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06月28日
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丁凡主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 什么樣的膽囊結(jié)石，需要手術(shù)治療？——上海市東方醫(yī)院膽石病中心丁凡博士科普膽囊結(jié)石是我國(guó)的常見病，約10%-15%的成年人存在膽囊結(jié)石問題。許多患者在體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，會(huì)糾結(jié)是否需要手術(shù)。作為膽石病專科醫(yī)生，我常被問：“我的膽囊結(jié)石到底需不需要切？”今天就從專業(yè)角度為大家解答。一、膽囊結(jié)石的手術(shù)治療原則根據(jù)《中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組指南》，膽囊結(jié)石是否需要手術(shù)，需綜合評(píng)估癥狀、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、膽囊功能等因素。以下6類情況建議盡早手術(shù)：1.反復(fù)發(fā)作膽絞痛或急性膽囊炎如果膽囊結(jié)石引起右上腹疼痛（尤其是飯后或夜間加重）、惡心嘔吐，甚至發(fā)熱、黃疸，說明結(jié)石已導(dǎo)致膽囊炎癥或膽管梗阻。反復(fù)發(fā)作可能引發(fā)膽囊化膿、穿孔，甚至感染性休克。這類患者應(yīng)盡快手術(shù)，避免病情惡化。2.結(jié)石直徑≥2cm，或充滿型結(jié)石大結(jié)石（≥2cm）長(zhǎng)期摩擦膽囊壁，會(huì)增加膽囊癌風(fēng)險(xiǎn)（研究顯示風(fēng)險(xiǎn)較常人高10倍）。若膽囊內(nèi)充滿結(jié)石，說明膽囊已失去儲(chǔ)存膽汁的功能，且容易繼發(fā)胰腺炎或膽管炎。3.合并膽囊息肉≥1cm，或息肉快速增大膽囊息肉與結(jié)石并存時(shí)，癌變風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。若息肉≥1cm、基底寬、血流豐富，或短期內(nèi)快速增大（一般增長(zhǎng)速度＞30%），建議手術(shù)切除。4.膽囊壁增厚（≥4mm）或膽囊萎縮超聲提示膽囊壁增厚、毛糙，或膽囊體積縮?。ㄎs），說明膽囊存在慢性炎癥或功能喪失。這類膽囊可能已失去正常生理作用，且容易癌變。5.合并慢性疾病：糖尿病、心臟病、肝硬化等糖尿病患者免疫力較低，一旦膽囊炎發(fā)作容易進(jìn)展為重癥感染；心臟病患者若突發(fā)急性膽囊炎，可能因麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加而危及生命。因此，這類患者建議在病情穩(wěn)定時(shí)擇期手術(shù)。6.特殊職業(yè)人群：長(zhǎng)期野外工作者、航天員等若患者因職業(yè)原因無法及時(shí)就醫(yī)（如遠(yuǎn)洋船員、邊疆工作者），即使無癥狀，也建議預(yù)防性切除膽囊，避免突發(fā)膽絞痛或膽囊炎時(shí)延誤治療。二、膽囊結(jié)石的手術(shù)方式如何選擇？1.本中心特色手術(shù)方式為超微創(chuàng)單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)（微創(chuàng)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快），術(shù)后1天即可出院；2.對(duì)于膽囊功能良好、無炎癥且患者強(qiáng)烈要求保留膽囊者，可謹(jǐn)慎選擇保膽取石術(shù)，但需嚴(yán)格符合以下條件：膽囊收縮功能正常（超聲評(píng)估，荷包蛋實(shí)驗(yàn)，膽囊收縮率＞40%）；膽固醇性結(jié)石，結(jié)石數(shù)量少且易取出；?無膽囊息肉或慢性炎癥。需注意：保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率約10%-30%，需定期復(fù)查。三、患者常見疑問解答“我的結(jié)石沒癥狀，需要手術(shù)嗎？”若符合上述任一高危因素（如結(jié)石大、膽囊萎縮等），即使無癥狀也建議手術(shù)；若不符合，可定期復(fù)查（每6個(gè)月超聲檢查）。“我有糖尿病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高嗎？”微創(chuàng)手術(shù)本身風(fēng)險(xiǎn)較低，但需在血糖控制穩(wěn)定后進(jìn)行。拖延手術(shù)反而可能因急性感染導(dǎo)致更大風(fēng)險(xiǎn)?！扒谐懩視?huì)影響消化嗎？”術(shù)后1-3個(gè)月內(nèi)可能有脂肪消化適應(yīng)期，建議低脂飲食。大多數(shù)患者3個(gè)月后可恢復(fù)正常飲食，遠(yuǎn)期生活質(zhì)量無顯著影響。四、總結(jié)膽囊結(jié)石是否需要手術(shù)，需結(jié)合癥狀、膽囊功能、全身狀況綜合判斷。及時(shí)干預(yù)可避免嚴(yán)重并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。如果您有膽囊結(jié)石相關(guān)問題，建議攜帶檢查報(bào)告至膽石病?？崎T診就診評(píng)估。作者簡(jiǎn)介丁凡博士上海市東方醫(yī)院膽石病中心趙剛主任診療組主治醫(yī)師擅長(zhǎng)：膽囊結(jié)石/息肉的微創(chuàng)治療、復(fù)雜膽道疾病手術(shù)本文由丁凡博士原創(chuàng)，未經(jīng)授權(quán)禁止轉(zhuǎn)載提示：本文僅供參考，具體治療方案需由醫(yī)生面診后制定。03月23日147
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黃安華主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 1.存在復(fù)發(fā)率：保膽取石術(shù)后，可能導(dǎo)致結(jié)石再次形成。有研究指出，術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率超過10%，影響長(zhǎng)期健康。2.術(shù)后膽囊功能可能不穩(wěn)定：雖然膽囊得以保留，但其收縮和排空功能可能受損，部分患者術(shù)后仍可能出現(xiàn)膽囊炎、膽汁淤積等問題。3.手術(shù)技術(shù)要求高：保膽取石手術(shù)較膽囊切除術(shù)更復(fù)雜，要求醫(yī)生具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，否則可能增加手術(shù)失敗或術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。03月21日98
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楊平華副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 膽囊結(jié)石（cholecystolithiasis）是一種常見膽道疾病，許多患者疑問為何不能像泌尿系結(jié)石一樣通過體外沖擊波碎石（ESWL）治療。實(shí)際上，膽囊的解剖結(jié)構(gòu)、生理特點(diǎn)及碎石后的風(fēng)險(xiǎn)，均決定了碎石并非理想選擇。膽囊的解剖與功能特點(diǎn)膽囊主要負(fù)責(zé)儲(chǔ)存和排放膽汁，其通過膽囊管與膽道系統(tǒng)相連。然而，相較于泌尿系統(tǒng)的開放性排泄通路，膽道系統(tǒng)相對(duì)封閉，且膽囊無主動(dòng)排石能力。膽囊管直徑狹窄（約2-3mm），即便結(jié)石被物理手段擊碎，碎片仍難以順利排出。此外，碎石技術(shù)可能損傷膽囊壁，引發(fā)出血、穿孔或炎癥，使患者面臨更嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，從解剖與生理學(xué)角度看，膽囊結(jié)石并不適合碎石治療。碎石后的排石障礙與并發(fā)癥即便成功碎石，碎片需經(jīng)膽囊管、膽總管進(jìn)入腸道排出。然而，由于膽囊管口徑極小，碎石后形成的結(jié)晶或碎片容易嵌頓，造成膽絞痛、急性膽囊炎、膽管梗阻性黃疸，甚至誘發(fā)急性胰腺炎。因此，碎石不僅不能有效清除結(jié)石，反而可能帶來更嚴(yán)重的膽道梗阻風(fēng)險(xiǎn)。相比之下，泌尿系結(jié)石可隨尿液排出，而膽道系統(tǒng)缺乏類似機(jī)制，這也是膽囊結(jié)石不能碎石的關(guān)鍵原因之一。膽囊功能受損與結(jié)石復(fù)發(fā)膽囊結(jié)石的形成多與膽汁成分失衡、膽汁淤積及慢性炎癥相關(guān)。即便成功碎石，膽囊功能可能因長(zhǎng)期炎癥損傷而下降，使結(jié)石容易復(fù)發(fā)。部分患者合并膽囊收縮功能障礙，即便碎石后短期清除結(jié)石，仍可能形成新的結(jié)石。因此，碎石無法從根本上解決膽囊結(jié)石的問題。膽囊結(jié)石的合理治療方式對(duì)于一部分無癥狀的膽囊結(jié)石，可選擇隨訪觀察。但對(duì)于反復(fù)膽絞痛、膽囊炎或膽囊功能異常的患者，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopiccholecystectomy）是目前公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。該手術(shù)不僅能徹底去除結(jié)石，還能防止復(fù)發(fā)，降低膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)論膽囊結(jié)石不能采用碎石治療，主要因膽道系統(tǒng)的解剖特性、碎石后的排石困難及膽囊功能受損導(dǎo)致的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)?？茖W(xué)合理的治療應(yīng)結(jié)合患者情況，避免不適當(dāng)?shù)乃槭瘒L試，以保障治療的安全性與長(zhǎng)期療效。03月15日82
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03月14日30
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楊平華副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 膽囊結(jié)石（Cholelithiasis）是膽道系統(tǒng)最常見的良性疾病，其發(fā)生機(jī)制涉及膽固醇代謝紊亂、膽汁成分改變及膽囊動(dòng)力異常。部分患者在確診后，出于對(duì)手術(shù)的恐懼或?qū)δ懩夜δ艿闹匾?，希望選擇“保膽取石”手術(shù)，以期在去除結(jié)石的同時(shí)保留膽囊。然而，“保膽取石”并非合理的治療策略，其在病理生理機(jī)制、手術(shù)效果及長(zhǎng)期預(yù)后方面均存在問題。一、膽囊結(jié)石的病理基礎(chǔ)：膽囊功能已受損膽囊的主要生理功能是儲(chǔ)存、濃縮和排放膽汁，以協(xié)調(diào)消化脂肪的需要。然而，膽囊結(jié)石的形成往往伴隨膽囊動(dòng)力學(xué)異常及膽汁淤積，長(zhǎng)期發(fā)展可導(dǎo)致膽囊壁慢性炎癥、纖維化及收縮功能障礙，最終喪失正常的生理功能。即便通過手術(shù)取石，膽囊本身的病變無法逆轉(zhuǎn)，仍可能存在以下問題：膽囊動(dòng)力異常：膽囊肌肉收縮功能受損，影響膽汁排放，術(shù)后仍易形成新結(jié)石。膽囊黏膜慢性炎癥：長(zhǎng)期炎癥刺激可導(dǎo)致膽囊壁增厚、鈣化，甚至癌變風(fēng)險(xiǎn)增加。膽汁成分異常：結(jié)石的形成反映了膽固醇、膽鹽及膽色素比例失衡，取石后這一代謝異常仍然存在，導(dǎo)致復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)極高。單純?nèi)∈療o法恢復(fù)膽囊的正常生理功能，反而可能因膽囊功能受損而到時(shí)結(jié)石復(fù)發(fā)，使患者在短期內(nèi)再次面臨手術(shù)。二、保膽取石的失敗率與復(fù)發(fā)率極高盡管理論上可通過開腹或腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行膽囊切開取石，并在手術(shù)后縫合膽囊壁以保留器官，但大量臨床研究表明，此類手術(shù)復(fù)發(fā)率極高，并可能帶來更多并發(fā)癥。高復(fù)發(fā)率：有文獻(xiàn)報(bào)道保膽取石術(shù)后2-3年內(nèi)復(fù)發(fā)率可達(dá)30-50%，部分研究甚至報(bào)告5年復(fù)發(fā)率高達(dá)60%以上。膽囊功能難以恢復(fù)：即使膽囊得以保留，其收縮功能往往受損，膽汁排泄受阻，導(dǎo)致膽汁淤積，繼發(fā)膽囊炎、膽囊積液甚至膽囊穿孔。術(shù)后并發(fā)癥增加：部分患者術(shù)后因膽囊壁愈合不良發(fā)生膽汁瘺，甚至形成膽囊殘余綜合征，表現(xiàn)為右上腹持續(xù)隱痛，影響生活質(zhì)量。與此相比，膽囊切除術(shù)從根本上消除結(jié)石形成的病理環(huán)境，不僅能夠徹底治愈膽囊結(jié)石，還避免了長(zhǎng)期復(fù)發(fā)的困擾，是目前國(guó)際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。更為嚴(yán)重的是，有少部分人群保膽取石術(shù)后發(fā)生膽囊癌。三、膽囊切除術(shù)對(duì)消化功能的影響有限許多患者擔(dān)心切除膽囊后會(huì)影響脂肪消化，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)吸收障礙。但實(shí)際上，膽汁的主要分泌和代謝功能由肝臟承擔(dān)，膽囊僅起儲(chǔ)存作用，術(shù)后肝臟會(huì)持續(xù)分泌膽汁，并通過膽總管直接進(jìn)入十二指腸，保證消化功能的基本穩(wěn)定。少數(shù)患者術(shù)后早期可能出現(xiàn)脂肪消化不良、腹脹或輕度腹瀉，但通常在3~6個(gè)月內(nèi)可通過飲食調(diào)整（少量多餐、減少高脂食物）逐步適應(yīng)，長(zhǎng)期來看對(duì)消化系統(tǒng)的影響極小。四、膽囊結(jié)石與膽囊癌的潛在關(guān)聯(lián)膽囊結(jié)石長(zhǎng)期的炎癥刺激可能增加膽囊癌（GallbladderCarcinoma）的風(fēng)險(xiǎn)，特別是以下高危人群：膽囊結(jié)石直徑>2cm膽囊壁鈣化（瓷化膽囊）長(zhǎng)期慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作膽囊癌早期癥狀隱匿，確診時(shí)往往已至晚期，生存率極低。因此，對(duì)于存在長(zhǎng)期膽囊結(jié)石、反復(fù)發(fā)作膽囊炎的患者，膽囊切除術(shù)不僅是治療結(jié)石的手段，也是一種預(yù)防性外科措施。五、臨床指南的推薦基于上述科學(xué)依據(jù)，國(guó)際權(quán)威指南均不推薦“保膽取石”術(shù)式：美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)：推薦膽囊結(jié)石合并癥狀的患者直接行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，避免不必要的保膽取石手術(shù)。歐洲肝膽胰協(xié)會(huì)：指出保膽取石術(shù)后高復(fù)發(fā)率，強(qiáng)調(diào)應(yīng)選擇膽囊切除術(shù)以獲得長(zhǎng)期治療效果。中國(guó)《膽囊良性疾病外科治療的專家共識(shí)》（2021）：明確指出“保膽取石術(shù)的臨床價(jià)值有限，不推薦作為常規(guī)治療方案。”由此可見，全球指南均基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，明確否定“保膽取石”的可行性，并強(qiáng)調(diào)膽囊切除術(shù)的必要性和安全性。結(jié)語膽囊結(jié)石的本質(zhì)是膽囊功能障礙的表現(xiàn)，單純?nèi)∈療o法逆轉(zhuǎn)膽囊的病理損害，反而會(huì)增加結(jié)石復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。膽囊切除術(shù)作為目前公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，不僅能夠徹底清除病灶，還能有效預(yù)防膽囊癌變及膽道相關(guān)并發(fā)癥。因此，對(duì)于存在癥狀的膽囊結(jié)石患者，應(yīng)遵循科學(xué)的治療原則，選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù)，避免因保膽取石導(dǎo)致的二次手術(shù)或疾病復(fù)發(fā)，確保長(zhǎng)期健康與生活質(zhì)量。03月13日123
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衛(wèi)旭彪副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 膽囊里長(zhǎng)了石頭，到底要不要把膽囊“請(qǐng)出去”？門診天天碰到膽囊結(jié)石猶豫要不要開刀，但一般靠“癥狀+B超”就可以判斷。咱們可以簡(jiǎn)單劃分成以下幾種情況：?第一種：如果你是“膽囊炎界的VIP”——腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱等癥狀齊全，同時(shí)B超明確顯示膽囊結(jié)石+膽囊壁增厚、水腫，恭喜你，這種情況基本板上釘釘，手術(shù)是跑不了的。第二種：癥狀沒那么嚴(yán)重，但B超給出了膽囊結(jié)石+膽囊壁增厚或水腫的證據(jù)，別懷疑，還是得動(dòng)手術(shù)——這就好比車子沒大毛病但發(fā)動(dòng)機(jī)燈狂閃，去維修絕對(duì)沒錯(cuò)。第三種：如果經(jīng)常腹痛發(fā)作，B超看到多發(fā)小結(jié)石或者泥沙樣結(jié)石，雖說膽囊壁沒明確增厚水腫，但疼痛是這些“小砂礫”導(dǎo)致的可能性是非常高的，手術(shù)基本也是該安排就安排。第四種：只有一個(gè)孤零零的膽囊結(jié)石，加上時(shí)不時(shí)的腹痛，B超卻沒看到膽囊壁的異常，這種情況就別急著一拍桌子要手術(shù)。先排除一下其他疾病，比如胃病、腸道疾病等等，再和醫(yī)生商量該不該上手術(shù)臺(tái)。第五種：對(duì)于膽囊明確的單個(gè)結(jié)石，但平日里相安無事、毫無腹痛，也看不出炎癥或者膽囊壁厚，這種通?？梢远ㄆ趶?fù)查，做“觀望派”。很多人也會(huì)說能否“保膽取石”？其實(shí)大多數(shù)時(shí)候，如果壓根不鬧騰，手術(shù)都可以不做，“保膽取石”就更是可選可不選的加餐。?總之，膽囊石頭有時(shí)候是“小鬧劇”，有時(shí)候是“急性重磅炸彈”，究竟要不要手術(shù)，和醫(yī)生好好商量，最關(guān)鍵還是看癥狀和B超的“證據(jù)鏈”是否確鑿。下期講膽囊息肉。03月07日134
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陳青山主治醫(yī)師 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽胰、疝外科 作為肝膽外科醫(yī)生，針對(duì)膽囊多發(fā)結(jié)石伴膽囊炎且希望保膽取石的患者，我會(huì)給出以下專業(yè)建議：1.?評(píng)估膽囊功能膽囊功能檢查：通過超聲、膽囊收縮功能試驗(yàn)（如脂肪餐試驗(yàn)）或核素掃描，評(píng)估膽囊的收縮和排空功能。若膽囊功能良好，保膽取石的可行性較高。膽囊壁狀態(tài)：若膽囊壁增厚（>3mm）或存在明顯炎癥，提示膽囊功能可能受損，保膽取石后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較大。2.?結(jié)石情況評(píng)估結(jié)石數(shù)量與大?。憾喟l(fā)結(jié)石或較大結(jié)石（>2cm）會(huì)增加保膽取石后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)石性質(zhì)：膽固醇結(jié)石相對(duì)適合保膽取石，而色素性結(jié)石復(fù)發(fā)率較高。3.?保膽取石的適應(yīng)癥膽囊功能良好。結(jié)石數(shù)量較少且體積較小。無嚴(yán)重膽囊炎或膽囊壁增厚?；颊吣挲g較輕，術(shù)后有較長(zhǎng)的預(yù)期壽命。4.?保膽取石的局限性復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)：保膽取石后結(jié)石復(fù)發(fā)率較高，約為30%-50%，尤其是多發(fā)結(jié)石患者。手術(shù)難度：保膽取石技術(shù)要求較高，需由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作。術(shù)后管理：需長(zhǎng)期隨訪，調(diào)整飲食和生活方式，必要時(shí)服用藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。5.?替代方案膽囊切除術(shù)：對(duì)于膽囊功能差、結(jié)石多發(fā)或膽囊炎反復(fù)發(fā)作的患者，膽囊切除術(shù)是更穩(wěn)妥的選擇。腹腔鏡膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少。藥物溶石：僅適用于膽固醇結(jié)石且膽囊功能良好的患者，但療程長(zhǎng)、效果有限，復(fù)發(fā)率高。6.?患者教育復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)：明確告知保膽取石后結(jié)石復(fù)發(fā)的可能性。術(shù)后管理：強(qiáng)調(diào)術(shù)后需調(diào)整飲食（低脂、低膽固醇）、定期復(fù)查（超聲）及必要時(shí)藥物預(yù)防的重要性。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：說明保膽取石和膽囊切除術(shù)各自的利弊，幫助患者做出知情選擇。總結(jié)若患者膽囊功能良好、結(jié)石數(shù)量少且體積小，保膽取石是可行的，但需嚴(yán)格隨訪并預(yù)防復(fù)發(fā)。若膽囊功能差或結(jié)石多發(fā)，膽囊切除術(shù)可能是更穩(wěn)妥的選擇。02月05日40
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 相對(duì)于膽囊切除術(shù)，保膽取石術(shù)危害更大：1.結(jié)石復(fù)發(fā)率超高：??膽囊沒切，膽汁還是容易淤積、濃縮，就像“臟水坑沒填平”，因?yàn)轶w質(zhì)無法改變，5年內(nèi)30%-50%的人又長(zhǎng)結(jié)石，長(zhǎng)期來說，幾乎全部復(fù)發(fā)，還得二次手術(shù)挨刀。切了膽囊一勞永逸，結(jié)石沒地兒長(zhǎng)了。2.膽囊本身可能埋雷：??保膽只掏石頭，但膽囊可能有隱藏的慢性炎癥、息肉甚至早期癌變，術(shù)后可能惡化，而膽囊癌惡性程度極高，又很難早期發(fā)現(xiàn)，能活五年的概率只有5%，長(zhǎng)期存活的主要是因膽囊結(jié)石或息肉做手術(shù)意外發(fā)現(xiàn)的。膽囊切除直接端掉“問題窩點(diǎn)”，隱患清零。3.術(shù)后更遭罪：??保膽后約20%的人長(zhǎng)期腹脹、腹瀉，比膽囊切除患者更持久（膽囊切除后3-6個(gè)月大多適應(yīng)）。因?yàn)槟懩伊糁哪懙老到y(tǒng)更“擰巴”，消化節(jié)奏紊亂。4.花錢買罪受：??保膽手術(shù)費(fèi)比切除貴1.5-2倍，術(shù)后還要每半年做B超盯梢，耗時(shí)耗錢。切膽囊后復(fù)查簡(jiǎn)單。每個(gè)患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請(qǐng)咨詢專科醫(yī)生。歡迎收藏及轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。02月04日223
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姜立主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 膽胰外科 在日常體檢中，許多人可能會(huì)意外發(fā)現(xiàn)自己患有膽囊結(jié)石。面對(duì)這個(gè)結(jié)果，大家常常會(huì)有很多疑問，尤其是擔(dān)心是否必須手術(shù)治療。膽囊結(jié)石是一種常見的消化系統(tǒng)疾病，但不是所有膽囊結(jié)石患者都需要手術(shù)治療。手術(shù)與否主要取決于結(jié)石的大小、位置，以及患者的癥狀、整體健康狀況。今天我們就來詳細(xì)了解一下膽囊結(jié)石的概況、手術(shù)適應(yīng)癥以及注意事項(xiàng)。一、什么是膽囊結(jié)石？膽囊是位于肝臟下方的一個(gè)梨形小器官，主要功能是儲(chǔ)存和濃縮膽汁，幫助消化脂肪。膽汁是一種黃綠色液體，由肝臟分泌，通過膽管進(jìn)入膽囊。當(dāng)膽汁中膽固醇含量過高，或者膽囊收縮功能障礙時(shí)，膽汁中的膽固醇就可能沉淀形成結(jié)石。膽囊結(jié)石的形成受多種因素影響，包括高膽固醇飲食、不規(guī)律進(jìn)食、肥胖、代謝異常等。女性、40歲以上的人群、肥胖者、糖尿病患者以及有家族史的人群更容易患上膽囊結(jié)石。二、膽囊結(jié)石的癥狀大多數(shù)膽囊結(jié)石患者可能沒有明顯癥狀，僅在體檢或超聲檢查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。然而，當(dāng)結(jié)石阻塞膽囊出口或膽囊管時(shí)，可能會(huì)引起以下癥狀：①右上腹部疼痛：典型的疼痛位于右上腹部，有時(shí)可放射至右肩背部。疼痛通常在進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)，可能是陣發(fā)性的。②惡心和嘔吐：結(jié)石阻塞膽囊管導(dǎo)致膽囊功能障礙時(shí)，患者常伴有惡心和嘔吐感。③脹氣和消化不良：部分患者可能會(huì)感到腹脹和不適，尤其在吃得較多或油膩時(shí)。④急性膽囊炎：如果結(jié)石長(zhǎng)期阻塞膽囊管，膽汁無法排出，可能會(huì)導(dǎo)致膽囊發(fā)炎，出現(xiàn)急性膽囊炎，表現(xiàn)為劇烈的右上腹疼痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)，甚至黃疸。三、膽囊結(jié)石都需要手術(shù)嗎？并不是所有膽囊結(jié)石患者都需要手術(shù)。手術(shù)與否取決于患者的具體癥狀、結(jié)石的大小和潛在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。以下是手術(shù)治療的適應(yīng)癥：1.有明顯癥狀的患者；如果患者經(jīng)常出現(xiàn)右上腹疼痛，尤其是在進(jìn)食油膩食物后疼痛加重，說明結(jié)石可能堵塞了膽囊出口，導(dǎo)致膽囊收縮不暢。對(duì)于這些癥狀明顯且反復(fù)發(fā)作的患者，手術(shù)切除膽囊可以有效緩解疼痛和改善生活質(zhì)量。2.結(jié)石較大的患者：如果膽囊結(jié)石較大，直徑超過2cm，體積較大的結(jié)石長(zhǎng)期摩擦膽囊內(nèi)壁易造成慢性炎癥；或者是充滿型的膽囊結(jié)石，說明膽囊已經(jīng)沒有儲(chǔ)存膽汁的功能了。對(duì)于以上兩種情況一般是需要進(jìn)行手術(shù)治療，將膽囊切除，以防止復(fù)發(fā)。此外，對(duì)于泥沙樣的結(jié)石也是建議手術(shù)治療的，泥沙樣膽囊結(jié)石容易向膽總管內(nèi)進(jìn)行排石，引起膽管炎癥，或者引起膽源性胰腺炎這樣一些更嚴(yán)重的后果。3.瓷化膽囊：部分患者有膽囊壁的鈣化、瓷化膽囊或者膽囊壁持續(xù)增厚(超過3mm)的患者也是建議行手術(shù)治療，因?yàn)檫@些因素都和膽囊癌的發(fā)生有很密切的關(guān)系，這種情況下膽囊癌的發(fā)生率會(huì)明顯升高，建議做預(yù)防性的膽囊切除。4.膽囊息肉伴結(jié)石：若出現(xiàn)膽囊息肉，尤其是直徑大于1cm的息肉，合并結(jié)石時(shí)，手術(shù)切除是預(yù)防膽囊癌的有效措施。5.膽囊功能失常：通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽囊功能不良（如膽囊收縮功能減退），且有癥狀者。6.膽囊結(jié)石病史超過10年者或長(zhǎng)期野外工作者。7.合并其他并發(fā)癥的患者：膽囊結(jié)石可能會(huì)導(dǎo)致其他并發(fā)癥，例如膽總管結(jié)石或胰腺炎。如果膽囊結(jié)石進(jìn)入膽總管，可能會(huì)導(dǎo)致膽汁無法順暢流入腸道，進(jìn)而引起黃疸、胰腺炎等嚴(yán)重疾病。對(duì)于這種情況，通常需要手術(shù)以去除結(jié)石并避免反復(fù)發(fā)作。8.高風(fēng)險(xiǎn)患者對(duì)于某些高風(fēng)險(xiǎn)患者（如糖尿病患者或免疫力低下者），即使沒有明顯癥狀，也建議預(yù)防性手術(shù)。這是因?yàn)檫@些患者一旦出現(xiàn)膽囊炎癥，病情可能發(fā)展迅速且難以控制，手術(shù)可以降低風(fēng)險(xiǎn)。無需手術(shù)的情況1.無癥狀性小結(jié)石：大多數(shù)無癥狀小結(jié)石不需要手術(shù)，只需定期復(fù)查。2.手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者：對(duì)于高齡或者有其它嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高的患者，通常采取保守治療策略。四、膽囊結(jié)石的手術(shù)方式根據(jù)最新專家共識(shí)《膽囊良性疾病外科治療的專家共識(shí)（2021版）》：不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法，國(guó)家也正式下過文禁止這類治療，因?yàn)榭赡軐?dǎo)致胰腺炎等致命的并發(fā)癥。曾經(jīng)風(fēng)靡一時(shí)的“保膽取石”手術(shù)目前已經(jīng)存在濫用的趨勢(shì)，其實(shí)這種術(shù)式的適用范圍非常窄，需要來線下門診就診通過仔細(xì)評(píng)估后決定。目前，治療膽囊結(jié)石的最常見及首選的手術(shù)方式是腹腔鏡膽囊切除術(shù)。這是一種微創(chuàng)手術(shù)，通過幾個(gè)小切口或者單孔將膽囊切除，相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短。對(duì)于某些復(fù)雜病例，例如嚴(yán)重的急性膽囊炎或腹腔內(nèi)有廣泛粘連的情況，可能需要采用開腹手術(shù)，但這種情況相對(duì)較少。五、膽囊結(jié)石手術(shù)的注意事項(xiàng)1.手術(shù)前的準(zhǔn)備手術(shù)前，醫(yī)生會(huì)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)檢查，包括血常規(guī)、肝功能、影像學(xué)檢查（腹部B超、磁共振MRCP或者CT掃描）等，以確?；颊哌m合進(jìn)行手術(shù)。如果膽囊炎在急性發(fā)作期炎癥反應(yīng)很重比如合并肝膿腫或者局部臟器的急性內(nèi)瘺可能，可考慮先進(jìn)行抗感染治療，必要時(shí)可行膽囊穿刺引流，待炎癥控制后再進(jìn)行擇期手術(shù)。2.手術(shù)后的恢復(fù)術(shù)后，患者需要在醫(yī)院觀察2天左右，絕大多數(shù)人在出院后即可以恢復(fù)正常生活。術(shù)后飲食建議以清淡、易消化的食物為主，避免油膩和辛辣的食物，1個(gè)月內(nèi)逐漸過渡到正常飲食。在術(shù)后初期，患者可能會(huì)感到右上腹輕度不適，這是手術(shù)后的正?，F(xiàn)象，一般會(huì)逐漸消失。術(shù)后盡早活動(dòng)有助于恢復(fù)，但2個(gè)月內(nèi)盡量避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)，以防止傷口愈合延遲。3.術(shù)后飲食管理雖然膽囊被切除后并不影響膽汁的分泌，但在較短的一段時(shí)期內(nèi)膽汁不再被集中儲(chǔ)存和濃縮，而是直接排入腸道，因此術(shù)后消化脂肪的能力可能略有下降。不過隨后機(jī)體很快就通過代償機(jī)制使得膽管相應(yīng)擴(kuò)張，替代了膽囊的功能。因此術(shù)后初期建議少量多餐，避免一次性進(jìn)食過多油膩食物，逐漸增加飲食的多樣性，逐步向普通飲食過渡。4.術(shù)后并發(fā)癥的觀察膽囊切除手術(shù)總體來說是非常安全的，但仍需警惕術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如膽漏、感染等。術(shù)后若出現(xiàn)持續(xù)性腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。六、膽囊切除后的生活管理很多人擔(dān)心切了膽囊，就少了一個(gè)器官，會(huì)不會(huì)對(duì)身體有影響？的確，正常的膽囊具有存儲(chǔ)、濃縮膽汁的功能，膽汁進(jìn)入腸道后可以乳化脂肪，促進(jìn)吸收。而大部分需要手術(shù)切除的膽囊，都是因?yàn)榻Y(jié)石、炎癥等病變導(dǎo)致膽囊功能已經(jīng)基本喪失，因此手術(shù)切除并不影響機(jī)體的相應(yīng)功能。對(duì)于少數(shù)術(shù)前膽囊還有部分功能的病人，在膽囊切除術(shù)后可能因?yàn)槿鄙俳?jīng)膽囊濃縮的高濃度膽汁幫助消化脂肪，以及膽汁直接流入腸道，刺激腸運(yùn)動(dòng)加快導(dǎo)致出現(xiàn)不同程度的腹脹、腹瀉等消化功能紊亂的癥狀。但通過減少脂肪攝入，補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白，保證蔬菜、水果、粗糧攝入等手段，調(diào)節(jié)飲食和適當(dāng)調(diào)節(jié)腸道功能，大多數(shù)患者可在1-3個(gè)月恢復(fù)。七、結(jié)語總的來說，膽囊結(jié)石并不一定需要手術(shù)，是否手術(shù)應(yīng)根據(jù)結(jié)石的大小、癥狀的嚴(yán)重程度、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)以及患者的整體健康狀況來決定。對(duì)于無癥狀且風(fēng)險(xiǎn)低的患者，定期隨訪觀察可能是更適合的選擇；而對(duì)于有癥狀或高風(fēng)險(xiǎn)的患者，手術(shù)是有效的解決方案。最重要的是，膽囊結(jié)石患者應(yīng)積極與醫(yī)生溝通，聽取專業(yè)建議，避免盲目恐慌，選擇最適合自己的治療方案。膽囊結(jié)石雖然常見，但通過合理的飲食和健康的生活方式，可以在一定程度上降低其發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。如果您懷疑自己可能患有膽囊結(jié)石，建議及時(shí)就醫(yī)，接受專業(yè)的診斷和治療建議。參考文獻(xiàn)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)膽道外科醫(yī)師委員會(huì).膽囊良性疾病外科治療的專家共識(shí)（2021版）[J].中華外科雜志,2022,60(1):4-9.DOI:10.3760/cma.j.cn112139-20210811-00373.2024年12月11日433
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