者膽石病的發(fā)病率是無糖尿病患者的 2 倍。 膽囊結石成分主要以膽固醇為主，而膽囊結石的形成原因至今尚未完全清 楚，目前考慮與脂類代謝、成核時間、膽囊運動功能、細菌基因片段等多種因素 密切相關?！景l(fā)病機制】 膽囊結石，尤其是膽固醇結石成因的研究一度成為膽道外科的熱點。自 20 世紀 60 年代以來，在膽汁成分分析、成核機制、膽道流體動力學諸多方向的研 究已取得了可喜成績。近年來，學者們對膽囊結石形成的分子生物學、遺傳學、 免疫學、環(huán)境醫(yī)學等進行系統(tǒng)研究。有文獻報告：膽石病成因中遺傳因素占 25%， 獨立環(huán)境因素占 62%，共同環(huán)境因素占 13%。這些研究表明，膽囊結石的形成不 僅有多種生物學因素影響，遺傳因素和環(huán)境因素也是不可忽視的條件。 1.膽汁膽固醇過飽和 據(jù)研究報告表明，膽汁膽固醇過飽和是形成膽囊結石的重要原因。膽囊結石 的形成包含以下三個連續(xù)性步驟：膽汁膽固醇過飽和、膽固醇結晶析出、在促核 形成因素作用下聚集并逐漸形成結石，其中膽汁膽固醇過飽和是結石形成的前提 條件。膽固醇高分泌可能與以下因素有關：①肝臟膽固醇合成增加；②肝臟從血 漿脂蛋白獲取膽固醇增多；③肝內(nèi)膽汁酸合成減少；④肝內(nèi)膽固醇酯化減少；⑤ 肝臟膽固醇酯水解增加；⑥肝臟膽固醇胞內(nèi)轉(zhuǎn)運及微管膜膽固醇轉(zhuǎn)運出胞增加； ⑦其他。這些改變均可引起肝臟游離膽固醇濃度增加，當膽固醇的量超過膽鹽- 磷脂-膽固醇混合“微膠?！钡木彌_能力時，過量的膽固醇只能以“磷脂-膽固醇 泡”的形式溶于膽汁中，泡相膽固醇是形成膽囊膽固醇結石的核心成分，即致石 膽固醇。2.膽道流體動力學改變 膽道流體動力學變化是膽道結石形成的不可缺少的主要因素之一。膽囊處于 肝外膽道的特殊位置，對膽道靜水壓梯度有著特殊的影響。研究發(fā)現(xiàn)，膽石病患者膽囊收縮素(cholecystokinin，CCK)分泌減少，CCK-A 受體數(shù)量減少、活性降 低，膽囊平滑肌對 CCK 敏感性亦降低。這些將導致膽囊收縮功能減弱，進而膽道 靜水壓梯度破壞，膽囊膽汁排出動力受挫而膽汁淤積。膽汁淤積使含過量膽固醇 的膽汁在膽囊內(nèi)滯留，沉積在膽囊黏膜表面，并刺激黏膜分泌過量糖蛋白，而糖 蛋白有助于膽固醇結晶的堆積、濃聚成核；同時，它又抑制膽管平滑肌的收縮， 促進膽汁淤積，如此反復循環(huán)最終導致膽囊結石的形成。 3.成核與抗成核因子 研究發(fā)現(xiàn)，有相當一部分人其膽囊膽汁中膽固醇同樣處于過飽和狀態(tài)，卻無 膽固醇單水結晶及膽結石形成。這表明雖然過飽和的膽固醇是膽結石形成必不可 少的先決條件，但不是唯一的條件，還需要有其他“促成核因子”，膽固醇結晶 才會 大量 析 出。 成 核指 膽汁 中 溶解 狀 態(tài)的 膽固 醇 形成 膽 固醇 單水 結晶 (cholesterol monohydrate crystals，CMC)的過程。膽汁出現(xiàn)膽固醇結晶的速 度受膽汁中促成核和抗成核因子之間動態(tài)平衡的影響。目前已從膽汁中分離出許 多種作用不同的蛋白類物質(zhì)(如黏液性糖蛋白等)有促成核用；膽囊黏膜分泌的 IgA，其本質(zhì)是糖蛋白，能與微泡中的磷脂相結合，促使微泡聚集、融合，從而 促進成核；而載脂蛋白 A1 和 A2 能抑制成核，阿司匹林能降低膽汁黏液性糖蛋白 含量和膽汁黏稠度并延緩成核；氨肽酶 N(aminopeptidase N，APN)是一種非黏 液性糖蛋白，為一成核因子；胡椒堿則通過降低肝 APN 的表達及膽汁 APN 酶的活 性，抑制 APN 的促成石作用而預防膽固醇結石的形成。除蛋白質(zhì)外，鈣離子和膽 紅素也有促成核活性作用。 4.膽道炎癥與結石 國內(nèi)外很多學者的實驗驗證了細菌在膽固醇結石中的存在及其作用。 Peta-kovic 等通過檢測膽囊結石患者膽囊內(nèi)容物，分離培養(yǎng)出多種細菌，其中 大腸埃希菌、克雷伯菌屬、葡萄球菌三類細菌檢出率最高，占總檢出率的 75.85%。 日本學者 Kawai 等也從 57%的純膽固醇結石(膽固醇含量為 100%)中檢測到細菌 DNA，國內(nèi)張圣道等發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和糞腸球菌的分泌物具有促 成核活性，能直接縮短膽汁成核時間。利用掃描電鏡、透射電鏡對膽固醇結石進 行觀察發(fā)現(xiàn)，膽固醇結石表層結構、結石核心內(nèi)均有細菌存在。以上研究表明， 膽結石患者膽囊內(nèi)是存在細菌感染的，這些感染的細菌多直接或間接來源于腸道正常菌群，其作用機制可能為：細菌產(chǎn)生的β -葡萄糖醛酸苷酶、磷脂酶和膽汁 酸水解酶可催化膽汁類脂成分水解，為形成鈣沉淀提供原料，且細菌代謝產(chǎn)物本 身是膽固醇形成結晶并聚積生長的良好基質(zhì)。此外，細菌感染能激發(fā)人體免疫或 代謝狀態(tài)的改變，導致膽囊黏膜分泌紊亂，膽囊運動功能障礙，膽汁淤積。因此， 部分學者提出細菌源性物質(zhì)可能直接參與或改變?nèi)梭w免疫代謝產(chǎn)物間接促進膽 固醇結石的形成。 另外，有報道指出幽門螺桿菌分泌的細胞毒素相關蛋白 A(CagA)，具有氨基 肽酶活性和促進膽固醇結晶聚集的作用，并且在大部分感染標本可檢測到抗 CagA 抗體，故推測 Hp 與膽結石形成相關。 5.寄生蟲與膽囊結石 20 世紀 60 年代研究發(fā)現(xiàn)，蛔蟲或蛔蟲卵可作為膽囊結石的核心，因此，認 為寄生蟲在膽囊結石形成中起重要作用?；紫x通常寄生在小腸中，當其寄生環(huán)境 變化時，蟲體經(jīng)過十二指腸乳頭進入膽道，其引起膽囊結石的可能機制有：①蟲 體死亡后，尸體在膽道內(nèi)腐敗、碎裂形成結石核心；②蟲體可能被排出或死亡， 但引起的炎癥卻可繼續(xù)存在；③寄生蟲蟲卵殘存于膽囊內(nèi)成為結石的核心；④同 時蟲體及蟲卵可在膽囊局部引起免疫反應，如血中 IgE、IgM、IgG 含量升高，而 這些免疫球蛋白具有促成核活性，能促進膽固醇的結晶形成和析出。 僅次于蛔蟲的華支睪吸蟲，也與膽囊結石的形成密切相關，不過以蟲卵致石 為多見。蟲卵在膽囊內(nèi)主要引起以下兩方面改變：即膽汁成分改變和膽囊黏膜的 病理變化。研究表明不僅蟲卵可分泌黏液，其還可刺激膽囊黏膜黏液的高分泌。 同時，蟲體寄生于膽囊內(nèi)，破壞黏膜上皮，利于細菌在膽道繁殖，從而促進結石 形成。另外，有研究指出肝包蟲病與膽囊結石形成有密切關系，這與包蟲囊腫壓迫 膽道造成梗阻，并繼發(fā)感染和損傷肝功能有關。 6.遺傳因素 近半個世紀的研究認為，膽石病的危險因素有 5F：即 Female(女性)、 Fatty(肥胖)、Forty(40 歲)、Fertile(多產(chǎn)婦)和 Family(家族史)，其中家族史 表示膽石癥有家族聚集性。流行病學研究發(fā)現(xiàn)遺傳因素約占膽石癥成因的 25%， 膽石癥的遺傳具有多基因遺傳、常染色體顯性遺傳、延遲遺傳、異質(zhì)性遺傳的特點，部分還具有母系遺傳的特點。膽固醇結石形成的機制主要與膽汁膽固醇的高 分泌、成核以及膽囊動力缺陷三方面有關。因此與體內(nèi)脂質(zhì)代謝以及膽囊動力密 切相關的基因成為研究的重點。目前有 45 個膽石病候選基因在小鼠模型和人類 染色體定位，按功能分為：①編碼肝臟脂類調(diào)節(jié)酶，如膽固醇 7a-羥化酶；②編 碼脂蛋白受體及相關蛋白質(zhì)，如低密度脂蛋白受體(Apo B、Apo E)；③編碼肝臟 和小腸的細胞內(nèi)脂類轉(zhuǎn)運器，如編碼甾醇載體蛋白 2 的 Scp 2 基因；④編碼肝臟 和小腸的細胞膜脂類轉(zhuǎn)運器，如 ATP 結合器(ABC)家族的 ATP 結合盒 ABCG5/G8； ⑤編碼肝臟脂類調(diào)節(jié)的轉(zhuǎn)錄因子，如肝 X 受體與合歡花醇 X 受體；⑥調(diào)節(jié)膽囊收 縮素及其受體以及膽汁黏蛋白，如膽囊收縮素受體基因 CCK 及 CCK-A 受體。 7.與其他疾病的關系 (1)糖尿?。禾悄虿∈且环N代謝性疾病，糖尿病所致高脂蛋白血癥、多元醇 代謝異常、機體內(nèi)多種蛋白質(zhì)在高血糖狀態(tài)時經(jīng)非酶氧化生成 AGFs，以及自由 基增加等造成全身多臟器的損傷，特別是肝臟、膽囊、腸道以及控制神經(jīng)器質(zhì)性 和功能性異常，造成膽汁酸質(zhì)和量的改變，膽汁酸、磷脂、膽固醇的比值異常， 促成石因素增加，膽囊運動障礙等，使糖尿病易并發(fā)膽石癥。 (2)肝炎肝硬化：張新力等研究提示慢性乙型病毒肝炎是膽結石的危險因素 之一。慢性乙型病毒肝炎及肝硬化患者易發(fā)膽囊結石可能與以下因素有關：膽囊 黏膜 HBV 侵犯和免疫復合物的沉積，黏膜上皮受到破壞，修復與損傷過程中黏液 糖蛋白的分泌不斷增加，同時機體免疫機能低下，易發(fā)感染和內(nèi)毒素血癥，而且 雌激素、孕激素的滅活率減低，膽汁內(nèi)膽固醇含量明顯升高，致膽囊結石危險性 增大。8.其他因素 流行病學研究表明我國膽石癥發(fā)病的危險性還與以下幾方面有關：①飲食因 素：包括油膩飲食、葷食習慣、偏食動物油、多食動物內(nèi)臟、不進早餐或不能按 時進餐、節(jié)食減肥、長期低脂飲食、素食、飲食不衛(wèi)生、長期服用人參；②生理 因素：包括體重指數(shù)≥25、女性多孕次、絕經(jīng)；③行為因素：包括長期大量飲酒、 飲水過少、長期禁食、肥胖、體力活動過少、口服避孕藥等；④膽囊及基礎疾病 史：包括膽道蛔蟲病、膽囊炎、膽石癥家族史、高血壓、高脂血癥、潰瘍性結腸 炎和冠心病等?！九R床表現(xiàn)】 膽囊結石患者中約有 1/3 的患者無明顯臨床癥狀，常在體檢、手術或尸體解 剖中偶然發(fā)現(xiàn)，臨床上多稱為無癥狀性膽囊結石。 膽囊結石臨床表現(xiàn)與結石大小、部位、有無膽道感染或梗阻有關。 1.消化道癥狀 主要表現(xiàn)為上腹部或右上腹部脹悶不適，飽脹，噯氣等，尤其是飲進油膩食 物后，胃腸道癥狀更明顯，服用治“胃病”藥物多可緩解，易誤診為“胃病”。 2.膽絞痛 當食進油膩食物后，膽囊收縮素大量分泌，膽囊平滑肌痙攣，收縮功能增強， 引起膽囊內(nèi)壓力增高；加之膽汁酸刺激膽囊黏膜，使之膽囊壁充血、水腫、炎性 物質(zhì)滲出，易導致急性膽囊炎發(fā)生。若膽囊結石嵌頓于膽囊頸部，會出現(xiàn)右上腹 部陣發(fā)性痙攣性絞痛，嚴重者需用解痙藥物后方可緩解。多數(shù)患者有右肩部、右 肩胛區(qū)放射性疼痛，還伴惡心、嘔吐、厭油、腹脹等消化不良癥狀。 3.膽囊積水 膽囊結石長期嵌頓或因嚴重瘢痕炎性粘連導致膽囊管阻塞，但尚未繼發(fā)細菌 感染，其內(nèi)膽汁中膽色素被吸收，膽囊內(nèi)呈無色水樣黏液，稱為“白膽汁”，積 存白膽汁的膽囊即為“膽囊積水”。長期不予治療可導致膽囊壁增厚、纖維化、 萎縮。其臨床表現(xiàn)多為腹脹，時而有右上腹壓痛，Murphy 征呈陽性表現(xiàn)。 4.Mirizzi 綜合征 嵌頓在膽囊壺腹部和頸部的大結石，長時間對膽囊頸部和膽總管-肝總管接 合處壓迫，引起膽囊頸部炎性滲出、水腫，黏膜缺血壞死，纖維結締組織增生， 嚴重纖維瘢痕形成，可導致膽總管、膽囊管炎性狹窄，形成膽道梗阻，出現(xiàn)阻塞 性黃疸，俗稱“Mirizzi 綜合征”。若合并膽道細菌感染，可出現(xiàn)膽囊壁缺血壞 死，形成急性壞疽性膽囊炎或急性壞死性膽囊穿孔，其發(fā)病率約占膽囊切除術患 者的 0.7%～1.1%。慢性膽囊結石也可穿破膽囊壁至十二指腸、結腸肝曲等形成 膽囊結腸瘺和膽囊十二指腸瘺多見。若為較大的結石落入腸道內(nèi)，可能堵塞回腸 末端，引起“膽石性腸梗阻”。 5.繼發(fā)性膽總管結石 當膽囊結石因多種原因，如油膩飲食、情緒激動、過度勞累等情況，或不恰當?shù)呐攀搬樉闹委煟Y石可能自膽囊排至膽總管形成繼發(fā)性膽總管結石，通常 無癥狀或呈慢性膽囊炎表現(xiàn)，出現(xiàn)膽絞痛者，上腹或右上腹有壓痛，Murphy 征 陽性，可引起梗阻性黃疸、寒戰(zhàn)高熱等膽管炎癥狀。據(jù)文獻報道，約有 8%～20% 的膽囊結石患者合并有膽總管結石。 6.膽源性胰腺炎 繼發(fā)性膽總管結石(尤其是較小的結石)可能經(jīng) Oddi 括約肌排至十二指腸。 若結石嵌頓在膽總管下端，導致膽汁反流至胰管而引起急性膽源性胰腺炎，未經(jīng) 及時處理可導致嚴重的重癥胰腺炎的臨床癥狀。 7.膽囊癌并存 臨床上常見膽囊癌合并膽囊結石，但膽囊結石患者并存膽囊癌的發(fā)生率并不 高于非膽囊結石患者，膽囊結石與膽囊癌之間的病因?qū)W關系尚不明確。慢性結石 性膽囊炎對膽囊壁黏膜的長期刺激是致病因素之一。【并發(fā)癥】 一旦結石造成膽道的梗阻，就會引起急性或慢性的并發(fā)癥，促使病人就診。 急性梗阻性并發(fā)癥很常見，慢性梗阻性并發(fā)癥罕見。 1.急性并發(fā)癥有 (1)膽絞痛：突然出現(xiàn)心窩部或右肋緣下陣發(fā)性劇痛，重者大汗淋漓、輾轉(zhuǎn) 不安。疼痛多在夜間或進油膩食物后發(fā)生，持續(xù)十幾分鐘至數(shù)小時后自然緩解或 用解痙藥后緩解。不伴發(fā)燒，可有惡心、嘔吐。膽囊區(qū)可有壓痛但無肌緊張。絞 痛由膽囊結石嵌塞于膽囊頸部引起時，B 超可見到位于膽囊頸部的結石和脹大的 膽囊；絞痛由直徑 0.5cm 左右的膽囊結石降入膽總管引起時，B 超除見到膽囊結 石外，可見到膽總管輕度擴張。膽總管內(nèi)如能見到結石回聲可肯定診斷，但未見 結石回聲不能排除躲在膽總管十二指腸后段的結石。單純的膽絞痛不伴發(fā)燒、黃 疸或血、尿淀粉酶增高。5～6h 以上不緩解的膽絞痛可繼發(fā)感染而轉(zhuǎn)化為以下 3 種并發(fā)癥之一。 (2)急性膽囊炎：由膽囊結石阻塞膽囊管口再加感染引起。起病與膽絞痛相 似，但伴有發(fā)燒、脈快、白細胞增高等全身炎癥表現(xiàn)，以及右上腹壓痛、肌緊張 等膽囊區(qū)的腹膜刺激征。不伴黃疸或血、尿淀粉酶增高。 (3)急性化膿性膽管炎：由降入膽總管的膽囊結石(繼發(fā)性膽管結石)阻塞膽總管出口，再加感染引起，整個膽道樹，包括膽囊在內(nèi)都有急性化膿性炎癥。起 病與急性膽囊炎相似但全身炎癥表現(xiàn)更重，并有黃疸。表現(xiàn)為夏科(Charcol)三 聯(lián)征：上腹痛、寒戰(zhàn)、黃疸；容易發(fā)生休克。血清 ALT、AST 增高。如同時有血、 尿淀粉酶增高，表明合并急性胰腺炎。B 型超聲檢查可見膽囊內(nèi)有小結石，膽總 管增寬。如果見到膽總管內(nèi)結石回聲可肯定診斷，但未見結石回聲不能排除膽總 管十二指腸后段藏有結石的可能。 (4)膽源性急性胰腺炎：有時，降入膽總管的膽囊結石在通過或停留于膽總 管出口處時可誘發(fā)胰腺炎而不合并急性化膿性膽管炎，稱膽源性胰腺炎。起病與 膽絞痛相似，但臍上、劍突下的壓痛范圍較廣，同時血或尿淀粉酶升高。黃疸可 有可無。B 型超聲檢查除見膽囊結石、膽總管擴張之外，還可見到胰腺腫脹、胰 周有滲出液等征象；但膽總管內(nèi)不一定能見到結石。 2.慢性梗阻性并發(fā)癥有 (1)梗阻性黃疸：膽總管被繼發(fā)性膽管結石阻塞但未繼發(fā)感染，也未引起膽 絞痛。因出現(xiàn)黃疸而就診。 (2)膽囊積水：因觸到右上腹腫物或 B 型超聲檢查發(fā)現(xiàn)脹大的膽囊而就診。 是膽囊結石阻塞膽囊管口但未引起繼發(fā)感染或膽絞痛的結果。膽囊管口長期阻塞 后，膽囊膽汁中的膽汁色素被吸收，剩下無色透明的液體，稱為“白膽汁”。 結石造成膽道梗阻后，引起梗阻上游的膽囊或膽管擴張，結石可因此而松動、 向上漂浮使梗阻解除?；蛘咴斐晒Ｗ璧慕Y石不大，也可能被驅(qū)過膽囊管或 Oddi 括約肌而使梗阻解除。隨后炎癥消退，癥狀消失。經(jīng)過一段平靜的間隙期后，一 般都會再次發(fā)作。處于間隙期的病人，又像出現(xiàn)梗阻前一樣，或無任何臨床癥狀， 或僅有所謂的“慢性胃病癥狀”?！緦嶒炇覚z查】 單純膽囊結石一般不出現(xiàn)黃疸及肝功能障礙，故有關黃疸及肝功能的實驗室 檢查多無陽性檢查結果?！酒渌o助檢查】 1.超聲 結石在膽囊內(nèi)表現(xiàn)為一個或多個高回聲光團、光斑或弧形強光帶， 后方伴有清晰的聲影。高回聲可隨體位改變而移動。當結石填滿膽囊時，又可稱 為填滿型結石，這時膽囊前半部呈弧形強光帶，后方伴聲影。膽囊壁增厚時，出現(xiàn)“囊壁-結石一聲影”三聯(lián)征(WES 征)。泥沙型結石在膽囊內(nèi)可見細小的高回 聲光點群，后方伴淡聲影或無聲影。高回聲光點群隨體位改變而移動變形。膽囊 壁間結石則在膽囊壁內(nèi)可見高回聲光斑，后方伴彗星尾征或聲影，體位改變時不 移動。2.X 線 平片能夠發(fā)現(xiàn)膽囊陽性結石，僅占全部膽囊結石的 10%～20%，表現(xiàn) 右上腹部大小不等、邊緣高密度，中間低密度的環(huán)形、菱形、多角形影，多發(fā)者 在膽囊內(nèi)聚集成堆形似石榴狀。80%～90%的膽囊結石為陰性結石，平片不能顯示。 3.CT 在膽囊內(nèi)可見單個或成堆的類圓形影，常呈環(huán)狀或多層狀，其位置多 可隨患者體位而改變。根據(jù)結石的化學成分不同，平掃可表現(xiàn)為：①高密度結石， 為 CT 值大于 90Hu 的均勻致密影，占膽囊結石的 20%～38%(圖 1)；②等密度結石， 為 CT 值為 30～89Hu 均勻略高密度或軟組織密度影，占膽囊結石的 21%～26%， 這類結石 CT 容易漏診(圖 2)；③環(huán)狀結石，中央與膽汁等密度而周圍呈環(huán)狀高 密度的結石，占膽囊結石的 17%～32%(圖 3)；④低密度結石，較少見。4.MRI 正常膽汁在 T2WI 上呈高信號；而膽囊結石無信號，因此 MRCP 圖像 上可清楚顯示(圖 1C、D)、(圖 2B、C、D)?！驹\斷】膽囊結石病臨床癥狀常不典型。有急性發(fā)作病史的膽囊結石，一般根據(jù)臨床癥狀體征不難做出診斷；但若無急性發(fā)作史，診斷則主要依靠輔助檢查。診斷要 點如下：1.反復發(fā)作急性膽囊炎、慢性膽囊炎、膽囊積液或膽絞痛，而皮膚黏膜無黃 染或黃疸輕。 2.反復多年發(fā)作膽囊炎而無黃疸，此次發(fā)作伴有黃疸，應考慮膽囊結石伴繼 發(fā)性膽總管結石。 3.超聲發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)有結石，膽囊腫大、積液，壁增厚或萎縮；口服膽囊造影 證實膽囊內(nèi)結石。超聲診斷正確率可達 95%以上。 4.Mirizzi 綜合征 部分病人的膽囊管和肝總管并行一段后再匯入膽總管， 如有膽囊頸或膽囊管的結石嵌頓，膽總管可因結石壓迫及炎癥水腫造成部分梗阻 或狹窄，因而導致反復發(fā)作的膽管炎，病人有右上腹疼痛、發(fā)熱及黃疸。超聲及 剖腹探查可確定診斷?！捐b別診斷】 1.慢性胃炎 主要癥狀為上腹悶脹疼痛、噯氣、食欲減退及消化不良史。纖 維胃鏡檢查對慢性胃炎的診斷極為重要，可發(fā)現(xiàn)胃黏膜水腫、充血、黏膜色澤變 為黃白或灰黃色、黏膜萎縮。肥厚性胃炎可見黏膜皺襞肥大，或有結節(jié)并可見糜 爛及表淺潰瘍。 2.消化性潰瘍 有潰瘍病史，上腹痛與飲食規(guī)律性有關，而膽囊結石及慢性 膽囊炎往往于進食后疼痛加重，特別進高脂肪食物。潰瘍病常于春秋季節(jié)急性發(fā) 作，而膽石性慢性膽囊炎多于夜間發(fā)病。鋇餐檢查及纖維胃鏡檢查有明顯鑒別價 值。3.胃神經(jīng)官能癥 雖有長期反復發(fā)作病史，但與進食油膩無明顯關系，往往 與情緒波動關系密切。常有神經(jīng)性嘔吐，每于進食后突然發(fā)生嘔吐，一般無惡心， 嘔吐量不多且不費力，吐后即可進食，不影響食欲及食量。本病常伴有全身性神 經(jīng)官能癥狀，用暗示療法可使癥狀緩解，鑒別不難。 4.胃下垂 本病可有肝、腎等其他臟器下垂。上腹不適以飯后加重，臥位時 癥狀減輕，立位檢查可見中下腹部脹滿，而上腹部空虛，有時可見胃型并可有振 水音，鋇餐檢查可明確診斷。 5.腎下垂 常有食欲不佳、惡心嘔吐等癥狀，并以右側多見，但其右側上腹及腰部疼痛于站立及行走時加重，可出現(xiàn)絞痛，并向下腹部放射。體格檢查時分 別于臥位、坐位及立位觸診，如發(fā)現(xiàn)右上腹腫物因體位改變而移位則對鑒別有意 義，臥位及立位腎 X 線平片及靜脈尿路造影有助于診斷。 6.遷延性肝炎及慢性肝炎 本病有急性肝炎病史，尚有慢性消化不良及右上 腹不適等癥狀，可有肝大及肝功不良，并在慢性肝炎可出現(xiàn)脾大，蜘蛛痣及肝掌， B 超檢查膽囊功能良好。 7.慢性胰腺炎 常為急性胰腺炎的后遺癥，其上腹痛向左肩背部放射，X 線 平片有時可見胰腺鈣化影或胰腺結石，纖維十二指腸鏡檢查及逆行膽胰管造影對 診斷慢性胰腺炎有一定價值。 8.膽囊癌 本病可合并有膽囊結石。本病病史短，病情發(fā)展快，很快出現(xiàn)肝 門淋巴結轉(zhuǎn)移及直接侵及附近肝組織，故多出現(xiàn)持續(xù)性黃疸。右上腹痛為持續(xù)性， 癥狀明顯時多數(shù)病人于右上腹肋緣下可觸及硬性腫塊，B 超及 CT 檢查可幫助診 斷。9.肝癌 原發(fā)性肝癌如出現(xiàn)右上腹或上腹痛多已較晚，此時?？捎|及腫大并 有結節(jié)的肝臟。B 超檢查，放射性核素掃描及 CT 檢查分別可發(fā)現(xiàn)肝臟有腫瘤圖 像及放射缺損或密度減低區(qū),甲胎蛋白陽性?！局委煛孔?1882 年 Carl langenbuch 采用傳統(tǒng)的膽囊造瘺取石術治療膽囊結石，但 術后結石容易“復發(fā)”。他提倡施行開腹膽囊切除術(open cholecystectomy，OC) 以來，一直是治療有癥狀的膽囊結石的首選方法。若結石嵌頓于膽囊頸部或膽囊 管處，可引起繼發(fā)性膽道感染，此時最好是待控制急性感染發(fā)作和緩解癥狀后再 擇期手術治療。膽絞痛癥狀急性發(fā)作時可行包括禁食，胃腸減壓，合理使用抗生 素，解痙，支持治療，維持水、電解質(zhì)酸堿平衡。胃腸道癥狀可以通過調(diào)整飲食、 利膽化淤等治療。在保守治療的同時應密切觀察病情變化、并積極做好各項圍手 術期準備。 目前隨著腹腔鏡膽囊切除技術的成熟，95%以上的病例選擇了腹腔鏡膽囊切 除術(1aparoscopic cholecystectomy，LC)。1982 年文獻報告“小切口膽囊切 除術”(open mini cholecystectomy，OMC)的概念，即切口長度小于 8cm 的開腹 膽囊切除術。對于上述三種膽囊切除術的價值，多方隨機對照評估認為：LC 術在手術時間和住院天數(shù)優(yōu)于 OC 和 OMC 術。 近年來的研究表明，膽囊作為一個儲存、濃縮膽汁的器官，對于消化系統(tǒng)功 能具有重要的作用，對維持膽汁流體力學的平衡以及機體免疫功能亦有調(diào)節(jié)的作 用。有學者提出“內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術”的概念。通過內(nèi)鏡技術直視下取盡結石 可以達到良好的治療效果，且無切除膽囊導致的并發(fā)癥，并可避免膽管的損傷。 一般認為，選擇“內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術”前需用 Te99、ECT 或口服造影劑膽囊造 影，證實膽囊功能正常，并排除膽囊惡變或惡變傾向等情況。對采用“內(nèi)鏡微創(chuàng) 保膽取石術”要嚴格掌握適應證，不能一味追求“保膽”。多數(shù)學者認為：①失 去功能的萎縮性膽囊、膽囊壁過度增厚、充滿型膽囊結石，以及膽囊管內(nèi)結石無 法取出或術前證實存在術中無法發(fā)現(xiàn)者；②膽囊管有梗阻、膽總管有探查指征者； ③膽囊內(nèi)結石和息肉并存；④合并有除膽囊外并發(fā)癥者；⑤其他。對上述情況不 能施行微創(chuàng)保膽取石術，必須切除膽囊。 對于無癥狀的膽囊結石，一般認為不需立即行膽囊切除，需觀察和隨診，有 下列情況，應及時考慮手術治療：①膽系造影檢查膽囊不顯影；②結石直徑超過 2～3cm；③出現(xiàn)“陶瓷樣膽囊”；④病程超過 5 年，結石直徑大于 2cm，年齡 50 歲以上；⑤有膽囊造瘺手術者；⑥疑為膽囊癌者。若患者合并有糖尿病或有心肺 功能障礙或合并有膽心綜合征時，應在處理好并存病的前提下，做好圍手術期準 備后方可手術治療。 對于沒有癥狀的慢性膽囊炎、膽囊結石，可口服消炎利膽藥物等非手術治療。 對于年老，并存有嚴重器官功能障礙等不能耐受手術的患者，可考慮溶石療法。 鵝脫氧膽酸和熊脫氧膽酸對膽固醇結石有一定效果，但此藥物有肝毒性，反應大， 服藥時長，價格貴，且停藥后易復發(fā)。其適應證：①以直徑＜5mm 的膽固醇結石 為首選；②結石直徑＞10mm 者全溶率分別＜10%及 3%，直徑＞20mm 者不適用； ③混合結石，尤其含鈣量＞1%者無效；④膽囊不顯影、收縮功能差以及膽囊充滿 結石者均難奏效。非手術治療的同時應叮囑患者密切觀察病情的變化，定期復診 并進行膽道系統(tǒng) B 超、MRCP 等相關檢查。 1.膽囊結石并存病的處理 (1)糖尿病：糖尿病增加了手術的風險，使術后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率明顯 升高。術前應常規(guī)檢查尿糖和空腹血糖及其他相關檢查，一旦確診為糖尿病，應改行糖尿病飲食，積極治療將血糖控制在可手術范圍內(nèi)。術中、術后監(jiān)測血糖、 尿糖并及時做出處理。 (2)心血管疾?。簩τ谛g前心電圖輕度異常，即使患者無自覺癥狀，心功能 代償尚好，但年齡大于 60 歲者一定要做長程心電圖等相關特需檢查。對嚴重的 心肌缺血、冠心病或心律失常，需請心內(nèi)科和麻醉科醫(yī)師會診，指導用藥，以改 善心臟功能并評估手術風險。對高血壓患者，應術前用藥使血壓控制平穩(wěn)，手術 日早晨也要服藥，以免停藥后反跳，激發(fā)心腦血管意外等。術中、術后行心電監(jiān) 護，重點防止心肌缺血、心肌梗死的發(fā)生。術后應盡早恢復口服降壓藥或者通過 靜脈給藥方法繼續(xù)治療。 (3)呼吸道疾?。盒g前明確患者是否合并有慢性呼吸系統(tǒng)疾病史，如慢性阻 塞性肺病等，術前應常規(guī)行胸片，必要時可行肺功能檢查。有呼吸道感染者，應 控制感染，給予支氣管擴張劑等治療，術前 O.5 小時常規(guī)使用預防性抗生素，以 改善肺功能。術前 2 周禁煙，鼓勵患者多做深呼吸及咳嗽，以增加肺通氣量。術 中氣腹的壓力以 12～14mmHg 為宜，不應超過 15mmHg，開始注氣時不應采用高壓、 高流量快速注入，以 1～2L/min 為宜，以免影響肺的通氣功能。術后應及早下床 活動，促進肺功能的恢復。盡管 LC 手術的優(yōu)點是呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率低，但依 然不容忽視圍手術期的處理。 (4)肝功能異常：術前應給予高能量、高維生素、護肝等治療，使肝功能恢 復到 Child B 級以上，盡量改善凝血功能。術中手術操作要輕、穩(wěn)，創(chuàng)面止血要 徹底可靠，對肝硬化患者要嚴防粗暴牽拉，避免用分離鉗大塊撕扯組織，在不影 響手術操作的前提下，盡量降低 C02的氣腹壓力，控制壓力在 8～12mmHg。術后 加強支持療法，避免使用對肝功能有損害的藥物。 2.術后并發(fā)癥及處理 (1)術后出血：常見原因有膽囊動脈結扎線或鈦夾松脫、膽囊床出肝臟因止 血不徹底術后持續(xù)滲血、拔除引流管時將膽囊動脈或膽囊床血管結扎線拉脫等。 治療上如經(jīng)積極的保守治療效果不佳，則應及時采用介入治療或手術探查止血。 (2)膽瘺：膽囊切除殘端結扎線或鈦夾松脫可導致術后早期嚴重的膽汁外漏， 引起膽汁性腹膜炎及繼發(fā)感染等，治療上保證通暢的引流，加強抗感染及營養(yǎng)支 持，必要時采取手術治療。(3)術后黃疸：常見原因：①膽道損傷，肝膽總管的橫斷或誤扎，在一般情 況下，單純膽囊切除術的難度并不大，但由于膽囊局部解剖關系較復雜，嚴重粘 連致組織解剖層次及手術野不清，很易損傷膽管。據(jù)統(tǒng)計，在膽管損傷病例的總 數(shù)中因行膽囊切除術造成者占 75%。膽管損傷后重新修復很困難，患者可發(fā)生阻 塞性黃疸和膽汁性肝硬化，往往預后不良；②術前未發(fā)現(xiàn)的膽道結石，術后造成 膽道梗阻或匯合部結石擠入膽總管后引起梗阻；③術后急性胰腺炎；④毛細膽管 炎；⑤其他。 (4)膽道狹窄：最常見的原因有三：①術中膽道損傷修復后，瘢痕收縮引起 狹窄；②膽總管探查后放置 T 管處縫合過緊，局部瘢痕攣縮引起狹窄；③膽囊切 除時，結扎膽囊管過于靠近膽總管，使膽總管受牽拉引起狹窄。膽道狹窄發(fā)生后 會促使結石發(fā)生，并反復發(fā)作膽管炎，除極少數(shù)炎性水腫造成的相對狹窄可經(jīng)保 守治療而緩解外，常需手術治療。 (5)殘留膽囊管過長：可引起的病變：①形成再生膽囊，可發(fā)生結石引起癥 狀；②過長膽囊管受壓力變化而擴張，發(fā)生炎癥性變化并可引起 0ddi 括約肌痙 攣出現(xiàn)癥狀。對有癥狀者，要行膽系影像學檢查(MRCP)，必要時需再次手術治療。【預后】手術引起的嚴重并發(fā)癥和死亡很少見，手術死亡率在 50 歲以下的病人中約 0.1%，在 50 歲以上者為 0.5%。手術死亡常見于術前被認為是危險較大的病人。 約 95%的病例，手術后癥狀可得到緩解?！绢A防】1.膽石病預防的提出和概念 膽結石流行病學調(diào)查表明，我國膽石類型在大 城市和農(nóng)村富裕地區(qū)已經(jīng)轉(zhuǎn)向膽固醇結石。盡管外科手術能有效治療膽囊結石 病，又有新發(fā)展的腹腔鏡手術和許多非手術方法供膽石病治療作選擇，然而膽石 病仍然是醫(yī)學和社會上的大問題。膽囊結石病癥狀反復發(fā)作，有并發(fā)急性膽囊炎、 膽囊積膿、胰腺炎、膽囊癌的危險；手術治療有可能損傷膽道；膽石病還有一定 的死亡率。美國為治療膽石病每年要花費 50 億美元的醫(yī)療費用(表 1)。我國 12 億人口按 5%計算有 6000 萬患者等待治療，且每年還不斷有新的膽囊結石患者出 現(xiàn)。因此解決膽囊結石病的惟一方法是預防。1987 年，在美國召開了首次世界性預防膽石病會議，提出了膽石病三級預 防概念，即初級預防，防止膽石形成；二級預防，防止無癥狀膽石轉(zhuǎn)化為癥狀膽 石；三級預防，防止非手術療法后膽石復發(fā)。最近，Hofmann 再次強調(diào)了膽囊結 石的初級預防和二級預防。上海第二醫(yī)科大學瑞金醫(yī)院提出四級預防膽固醇膽石 病，即預防膽石形成；預防出現(xiàn)膽石癥狀；預防治療后復發(fā)和預防膽石并發(fā)癥。 強調(diào)重點是初級預防，并針對初級預防進行了一系列預測膽石病高危人群的研 究。2.膽石病的初級預防 (1)普遍預防：膽石初級預防的目的是防止膽石形成。瑞金醫(yī)院用倉鼠的飲 食調(diào)節(jié)實驗證明，飲食改變和膽石形成、誘發(fā)膽石的類型(膽固醇結石或膽色素 結石)以及膽石溶解有關。膽石的發(fā)生既有遺傳因素又有環(huán)境因素，前者較難改 變，而后者則能夠調(diào)整。膽固醇結石病危險因素的研究也證實了這一點：熱量和 脂肪攝入高，膽石病發(fā)病率增加；攝入少則膽石發(fā)病減少。根據(jù)流行病學和成石 機制研究，推薦下列預防措施。 ①預防膽固醇過飽和膽汁：肥胖者體內(nèi)膽固醇過多，膽汁排出多。另一方面， 肥胖患者應用種種方法減重，消耗體內(nèi)脂肪組織，其中的膽固醇便排入膽汁，也 增加膽汁膽固醇量。因此避免肥胖有積極意義。 ②增加攝入鈣和纖維素：DCA 增加膽汁膽固醇分泌，抑制膽汁酸合成限速酶 的活性，誘導成核加快。上海第二醫(yī)科大學瑞金醫(yī)院分析 400 多例膽石患者，發(fā) 現(xiàn)血清 DCA 含量明顯大于正常人。鈣和纖維素高的食物可以降低 DCA，預防膽石 形成。③減少攝入飽和脂肪酸：動物實驗證明，食物中飽和脂肪酸的減少不但可降低膽汁膽固醇含量，還使膽汁成核活性降低。 ④定期進餐和增加運動：最近在動物模型中每天用脂類和蛋白質(zhì)混合物或外 源性縮膽囊肽(CCK)刺激膽囊排空，預防膽汁淤滯，明顯減少了膽石發(fā)生。推薦 按時進餐，避免兩餐間歇過長，減少膽汁酸腸肝循環(huán)的阻斷時間。當肝臟分泌膽 汁酸時，膽汁泡中膽固醇/磷脂的比值降低。建議三餐之后在臨睡前增加一次小 餐，縮短一夜的空腹時間。經(jīng)常排空膽囊，不但促使膽汁酸的循環(huán)，還減少膽汁 在膽囊中的停留時間。這種飲食方式可能增加了熱卡的攝入，有導致肥胖的危險， 因此要增加體力活動，促使能量消耗。 (2)高危人群的預防：除了對一般人群進行初級預防以外，還要選擇性地對 部分即將形成膽石的高危人群進行重點預防。膽石高危人群是指具有形成膽石危 險因素的人。流行病學指出，年齡增加、女性、多產(chǎn)婦、有印第安遺傳基因的人 種、高脂血癥等都是危險因素。上海第二醫(yī)科大學瑞金醫(yī)院經(jīng)過以動物、膽石病 住院病人以及自然人群為對象的膽石病高危因素預測研究，表明除了年齡、肥胖、 高脂血癥的特征以外，高危因素還包括血清 DCA 增加、膽囊收縮減弱、膽囊壁增 厚。在所有這些因素中，膽囊形態(tài)和功能改變的預測意義最明顯。對高危人群的 膽石預防，不但需要上述的飲食調(diào)節(jié)和增加體力活動，還要有計劃地給予藥物， 糾正早期病理變化。熊去氧膽酸(熊脫氧膽酸)是目前最為有效的降低膽汁膽固醇 飽和度的藥物，長期服用的費用昂貴，還有可能增加空腹膽囊體積和降低膽囊張 力的不利面，臨床應用時要注意。對膽囊收縮功能差的可給予 CCK 等促進膽囊收 縮的藥物。膽石病預防還希望研究人員能研制出降低膽汁成核活性和增加膽囊 CCK 受體的藥物，促使從各個方面糾正膽石形成的病理改變。 3.膽石病的二級預防 膽石病二級預防就是防止無癥狀的膽石病轉(zhuǎn)化為有 癥狀膽石病。近 20 年建立和完善了多種膽石非手術療法，如口服溶石、碎石， 口服溶石、灌注溶石和碎石灌注溶石聯(lián)合療法等，可以去除膽石達到預防目的。 在選擇治療方法時，除考慮療效外，還要考慮選用安全、并發(fā)癥少的方法。其次 要進一步研究無癥狀膽石自然史，了解轉(zhuǎn)化為癥狀性膽石的比例和臨床特征，以 及對膽石出現(xiàn)癥狀的危險性和非手術治療或手術治療出現(xiàn)并發(fā)癥的風險比，以建 立更完善的治療無癥狀膽石，實現(xiàn)二級預防的方案。 4.膽石病的三級預防 非手術治療膽結石在保留有功能膽囊的情況下，存在著膽石復發(fā)的問題，因此三級預防的內(nèi)容是采用初級預防方案，糾正患者體內(nèi)導 致膽石形成的病理基礎，避免膽石復發(fā)。醫(yī)生和病人都要認識到非手術治療后有 可能膽石復發(fā)，注意定期復查，同時調(diào)節(jié)飲食類型，避免肥胖，加強身體鍛煉。 一旦發(fā)現(xiàn)膽石前期改變，即膽囊內(nèi)膽泥形成，就早期予以治療，可望收到很好的 效果。5.膽石病的四級預防 膽石病的四級預防是治療癥狀性膽囊結石，預防膽石 并發(fā)癥。膽石發(fā)展到癥狀性膽石階段時，逆轉(zhuǎn)到無癥狀性膽石的可能性極小，而 且有發(fā)生急性膽囊炎、繼發(fā)膽管結石、急性胰腺炎和膽囊癌等并發(fā)癥的危險，預 防方法是膽囊切除術。 膽囊結石四級預防的對象，從高危人群到癥狀性膽石；采用的方法是調(diào)整飲 食，改變生活方式，非手術和手術治療。膽石病研究的最終目的是將膽囊結石患 者從治療對象轉(zhuǎn)變?yōu)轭A防對象。隨著膽石病流行病學的發(fā)展，膽石預防的內(nèi)容將 會日益豐富和完善。2020年04月03日
2083
0
1
-
劉子君主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 普外科 衰老的紅細胞破壞后產(chǎn)生血紅蛋白，然后變成膽紅素釋放入血，在肝臟中被攝取，經(jīng)過肝臟轉(zhuǎn)化后從膽管排出。如果膽汁中膽紅素含量過高，（如地中海貧血等造成大量紅細胞破壞產(chǎn)生），過多的膽紅素與膽汁中的其它成分如鈣粒子等結合形成色素，然后這些色素相互粘合在一起形成微粒，這些微粒再逐漸融合，體積增大，形成結石。此種機制形成的結石由于顏色黑且硬，被稱為黑色素結石。如果膽囊收縮減少或膽囊管梗阻造成膽汁淤積，細菌可從十二指腸逆流入膽管，膽囊，細菌的作用改變了膽紅素的結構，并再與鈣粒子等結合形成色素。色素然后與膽汁中的膽固醇及來自卵磷脂的脂肪酸結合形成顆粒并逐漸增大形成結石，這種機制形成的結石呈棕色且質(zhì)軟，被稱為棕色結石。2020年03月24日1906
0
2
-
劉子君主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 普外科 膽囊膽固醇結石是最常見的膽囊結石類型。正常情況下，肝臟將體內(nèi)過多的膽固醇分泌到膽汁中排泄出去。由于膽固醇為油脂性物質(zhì)，不溶解于水，而膽汁中的主要成分為液體水分，為了讓膽固醇能溶解于膽汁，肝臟又同時分泌膽汁酸和卵磷脂到膽汁中，膽汁酸和卵磷脂就如同清洗油膩鍋碗的清潔劑一樣，將油膩的膽固醇溶于膽汁中從膽管排除。如果肝臟分泌的膽固醇含量超過膽汁酸和卵磷脂的溶解能力，則部分膽固醇就處于不溶解狀態(tài)。同樣，如果肝臟分泌的膽汁酸和卵磷脂含量不足，部分膽固醇也會處于不溶解狀態(tài)。不溶解的膽固醇黏在一起形成膽固醇結晶，繼而愈來愈多的聚在一起，逐漸增大，最后形成膽固醇結石。2020年03月05日1175
0
0
-
呂海濤主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 肝膽胰腺外科 膽囊結石的發(fā)生有幾個相關的因素。 第一個是它的結構的因素。我們膽囊有個膽囊管，然后匯合到這個肝總管里面去。這個結構上如果發(fā)生變異了、異常了以后的話，它可能膽汁排出就障礙了。然后膽汁容易堆積在膽囊里邊，淤積在膽囊里邊，然后它會容易沉淀，然后形成結石。一個結構的問題。 第二個是個代謝的問題。其實很多的膽囊結石都是膽固醇相關的問題。為什么生活水平高了容易長膽囊結石呢，就是因為高脂肪高蛋白的攝入多了以后，它（膽汁）排出的也多了，它容易在膽汁里邊結晶析出沉淀，然后形成結石。這個代謝的問題。 第三個是個炎癥的問題，由于種種原因它可以有膽囊炎。學術上有一句話叫膽囊炎和膽囊結石是互為因果的，就有了結石就會有膽囊炎，那么有了膽囊炎的病人也容易長膽囊結石。比如說一些肝臟不好的人，有肝硬化的病人，他/她的膽囊的功能和炎癥是存在的，這種病人也容易長膽囊結石。 還有一個就是一個家族聚集傾向，就是說可能跟遺傳性因素相關，就有的家庭里邊家屬里邊，很多人父母兄弟姐妹都長膽結石，這可能是一個遺傳相關的因素。這是一個目前了解的一個基本狀態(tài)。 但是到今天為止，關于膽囊炎膽囊結石的具體形成原因沒有結論，所以它是一個很復雜的一個因素。從成石的角度來講的話，它是一個特別復雜的一個因素。2020年03月05日1398
0
1
-
2020年02月15日2517
8
26
-
涂新陽主治醫(yī)師 孝感市第一人民醫(yī)院 普外科 膽結石分好多種，平時大家常說的“膽結石”是指膽囊結石，即膽囊內(nèi)的結石所引起的疾病。 在中國，膽囊結石的發(fā)病率大約為10%左右，也就是每10個人中大約就有1個人患有結石。 目前還沒有預防結石發(fā)生的有效方法，但是通過合理調(diào)整飲食結構和健康的生活習慣，是可以減少或減緩結石發(fā)展的。 為什么會形成膽結石？ 膽囊結石的成因非常復雜，各種原因引起的膽汁成分變化都可能引發(fā)結石。 目前已知與膽結石形成相關的因素包括： 1. 年齡因素 膽囊結石的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加； 2. 性別差異 研究顯示男女發(fā)病之比約為1∶2，即女性更容易患膽結石，可能與性激素差異相關； 3. 肥胖因素 肥胖是膽囊膽固醇結石發(fā)病的一個重要危險因素，肥胖人發(fā)病率為正常體重人群的3倍； 4. 飲食因素 飲食習慣是影響膽結石形成的主要因素，進食低纖維、高熱卡食物者膽囊結石的發(fā)病率明顯增高。 其中，飲食因素是最容易得到控制的，因此醫(yī)生常會建議膽石癥患者“少食油膩食物”，不僅可以減緩結石發(fā)生、發(fā)展，還可以有效減少脂肪食物對膽囊的刺激，可以降低膽囊炎發(fā)生的機率。 膽結石有哪些表現(xiàn)？ 其實大多數(shù)膽囊結石的患者可以沒有任何臨床癥狀，即所謂的“無癥狀膽囊結石”，多為體檢時影像檢查發(fā)現(xiàn)。 結石一旦出現(xiàn)癥狀，多表現(xiàn)為： 1. 右上腹（右側肋緣下）疼痛，程度輕重不一，常為陣發(fā)性絞痛，可伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀； 2. 一般按壓右上腹（即膽囊的位置）可出現(xiàn)壓痛，有時還能摸到腫大的膽囊； 3. 化驗檢查會發(fā)現(xiàn)血象升高、肝功能可能輕微異常； 4. 影像檢查如B超或CT等，可以發(fā)現(xiàn)膽囊腫大、膽囊壁模糊或增厚，膽囊內(nèi)有結石等，即可確診急性膽囊炎。 很多急性膽囊炎患者發(fā)作時伴便秘、腹脹等表現(xiàn)，有時通便治療后腹痛也會好轉(zhuǎn)，給確診帶來一定的干擾，此時主要依靠血像變化和B超等影像學改變確診膽囊炎。 慢性膽囊炎患者癥狀輕微，常表現(xiàn)為與進食相關的右上腹不適，有時夜間也會發(fā)作，一般血象升高不明顯，影像檢查可以發(fā)現(xiàn)膽囊壁略厚或模糊，膽囊內(nèi)有結石等征象。 發(fā)現(xiàn)膽囊結石，該怎么辦？ 膽囊結石的發(fā)生率非常高，但大多數(shù)沒有任何癥狀的患者是不需要特殊治療的。 膽結石的治療方式包括飲食控制、藥物治療和手術治療幾類，具體應采取何方式需根據(jù)患者具體情況決定。 1. 飲食控制，定期復查！ 首先，無癥狀膽囊結石可以不做任何治療，很多人終生帶結石，并不引發(fā)癥狀。 對血脂高或脂肪性食物攝入過多的人，可以調(diào)整飲食結構和生活習慣，少食油膩、多運動，有時結石可能逐漸縮小。 但這部分患者需要定期做B超檢查（每年一次即可，體檢時會常規(guī)做），觀察結石大小、膽囊大小和囊壁變化。 如果復查過程中發(fā)現(xiàn)膽囊萎縮或囊壁增厚，此時不能除外發(fā)生膽囊癌的可能，需要行手術切除膽囊。 還有一種情況，在患者因其它疾病需要進行上腹部手術（如胃切除術、肝臟部分切除術等）時，一般醫(yī)生會建議同時切除有結石的膽囊（即使是無癥狀的）。 這是因為：手術干擾后患者膽囊炎的發(fā)生率會增加，而且經(jīng)過手術操作后一旦發(fā)作膽囊炎，會增加膽囊切除手術的難度和風險。 2. 藥物溶石，危及生命？ 藥物治療膽結石，是針對那些經(jīng)常感到右上腹不適的慢性膽囊炎患者而言。 這些患者在沒下定決心切除膽囊之前，可以通過口服消炎利膽類藥物暫時控制癥狀；也可以口服熊去氧膽酸等藥物，通過調(diào)整膽汁酸成分達到穩(wěn)定結石目的。 需要指出的是：目前并不主張對膽囊結石采取“溶石”甚至碎石等治療。 因為變小的膽囊結石更容易下行進入膽總管里，而膽總管結石的風險要遠高于膽囊結石，治療也更復雜。 因此不要誤信那些所謂“溶石”或“排石”治療的宣傳。 3. 保膽取石，可不可以？ 在門診上，病人問的最多的問題就是“是否可以保膽取石？” 保膽取石與開腹膽囊切除術一樣具有悠久的歷史，但是由于其有很高的復發(fā)率而在20世紀末被逐漸淘汰，目前在國外基本沒有這種手術方式。 研究顯示約10%-40%的患者在保膽取石術后5年內(nèi)復發(fā)結石，因此對這個問題的答案是否定的。 如果膽結石確實需要手術治療的話，膽囊切除術是最佳的選擇。 隨著醫(yī)學的進步，腹腔鏡膽囊切除術得到廣泛應用，手術安全性大大提高，且膽囊功能并非人體必須，切除后絕大多數(shù)患者可以良好適應。 因此只要手術指征明確，手術切除膽囊是安全可行的。 什么情況下需要切除膽囊？ 前面說過，膽囊結石并不一定需要切除膽囊，但對于合并有膽囊炎（出現(xiàn)臨床癥狀或影像學發(fā)現(xiàn)炎癥表現(xiàn)）的膽石癥應該接受膽囊切除。 膽囊炎分為急性和慢性兩種，原則上都應手術切除膽囊。 隨著微創(chuàng)手術的普及，腹腔鏡膽囊切除術已經(jīng)取代傳統(tǒng)開腹膽囊切除術，成為治療膽囊炎的首選術式。 由于急性膽囊炎發(fā)作時膽囊周圍腫大、粘連存在，解剖層次不清晰，增加了腹腔鏡手術的難度和手術風險。 因此，目前大多不主張在急性期行膽囊切除術，而采取保守治療的方法渡過急性炎癥期，待炎癥完全消退后（約在急性發(fā)作后2個月左右）再行腹腔鏡膽囊切除術。 當然，在有經(jīng)驗的外科醫(yī)生那里，急性期也可以有選擇地施行腹腔鏡膽囊切除術，但相應的手術風險會明顯提高。 一些慢性膽囊炎或急性發(fā)作期過后的膽結石患者，由于臨床表現(xiàn)不嚴重，就抱著僥幸心理不愿切除膽囊。 殊不知這樣做，相當于在自己身上埋下一枚“定時炸彈”，反復發(fā)作的膽囊炎本身就增加了膽囊癌的發(fā)生率，癌變率隨著年齡的增長急劇增加。 另一方面，老年人急性膽囊炎的死亡率和治療難度均大大增加，本來很好治療的良性疾病在老年人中可能是致命的。 因此，對于有癥狀的膽囊結石（尤其是反復發(fā)作急性膽囊炎的）、影像學顯示膽囊壁增厚的、伴膽囊萎縮的膽囊結石患者，選擇適當時機接受膽囊切除術是明智的。 膽囊切除后要注意什么 膽囊的功能是儲存、濃縮和排出膽汁，幫助脂肪類食物的消化和吸收。 切除膽囊后上述功能肯定會受影響，主要表現(xiàn)在大量進食脂肪類食物后會腹瀉。 但隨著時間的推移，機體會使膽管擴張來部分代償膽囊功能，一般2~3個月后就能夠正常消化吸收食物。 因此膽囊切除術后要注意低脂飲食，少食油膩、肥肉、蛋黃等食物，不要暴飲暴食，養(yǎng)成良好的用餐規(guī)律。 總結： 膽囊結石很常見， 出現(xiàn)癥狀才手術； 保膽取石不可取， 溶石碎石需謹慎； 急性發(fā)作盡力保， 腔鏡切膽是首選； 膽囊切除不可怕， 少吃油膩是關鍵2020年01月09日1595
0
0
-
呂尚東主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 肝膽胰外科 膽囊結石，也就是膽囊里面長了石頭發(fā)病率很高，約10%左右，也就是十個人里面就有一個人患有膽囊結石。 那么，哪些人容易得膽囊結石呢。 第一，就是經(jīng)常吃油膩食物的，比如說經(jīng)常吃火鍋啊，燒烤啊，蛋黃，動物內(nèi)臟，這些第二呢，就是說啊，經(jīng)常飲食不規(guī)律的，比如經(jīng)常不吃早餐的啊，經(jīng)常飽一頓餓一頓，這些人第三呢，就是說體型肥胖的這些人。 第四呢，就是說有一些啊，血液系統(tǒng)疾病的人，比如說地中海貧血啊，這個病就容易生膽結石啊，第五呢，就是說有肝硬化這個毛病的人也容易生膽結石第六呢，就是胃做過手術的病人。 也容易得膽囊結石第七呢，就是家庭成員里面啊，有人得過膽囊結石的啊，這樣的人也容易得膽囊結石。2020年01月08日1704
0
0
-
趙洪強主治醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 肝膽胰外科 早上起晚了，不吃早飯！ 上班要遲到，不吃早飯！ 周末多睡會，不吃早飯！ 懶得動手做，不吃早飯！ 如果跟你說，不吃早餐會得癌， 你還會有這么多借口嗎？ 早飯很容易被人忽視， 一天兩天，可能覺得不要緊， 最怕的就是形成了習慣。 一旦養(yǎng)成不吃早飯的習慣， 那危險就離你不遠了…… 從不吃早飯到膽囊癌的四步 不吃早飯 ↓ 膽結石 ↓ 膽囊炎 ↓ 膽囊癌 第一步：不吃早飯 膽汁幫助消化，它來源于肝臟，卻盛放在膽囊里。打個比喻，肝臟是自來水總公司，膽囊就是蓄水池。 肝臟每天為我們制造膽汁，不吃飯的時候，膽汁儲存在膽囊里，膽囊把稀薄的膽汁濃縮90%；吃飯的時候，膽囊把濃縮后的膽汁排進小腸，幫助我們消化食物中的脂肪（油脂）營養(yǎng)。不吃早飯，那膽囊里的濃縮膽汁就排不出去了。 第二步：膽結石 人在早晨空腹時，膽囊內(nèi)膽汁經(jīng)過一夜大約12小時的貯存，使膽汁中的膽固醇的飽和度較高。 醫(yī)生提醒，如果不吃早餐，由于空腹時間過長，膽囊內(nèi)膽汁貯存時間過久，導致膽汁中的膽固醇過飽和，進而引起膽固醇沉積，逐漸形成結石。 第三步：膽囊炎 膽囊里有了結石，動來動去就會刺激到膽囊內(nèi)壁。一旦結石阻塞膽囊管后，還會引起膽汁淤積、膽囊腫大，膽囊血管受壓，引起膽囊缺血、抵抗力下降，如果細菌再乘機“興風作浪”，發(fā)生細菌感染，那就會導致膽囊炎了。 第四步：膽囊癌 膽囊癌與膽結石、膽囊炎關系密切，并有日漸遞增的趨勢。有數(shù)據(jù)顯示，90%以上的膽囊癌患者伴有膽囊結石，而且更讓人擔心的是，近年來我國膽結石、膽囊癌發(fā)病率均持續(xù)上升。 膽囊癌并不是好對付的疾病，它具有惡性程度高、轉(zhuǎn)移早、進展快等特點，由于它與肝臟的緊密毗鄰關系，很容易發(fā)生擴散。 防膽結石，按時吃早飯！ 膽結石不是特定年齡的人群才會患有的疾病，任何影響膽固醇與膽汁酸濃度比例改變和造成膽汁淤滯的因素都能導致結石形成，其中跟飲食有很大關系。 膽結石大體分為膽囊結石和膽管結石，大多是“吃”出來的，跟飲食結構和飲食習慣有很大關系，不僅不吃早餐容易得膽結石，大魚大肉或只吃素不吃肉等習慣，都容易得膽結石。 膽囊是儲存膽汁的，肝臟分泌膽汁，排到膽囊里存著。等到我們吃東西尤其是吃油膩的東西時，膽囊排出膽汁，幫助消化。 在一般的狀態(tài)中，這些膽汁里的成分都是可溶的，但如果濃度過高，無法溶解，就會析出晶體，慢慢沉積，形成膽囊結石。 如果我們不吃早餐，膽汁經(jīng)過一夜的貯存也無法排出，膽汁長期在膽囊淤積，濃度過高，容易引發(fā)膽結石。不僅僅是早餐，一天三餐膽囊都會排出膽汁，因此，飲食不規(guī)律易引發(fā)膽結石。 不要命的10種飲食習慣，改！ 1不吃早餐 危害：嚴重傷胃，使你無法精力充沛地工作，而且還容易“顯老”。德國研究發(fā)現(xiàn)，習慣不吃早餐的人占40%，而他們的壽命比其余60%的人平均縮短了2.5歲。 改善：早餐食物盡量做到可口、開胃；有足夠的數(shù)量和較好的質(zhì)量；體積小，熱能高；制備省時省力；在食物的選擇上要注意干稀搭配，葷素兼?zhèn)洹? 2晚餐太豐盛 危害：傍晚時血液中胰島素的含量為一天中的高峰，胰島素可使血糖轉(zhuǎn)化成脂肪凝結在血管壁上和腹壁上，晚餐吃得太豐盛，久而久之，人便肥胖起來。 改善：第一，晚餐要早吃，可大大降低尿路結石病的發(fā)病率。第二，晚餐要素吃。第三，晚餐要少吃。 3嗜飲咖啡 危害：1.降低受孕率。2.容易患心臟病。3.降低工作效率。 改善：少喝。 4食用酒精過量攝入 危害：大量或經(jīng)常飲酒，會使肝臟發(fā)生酒精中毒而致發(fā)炎、腫大，影響生殖、泌尿系統(tǒng)。 改善：要喝就得先學會怎么喝。從健康角度看，以飲紅葡萄酒為優(yōu)。 5餐后吸煙 危害：飯后吸一支煙，中毒量大于平時吸十支煙的總和。因為人在吃飯以后，胃腸蠕動加強，血液循環(huán)加快，這時人體吸收煙霧的能力進入“最佳狀態(tài)”，煙中的有毒物質(zhì)比平時更容易進入人體。 改善：盡快戒煙，全面禁煙。 6保溫杯泡茶 危害：茶葉用80℃左右的水沖泡比較適宜，如果用保溫杯長時間把茶葉浸泡在高溫的水中，就如同用微水煎煮一樣，會破壞茶葉中的維生素，使茶香油大量揮發(fā)，鞣酸、茶堿大量滲出。 改善：換杯子。 7宴席不離生食 危害：導致各種寄生蟲病。 改善：1.每天飲用新鮮蔬菜汁和果汁。2.將新鮮蔬菜涼拌，可酌量加醋，少放鹽。3.先吃水果等生食，然后再吃熟食，不會出現(xiàn)白血球增高的現(xiàn)象。 8水果當主食 危害：造成人體缺乏蛋白質(zhì)等物質(zhì)，營養(yǎng)失衡，甚至引發(fā)疾病。 改善：注意膳食均衡。 9進食速度過快 危害：加重腸胃負擔，導致肥胖。進食速度過快，食物未得到充分咀嚼，不利于口中食物和唾液淀粉酶的初步消化，加重腸胃負擔。 改善：盡可能讓牙齒和舌頭動得慢一點。 10飲水不足 危害：導致腦老化；誘發(fā)腦血管及心血管疾?。挥绊懩I臟代謝功能。 改善：多喝水，勤上洗手間。 膽囊結石的典型癥狀為膽絞痛，經(jīng)常發(fā)生在飯后，右上腹出現(xiàn)劇痛，也可以放射到右肩部，胸部等。但有些患者是右上腹隱痛，或者有飽脹不適、噯氣、呃逆等，易被誤以為“胃病”，需及時就診！ 一日三餐要吃好~2020年01月04日1706
0
0
-
楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 保膽取石后容易復發(fā)嗎，楊玉龍同濟大學附屬東方醫(yī)院膽石病科主任醫(yī)師保膽取石容不容易復發(fā)，容易復發(fā)的任何疾病的治療都用于復發(fā)，包括腎結石，膀胱結石治療都有復發(fā)的可能，不能因為說膽囊結石怕它復發(fā)，就把膽囊切除了那么膽囊結石復發(fā)，你要找到它的一個什么發(fā)病原因，為什么現(xiàn)在年輕人發(fā)病率比較高呢，最常見的是因為什么，過于肥胖啊，吃高脂飲食，而且我們運動也少，那么，這也容易出現(xiàn)這個所謂的營養(yǎng)過剩是一個營養(yǎng)失衡，那么導致這個脂肪肝脂肪膽脂肪，皮脂防滲，那么全身被脂肪化了，實際上，這時候在膽囊呢，形成一個結石，那么我們就認為這個病人那么就是我們把膽囊切掉，怕它復發(fā)就給切掉了，實際對這部分病人我們恰恰的不主張這個膽囊切除，因為我們病因都很明確了很肥胖，有脂肪肝，那么解決這些問題。 通過鍛煉改變飲食結構，或者利用我們祖國醫(yī)學的中醫(yī)進行調(diào)理，那么這樣解釋取出來就不會復發(fā)了，那么還有一類解釋就我說這個膽胰匯合部疾病引起的解釋復發(fā)，那么這部分可以解決的，那么當然，對于膽囊本身疾病沒有功能，這部分病人保留膽囊那復發(fā)率高，那這樣的膽囊應該切除。2020年01月02日1144
0
3
-
吳國洋主任醫(yī)師 廈門大學附屬中山醫(yī)院 普通外科 有膽囊結石的患者并不罕見。您或您的某些親戚都可能患有膽囊結石。盡管膽囊結石很常見，但在發(fā)病時卻難以診斷，由于就診不及時或誤診造成的不良后果,也客觀存在。本文將幫助您了解膽囊結石，明白膽囊結石發(fā)病的原因，并警惕膽囊結石的可疑癥狀，為膽囊結石患者排憂解難。許多患者問，為什么我會得膽囊結石？這個問題實在很難回答，因為形成膽囊結石的誘因很多，與飲食，環(huán)境，個人身體健康等各種因素都有相關。例如肝硬化等疾病可能會導致膽囊結石；膽囊結石與遺傳因素也有一定關系； 外科手術，尤其是損傷迷走神經(jīng)的胃切除術，也會影響膽囊的功能；還有長期臥床病人的嚴重病例，長期不進食，引起膽汁淤積，變濃稠，也容易得膽囊結石；還有一些研究指出，膽囊結石是與衰老相關的疾病，發(fā)病率隨著年齡的增高而增高，但現(xiàn)在越來越多的年輕人卻也被診斷出患有膽囊結石，這可能與生活壓力有關、生活作息飲食不規(guī)律。從以上可以看出，導致膽囊結石的原因很多，但是患者不必糾結于如何治療，因為由任何原因引起的膽囊結石在治療手段和治療效果上都沒有太大差異。 如果您懷疑自己患有膽囊結石，98%以上的患者可以通過常規(guī)B超檢查診斷出。如果結石很小，可能會比較難找到它們，這樣就需要反復多次進行B超檢查，仔細檢查來提高診斷的準確率。對于病情較嚴重的患者，則需要進行一系列檢查，包括血液常規(guī)，尿常規(guī)，肝功能，生化檢查，甚至是核磁共振(MRI)，以檢查是否合并了膽總管結石，做CT看是否合胰腺炎,腫瘤。如果懷疑膽囊結石進入膽管，則可以選擇做核磁共振胰膽管成像(MRCP)。2019年11月21日1259
0
0
膽囊結石相關科普號
王世民醫(yī)生的科普號
王世民 主治醫(yī)師
聊城市第二人民醫(yī)院
綜合內(nèi)科
974粉絲537.3萬閱讀
劉京山醫(yī)生的科普號
劉京山 主任醫(yī)師
北京大學首鋼醫(yī)院
膽石病外科
2336粉絲7888閱讀
高志強醫(yī)生的科普號
高志強 主任醫(yī)師
鄭州大學第一附屬醫(yī)院
肝膽胰外科
113粉絲9.1萬閱讀