-
陳濤副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 膽胰外科 其實大多數(shù)膽囊結(jié)石的患者可以沒有任何臨床癥狀，即所謂的“無癥狀膽囊結(jié)石”，多為體檢時影像檢查發(fā)現(xiàn)。結(jié)石一旦出現(xiàn)癥狀，多表現(xiàn)為：1. 右上腹（右側(cè)肋緣下）疼痛，程度輕重不一，常為陣發(fā)性絞痛，可伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀；2. 一般按壓右上腹（即膽囊的位置）可出現(xiàn)壓痛，有時還能摸到腫大的膽囊；3. 化驗檢查會發(fā)現(xiàn)血象升高、肝功能可能輕微異常；4. 影像檢查如B超或CT等，可以發(fā)現(xiàn)膽囊腫大、膽囊壁模糊或增厚，膽囊內(nèi)有結(jié)石等，即可確診急性膽囊炎。很多急性膽囊炎患者發(fā)作時伴便秘、腹脹等表現(xiàn)，有時通便治療后腹痛也會好轉(zhuǎn)，給確診帶來一定的干擾，此時主要依靠血像變化和B超等影像學(xué)改變確診膽囊炎。5. 慢性膽囊炎患者癥狀輕微，常表現(xiàn)為與進食相關(guān)的右上腹不適，有時夜間也會發(fā)作，一般血象升高不明顯，影像檢查可以發(fā)現(xiàn)膽囊壁略厚或模糊，膽囊內(nèi)有結(jié)石等征象這里需要提醒的患病者，警惕非典型癥狀的膽囊結(jié)石，必要時檢查胃腸鏡和上腹部增強ct 排除右上腹消化道腫瘤。2020年08月01日
1604
0
3
-
劉崇忠主任醫(yī)師 山東大學(xué)第二醫(yī)院 肝膽外科 今天我給大家講一下膽囊結(jié)石，為什么會疼和發(fā)燒，為了便于大家理解呢，我做了一個蛋糕的模型來看像不像一個板凳，然后呢，放了一個花生米放在里面當作是結(jié)石，一般情況下呢，膽汁在膽囊自由的進出結(jié)石呢，漂浮在膽汁中不會引起疼痛，但是如果這個結(jié)石堵塞，膽囊管口，這個地方膽囊收縮的時候膽汁排不出去，那么就會引起疼痛，因為內(nèi)臟痛和體表痛，它是不一樣的內(nèi)臟痛，他對錢比較敏感，體表痛是切割比較敏感，所以說這個膽囊收縮的時候膽汁排不出去，它就會引起疼痛，另外呢膽汁長時間排不出去，那么他就會有可能引起細菌感染，這個時候就會引起發(fā)燒呢，這就是膽囊結(jié)石會引起來疼痛和發(fā)燒的原因。2020年06月27日990
0
0
-
戴其利主治醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 肝膽胰外科 在門診或者急診時，經(jīng)常會遇見一些腹痛的患者。通過詢問病史、腹部查體以及腹部B超等檢查，確診為膽囊結(jié)石、膽囊炎。其中，很多人之前都疼過好幾次了，一直以為自己有胃病呢，原來都是膽囊結(jié)石造成的。 膽囊結(jié)石的典型癥狀是飽餐、油膩食物后上腹疼痛，可伴惡心、嘔吐。 常見癥狀：大多數(shù)患者無癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性膽囊結(jié)石。部分患者膽囊結(jié)石的典型癥狀為膽絞痛，表現(xiàn)為急性或慢性膽囊炎。主要臨床表現(xiàn)如下： 1、患者常在飽餐、進食油膩食物后或睡眠中體位改變時，由于膽囊收縮或結(jié)石移位加上迷走神經(jīng)興奮，結(jié)石嵌頓在膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空受阻，膽囊內(nèi)壓力升高，膽囊強力收縮而引起絞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈陣發(fā)性，或者持續(xù)疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩胛部和背部放射，可伴惡心、嘔吐。部分病人因痛劇而不能準確說出疼痛部位。首次膽絞痛出現(xiàn)后，約70%的病人一年內(nèi)會復(fù)發(fā)。 2、多數(shù)患者僅在進食過量、吃高脂食物、工作緊張或休息不好時感到上腹部或右上腹隱痛，或者有飽脹不適、噯氣、呃逆等，易被誤診為“胃病”。 其它表現(xiàn)：部分膽囊結(jié)石患者，膽囊內(nèi)小結(jié)石可通過膽囊管進入膽總管內(nèi)成為膽總管結(jié)石，造成梗阻性黃疸、急性膽管炎、急性膽源性胰腺炎等并發(fā)癥。 膽囊結(jié)石，根據(jù)病情可能需要手術(shù)治療。所以建議有腹痛病史的朋友，及時就診，做個B超檢查一下，明確診斷。對于需要治療的，爭取早發(fā)現(xiàn)，早治療。2020年06月12日1037
0
3
-
陳震主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 肝膽胰外科 出診時，經(jīng)常會遇見一些患者，捂著肚子、痛苦地來到診室，嘴里哎呦哎呦的，大夫，大夫，快給我打一針吧，我疼得受不了啦。通過詢問病史、腹部查體以及腹部B超等檢查，確診為膽囊結(jié)石、膽囊炎。每當我告訴他們檢查結(jié)果的時候，很多人都會說：我之前疼過好幾次了，一直以為自己有胃病呢，原來都是膽囊結(jié)石惹的禍呀。膽囊結(jié)石的典型癥狀是飽餐、油膩食物后上腹疼痛，可伴惡心、嘔吐。常見癥狀：大多數(shù)患者無癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性膽囊結(jié)石。部分患者膽囊結(jié)石的典型癥狀為膽絞痛，表現(xiàn)為急性或慢性膽囊炎。主要臨床表現(xiàn)如下： 1、患者常在飽餐、進食油膩食物后或睡眠中體位改變時，由于膽囊收縮或結(jié)石移位加上迷走神經(jīng)興奮，結(jié)石嵌頓在膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空受阻，膽囊內(nèi)壓力升高，膽囊強力收縮而引起絞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈陣發(fā)性，或者持續(xù)疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩胛部和背部放射，可伴惡心、嘔吐。部分病人因痛劇而不能準確說出疼痛部位。首次膽絞痛出現(xiàn)后，約70%的病人一年內(nèi)會復(fù)發(fā)。 2、多數(shù)患者僅在進食過量、吃高脂食物、工作緊張或休息不好時感到上腹部或右上腹隱痛，或者有飽脹不適、噯氣、呃逆等，易被誤診為“胃病”。 其它表現(xiàn)：部分膽囊結(jié)石患者，膽囊內(nèi)小結(jié)石可通過膽囊管進入膽總管內(nèi)成為膽總管結(jié)石，造成梗阻性黃疸、急性膽管炎、急性膽源性胰腺炎等并發(fā)癥。膽囊結(jié)石，根據(jù)病情可能需要手術(shù)治療。所以建議有腹痛病史的朋友，及時就診，做個B超檢查一下，明確診斷，防患于未然，“對癥下藥”。2020年06月11日1656
0
3
-
趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 3、臨床表現(xiàn)及診斷 膽囊穿孔的發(fā)生和膽囊炎的病程時間長短的關(guān)系究竟如何，目前仍難以確定，也缺乏相對的資料。膽囊穿孔的診斷主要依靠影像學(xué)輔助檢查以及術(shù)中所見。膽囊穿孔的術(shù)前診斷率并不高，因為其臨床癥狀并不突出，臨床醫(yī)師如果對膽囊穿孔認識不夠充分，診斷膽囊病變較為容易，但常常忽略了膽囊穿孔這一嚴重的并發(fā)癥。在急性膽囊炎的患者常常表現(xiàn)為: 膽囊壁增厚、膽囊擴張、膽囊周圍液體積聚以及超聲 Murphy 癥陽性，這些現(xiàn)象也可以出現(xiàn) 在膽囊穿孔病例中。此外，膽囊穿孔不同的分型導(dǎo)致臨床癥狀的不同。膽囊穿孔的表現(xiàn)可以是非常沒有特異性的，包括發(fā)熱、急性腹痛、黃疸以及右上腹包塊。肝功能的檢查中肝酶的升高是一種常見現(xiàn)象（特別是堿性磷酸酶）。 臨床上膽囊穿孔容易發(fā)生延誤治療的主要原因之一是膽囊穿孔病例比較少見，對其認識不足亦導(dǎo)致診斷過程中的忽視；有患者在膽囊穿孔后膽囊內(nèi)壓力降低導(dǎo)致腹痛得到緩解，也有一部分患者因為長期腹痛，更加耐受腹痛（如胰腺炎患者），當膽囊穿孔發(fā)生后，患者對膽汁刺激腹膜產(chǎn)生的疼痛敏感度降低，癥狀、體征不明顯。 對膽囊穿孔的診斷依賴影像學(xué)輔助檢查；超聲檢查是首選的影像學(xué)檢查，“空洞征”是穿孔的超聲影像學(xué)表現(xiàn)。 CT 可以更清楚的顯示腹腔內(nèi)游離液體，膽囊周圍液體積聚，膿腫，膽囊壁增厚，以及清晰的顯示膽囊的壁上缺損。在高度懷疑膽囊穿孔是直接行剖腹探查或者腹腔鏡探查。除了依靠影像學(xué)輔助檢查，當高度懷疑急性膽囊穿孔，診斷性的腹腔穿刺對疾病的診斷具有非常大的意義。 4、治療 手術(shù)是徹底治愈膽囊穿孔的唯一途徑，不同分型的膽囊穿孔手術(shù)方式和手術(shù)時機不同；一般而言，若能在腹腔鏡下完成手術(shù)，盡可能施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，若手術(shù)不順利，可中轉(zhuǎn)開腹。I 型膽囊穿孔的首選治療方法是膽囊切除加膿腫引流(如果存在膿腫)及腹腔沖洗。 腹腔鏡膽囊切除術(shù)目前已經(jīng)成為治療膽囊炎的首選手術(shù)方式。I 型和Ⅱ型膽囊穿孔手術(shù)的原則是解除膿毒癥、控制腹腔內(nèi)的感染，要快速的清除腹腔內(nèi)膽汁和膿性分泌物，徹底清洗腹腔，仔細尋找穿孔部位，小心膽石從膽囊破口掉入腹腔，膽囊頸部嵌頓的結(jié)石要妥善處理，目的是防止膽囊管內(nèi)的結(jié)石掉進膽總管。膽囊穿孔合并肝內(nèi)病變可能導(dǎo)致腹腔鏡膽囊切除術(shù)的困難，轉(zhuǎn)化為開放性膽囊切除術(shù)的概率較高，也可先行經(jīng)皮穿刺引流（可以是超聲引導(dǎo)或者介入引導(dǎo)）。慢性膽囊穿孔的患者若瘺管長、炎癥較輕的患者，腹腔鏡手術(shù)是可靠的，若 炎癥較重，瘺管難以尋找、膽管遠端閉合、甚至是膽管腔的閉合，采取開腹手術(shù)比較合適。 綜上所述，膽囊穿孔病因復(fù)雜多變，病程長短的差別可以分成不同類型的穿孔。不同分型的膽囊穿孔在癥狀、體征以及輔助檢查存在較大差異。近年來治療條件改善，尤其是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的推廣，在膽囊病變的早期就予以切除，從根本上杜絕了膽囊穿孔發(fā)生的可能；另外，PTGD 對存在手術(shù)禁忌癥的患者提供了除手術(shù)外的另一個選擇， PTGD 的施行降低了膽囊內(nèi)的壓力，同樣杜絕了膽囊穿孔的發(fā)生，降低急性膽囊炎治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥的概率。 提高膽囊穿孔的診斷率，可以從這幾點注意：1.全面詳細的采集病史，警惕有膽囊結(jié)石病史的患者突發(fā)急性腹痛，尤其是同時存在腹部移動性濁音、腹膜刺激征、高熱的患者，特別注意是否存在膽囊穿孔；2.對同時存在膽汁淤積以及細菌感染同時存在的患者（如胰腺炎患者）提高警惕；3.重視疼痛的突然出現(xiàn)和突然消失，因為急性膽囊穿孔前膽囊內(nèi)高壓，穿孔后膽囊內(nèi)壓力減小，右腹部的反而減輕；4.診斷性腹腔穿刺提示膽汁樣腹水對膽囊穿孔具有極強的指向性，但是仍然要同上消化道穿孔相互鑒別。 本文選自：杜青，41 例膽囊穿孔的急腹癥特征性表現(xiàn)及臨床分析。2020年05月30日1688
0
0
-
寧尚磊副主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 普外科 我有膽囊結(jié)石，但長期沒有癥狀，需要手術(shù)嗎？山東大學(xué)齊魯醫(yī)院普外科寧尚磊從醫(yī)幾十年，不計其數(shù)的患者問過我這個問題；這恐怕也是中國1億膽囊結(jié)石患者都想知道的一個問題，是讓無數(shù)醫(yī)生感到困惑的一個問題。今天，我們一起來聊聊這個“終極之問”。當一個人得了膽囊結(jié)石卻說他沒有相關(guān)癥狀時，我們首先要明確一點——他是真沒癥狀？還是假沒癥狀？還是假裝沒癥狀？日常門診中，好多膽囊結(jié)石患者來看病的時候，手里都會拿著一堆彩超單。你問他為啥只做檢查不做手術(shù)？十之八九都會講，我這個膽囊結(jié)石沒有癥狀呀，為什么要做手術(shù)呢？但是，當你詳細詢問病史，就知道其實他是有癥狀的，甚至癥狀還很嚴重，只是他本人根本分不清楚哪一些是由膽囊結(jié)石產(chǎn)生的癥狀，哪一些不是膽囊結(jié)石的癥狀。從專科醫(yī)師的角度來看，膽囊結(jié)石引起的癥狀是很復(fù)雜的，甚至可以說是變化多端、多種多樣的。所以接下來我們要多費一點筆墨。眾所周知，膽囊位于右上腹部，標準的體表定位是在右側(cè)肋弓中點的位置，我們叫它Murphy's點（事實上，膽囊的位置也會隨著肝臟的大小軟硬而變化的），膽囊結(jié)石誘發(fā)急性膽囊炎時，在肋緣下可以觸及腫大的膽囊，并有壓痛，稱為Murphy's征陽性，這也是膽囊炎具有診斷性質(zhì)的一個壓痛點，這種壓痛用專業(yè)術(shù)語講就叫體征。也就是說：Murphy's點壓痛是急性膽囊炎的體征。膽囊炎典型的疼痛位置一般也就在這個范圍內(nèi)。但壞就壞在這只是典型的膽囊炎的癥狀和體征，它的大多數(shù)癥狀一般都是與膽囊結(jié)石引起的繼發(fā)性病變有關(guān)。只有出現(xiàn)嚴重的癥狀，通常才會促使患者盡早就診，并且也是患者主動要求手術(shù)的直接原因。但在絕大多數(shù)情況下，膽囊結(jié)石患者并不會有這樣嚴重的表現(xiàn)。病人通常所說的沒有癥狀，其實大概率指的是沒有痛過。但即使是痛，患者自身也并不一定能夠意識到是膽囊在痛。一言以蔽之，因為膽囊結(jié)石引起的疼痛除了少數(shù)是典型的以外，大多數(shù)并不典型。展開來說，腹腔臟器是受植物神經(jīng)系統(tǒng)支配的，膽囊和其它腹部臟器一樣，其疼痛具有三個特點，就是：定位模糊，放射痛和牽涉痛。定位模糊的意思就是說疼痛的位置并不一定是臟器所在的位置，并不具有疼痛位置的典型性。這種不典型性通常表現(xiàn)為膽囊位于右上腹，但膽囊結(jié)石的疼痛不一定是在右上腹，而可能是在劍突下或者左側(cè)腹部，這也是俗話常說的“病在膽，痛在胃”的原因了。這種情況下病人通常就會說：我膽囊沒有痛過呀，我只是經(jīng)常胃痛呀。所以，這就是病人經(jīng)常誤以為他得了膽囊結(jié)石卻沒有癥狀的原因之一。再說放射痛。有好多輕癥的膽囊結(jié)石病人，他可能不一定表現(xiàn)為腹痛，而是表現(xiàn)為右側(cè)肩背部疼痛。這時經(jīng)常會誤以為是肩頸痛，而前往骨科當做肩周炎或者頸椎病進行治療。真大謬也?；剡^頭來再說，要是萬一、真的、可能這個患者的膽結(jié)石就是沒有癥狀，那還要不要處理呢？觀察等待的時間最好不要超過五年！好吧，我們先來說說膽囊充滿結(jié)石為啥可能會長期沒有癥狀。膽囊結(jié)石產(chǎn)生癥狀，主要有兩個大的原因。一是結(jié)石的移動。膽囊結(jié)石患者由于飲食不當，在進食以后，特別是在進食油膩飲食以后，由于膽囊收縮素的分泌，引起膽囊的劇烈收縮，推動結(jié)石的移動，會讓結(jié)石掉入膽總管或嵌頓于膽囊管或膽囊頸部，從而出現(xiàn)疼痛等癥狀，這就是所謂的不通則痛。在膽囊內(nèi)充滿結(jié)石的情況下，膽囊也就不具備有任何的收縮功能了，結(jié)石自然也就無法移動，這樣也就不會產(chǎn)生由于結(jié)石移動而引起的癥狀了，因為結(jié)石的移動是伴隨著膽囊的收縮而發(fā)生的。第二個方面的原因，就是膽囊炎的產(chǎn)生是由于各種原因引起的膽囊管阻塞(如結(jié)石、腫瘤、寄生蟲等)，導(dǎo)致膽汁無法正常排出，流水不腐，戶樞不蠹，在“”這是一灘絕望的死水”的情況下，發(fā)生感染，出現(xiàn)膽囊炎。在膽囊內(nèi)充滿結(jié)石的情況下，也就意味著膽囊內(nèi)已經(jīng)不存在膽汁了。這個“囊”本來是用來裝膽汁的，結(jié)果它被用來裝石頭了。這樣也就不容易發(fā)生化膿性感染了，這也是膽囊充滿結(jié)石，卻沒有癥狀的原因。那既然沒有癥狀，也大概率不會產(chǎn)生癥狀了，是不是就不需要做手術(shù)了呢？其實這種患者的膽囊肌層會萎縮，膽囊壁會出現(xiàn)纖維化，膽囊會變得很硬，甚至?xí)霈F(xiàn)陶瓷樣改變，非常容易發(fā)生癌變。想想看，膽囊充滿結(jié)石而沒有癥狀，這是一件多么可怕的事情呀。仔細體會一下我們科姜小清主任經(jīng)常說的這段話吧：“有疼痛，人品比較好；疼痛難忍，人品暴發(fā)了，冥冥之中有菩薩保佑你，勸你去手術(shù)！沒有痛，不等于沒有癥狀，抓緊手術(shù)，預(yù)防膽囊結(jié)石的要命并發(fā)癥，化膿性膽管炎，胰腺炎，尤其是癌中之王中王膽囊癌”。在我們科里，很多膽囊癌患者確診之后都反復(fù)感慨，對手術(shù)千躲萬躲，卻沒躲過癌變。膽囊結(jié)石是膽囊癌的第一大危險因素，85%的膽囊癌患者同時伴有膽囊結(jié)石。一個膽囊結(jié)石的患者，由于結(jié)石對膽囊壁的長期刺激，膽囊壁會增生變厚，從增生/化生，到異常增生，再到癌變，這個過程來大概需要5到15年的時間。根據(jù)這個癌變的過程，我們通常建議患者在確實沒有癥狀的情況下，觀察等待的時間最好不要超過五年，也就是說，即使真沒有癥狀，還是應(yīng)該在這個時間限度內(nèi)把手術(shù)做掉為妙。另外，對于越是沒有癥狀的患者我們越應(yīng)該高度重視他，想想看，一個膽囊結(jié)石的病人，如果他經(jīng)常在腹痛，并且痛得很厲害，那他肯定會第一時間去醫(yī)院看病，醫(yī)生不用說給他手術(shù)的事情，病人自己也會要求手術(shù)。臨床上見到的往往就是這種所謂沒有癥狀的膽囊結(jié)石，不知不覺間，就出問題了，導(dǎo)致膽囊癌變，而膽囊癌是可以預(yù)防，難于治療的疾病，是癌中之王，一旦發(fā)病。兇多吉少。我們再來打一個不一定恰當?shù)谋确?。房頂上有一個洞，你說我的房子沒有漏雨啊，我為啥要去修？這個洞就好比是結(jié)石，漏雨就好比是結(jié)石引起的癥狀。沒有漏雨是因為還沒有下雨，一旦下雨就一定會漏雨。有些地方下雨多，有些地方下雨少。也就是說，有些人發(fā)病頻繁，有些人很少發(fā)病，很少發(fā)病的人也就是自以為沒有癥狀的人。但不管怎么說，這個洞的存在是一個客觀事實，不管有沒有漏雨？都應(yīng)該及時去修補，并且要選在天氣晴好，不下雨的時候去修。同樣，膽囊結(jié)石的手術(shù)就應(yīng)該選在沒有發(fā)病，沒有癥狀的時候去做，這時手術(shù)的效果才好，才不容易發(fā)生并發(fā)癥。下雨天修房，房塌人傷的機率很大，同樣，膽囊結(jié)石急性膽囊炎發(fā)作的時候去做手術(shù)，就好比在下暴雨的時候修房子，面臨的風(fēng)險也會很大。從這個比方我們也可以明白，膽囊結(jié)石的沒癥狀，可能只是一時的沒有癥狀，一個階段的沒癥狀，并不等于是一生都不會沒癥狀。我們經(jīng)常說“亡羊補牢”，那么，膽囊結(jié)石每疼痛一次就等于丟了一只羊，再痛一次，又丟了一只羊。就這樣丟著，丟著，羊也就丟光了。“補牢”最好的時機一定是連一只羊都沒有丟的時候，丟了一只羊再去補牢，那叫做“亡羊補牢，時猶未晚”。但如果一直丟下去而不補牢，那就就有可能要危及到自己的生命了。2020年05月10日1898
0
8
-
田陽濤副主任醫(yī)師 商洛市中心醫(yī)院 肝膽外科 上消化道出血最常見于消化性潰瘍，其次依次為食管胃底靜脈曲張、糜爛性食管炎或胃炎/十二指腸炎、門靜脈高血壓性胃病、血管病變、腫塊（息肉/癌癥）等，有10%～15%無法找到病變部位。膽囊、膽管的病變，一般以黑便為主，較少出現(xiàn)嘔血等癥狀，胃鏡下也可觀察到乳頭開口有血液流出。但胃鏡下發(fā)現(xiàn)十二指腸潰瘍，臨床上滿足于消化性潰瘍的診斷，而忽視了患者長期的膽囊結(jié)石、膽囊炎病史。 當膽囊內(nèi)炎癥累及十二指腸時易形成膽囊和十二指腸之間的異常通道，即膽囊十二指腸瘺，好發(fā)于有膽道疾病的老年人，女性發(fā)病率為男性的3～5倍。常見病因包括膽石癥并慢性膽囊炎、消化性潰瘍、惡性腫瘤和創(chuàng)傷/手術(shù)。主要有上腹疼痛、發(fā)熱、黃疸等膽管炎癥狀，也可以腸梗阻為首發(fā)表現(xiàn)，少見的可表現(xiàn)為消化道出血等。既往相關(guān)報道提示出現(xiàn)消化道出血應(yīng)考慮以下幾點：(1)膽腸瘺形成后，腸液通過內(nèi)瘺腐蝕膽囊內(nèi)血管；(2)結(jié)石經(jīng)瘺口反復(fù)推進時，瘺口處出血；(3)內(nèi)瘺形成過程膽道系統(tǒng)動脈損傷出血等?；颊咴谀懩已装Y的基礎(chǔ)上，膽囊結(jié)石壓迫及穿透膽囊壁時，出現(xiàn)膽道系統(tǒng)血管的損傷，表現(xiàn)為嘔血、黑便等癥狀，隨著反復(fù)炎癥的侵蝕及結(jié)石的不斷推進，致膽腸瘺口形成，同時受損的膽囊動脈壁漸漸變薄、失去彈性，逐漸形成血管瘤樣的改變，最終可導(dǎo)致致命性消化道大出血。 經(jīng)驗及教訓(xùn)主要有以下幾個方面： (1)對于反復(fù)發(fā)作慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石的患者，首選積極手術(shù)治療； (2)應(yīng)該準確認識十二指腸潰瘍的形態(tài)，對在隆起性病變表面的潰瘍，應(yīng)考慮有無外在的壓迫，從而減少漏診誤診； (3)此類患者并發(fā)上消化道大出血，病情兇險，內(nèi)科保守治療效果差，應(yīng)盡早明確診斷，為患者爭取外科治療的時機，改善患者的預(yù)后。2020年04月27日2910
0
1
-
岳國龍主治醫(yī)師 重慶市中醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 【疾病名】膽囊結(jié)石【英文名】calculus of gallbladder【縮寫】 【別名】calculus cholecystitis；結(jié)石性膽囊炎【ICD 號】K80【概述】膽石癥是膽道系統(tǒng)中最常見的病變。根據(jù)其所在部位不同，可有膽囊結(jié)石、 原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石，肝外膽管或肝內(nèi)膽管結(jié)石之分。但臨床實際上，單 一部位的結(jié)石是可能的但并非常見，往往幾種部位的結(jié)石在同一患者中同時存 在。歐美各國的膽石癥患者其膽石多發(fā)生在膽囊內(nèi)，僅少數(shù)病例(10%～25%)是原 發(fā)于膽管中。但在東亞、東南亞國家包括我國，特別是我國廣大的沿海地區(qū)，則 大多數(shù)的膽石(50%～90%)是膽管的原發(fā)性膽色素性結(jié)石。不同部位的膽石，其形 態(tài)、大小和成分等一般都有明顯的差別，因此可以推想其形成的機制也是不同的， 而其臨床癥狀和病理表現(xiàn)也將因人而異?！玖餍胁W(xué)】 膽囊結(jié)石是世界范圍的常見病、多發(fā)病，其發(fā)病總體呈上升趨勢，而且近些 年的研究提示膽囊結(jié)石與膽囊癌的關(guān)系密切，因而對膽囊結(jié)石的發(fā)病研究越來越 重視，目的是找出與其發(fā)病相關(guān)的因素，以便更好地預(yù)防其發(fā)生，同時減少并發(fā) 癥，也可能對降低膽囊癌的發(fā)病率起到一定作用。我國膽石病的平均發(fā)病率為 8%左右，個別城市普查可高達 10%以上，而且膽石病中 80%以上為膽囊結(jié)石。不 同國家和地區(qū)膽囊結(jié)石的發(fā)病率存在一定差別，國外的一些尸檢材料表明，膽囊 結(jié)石的發(fā)病率為 10%～16.3%。解放軍總醫(yī)院的 1993 例尸檢中，發(fā)現(xiàn)有膽囊結(jié)石 者 140 例，占尸檢的 7.02%，其中，男性尸檢數(shù)為 1303 例，發(fā)現(xiàn)膽石 94 例，男 性的膽石陽性率為 7.21%；女性的膽石陽性率為 6.67%。1983-1985 年全國膽石 病調(diào)查時，在 5203 份膽固醇結(jié)石中，72.86%發(fā)生在膽囊，說明膽囊結(jié)石主要是 膽固醇結(jié)石，其次為混合結(jié)石和黑結(jié)石?！静∫颉磕懩医Y(jié)石的發(fā)病與年齡、性別、肥胖、生育、種族和飲食等因素有關(guān)，也受 用藥史、手術(shù)史和其他疾病的影響。1.發(fā)病年齡 大多的流行病學(xué)研究表明，膽囊結(jié)石的發(fā)病率隨著年齡的增長 而增加。本病在兒童期少見，其發(fā)生可能與溶血或先天性膽道疾病有關(guān)。一項調(diào) 查表明，年齡在 40～69 歲的 5 年發(fā)病率是低年齡組的 4 倍，高發(fā)與低發(fā)的分界 線為 40 歲，各國的報道雖有一定差異，但發(fā)病的高峰年齡都在 40～50 歲這一年 齡段。2.發(fā)病性別差異 近年來超聲診斷研究結(jié)果男女發(fā)病之比約為 1:2，性別比 例的差異主要體現(xiàn)在膽固醇結(jié)石發(fā)病方面，膽囊的膽色素結(jié)石發(fā)病率無明顯性別 差異。女性膽固醇結(jié)石高發(fā)可能與雌激素降低膽流、增加膽汁中膽固醇分泌、降 低總膽汁酸量和活性，以及黃體酮影響膽囊動力、使膽汁淤滯有關(guān)。 3.發(fā)病與肥胖的關(guān)系 臨床和流行病學(xué)研究顯示，肥胖是膽囊膽固醇結(jié)石發(fā) 病的一個重要危險因素，肥胖人發(fā)病率為正常體重人群的 3 倍。肥胖人更易患膽 囊結(jié)石的原因在于其體內(nèi)的膽固醇合成量絕對增加，或者比較膽汁酸和磷脂相對 增加，使膽固醇過飽和。 4.發(fā)病與生育的關(guān)系 妊娠可促進膽囊結(jié)石的形成，并且妊娠次數(shù)與膽囊結(jié) 石的發(fā)病率呈正相關(guān)，這種觀點已經(jīng)臨床和流行病學(xué)研究所證明。妊娠易發(fā)生結(jié) 石的原因有：①孕期的雌激素增加使膽汁成分發(fā)生變化，可增加膽汁中膽固醇的 飽和度。②妊娠期的膽囊排空滯緩，B 超顯示，孕婦空腹時，膽囊體積增大，收 縮后殘留體積增大，膽囊收縮速率減小。③孕期和產(chǎn)后的體重變化也影響膽汁成 分，改變了膽汁酸的腸肝循環(huán)，促進了膽固醇結(jié)晶的形成。 5.發(fā)病的地區(qū)差異 不同國家和地區(qū)發(fā)病率存在一定差別，西歐、北美和澳 大利亞人膽石病患病率高，而非洲的許多地方膽石病罕見；我國以北京、上海、 西北和華北地區(qū)膽囊結(jié)石發(fā)病率較高。國家和地區(qū)間的膽石類型亦不同，在瑞典、 德國等國家以膽固醇結(jié)石為主，而英國則碳酸鈣結(jié)石比其他國家發(fā)病率高。 6.發(fā)病與飲食因素 飲食習(xí)慣是影響膽石形成的主要因素，進食精制食物、 高膽固醇食物者膽囊結(jié)石的發(fā)病率明顯增高。因為精制碳水化合物增加膽汁膽固 醇飽和度。我國隨著生活水平提高，膽囊結(jié)石發(fā)病已占膽石病的主要地位，且以 膽固醇結(jié)石為主。 7.發(fā)病與遺傳因素 膽囊結(jié)石發(fā)病在種族之間的差異亦提示遺傳因素是膽 石病的發(fā)病機制之一。凡有印第安族基因的人群，其膽石發(fā)病率就高。以單卵雙胎為對象的研究證明，膽石癥患者的親屬中發(fā)生膽石的危險性亦高，而膽石病家 族內(nèi)的發(fā)病率，其發(fā)病年齡亦提前，故支持膽石病可能具有遺傳傾向。 8.其他因素 膽囊結(jié)石的發(fā)病亦與肝硬化、糖尿病、高脂血癥、胃腸外營養(yǎng)、 手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)用某些藥物有關(guān)。如肝硬化患者膽石病的發(fā)病率為無肝硬化的 3 倍，而糖尿病患者膽石病的發(fā)病率是無糖尿病患者的 2 倍。 膽囊結(jié)石成分主要以膽固醇為主，而膽囊結(jié)石的形成原因至今尚未完全清 楚，目前考慮與脂類代謝、成核時間、膽囊運動功能、細菌基因片段等多種因素 密切相關(guān)?！景l(fā)病機制】 膽囊結(jié)石，尤其是膽固醇結(jié)石成因的研究一度成為膽道外科的熱點。自 20 世紀 60 年代以來，在膽汁成分分析、成核機制、膽道流體動力學(xué)諸多方向的研 究已取得了可喜成績。近年來，學(xué)者們對膽囊結(jié)石形成的分子生物學(xué)、遺傳學(xué)、 免疫學(xué)、環(huán)境醫(yī)學(xué)等進行系統(tǒng)研究。有文獻報告：膽石病成因中遺傳因素占 25%， 獨立環(huán)境因素占 62%，共同環(huán)境因素占 13%。這些研究表明，膽囊結(jié)石的形成不 僅有多種生物學(xué)因素影響，遺傳因素和環(huán)境因素也是不可忽視的條件。 1.膽汁膽固醇過飽和 據(jù)研究報告表明，膽汁膽固醇過飽和是形成膽囊結(jié)石的重要原因。膽囊結(jié)石 的形成包含以下三個連續(xù)性步驟：膽汁膽固醇過飽和、膽固醇結(jié)晶析出、在促核 形成因素作用下聚集并逐漸形成結(jié)石，其中膽汁膽固醇過飽和是結(jié)石形成的前提 條件。膽固醇高分泌可能與以下因素有關(guān)：①肝臟膽固醇合成增加；②肝臟從血 漿脂蛋白獲取膽固醇增多；③肝內(nèi)膽汁酸合成減少；④肝內(nèi)膽固醇酯化減少；⑤ 肝臟膽固醇酯水解增加；⑥肝臟膽固醇胞內(nèi)轉(zhuǎn)運及微管膜膽固醇轉(zhuǎn)運出胞增加； ⑦其他。這些改變均可引起肝臟游離膽固醇濃度增加，當膽固醇的量超過膽鹽- 磷脂-膽固醇混合“微膠?！钡木彌_能力時，過量的膽固醇只能以“磷脂-膽固醇 泡”的形式溶于膽汁中，泡相膽固醇是形成膽囊膽固醇結(jié)石的核心成分，即致石 膽固醇。2.膽道流體動力學(xué)改變 膽道流體動力學(xué)變化是膽道結(jié)石形成的不可缺少的主要因素之一。膽囊處于 肝外膽道的特殊位置，對膽道靜水壓梯度有著特殊的影響。研究發(fā)現(xiàn)，膽石病患者膽囊收縮素(cholecystokinin，CCK)分泌減少，CCK-A 受體數(shù)量減少、活性降 低，膽囊平滑肌對 CCK 敏感性亦降低。這些將導(dǎo)致膽囊收縮功能減弱，進而膽道 靜水壓梯度破壞，膽囊膽汁排出動力受挫而膽汁淤積。膽汁淤積使含過量膽固醇 的膽汁在膽囊內(nèi)滯留，沉積在膽囊黏膜表面，并刺激黏膜分泌過量糖蛋白，而糖 蛋白有助于膽固醇結(jié)晶的堆積、濃聚成核；同時，它又抑制膽管平滑肌的收縮， 促進膽汁淤積，如此反復(fù)循環(huán)最終導(dǎo)致膽囊結(jié)石的形成。 3.成核與抗成核因子 研究發(fā)現(xiàn)，有相當一部分人其膽囊膽汁中膽固醇同樣處于過飽和狀態(tài)，卻無 膽固醇單水結(jié)晶及膽結(jié)石形成。這表明雖然過飽和的膽固醇是膽結(jié)石形成必不可 少的先決條件，但不是唯一的條件，還需要有其他“促成核因子”，膽固醇結(jié)晶 才會 大量 析 出。 成 核指 膽汁 中 溶解 狀 態(tài)的 膽固 醇 形成 膽 固醇 單水 結(jié)晶 (cholesterol monohydrate crystals，CMC)的過程。膽汁出現(xiàn)膽固醇結(jié)晶的速 度受膽汁中促成核和抗成核因子之間動態(tài)平衡的影響。目前已從膽汁中分離出許 多種作用不同的蛋白類物質(zhì)(如黏液性糖蛋白等)有促成核用；膽囊黏膜分泌的 IgA，其本質(zhì)是糖蛋白，能與微泡中的磷脂相結(jié)合，促使微泡聚集、融合，從而 促進成核；而載脂蛋白 A1 和 A2 能抑制成核，阿司匹林能降低膽汁黏液性糖蛋白 含量和膽汁黏稠度并延緩成核；氨肽酶 N(aminopeptidase N，APN)是一種非黏 液性糖蛋白，為一成核因子；胡椒堿則通過降低肝 APN 的表達及膽汁 APN 酶的活 性，抑制 APN 的促成石作用而預(yù)防膽固醇結(jié)石的形成。除蛋白質(zhì)外，鈣離子和膽 紅素也有促成核活性作用。 4.膽道炎癥與結(jié)石 國內(nèi)外很多學(xué)者的實驗驗證了細菌在膽固醇結(jié)石中的存在及其作用。 Peta-kovic 等通過檢測膽囊結(jié)石患者膽囊內(nèi)容物，分離培養(yǎng)出多種細菌，其中 大腸埃希菌、克雷伯菌屬、葡萄球菌三類細菌檢出率最高，占總檢出率的 75.85%。 日本學(xué)者 Kawai 等也從 57%的純膽固醇結(jié)石(膽固醇含量為 100%)中檢測到細菌 DNA，國內(nèi)張圣道等發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和糞腸球菌的分泌物具有促 成核活性，能直接縮短膽汁成核時間。利用掃描電鏡、透射電鏡對膽固醇結(jié)石進 行觀察發(fā)現(xiàn)，膽固醇結(jié)石表層結(jié)構(gòu)、結(jié)石核心內(nèi)均有細菌存在。以上研究表明， 膽結(jié)石患者膽囊內(nèi)是存在細菌感染的，這些感染的細菌多直接或間接來源于腸道正常菌群，其作用機制可能為：細菌產(chǎn)生的β -葡萄糖醛酸苷酶、磷脂酶和膽汁 酸水解酶可催化膽汁類脂成分水解，為形成鈣沉淀提供原料，且細菌代謝產(chǎn)物本 身是膽固醇形成結(jié)晶并聚積生長的良好基質(zhì)。此外，細菌感染能激發(fā)人體免疫或 代謝狀態(tài)的改變，導(dǎo)致膽囊黏膜分泌紊亂，膽囊運動功能障礙，膽汁淤積。因此， 部分學(xué)者提出細菌源性物質(zhì)可能直接參與或改變?nèi)梭w免疫代謝產(chǎn)物間接促進膽 固醇結(jié)石的形成。 另外，有報道指出幽門螺桿菌分泌的細胞毒素相關(guān)蛋白 A(CagA)，具有氨基 肽酶活性和促進膽固醇結(jié)晶聚集的作用，并且在大部分感染標本可檢測到抗 CagA 抗體，故推測 Hp 與膽結(jié)石形成相關(guān)。 5.寄生蟲與膽囊結(jié)石 20 世紀 60 年代研究發(fā)現(xiàn)，蛔蟲或蛔蟲卵可作為膽囊結(jié)石的核心，因此，認 為寄生蟲在膽囊結(jié)石形成中起重要作用?；紫x通常寄生在小腸中，當其寄生環(huán)境 變化時，蟲體經(jīng)過十二指腸乳頭進入膽道，其引起膽囊結(jié)石的可能機制有：①蟲 體死亡后，尸體在膽道內(nèi)腐敗、碎裂形成結(jié)石核心；②蟲體可能被排出或死亡， 但引起的炎癥卻可繼續(xù)存在；③寄生蟲蟲卵殘存于膽囊內(nèi)成為結(jié)石的核心；④同 時蟲體及蟲卵可在膽囊局部引起免疫反應(yīng)，如血中 IgE、IgM、IgG 含量升高，而 這些免疫球蛋白具有促成核活性，能促進膽固醇的結(jié)晶形成和析出。 僅次于蛔蟲的華支睪吸蟲，也與膽囊結(jié)石的形成密切相關(guān)，不過以蟲卵致石 為多見。蟲卵在膽囊內(nèi)主要引起以下兩方面改變：即膽汁成分改變和膽囊黏膜的 病理變化。研究表明不僅蟲卵可分泌黏液，其還可刺激膽囊黏膜黏液的高分泌。 同時，蟲體寄生于膽囊內(nèi)，破壞黏膜上皮，利于細菌在膽道繁殖，從而促進結(jié)石 形成。另外，有研究指出肝包蟲病與膽囊結(jié)石形成有密切關(guān)系，這與包蟲囊腫壓迫 膽道造成梗阻，并繼發(fā)感染和損傷肝功能有關(guān)。 6.遺傳因素 近半個世紀的研究認為，膽石病的危險因素有 5F：即 Female(女性)、 Fatty(肥胖)、Forty(40 歲)、Fertile(多產(chǎn)婦)和 Family(家族史)，其中家族史 表示膽石癥有家族聚集性。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)遺傳因素約占膽石癥成因的 25%， 膽石癥的遺傳具有多基因遺傳、常染色體顯性遺傳、延遲遺傳、異質(zhì)性遺傳的特點，部分還具有母系遺傳的特點。膽固醇結(jié)石形成的機制主要與膽汁膽固醇的高 分泌、成核以及膽囊動力缺陷三方面有關(guān)。因此與體內(nèi)脂質(zhì)代謝以及膽囊動力密 切相關(guān)的基因成為研究的重點。目前有 45 個膽石病候選基因在小鼠模型和人類 染色體定位，按功能分為：①編碼肝臟脂類調(diào)節(jié)酶，如膽固醇 7a-羥化酶；②編 碼脂蛋白受體及相關(guān)蛋白質(zhì)，如低密度脂蛋白受體(Apo B、Apo E)；③編碼肝臟 和小腸的細胞內(nèi)脂類轉(zhuǎn)運器，如編碼甾醇載體蛋白 2 的 Scp 2 基因；④編碼肝臟 和小腸的細胞膜脂類轉(zhuǎn)運器，如 ATP 結(jié)合器(ABC)家族的 ATP 結(jié)合盒 ABCG5/G8； ⑤編碼肝臟脂類調(diào)節(jié)的轉(zhuǎn)錄因子，如肝 X 受體與合歡花醇 X 受體；⑥調(diào)節(jié)膽囊收 縮素及其受體以及膽汁黏蛋白，如膽囊收縮素受體基因 CCK 及 CCK-A 受體。 7.與其他疾病的關(guān)系 (1)糖尿?。禾悄虿∈且环N代謝性疾病，糖尿病所致高脂蛋白血癥、多元醇 代謝異常、機體內(nèi)多種蛋白質(zhì)在高血糖狀態(tài)時經(jīng)非酶氧化生成 AGFs，以及自由 基增加等造成全身多臟器的損傷，特別是肝臟、膽囊、腸道以及控制神經(jīng)器質(zhì)性 和功能性異常，造成膽汁酸質(zhì)和量的改變，膽汁酸、磷脂、膽固醇的比值異常， 促成石因素增加，膽囊運動障礙等，使糖尿病易并發(fā)膽石癥。 (2)肝炎肝硬化：張新力等研究提示慢性乙型病毒肝炎是膽結(jié)石的危險因素 之一。慢性乙型病毒肝炎及肝硬化患者易發(fā)膽囊結(jié)石可能與以下因素有關(guān)：膽囊 黏膜 HBV 侵犯和免疫復(fù)合物的沉積，黏膜上皮受到破壞，修復(fù)與損傷過程中黏液 糖蛋白的分泌不斷增加，同時機體免疫機能低下，易發(fā)感染和內(nèi)毒素血癥，而且 雌激素、孕激素的滅活率減低，膽汁內(nèi)膽固醇含量明顯升高，致膽囊結(jié)石危險性 增大。8.其他因素 流行病學(xué)研究表明我國膽石癥發(fā)病的危險性還與以下幾方面有關(guān)：①飲食因 素：包括油膩飲食、葷食習(xí)慣、偏食動物油、多食動物內(nèi)臟、不進早餐或不能按 時進餐、節(jié)食減肥、長期低脂飲食、素食、飲食不衛(wèi)生、長期服用人參；②生理 因素：包括體重指數(shù)≥25、女性多孕次、絕經(jīng)；③行為因素：包括長期大量飲酒、 飲水過少、長期禁食、肥胖、體力活動過少、口服避孕藥等；④膽囊及基礎(chǔ)疾病 史：包括膽道蛔蟲病、膽囊炎、膽石癥家族史、高血壓、高脂血癥、潰瘍性結(jié)腸 炎和冠心病等。【臨床表現(xiàn)】 膽囊結(jié)石患者中約有 1/3 的患者無明顯臨床癥狀，常在體檢、手術(shù)或尸體解 剖中偶然發(fā)現(xiàn)，臨床上多稱為無癥狀性膽囊結(jié)石。 膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)與結(jié)石大小、部位、有無膽道感染或梗阻有關(guān)。 1.消化道癥狀 主要表現(xiàn)為上腹部或右上腹部脹悶不適，飽脹，噯氣等，尤其是飲進油膩食 物后，胃腸道癥狀更明顯，服用治“胃病”藥物多可緩解，易誤診為“胃病”。 2.膽絞痛 當食進油膩食物后，膽囊收縮素大量分泌，膽囊平滑肌痙攣，收縮功能增強， 引起膽囊內(nèi)壓力增高；加之膽汁酸刺激膽囊黏膜，使之膽囊壁充血、水腫、炎性 物質(zhì)滲出，易導(dǎo)致急性膽囊炎發(fā)生。若膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊頸部，會出現(xiàn)右上腹 部陣發(fā)性痙攣性絞痛，嚴重者需用解痙藥物后方可緩解。多數(shù)患者有右肩部、右 肩胛區(qū)放射性疼痛，還伴惡心、嘔吐、厭油、腹脹等消化不良癥狀。 3.膽囊積水 膽囊結(jié)石長期嵌頓或因嚴重瘢痕炎性粘連導(dǎo)致膽囊管阻塞，但尚未繼發(fā)細菌 感染，其內(nèi)膽汁中膽色素被吸收，膽囊內(nèi)呈無色水樣黏液，稱為“白膽汁”，積 存白膽汁的膽囊即為“膽囊積水”。長期不予治療可導(dǎo)致膽囊壁增厚、纖維化、 萎縮。其臨床表現(xiàn)多為腹脹，時而有右上腹壓痛，Murphy 征呈陽性表現(xiàn)。 4.Mirizzi 綜合征 嵌頓在膽囊壺腹部和頸部的大結(jié)石，長時間對膽囊頸部和膽總管-肝總管接 合處壓迫，引起膽囊頸部炎性滲出、水腫，黏膜缺血壞死，纖維結(jié)締組織增生， 嚴重纖維瘢痕形成，可導(dǎo)致膽總管、膽囊管炎性狹窄，形成膽道梗阻，出現(xiàn)阻塞 性黃疸，俗稱“Mirizzi 綜合征”。若合并膽道細菌感染，可出現(xiàn)膽囊壁缺血壞 死，形成急性壞疽性膽囊炎或急性壞死性膽囊穿孔，其發(fā)病率約占膽囊切除術(shù)患 者的 0.7%～1.1%。慢性膽囊結(jié)石也可穿破膽囊壁至十二指腸、結(jié)腸肝曲等形成 膽囊結(jié)腸瘺和膽囊十二指腸瘺多見。若為較大的結(jié)石落入腸道內(nèi)，可能堵塞回腸 末端，引起“膽石性腸梗阻”。 5.繼發(fā)性膽總管結(jié)石 當膽囊結(jié)石因多種原因，如油膩飲食、情緒激動、過度勞累等情況，或不恰當?shù)呐攀搬樉闹委?，結(jié)石可能自膽囊排至膽總管形成繼發(fā)性膽總管結(jié)石，通常 無癥狀或呈慢性膽囊炎表現(xiàn)，出現(xiàn)膽絞痛者，上腹或右上腹有壓痛，Murphy 征 陽性，可引起梗阻性黃疸、寒戰(zhàn)高熱等膽管炎癥狀。據(jù)文獻報道，約有 8%～20% 的膽囊結(jié)石患者合并有膽總管結(jié)石。 6.膽源性胰腺炎 繼發(fā)性膽總管結(jié)石(尤其是較小的結(jié)石)可能經(jīng) Oddi 括約肌排至十二指腸。 若結(jié)石嵌頓在膽總管下端，導(dǎo)致膽汁反流至胰管而引起急性膽源性胰腺炎，未經(jīng) 及時處理可導(dǎo)致嚴重的重癥胰腺炎的臨床癥狀。 7.膽囊癌并存 臨床上常見膽囊癌合并膽囊結(jié)石，但膽囊結(jié)石患者并存膽囊癌的發(fā)生率并不 高于非膽囊結(jié)石患者，膽囊結(jié)石與膽囊癌之間的病因?qū)W關(guān)系尚不明確。慢性結(jié)石 性膽囊炎對膽囊壁黏膜的長期刺激是致病因素之一。【并發(fā)癥】 一旦結(jié)石造成膽道的梗阻，就會引起急性或慢性的并發(fā)癥，促使病人就診。 急性梗阻性并發(fā)癥很常見，慢性梗阻性并發(fā)癥罕見。 1.急性并發(fā)癥有 (1)膽絞痛：突然出現(xiàn)心窩部或右肋緣下陣發(fā)性劇痛，重者大汗淋漓、輾轉(zhuǎn) 不安。疼痛多在夜間或進油膩食物后發(fā)生，持續(xù)十幾分鐘至數(shù)小時后自然緩解或 用解痙藥后緩解。不伴發(fā)燒，可有惡心、嘔吐。膽囊區(qū)可有壓痛但無肌緊張。絞 痛由膽囊結(jié)石嵌塞于膽囊頸部引起時，B 超可見到位于膽囊頸部的結(jié)石和脹大的 膽囊；絞痛由直徑 0.5cm 左右的膽囊結(jié)石降入膽總管引起時，B 超除見到膽囊結(jié) 石外，可見到膽總管輕度擴張。膽總管內(nèi)如能見到結(jié)石回聲可肯定診斷，但未見 結(jié)石回聲不能排除躲在膽總管十二指腸后段的結(jié)石。單純的膽絞痛不伴發(fā)燒、黃 疸或血、尿淀粉酶增高。5～6h 以上不緩解的膽絞痛可繼發(fā)感染而轉(zhuǎn)化為以下 3 種并發(fā)癥之一。 (2)急性膽囊炎：由膽囊結(jié)石阻塞膽囊管口再加感染引起。起病與膽絞痛相 似，但伴有發(fā)燒、脈快、白細胞增高等全身炎癥表現(xiàn)，以及右上腹壓痛、肌緊張 等膽囊區(qū)的腹膜刺激征。不伴黃疸或血、尿淀粉酶增高。 (3)急性化膿性膽管炎：由降入膽總管的膽囊結(jié)石(繼發(fā)性膽管結(jié)石)阻塞膽總管出口，再加感染引起，整個膽道樹，包括膽囊在內(nèi)都有急性化膿性炎癥。起 病與急性膽囊炎相似但全身炎癥表現(xiàn)更重，并有黃疸。表現(xiàn)為夏科(Charcol)三 聯(lián)征：上腹痛、寒戰(zhàn)、黃疸；容易發(fā)生休克。血清 ALT、AST 增高。如同時有血、 尿淀粉酶增高，表明合并急性胰腺炎。B 型超聲檢查可見膽囊內(nèi)有小結(jié)石，膽總 管增寬。如果見到膽總管內(nèi)結(jié)石回聲可肯定診斷，但未見結(jié)石回聲不能排除膽總 管十二指腸后段藏有結(jié)石的可能。 (4)膽源性急性胰腺炎：有時，降入膽總管的膽囊結(jié)石在通過或停留于膽總 管出口處時可誘發(fā)胰腺炎而不合并急性化膿性膽管炎，稱膽源性胰腺炎。起病與 膽絞痛相似，但臍上、劍突下的壓痛范圍較廣，同時血或尿淀粉酶升高。黃疸可 有可無。B 型超聲檢查除見膽囊結(jié)石、膽總管擴張之外，還可見到胰腺腫脹、胰 周有滲出液等征象；但膽總管內(nèi)不一定能見到結(jié)石。 2.慢性梗阻性并發(fā)癥有 (1)梗阻性黃疸：膽總管被繼發(fā)性膽管結(jié)石阻塞但未繼發(fā)感染，也未引起膽 絞痛。因出現(xiàn)黃疸而就診。 (2)膽囊積水：因觸到右上腹腫物或 B 型超聲檢查發(fā)現(xiàn)脹大的膽囊而就診。 是膽囊結(jié)石阻塞膽囊管口但未引起繼發(fā)感染或膽絞痛的結(jié)果。膽囊管口長期阻塞 后，膽囊膽汁中的膽汁色素被吸收，剩下無色透明的液體，稱為“白膽汁”。 結(jié)石造成膽道梗阻后，引起梗阻上游的膽囊或膽管擴張，結(jié)石可因此而松動、 向上漂浮使梗阻解除?；蛘咴斐晒Ｗ璧慕Y(jié)石不大，也可能被驅(qū)過膽囊管或 Oddi 括約肌而使梗阻解除。隨后炎癥消退，癥狀消失。經(jīng)過一段平靜的間隙期后，一 般都會再次發(fā)作。處于間隙期的病人，又像出現(xiàn)梗阻前一樣，或無任何臨床癥狀， 或僅有所謂的“慢性胃病癥狀”。【實驗室檢查】 單純膽囊結(jié)石一般不出現(xiàn)黃疸及肝功能障礙，故有關(guān)黃疸及肝功能的實驗室 檢查多無陽性檢查結(jié)果。【其他輔助檢查】 1.超聲 結(jié)石在膽囊內(nèi)表現(xiàn)為一個或多個高回聲光團、光斑或弧形強光帶， 后方伴有清晰的聲影。高回聲可隨體位改變而移動。當結(jié)石填滿膽囊時，又可稱 為填滿型結(jié)石，這時膽囊前半部呈弧形強光帶，后方伴聲影。膽囊壁增厚時，出現(xiàn)“囊壁-結(jié)石一聲影”三聯(lián)征(WES 征)。泥沙型結(jié)石在膽囊內(nèi)可見細小的高回 聲光點群，后方伴淡聲影或無聲影。高回聲光點群隨體位改變而移動變形。膽囊 壁間結(jié)石則在膽囊壁內(nèi)可見高回聲光斑，后方伴彗星尾征或聲影，體位改變時不 移動。2.X 線 平片能夠發(fā)現(xiàn)膽囊陽性結(jié)石，僅占全部膽囊結(jié)石的 10%～20%，表現(xiàn) 右上腹部大小不等、邊緣高密度，中間低密度的環(huán)形、菱形、多角形影，多發(fā)者 在膽囊內(nèi)聚集成堆形似石榴狀。80%～90%的膽囊結(jié)石為陰性結(jié)石，平片不能顯示。 3.CT 在膽囊內(nèi)可見單個或成堆的類圓形影，常呈環(huán)狀或多層狀，其位置多 可隨患者體位而改變。根據(jù)結(jié)石的化學(xué)成分不同，平掃可表現(xiàn)為：①高密度結(jié)石， 為 CT 值大于 90Hu 的均勻致密影，占膽囊結(jié)石的 20%～38%(圖 1)；②等密度結(jié)石， 為 CT 值為 30～89Hu 均勻略高密度或軟組織密度影，占膽囊結(jié)石的 21%～26%， 這類結(jié)石 CT 容易漏診(圖 2)；③環(huán)狀結(jié)石，中央與膽汁等密度而周圍呈環(huán)狀高 密度的結(jié)石，占膽囊結(jié)石的 17%～32%(圖 3)；④低密度結(jié)石，較少見。4.MRI 正常膽汁在 T2WI 上呈高信號；而膽囊結(jié)石無信號，因此 MRCP 圖像 上可清楚顯示(圖 1C、D)、(圖 2B、C、D)?！驹\斷】膽囊結(jié)石病臨床癥狀常不典型。有急性發(fā)作病史的膽囊結(jié)石，一般根據(jù)臨床癥狀體征不難做出診斷；但若無急性發(fā)作史，診斷則主要依靠輔助檢查。診斷要 點如下：1.反復(fù)發(fā)作急性膽囊炎、慢性膽囊炎、膽囊積液或膽絞痛，而皮膚黏膜無黃 染或黃疸輕。 2.反復(fù)多年發(fā)作膽囊炎而無黃疸，此次發(fā)作伴有黃疸，應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴繼 發(fā)性膽總管結(jié)石。 3.超聲發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)有結(jié)石，膽囊腫大、積液，壁增厚或萎縮；口服膽囊造影 證實膽囊內(nèi)結(jié)石。超聲診斷正確率可達 95%以上。 4.Mirizzi 綜合征 部分病人的膽囊管和肝總管并行一段后再匯入膽總管， 如有膽囊頸或膽囊管的結(jié)石嵌頓，膽總管可因結(jié)石壓迫及炎癥水腫造成部分梗阻 或狹窄，因而導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的膽管炎，病人有右上腹疼痛、發(fā)熱及黃疸。超聲及 剖腹探查可確定診斷?！捐b別診斷】 1.慢性胃炎 主要癥狀為上腹悶脹疼痛、噯氣、食欲減退及消化不良史。纖 維胃鏡檢查對慢性胃炎的診斷極為重要，可發(fā)現(xiàn)胃黏膜水腫、充血、黏膜色澤變 為黃白或灰黃色、黏膜萎縮。肥厚性胃炎可見黏膜皺襞肥大，或有結(jié)節(jié)并可見糜 爛及表淺潰瘍。 2.消化性潰瘍 有潰瘍病史，上腹痛與飲食規(guī)律性有關(guān)，而膽囊結(jié)石及慢性 膽囊炎往往于進食后疼痛加重，特別進高脂肪食物。潰瘍病常于春秋季節(jié)急性發(fā) 作，而膽石性慢性膽囊炎多于夜間發(fā)病。鋇餐檢查及纖維胃鏡檢查有明顯鑒別價 值。3.胃神經(jīng)官能癥 雖有長期反復(fù)發(fā)作病史，但與進食油膩無明顯關(guān)系，往往 與情緒波動關(guān)系密切。常有神經(jīng)性嘔吐，每于進食后突然發(fā)生嘔吐，一般無惡心， 嘔吐量不多且不費力，吐后即可進食，不影響食欲及食量。本病常伴有全身性神 經(jīng)官能癥狀，用暗示療法可使癥狀緩解，鑒別不難。 4.胃下垂 本病可有肝、腎等其他臟器下垂。上腹不適以飯后加重，臥位時 癥狀減輕，立位檢查可見中下腹部脹滿，而上腹部空虛，有時可見胃型并可有振 水音，鋇餐檢查可明確診斷。 5.腎下垂 常有食欲不佳、惡心嘔吐等癥狀，并以右側(cè)多見，但其右側(cè)上腹及腰部疼痛于站立及行走時加重，可出現(xiàn)絞痛，并向下腹部放射。體格檢查時分 別于臥位、坐位及立位觸診，如發(fā)現(xiàn)右上腹腫物因體位改變而移位則對鑒別有意 義，臥位及立位腎 X 線平片及靜脈尿路造影有助于診斷。 6.遷延性肝炎及慢性肝炎 本病有急性肝炎病史，尚有慢性消化不良及右上 腹不適等癥狀，可有肝大及肝功不良，并在慢性肝炎可出現(xiàn)脾大，蜘蛛痣及肝掌， B 超檢查膽囊功能良好。 7.慢性胰腺炎 常為急性胰腺炎的后遺癥，其上腹痛向左肩背部放射，X 線 平片有時可見胰腺鈣化影或胰腺結(jié)石，纖維十二指腸鏡檢查及逆行膽胰管造影對 診斷慢性胰腺炎有一定價值。 8.膽囊癌 本病可合并有膽囊結(jié)石。本病病史短，病情發(fā)展快，很快出現(xiàn)肝 門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及直接侵及附近肝組織，故多出現(xiàn)持續(xù)性黃疸。右上腹痛為持續(xù)性， 癥狀明顯時多數(shù)病人于右上腹肋緣下可觸及硬性腫塊，B 超及 CT 檢查可幫助診 斷。9.肝癌 原發(fā)性肝癌如出現(xiàn)右上腹或上腹痛多已較晚，此時?？捎|及腫大并 有結(jié)節(jié)的肝臟。B 超檢查，放射性核素掃描及 CT 檢查分別可發(fā)現(xiàn)肝臟有腫瘤圖 像及放射缺損或密度減低區(qū),甲胎蛋白陽性?！局委煛孔?1882 年 Carl langenbuch 采用傳統(tǒng)的膽囊造瘺取石術(shù)治療膽囊結(jié)石，但 術(shù)后結(jié)石容易“復(fù)發(fā)”。他提倡施行開腹膽囊切除術(shù)(open cholecystectomy，OC) 以來，一直是治療有癥狀的膽囊結(jié)石的首選方法。若結(jié)石嵌頓于膽囊頸部或膽囊 管處，可引起繼發(fā)性膽道感染，此時最好是待控制急性感染發(fā)作和緩解癥狀后再 擇期手術(shù)治療。膽絞痛癥狀急性發(fā)作時可行包括禁食，胃腸減壓，合理使用抗生 素，解痙，支持治療，維持水、電解質(zhì)酸堿平衡。胃腸道癥狀可以通過調(diào)整飲食、 利膽化淤等治療。在保守治療的同時應(yīng)密切觀察病情變化、并積極做好各項圍手 術(shù)期準備。 目前隨著腹腔鏡膽囊切除技術(shù)的成熟，95%以上的病例選擇了腹腔鏡膽囊切 除術(shù)(1aparoscopic cholecystectomy，LC)。1982 年文獻報告“小切口膽囊切 除術(shù)”(open mini cholecystectomy，OMC)的概念，即切口長度小于 8cm 的開腹 膽囊切除術(shù)。對于上述三種膽囊切除術(shù)的價值，多方隨機對照評估認為：LC 術(shù)在手術(shù)時間和住院天數(shù)優(yōu)于 OC 和 OMC 術(shù)。 近年來的研究表明，膽囊作為一個儲存、濃縮膽汁的器官，對于消化系統(tǒng)功 能具有重要的作用，對維持膽汁流體力學(xué)的平衡以及機體免疫功能亦有調(diào)節(jié)的作 用。有學(xué)者提出“內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)”的概念。通過內(nèi)鏡技術(shù)直視下取盡結(jié)石 可以達到良好的治療效果，且無切除膽囊導(dǎo)致的并發(fā)癥，并可避免膽管的損傷。 一般認為，選擇“內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)”前需用 Te99、ECT 或口服造影劑膽囊造 影，證實膽囊功能正常，并排除膽囊惡變或惡變傾向等情況。對采用“內(nèi)鏡微創(chuàng) 保膽取石術(shù)”要嚴格掌握適應(yīng)證，不能一味追求“保膽”。多數(shù)學(xué)者認為：①失 去功能的萎縮性膽囊、膽囊壁過度增厚、充滿型膽囊結(jié)石，以及膽囊管內(nèi)結(jié)石無 法取出或術(shù)前證實存在術(shù)中無法發(fā)現(xiàn)者；②膽囊管有梗阻、膽總管有探查指征者； ③膽囊內(nèi)結(jié)石和息肉并存；④合并有除膽囊外并發(fā)癥者；⑤其他。對上述情況不 能施行微創(chuàng)保膽取石術(shù)，必須切除膽囊。 對于無癥狀的膽囊結(jié)石，一般認為不需立即行膽囊切除，需觀察和隨診，有 下列情況，應(yīng)及時考慮手術(shù)治療：①膽系造影檢查膽囊不顯影；②結(jié)石直徑超過 2～3cm；③出現(xiàn)“陶瓷樣膽囊”；④病程超過 5 年，結(jié)石直徑大于 2cm，年齡 50 歲以上；⑤有膽囊造瘺手術(shù)者；⑥疑為膽囊癌者。若患者合并有糖尿病或有心肺 功能障礙或合并有膽心綜合征時，應(yīng)在處理好并存病的前提下，做好圍手術(shù)期準 備后方可手術(shù)治療。 對于沒有癥狀的慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石，可口服消炎利膽藥物等非手術(shù)治療。 對于年老，并存有嚴重器官功能障礙等不能耐受手術(shù)的患者，可考慮溶石療法。 鵝脫氧膽酸和熊脫氧膽酸對膽固醇結(jié)石有一定效果，但此藥物有肝毒性，反應(yīng)大， 服藥時長，價格貴，且停藥后易復(fù)發(fā)。其適應(yīng)證：①以直徑＜5mm 的膽固醇結(jié)石 為首選；②結(jié)石直徑＞10mm 者全溶率分別＜10%及 3%，直徑＞20mm 者不適用； ③混合結(jié)石，尤其含鈣量＞1%者無效；④膽囊不顯影、收縮功能差以及膽囊充滿 結(jié)石者均難奏效。非手術(shù)治療的同時應(yīng)叮囑患者密切觀察病情的變化，定期復(fù)診 并進行膽道系統(tǒng) B 超、MRCP 等相關(guān)檢查。 1.膽囊結(jié)石并存病的處理 (1)糖尿?。禾悄虿≡黾恿耸中g(shù)的風(fēng)險，使術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率明顯 升高。術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查尿糖和空腹血糖及其他相關(guān)檢查，一旦確診為糖尿病，應(yīng)改行糖尿病飲食，積極治療將血糖控制在可手術(shù)范圍內(nèi)。術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測血糖、 尿糖并及時做出處理。 (2)心血管疾?。簩τ谛g(shù)前心電圖輕度異常，即使患者無自覺癥狀，心功能 代償尚好，但年齡大于 60 歲者一定要做長程心電圖等相關(guān)特需檢查。對嚴重的 心肌缺血、冠心病或心律失常，需請心內(nèi)科和麻醉科醫(yī)師會診，指導(dǎo)用藥，以改 善心臟功能并評估手術(shù)風(fēng)險。對高血壓患者，應(yīng)術(shù)前用藥使血壓控制平穩(wěn)，手術(shù) 日早晨也要服藥，以免停藥后反跳，激發(fā)心腦血管意外等。術(shù)中、術(shù)后行心電監(jiān) 護，重點防止心肌缺血、心肌梗死的發(fā)生。術(shù)后應(yīng)盡早恢復(fù)口服降壓藥或者通過 靜脈給藥方法繼續(xù)治療。 (3)呼吸道疾?。盒g(shù)前明確患者是否合并有慢性呼吸系統(tǒng)疾病史，如慢性阻 塞性肺病等，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行胸片，必要時可行肺功能檢查。有呼吸道感染者，應(yīng) 控制感染，給予支氣管擴張劑等治療，術(shù)前 O.5 小時常規(guī)使用預(yù)防性抗生素，以 改善肺功能。術(shù)前 2 周禁煙，鼓勵患者多做深呼吸及咳嗽，以增加肺通氣量。術(shù) 中氣腹的壓力以 12～14mmHg 為宜，不應(yīng)超過 15mmHg，開始注氣時不應(yīng)采用高壓、 高流量快速注入，以 1～2L/min 為宜，以免影響肺的通氣功能。術(shù)后應(yīng)及早下床 活動，促進肺功能的恢復(fù)。盡管 LC 手術(shù)的優(yōu)點是呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率低，但依 然不容忽視圍手術(shù)期的處理。 (4)肝功能異常：術(shù)前應(yīng)給予高能量、高維生素、護肝等治療，使肝功能恢 復(fù)到 Child B 級以上，盡量改善凝血功能。術(shù)中手術(shù)操作要輕、穩(wěn)，創(chuàng)面止血要 徹底可靠，對肝硬化患者要嚴防粗暴牽拉，避免用分離鉗大塊撕扯組織，在不影 響手術(shù)操作的前提下，盡量降低 C02的氣腹壓力，控制壓力在 8～12mmHg。術(shù)后 加強支持療法，避免使用對肝功能有損害的藥物。 2.術(shù)后并發(fā)癥及處理 (1)術(shù)后出血：常見原因有膽囊動脈結(jié)扎線或鈦夾松脫、膽囊床出肝臟因止 血不徹底術(shù)后持續(xù)滲血、拔除引流管時將膽囊動脈或膽囊床血管結(jié)扎線拉脫等。 治療上如經(jīng)積極的保守治療效果不佳，則應(yīng)及時采用介入治療或手術(shù)探查止血。 (2)膽瘺：膽囊切除殘端結(jié)扎線或鈦夾松脫可導(dǎo)致術(shù)后早期嚴重的膽汁外漏， 引起膽汁性腹膜炎及繼發(fā)感染等，治療上保證通暢的引流，加強抗感染及營養(yǎng)支 持，必要時采取手術(shù)治療。(3)術(shù)后黃疸：常見原因：①膽道損傷，肝膽總管的橫斷或誤扎，在一般情 況下，單純膽囊切除術(shù)的難度并不大，但由于膽囊局部解剖關(guān)系較復(fù)雜，嚴重粘 連致組織解剖層次及手術(shù)野不清，很易損傷膽管。據(jù)統(tǒng)計，在膽管損傷病例的總 數(shù)中因行膽囊切除術(shù)造成者占 75%。膽管損傷后重新修復(fù)很困難，患者可發(fā)生阻 塞性黃疸和膽汁性肝硬化，往往預(yù)后不良；②術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的膽道結(jié)石，術(shù)后造成 膽道梗阻或匯合部結(jié)石擠入膽總管后引起梗阻；③術(shù)后急性胰腺炎；④毛細膽管 炎；⑤其他。 (4)膽道狹窄：最常見的原因有三：①術(shù)中膽道損傷修復(fù)后，瘢痕收縮引起 狹窄；②膽總管探查后放置 T 管處縫合過緊，局部瘢痕攣縮引起狹窄；③膽囊切 除時，結(jié)扎膽囊管過于靠近膽總管，使膽總管受牽拉引起狹窄。膽道狹窄發(fā)生后 會促使結(jié)石發(fā)生，并反復(fù)發(fā)作膽管炎，除極少數(shù)炎性水腫造成的相對狹窄可經(jīng)保 守治療而緩解外，常需手術(shù)治療。 (5)殘留膽囊管過長：可引起的病變：①形成再生膽囊，可發(fā)生結(jié)石引起癥 狀；②過長膽囊管受壓力變化而擴張，發(fā)生炎癥性變化并可引起 0ddi 括約肌痙 攣出現(xiàn)癥狀。對有癥狀者，要行膽系影像學(xué)檢查(MRCP)，必要時需再次手術(shù)治療?！绢A(yù)后】手術(shù)引起的嚴重并發(fā)癥和死亡很少見，手術(shù)死亡率在 50 歲以下的病人中約 0.1%，在 50 歲以上者為 0.5%。手術(shù)死亡常見于術(shù)前被認為是危險較大的病人。 約 95%的病例，手術(shù)后癥狀可得到緩解?！绢A(yù)防】1.膽石病預(yù)防的提出和概念 膽結(jié)石流行病學(xué)調(diào)查表明，我國膽石類型在大 城市和農(nóng)村富裕地區(qū)已經(jīng)轉(zhuǎn)向膽固醇結(jié)石。盡管外科手術(shù)能有效治療膽囊結(jié)石 病，又有新發(fā)展的腹腔鏡手術(shù)和許多非手術(shù)方法供膽石病治療作選擇，然而膽石 病仍然是醫(yī)學(xué)和社會上的大問題。膽囊結(jié)石病癥狀反復(fù)發(fā)作，有并發(fā)急性膽囊炎、 膽囊積膿、胰腺炎、膽囊癌的危險；手術(shù)治療有可能損傷膽道；膽石病還有一定 的死亡率。美國為治療膽石病每年要花費 50 億美元的醫(yī)療費用(表 1)。我國 12 億人口按 5%計算有 6000 萬患者等待治療，且每年還不斷有新的膽囊結(jié)石患者出 現(xiàn)。因此解決膽囊結(jié)石病的惟一方法是預(yù)防。1987 年，在美國召開了首次世界性預(yù)防膽石病會議，提出了膽石病三級預(yù) 防概念，即初級預(yù)防，防止膽石形成；二級預(yù)防，防止無癥狀膽石轉(zhuǎn)化為癥狀膽 石；三級預(yù)防，防止非手術(shù)療法后膽石復(fù)發(fā)。最近，Hofmann 再次強調(diào)了膽囊結(jié) 石的初級預(yù)防和二級預(yù)防。上海第二醫(yī)科大學(xué)瑞金醫(yī)院提出四級預(yù)防膽固醇膽石 病，即預(yù)防膽石形成；預(yù)防出現(xiàn)膽石癥狀；預(yù)防治療后復(fù)發(fā)和預(yù)防膽石并發(fā)癥。 強調(diào)重點是初級預(yù)防，并針對初級預(yù)防進行了一系列預(yù)測膽石病高危人群的研 究。2.膽石病的初級預(yù)防 (1)普遍預(yù)防：膽石初級預(yù)防的目的是防止膽石形成。瑞金醫(yī)院用倉鼠的飲 食調(diào)節(jié)實驗證明，飲食改變和膽石形成、誘發(fā)膽石的類型(膽固醇結(jié)石或膽色素 結(jié)石)以及膽石溶解有關(guān)。膽石的發(fā)生既有遺傳因素又有環(huán)境因素，前者較難改 變，而后者則能夠調(diào)整。膽固醇結(jié)石病危險因素的研究也證實了這一點：熱量和 脂肪攝入高，膽石病發(fā)病率增加；攝入少則膽石發(fā)病減少。根據(jù)流行病學(xué)和成石 機制研究，推薦下列預(yù)防措施。 ①預(yù)防膽固醇過飽和膽汁：肥胖者體內(nèi)膽固醇過多，膽汁排出多。另一方面， 肥胖患者應(yīng)用種種方法減重，消耗體內(nèi)脂肪組織，其中的膽固醇便排入膽汁，也 增加膽汁膽固醇量。因此避免肥胖有積極意義。 ②增加攝入鈣和纖維素：DCA 增加膽汁膽固醇分泌，抑制膽汁酸合成限速酶 的活性，誘導(dǎo)成核加快。上海第二醫(yī)科大學(xué)瑞金醫(yī)院分析 400 多例膽石患者，發(fā) 現(xiàn)血清 DCA 含量明顯大于正常人。鈣和纖維素高的食物可以降低 DCA，預(yù)防膽石 形成。③減少攝入飽和脂肪酸：動物實驗證明，食物中飽和脂肪酸的減少不但可降低膽汁膽固醇含量，還使膽汁成核活性降低。 ④定期進餐和增加運動：最近在動物模型中每天用脂類和蛋白質(zhì)混合物或外 源性縮膽囊肽(CCK)刺激膽囊排空，預(yù)防膽汁淤滯，明顯減少了膽石發(fā)生。推薦 按時進餐，避免兩餐間歇過長，減少膽汁酸腸肝循環(huán)的阻斷時間。當肝臟分泌膽 汁酸時，膽汁泡中膽固醇/磷脂的比值降低。建議三餐之后在臨睡前增加一次小 餐，縮短一夜的空腹時間。經(jīng)常排空膽囊，不但促使膽汁酸的循環(huán)，還減少膽汁 在膽囊中的停留時間。這種飲食方式可能增加了熱卡的攝入，有導(dǎo)致肥胖的危險， 因此要增加體力活動，促使能量消耗。 (2)高危人群的預(yù)防：除了對一般人群進行初級預(yù)防以外，還要選擇性地對 部分即將形成膽石的高危人群進行重點預(yù)防。膽石高危人群是指具有形成膽石危 險因素的人。流行病學(xué)指出，年齡增加、女性、多產(chǎn)婦、有印第安遺傳基因的人 種、高脂血癥等都是危險因素。上海第二醫(yī)科大學(xué)瑞金醫(yī)院經(jīng)過以動物、膽石病 住院病人以及自然人群為對象的膽石病高危因素預(yù)測研究，表明除了年齡、肥胖、 高脂血癥的特征以外，高危因素還包括血清 DCA 增加、膽囊收縮減弱、膽囊壁增 厚。在所有這些因素中，膽囊形態(tài)和功能改變的預(yù)測意義最明顯。對高危人群的 膽石預(yù)防，不但需要上述的飲食調(diào)節(jié)和增加體力活動，還要有計劃地給予藥物， 糾正早期病理變化。熊去氧膽酸(熊脫氧膽酸)是目前最為有效的降低膽汁膽固醇 飽和度的藥物，長期服用的費用昂貴，還有可能增加空腹膽囊體積和降低膽囊張 力的不利面，臨床應(yīng)用時要注意。對膽囊收縮功能差的可給予 CCK 等促進膽囊收 縮的藥物。膽石病預(yù)防還希望研究人員能研制出降低膽汁成核活性和增加膽囊 CCK 受體的藥物，促使從各個方面糾正膽石形成的病理改變。 3.膽石病的二級預(yù)防 膽石病二級預(yù)防就是防止無癥狀的膽石病轉(zhuǎn)化為有 癥狀膽石病。近 20 年建立和完善了多種膽石非手術(shù)療法，如口服溶石、碎石， 口服溶石、灌注溶石和碎石灌注溶石聯(lián)合療法等，可以去除膽石達到預(yù)防目的。 在選擇治療方法時，除考慮療效外，還要考慮選用安全、并發(fā)癥少的方法。其次 要進一步研究無癥狀膽石自然史，了解轉(zhuǎn)化為癥狀性膽石的比例和臨床特征，以 及對膽石出現(xiàn)癥狀的危險性和非手術(shù)治療或手術(shù)治療出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險比，以建 立更完善的治療無癥狀膽石，實現(xiàn)二級預(yù)防的方案。 4.膽石病的三級預(yù)防 非手術(shù)治療膽結(jié)石在保留有功能膽囊的情況下，存在著膽石復(fù)發(fā)的問題，因此三級預(yù)防的內(nèi)容是采用初級預(yù)防方案，糾正患者體內(nèi)導(dǎo) 致膽石形成的病理基礎(chǔ)，避免膽石復(fù)發(fā)。醫(yī)生和病人都要認識到非手術(shù)治療后有 可能膽石復(fù)發(fā)，注意定期復(fù)查，同時調(diào)節(jié)飲食類型，避免肥胖，加強身體鍛煉。 一旦發(fā)現(xiàn)膽石前期改變，即膽囊內(nèi)膽泥形成，就早期予以治療，可望收到很好的 效果。5.膽石病的四級預(yù)防 膽石病的四級預(yù)防是治療癥狀性膽囊結(jié)石，預(yù)防膽石 并發(fā)癥。膽石發(fā)展到癥狀性膽石階段時，逆轉(zhuǎn)到無癥狀性膽石的可能性極小，而 且有發(fā)生急性膽囊炎、繼發(fā)膽管結(jié)石、急性胰腺炎和膽囊癌等并發(fā)癥的危險，預(yù) 防方法是膽囊切除術(shù)。 膽囊結(jié)石四級預(yù)防的對象，從高危人群到癥狀性膽石；采用的方法是調(diào)整飲 食，改變生活方式，非手術(shù)和手術(shù)治療。膽石病研究的最終目的是將膽囊結(jié)石患 者從治療對象轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防對象。隨著膽石病流行病學(xué)的發(fā)展，膽石預(yù)防的內(nèi)容將 會日益豐富和完善。2020年04月03日2083
0
1
-
王志主任醫(yī)師 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 綜合外科 膽道疾病100問之八 不同地區(qū)，不同人群所發(fā)生的膽囊結(jié)石不盡相同，同一地區(qū)同一人群當中又具有個體差異。這與每個人的生活及飲食習(xí)慣、代謝情況、遺傳、環(huán)境等多種因素有關(guān)。膽系結(jié)石主要有以下3類，且各具有不同的形態(tài)、不同的影像學(xué)特點。 1.膽固醇結(jié)石：由于膽汁中所含的膽固醇過多，不能完全溶解而逐漸沉積，單發(fā)者居多；質(zhì)地堅硬，呈圓形或橢圓形，外觀呈淡黃色或灰黃色，表面光滑，光彩很好看。切面有放射狀線紋；也有多發(fā)結(jié)石呈多面形或粒狀。膽固醇含量90%以上是純膽固醇結(jié)石，X線平片不顯影。 2.膽色素結(jié)石：是我國最多見的一種結(jié)石，形狀不定，質(zhì)軟，易碎；剖面 無核心或分層，稱“東方型結(jié)石”。結(jié)石由膽色素、鈣鹽、細菌、蟲卵等組成；結(jié)石的大小不等。小的如泥沙，大的似黃豆大小，外殼為黑色或棕紅色。數(shù)目較多，體積較小。膽色素結(jié)石可分為兩種：a. 棕色結(jié)石，包括各種膽色素鈣結(jié)石，指膽色素含量達30~70%。b.黑色結(jié)石，是一種色素多聚體與膽紅素鈣，碳酸鈣，脂肪酸鈣鹽及膽汁酸混合體；并含有多種金屬物質(zhì)，如銅、鎂等元素。由于它含有黑色素而呈黑色。 3.混合性結(jié)石：不論是膽色素結(jié)石或膽固醇結(jié)石，在結(jié)石形成后又可以在原來的結(jié)石外面有膽固醇或膽色素鈣鹽的沉積，從而形成膽色素膽固醇混合性結(jié)石。由于所含成分比例不同可表現(xiàn)出各種顏色和形狀。膽固醇含量70%以上是膽固醇為主的混合性結(jié)石；X線片有時可顯影。另外還有罕見結(jié)石，如碳酸鈣結(jié)石，磷酸鈣結(jié)石和脂肪酸結(jié)石。2020年03月17日2720
0
2
-
2020年03月17日2270
0
0
膽囊結(jié)石相關(guān)科普號
計嘉軍醫(yī)生的科普號
計嘉軍 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院
肝膽外科
1080粉絲48.8萬閱讀
王世民醫(yī)生的科普號
王世民 主治醫(yī)師
聊城市第二人民醫(yī)院
綜合內(nèi)科
974粉絲537.2萬閱讀
周景師醫(yī)生的科普號
周景師 副主任醫(yī)師
西京醫(yī)院
肝膽胰脾外科
5334粉絲12.3萬閱讀