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汪棟主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 普外科 平時門診，發(fā)現(xiàn)其實很多病人關(guān)心的問題比較類似，簡單整理一些問題放在這里，方便患者朋友們就診前有所了解，大家可以根據(jù)問題索引至自己關(guān)心的問題。問：什么是膽囊結(jié)石答：膽囊結(jié)石，顧名思義就是膽囊內(nèi)形成的結(jié)石，多與膽汁中的脂質(zhì)代謝異常和存在著有利于結(jié)石形成的因素有關(guān)。常見的膽囊結(jié)石有根據(jù)結(jié)石成分可分為膽固醇性結(jié)石、色素性結(jié)石和混合性結(jié)石。問：膽囊結(jié)石是怎么引起的答：膽囊是儲存和濃縮膽汁的場所，膽囊結(jié)石的產(chǎn)生主要是膽汁內(nèi)溶質(zhì)和溶液間復(fù)雜作用的結(jié)果，并且混雜了遺傳、病理生理、解剖異常等一系列影響因素。而對于普通患者而言，更重要的是關(guān)注膽囊結(jié)石的高危因素，即所謂“5F”：Female：女性多；Forty：年齡超過40歲；Fast：不吃早餐；Fatty：肥胖者多；Family：有膽結(jié)石家族病史。問：膽囊結(jié)石有哪些臨床表現(xiàn)答：部分膽囊結(jié)石患者無癥狀，僅為體檢發(fā)現(xiàn)。而有癥狀的膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)也缺乏特異性，常見的臨床癥狀由膽絞痛引起，一般在飽餐、進食油膩食物后，出現(xiàn)右上腹或上腹部的疼痛，呈陣發(fā)性，或者持續(xù)疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩及背部放射，可伴惡心、嘔吐，或者合并飽脹不適、噯氣、呃逆等。而膽囊結(jié)石急性發(fā)作時，除了疼痛程度往往加劇之外，還可能合并發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸等表現(xiàn)。問：膽囊結(jié)石需要做什么檢查答：膽囊結(jié)石首選的檢查是無創(chuàng)的B超檢查，提示大家一下，所謂腹部B超要求空腹很重要的原因就是進食后膽囊排空膽汁，無法充盈，不利于膽囊疾病的觀察，因此準(zhǔn)確的說最好是空腹B超檢查；然后再如有需要再進一步CT、核磁等檢查，同時可以完善一些肝功能的檢查，注意轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素是否異常。需要了解部分患者的膽囊功能時，會應(yīng)用膽囊核素掃描等特殊檢查。問：膽囊結(jié)石有什么危害答：總體而言是可分為急性損傷和慢性影響兩大類；1、膽囊結(jié)石的急性發(fā)作：膽囊結(jié)石引發(fā)急性膽囊炎的主要表現(xiàn)為膽絞痛，常見的誘因為進食油膩食物、飽餐后。持續(xù)性的膽絞痛陣發(fā)性加重，同時引起惡心、嘔吐等消化道癥狀，以及發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染表現(xiàn)。部分膽囊結(jié)石，由于膽囊炎癥較重，部分膽囊壁缺血出現(xiàn)壞疽，甚至穿孔，引起腹膜炎，危及生命。同時膽囊結(jié)石若排入膽總管，有可能導(dǎo)致繼發(fā)性膽管結(jié)石，引起膽管炎，甚至膽源性胰腺炎等并發(fā)癥，若導(dǎo)致膽管、胰管的梗阻，甚至發(fā)展為急性化膿性膽管炎、壞死性胰腺炎，具有較高的死亡率，嚴(yán)重威脅患者生命。俗話說肝膽相照，膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎時，肝功能往往受影響，甚至形成肝膿腫等并發(fā)癥。2、膽囊結(jié)石的慢性影響包括：膽囊結(jié)石長期壓迫膽囊壁，導(dǎo)致局部缺血，炎癥粘連，進而有可能與鄰近器官形成內(nèi)瘺，如膽囊十二指腸瘺、膽囊橫結(jié)腸瘺、膽囊膽總管瘺等。更值得關(guān)注的是，結(jié)石對膽囊壁的長期刺激，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，細胞反復(fù)修復(fù)過程中可能發(fā)生突變，甚至引發(fā)膽囊癌。而膽囊癌預(yù)后極差，很難早期發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重威脅患者生命。問：膽囊結(jié)石的治療方法答：治療方法可以概括為兩方面：保守治療和手術(shù)治療?？傮w而言，藥物保守治療的效果欠佳，除了部分無癥狀的膽囊結(jié)石和有手術(shù)禁忌癥的患者，大部分膽囊結(jié)石最終還是通過手術(shù)來進行治療。這里需要指出的是，保膽取石的治療方法，適應(yīng)癥相對較窄，而且保膽取石后的解釋復(fù)發(fā)率較高，而粘連等原因?qū)е略俅问中g(shù)切除膽囊時的風(fēng)險增加，同時保膽取石手術(shù)后為防治結(jié)石復(fù)發(fā)，通常需要長期服用熊去氧膽酸，造成一定的經(jīng)濟負擔(dān)。問：膽囊結(jié)石可以應(yīng)用藥物治療嗎答：首先對于符合手術(shù)指征的膽囊結(jié)石，還是推薦手術(shù)治療。因為膽囊結(jié)石，無論是西藥還是中藥，溶石排石的有效率低，而結(jié)石的復(fù)發(fā)率較高。只有對于高齡，伴有重基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)，或由于宗教等原因不能接受手術(shù)，或強烈排斥手術(shù)的患者，可應(yīng)用消炎利膽的藥物治療，常用的藥物有消炎利膽片、熊去氧膽酸等。同時在癥狀發(fā)作或等待手術(shù)期間，可采用解痙、利膽等藥物控制癥狀。問：膽囊結(jié)石能治好嗎答：膽囊結(jié)石是良性疾病，只要診斷準(zhǔn)確、治療及時，療效確切，是外科治療手段非常成功而且治療方法成熟的疾病，完全可以治愈。問：膽囊結(jié)石有哪些飲食禁忌答：既然提到禁忌，主要是針對急性發(fā)作時期，不能再攝入油膩食物，加重病情，甚至有些患者已經(jīng)出現(xiàn)膽源性胰腺炎的，需要完全禁食水。在沒有非急性發(fā)作時期，更多的不是飲食禁忌，而是預(yù)防問題，在預(yù)防專題我會詳細闡述。問：膽囊結(jié)石如何預(yù)防答：針對前面提到的5F原則，其中遺傳、性別、年齡的因素是我們不能改變的，但控制體重，避免長期攝入高蛋白、高脂肪、高熱量膳食，拒絕暴飲暴食，規(guī)律飲食和休息這些是我們可以努力做到的，這樣可以幫助我們的身體保持體內(nèi)膽固醇代謝正常，避免膽汁中膽固醇過飽和，同時維持膽汁分泌、膽囊收縮的正常規(guī)律，避免膽汁淤積和排泄障礙，從而預(yù)防膽囊結(jié)石的產(chǎn)生。問：膽囊結(jié)石的手術(shù)指征答：（1）結(jié)石直徑≥3cm；（2）充滿性膽囊結(jié)石；（3）膽囊結(jié)石合并伴有膽囊息肉、膽囊腺肌癥等其他膽囊疾?。唬?）有癥狀的膽囊結(jié)石；（5）泥沙樣膽囊結(jié)石；（6）曾有過膽囊炎急性發(fā)作，或誘發(fā)過膽管炎、胰腺炎等并發(fā)癥的膽囊結(jié)石；（7）合并膽囊萎縮，或膽囊壁明顯增厚；（8）膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；（9）高齡、合并糖尿病等一些特殊的膽囊結(jié)石患者（10）膽囊結(jié)石不除外膽囊癌變；（11）上腹部手術(shù)（如胃癌根治術(shù)、袖狀胃切除術(shù)等）的患者合并膽囊結(jié)石，可預(yù)防性同期切除膽囊。問：膽囊結(jié)石手術(shù)治療方法有哪些答：根據(jù)不同的分類方法可以分為：1.根據(jù)手術(shù)方式分為：開腹膽囊切除、腹腔鏡下的膽囊切除以及一些特殊的手術(shù)方式，比如NOTES（即經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)），其中腹腔鏡下的膽囊切除目前已基本成為膽囊切除的主要術(shù)式，而且我科國內(nèi)最早開展的經(jīng)臍的單孔腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，也屬于NOTES手術(shù)的范疇，其美容效果良好。2.根據(jù)是否保留膽囊分為：膽囊切除和保膽取石。目前切除膽囊由于風(fēng)險低，效果好已成為治療膽囊結(jié)石的主流方法，得到學(xué)界廣泛的認(rèn)同；而保膽取石則爭議較大。個人認(rèn)為，保膽取石應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)指征，目前不宜大力推廣，原因如下：（1）.保膽取石的的適應(yīng)癥較窄；（2）.患者有問題的往往是膽囊而不是結(jié)石，根源的問題不去除，容易復(fù)發(fā)；（3）.復(fù)發(fā)后的二次手術(shù)也因保膽取石導(dǎo)致的粘連風(fēng)險增加；（4）.保膽取石后需長期用藥。本文系汪棟醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年03月03日
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趙佳琦主任醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科 目前，超聲檢查對膽囊結(jié)石的檢出準(zhǔn)確性在95%以上，優(yōu)點多多：我們來看一組超聲下正常的膽囊聲像圖！我們可以清晰得看到空腹時膽囊形態(tài)，但是餐后的膽囊收縮得很小，如果膽囊內(nèi)長了東西的話，在餐后的膽囊內(nèi)就不容易看清楚了。所以每次來醫(yī)院檢查膽囊，超聲醫(yī)生總要再三囑咐：空腹！空腹！空腹！一、時有時無的膽囊“偽結(jié)石”患者有近期服用過第3代抗生素——“頭孢哌酮 、頭孢曲松鈉”等。這些藥物在膽汁中濃度過高，超出了自身的溶解度，在膽囊內(nèi)形成團塊。超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)。但這種偽結(jié)石在超聲圖像中與真正的膽囊結(jié)石圖像就像孿生兄弟一樣，會讓醫(yī)生懷疑為膽囊結(jié)石。停藥1-3個月后 ,藥物濃度逐漸降低,“結(jié)石”也就隨之溶解了。這時超聲檢查膽囊結(jié)石影消失了。所以超聲檢查不是僅僅看圖說話，也需要患者積極配合！及時與患者建立良好的溝通，是超聲醫(yī)生診斷疾病的重要線索！二、經(jīng)典的膽囊結(jié)石 在超聲圖像下通常由以下三種顯象構(gòu)成：形態(tài)穩(wěn)定的強回聲團，后伴聲影，隨體位改變而移動。簡稱①“團”②“影”③“動”。通常情況下：膽囊結(jié)石＝①＋②＋③那是不是所有的結(jié)石都是這個定律呢？當(dāng)然不是啦！三、非典型膽囊結(jié)石類型1 充滿型充滿型膽囊結(jié)石＝①＋②當(dāng)石頭較多時候，膽囊腔內(nèi)被大小不等的石頭充滿，所以不能隨體位而移動，膽囊窩內(nèi)正常無回聲膽汁也消失了，長期結(jié)石導(dǎo)致炎癥刺激囊壁增厚（wall）,出現(xiàn)寬大的強回聲（echo），其后方伴有明顯聲影（shadow），即膽囊結(jié)石“WES”(wall-echo-shadow)三聯(lián)征。2頸部嵌頓型膽囊頸部結(jié)石＝①＋②當(dāng)強回聲結(jié)石嵌頓到膽囊頸部時候，不能隨體位移動，后方可伴有明顯的聲影，這種情況要小心，此類結(jié)石容易引發(fā)急性膽道梗阻，導(dǎo)致右上腹向右肩部放射性疼痛。3泥沙型膽囊泥沙結(jié)石＝①＋③當(dāng)膽囊內(nèi)的結(jié)石比較稀碎的時候，超聲探查可能看不到明顯大石頭，屏幕上呈現(xiàn)的是膽囊底部有強回聲泥沙堆積，隨體位改變而移動，此時聲影不明顯。4膽泥淤積膽囊膽泥淤積＝③膽汁分泌或者排泄障礙導(dǎo)致膽汁成分長期過度堆積呈泥狀，超聲圖像一般表現(xiàn)低回聲絮狀物堆積，后方聲影不明顯，一般情況下可以隨體位改變而移動。注意事項：1、對于不好分辨的膽結(jié)石類型，超聲醫(yī)生需囑患者變換體位進行掃查 ,必要時拍擊患者背部,結(jié)石會隨本身的重力因震動發(fā)生位置改變，超聲醫(yī)生可動態(tài)連續(xù)觀察。2、無癥狀的膽囊結(jié)石患者要注意合理安排飲食，告別肥胖、高血脂、熬夜等不良生活習(xí)慣。滿足外科手術(shù)指征時可以手術(shù)切除膽囊。3、切勿“養(yǎng)石為患”，定期來超聲醫(yī)生這里報道哦，隨診膽囊結(jié)石的變化情況。（本文首次發(fā)布于長征人公眾號超聲診斷科普系列之“機不可失，石不再來”）2017年12月13日4734
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程玉主任醫(yī)師 惠州市中心人民醫(yī)院 肝膽外科 膽囊結(jié)石是指發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石所引起的疾病，是一種常見病，多發(fā)病。一、首先說一下， 人為什么長膽囊結(jié)石？膽囊結(jié)石是怎么發(fā)生的？膽囊結(jié)石的成因非常復(fù)雜，按照結(jié)石的化學(xué)成分不同可以把膽囊結(jié)石分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石和混合結(jié)石三大類。目前我國大多數(shù)膽囊結(jié)石患者都是以膽固醇結(jié)石為主的混合型結(jié)石。膽囊結(jié)石的具體形成原因與脂類代謝、膽固醇過飽和、膽囊功能異常、細菌感染等多種因素密切相關(guān)。有些因素是先天或不可更改的。例如：1）年齡，膽囊結(jié)石的發(fā)病率在一個年齡段發(fā)病率最高，這個年齡段就是40-50 歲，(各年齡段所占比例分別為 20～30 歲占 12.1%，30～40 歲占 18.0%，40～50 歲占 30.7%，50～60 歲占 20.4%，60～70 歲占 12.2%。)。這個根年齡變化引起的人的熱量消耗、代謝、飲食、運動等變化有關(guān)，如代謝速度變慢，膽囊功能減弱。兒童期發(fā)病，多與溶血或先天性膽道疾病有關(guān)。2）性別：膽囊結(jié)石男女發(fā)病之比約為1∶2。育齡婦女與同齡男性的患病比率超過3：1，這個可能與雌激素可以增加膽汁中膽固醇分泌、降低總膽汁酸量和活性，以及黃體酮影響膽囊收縮、致使膽汁淤滯有關(guān)。有些是后天或可以改變的因素。例如：1）飲食因素，飲食習(xí)慣是影響膽囊石形成的重要因素，進食低纖維、高熱卡食物者，膽囊結(jié)石的發(fā)病率明顯增高。因為這類食物增加膽汁膽固醇飽和度。膽汁中膽固醇成分增多，膽固醇很容易析出結(jié)晶形成結(jié)石，就像海水析出鹽一樣。 2）肥胖的關(guān)系。臨床和流行病學(xué)研究顯示，肥胖是膽囊膽固醇結(jié)石發(fā)病的一個重要危險因素，肥胖人膽囊結(jié)石發(fā)病率為正常體重人群的3倍。3）妊娠，妊娠期孕激素及腹內(nèi)壓增加影響膽囊排空，導(dǎo)致膽汁淤積; 雌激素增加使膽汁成分發(fā)生變化，可增加膽汁中膽固醇的飽和度；孕期體重變化及飲食結(jié)構(gòu)也影響膽汁成分，促進了膽固醇結(jié)晶的形成。有利于形成膽結(jié)石。二、那么長了膽囊結(jié)石會怎么樣呢？不少膽結(jié)石可以毫無癥狀或無明顯表現(xiàn)的，我們稱之為靜止型膽囊結(jié)石。多數(shù)膽囊結(jié)石可以引起急、慢性炎癥，導(dǎo)致反復(fù)上腹痛，部位最常位于右上腹部或上腹，可放射至背部。一般是進食油膩食物后誘發(fā)或加重。據(jù)統(tǒng)計，90%以上膽絞痛為突然發(fā)作，部分病人會在夜間突然發(fā)劇烈疼痛，并有坐臥不安，甚至輾轉(zhuǎn)反側(cè)、心煩意亂、大汗淋漓、面色蒼白等表現(xiàn)。每次發(fā)作可持續(xù)10分鐘至數(shù)小時。可以伴有腹脹、惡心不適，甚或嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)膽道感染表現(xiàn)，如畏寒發(fā)熱，甚或黃疸、膽道休克表現(xiàn)，嚴(yán)重者危及生命。個別病例因膽石的長期刺激導(dǎo)致膽囊癌、膽管癌可能。研究表明，膽囊癌合并膽囊結(jié)石是無結(jié)石的13.7倍，膽囊結(jié)石3cm的是1cm的10備，時間越久，發(fā)生癌變幾率越高。三、那怎么知道自己有無膽囊結(jié)石呢？很簡單，常見的B超及CT檢查就可以，特別是B超檢查，價格便宜，是診段膽囊結(jié)石最常用、最有價值的檢查。四、得了膽囊結(jié)石又怎么辦呢？膽囊結(jié)石目前大部分需手術(shù)治療，特別是有癥狀的病人。簡單講，有癥狀的膽囊結(jié)石需要手術(shù)治療，也就是說引起腹痛的，影響你飲食生活工作的，建議手術(shù)治療。無癥狀的膽囊結(jié)石，可以觀察隨診，但是，有這些情況的膽囊結(jié)石病人，即使沒有癥狀，還是需要手術(shù)治療，比如:①結(jié)石直徑>3cm;;③伴有膽囊息肉>1cm;④膽囊壁增厚;⑤膽囊壁鈣化或瓷性膽囊(porcelain gallbladder);⑥兒童膽囊結(jié)石;⑦合并糖尿病;⑧有心肺功能障礙;⑨邊遠或交通不發(fā)達地區(qū)、野外工作人員;⑩發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10 年以上。膽囊結(jié)石需要什么樣手術(shù)呢？現(xiàn)在是微創(chuàng)外科時代，膽囊手術(shù)也是這樣，治療膽囊結(jié)石首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式。腹腔鏡技術(shù)與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比同樣效果確切，但是創(chuàng)傷大為減小，病人術(shù)后恢復(fù)快，痛苦少，住院時間短；腹部的戳孔切口小，最小的切口約3mm，最大不超過10mm，最大的切口藏在臍部深處，愈合后瘢痕小，甚至不宜找到。愈合后不影響美觀。術(shù)后腸功能恢復(fù)很快，今天手術(shù)，第二天即可早進食，也可以下床活動，術(shù)后住院時間3-5天即可出院。五、膽囊切除以后對消化功能有影響么？膽囊切除后，沒有了膽囊對膽汁的濃縮及儲存功能，人的消化功能短時間內(nèi)會差些。但是很多膽囊結(jié)石的病人術(shù)前膽囊功能本身就不好，所以切除后消化功能變化不大。人體是可以慢慢代償適應(yīng)沒有膽囊的狀態(tài)的，術(shù)后病人需要拿出一段時間慢慢適應(yīng)沒有膽囊的狀態(tài)，絕大多數(shù)患者的飲食狀況在三個月后，都可以恢復(fù)到正常狀態(tài)。當(dāng)然也有極個別的患者，切除膽囊后，消化功能受影響較大，甚至?xí)掷m(xù)長達數(shù)月。六、怎么預(yù)防膽囊結(jié)石？哪些人是膽囊結(jié)石的的高發(fā)人群呢？一是40-50 歲這個年齡段的人，由于工作的壓力、生活方式的改變，往往有不同程度的神經(jīng)調(diào)節(jié)和代謝障礙，影響膽囊的正常收縮和舒張，使膽汁的排泄不通暢。尤其是發(fā)胖的中年人，由于脂肪代謝紊亂，更容易形成膽囊結(jié)石。二是絕經(jīng)期前的中年婦女，因為內(nèi)分泌改變的關(guān)系，常常影響膽汁的分泌和調(diào)節(jié)，得膽囊結(jié)石的機會也要比同年齡的男性更多一些。防治膽囊結(jié)石，給大家?guī)讉€建議。（一）是注意飲食，飲食調(diào)控是防止膽囊結(jié)石發(fā)生的最理想預(yù)防方法。一日三餐有規(guī)律，養(yǎng)成定時進餐的良好習(xí)慣。尤其是早餐一定要吃，因為早餐可以促進膽囊膽汁排空，不吃早餐使人空腹時間過長，膽囊中的膽汁不能正常排出，膽汁中的膽固醇容易析出結(jié)晶，沉積在膽囊中，久而久之便形成膽結(jié)石。平時也要注意控制減少脂肪的攝取。少吃一些高膽固醇的東西，比如：蛋黃，肥肉，動物內(nèi)臟等。（二）是生活要有規(guī)律，經(jīng)常參加體育活動、避免發(fā)胖也是非常重要的預(yù)防措施。（三）是養(yǎng)成定期體檢的習(xí)慣，有結(jié)石，早發(fā)現(xiàn)，早處置。本文系程玉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年02月11日4584
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2015年05月24日1045
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