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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 案例：患者李先生今年49歲，十多年前在單位體檢的時候，醫(yī)生就告知患者膽囊有泥沙樣結石，可他開始也沒太在意，幾個月前單位又體檢，患者李先生查出患有膽囊息肉。當時，醫(yī)生建議他做手術治療，但李先生覺得沒有什么不適癥狀，不太愿意切除膽囊。 最近，李先生感覺惡心嘔吐，吃不下飯，人也日漸消瘦，自行調理飲食和服養(yǎng)胃藥后，也沒見好轉。最后到醫(yī)院詳細檢查才發(fā)現(xiàn)患上了晚期膽囊癌。 得了膽囊結石，是否都應該手術？何時手術更好呢？ 臨床實踐中我們把膽囊結石根據(jù)有無癥狀分為兩種情況：一種是有癥狀的膽囊結石，另一種是無癥狀的膽囊結石。2016年10月29日
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張統(tǒng)一副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華東醫(yī)院 膽胰外科 今天跟大家談一談膽囊結石的一些基本情況，包括膽囊結石的誘因、癥狀及診斷和治療手段。首先來看一下膽囊在人體的位置和作用。膽囊位于右上腹，右側肋骨下，鎖骨中線的位置，為長條梨形，正常大小為：長度6-12cm，囊壁一般厚度為1-3mm，連接在膽總管上，就像樹枝上的一個果實。主要作用為儲存、濃縮和排出膽汁，參與人體脂肪消化。膽汁由肝臟分泌，每日分泌量為800-1000ml，進入膽囊濃縮后，人體進食時，膽囊收縮，將膽汁經(jīng)由膽管排進十二指腸內(nèi)，進而參與消化。 為什么會形成膽囊結石呢？ 主要原因有幾點，一是肝臟內(nèi)膽固醇代謝異常，導致膽汁內(nèi)膽固醇含量異常升高；二是膽囊本身問題，比如膽囊收縮功能異常，導致膽汁排出異常，濃縮后容易形成結石，膽囊內(nèi)環(huán)境變化，導致成核因子增多等。綜合上面形成原因，我們針對性的預防措施就是：膳食結構調整，盡量避免油膩、高膽固醇飲食，尤其是有家族性膽固醇代謝異常疾病史的高危人群，更要注意合理均衡膳食，減少動物內(nèi)臟、蛋黃等食物攝入，多吃蔬菜水果，促進膽固醇排泄；規(guī)律進食早餐，促進晨起膽汁分泌，避免膽汁長時間在膽囊內(nèi)濃縮。 膽囊結石合并膽囊炎有哪些癥狀？ 膽囊結石合并急性膽囊炎發(fā)作，多發(fā)生于進食油膩食物或者勞累后，夜間相對多見。主要癥狀為中上腹或者右上腹絞痛或脹痛不適，伴有右側肩背部放射痛，有時會同時伴有惡心、嘔吐癥狀，炎癥明顯時會有發(fā)熱，進食后會進一步加重。 膽囊結石伴慢性膽囊炎，多表現(xiàn)為上腹部或右上腹脹痛，大多可忍受，但有不適感，飽食或勞累后更加明顯。中上腹不適時，容易誤診為“胃病”。 膽囊結石如何診斷？ 首選為B超檢查，簡便、廉價、準確性高，無創(chuàng)傷，無痛苦，大多數(shù)可確診。 如情況復雜，可進一步行核磁共振檢查，相對來說更清楚，但是價格高，時間長，對體內(nèi)有金屬植入物者禁忌，相對來說，檢查膽管結石更加敏感準確。 CT對結石檢查不敏感，不推薦，但是對膽囊實質性占位病變或膽囊周圍器官、血管觀察更加清楚，如考慮膽囊腫瘤，可考慮行增強CT掃描。 是否膽囊結石都需要手術治療？ 對于膽囊內(nèi)多發(fā)結石，且有反復腹痛，膽囊炎發(fā)作，嚴重影響生活質量的患者，建議手術切除；對膽囊結石，合并糖尿病，年齡大于60歲的老年患者，也需要考慮行手術治療。膽囊充滿型結石，膽囊萎縮，膽囊功能失去的患者也建議手術；瓷化膽囊，有癌變可能，建議手術。 但是對于無癥狀的膽囊結石，體檢時偶爾發(fā)現(xiàn)，可隨訪觀察；癥狀輕微，每年發(fā)作次數(shù)較少（少于3次）的患者，無手術意愿，可藥物治療，隨訪觀察。溶石治療藥物口服時間長，對肝功能影響較大，溶石治療效果差，不推薦。 另外很多人都咨詢膽囊結石可不可以體外震波碎石排掉，這個，是腎結石的治療措施，膽囊結石千萬不能碎石排泄，重要事情說三遍，不能碎石，不能碎石，不能碎石，因為碎石要排出的話，是要進入膽總管的，而膽總管下端與胰管共同開口于十二指腸乳頭處，如果石頭卡在這里，那就不適膽囊結石能比的啦，會導致胰腺炎，進而成為威脅到生命的疾病，這個，不能再問醫(yī)生這個問題了，膽囊結石不能碎石哦，知道了嘛。 膽囊結石怎么治療？ 膽囊結石兩個治療手段：1.保守治療，就是不開刀，吃藥治療。2.手術治療 保守治療，具體措施交給門診醫(yī)生，患者自己能做的就是聽醫(yī)生的話，管住自己的嘴巴，控制住自己的洪荒食欲。 手術治療目前國內(nèi)有三種：首選腹腔鏡下膽囊切除術（LC）；第二就是傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術（OC）；第三是保膽取石術；分別來介紹一下。 1.腹腔鏡下膽囊切除術，是目前國際主流的，治療膽囊結石，膽囊炎的首選手術方式，金標準，特點是創(chuàng)傷小，恢復快，患者相對來說痛苦小，接受度比較高； 2.傳統(tǒng)開腹手術相對來說歷史更加悠久，對急性膽囊炎及復雜情況的膽囊結石患者仍舊采取這個方式，但是創(chuàng)傷相對大，恢復慢，是腹腔鏡手術的有效補充和安全保障后盾。 3.第三種保膽取石術，目前國內(nèi)開展醫(yī)療機構比較少，因為手術適應癥比較狹窄，術后容易復發(fā)，且膽囊疤痕有潛在風險，對膽囊功能正常，有強烈要求保膽的患者可嘗試，不推薦。 好了，先說這么多，本片文章將膽囊結石的癥狀，檢查及治療簡單介紹了一下，比較寬泛，有想詳細了解的，可以在網(wǎng)站內(nèi)發(fā)信息，具體情況具體分析。后續(xù)會再發(fā)一些相關圖片。后面的文章繼續(xù)介紹一些普外科常見疾病，膽管結石，闌尾炎，膽管腫瘤，胰腺腫瘤等等，感謝大家閱讀，第一次寫，如有不足及錯誤之處，請大家指正。本文系張統(tǒng)一醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2016年09月24日5991
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2016年08月17日5276
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 膽囊結石是最為常見的消化系統(tǒng)疾病之一。大多數(shù)膽囊結石患者無癥狀，少部分患者膽囊結石會誘發(fā)膽絞痛，繼而發(fā)生細菌感染，表現(xiàn)為急性、慢性膽囊炎，長期慢性膽囊炎甚至會發(fā)展為膽囊癌。膽囊切除術是外科治療有癥狀膽囊結石的主要手段。然而膽囊具有貯存、濃縮、排泄膽汁以及調節(jié)膽道壓力等多種生理功能。絕大多數(shù)患者膽囊切除后，術后生活質量明顯提高。但膽囊切除術后仍有小部分患者出現(xiàn)不同程度的腹脹、腹瀉、納差、厭食、膽汁反流性胃炎等癥狀。少數(shù)患者可出現(xiàn)頑固的慢性腹瀉。膽囊結石清除術通過微創(chuàng)外科手段達到清除結石和保留膽囊的目的，可避免膽囊切除后可能出現(xiàn)的消化系統(tǒng)癥狀，也可避免膽總管損傷等膽囊切除術的嚴重并發(fā)癥。但與膽囊切除術相比，膽囊結石清除術后5年結石復發(fā)率在10%左右，適合于有強烈保膽愿望且膽囊有功能的無癥狀膽囊結石的患者。門診咨詢：劉燕南 主任醫(yī)師、副教授門診時間：北京醫(yī)院 周二上午、周五上午。2015年12月15日3075
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2015年05月24日1045
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2015年05月11日10951
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向陽副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 普外科 王老伯，一個月前開始常常出現(xiàn)右上腹痛，醫(yī)生建議查個B超，B超發(fā)現(xiàn)有膽囊結石。于是他做了微創(chuàng)膽囊切除手術。但是手術后右上腹痛并沒有消失，他非常不理解。這是什么原因呢？其實右上腹疼痛并不一定是膽囊結石引起的。這種情況即使手術切除了膽囊，解決了膽囊結石問題，疼痛還是存在的。所以，作為膽道外科醫(yī)生，對于這種病人，在術前我們需要明確病人的腹痛是否由他的膽囊結石引起的。膽囊結石引起的腹痛有三種機制，相應的有三種不同的表現(xiàn)。排除了這三種腹痛的表現(xiàn)，從臨床上，醫(yī)生就會認為這不是膽囊結石引起的腹痛。這時醫(yī)生需要繼續(xù)檢查，因為病人可能存在其他潛在的疾病。同時也會告訴病人，切除膽囊并不能解決腹痛問題。下面就分別談一下這三類情況下的腹痛表現(xiàn)。第一種：慢性膽囊炎引起的中上腹疼痛這種疼痛比較輕微，但是最常見。疼痛常常是飯后出現(xiàn)，并不劇烈，病人的感覺就是胃部的隱隱作痛，往往1~2小時左右疼痛會慢慢消失。很多病人常常以為自己的胃病引起的疼痛。部分慢性膽囊炎的病友同時會出現(xiàn)背部右肩胛骨附近的隱痛或者不適感，這種在醫(yī)學上被稱為“牽涉痛”，是神經(jīng)的一種誤傳引起的。伴隨右肩胛區(qū)域隱痛的基本就可以明確是慢性膽囊炎引起的疼痛了。第二種：急性膽囊炎引起的右上腹疼痛膽囊急性發(fā)炎時疼痛最典型，很多病友都是這時被診斷出來的。這種疼痛的位置在右上腹，精確的描述在右側肋弓和腹直肌右緣交匯處，醫(yī)學上稱為“膽囊點”。此時右上腹按壓上去會出現(xiàn)疼痛，一個典型的檢查方法是醫(yī)生用拇指按壓“膽囊點”，讓病人深吸氣，當病人深吸氣時會突然感到疼痛，這個在醫(yī)學上叫“墨菲斯征陽性”。急性膽囊炎發(fā)作時有些病友也會出現(xiàn)右肩胛骨區(qū)域的疼痛，這樣的表現(xiàn)就更典型了。第三種：膽囊結石嵌頓引起的膽絞痛這種疼痛常常比較劇烈，雖說是膽囊的絞痛，但是疼痛的位置并不在“膽囊點”的地方，而是在心窩的下方。發(fā)生膽絞痛的原因是膽囊結石卡在了膽囊管開口處，膽囊開口的括約肌收縮引起。膽絞痛發(fā)作時往往疼痛劇烈，常常會誤以為是急性膽囊炎的發(fā)作。此時的膽囊實際上并沒有發(fā)炎，但是如何緩解不了，隨后很有可能會出現(xiàn)急性膽囊炎，所以不能掉以輕心，應該到急診去治療。這種疼痛一般數(shù)小時可以自己緩解的。臨床上判斷膽囊結石引起的不同疼痛，不僅能夠幫助我們認識膽囊的狀態(tài)，還能幫助判斷手術的時機。原則上慢性膽囊炎隨時可以準備手術，而急性膽囊炎則需要在發(fā)作1個月以后再手術。因為有時膽絞痛和急性膽囊炎的發(fā)作是同時的，我們特別要區(qū)分膽絞痛和急性膽囊炎引起的疼痛。區(qū)分有兩個要點，一方面是看疼痛的特點，另一方面是看血常規(guī)檢查中白細胞是否升高。如果病人發(fā)作的僅僅是膽絞痛，那么手術的時間則沒有限制，并不需要等待1個月以上。 對于病友來說，明確自己的疼痛是不是膽囊結石引起的？以及是膽囊結石引起的什么類型疼痛？可以幫助自己決定下一步是否需要進一步檢查，以及是否要進行膽囊切除手術。2015年03月04日33717
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朱峰主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 肝膽胰外科 膽囊就象一只葫蘆，當結石處在葫蘆的底部的時候，機體是不會有什么癥狀和感覺的。當進油膩飲食后，由于機體需要膽汁幫助消化所進食的脂類食物，因此，大量的膽汁會從膽囊內(nèi)排出至腸道內(nèi)，這會導致膽囊的強烈收縮。這時，膽囊內(nèi)的結石就被擠到膽囊頸部，也就是相當于葫蘆嘴的地方，堵塞了膽囊管的開口，導致膽汁排不出去，就會出現(xiàn)疼痛。 如果石頭卡得不是很緊，結石可以松動的話，再次回到底部，癥狀就緩解了。如果卡得很緊，自己退不出來，就會一直疼痛，需要到醫(yī)院治療。醫(yī)院一般會用些山莨菪堿（654-2）治療，解除膽囊的痙攣狀態(tài)，讓膽囊的肌肉松弛，這樣，結石也就會松動，逐步掉到膽囊的底部，癥狀緩解。但是仍有一部分人雖然用了藥，但是結石還是嵌頓在膽囊的頸口，最后會導致膽囊炎癥持續(xù)，一直得不到緩解，后來就會出現(xiàn)膽囊的壞疽甚至穿孔，形成彌漫性的腹膜炎。2012年07月03日15519
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王建強主治醫(yī)師 北京市仁和醫(yī)院 普外科 膽囊結石(Gallbladder stone)的癥狀取決于結石的大小和部位，以及有無阻塞和炎癥等。約有50%的膽囊結石病人終身無癥狀，即所謂隱性結石。較大的膽囊結石可引起中上腹或右上腹悶脹不適，噯氣和厭食油膩食物等消化不良癥狀。較小的結石每于飽餐、進食油膩食物后，或夜間平臥后結石阻塞膽囊管而引起膽絞痛和急性膽囊炎。 由于膽囊的收縮，較小的結石有可能通過膽囊管進入膽總管而發(fā)生梗阻性黃疸，然后部分結石又可由膽道排入十二指腸，部分結石則停留在膽管內(nèi)成為繼發(fā)性膽管結石。結石亦可長期梗阻膽囊管而不發(fā)生感染，僅形成膽囊積水，此時便可觸及無明顯壓痛的腫大膽囊。膽囊結石在無感染時，一般無特殊體征或僅有右上腹輕度壓痛。但當有急性感染時，可出現(xiàn)中上腹及右上腹壓痛、肌緊張，有時還可捫及腫大而壓痛明顯的膽囊。莫菲征常陽性。2011年12月20日6671
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林建華副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 肝膽外科 膽囊結石出現(xiàn)右肩背部疼痛其發(fā)生的原理是：膽囊炎時炎癥可刺激右膈神經(jīng)末稍，出現(xiàn)右肩部皮膚放射性疼痛感覺。膈神經(jīng)分布于肩部皮膚，當膈神經(jīng)末稍沖動，盡管膈神經(jīng)傳到這些神經(jīng)節(jié)時，會影響分布于右肩部皮膚的感覺神經(jīng)纖維，使大腦皮層發(fā)生錯覺，誤認為是右肩部傳人的疼痛感覺。 當炎癥侵襲腹膜時，會刺激腹壁的周圍神經(jīng)，也就是脊神經(jīng)的右側肋間神經(jīng)，每根神經(jīng)分前后兩支，其中右側第9肋間神經(jīng)的前分支分布于腹壁膽囊區(qū)，當膽囊炎癥刺激到相應的腹膜時可出現(xiàn)右上腹部疼痛，這種強烈的刺激沖動可反射到同一神經(jīng)的后支，出現(xiàn)右后支分布的右肩胛骨下角疼痛及不適。2011年08月31日24359
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上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院）
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