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劉子君主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 普外科 磁共振胰膽管成像（MRCP）對(duì)膽總管結(jié)石有很高的檢出率，但臨床上我們也碰到一些磁共振未能發(fā)現(xiàn)的膽總管小結(jié)石，如何進(jìn)行判斷。首先臨床醫(yī)生自身就需要很好地閱片能力，對(duì)有疑問(wèn)的地方需要與影像科醫(yī)師溝通，共同閱片，提高診斷的正確性。對(duì)有些特殊情況需要綜合分析判斷。舉1例。女，65歲，右上腹疼痛不適1月余，再發(fā)3天入院。伴惡心嘔吐。輸液后好轉(zhuǎn)。門診CT提示膽囊結(jié)石，中腹部脂肪間隙模糊伴多發(fā)小結(jié)節(jié)影，考慮脂膜炎可能（圖1）。入院檢查血常規(guī)正常。血生化轉(zhuǎn)氨酶升高，ALT558u/L，AST369U/L，總膽紅素91.05mmol/L,直接膽紅素68.62mmol/L,間接膽紅素22.43mmol/L,總膽汁酸139.87mmol/L。病人入院后MRCP提示膽囊炎，膽囊結(jié)石，膽總管及肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張。（未報(bào)膽總管結(jié)石）（圖2）。是做單純膽囊切除還是需要膽總管切開探查，家屬認(rèn)為磁共振沒(méi)有發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石，不愿膽管切開。我們給病人復(fù)查生化ALT345.20u/L，AST158U/L，總膽紅素110.83mmol/L,直接膽紅素92.84mmol/L,間接膽紅素20.99mmol/L,總膽汁酸154.26mmol/L?？梢钥吹睫D(zhuǎn)氨酶有所降低，但膽紅素和膽汁酸升高。復(fù)查B超提示脂肪肝，膽囊結(jié)石，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張（圖3）。由于膽紅素升高特別是膽汁酸升高，加之膽管輕度擴(kuò)張考慮遠(yuǎn)端有梗阻決定手術(shù)方式需要膽管探查。隨后在腹腔鏡下切除膽囊，切開膽總管，在其末端膽道鏡見(jiàn)一約6mm結(jié)石嵌頓（圖4），予以切除。術(shù)后膽紅素迅速下降，順利恢復(fù)出院。結(jié)合既往對(duì)此類情況的回顧及分析總結(jié)。將膽囊結(jié)石治療的流程進(jìn)行一下概括，如下圖（圖5）供參考。2022年08月18日
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徐安安副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 大家好，今天的這個(gè)科普呢，是一個(gè)讓我糾結(jié)了非常長(zhǎng)時(shí)間，然后我再?zèng)Q定這個(gè)發(fā)出來(lái)的一個(gè)科普啊，為什么這么講呢？因?yàn)樵谖以瓉?lái)的一些科普當(dāng)中，經(jīng)常下面有評(píng)論會(huì)講這個(gè)膽囊結(jié)石不要開刀，我兩公分的結(jié)石，我一公分的息肉，我1.5公分的結(jié)石都是要化掉了。 所以我在這個(gè)糾結(jié)了半天以后，我覺(jué)得還是要對(duì)這些人來(lái)宣戰(zhàn)啊，那首先有一點(diǎn)呢，我是中醫(yī)粉啊，不是中醫(yī)黑，我們這個(gè)中藥經(jīng)中這個(gè)中醫(yī)經(jīng)過(guò)這個(gè)幾千年的發(fā)展里面當(dāng)中有一些確實(shí)是具有非常好的一些作用啊，這個(gè)我就不講了，那為什么我要說(shuō)我是中醫(yī)粉呢？ 因?yàn)檫@個(gè)中藥，包括我前面一些科普講到，在這個(gè)膽囊結(jié)石、膽囊息肉的早期階段，我們中藥也好，西藥也好，是有明確的藥物可以把這個(gè)結(jié)石、息肉化掉的，對(duì)不對(duì)？而且在臨床當(dāng)中，我也有不少的病人給他吃了藥以后，確實(shí)是化掉了，但是這個(gè)指針是非常嚴(yán)格的，一般都是早期的小的結(jié)石結(jié)晶，小息肉，有希望到了兩公分以后，包括一公分的息肉，如果你都能吃中藥化掉，那我們這些手術(shù)的醫(yī)生，這些西醫(yī)的開刀的醫(yī)生不都在害人嗎？這些醫(yī)生不早就應(yīng)該被抓起來(lái)了嗎？為什么？因?yàn)槟惚緛?lái)可以吃藥去化療的東西，你把人家抓來(lái)開刀了，不僅給病人造成了痛苦，還浪費(fèi)了國(guó)家的2022年08月06日446
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余強(qiáng)主任醫(yī)師 信陽(yáng)市中心醫(yī)院 普通外科 近日，信陽(yáng)市中心醫(yī)院普外科余強(qiáng)主任團(tuán)隊(duì)與消化內(nèi)科李士坤主任團(tuán)隊(duì)在手術(shù)麻醉科同仁們的通力協(xié)作下采用腹腔鏡+十二指腸鏡雙鏡聯(lián)合同期行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性膽胰管造影（ERCP）+腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）成功治療一例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，效果非常滿意。在膽囊結(jié)石患者中有相當(dāng)一部分同時(shí)合并有膽總管結(jié)石，目前常采用的手術(shù)治療方案為：1、開腹行膽囊切除+膽總管切開取石+T型管引流術(shù)（術(shù)后1個(gè)月拔管）。該術(shù)式為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者采用的最傳統(tǒng)的手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷大、痛苦大，術(shù)后需要帶T型管1個(gè)月。2、腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開取石+T型管引流（術(shù)后1個(gè)月拔管）；該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、痛苦輕等優(yōu)點(diǎn)，但腔鏡下通過(guò)膽道鏡膽總管取石時(shí)有不成功者，需要中轉(zhuǎn)開腹膽總管切開取石術(shù)，且術(shù)后仍需要帶T型管1個(gè)月。3、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性膽胰管造影（ERCP）取石，5-7天后再行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。該術(shù)式通過(guò)一次內(nèi)鏡取石和一次微創(chuàng)膽囊切除術(shù)，達(dá)到治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的目的，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后不需要帶T型管等優(yōu)點(diǎn)，但患者需要經(jīng)歷兩次手術(shù)操作，兩次痛苦，總住院時(shí)間長(zhǎng)。本例為73歲女性患者，以“腹痛伴皮膚黃染3天”為主訴入院，磁共振檢查提示“膽囊多發(fā)結(jié)石，肝總管、膽總管結(jié)石并肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張”，既往有高血壓、冠心病病史，術(shù)前診斷：1、結(jié)石性膽囊炎，2、膽總管結(jié)石并膽管炎，3、高血壓，4、冠心病。經(jīng)普外科、消化內(nèi)科和麻醉科MDT團(tuán)隊(duì)討論，提出最佳的治療方案，即雙鏡聯(lián)合下的腹腔鏡膽囊切除+ERCP取石術(shù)。我們普外科與消化內(nèi)科、手術(shù)麻醉可通力協(xié)作，在手術(shù)室內(nèi)患者實(shí)施全麻下，先由消化內(nèi)科李士坤主任團(tuán)隊(duì)行經(jīng)十二指腸經(jīng)逆行性膽胰管造影（ERCP）術(shù)，順利取凈膽總管結(jié)石，緊接著由余強(qiáng)主任團(tuán)隊(duì)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），共用時(shí)120分鐘，成功治療一例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，恢復(fù)順利，術(shù)后3天出院，效果非常滿意。該術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn)：1、將通常需要分兩步走的微創(chuàng)手術(shù)一次性完成，患者沒(méi)有二次手術(shù)的心理負(fù)擔(dān)和痛苦，明顯縮短總住院時(shí)間。2、創(chuàng)傷小、痛苦輕微、術(shù)后恢復(fù)快。3、術(shù)后不需要帶T型管，術(shù)后生活質(zhì)量較高。2022年08月03日721
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劉京山主任醫(yī)師 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 膽石病外科 我是北京大學(xué)首鋼醫(yī)院劉金山，膽囊結(jié)石是現(xiàn)在我們常見(jiàn)的一種病，呃，好多人呢，得了膽囊結(jié)石以后，都選擇了手術(shù)治療，現(xiàn)在膽囊結(jié)石的手術(shù)治療有兩種方式，一種就是我們傳統(tǒng)的膽囊切除手術(shù)，就是把膽囊切掉，還有一種手術(shù)方式呢，就是做內(nèi)鏡微疼的保膽手術(shù)。那么呢，保膽手術(shù)呢，有保膽手術(shù)的試驗(yàn)刀在，適合保膽手術(shù)的病人呢，就可以選擇這種手術(shù)方式，不適合保膽手術(shù)方式呢，那有可能就要選擇膽囊切除了，這個(gè)病人呢，是符合保膽手術(shù)的適應(yīng)癥的，我們準(zhǔn)備給他做個(gè)保膽手術(shù)，我們看一看內(nèi)間胃上的保膽手術(shù)是怎么做的。 這個(gè)膽囊里面只有一塊結(jié)石，膽囊壁不不是正常的，這種膽囊最適合做高膽。 膽囊結(jié)石的治療的關(guān)鍵是要早治療，呃，適合保膽的呢做保膽，不適合保暖的，該切除也要膽生切除，關(guān)鍵是要早期治療，保留膽囊的功能，這樣呢才能治療效果好。2022年08月01日958
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陳波主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肝膽胰外科 近日，東方南院肝膽胰外科聯(lián)合婦科，采用多學(xué)科會(huì)診模式，成功對(duì)一名患有膽囊結(jié)石急性膽囊炎合并卵巢巨大囊腫的患者開展單孔腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療。一說(shuō)起手術(shù)治療，總是讓人心生顧慮，尤其對(duì)于愛(ài)美的女性，患者希望不僅能通過(guò)手術(shù)治愈疾病，還希望手術(shù)不會(huì)留下疤痕影響美觀。7月20日，患者吳女士因“中上腹痛5小時(shí)”至我院急診就診，行急診CT提示：“脂肪肝，肝臟斑點(diǎn)鈣化灶；膽囊炎，膽囊結(jié)石。急診擬“膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎”收治入院?；颊呷朐汉笮行g(shù)前檢查，下腹部CT提示：右側(cè)附件區(qū)囊性占位，考慮卵巢囊腫或囊腺瘤可能遂邀請(qǐng)婦科強(qiáng)素鳳醫(yī)生會(huì)診，會(huì)診認(rèn)為：必須手術(shù)摘除腫瘤，不然后患無(wú)窮?；颊吣壳澳懩医Y(jié)石合并卵巢囊腫，常規(guī)要分兩次手術(shù)，患者要經(jīng)歷兩次痛苦！陳波主任表示：我們要爭(zhēng)取一次性以最小的代價(jià)，一勞永逸地為患者解除病痛。隨后陳波主任與婦科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為其制定了周密的手術(shù)方案。7月26日，南院肝膽胰外科聯(lián)合婦科，在麻醉科及手術(shù)室的密切配合下，陳波醫(yī)生和強(qiáng)素鳳醫(yī)生順利接力主刀完成單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)。僅通過(guò)藏在肚臍內(nèi)部的一個(gè)孔洞完成！術(shù)后肚臍部的創(chuàng)口幾乎“不留疤痕”，符合人體美學(xué)要求，真正實(shí)現(xiàn)了將創(chuàng)傷減到最小，充分體現(xiàn)了醫(yī)療的人性化和個(gè)性化，患者術(shù)后6小時(shí)即可進(jìn)流食，下床活動(dòng)自如，患者十分滿意。最初的膽囊手術(shù)是在腹部打開長(zhǎng)約10厘米左右甚至更長(zhǎng)的手術(shù)切口。隨著技術(shù)的發(fā)展，多孔腹腔鏡手術(shù)逐漸得到廣大患者的認(rèn)可。得益于手術(shù)傷口小，患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。隨著技術(shù)的提高，醫(yī)生利用人體自然腔道進(jìn)行手術(shù)，如肚臍等完成腹腔鏡膽囊手術(shù)，而不形成新的瘢痕?，F(xiàn)在我科的單孔腹腔鏡手術(shù)是利用“肚臍”這個(gè)身體上與生俱來(lái)的“瘢痕”，將手術(shù)器械和設(shè)備放入腹腔進(jìn)行操作，達(dá)到美容、無(wú)瘢痕目的，同時(shí)單一切口減少了相關(guān)的潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后疼痛更輕，恢復(fù)更快，住院時(shí)間進(jìn)一步縮短。2022年07月28日663
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孫靜鋒副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 普外科 以前我們膽囊結(jié)石手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為:結(jié)石數(shù)量多或者≥2到3cm，膽囊壁鈣化或者瓷性膽囊，膽囊息肉≥1cm，膽囊壁增厚≥3mm?！唤ㄗh手術(shù)，其余隨診觀察。現(xiàn)在醫(yī)學(xué)界的主流認(rèn)識(shí)是膽囊一旦發(fā)現(xiàn)接受就應(yīng)該手術(shù)，僅2014年確診膽囊癌患者58000多例。大部分和膽囊結(jié)石有關(guān)，膽囊癌惡性程度高，確診困難，大部分不切除膽囊做病理檢查很難確診。膽囊癌一旦發(fā)現(xiàn)絕大部分人處于晚期，平均生存時(shí)間半年到一年。所以切記膽囊結(jié)石一旦發(fā)現(xiàn)需要做腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，保單取石復(fù)發(fā)率高發(fā)百分之四十，膽囊結(jié)石行成原因多樣，一旦行成膽囊結(jié)石都伴隨本身存在病變?nèi)菀装┳?，所以最好別保膽取石。2022年07月27日78
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張觀朝副主任醫(yī)師 新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 普通外科 臨床表現(xiàn)：1、右上腹絞痛，飽餐或進(jìn)油膩性食物誘發(fā)，可向腰背部放射，2、上腹部隱痛；可出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥：膽管炎，梗阻性黃疸，急性胰腺炎等等。診斷方法：肝膽彩超可發(fā)現(xiàn)95%的膽結(jié)石。必要時(shí)可行磁共振進(jìn)一步明確膽結(jié)石。治療：腹腔鏡膽囊切除手術(shù)（微創(chuàng)手術(shù)）已成為治療膽囊結(jié)石膽囊炎的金標(biāo)準(zhǔn)。3-4個(gè)5mm或1cm手術(shù)切口就能完成手術(shù)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快術(shù)后2-3天即可出院。2022年07月26日143
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陳建飛主任醫(yī)師 世紀(jì)壇醫(yī)院 肝膽腫瘤外科(普外科一病區(qū)) 如果要做膽囊切除手術(shù)，手術(shù)是采取什么形式？答：腹腔鏡微創(chuàng)是最常用的手術(shù)方式，通常是臍部一個(gè)1cm小孔，上腹部2個(gè)0.5cm小孔。為什么有的人是4個(gè)孔？答：可能腹腔內(nèi)部粘連嚴(yán)重，或者急性炎癥存在。為什么有的還開腹？答：一般術(shù)中發(fā)現(xiàn)情況超出術(shù)前預(yù)期，比如術(shù)中發(fā)現(xiàn)意外膽囊癌。膽囊切除術(shù)對(duì)身體危害大嗎？答：85%的膽囊切除患者，術(shù)后沒(méi)有不適癥狀，越有15%的患者術(shù)后會(huì)引起腹瀉，消化不良，偶有輕度腹痛，一般對(duì)癥治療后，半年后大部分可以消失。有極個(gè)別仍有癥狀者，對(duì)癥治療可逐漸緩解。膽囊切除術(shù)后，容易患結(jié)腸癌？答：最早歐洲研究發(fā)現(xiàn)，高脂血癥患者本身容易患膽囊結(jié)石，膽囊切除手術(shù)比例較高。高脂血癥患者膽囊切除術(shù)后，有部分患者患結(jié)腸癌，但進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，高脂血癥患者，不做膽囊切除，患結(jié)腸癌幾率仍較高。并且，目前回顧研究，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)膽囊切除術(shù)與結(jié)腸癌有相關(guān)性。膽囊切除手術(shù)需要多長(zhǎng)時(shí)間？答：手術(shù)時(shí)間：包括術(shù)前核對(duì)時(shí)間，麻醉時(shí)間，消毒時(shí)間，手術(shù)操作時(shí)間，以及患者術(shù)后蘇醒時(shí)間?？偟脮r(shí)間和，大約90分鐘到120分鐘治療。其中外科大夫手術(shù)操作時(shí)間約30-50分鐘。術(shù)后疼痛嗎？答：通過(guò)我們采用ERAS管理方式，術(shù)中全麻加長(zhǎng)效局麻的方法，90%患者術(shù)后基本不會(huì)疼痛，但會(huì)有感覺(jué)。術(shù)后多久能恢復(fù)？答：90%的患者術(shù)后6小時(shí)可以下床活動(dòng)，飲水，第2天早晨就進(jìn)食，下午可以出院了。住院時(shí)間有多長(zhǎng)時(shí)間？答：90%患者分為兩種情況：第一種是所有術(shù)前檢查門診檢查完畢，麻醉評(píng)估后。擇期入院，當(dāng)天手術(shù)，第二天出院。這個(gè)屬于日間手術(shù)。第二種是，第一天住院檢查，第二天手術(shù)，第三天出院。另有一些比較特殊患者，比如高齡，基礎(chǔ)病較多的患者，住院天數(shù)會(huì)機(jī)動(dòng)改變。膽囊切除術(shù)后后續(xù)還用治療嗎？答：需要，術(shù)后常規(guī)口服熊去氧膽酸膠囊（推薦優(yōu)思弗），每晚睡前口服2粒，改變膽汁中膽酸成分，預(yù)防膽管結(jié)石發(fā)生。術(shù)后一周門診復(fù)查。2022年07月25日606
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膽囊結(jié)石相關(guān)科普號(hào)
李哲勇醫(yī)生的科普號(hào)
李哲勇 副主任醫(yī)師
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院
普外科
38粉絲1930閱讀
王繼洲醫(yī)生的科普號(hào)
王繼洲 主任醫(yī)師
中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院
普外科
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朱含章醫(yī)生的科普號(hào)
朱含章 主任醫(yī)師
杭州市第一人民醫(yī)院
肝膽胰外科
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