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袁波副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 B超對(duì)膽囊疾病的診斷準(zhǔn)確率是很高的，膽囊結(jié)石或息肉都能通過(guò)B超來(lái)診斷，但為什么我們提倡有條件的情況下，應(yīng)該在術(shù)前完善磁共振檢查呢？磁共振檢查特別是MRCP檢查，也就是磁共振膽胰管成像，這是我們膽道外科醫(yī)生特別推崇的。因?yàn)镸RCP可以明確是否合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石，B超因?yàn)槟c道氣體的影響，對(duì)肝外膽管特別是膽總管下端是否有結(jié)石，診斷不清楚，而MRCP就能明確。另外很重要的一點(diǎn)，是MRCP可以發(fā)現(xiàn)膽道變異的情況，比如膽囊管開(kāi)口于右肝管、膽囊管低位匯合入膽總管或出現(xiàn)副肝管的情況。這對(duì)手術(shù)當(dāng)中避免膽管損傷，具有重要意義。B超提示膽囊內(nèi)結(jié)石。磁共振MRCP顯示了整個(gè)“膽管樹(shù)”。2019年12月23日
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吳國(guó)洋主任醫(yī)師 廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院 普通外科 有膽囊結(jié)石的患者并不罕見(jiàn)。您或您的某些親戚都可能患有膽囊結(jié)石。盡管膽囊結(jié)石很常見(jiàn)，但在發(fā)病時(shí)卻難以診斷，由于就診不及時(shí)或誤診造成的不良后果,也客觀存在。本文將幫助您了解膽囊結(jié)石，明白膽囊結(jié)石發(fā)病的原因，并警惕膽囊結(jié)石的可疑癥狀，為膽囊結(jié)石患者排憂解難。許多患者問(wèn)，為什么我會(huì)得膽囊結(jié)石？這個(gè)問(wèn)題實(shí)在很難回答，因?yàn)樾纬赡懩医Y(jié)石的誘因很多，與飲食，環(huán)境，個(gè)人身體健康等各種因素都有相關(guān)。例如肝硬化等疾病可能會(huì)導(dǎo)致膽囊結(jié)石；膽囊結(jié)石與遺傳因素也有一定關(guān)系； 外科手術(shù)，尤其是損傷迷走神經(jīng)的胃切除術(shù)，也會(huì)影響膽囊的功能；還有長(zhǎng)期臥床病人的嚴(yán)重病例，長(zhǎng)期不進(jìn)食，引起膽汁淤積，變濃稠，也容易得膽囊結(jié)石；還有一些研究指出，膽囊結(jié)石是與衰老相關(guān)的疾病，發(fā)病率隨著年齡的增高而增高，但現(xiàn)在越來(lái)越多的年輕人卻也被診斷出患有膽囊結(jié)石，這可能與生活壓力有關(guān)、生活作息飲食不規(guī)律。從以上可以看出，導(dǎo)致膽囊結(jié)石的原因很多，但是患者不必糾結(jié)于如何治療，因?yàn)橛扇魏卧蛞鸬哪懩医Y(jié)石在治療手段和治療效果上都沒(méi)有太大差異。 如果您懷疑自己患有膽囊結(jié)石，98%以上的患者可以通過(guò)常規(guī)B超檢查診斷出。如果結(jié)石很小，可能會(huì)比較難找到它們，這樣就需要反復(fù)多次進(jìn)行B超檢查，仔細(xì)檢查來(lái)提高診斷的準(zhǔn)確率。對(duì)于病情較嚴(yán)重的患者，則需要進(jìn)行一系列檢查，包括血液常規(guī)，尿常規(guī)，肝功能，生化檢查，甚至是核磁共振(MRI)，以檢查是否合并了膽總管結(jié)石，做CT看是否合胰腺炎,腫瘤。如果懷疑膽囊結(jié)石進(jìn)入膽管，則可以選擇做核磁共振胰膽管成像(MRCP)。2019年11月21日1259
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密雷副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-重慶 肝膽外科 哎，有病人問(wèn)我，他懷疑或擔(dān)心膽囊結(jié)石，為什么呢，他起碼他要自己有一些不舒服，比方說(shuō)腹痛啊，或者腹脹，有時(shí)背景不舒服，但這些癥狀起碼是有的，那么呢，呃，我建議這些病呢，可以做一個(gè)健康正常的體檢，比方說(shuō)一些心電圖啊，胸透啊啊，主要外科講是做一個(gè)什么，做一個(gè)腹部的B超或者彩超，他就把我們的肝臟膽囊和胰腺就一目了然呢，如果有膽囊結(jié)石或者膽囊的大小形態(tài)啊，結(jié)石多少，它當(dāng)中可能作為一個(gè)很清晰展示出來(lái)是吧，還有膽道啊，但如果擴(kuò)張啊，都看成是真的明確了。2019年07月05日854
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張繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 肝膽外科 小兒膽囊結(jié)石發(fā)病率低，但因具有年齡小、處于發(fā)育期、局部和全身抵抗力差、容易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥等特點(diǎn)，給臨床診斷和治療帶來(lái)一定困難。張繼紅醫(yī)生結(jié)合有限的臨床經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)資料，將小兒膽囊結(jié)石診斷和治療的特殊性總結(jié)如下，以期引起廣大患兒家屬的重視，保障患兒盡快接受有效治療。一、臨床診斷困難年齡和生理因素決定了小兒膽囊結(jié)石癥狀不典型，表達(dá)不清，常易誤診，往往在體檢、腹痛發(fā)作或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。B超對(duì)膽囊結(jié)石診斷較為敏感，是小兒膽囊結(jié)石的首選診斷方法。二、確診后應(yīng)盡早手術(shù)治療膽囊結(jié)石一經(jīng)形成，不會(huì)自然溶解，也不會(huì)經(jīng)藥物治療而溶解和排出。小兒膽囊結(jié)石一經(jīng)確診，無(wú)論有無(wú)癥狀，只要沒(méi)有手術(shù)禁忌證均主張急診或擇期手術(shù)治療。因?yàn)椋海?）小兒患者自制力較差，容易受到肉類和油膩食物的誘惑，容易導(dǎo)致膽絞痛或急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作。（2）小兒膽囊壁薄，大網(wǎng)膜短，炎癥不易局限，膽囊結(jié)石引起急性膽囊炎時(shí)容易引起膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎和肝源性敗血癥，危及生命。（3）小兒膽囊結(jié)石常引起潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥,如繼發(fā)膽管結(jié)石,膽源性胰腺炎,急性化膿性膽管炎等，對(duì)患兒生活質(zhì)量影響很大，嚴(yán)重時(shí)危及生命。三、手術(shù)首選腹腔鏡膽囊切除膽囊切除可能是小兒膽囊結(jié)石唯一有效的治療方法，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)小兒膽囊結(jié)石治療更顯優(yōu)勢(shì)，因此LC是小兒膽囊結(jié)石的首選治療方法。保膽取石不能消除膽囊結(jié)石形成的根本原因—膽囊收縮功能障礙，不主張保膽取石（有專文論述）。四、避免不必要的膽道探查因?yàn)樾耗懣偣茌^細(xì),管壁組織柔嫩,應(yīng)盡量避免不必要的膽道探查。對(duì)于合并膽總管結(jié)石的病例,腹腔鏡下膽總管探查不可取,在腹腔鏡下行膽道鏡取石比較困難,而且極易損傷膽道引起狹窄。如需膽道探查建議開(kāi)腹膽道探查。五、圍手術(shù)期處理應(yīng)兼顧小兒病理生理特點(diǎn)（1）小兒膽囊結(jié)石的常見(jiàn)原因有先天畸形、溶血性疾病、寄生蟲(chóng)感染、糖尿病、遺傳因素、肝病等，術(shù)前檢查需盡可能注意到原因檢查。特別是小兒膽囊結(jié)石在患兒溶血性貧血的人群中多見(jiàn)，術(shù)前檢查中應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)血液學(xué)方面檢查,以發(fā)現(xiàn)潛在的血液系統(tǒng)疾病,尤其是有貧血和黃疸表現(xiàn)的患兒。（2）小兒胃腸、膀胱發(fā)育不全，容易引起腹脹和膀胱膨脹，術(shù)前應(yīng)放置胃管、尿管。（3）小兒腹肌處于發(fā)育階段，對(duì)氣腹耐受力差，氣腹壓力應(yīng)低于成人，以能暴露手術(shù)視野為準(zhǔn)。（4）由于小兒腹腔小，為便于操作，穿刺孔位置偏低為佳。（5）術(shù)中術(shù)后用藥應(yīng)嚴(yán)格按照小兒劑量配藥。2019年06月30日1353
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苗慶松主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 腔鏡外科 膽囊結(jié)石是常見(jiàn)病， 不被人關(guān)注，尤其是膽囊結(jié)石早期 結(jié)石尚小，不足為患的觀點(diǎn)相當(dāng)普遍，很多人吃藥忍忍或者干脆不管 但造成了很多并發(fā)癥，影響了生活質(zhì)量，所以膽囊結(jié)石危害大，一旦發(fā)現(xiàn)，盡早治療！ 膽囊在人體中是一個(gè)重要的消化器官，它不僅有儲(chǔ)存、濃縮、排泄（收縮）功能；還有調(diào)節(jié)肝內(nèi)外膽道壓力的重要作用；還有重要的分泌和免疫作用。 膽囊結(jié)石是怎么來(lái)的？ 膽囊在肝臟的下方，是像鴨梨一樣的器官，最主要的作用就是濃縮和存儲(chǔ)膽汁，膽汁可以幫助食物消化。膽汁里有很多東西一般情況下呈溶解狀態(tài)，就像糖或者食鹽溶解在水里，如果濃度太高，有一部分就會(huì)形成結(jié)晶，然后進(jìn)一步長(zhǎng)大，變成團(tuán)塊，停留或者堵塞在膽道系統(tǒng)，影響膽汁的流動(dòng)，就形成了結(jié)石。膽結(jié)石由于組成的成分不同，形成的部位、生長(zhǎng)的時(shí)間不一樣，其外觀和結(jié)構(gòu)也千姿百態(tài)，大的像雞蛋，小的像泥沙。 膽囊結(jié)石有哪些危害？ 膽囊結(jié)石的存在會(huì)經(jīng)常刺激膽囊粘膜，導(dǎo)致膽囊炎的發(fā)生，長(zhǎng)期炎癥刺激會(huì)影響膽囊的收縮等功能，少部分還可能發(fā)生癌變。如果結(jié)石堵塞膽囊出口，則可以引起上腹絞痛、惡心嘔吐。結(jié)石在膽囊壺腹部或膽囊頸部嵌頓時(shí)，可以引起膽囊腫大、腹痛加劇，發(fā)熱或惡心嘔吐等消化道癥狀，甚至引起膽囊穿孔、腹膜炎等。結(jié)石也可能排入膽管，可以造成膽管梗阻。輕則疼痛，重則腹痛劇烈、黃疸、寒戰(zhàn)發(fā)熱，甚至休克、出現(xiàn)精神癥狀等，不及時(shí)搶救甚至?xí)＜吧?。另外?0%~90%的胰腺炎是由膽道炎癥或結(jié)石引起的，這些胰腺炎中又有小部分呈現(xiàn)兇險(xiǎn)的臨床重癥，患者很快出現(xiàn)休克、腹膜炎等，臨床過(guò)程危險(xiǎn)，處理棘手，死亡率高。就是幸存下來(lái)，后遺癥率甚高，影響生活和工作。 哪些人容易得膽囊結(jié)石？ 流行病學(xué)調(diào)查研究表明，“5F”人群是膽石癥的高發(fā)人群： Female：女性多； Fatty：肥胖者多； Fast：不吃早餐； Forty：40歲以上的人多； Family：有膽結(jié)石家族史。 2 膽囊結(jié)石的治療 膽囊結(jié)石的治療遵循“早預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)，早治療”的原則。 早預(yù)防： 保持一個(gè)良好的生活習(xí)慣是預(yù)防膽囊結(jié)石的關(guān)鍵： 三餐定時(shí)，早餐必食； 晚餐減量，少油少脂； 多食蔬果，補(bǔ)充纖維； 每天八杯，充分補(bǔ)水； 改善情緒，充足睡眠； 適量運(yùn)動(dòng)，保持體形。 早發(fā)現(xiàn)： 隨著影像技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的膽囊結(jié)石可以被很早發(fā)現(xiàn)。 彩超：彩超是膽囊結(jié)石檢查的首選方法，準(zhǔn)確率可達(dá)95%以上，且具有方便、無(wú)創(chuàng)傷、診斷準(zhǔn)確性高的優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)是難以顯示膽總管下段結(jié)石。 CT：CT是彩超檢查的補(bǔ)充。當(dāng)高度懷疑膽總管結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石，或者不明原因的肝內(nèi)外膽管梗阻，經(jīng)彩超檢查又不能明確診斷者，可行CT檢查。 MRCP（磁共振胰膽管造影）：MRCP是采用磁共振檢查方法檢查膽總管內(nèi)結(jié)石情況及膽總管擴(kuò)張程度，優(yōu)勢(shì)是可以顯示膽管內(nèi)結(jié)石的位置。 早治療： 對(duì)于膽囊結(jié)石，治療不外三種選擇。一是觀望；二是切除膽囊；三是保膽取石。 膽囊結(jié)石患者中50-70%是無(wú)癥狀結(jié)石。所謂無(wú)癥狀結(jié)石，指超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石時(shí)，不存在膽絞痛或其他與結(jié)石相關(guān)的臨床表現(xiàn)。對(duì)于無(wú)癥狀結(jié)石，目前極大多數(shù)主張無(wú)需治療。但大量資料顯示，無(wú)癥狀膽結(jié)石中不到三分之一在隨后的觀察中出現(xiàn)癥狀和并發(fā)癥?？梢?jiàn)，有結(jié)石就有可能出現(xiàn)癥狀或發(fā)生并發(fā)癥，對(duì)膽囊結(jié)石的觀望不可忽視，可通過(guò)健康飲食、規(guī)律生活、服用溶石藥物等方式治療無(wú)癥狀結(jié)石。 只要膽囊結(jié)石引起膽絞痛，那么“一切了之”， 這是外科膽囊結(jié)石治療的不二法典，但對(duì)于人體而言，不能簡(jiǎn)單地將膽囊看成是一個(gè)可有可無(wú)的部件，所以切除膽囊，也要看具體情況。如果膽囊功能不好，炎癥比較重，估計(jì)消除結(jié)石后臨床癥狀改善不確切，術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)可能性較大者，則建議行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)。出現(xiàn)并發(fā)癥，如急性膽囊炎（包括膽囊壞死），合并有胰腺炎者，保膽的可能性不大。 3 保膽取石的條件 01 膽囊條件： 膽囊有保留價(jià)值，膽囊收縮功能良好和高效儲(chǔ)備膽汁功能良好。 結(jié)石不易復(fù)發(fā)，一般單發(fā)或多枚大小相近的結(jié)石不易復(fù)發(fā)；多發(fā)的小結(jié)石易復(fù)發(fā)。 02 病人條件： 無(wú)嚴(yán)重心血管合并癥。 心理健康，對(duì)保膽的后果有充分的認(rèn)識(shí)。 無(wú)慢性膽囊炎癥狀。2019年06月16日2058
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吳海東副主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院 急診科 先來(lái)說(shuō)一個(gè)案例。劉小姐，35歲，半個(gè)月前因勞累和進(jìn)食了一些酸辣刺激性食物后出現(xiàn)上腹痛，一開(kāi)始為隱隱作痛，之后上腹痛越來(lái)越嚴(yán)重，但沒(méi)有嘔吐和腹瀉。于是到當(dāng)?shù)卦\所去看病，給她輸了液和用了些口服胃藥（患者沒(méi)有病歷提供，具體藥物不詳），上腹痛沒(méi)有明顯好轉(zhuǎn)。后來(lái)劉小姐到醫(yī)院消化科做了胃鏡檢查，提示為胃竇非萎縮性炎癥，未見(jiàn)有明顯的胃粘膜糜爛或潰瘍。幽門(mén)螺旋桿菌檢查為陰性，診斷考慮為慢性胃炎，醫(yī)生處方了抑制胃酸分泌的藥物奧美拉唑等。但患者上腹痛癥狀沒(méi)有明顯好轉(zhuǎn)，用了奧美拉唑后還出現(xiàn)了全身發(fā)熱感，自己懷疑是否為藥物過(guò)敏?；颊呱衔缤蝗怀霈F(xiàn)上腹痛加重，暈倒在地，家屬急忙呼叫120車送到急診。體檢發(fā)現(xiàn)患者生命體征平穩(wěn)，劍突下有壓痛，全腹無(wú)壓痛，肝區(qū)有輕微叩擊痛。急診考慮患者為胃痙攣所致，給患者輸液和使用了一些解痙止痛藥后患者上腹痛稍有緩解，但上腹部仍有隱隱作痛。醫(yī)生抽血做了生化，血常規(guī)等檢查，排除了急性胰腺炎、胃腸穿孔等可能?；颊?個(gè)月前進(jìn)行過(guò)人工流產(chǎn)，1個(gè)月前恢復(fù)了月經(jīng)，上次月經(jīng)到現(xiàn)在有20多天了，尿液妊娠試驗(yàn)為陰性，基本可排除妊娠可能。哪么到底是什么原因引起患者上腹痛呢，為什么用了胃藥后胃炎癥狀沒(méi)有明顯的好轉(zhuǎn)，反而越來(lái)越重了呢？通常引起上腹痛的原因有胃炎和消化性潰瘍，此外上腹痛的原因還可能是肝、膽、脾、腎、胰腺等疾病引起來(lái)的，甚至也有可能是腹腔外器官疾病如心臟病、心肌梗死、肺部疾病等和全身性疾病如糖尿病酮癥酸中毒等也可引起不明原因的上腹痛，同時(shí)也要注意排除消化道腫瘤等可能。對(duì)于年輕女性，妊娠引起的消化系統(tǒng)癥狀也非常常見(jiàn)，但這例患者我們反復(fù)詢問(wèn)病史，確定20多天前剛來(lái)過(guò)月經(jīng)，近期也沒(méi)有性生活史，而且尿的妊娠試驗(yàn)陰性，妊娠引起的早期妊娠反應(yīng)的可能基本可以排除?；颊咦隽宋哥R檢查，但胃鏡只看到胃竇粘膜有輕度炎癥的表現(xiàn)。我們知道，正常人的胃粘膜由于受胃酸和食物等刺激，在胃鏡下均可呈輕度炎癥表現(xiàn)，而且有抑制胃酸藥物后患者癥狀并沒(méi)有明顯緩解，甚至用奧美拉唑后還出現(xiàn)了可疑過(guò)敏反應(yīng)，難道患者上腹痛的癥狀并不是由于胃炎引起，而是有其它原因？患者比較年輕，平時(shí)沒(méi)有心肺等基礎(chǔ)疾病，也否認(rèn)了糖尿病，我們檢查血糖在正常范圍，因此糖尿病酮癥酸中毒的可能也可以排除。難道是肝、膽、脾、腎、胰腺等疾病引起來(lái)的？患者的血常規(guī)白細(xì)胞正常，尿常規(guī)檢查也正常，尿中沒(méi)有看到異常的紅細(xì)胞和白細(xì)胞增加，因此可以排除急性胰腺炎和腎或泌尿系統(tǒng)感染的可能。脾區(qū)沒(méi)有明顯的叩擊痛，也可以排除脾臟疾病的可能。醫(yī)生就象掃雷的士兵，在一個(gè)個(gè)排除上腹痛的可能原因，難道是肝膽疾病引起來(lái)的，于是我們決定為患者做個(gè)腹部B超檢查。很快，B超結(jié)果出來(lái)：膽囊內(nèi)可見(jiàn)2厘米大小結(jié)石影。這下真像終于大白，原來(lái)引起患者上腹痛的是膽囊結(jié)石，而不是常見(jiàn)的胃炎?；颊叩难准?xì)胞沒(méi)有明顯的增高，血谷丙轉(zhuǎn)氨酶沒(méi)有升高，膽囊暫無(wú)明顯的炎癥，醫(yī)生因此建議患者盡快行手術(shù)治療膽囊結(jié)石。原來(lái)，人的腹腔內(nèi)臟痛常見(jiàn)由迷走神經(jīng)傳入大腦，其定位很不準(zhǔn)確。患者往往難于準(zhǔn)確描述痛感來(lái)自身體的哪個(gè)部位或器官，這個(gè)給醫(yī)生在診斷患者病因上帶來(lái)很大的困難，有句話說(shuō)，“患者腹痛，醫(yī)生頭痛”，就是說(shuō)的腹痛診斷的困難性?；颊吣懩覂?nèi)的結(jié)石可以刺激膽囊內(nèi)膜引起不適和疼痛，由于傳入神經(jīng)定位不準(zhǔn)確，因此患者誤認(rèn)為是胃痛所致，因而用普通治療胃痛的藥物治療效果不好?；颊呓?jīng)過(guò)抗感染和手術(shù)切除病變膽囊后上腹痛消失，這個(gè)煩人的病終于得到有效的治療。因此，當(dāng)平時(shí)以為是胃痛，但治療效果不好的時(shí)候，應(yīng)該多想一想，是不是別的原因?qū)е碌母雇茨?？只有找到病因，才能?duì)癥治療，也才有可能藥到病除。2019年05月28日2465
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葉瑞忠副主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科 某日，叫號(hào)器順呼老劉。老劉年約60歲，讓人驚訝的是，他進(jìn)診室后的第一要事不是躺在床上寬衣解帶準(zhǔn)備接受超聲檢查，而是從隨身的手提包中艱難翻出一個(gè)白色尼龍袋來(lái)。于是我好奇的問(wèn)：“您這是干啥？”老劉有條不紊的回答：“膽囊結(jié)石，打算做保膽手術(shù)，醫(yī)生要求做什么荷包蛋試驗(yàn)；這不，一大清早跑路邊小攤上煎了兩個(gè)荷包蛋，一直捂在包里，你看看現(xiàn)在還熱著呢！醫(yī)生，現(xiàn)在可以吃了嗎？”聽(tīng)著老劉的敘述，我的大腦同時(shí)在高速運(yùn)轉(zhuǎn)回憶。十幾年前在大學(xué)教科書(shū)上見(jiàn)過(guò)這個(gè)試驗(yàn)的介紹，如今只知其名，卻不知如何操作了。還好本人睿智，腦海中靈光一閃，于是起身，告訴老劉：“先別吃，等我上趟廁所！”老劉實(shí)誠(chéng)，準(zhǔn)奏！其實(shí)我真的沒(méi)上廁所，而是躲在科室的某一個(gè)暗角，以迅雷不及掩耳之勢(shì)打開(kāi)4G網(wǎng)絡(luò)，查起了度娘。不得不驚嘆于這網(wǎng)絡(luò)發(fā)達(dá)的時(shí)代，不到半分鐘，度娘幫我找回了大學(xué)所學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)的片段記憶。自“廁所”回來(lái)，我容光煥發(fā)，自信滿滿?！袄蟿?，膽囊超聲檢查需要檢查前一天晚上晚餐后禁食，第二天早上空腹，您是否已經(jīng)做到？”“是的，我是遵守醫(yī)囑的模范?！薄澳蔷秃?，先躺下，在吃下您的荷包蛋之前，先讓我給您的膽囊做個(gè)初步的了解，記錄膽囊的形態(tài)、大?。ㄩL(zhǎng)徑、橫徑、寬徑）及膽囊壁光滑程度、膽囊內(nèi)結(jié)石大小、數(shù)量等?！崩蟿⑸韽?qiáng)力壯，做一個(gè)躺下左側(cè)身的姿勢(shì)輕松自如，在我獲得以上膽囊及膽囊結(jié)石的信息并記錄到報(bào)告書(shū)寫(xiě)系統(tǒng)中之后，老劉終于獲得了享受美食的特權(quán)。老劉的胃口實(shí)在好，一眨眼功夫，兩個(gè)荷包蛋已下肚中，老人家很滿意的打了一個(gè)嗝。我順勢(shì)吩咐：“老劉，荷包蛋已吃下，可以先出去溜達(dá)溜達(dá)，踩踩馬路，半個(gè)小時(shí)及一個(gè)小時(shí)后都要到我這里報(bào)道一次，我要重新檢查您的膽囊，并記錄相關(guān)信息?！崩蟿⒑軡M意的出了診室，乘呼叫下一患者的時(shí)間空擋，我掏出手機(jī)，打開(kāi)計(jì)算器，運(yùn)用容積公式Ｖ=π/６（長(zhǎng)徑×寬徑×橫徑）以迅雷不及掩耳的速度計(jì)算出服用荷包蛋之前膽囊的容積。智能手機(jī)真的是現(xiàn)代人身邊的“哆啦A夢(mèng)”。老劉是個(gè)守時(shí)的人，半小時(shí)及一小時(shí)兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)，如約出現(xiàn)在診室內(nèi)，按之前的檢查方法記錄下有關(guān)膽囊的相關(guān)信息，并做了前后對(duì)照。拿著最終結(jié)果，我忐忑不安的和老劉做了一次細(xì)致交流?！袄蟿ⅲ韵潞砂扒昂竽懩掖笮〔](méi)有發(fā)生改變，很遺憾的告訴您，您的保膽計(jì)劃估計(jì)要泡湯了！”“為什么？”老劉一臉的愕然。“待我慢慢向您解釋！”“荷包蛋試驗(yàn)，因其蛋白油脂含量高，在醫(yī)學(xué)上又稱作“脂餐試驗(yàn)”。先空腹時(shí)通過(guò)超聲檢查膽囊充盈情況：如果充盈良好，證明膽汁分泌正常，然后吩咐患者吃下油煎荷包蛋，讓膽囊反應(yīng)性收縮，使膽汁排出。如果膽汁正常排出，則膽囊會(huì)縮小，證明膽囊功能良好；如膽汁不能正常排出，則膽囊不會(huì)縮小甚至增大，證明膽囊功能異常。我們會(huì)通過(guò)超聲檢查計(jì)算獲得脂餐前后膽囊的容積，計(jì)算膽囊收縮率[（脂餐前膽囊容積一脂餐后膽囊容積）／脂餐前膽囊容積x 100％]來(lái)評(píng)估膽囊收縮功能。如膽囊收縮率<30%，或進(jìn)食脂餐后膽囊容積沒(méi)有縮小甚至增加的，則提示膽囊收縮功能不良，而保膽手術(shù)的的適應(yīng)證之一就是要求脂餐試驗(yàn)?zāi)懩沂湛s率>30%?！崩蟿⑷粲兴迹贿^(guò)很快回過(guò)神來(lái)：“那只能聽(tīng)天由命了，只好切除膽囊了?！蔽夷克屠蟿⒊隽嗽\室，心里默默祝福：祝手術(shù)順利，早日康復(fù)?；叵胝麄€(gè)診斷及與老劉的交流過(guò)程，我心惶恐愧疚，在于對(duì)“荷包蛋試驗(yàn)”知識(shí)點(diǎn)的遺忘；但同時(shí)又覺(jué)慶幸，在于超級(jí)強(qiáng)大的網(wǎng)絡(luò)、度娘瞬間化解了我記憶遺忘的尷尬。是的，“荷包蛋試驗(yàn)”如同一粒微小的塵埃，被我塵封在記憶的角落，這不怪我，而是膽囊切除術(shù)治療的盛行一百多年，讓保膽手術(shù)暗淡，直接使得該試驗(yàn)失去了市場(chǎng)。使用少了，便也靠邊，只有被遺忘的份。其實(shí)“荷包蛋試驗(yàn)”的原理非常簡(jiǎn)單。膽囊收縮運(yùn)動(dòng)是通過(guò)人體內(nèi)的一種重要激素進(jìn)行調(diào)節(jié)的，它就是膽囊收縮素。當(dāng)人體進(jìn)食后，食物中的蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物、脂肪等可刺激小腸釋放膽囊收縮素，從而促進(jìn)正常膽囊收縮，一般40至60分鐘可使膽囊達(dá)到最大收縮，可以縮小到原來(lái)的1/3～1/2。但是個(gè)別人群對(duì)脂餐（荷包蛋）反應(yīng)不敏感，可以適當(dāng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間，在脂餐后2小時(shí)重復(fù)測(cè)量膽囊收縮率再下判斷。超聲檢查因具有簡(jiǎn)便、實(shí)時(shí)、無(wú)刨、費(fèi)用低廉、準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn)，被用于“荷包蛋試驗(yàn)”的首選檢查方法。其實(shí)“荷包蛋試驗(yàn)”的重出江湖與近年來(lái)各種保膽手術(shù)的回潮有關(guān)。隨著影像醫(yī)學(xué)及內(nèi)鏡學(xué)的快速發(fā)展，以及所謂的科研創(chuàng)新掛帥，腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)保留膽囊切除息肉或取出結(jié)石等手術(shù)方法受到臨床醫(yī)生的喜歡及患者的接受。但是，一直以來(lái)，膽囊切除術(shù)是大家公認(rèn)的治療膽囊結(jié)石的首選及最有效的治療方法，其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)被奉為治療膽囊結(jié)石（息肉）的“金標(biāo)準(zhǔn)”。因此也就重新出現(xiàn)了“切膽派”與“保膽派”共存且斗爭(zhēng)的局面。保膽派認(rèn)為膽囊不僅具有儲(chǔ)存膽汁、濃縮膽汁、促進(jìn)消化的作用，它還具有免疫功能、調(diào)節(jié)膽管壓力等功能，膽囊一旦切除，膽囊的所有生理功能將完全喪失（那是當(dāng)然，因?yàn)闆](méi)有膽囊了）。同時(shí)他們認(rèn)為切除膽囊會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生諸多影響，如術(shù)后腹瀉、反流性胃炎、反流性食管炎、膽囊切除術(shù)后綜合征、膽管損傷、膽總管結(jié)石及結(jié)腸癌、胰腺癌、肝細(xì)胞癌、食管腺癌的發(fā)生率較正常人增高等，其機(jī)理可能與膽囊切除后次級(jí)膽酸增高、免疫功能被破壞有關(guān)。微創(chuàng)保膽取石術(shù)（切除息肉）相對(duì)于膽囊切除術(shù)而言，最大的優(yōu)點(diǎn)是去除疾病的同時(shí)保留了膽囊的功能，而且保持了人體器官的完整性，更符合微創(chuàng)的理念。保膽派認(rèn)為對(duì)于有良好膽囊功能的病例，保膽手術(shù)還是可行的。他們總結(jié)出膽囊結(jié)石保膽手術(shù)的適應(yīng)癥如下:（1）膽囊壁光滑，無(wú)明顯增厚，膽囊功能良好，“荷包蛋試驗(yàn)”膽囊收縮率>30%；（2）膽總管、膽囊管通暢；（3）患者無(wú)右上腹疼痛癥狀或癥狀輕微，炎性反應(yīng)輕；（4）患者有明確的保膽要求；（5）結(jié)石單發(fā)或多發(fā)不超過(guò)3個(gè)。切膽派認(rèn)為保膽手術(shù)需要直接面對(duì)的就是術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)問(wèn)題，國(guó)外報(bào)道經(jīng)1～19年隨訪，總復(fù)發(fā)率為34．6％，國(guó)內(nèi)報(bào)道也與這個(gè)數(shù)據(jù)接近，這個(gè)復(fù)發(fā)率還是不可小覷的。正因?yàn)槟懩胰∈g(shù)后的結(jié)石高復(fù)發(fā)率，客觀上促進(jìn)了膽囊切除術(shù)的普及。膽囊切除術(shù)始于1882年，距今已有130余年，治療效果已通過(guò)時(shí)間證明。另外單純針對(duì)膽囊結(jié)石而言，膽囊內(nèi)的結(jié)石與膽囊自身炎癥是互為因果的，結(jié)石促使膽囊炎癥加重，膽囊炎癥反過(guò)來(lái)促進(jìn)結(jié)石的形成，因此有結(jié)石的膽囊本身就是一個(gè)病變的膽囊，切除有病變的膽囊則是治本之舉，也解決了膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作、繼發(fā)膽總管結(jié)石、膽源性胰腺炎、膽囊癌變等諸多嚴(yán)重問(wèn)題，收益大于風(fēng)險(xiǎn)。保膽手術(shù)僅將結(jié)石取出，卻保留了一個(gè)有病變的膽囊。切膽派認(rèn)為“荷包蛋試驗(yàn)”僅僅是評(píng)價(jià)膽囊的收縮功能，并不能評(píng)價(jià)膽囊對(duì)膽汁的濃縮功能及膽囊免疫功能，因此該試驗(yàn)作用有限，如單純通過(guò)評(píng)價(jià)膽囊的收縮功能就決定切膽還是保膽，過(guò)于草率。同時(shí)保膽手術(shù)是否影響膽囊的濃縮功能、免疫功能也沒(méi)有有效的手段進(jìn)行評(píng)價(jià)。保膽派所說(shuō)的保留膽囊功能，也只是所謂的膽囊收縮功能。其實(shí)膽囊功能非常有限，并非心臟、肝臟一樣對(duì)人體不可或缺。回顧歷史，保膽與切膽之爭(zhēng)一直貫穿其中，延綿近百余年至今，超聲檢測(cè)下的“荷包蛋試驗(yàn)”只是保膽派可利用的工具及砝碼。保膽派將遺忘的“荷包蛋試驗(yàn)”從沉睡中呼喚出來(lái)，重出江湖，超聲醫(yī)生們快接著。2015-10-31 葉瑞忠 書(shū)于杭州2018年11月11日6808
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李友偉主任醫(yī)師 德陽(yáng)市人民醫(yī)院 肝膽外科 關(guān)于膽囊結(jié)石是否切除膽囊的問(wèn)題，網(wǎng)絡(luò)上已經(jīng)可以搜索到許多答案，但是具體到每個(gè)患者，很難用網(wǎng)絡(luò)的知識(shí)來(lái)做出選擇！希望本文能夠幫助患者做出科學(xué)的選擇！ 肝膽外科醫(yī)生每天都在和合并有嚴(yán)重并發(fā)疾病的膽囊結(jié)石、膽囊炎做斗爭(zhēng)！患者疼痛時(shí)，你得判斷疼痛是否僅僅是膽絞痛，進(jìn)而科學(xué)止痛；病人發(fā)熱時(shí)，你得選用合適的抗生素、是否需要急診手術(shù)；病人合并有膽總管結(jié)石，醫(yī)生得做出多種治療手段的選擇！ 一、膽囊結(jié)石是否該切除的問(wèn)題。對(duì)于膽囊結(jié)石的患者，是否切除膽囊取決于以下幾個(gè)方面：1、膽囊結(jié)石的存在，是否引起了疼痛、腹脹的癥狀和進(jìn)食后上腹部不適？反復(fù)的疼痛，影響了正常的生活和工作，保留一個(gè)有病的膽囊，沒(méi)有意義。所以，有癥狀的膽囊結(jié)石，應(yīng)該切除膽囊。2、膽囊結(jié)石是否增加了癌變的風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)在是一個(gè)談癌色變的時(shí)代，膽囊癌的預(yù)后極差，自然狀態(tài)下，很少有活過(guò)一年以上的，所以對(duì)于發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石多年的，或結(jié)石較大較多的，或者引起了膽囊萎縮的，即便是沒(méi)有癥狀，也應(yīng)該及時(shí)手術(shù)，以策安全。3、膽囊結(jié)石是否引起了一些并發(fā)癥，例如：繼發(fā)性膽總管結(jié)石、急性胰腺炎、肝膿腫、膽囊十二指腸或結(jié)腸內(nèi)瘺。這些并發(fā)癥的發(fā)生，都對(duì)身體危害極大，必須及時(shí)處理。4、沒(méi)有癥狀但是一旦發(fā)作危害極大的，也應(yīng)該手術(shù)治療。例如懷孕前檢查出膽囊結(jié)石，孕期或哺乳期加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，極其容易引起膽囊炎急性發(fā)作，甚至引起急性胰腺炎危及母親及胎兒生命。還有合并糖尿病，心肺疾病的老年人，也應(yīng)該放寬手術(shù)的指征。 二、哪些膽囊結(jié)石患者可以不手術(shù)?對(duì)于沒(méi)有癥狀的膽囊結(jié)石，發(fā)現(xiàn)時(shí)間短，單個(gè)，結(jié)石較小的，可以暫時(shí)不做手術(shù)，也無(wú)需口服藥物預(yù)防。通過(guò)藥物來(lái)化掉結(jié)石的想法，目前還沒(méi)有特別有效的藥物，往往得不償失。 三、膽囊結(jié)石的檢查。最有效也是最便宜的檢查就是B超，檢查準(zhǔn)確性可以發(fā)到98%以上?？梢杂^察到結(jié)石的部位、大小、多少、膽囊壁的厚度，也可以檢查膽囊的功能狀況。只有在B超沒(méi)有發(fā)現(xiàn)到膽囊結(jié)石，但臨床癥狀也高度懷疑的情況下，可以選擇CT或磁共振檢查，有些特殊部位的結(jié)石，例如藏在膽囊管的小結(jié)石，一次甚至多次B超檢查可能發(fā)現(xiàn)不了，可以選擇上述特殊檢查。 四、關(guān)于保膽取石的問(wèn)題。取出石頭，保住膽囊，是每個(gè)病人都渴望的事情，目前也有一些民營(yíng)醫(yī)院在迎合患者的思想，開(kāi)展這項(xiàng)手術(shù)。從上世紀(jì)60年代開(kāi)始，就有很多醫(yī)務(wù)人員在嘗試這項(xiàng)工作，那時(shí)候沒(méi)有腹腔鏡，都是大切口，由于解決不了復(fù)發(fā)的問(wèn)題，以失敗告終。近20年，又有一些醫(yī)務(wù)工作者，用腹腔鏡+膽道鏡技術(shù)來(lái)取出結(jié)石，縫合膽囊切口，術(shù)后口服2-3年的藥物來(lái)預(yù)防復(fù)發(fā)，但結(jié)石復(fù)發(fā)率的問(wèn)題依然沒(méi)有徹底解決，而且往往是對(duì)沒(méi)有癥狀、膽囊收縮功能正常的患者實(shí)施這種手術(shù)。然而這部分病人，本身也許就不需要手術(shù)治療。這種迎合患方心理的處理方式，沒(méi)有贏得學(xué)界的廣泛認(rèn)可。就像母雞下蛋一樣，只撿走了生下的雞蛋，但母雞生活的環(huán)境并沒(méi)有改變，早晚都還會(huì)下出雞蛋。 五、切除了膽囊是否對(duì)身體有害？有一些文章認(rèn)為，膽囊切除增加了結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)，事實(shí)上，查詢這些文章，缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，往往是少數(shù)醫(yī)生在結(jié)腸癌病人中，發(fā)現(xiàn)之前做了膽囊手術(shù)，進(jìn)而懷疑與膽囊切除的相關(guān)性。結(jié)腸癌的生長(zhǎng)不會(huì)是一兩年就能長(zhǎng)出來(lái)的，多是因?yàn)榻Y(jié)腸癌的癥狀被忽略或不典型引起的誤診或漏診。對(duì)40歲以上的病人，有腹痛腹瀉，大便有改變的病人，非典型性膽絞痛的病人，思路應(yīng)該寬一點(diǎn)，當(dāng)可以避免這種情況。 六、切除了膽囊是否引起膽管結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)的增加？有無(wú)膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石發(fā)病的基礎(chǔ)不一樣，所以不會(huì)增加膽管結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)以后的生活，經(jīng)過(guò)我們大宗病例的觀察，也沒(méi)有影響。 七、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。膽囊手術(shù)是肝膽外科最基礎(chǔ)的手術(shù)，手術(shù)的安全性是很高的，一般可以控制在千分之3以內(nèi)。但是膽囊切除又是潛在風(fēng)險(xiǎn)極大的手術(shù)，也就是說(shuō)，一旦發(fā)生并發(fā)癥，對(duì)身體的危害很大，因此充分認(rèn)識(shí)不同患者，不同情況的膽囊結(jié)石，對(duì)于防止并發(fā)癥發(fā)生極其重要，我們的體會(huì)是，采取多種手術(shù)技巧，可以有效防止這些并發(fā)癥的發(fā)生。 8、膽囊結(jié)石術(shù)后護(hù)理的問(wèn)題，休息多久？膽囊結(jié)石手術(shù)后，一般術(shù)后6小時(shí)可以吃東西，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)可以出院，不需要特別的照護(hù)，休息1-2周，可以恢復(fù)正常的工作和生活。 以上內(nèi)容是我們對(duì)膽囊結(jié)石患者常見(jiàn)的問(wèn)題做的總結(jié)，希望對(duì)大家有所幫助。 本文系李友偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年08月12日1931
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過(guò)欣來(lái)副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肝膽胰外科 隨著現(xiàn)代肝膽外科微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的突飛猛進(jìn)，以腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)相當(dāng)普及。許多縣級(jí)醫(yī)院都能夠成熟開(kāi)展，廣大膽囊炎膽囊結(jié)石疾患的病友都能得到良好治療。隨之給病患帶來(lái)一個(gè)經(jīng)常詢問(wèn)的問(wèn)題。出院后飲食如何，是否需要定期復(fù)查？許多病患覺(jué)得有點(diǎn)無(wú)處入手。我們一般講腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后，可以分為近期與遠(yuǎn)期的恢復(fù)注意要點(diǎn)。近期注意要點(diǎn)：一般時(shí)間術(shù)后2周到3個(gè)月時(shí)間：有一部分患者可能會(huì)出現(xiàn)大便次數(shù)增加的現(xiàn)象，比如原先每天一次，可以出現(xiàn)每日兩次帶三次。屬于正常范圍。一般會(huì)逐步恢復(fù)帶術(shù)前狀態(tài)。飲食方便我們一般推薦病人飲食不必可以限制脂肪與蛋白質(zhì)攝入。不必刻意不吃油膩食物。我們一般會(huì)告知病人：“家人吃什么你就吃什么”。這樣適量的脂肪與蛋白質(zhì)食物的攝入，可以增加膽汁分泌量，對(duì)膽道系統(tǒng)預(yù)防結(jié)石再生有幫助！關(guān)于是否需要超聲檢查及肝功能檢查。一般我們會(huì)根據(jù)病人術(shù)后復(fù)查肝功能的情況，如果出院前完全正常，一般不必反復(fù)檢查，如果需要復(fù)查，我們醫(yī)師會(huì)特別告知患者。關(guān)于保肝藥物的服用，只要病人沒(méi)有肝功能異常，我們一般不贊成口服保肝藥物。病人服藥不一定能得到好處。同時(shí)減少醫(yī)療支出。遠(yuǎn)期注意要點(diǎn)：三個(gè)月后，腹腔鏡膽囊切除術(shù)一般病人能夠完全恢復(fù)良好。病人可以按照每年體檢檢查，超聲：肝，膽道，胰腺等檢查，肝功能，腎功能檢查。老年病人好需要腫瘤指標(biāo)檢查。如果出現(xiàn)腹痛不適癥狀，需要到醫(yī)院再做一下特定檢查，最好與手術(shù)醫(yī)師，或手術(shù)組醫(yī)師聯(lián)系。做一個(gè)進(jìn)一步檢查?？傊何?chuàng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)目前技術(shù)成熟，一般成熟的肝膽外科醫(yī)師都能勝任。只要術(shù)前嚴(yán)格的術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)后患者根據(jù)具體情況，結(jié)合上述的術(shù)后康復(fù)要點(diǎn)，我們覺(jué)得大家一定能夠得到很好的康復(fù)。本文系過(guò)欣來(lái)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年05月10日2547
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膽囊結(jié)石相關(guān)科普號(hào)
冷建軍醫(yī)生的科普號(hào)
冷建軍 主任醫(yī)師
北京大學(xué)首鋼醫(yī)院
肝膽胰外科
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陳志強(qiáng)醫(yī)生的科普號(hào)
陳志強(qiáng) 副主任醫(yī)師
山東大學(xué)齊魯醫(yī)院
肝膽外科
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孫喜太醫(yī)生的科普號(hào)
孫喜太 主任醫(yī)師
南京鼓樓醫(yī)院
普通外科
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