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霍中華主任醫(yī)師 丹陽市第三人民醫(yī)院 普外科 膽囊結(jié)石的癥狀取決于結(jié)石的大小和部位，以及有無阻塞和炎癥等。約有50%的膽囊結(jié)石病人終身無癥狀，即所謂隱性結(jié)石。較大的膽囊結(jié)石可引起中上腹或右上腹悶脹不適，噯氣和厭食油膩食物等消化不良癥狀。較小的結(jié)石每于飽餐、進(jìn)食油膩食物后，或夜間平臥后結(jié)石阻塞膽囊管而引起膽絞痛和急性膽囊炎。 由于膽囊的收縮，較小的結(jié)石有可能通過膽囊管進(jìn)入膽總管而發(fā)生梗阻性 黃疸，然后部分結(jié)石又可由膽道排入十二指腸，部分結(jié)石則停留在膽管內(nèi)成為繼發(fā)性膽管結(jié)石。結(jié)石亦可長期梗阻膽囊管而不發(fā)生感染，僅形成膽囊積水，此時便可觸及無明顯壓痛的腫大膽囊。膽囊結(jié)石在無感染時，一般無特殊體征或僅有右上腹輕度壓痛。但當(dāng)有急性感染時，可出現(xiàn)中上腹及右上腹壓痛、肌緊張，有時還可捫及腫大而壓痛明顯的膽囊。2010年11月24日
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張洪威副主任醫(yī)師 大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 肝膽外科、膽石病微創(chuàng)外科 1、體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石怎么辦？這部分群體往往屬于“無癥狀的膽囊結(jié)石”或是有癥狀較輕者，這部分人膽囊功能往往都是正常的，保留膽囊尤為重要。目前，由于膽道內(nèi)鏡技術(shù)的成熟和發(fā)展，可以采用內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)：取出結(jié)石，保留膽囊，痛苦小，創(chuàng)傷輕，住院時間短（術(shù)后3-4天即可出院），恢復(fù)快，而且費(fèi)用與腹腔鏡膽囊切除、開腹膽囊切除相當(dāng)。更重要的是保留了功能正常的膽囊，避免了膽囊切除后的一系列并發(fā)癥。2、什么是無癥狀膽囊結(jié)石？也需要手術(shù)嗎？不手術(shù)行嗎？能采用保留膽囊的方法嗎？在體檢、手術(shù)、尸體解剖或其他檢查中偶然發(fā)現(xiàn)，稱為“靜止性膽囊結(jié)石”或 “無癥狀膽囊結(jié)石”， 約有20—40%。以往認(rèn)為可以繼續(xù)觀察，無需治療，但是，大量臨床資料顯示，長期的膽囊結(jié)石容易誘發(fā)膽囊癌，尤其是女性患者發(fā)生率更高。目前，膽道內(nèi)鏡技術(shù)可以采用“取出結(jié)石、保留膽囊”微創(chuàng)方法，病人可以免受膽囊切除的之苦了。3、膽囊結(jié)石是怎么回事？膽囊結(jié)石主要為膽固醇性結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石，主要見于成年人，女性多見，尤以經(jīng)產(chǎn)婦和服用避孕藥物者常見，男女之比約為1：3，50歲時男女之比約為1：1.5，老年人中男女發(fā)病率基本相等，這可能與雌激素在膽囊結(jié)石形成中的作用有關(guān)。4、膽囊結(jié)石有什么癥狀？約20—40%的病人可以終生無癥狀，而在體檢、手術(shù)、尸體解剖或其他檢查中偶然發(fā)現(xiàn)，稱為“靜止性膽囊結(jié)石”或 “無癥狀膽囊結(jié)石”。有癥狀的膽囊結(jié)石主要表現(xiàn)為：消化不良等胃腸道癥狀：進(jìn)食后，尤其是進(jìn)油膩食物后，上腹部或右上腹部隱痛不適、飽脹，伴噯氣、返酸、呃逆等，常常誤以為“胃病”。膽絞痛是其典型表現(xiàn)：也就是我們通常所說的 “膽痛”，常發(fā)生在飽餐、進(jìn)油膩食物后，或是睡眠時發(fā)生。疼痛位于上腹或右上腹，呈陣發(fā)性，可向肩胛部和背部放射，多伴惡心、嘔吐。5、別把膽結(jié)石當(dāng)“胃病”來治療由于膽囊結(jié)石大多表現(xiàn)為上腹部或右上腹部隱痛不適、飽脹，伴噯氣、返酸、呃逆等消化不良等胃腸道癥狀，常被誤以為“胃病”，用了大量的胃藥，不見效，這時候一定要注意檢查你的膽囊，超聲是你的第一選擇！膽囊結(jié)石所表現(xiàn)的“胃病”往往以右上腹疼痛為主，進(jìn)油膩食物或飲酒加重或誘發(fā)，長此以往，慢慢在無意中出現(xiàn)厭油膩食物的飲食習(xí)慣，同時有肩胛部和背部放射痛的特點(diǎn)。而真正的胃?。ㄎ浮⑹改c炎；胃、十二指腸潰瘍）往往進(jìn)食后腹部不適和疼痛緩解，而且沒有放射痛。另外，很多門診的臨床醫(yī)生由于?？扑?，加之被病人的主訴所誘導(dǎo)，注意力也傾向“胃病”的診斷，又由于胃鏡的檢查結(jié)果通常提示淺表性胃炎，便不加思索就進(jìn)行“胃病”治療。其實，膽囊結(jié)石、膽囊炎的患者均有不同程度的膽汁返流性胃炎的表現(xiàn)，只有胃鏡的這個結(jié)論是不夠的，一定要仔細(xì)問病史和查體，右上腹不適、疼痛，肩背部放射痛，肝膽B(tài)超是是診斷膽囊結(jié)石的必備條件。6、如何預(yù)防膽囊結(jié)石的發(fā)生？隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快和工作壓力的增加，越來越多的人，特別是年輕人膽囊結(jié)石的發(fā)生率明顯增加，如何預(yù)防顯得尤為重要。目前，由于對膽囊結(jié)石的發(fā)生機(jī)制不是很清楚，還無法通過控制某個環(huán)節(jié)進(jìn)行預(yù)防，但是，良好的飲食習(xí)慣和健康飲食是很好的方法，三餐規(guī)律，少吃含高膽固醇食物如動物內(nèi)臟等。早餐尤為重要，晨餐含有蛋白、適量的脂肪（如牛奶、雞蛋、面包等）有助于膽囊中濃縮膽汁的排出，及時更換新鮮的膽汁，避免膽汁的沉積和對膽囊的化學(xué)性刺激，從而預(yù)防結(jié)石的發(fā)生。6、長期的肩背部不適、疼痛要注意你的膽囊啦由于膽囊結(jié)石常可向肩胛部和背部放射，在有些病人表現(xiàn)非常明顯，誤以為是肩周炎，長期進(jìn)行理療、針灸、封閉等治療仍無好轉(zhuǎn)，膽囊結(jié)石導(dǎo)致的肩背部放射痛具有疼痛位置模糊不確定、不影響肩關(guān)節(jié)的活動、局部理療后效果很快就消失等特點(diǎn)，這就要注意你的膽囊了。一定要超聲檢查你的膽囊！7、膽囊結(jié)石可以藥物治療效果好嗎？目前常用的的藥物是鵝脫氧膽酸和熊脫氧膽酸，但是，此類藥物只適合膽固醇結(jié)石，但目前儀器還無法檢查準(zhǔn)確判定結(jié)石的性質(zhì)，而且此類藥物有肝毒性，反應(yīng)大，服藥時間長，價格昂貴，停藥后結(jié)石復(fù)發(fā)。8、什么是膽囊息肉？膽囊息肉是形態(tài)學(xué)的名稱，泛指向膽囊腔內(nèi)突出或隆起的病變，可以是球形或半球形，有蒂或無蒂，大多為良性，臨床以膽固醇性息肉為多見。本病大部分是體檢時由B超發(fā)現(xiàn)的，無癥狀，個別的有右上腹不適、疼痛、惡心等，但這些往往是有膽囊炎而不是膽囊息肉引起的。9、膽囊結(jié)石一定要切除膽囊嗎？什么樣的膽囊結(jié)石需要切除膽囊？什么樣的可以保留膽囊？對于膽囊大小、形態(tài)、功能正常的膽囊結(jié)石的患者，應(yīng)該采用“內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石”的方法。對于萎縮、壁厚（＞0.5cm）無功能的膽囊、可疑癌變、癌變的膽囊應(yīng)該膽囊切除。10、體檢發(fā)現(xiàn)膽囊息肉怎么辦？膽囊息肉大多為良性，以膽固醇性息肉為多見，腺瘤是其中的一種，但是其發(fā)生率很低，在膽囊切除的標(biāo)本中的比例只有1.1%，惡變率為1.5%，被認(rèn)為膽囊癌的癌前期病變，所以膽囊息肉惡性很少見，臨床上關(guān)注的是容易的惡性變的息肉，目前的檢測手段尚無法確定息肉的性質(zhì)，所以出現(xiàn)了依據(jù)膽囊息肉的大小來判定是否要進(jìn)行手術(shù)治療。但僅憑膽囊息肉直徑的大小決定膽囊是否切除的標(biāo)準(zhǔn)，也是個模糊的概念，是不科學(xué)的。膽囊息肉大部分是膽固醇息內(nèi)，是良性的，而對于良性的病變均行膽囊切除是不科學(xué)的。出于保護(hù)膽囊功能考慮，避免發(fā)生膽囊切除術(shù)后的遠(yuǎn)期合并癥，對于膽囊息肉的處理也不一定均行膽囊切除術(shù)。對于膽囊息肉病例可行“內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取息肉”方法，其復(fù)發(fā)率僅為1％，術(shù)中在膽道鏡的直視下摘除息內(nèi)，對于有異議的息肉即刻送冰凍病理活檢，若為惡性則行膽囊切除根治，若是良性則保留膽囊，如此避免了絕大部分良性息肉遭受切除膽囊的厄運(yùn)。此法是根據(jù)膽囊息肉的病理性質(zhì)決定是否切除膽囊，被認(rèn)為是目前膽道外科臨床中最合理、最科學(xué)的治療方法。11、膽囊有什么功能？是可以隨意切除的器官嗎？以往對于膽囊功能的了解并不十分清楚，除具有濃縮和收縮功能外，只是一個膽汁的儲存器官，不被重視，甚至認(rèn)為是可有可無。因此，膽囊切除也就無可非議了。隨著近年來科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，對于膽囊切除術(shù)后的種種弊病的大量臨床報告，發(fā)現(xiàn)膽囊具有復(fù)雜和極為重要的功能，不可缺少和替代。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)展，對膽囊這一重要的消化器官有了更進(jìn)一步的了解，除了具有濃縮、收縮和調(diào)節(jié)緩沖膽道壓力的作用外，還是一個復(fù)雜的化學(xué)和免疫功能器官。不是可有可無的膽囊，而是一個十分重要的消化器官，故不應(yīng)輕易廢除！當(dāng)然，對于膽囊萎縮，膽囊已無功能，或膽囊可疑癌變者，無疑應(yīng)該切除膽囊，去除病灶。12、膽囊切除對人體有什么危害？膽囊切除術(shù)后的副作用或壞處應(yīng)該引起高度重視，它直接影響到病人的生活質(zhì)量，甚而危及病人的生命。膽囊切除后對人體有何傷害？1、消化不良，腹脹腹瀉就目前所知，膽囊至少具有儲存、濃縮和收縮的功能。當(dāng)然還具有復(fù)雜的化學(xué)功能和免疫功能。如果膽囊已經(jīng)切除，此處肝膽汁由肝內(nèi)排出無處可存，不管人體是否需要，只好持續(xù)不斷地排入腸道；待到赴宴進(jìn)食膏粱厚味之時，急需大量膽汁幫助消化，可惜此時體內(nèi)已無“余糧”相助，身體只好耐受消化不良，腹脹腹瀉之苦了2、膽囊切除術(shù)后十二指腸液的胃反流。膽囊切除術(shù)后，膽囊切除術(shù)后膽汁儲備功能的喪失，導(dǎo)致膽汁由間歇性和進(jìn)食有關(guān)的排泄變成了持續(xù)性排入十二指腸，此時反流入胃的機(jī)會增多。導(dǎo)致了膽汁反流性胃炎或食管炎，給病人帶來了很多痛苦。3、膽囊切除術(shù)對結(jié)腸癌發(fā)病率的影響膽囊切除術(shù)后結(jié)腸癌發(fā)生的危險性較未行膽囊切除病例增加45倍。4、膽囊切除術(shù)后導(dǎo)致膽管損傷的問題膽囊切除術(shù)所帶來的合并癥在所難免，總有一定的概率；且有一定的死亡率；包括：膽管損傷，肝管損傷，血管損傷，胃腸損傷等等。內(nèi)鏡保膽取石是在膽囊腔內(nèi)施行手術(shù)，根本不可能傷及膽囊周圍器官；5、膽囊切除術(shù)后綜合征6、膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石的發(fā)生率增高在膽囊切除以后，膽囊對于膽管內(nèi)的流體壓力失去了緩沖的作用，導(dǎo)致了膽總管內(nèi)壓力增高，引起了膽總管代償性擴(kuò)張，從而又使膽總管內(nèi)的膽流速度變慢，并發(fā)生旋渦或渦流，后者是形成膽石的重要學(xué)說。如此看來，膽囊切除治療膽囊結(jié)石，倒是避免了術(shù)后膽囊結(jié)石“復(fù)發(fā)”之虞，卻招來“生長膽總管結(jié)石”之禍；哪種結(jié)石最具危險？孰輕孰重，不言而喻。13、內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽同膽囊切除術(shù)有何不同？關(guān)于膽囊結(jié)石的治療方法，在保膽與切膽之間，存在著天壤之別，內(nèi)鏡保膽取石保留了膽囊的生理功能；切膽取石丟掉了膽囊，喪失了膽囊生理功能，可以引起一系列生理障礙，甚至有引發(fā)結(jié)腸癌的可能；保膽取石術(shù)后膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)率并不高（1-7%），已被現(xiàn)代臨床揭開這一秘密和證實。保膽取石十分安全，不可能有膽囊切除的那些合并癥。切除膽囊后當(dāng)然無膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)可能；但引發(fā)了膽總管結(jié)石發(fā)病率增高危險；然而膽總管結(jié)石的臨床危險要比膽囊結(jié)石大多了，究竟哪一個合算？隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對膽囊這一重要的消化器官有了更進(jìn)一步的了解，除了具有濃縮、收縮和調(diào)節(jié)緩沖膽道壓力的作用外，還是一個復(fù)雜的化學(xué)和免疫功能器官。不是可有可無的膽囊，而是一個十分重要的消化器官，故不應(yīng)輕易廢除！當(dāng)然，對于膽囊萎縮，膽囊已無功能，或膽囊可疑癌變者，無疑應(yīng)該切除膽囊，去除病灶。14、膽囊切除理論值得商榷在科學(xué)技術(shù)高度發(fā)展的21世紀(jì)，膽囊切除理論100年以后的今天，膽囊切除值得認(rèn)真商榷，如果以此理論類推，是否應(yīng)該哪個臟器有結(jié)石就應(yīng)切除哪個臟器呢？今天看來此種主張就顯得太殘酷，太悲觀，太愚昧，太簡單了。是否認(rèn)為腎臟有結(jié)石就應(yīng)切除腎臟，膀胱有結(jié)石就應(yīng)切膀胱呢？顯然不對。在剛剛閉幕的全國第十三屆膽道外科學(xué)術(shù)會議上，中國工程院院士，著名肝膽外科專家黃志強(qiáng)教授高度評價了內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽技術(shù)，黃教授指出：微創(chuàng)保膽技術(shù)是繼腹腔鏡技術(shù)之后的又一件大事，也是中國的一件大事，是二十一世紀(jì)的大事，希望大家要認(rèn)真研究膽囊的功能，要保護(hù)膽囊的存在，推動中國膽道外科學(xué)的進(jìn)步。15、膽石病的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療膽石病是我國較常見的多發(fā)病，尤其肝內(nèi)外膽管結(jié)石，其以病變廣泛、病情復(fù)雜、并發(fā)癥發(fā)生率高、術(shù)后殘留結(jié)石或復(fù)發(fā)率高為特點(diǎn)的病難治性膽道疾病，傳統(tǒng)治療法主要是肝臟手術(shù)和膽管狹窄的成形等。近年隨著內(nèi)鏡水平的提高和日臻成熟，膽道內(nèi)鏡微創(chuàng)外科正改變著我國傳統(tǒng)膽道外科的格局，膽道內(nèi)鏡不僅僅用于膽囊結(jié)石和肝外膽管結(jié)石，而且還用于肝膽管結(jié)石的治療，使膽石病的治療日趨完善，達(dá)到規(guī)范化、系統(tǒng)化。迄今為止，微創(chuàng)治療膽石病的內(nèi)鏡主要包括纖維/電子膽道鏡、十二指腸鏡、子母膽道鏡等。16、如何利用膽道鏡技術(shù)微創(chuàng)治療肝膽管結(jié)石？傳統(tǒng)的手術(shù)方法治療肝膽管結(jié)石，術(shù)后殘留結(jié)石的發(fā)生率高達(dá)30％-90％，且具有很大的盲目性和局限性，可引起膽管損傷、膽道出血、奧迪括約肌和十二指腸損傷等并發(fā)癥。術(shù)中、術(shù)后使用膽道鏡，對于提高肝膽管結(jié)石療效具有重要的價值，可使膽管結(jié)石的殘石率明顯下降。術(shù)中膽道鏡取石不但直觀膽管的病變，而且對肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)的術(shù)式選擇具有指導(dǎo)作用。術(shù)中應(yīng)用膽道鏡的價值在于可觀察肝內(nèi)外膽管的全貌，可在膽道鏡直視下取石，較大嵌頓結(jié)石，可采用等離子無創(chuàng)碎石。利用膽道鏡技術(shù)，可改善目前仍常采用的肝外膽管切開取石、引流及膽腸吻合等外科手術(shù)的效果。17、手術(shù)后留有“膽道殘石”怎么辦？對于留有T管的患者，在術(shù)后4～6周進(jìn)行經(jīng)T管瘺道膽道鏡取石，無需麻醉和再次開刀，痛苦小，創(chuàng)傷小，治療后即可下地回家，大部分可在門診進(jìn)行。經(jīng)膽道鏡取石、碎石為肝膽管殘留和(或)再發(fā)結(jié)石治療的后續(xù)治療，結(jié)石取凈率可高達(dá)97％-99％。18. 何為 “內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)”，它與“舊式保膽取石”有什么不同？內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石方法是膽道鏡技術(shù)對膽囊結(jié)石治療的又一新貢獻(xiàn)，是膽囊結(jié)石治療方面的新理論、新概念、新發(fā)展。由于膽道鏡可以進(jìn)入膽囊進(jìn)行直視檢查，它可以真正確保膽囊內(nèi)結(jié)石是否取凈，十分準(zhǔn)確，內(nèi)鏡下保膽取石,做到了完全取凈結(jié)石同時又保留了膽囊,使病人永遠(yuǎn)“肝膽相照”。單純膽囊造瘺保膽取石方法時(下稱舊式保膽取石)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后膽囊結(jié)石極易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為80％ ～90％；他當(dāng)時沒有考慮到膽囊結(jié)石是否真正取凈，也從未考慮膽囊功能是否重要，便輕率地做出膽囊結(jié)石的治療一定要施行膽囊切除,不管膽囊有否功能和是否重要，一律切除，忽略了膽囊功能的重要性。保留膽囊和切除膽囊對于人體具有十分重要的影響。膽囊切除術(shù)后對于人體的生理平衡影響很大，體現(xiàn)了膽囊功能的重要性，不能隨意切除而應(yīng)盡力保護(hù)。19、“內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)”是怎么做的？采取硬膜外麻醉，右上腹小切口（4~6cm）進(jìn)入腹腔，直視下提起膽囊底并切一個小孔，膽道鏡進(jìn)入膽囊腔內(nèi)，在直視下應(yīng)用取石網(wǎng)藍(lán)取凈結(jié)石后用可吸收無損傷縫合線縫合膽囊底部的小孔，腹壁小切口不需縫合，只用拉合膠布對合固定即可，術(shù)后第1天進(jìn)流食，下地活動，第2-3天即可出院。20、膽囊隆起型病變（俗稱“膽囊息肉”）需要切除膽囊嗎？出于保護(hù)膽囊功能考慮，避免發(fā)生膽囊切除術(shù)后的遠(yuǎn)期合并癥，對于膽囊息肉的處理也不一定均行膽囊切除術(shù)。過去僅憑膽囊息肉直徑的大小決定膽囊是否切除的標(biāo)準(zhǔn)，也是個模糊的概念，是不科學(xué)的。膽囊息肉大部分是膽固醇息內(nèi)，是良性的。對于良性的病變均行膽囊切除是不科學(xué)的。對于膽囊息肉病例可行“內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取息肉”方法，其復(fù)發(fā)率僅為1％，術(shù)中在膽道鏡的直視下摘除息內(nèi)，對于有異議的息肉即刻送冰凍病理活檢，若為惡性則行膽囊切除根治，若是良性則保留膽囊，如此避免了絕大部分良性息肉遭受切除膽囊的厄運(yùn)。此法是根據(jù)膽囊息肉的病理性質(zhì)決定是否切除膽囊，被認(rèn)為是目前膽道外科臨床中最合理、最科學(xué)的治療方法。21、何為微創(chuàng)外科？何為膽道微創(chuàng)手術(shù)？微創(chuàng)外科 (minimally invasive surgery，MIS)的真正意義在于：減小外科所帶來的局部或全身傷害性效應(yīng)。我國膽道外科泰斗黃志強(qiáng)院士指出“微創(chuàng)外科的目的是外科病人能達(dá)到最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)、最小的手術(shù)切口、最輕的全身炎癥反應(yīng)、最少的瘢痕愈合 、更好的醫(yī)療效果 、更短的醫(yī)療時間、更好的心理效應(yīng)”…對微創(chuàng)外科的這一定義，已被中國廣大外科醫(yī)生所接受。手術(shù)是外科治療疾病的主要方法之一 ，而手術(shù)總會給患者造成一定程度的損傷。因此，盡量減少手術(shù)對機(jī)體的損傷，達(dá)到最佳治療效果，是外科醫(yī)生應(yīng)遵循的原則 。膽道內(nèi)鏡外科（膽道鏡、十二指腸鏡、子母膽道鏡、腹腔鏡）是微創(chuàng)外科領(lǐng)域發(fā)展最快的技術(shù)之一，通過膽道而進(jìn)入外科領(lǐng)域，被視為一場外科領(lǐng)域的技術(shù)革命，微創(chuàng)技術(shù)已在膽道外科疾病治療中占主導(dǎo)地位。22、微創(chuàng)外科技術(shù)在膽道外科中的應(yīng)用膽道的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)使微創(chuàng)外科技術(shù)更易開展，膽道系統(tǒng)的管狀結(jié)構(gòu)和較表淺的位置，使微創(chuàng)手術(shù)入路方便、快捷、安全。微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)入膽道主要有 3種途徑 ：①經(jīng)皮經(jīng)肝膽管途徑 (術(shù)前膽道鏡技術(shù)、PTCD等)；② 經(jīng)皮經(jīng)腹途徑 (腹腔鏡、膽道鏡技術(shù)等)，③經(jīng)口經(jīng)十二指腸內(nèi)鏡途徑 (十二指腸鏡技術(shù)、膽道子母鏡技術(shù)等)。3條途徑構(gòu)成膽道外科疾病微創(chuàng)治療的系統(tǒng)性。近20年來，隨著新設(shè)備和新技術(shù)的出現(xiàn)，微創(chuàng)膽道外科技術(shù)在膽道疾病的診斷和治療方面的應(yīng)用日益成熟。膽道鏡技術(shù)得到廣泛應(yīng)用，十二指腸鏡技術(shù)已基本普及，腹腔鏡技術(shù)得到迅速發(fā)展。腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡“三鏡”的有機(jī)組合已成為診斷、治療膽道疾病十分有效的微創(chuàng)膽道外科手段。自1987年3月法國醫(yī)師 Mouret完成首例腹腔鏡膽囊切除術(shù) (1aparascopic ch0lecystect0my，LC)后 ，如今Lc已取代經(jīng)過百年實踐考驗的傳統(tǒng)開腹 膽囊切除術(shù)而成為治療膽囊良性外科疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。70％ ～90％的肝外膽管膽石治療均可采用十二指腸鏡聯(lián)合膽道鏡完成，而不需要開刀手術(shù)。膽總管結(jié)石和十二指腸乳頭狹窄的大部分病例可采用內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開(endoscopic sphincterotomy，EST)取石術(shù)或氣囊擴(kuò)張取石。經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影術(shù) (endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)技術(shù)的發(fā)展，膽道子母鏡器械的開發(fā)使較大的膽總管結(jié)石清除率有很大的提高，EST和經(jīng)內(nèi)鏡氣囊擴(kuò)張術(shù)已成為取石的常用輔助方法，尤其適合于經(jīng)過多次膽道手術(shù)、年老體弱、手術(shù)風(fēng)險較大的患者。直徑 >2 cm的肝外膽管結(jié)石內(nèi)鏡取出困難時可行碎石治療，如在B超導(dǎo)向下體外震波碎石、液電碎石或激光碎石，碎石后在內(nèi)鏡下用取石籃將結(jié)石取出。70％左右的良性膽道狹窄可用內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)或經(jīng)皮經(jīng)肝膽管內(nèi)置導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)治療。23、全國膽道外科學(xué)組組長董家鴻教授旗幟鮮明：支持微創(chuàng)保膽技術(shù)在全國第十三屆膽道外科學(xué)術(shù)大會上，全國膽道外科學(xué)組組長、解放軍總醫(yī)院肝膽外科主任董家鴻教授旗幟鮮明支持微創(chuàng)保膽技術(shù)，董家鴻教授在會上明確指出：微創(chuàng)保膽技術(shù)為我們治療膽囊疾病開辟了一條新的途徑，這次我們請張寶善教授、劉京山教授在會上介紹微創(chuàng)保膽技術(shù)就是希望大家要重視這項技術(shù)，研究這項技術(shù)。要開展微創(chuàng)保膽技術(shù)的多中心研究和觀察，使這項技術(shù)更加完備，造福于廣大患者。2010年07月04日6263
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 約20—40%的病人可以終生無癥狀，而在體檢、手術(shù)、尸體解剖或其他檢查中偶然發(fā)現(xiàn)，稱為“靜止性膽囊結(jié)石”或 “無癥狀膽囊結(jié)石”。有癥狀的膽囊結(jié)石主要表現(xiàn)為：消化不良等胃腸道癥狀：進(jìn)食后，尤其是進(jìn)油膩食物后，上腹部或右上腹部隱痛不適、飽脹，伴噯氣、返酸、呃逆等，常常誤以為“胃病”。膽絞痛是其典型表現(xiàn)：也就是我們通常所說的 “膽痛”，常發(fā)生在飽餐、進(jìn)油膩食物后，或是睡眠時發(fā)生。疼痛位于上腹或右上腹，呈陣發(fā)性，可向肩胛部和背部放射，多伴惡心、嘔吐。2010年06月12日4534
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肖體君主任醫(yī)師 邵陽學(xué)院附屬第二醫(yī)院 外科 膽囊結(jié)石主要為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石和黑色膽色素結(jié)石。主要見于成年人，發(fā)病率在40 歲后隨年齡增長而增高，女性多于男性。膽囊結(jié)石的成因非常復(fù)雜，與多種因素有關(guān)。任何影響膽固醇與膽汁酸濃度比例改變和造成膽汁淤滯的因素都能導(dǎo)致結(jié)石形成。如某些地區(qū)和種族的居民、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪飲食、長期腸外營養(yǎng)、糖尿病、高脂血癥、胃切除或胃腸吻合手術(shù)后、回腸末段疾病和回腸切除術(shù)后、肝硬化、溶血性貧血等。在我國，西北地區(qū)的膽囊結(jié)石發(fā)病率相對較高，可能與飲食習(xí)慣有關(guān)。臨床表現(xiàn)大多數(shù)病人可無癥狀，僅在體格檢查、手術(shù)和尸體解剖時偶然發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性膽囊結(jié)石，隨著健康檢查的普及，無癥狀膽囊結(jié)石的發(fā)現(xiàn)明顯增多。膽囊結(jié)石的典型癥狀為膽絞痛，只有少數(shù)病人出現(xiàn)，其他常表現(xiàn)為急性或慢性膽囊炎。主要臨床表現(xiàn)包括：1 ．膽絞痛典型的發(fā)作是在飽餐、進(jìn)食油膩食物后或睡眠中體位改變時，由于膽囊收縮或結(jié)石移位加上迷走神經(jīng)興奮，結(jié)石嵌頓在膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空受阻，膽囊內(nèi)壓力升高，膽囊強(qiáng)力收縮而發(fā)生絞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈陣發(fā)性，或者持續(xù)疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩腳部和背部放射，部分病人因痛劇而不能準(zhǔn)確說出疼痛部位，可伴有惡心、嘔吐。首次膽絞痛出現(xiàn)后，約70 ％的病人一年內(nèi)會再發(fā)作。2 ．上腹隱痛多數(shù)病人僅在進(jìn)食過多、吃肥膩食物、工作緊張或休息不好時感到上腹部或右上腹隱痛，或者有飽脹不適、暖氣、呢逆等，常被誤診為“胃病”。3 ．膽囊積液膽囊結(jié)石長期嵌頓或阻塞膽囊管但未合并感染時，膽囊粘膜吸收膽汁中的膽色素，并分泌粘液性物質(zhì)，導(dǎo)致膽囊積液。積液呈透明無色，稱為白膽汁。4 ．其他① 極少引起黃疽，即使黃疽也較輕；② 小結(jié)石可通過膽囊管進(jìn)人并停留于膽總管內(nèi)成為膽總管結(jié)石；③ 進(jìn)人膽總管的結(jié)石通過oddi 括約肌可引起損傷或嵌頓于壺腹部導(dǎo)致胰腺炎，稱為膽源性胰腺炎；④ 因結(jié)石壓迫引起膽囊炎癥慢性穿孔、可造成膽囊十二指腸疹或膽囊結(jié)腸屢，大的結(jié)石通過屢管進(jìn)入腸道偶爾可引起腸梗阻稱為膽石性腸梗阻；⑤ 結(jié)石及炎癥的長期刺激可誘發(fā)膽囊癌。5 . Mirizzi 綜合征是特殊類型的膽囊結(jié)石，形成的解剖因素是膽囊管與肝總管伴行過長或者膽囊管與肝總管匯合位置過低，持續(xù)嵌頓于膽囊頸部的和較大的膽囊管結(jié)石壓迫肝總管，引起肝總管狹窄；反復(fù)的炎癥發(fā)作更導(dǎo)致膽囊肝總管屢管，膽囊管消失、結(jié)石部分或全部堵塞肝總管。臨床特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作膽囊炎及膽管炎，明顯的梗阻性黃疽。膽道影像學(xué)檢查可見膽囊或增大、肝總管擴(kuò)張、膽總管正常。診斷臨床典型的絞痛病史是診斷的重要依據(jù)，影像學(xué)檢查可確診。首選B 超檢查，其診斷膽囊結(jié)石的準(zhǔn)確率接近100 ％。B 超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)有強(qiáng)回聲團(tuán)、隨體位改變而移動、其后有聲影即可確診為膽囊結(jié)石。僅有10 ％一15 ％的膽囊結(jié)石含有鈣，腹部X 線能確診，側(cè)位照片可與右腎結(jié)石區(qū)別。CT 、MRI 也可顯示膽囊結(jié)石，但不作為常規(guī)檢查。 治療對于有癥狀和（或）并發(fā)癥的膽囊結(jié)石，首選腹腔鏡膽囊切除治療，與經(jīng)典的開腹膽囊切除相比同樣效果確切，但損傷小。沒有腹腔鏡條件也可作小切口膽囊切除。無癥狀的膽囊結(jié)石一般不需積極手術(shù)治療，可觀察和隨診，但下列情況應(yīng)考慮行手術(shù)治療：① 結(jié)石直徑）3 Cm ；② 合并需要開腹的手術(shù)；③ 伴有膽囊息肉＞1 cm ；④ 膽囊壁增厚；⑤ 膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；⑥ 兒童膽囊結(jié)石；⑦ 合并糖尿??；⑧ 有心肺功能障礙；⑨ 邊遠(yuǎn)或交通不發(fā)達(dá)地區(qū)、野外工作人員；⑩ 發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10 年以上。行膽囊切除時，有下列情況應(yīng)同時行膽總管探查術(shù)：① 術(shù)前病史、臨床表現(xiàn)或影像檢查證實或高度懷疑膽總管有梗阻，包括有梗阻性黃疽，膽總管結(jié)石 , 反復(fù)發(fā)作膽絞痛、膽管炎、胰腺炎。② 術(shù)中證實膽總管有病變，如術(shù)中膽道造影證實或們及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲、腫塊，膽總管擴(kuò)張直徑超過1 cm ，膽管壁明顯增厚，發(fā)現(xiàn)胰腺炎或胰頭腫物，膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。③ 膽囊結(jié)石小，有可能通過膽囊管進(jìn)入膽總管。術(shù)中應(yīng)爭取行膽道造影或膽道鏡檢查，以避免盲目的膽道探查和不必要的并發(fā)癥。膽總管探查后一般需作T 管引流，且可能有一定的并發(fā)癥。2010年06月10日4330
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胡海主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 4、 膽絞痛是怎么產(chǎn)生的？疼痛消失了是否就不用治療？答：結(jié)石堵塞在膽囊管或膽管內(nèi)，使膽汁無法通過，人體就會自然產(chǎn)生一系列反應(yīng)來克服它，如膽囊痙攣或膽總管下端括約肌收縮，用了很大的勁不能排出結(jié)石就會產(chǎn)生劇烈的疼痛。如果疼痛消失是由于結(jié)石全部排出的結(jié)果，那么就不用治療，但這種情況很少發(fā)生，絕大多數(shù)是由于結(jié)石暫時離開堵塞的部位，在一定的條件下，如進(jìn)食油膩食物、疲勞、飲酒等，又可再次發(fā)作。所以只要結(jié)石存在，就要堅決清除它。5、 膽結(jié)石為什么會引起眼睛發(fā)黃、發(fā)冷發(fā)熱？答；膽汁是有肝臟產(chǎn)生，通過膽管進(jìn)入腸道，膽管像一棵樹，肝內(nèi)膽管好比是樹枝，膽總管好比是樹干，膽汁從分支匯入膽管左右支，最后排入腸道。如果在主干梗阻，則肝臟產(chǎn)生的膽汁就排不出去，倒流到血液里，膽汁內(nèi)的膽紅素會沉著在眼睛和皮膚，表現(xiàn)為鞏膜和皮膚黃染，這就是黃疸。膽管內(nèi)有結(jié)石引起膽流不暢，腸道細(xì)菌就容易進(jìn)入并大量繁殖，產(chǎn)生毒素，人體就會出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等反應(yīng)。6、 膽結(jié)石是否必須治療？答：嚴(yán)格的講，只要有結(jié)石就要治療，因為正常的膽道系統(tǒng)不應(yīng)該有結(jié)石存在，有人說膽結(jié)石沒有癥狀就不用治療，這種說法是錯誤的。因為膽結(jié)石必然會給人體造成不同程度的危害，有的危害處在早期，沒有明顯的表現(xiàn)，有的已發(fā)展到必須要治療的地步，醫(yī)學(xué)實踐證明，任何疾病治療得越早越好。2008年02月14日11549
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