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2022年07月26日
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王剛主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 腫瘤、腔鏡外科 眾所周知，膽囊結石作為普外科中最常見的病種之一，主要多發(fā)于成年人，發(fā)病率在40歲以后隨年齡增長而增加，女性多于男性。在我國經(jīng)濟發(fā)達城市以及西北地區(qū)的發(fā)病率相對較高，可能與當?shù)仫嬍沉晳T有關，那么膽囊到底為什么會產生結石，我們又該如何正確地去預防及治療呢？1、膽囊結石的病因膽囊為儲存和濃縮膽汁的囊狀器官，呈梨形，長8~12厘米，寬3~5厘米，容量40~60毫升。膽囊位于肝下的膽囊窩內，其上借疏松結締組織與肝相連，易于分離；下面覆以漿膜，并與結腸右曲和十二指腸上曲相鄰。膽囊不能分泌膽汁，只是膽汁的“倉庫”。成年人的肝臟每天會分泌600~1200毫升膽汁，由水、膽固醇、脂肪、膽鹽及膽紅素等組成。未進食時，這些膽汁會儲存在膽囊內，膽囊會通過不停地吸收其中的水和電解質等成分來進行濃縮；進食時，膽囊會收縮，將膽汁排入十二指腸腔內，以幫助消化食物中的脂肪等物質，促進膽固醇和各種脂溶性維生素的吸收，還能中和胃酸、刺激腸道蠕動等。然而，如果膽汁中有過量膽固醇、膽紅素、鈣或膽汁變少了、變稠了，便可能有膽紅素鈣鹽或膽固醇析出，并與膽囊中的細胞碎片、金屬離子等物質“抱團”，逐漸淤積、硬化，久而久之就會形成結石。膽囊結石的誘發(fā)因素有很多，例如高膽固醇飲食、高血脂、糖尿病、肥胖、膽道感染、寄生蟲、過度節(jié)食、飲水過少、缺乏運動及長期服藥等，女性比男性更易得膽囊結石，可能與體內雌激素水平相關。值得注意的是，若經(jīng)常不按時吃飯，尤其是有不吃早餐的習慣，膽汁常常無“用武之地”，只能長時間存留存在膽囊里，而膽囊依舊會對膽汁進行“提純”，致使膽汁濃度變高，膽固醇隨之沉淀下來，日積月累，最終成為結石，所以朋友們應該注意三餐規(guī)律，尤其是早餐！2、膽囊結石的臨床表現(xiàn)膽囊結石患者大多無明顯癥狀，稱為靜止性膽囊結石，多于體檢時發(fā)現(xiàn)；而部分癥狀明顯的患者，可有以下臨床表現(xiàn)：（1）膽絞痛這是膽囊結石的典型癥狀，表現(xiàn)為右上腹或上腹部陣發(fā)性疼痛，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩胛部或背部放射。常發(fā)生于飽餐、進食油膩食物或睡眠中體位改變時。???????（2）上腹隱痛多數(shù)患者僅在進食油膩食物、工作緊張或疲勞時感覺，上腹部或右上腹隱痛,或者有飽脹不適、噯氣、呃逆等，常被誤診為“胃病”。（3）膽囊積液膽囊結石長期嵌頓或阻塞膽囊管但未合并感染時，膽囊黏膜吸收膽汁中的膽色素并分泌黏液性物質導致膽囊積液。積液呈透明無色，稱為白膽汁。（4）Mirizzi綜合征這是一種特殊類型的膽囊結石，由于膽囊管與肝總管伴行過長或膽囊管與肝總管匯合位置過低，持續(xù)嵌頓于膽囊頸部的結石或較大的膽囊管結石壓迫肝總管，引起肝總管狹窄。炎癥反復發(fā)作導致膽囊肝總管瘺管，膽囊管消失、結石部分或全部堵塞肝總管，引起反復發(fā)作的膽囊炎、膽管炎以及明顯的梗阻性黃疸。?（5）其它??可能誘發(fā)膽源性胰腺炎，結石和炎癥的長期刺激可誘發(fā)膽囊癌等而引起相關臨床癥狀。3、膽囊結石的診斷????膽囊結石的確診，應根據(jù)臨床典型的絞痛病史及相關影像學檢查綜合診斷。臨床上，首選肝膽脾B超檢查，可見膽囊內有強回聲團、隨體位改變而移動、其后有聲影即可確診為膽囊結石。僅有10%～15%的膽囊結石含有鈣，腹部X線能確診，側位片可與右腎結石區(qū)別。CT、MRI也可顯示膽囊結石。但不作為常規(guī)檢查。如果懷疑膽總管有結石或其他占位可能，應及時做胰膽管磁共振檢查，避免遺漏！4、膽囊結石的治療（1）無癥狀的靜止性膽囊結石，一般不需要預防性手術治療，可觀察和隨診。（2）有癥狀、有并發(fā)癥的膽囊結石，首選膽囊切除治療。膽囊切除術有兩種手術方式：腹腔鏡膽囊切除術和開腹膽囊切除術。與開腹膽囊切除術相比，腹腔鏡膽囊切除術具有恢復快、損傷小、疼痛輕及瘢痕較小等優(yōu)點，因此腹腔鏡膽囊切除術在大部分情況下，為首選術式。但其也有相應的適應癥和禁忌癥，也不可盲目地為了追求“微創(chuàng)”而去人云亦云地跟風，以免發(fā)生嚴重并發(fā)癥。適應癥：有癥狀的膽囊結石；有癥狀的慢性膽囊炎；有癥狀的和有手術指征的膽囊隆起性疾病等。禁忌癥：有嚴重并發(fā)癥的急性膽囊炎；梗阻性黃疸；膽囊隆起性疾病疑為癌變；腹膜炎；有出血性疾病或凝血功能障礙等。??（3）膽囊切除指征：①結石數(shù)量多及結石直徑≥2cm，尤其是充滿型膽囊結石；?②膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；③伴有膽囊息肉≥1cm；④膽囊壁增厚（>3mm）即伴有慢性膽囊炎；⑤萎縮膽囊，不但沒有功能，而且容易繼發(fā)膽囊癌⑥50歲以上患者，或發(fā)現(xiàn)患有膽囊結石超過5年。與長時間的結石刺激膽囊粘膜會繼發(fā)膽囊癌變有關。⑦合并糖尿病，對于糖尿病患者一旦膽囊炎急性發(fā)作，保守治療成功的機會很小，而且病情進展迅速，出現(xiàn)膽囊壞疽，穿孔的比例遠遠高于普通人。（4）注意，以下情況應同時行膽總管探查術:①術前病史、臨床表現(xiàn)或影像檢查提示膽總管有梗阻，包括梗阻性黃疽，膽總管結石，反復發(fā)作膽絞痛、膽管炎及胰腺炎等;?②術中證實膽總管有病變,如術中膽道造影證實或捫及膽總管內有結石、蛔蟲、腫塊;③膽總管擴張直徑超過1cm，膽囊壁明顯增厚，發(fā)現(xiàn)胰腺炎或胰頭腫物，膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒；④膽囊結石小，有可能通過膽囊管進人膽總管。術中應爭取行膽道造影或膽道鏡檢查，避免使用金屬膽道探子盲目地進行膽道探查而造成不必要的并發(fā)癥。?綜上所述，膽囊結石重在預防，以及早期的體檢發(fā)現(xiàn)，切勿等到它“爆發(fā)”而引起相關嚴重并發(fā)癥的時候再去醫(yī)院就診，那樣沒必要而且得不償失。況且，早餐，在三餐中占據(jù)最主要的地位，是新的一天新陳代謝的開始，我們務必要重視它、認真對待它、和它好好相處，平日里多喝水、適量服用維生素C、善存等輔助維生素及金雙岐等腸道菌群調節(jié)藥物，同時注意勿諱疾忌醫(yī)，每年應行常規(guī)體檢，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理，享受高質量生活！2022年04月25日992
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姜皓副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 膽胰外科 部分膽囊結石的患者，的確需要進一步檢查核磁共振，確切的說是MRCP。 MRCP即磁共振胰膽管成像造影，雖然是造影，但無需造影劑，利用特殊技術使膽汁和胰液等含水結構呈明顯高信號，而周圍結構呈低信號，從而觀察胰膽管有無梗阻、結石以及變異，具有無創(chuàng)傷以及無需使用造影劑等優(yōu)點。 膽囊結石一般存在于膽囊里，但是，一部分患者的膽結石很細小，甚至是泥沙結石，細小的結石會因為膽囊收縮，隨著膽汁流動掉入膽管，而超聲檢查無法全面了解膽管狀態(tài)，這時就必須做MRCP，以免因為遺漏了膽管結石的診斷，在膽囊切除手術后仍有癥狀反復，無法解除病痛。 所以，如果超聲檢查發(fā)現(xiàn)有可疑的膽總管結石、膽管擴張增粗、曾有膽源性胰腺炎病史，以及以往病程中有黃疸史或寒戰(zhàn)高熱史，都應該進一步MRCP檢查,明確診斷。2022年03月01日1142
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王許安主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 胰腺外科 如核磁共振是吧，先做個B超，因為我覺得診斷B超診斷的按結石B超是最好的方式，一個是肺用病，第二個基本上結石非常痛者發(fā)現(xiàn)的了，而且你比如說對于息肉或者對結石這個之間的鑒別非常嚴重，做CT有的時候你這個結石是陰輕的就透光了，透光的時候你做CT你看不見，所以反而露鼻蟲核磁破這的話，如果是里面有石頭，它能看到這個中間缺損，也能也能夠診斷結石，但是有時候和自動者對小的吸肉和石頭反而都有異超，先做異超，但是呃CT嘛，一般我們是在有發(fā)作急性膽囊炎的時候，才會給他做一個平衡，看一看周圍到什么程度，然后另外核磁光振，如果我要做的話，我會在一些就是呃，可能考慮會有膽囊變異的，因為這個膽囊比如說正常的時候他這樣長，這是膽管，這膽囊它是這樣過來，膽管接在這里，但是有的人會。 對，這個開口位置高，或者開口繞一圈，或者開口很低，像這種情況，如果你要考慮做手術的時候就不能走正常路徑走，走正常路徑走就容易把膽管者就出膽管給損傷了，因膽管損傷，我們認為對對這個患者退的隱性患者可能是人生的一個大災難，后面后期會有很大的陰義，像這樣的情況，我們再做核磁控振，就是先看一下你這膽管跟膽囊之間長得是不是正常人的結果，如果不是2021年10月22日1386
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凌曉鋒主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 普通外科 膽囊結石已經(jīng)是非常常見的疾病了，不少人在常規(guī)的體檢中發(fā)現(xiàn)，然后就拿著簡易的報告來咨詢。臨床上檢查膽囊結石的工具也很多，如何為病人選擇最為適宜的檢查項目是個問題，某些病人想是不是價格高的檢查就高大上一些，更準確一些?。颗R床醫(yī)生首先都是從問病人病史入手，根據(jù)病人的病情為病人選擇最為適宜的檢查。不同的病情，檢查項目不一致。對于單純的膽囊結石來講，B超一定是首選，一是B超對于膽囊結石的診斷正確率可以達到98~100%，B超可以清晰地看到結石的大小，數(shù)目，位于膽囊的位置，膽囊壁的狀況，有無增厚，有無水腫，有無穿孔等等。同時也可以觀察到膽總管，肝內膽管有無擴張是否有結石。觀察腹腔內有無積液也有一定的優(yōu)勢。同時價格便宜，只有一百多元，無創(chuàng)（妊娠時產前檢查都可以應用），可以反復做，便于動態(tài)觀察病情變化。核磁共振（MRCP）也是備選項目，主要的優(yōu)勢是可以發(fā)現(xiàn)膽總管的結石，肝內膽管結石病。如果病人的病史中有發(fā)熱黃疸，肝功能異常的話，選擇MRCP是適宜的。MRCP也是無創(chuàng)的，價格500-800元不等，和B超結合起來能夠全面反映出膽道系統(tǒng)的狀況，如果病人需要手術治療，強烈建議做MRCP，防止膽總管結石被遺漏。增強CT的分辨率較高，在判斷膽囊壁的狀況有優(yōu)勢，是否有穿孔和積液，膽囊周圍的狀況如何都可以顯示。同時顯示肝臟，胰腺和腹腔的狀況很有幫助。但是，CT看不到膽固醇結石。復雜的膽囊炎，和合并腫瘤的膽囊炎，病情較重的膽囊炎有一定的優(yōu)勢。2021年10月07日1173
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黃安華主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 從臨床上來講呃，如果是我們通過膽囊收縮功能試驗查出這個膽囊是沒有任何功能的B超下面也就是我們淄川實驗得出了一個結論，其實在臨床上也是有假陽性率或者假陰性率可能這個膽囊里面石頭非常大，他已經(jīng)充滿了整個膽囊腔，那這個時候你再去做膽囊的紫倉實驗，這個膽囊是無法進行再次收縮啊，因為石頭已經(jīng)限制住他的這個膽囊呢，其實我們稱之為假陽性的這種功能，這樣的膽囊，我們可以留他一條生路，但是他的前提條件還是要求這個我們在做飽覽手術的過程當中呢，一定要把這個膽囊的全部的這種評估內容去完成啊，也就是說膽囊功能要好不容易再復發(fā)這一類前提條件完成了才能進行這個保暖手術，這樣也是最理性的一種做法。2021年06月13日1037
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章愛斌主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 人難免會有這樣那樣的病痛。生病了去看醫(yī)生，總是面臨各種各樣的檢查。有時候做了B超還要做CT，做了CT醫(yī)生又要求做磁共振。病人總是在問，這么多檢查做哪個好?醫(yī)生為什么不是直接給我做最好的檢查？在回答這個問題之前，需要簡單普及一下一些常見檢查技術的原理和作用，比如B超，CT和磁共振。這些可能是病人最熟悉的檢查，他們都是做什么的？各有什么利弊？如何選擇？先說B超。B超本質上是一種超聲波，聲波在不同的介質間傳導時會產生回聲。B超檢查的原理是利用人體組織對超聲波的回聲不同，來判斷正常組織和病灶的性質，就好比在正常的肝臟里產生了腫瘤，超聲在經(jīng)過肝臟組織到達腫瘤組織時會產生不同的回聲。再說CT。簡單來說，CT就是利用不同組織對X線吸收能力的不同，利用計算機來計算出異常的組織。這相當于把人體組織切成一個個薄片，就像切蘿卜一樣，每切一次，仔仔細細的看一次，研究一下有沒有異常。CT可以把人體組織切成1cm的薄片，也可以切成0.5cm。越薄精確度就越大。舉個簡單的例子，人體的腫瘤就像在饅頭里藏了一顆沙子。X線可以透射饅頭，發(fā)現(xiàn)沙子，但是僅僅是平面效果。也就是僅僅在一個平面上，只知道在饅頭中間有沙子，并不知道在饅頭里面多深的位置，有時候甚至由于重疊效果，厚厚的饅頭擋住了小沙子，這時候就需要CT。接下來就是磁共振。磁共振機器就是一個大磁場。磁共振就是利用磁場對人體組織不同病理狀態(tài)下對磁場的反應不同，來區(qū)分正常組織和病變組織，尤其是腫瘤組織。通常情況下，磁共振檢查結果對判斷是否是腫瘤病變有更好的判斷能力，但是對組織的精細結構的判斷，就沒有CT那么精準，所以醫(yī)生會要求你又做CT又做磁共振。最后是PETCT。PET的診斷離不開一種叫18F-FDG的試劑。18F-FDG是一種葡萄糖的類似物，進入我們的身體后會參與到我們的新陳代謝。不同的組織它的代謝能力是不同的，所以對FDG的吸收能力不同，腫瘤組織的特點就是代謝旺盛，會吸收大量的FDG。通過PET-CT顯像則可顯示出全身的代謝圖像，在圖像中表現(xiàn)為光亮聚集的地區(qū)就是腫瘤病灶。PET檢查也存在相當?shù)木窒扌?。首先就是掃描層面的問題，掃描整個人，層面相對比單獨掃一個器官要粗略很多，一些細小的問題可能被忽略。另外，即使看到病灶，由于掃描的精確度問題，也僅僅可以定位病灶的存在，對于其具體性質還需要進行進一步的專項掃描。最后一個問題，醫(yī)生為什么給你開了這么多同類的檢查，為什么不直接做最好的那一種？醫(yī)生判斷患者適合哪一種檢查來判斷疾病，需要從檢查的特異性、準確性、經(jīng)濟性等方面綜合考量?？催^上面的內容就會知道，每種檢查側重點不同，常常需要通過多種檢查綜合考慮；根據(jù)患者病情的不同檢查的選擇也不同，舉個例子，膽囊結石可能在ct上是不顯影的，但是在B超上一定會產生不同的回聲，因此對于一個膽囊結石的病人來說，B超檢查又廉價又可靠。但是一些長期膽囊結石沒有及時治療的病人，可能膽囊已經(jīng)產生了早期的腫瘤，這個時候B超檢查就無能為力。所以有些膽囊結石的病人醫(yī)生會要求又做B超又做CT檢查，甚至會做磁共振，這并不是過度檢查。再舉個例子，對于一個肝臟的早期腫瘤，因為肝臟的范圍對B超探頭來說太大了，欠缺經(jīng)驗的醫(yī)生很可能會漏診，這時候因為CT或者磁共振是以固定的程式固定的間距去檢查病人，所以腫瘤就無處遁形。同樣對于肝臟的腫瘤，CT和磁共振檢查也是尺有所短寸有所長，不存在誰比誰先進的問題。Ct可以幫助醫(yī)生更好的判斷腫瘤和周邊組織血管的關系，而磁共振可以更靈敏的發(fā)現(xiàn)那些可能存在的周邊小病灶或者早期的病灶。2021年04月16日2188
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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 3、膽囊穿孔的臨床表現(xiàn)及診斷 膽囊穿孔的發(fā)生和膽囊炎的病程時間長短的關系究竟如何，目前仍難以確定，也缺乏相對的資料。膽囊穿孔的診斷主要依靠影像學輔助檢查以及術中所見，有病例報道稱在手術中觀察膽囊，未見膽囊破口但是腹腔內明顯膽汁樣腹水，這可能是導致一些膽囊穿孔的病例誤診的重要原因。膽囊穿孔的術前診斷率并不高，因為其臨床癥狀并不突出。在急性膽囊炎的患者常常表現(xiàn)為: 膽囊壁增厚、膽囊擴張、膽囊周圍液體積聚以及超聲 Murphy 癥陽性，這些現(xiàn)象也可以出現(xiàn)在膽囊穿孔病例中。膽囊穿孔的表現(xiàn)可以是非常沒有特異性的，包括發(fā)熱、急性腹痛、黃疸以及右上腹包塊。肝功能的檢查中肝酶的升高是一種常見現(xiàn)象（特別是堿性磷酸酶）。 臨床上膽囊穿孔容易發(fā)生延誤治療的主要原因之一是膽囊穿孔病例比較少見，對其認識不足亦導致診斷過程中的忽視；對檢查結果沒有全面分析，容易忽略，延誤診斷。更有患者在膽囊穿孔后膽囊內壓力降低導致腹痛得到緩解，也有一部分患者因為長期腹痛，更加耐受腹痛（如胰腺炎患者），當膽囊穿孔發(fā)生后，患者對膽汁刺激腹膜產生的疼痛敏感度降低，癥狀、體征不明顯。對膽囊穿孔的診斷依賴影像學輔助檢查；超聲檢查是首選的影像學檢查，“空洞征”是穿孔的超聲影像學表現(xiàn)，膽囊壁的缺損可以通過腹部 B 超觀察到，當超聲檢查結果與臨床癥狀有差異或者是超聲檢查不能確診，此時 CT 檢查是必要的。通過超聲檢查確診膽囊穿孔后行 CT 檢查可以為手術方法提供幫助并且在診斷穿孔時 CT 比超聲更為敏感。在患者就診時，即使 B 超未探及膽囊壁連續(xù)性中斷，若有明確的膽囊周圍積液，應懷疑膽囊穿孔，并積極處理。膽囊穿孔的 CT 和 MRI 的表現(xiàn)主要有三種類型：膽囊結石型、單純膽囊炎型和膽囊癌型，其中膽囊結石型最常見；膽囊壁局部缺損或“壁龕征”及膽囊與十二指腸瘺口是膽囊穿孔最直接的證據(jù)，以及與膽囊相通的肝內膿腫或膽囊周圍包裹性積液。一般來說，MRI 顯示膽囊壁情況較 CT 更佳。間接征象有膽囊壁水腫分層并彌漫性增厚，外壁模糊，腔內可見結石，膽囊周圍積液、腹腔少量積液及膽囊周圍肝臟膿腫形成。 除了依靠影像學輔助檢查，當高度懷疑急性膽囊穿孔，診斷性的腹腔穿刺對疾病的診斷具有非常大的意義，然而，僅從膽汁樣的穿刺液并不能將膽囊穿孔和上消化穿孔區(qū)分開，此時要和十二指腸破裂、穿孔鑒別，因為許多膽汁性腹膜炎是由十二指腸潰瘍穿孔引起，所以說膽囊穿孔的診斷需要通過對病史的全面采集，結合癥狀、體征、實驗室檢查和影像學輔助檢查。 4.治療 手術是徹底治愈膽囊穿孔的唯一途徑，不同分型的膽囊穿孔手術方式和手術時機不同；一般而言，若能在腹腔鏡下完成手術，盡可能施行腹腔鏡膽囊切除術，若手術不順利，可中轉開腹。膽囊穿孔手術的原則是解除膿毒癥、控制腹腔內的感染，要快速的清除腹腔內膽汁和膿性分泌物，徹底清洗腹腔，仔細尋找穿孔部位，小心膽石從膽囊破口掉入腹腔，膽囊頸部嵌頓的結石要妥善處理，目的是防止膽囊管內的結石掉進膽總管。對附有膿苔的部位，可用吸引器吸凈膿苔。膽囊周圍膿腫的患者術前可先接受抗炎、抗感染治療，待膽囊周圍膿腫形成后接受手術或者可以通過超聲引導經(jīng)皮穿刺排出物減輕感染后進行。膽囊穿孔合并肝內病變可能導致腹腔鏡膽囊切除術的困難，轉化為開放性膽囊切除術的概率較高，也可先行經(jīng)皮穿刺引流（可以是超聲引導或者介入引導）。 綜上所述，膽囊穿孔病因復雜多變，病程長短的差別可以分成不同類型的穿孔。不同分型的膽囊穿孔在癥狀、體征以及輔助檢查存在較大差異。在許多文獻報道中急性膽囊炎患者發(fā)生膽囊穿孔的病例低于 10%。經(jīng)皮穿刺(PTGD) 對存在手術禁忌癥的患者提供了除手術外的另一個選擇，盡管日后仍需接受膽囊切除術。PTGD 的施行降低了膽囊內的壓力，同樣杜絕了膽囊穿孔的發(fā)生，降低急性膽囊炎治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥的概率。 本文選自 杜青，41 例膽囊穿孔的急腹癥特征性表現(xiàn)及臨床分析。2021年04月04日1515
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姜皓副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 膽胰外科 正常膽囊在空腹狀態(tài)，長為7厘米左右，如果超聲說膽囊小是什么意思?要緊嗎?怎么辦?聲檢查提示膽囊外形偏小，一般有幾個可能： 1，餐后檢查，或者沒有空腹足夠時間，以致膽囊收縮變小。 2，膽囊因慢性炎癥較嚴重，膽囊壁纖維增生，導致膽囊縮小，失去擴張能力，一般這種情況多有合并膽囊結石。 3，較少見的為先天膽囊外形較小。 所以，如果發(fā)現(xiàn)膽囊變小，首先，可以和以往的報告比較，看膽囊原來的大小尺寸。如果確實較以前有變化，可以再復查一次，以免結果有偏差。最后，如果是膽囊結石、膽囊息肉合并有膽囊萎縮變小，就必須手術治療了，需要切除膽囊。2021年03月16日3573
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徐安安副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 保留膽囊取出結石的手術治療在上世紀90年代就已開始，目前在國內較多單位開展，中華醫(yī)學會膽道外科學組也正在進行膽囊結石清除術的全國多中心臨床研究，目的是要客觀評價該治療方法對膽囊結石病的療效。術后膽石的復發(fā)是該治療方法的重點關注，膽石復發(fā)的關鍵與膽囊功能密切相關。因此，如何在術前評判膽囊功能成為選擇膽囊結石清除術治療膽囊結石病的依據(jù)以及患者入選的指征。膽囊功能包括收縮功能、排泄功能、吸收功能和分泌功能，其中最主要、最具代表性，并且可以檢測和計算的是膽囊收縮功能，因而臨床上以排空功能代表膽囊功能。隨著科學的進步，膽囊功能的檢查方法也不斷發(fā)展，概而言之，前后經(jīng)過三個階段，即口服膽囊造影法、核素掃描法以及B超三維檢查法。1 口服膽囊造影法口服膽囊造影起自1924年，主要用于膽囊結石的診斷，其通過肝細胞攝取造影劑后排入膽汁，用以檢查膽道系統(tǒng)的通暢，間接用于測量膽囊功能?？诜懩以煊皺z測膽囊功能存在若干不足：① 具有放射性損傷；② 準確性較差，根據(jù)x片平面面積來計算，非立體測量，如采用橢圓體計算公式則相當復雜，臨床常采用目測估計；③ 造影檢測的影響因素多，受腸道吸收功能、肝臟攝取與排泄碘番酸等因素的影響；④ 口服膽囊造影劑還影響甲狀腺功能。因此，目前已淘汰使用，連造影劑也購買不到。2 膽道核素掃描法膽道核素掃描又稱放射性核素顯像、肝膽動態(tài)顯像等，是通過肝細胞攝取同位素排入膽汁，在測量膽汁流速的同時，間接測量膽囊運動。膽道核素掃描法的缺點是：① 藥物具有放射性，需要靜脈注射放射性標記藥物；② 檢測變異較大；③ 操作復雜，靜脈注射標記物后啟動動態(tài)采集程序(1幀／s，共60 S)，然后5、10、15、30、45、60 min采集靜態(tài)圖像，一般在15--一30 min開始膽囊顯影，待膽囊顯像穩(wěn)定后服脂餐，然后每1幀／2min，至膽囊形態(tài)縮小并穩(wěn)定，通常需60 min，總共檢測約90 min；④ 受血清膽紅素競爭肝臟攝取功能等因素的影響；⑤ 所檢測的數(shù)值更多是反映膽囊內積聚的同位素放射量，而非膽囊的確切容積。由于以上缺點，臨床上難以推廣。近期研究進一步指出，與超聲檢測膽囊收縮功能相比，膽道核素掃描所檢測的膽囊收縮率較低，對收縮率估計的變異較大，檢測所需的時間較長，并且受造影劑充盈膽囊的影響。3 B超三維檢測法B超三維測量檢查膽囊功能的方法最早是Everson等于1980年提出，采用圓柱體體積總和的方法計算膽囊容積，分別在空腹及脂餐后每10 min測量膽囊的長、寬、高三徑，以膽囊空腹容積及餐后容積的動態(tài)變化來反映膽囊收縮功能。由于須依靠特殊的電腦程序完成計算，過程繁瑣，未能推廣。1985年，Dodds等建立用橢圓體積的計算公式，方法雖然簡單一些，但仍不利于臨床實際操作。上海瑞金醫(yī)院等于1 994年開始在Dodds方法的基礎上進行臨床研究，發(fā)現(xiàn)在Dodds的眾多連續(xù)測量時間數(shù)據(jù)中，正常膽囊脂餐后于30至60 min達到最大收縮程度，且非常穩(wěn)定。因此，我們對上述方法作了進一步改進，以30min與60 min為固定測量時間點，采用數(shù)學公式計算膽囊容積與收縮率。這樣，B超三維檢查膽囊功能法具有既無放射性又測量簡便易行、不需特殊檢測藥物、定量準確、檢測不受肝臟和腸道功能等影響的優(yōu)點，可以對大量患者的膽囊功能進行客觀科學的評價，方便臨床應用。4 改良B超三維測量膽囊功能的方法檢查前日晚餐后禁食。檢查日上午，采用B超(探頭頻率3．5 mHz)查膽囊有無膽石、膽固醇息肉。同時測量空腹容積及囊壁厚度。膽囊容積須測量三徑(長、寬、高)。先測膽囊長徑，然后將超聲探頭原位旋轉90。后測量膽囊寬徑與高徑，分別以cm表示，精確到0.1cm。脂餐為兩個油煎雞蛋(荷包蛋)，或1包牛奶(約250 mL，脂肪含量為5％)。于餐后60、90 min重復檢測2次，得到2個時點的膽囊容積，取較小者為餐后殘余容積，測量方法同空腹容積。膽囊容積(空腹容積、餐后容積)的計算公式為：容積(mL)=0.52×長(cm)×寬(cm)X高(cm)膽囊收縮率的計算公式為：收縮率(％)=(空腹容積一餐后容積)÷空腹容積×100％以某男性體檢為例計算膽囊收縮率:空腹膽囊長6.2 cm，寬2.7 cm，高2.9 cm，空腹容積=0.52×6.2 cm×2.7 cm×2.9 cm=25.24 mL。餐后膽囊長4.4 cm，寬1.4 cm，高1.4 cm，餐后容積=0.52×4.4 cm×1.4 cm×1.4 cm=4.48 mL。膽囊收縮率=(25.24—4.48)÷25.24×100％=82.25％。5 正常膽囊功能判斷標準較全面的膽囊功能包括膽囊收縮率、空腹膽囊容積和餐后最小膽囊容積，以及膽囊壁厚等指標。為方便臨床應用，可簡化正常膽囊功能的標準為膽囊收縮率(≥75％)和膽囊壁厚(≤3 mm)兩項指標。膽囊收縮率降低，或膽囊壁增厚，兩項指標中任一項不在正常范圍內，即表示膽囊功能不正常。應用這兩項指標進行評判，基本可排除膽囊功能的不正常。膽囊功能測定的意義在于：功能好的膽囊切除對人體影響大，反之，功能差的膽囊切除對人體影響小！因此，膽囊功能測定等較好的指導膽囊結石的合理化、個性化治療?。ū疚囊弥聊懯行难芯繂T蔣兆彥教授原創(chuàng)！感謝?。?/a>2021年12月28日5592
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