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孫喆醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 肝膽胰外科 膽石癥常見的臨床表現(xiàn)，一絕大多數(shù)的膽囊結(jié)石沒有癥狀大多是通過體驗發(fā)現(xiàn)的啊，部分病人僅有輕微的消化道不適癥狀，如間斷性的隱痛不適，伴有腹脹，納差，惡心，嘔吐等多為間歇性發(fā)作，過多之餐進食或勞累后癥狀可加重三部分病人癥狀可不典型和胃病癥狀相似，常與之混淆四，有些病人當結(jié)石阻塞膽囊管時會有一些典型的膽絞痛癥狀，如右上腹痛，向右肩背部放射常伴有腹脹，惡心，嘔吐，發(fā)熱，誘發(fā)急性膽囊炎，膽囊腫大，常可在右上腹捫及并有觸痛五膽總管結(jié)石，除有上述癥狀外，還因結(jié)石梗阻了膽總管發(fā)生黃疸疼痛，發(fā)熱，寒戰(zhàn)疼痛位置長在中上腹，并可發(fā)生化膿性膽。 管以及引起急性胰腺炎。2020年03月14日
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劉子君主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 普外科 疼痛突然發(fā)生，幾分鐘內(nèi)迅速達到高峰。疼痛表現(xiàn)為持續(xù)性，不是斷斷續(xù)續(xù)，時好時壞。疼痛程度因人而異，不盡相同。有的表現(xiàn)輕微，隱隱作痛，有的表現(xiàn)劇烈，撕心裂肺。疼痛發(fā)作一般持續(xù)15分鐘至4-5小時后緩解，如果疼痛持續(xù)時間超過4-5小時，往往出現(xiàn)了并發(fā)癥，通常為膽囊炎。疼痛多表現(xiàn)嚴重，但活動不會加重疼痛。病人會不停的走動或在床上翻來覆去、尋找一個舒適的體位。疼痛最常見的部位在上腹正中，其次為右上腹，有時疼痛放散到右腰部。少見的情況為疼痛在胸骨后被誤認為心絞痛或心臟病發(fā)作。疼痛發(fā)作時常伴有惡心，甚至嘔吐（多數(shù)無嘔吐）。結(jié)石移動使膽囊頸部或膽囊管梗阻解除后，疼痛會自行逐漸消失。膽囊結(jié)石引起疼痛一旦發(fā)作過，很可能再次發(fā)作。發(fā)作時間間隔不等，短者數(shù)周，長者數(shù)年。2020年03月05日1816
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涂新陽主治醫(yī)師 孝感市第一人民醫(yī)院 普外科 膽結(jié)石分好多種，平時大家常說的“膽結(jié)石”是指膽囊結(jié)石，即膽囊內(nèi)的結(jié)石所引起的疾病。 在中國，膽囊結(jié)石的發(fā)病率大約為10%左右，也就是每10個人中大約就有1個人患有結(jié)石。 目前還沒有預防結(jié)石發(fā)生的有效方法，但是通過合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和健康的生活習慣，是可以減少或減緩結(jié)石發(fā)展的。 為什么會形成膽結(jié)石？ 膽囊結(jié)石的成因非常復雜，各種原因引起的膽汁成分變化都可能引發(fā)結(jié)石。 目前已知與膽結(jié)石形成相關(guān)的因素包括： 1. 年齡因素 膽囊結(jié)石的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加； 2. 性別差異 研究顯示男女發(fā)病之比約為1∶2，即女性更容易患膽結(jié)石，可能與性激素差異相關(guān)； 3. 肥胖因素 肥胖是膽囊膽固醇結(jié)石發(fā)病的一個重要危險因素，肥胖人發(fā)病率為正常體重人群的3倍； 4. 飲食因素 飲食習慣是影響膽結(jié)石形成的主要因素，進食低纖維、高熱卡食物者膽囊結(jié)石的發(fā)病率明顯增高。 其中，飲食因素是最容易得到控制的，因此醫(yī)生常會建議膽石癥患者“少食油膩食物”，不僅可以減緩結(jié)石發(fā)生、發(fā)展，還可以有效減少脂肪食物對膽囊的刺激，可以降低膽囊炎發(fā)生的機率。 膽結(jié)石有哪些表現(xiàn)？ 其實大多數(shù)膽囊結(jié)石的患者可以沒有任何臨床癥狀，即所謂的“無癥狀膽囊結(jié)石”，多為體檢時影像檢查發(fā)現(xiàn)。 結(jié)石一旦出現(xiàn)癥狀，多表現(xiàn)為： 1. 右上腹（右側(cè)肋緣下）疼痛，程度輕重不一，常為陣發(fā)性絞痛，可伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀； 2. 一般按壓右上腹（即膽囊的位置）可出現(xiàn)壓痛，有時還能摸到腫大的膽囊； 3. 化驗檢查會發(fā)現(xiàn)血象升高、肝功能可能輕微異常； 4. 影像檢查如B超或CT等，可以發(fā)現(xiàn)膽囊腫大、膽囊壁模糊或增厚，膽囊內(nèi)有結(jié)石等，即可確診急性膽囊炎。 很多急性膽囊炎患者發(fā)作時伴便秘、腹脹等表現(xiàn)，有時通便治療后腹痛也會好轉(zhuǎn)，給確診帶來一定的干擾，此時主要依靠血像變化和B超等影像學改變確診膽囊炎。 慢性膽囊炎患者癥狀輕微，常表現(xiàn)為與進食相關(guān)的右上腹不適，有時夜間也會發(fā)作，一般血象升高不明顯，影像檢查可以發(fā)現(xiàn)膽囊壁略厚或模糊，膽囊內(nèi)有結(jié)石等征象。 發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，該怎么辦？ 膽囊結(jié)石的發(fā)生率非常高，但大多數(shù)沒有任何癥狀的患者是不需要特殊治療的。 膽結(jié)石的治療方式包括飲食控制、藥物治療和手術(shù)治療幾類，具體應(yīng)采取何方式需根據(jù)患者具體情況決定。 1. 飲食控制，定期復查！ 首先，無癥狀膽囊結(jié)石可以不做任何治療，很多人終生帶結(jié)石，并不引發(fā)癥狀。 對血脂高或脂肪性食物攝入過多的人，可以調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和生活習慣，少食油膩、多運動，有時結(jié)石可能逐漸縮小。 但這部分患者需要定期做B超檢查（每年一次即可，體檢時會常規(guī)做），觀察結(jié)石大小、膽囊大小和囊壁變化。 如果復查過程中發(fā)現(xiàn)膽囊萎縮或囊壁增厚，此時不能除外發(fā)生膽囊癌的可能，需要行手術(shù)切除膽囊。 還有一種情況，在患者因其它疾病需要進行上腹部手術(shù)（如胃切除術(shù)、肝臟部分切除術(shù)等）時，一般醫(yī)生會建議同時切除有結(jié)石的膽囊（即使是無癥狀的）。 這是因為：手術(shù)干擾后患者膽囊炎的發(fā)生率會增加，而且經(jīng)過手術(shù)操作后一旦發(fā)作膽囊炎，會增加膽囊切除手術(shù)的難度和風險。 2. 藥物溶石，危及生命？ 藥物治療膽結(jié)石，是針對那些經(jīng)常感到右上腹不適的慢性膽囊炎患者而言。 這些患者在沒下定決心切除膽囊之前，可以通過口服消炎利膽類藥物暫時控制癥狀；也可以口服熊去氧膽酸等藥物，通過調(diào)整膽汁酸成分達到穩(wěn)定結(jié)石目的。 需要指出的是：目前并不主張對膽囊結(jié)石采取“溶石”甚至碎石等治療。 因為變小的膽囊結(jié)石更容易下行進入膽總管里，而膽總管結(jié)石的風險要遠高于膽囊結(jié)石，治療也更復雜。 因此不要誤信那些所謂“溶石”或“排石”治療的宣傳。 3. 保膽取石，可不可以？ 在門診上，病人問的最多的問題就是“是否可以保膽取石？” 保膽取石與開腹膽囊切除術(shù)一樣具有悠久的歷史，但是由于其有很高的復發(fā)率而在20世紀末被逐漸淘汰，目前在國外基本沒有這種手術(shù)方式。 研究顯示約10%-40%的患者在保膽取石術(shù)后5年內(nèi)復發(fā)結(jié)石，因此對這個問題的答案是否定的。 如果膽結(jié)石確實需要手術(shù)治療的話，膽囊切除術(shù)是最佳的選擇。 隨著醫(yī)學的進步，腹腔鏡膽囊切除術(shù)得到廣泛應(yīng)用，手術(shù)安全性大大提高，且膽囊功能并非人體必須，切除后絕大多數(shù)患者可以良好適應(yīng)。 因此只要手術(shù)指征明確，手術(shù)切除膽囊是安全可行的。 什么情況下需要切除膽囊？ 前面說過，膽囊結(jié)石并不一定需要切除膽囊，但對于合并有膽囊炎（出現(xiàn)臨床癥狀或影像學發(fā)現(xiàn)炎癥表現(xiàn)）的膽石癥應(yīng)該接受膽囊切除。 膽囊炎分為急性和慢性兩種，原則上都應(yīng)手術(shù)切除膽囊。 隨著微創(chuàng)手術(shù)的普及，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)取代傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)，成為治療膽囊炎的首選術(shù)式。 由于急性膽囊炎發(fā)作時膽囊周圍腫大、粘連存在，解剖層次不清晰，增加了腹腔鏡手術(shù)的難度和手術(shù)風險。 因此，目前大多不主張在急性期行膽囊切除術(shù)，而采取保守治療的方法渡過急性炎癥期，待炎癥完全消退后（約在急性發(fā)作后2個月左右）再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。 當然，在有經(jīng)驗的外科醫(yī)生那里，急性期也可以有選擇地施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，但相應(yīng)的手術(shù)風險會明顯提高。 一些慢性膽囊炎或急性發(fā)作期過后的膽結(jié)石患者，由于臨床表現(xiàn)不嚴重，就抱著僥幸心理不愿切除膽囊。 殊不知這樣做，相當于在自己身上埋下一枚“定時炸彈”，反復發(fā)作的膽囊炎本身就增加了膽囊癌的發(fā)生率，癌變率隨著年齡的增長急劇增加。 另一方面，老年人急性膽囊炎的死亡率和治療難度均大大增加，本來很好治療的良性疾病在老年人中可能是致命的。 因此，對于有癥狀的膽囊結(jié)石（尤其是反復發(fā)作急性膽囊炎的）、影像學顯示膽囊壁增厚的、伴膽囊萎縮的膽囊結(jié)石患者，選擇適當時機接受膽囊切除術(shù)是明智的。 膽囊切除后要注意什么 膽囊的功能是儲存、濃縮和排出膽汁，幫助脂肪類食物的消化和吸收。 切除膽囊后上述功能肯定會受影響，主要表現(xiàn)在大量進食脂肪類食物后會腹瀉。 但隨著時間的推移，機體會使膽管擴張來部分代償膽囊功能，一般2~3個月后就能夠正常消化吸收食物。 因此膽囊切除術(shù)后要注意低脂飲食，少食油膩、肥肉、蛋黃等食物，不要暴飲暴食，養(yǎng)成良好的用餐規(guī)律。 總結(jié)： 膽囊結(jié)石很常見， 出現(xiàn)癥狀才手術(shù)； 保膽取石不可取， 溶石碎石需謹慎； 急性發(fā)作盡力保， 腔鏡切膽是首選； 膽囊切除不可怕， 少吃油膩是關(guān)鍵2020年01月09日1595
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 病例：男性，美籍華人，61歲，膽囊結(jié)石病史10年，偶爾腹脹，進食尤其是肉類食物明顯，此次回國，突發(fā)腹疼、發(fā)熱，尿色發(fā)紅，持續(xù)高熱（39°C～40°C），大汗淋漓，急診入住國際醫(yī)院，急診磁共振檢查，膽總管不擴張，膽囊略微增大，因為急性發(fā)病，急會診，考慮是急性膽道梗阻，急診做ERCP取出2枚黑色3～4毫米的結(jié)石。術(shù)后病人疼痛緩解，晨起下地活動，尿色變淡，血壓正常。 病情分析： 1.為什么發(fā)病那么急？ 因為膽總管結(jié)石是繼發(fā)膽囊結(jié)石脫落到膽總管，病人的膽總管不擴張，對急性的膽道梗阻不能起有效緩沖作用，而且膽囊頸管細長，也不能有效發(fā)揮膽囊的壓力緩沖作用，所以病人疼痛明顯。此時的肝功化驗肝轉(zhuǎn)氨酶也是明顯升高的。 2.這種情況如何應(yīng)對呢？ 一是在膽囊結(jié)石沒有發(fā)病的情況下及早處理：膽囊取石或膽囊切除術(shù)；二是及早進行ERCP取石，因為此時的膽總管不寬，腹腔鏡膽總管取石后容易膽管狹窄或長期帶T管，同時也不能觀察到膽胰匯合部疾病的情況。 教訓： 1.膽囊結(jié)石及早干預：有功能的膽囊可以保膽取石 2.繼發(fā)膽總管結(jié)石膽總管不寬的ERCP是最佳選擇，避免膽管狹窄的發(fā)生。2019年12月17日1608
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薛東波主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 微創(chuàng)膽道外科 在臨床上，我們醫(yī)生經(jīng)常聽到一些膽囊結(jié)石的患者詢問：“大夫，我最近感覺胸口疼痛憋悶，這和我的膽結(jié)石有沒有關(guān)系？”我想說的是，這兩者還真有點聯(lián)系——我們臨床上有一種綜合征叫膽心綜合征，它是由于支配我們膽道和心臟的神經(jīng)，在脊髓部位有部分的交叉，當我們膽囊結(jié)石病發(fā)作時，這種疼痛刺激可通過神經(jīng)反射引起心臟冠狀動脈收縮，從而使得冠狀動脈血流量減少，導致出現(xiàn)心絞痛、心律失常、甚至出現(xiàn)心肌梗塞等冠心病表現(xiàn)。在臨床上膽囊結(jié)石患者出現(xiàn)心前區(qū)疼痛癥狀并不少見，但并不是所有患者出現(xiàn)上訴癥狀都是“膽結(jié)石的錯”。隨著當今社會生活水平的提高，人們的健康問題也隨之體現(xiàn)出來。肥胖、不良生活方式：吸煙、高膽固醇飲食、缺少體力活動、過量飲酒，以及工作生活上的壓力等等成為如今追逐高智能、快節(jié)奏社會所作出的難以避免的犧牲；也是造成今天膽囊結(jié)石高發(fā)的首要原因。不光如此，當今老百姓熱門話題“冠心病”的罪魁禍首，也與他們脫不了干系。那么我們應(yīng)該如何鑒別膽心綜合征與冠心病呢？膽心綜合征常在飽餐后尤其是進食高膽固醇食物后發(fā)作，常呈絞痛性質(zhì)，且疼痛較持久（數(shù)小時甚至十余小時），服用硝酸甘油常無效，用抗心律失常藥物也不能控制心律失常，而阿托品、杜冷丁等減輕膽絞痛的藥物可緩解癥狀；其次，膽心綜合征的“心絞痛”和心電圖異常均為一過性，且與膽道疾病嚴重度相一致，可隨膽道疾病的治愈而消失。最重要鑒別點是膽心綜合征除心臟癥狀外，大都有膽道疾病本身相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如右上腹疼痛、膽絞痛、肩胛區(qū)放射痛、反酸、噯氣等消化不良癥狀、甚至出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸等等。但是，如上所述，膽囊結(jié)石和冠心病有著相似的發(fā)病誘因，均是中老年人的常見病，因此二者往往可以在一個患者身上同時出現(xiàn)，而且在冠心病基礎(chǔ)上誘發(fā)膽心綜合征更易致心肌缺血缺氧導致大面積急性心肌梗死而猝死。所以當膽結(jié)石患者出現(xiàn)心前區(qū)的疼痛不適時，一定不要忽視心臟本身的病變。2019年12月06日2417
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薛東波主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 微創(chuàng)膽道外科 說到胃病，最常想到的也是最多見的就是胃炎，在我們?nèi)粘Ｉ钪蟹浅３Ｒ?。一杯烈酒、一壺濃茶或是辛辣刺激的食物、治療牙痛的藥物等均可能損傷我們的胃黏膜而引起胃炎的發(fā)生。人們常常感覺上腹疼痛不適、飯后飽脹、反酸、噯氣，甚至出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化不良的癥狀，這與部分膽囊結(jié)石引發(fā)的慢性膽囊炎癥狀十分相似，也是膽囊結(jié)石患者常常自行診斷得了胃病的重要原因，一部分膽囊結(jié)石患者在自行服用胃藥后上腹的疼痛能夠緩解，這更堅定了自己是患了胃病。為什么胃病疼痛與膽絞痛的位置如此難以區(qū)分呢？那是因為我們?nèi)梭w膽囊與胃是處于相鄰的位置，且相互間的神經(jīng)末梢交織關(guān)聯(lián)，一旦疼痛發(fā)作，常常感整個上腹部都疼痛不適，一般人往往很難判斷出疼痛具體是在哪個臟器。此外，還有一個很重要的原因，也是人們常常忽視的問題：胃炎與膽囊結(jié)石并不是兩個勢如水火的疾病，它們往往可以同時存在，甚至相輔而行，不良的飲食習慣及生活作息，既是導致胃炎發(fā)生的原因，也是膽囊結(jié)石發(fā)生的誘因。因此，當廣大老百姓朋友出現(xiàn)上訴所謂“胃病”癥狀時，有必要去正規(guī)醫(yī)院做一個肝膽胰脾彩超以及胃鏡的檢查，只有積極完善輔助檢查，才能準確診斷疾病種類，為醫(yī)生制定進一步治療方案提供可靠的依據(jù)，也使自己能夠早日擺脫疾病的折磨向前更進一步。2019年12月06日1775
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陸崇德副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 膽囊結(jié)石主要為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石和黑色膽色素結(jié)石。主要見于成人，女性多于男性，40歲后發(fā)病率隨年齡增長而增高。多在饕鬄大餐或者宵夜燒烤后出現(xiàn)右上腹的疼痛進而檢查發(fā)現(xiàn)。 病因 膽囊結(jié)石與多種因素有關(guān)。任何影響膽固醇與膽汁酸濃度比例改變和造成膽汁瘀滯的因素都能導致結(jié)石形成。地區(qū)因素、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪飲食、長期腸外營養(yǎng)、糖尿病、高脂血癥、胃切除或胃腸吻合手術(shù)后、肝硬化、溶血性貧血等因素都可引起膽囊結(jié)石。 臨床表現(xiàn) 大多數(shù)患者無癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性膽囊結(jié)石。部分患者膽囊結(jié)石的典型癥狀為膽絞痛，表現(xiàn)為急性或慢性膽囊炎。 較大的膽囊結(jié)石可引起中上腹或右上腹悶脹不適，噯氣和厭食油膩食物等消化不良癥狀；較小的結(jié)石每于飽餐、進食油膩食物或夜間平臥后結(jié)石阻塞膽囊管而引起膽絞痛和急性膽囊炎。 膽囊結(jié)石在無感染時，一般無特殊體征或僅有右上腹輕度壓痛，但當有急性感染時，可出現(xiàn)中上腹及右上腹壓痛、肌緊張，有時還可捫及腫大而壓痛明顯的膽囊。 約85%的急性膽囊炎病人在發(fā)病初期有中上腹和右上腹陣發(fā)性絞痛，并有右肩胛下區(qū)的放射痛。常伴有惡心和嘔吐，墨菲氏征呈陽性。 膽囊結(jié)石長期嵌頓或阻塞膽囊管但未合并感染時，膽囊黏膜吸收膽汁中的膽色素。分泌黏液性物質(zhì)，形成膽囊積液。積液呈透明無色，又稱為白膽汁。 生活飲食注意要點 宜進食營養(yǎng)豐富的低脂飲食，如新鮮蔬菜、水果等；少食富含膽固醇食物，如動物內(nèi)臟、海鮮、蛋黃等。 堅持吃早餐，避免油膩、刺激性食物，忌暴飲暴食、忌抽煙、飲酒等，以清淡飲食為主。 烹調(diào)食物少用油煎、油炸，盡可能采取煮、燉、清蒸的方式，油品的選擇以植物油為主。 避免食用易脹氣食物，如土豆、洋蔥、韭菜、黃豆、汽水飲料以及酸性果汁、咖啡等。 適當攝取水分，每天攝入量2500-3000ml左右。 控制體重，保持一定的運動量，忌熬夜，養(yǎng)成良好的生活習慣。2019年10月20日1647
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膽囊結(jié)石相關(guān)科普號
李澍醫(yī)生的科普號
李澍 主任醫(yī)師
北京大學人民醫(yī)院
肝膽外科
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吳文廣醫(yī)生的科普號
吳文廣 主任醫(yī)師
上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院）
膽胰外科
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劉京山醫(yī)生的科普號
劉京山 主任醫(yī)師
北京大學首鋼醫(yī)院
膽石病外科
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