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劉立國(guó)副主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·肝膽胰外科二部 膽囊結(jié)石是世界范圍內(nèi)的多發(fā)病、常見病，有資料表明我國(guó)膽囊結(jié)石的發(fā)病率約為9.0-10.1%，女性發(fā)病多于男性，如果按照我國(guó)14億人口進(jìn)行估算，膽囊結(jié)石人群可達(dá)1.26至1.41億人，人群相當(dāng)龐大。部分膽囊結(jié)石患者可以沒(méi)有臨床癥狀，偶爾通過(guò)體檢或查體發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)上稱之為無(wú)癥狀膽囊結(jié)石。但部分患者可因飽食、進(jìn)食油膩食物后引發(fā)膽囊絞痛及急性膽囊炎，甚至引發(fā)膽源性胰腺炎、急性膽管炎、膽囊癌等嚴(yán)重問(wèn)題，危及人們的身體健康。沒(méi)有癥狀的膽囊結(jié)石導(dǎo)致我們忽視了該病的潛在威脅，讓它成為了沉默的“定時(shí)炸彈”，膽囊結(jié)石出現(xiàn)了癥狀又往往會(huì)引發(fā)明顯的腹痛或感染、甚至癌變等問(wèn)題，引發(fā)不良后果。因此我們?cè)谌粘Ｉ钪行枰A(yù)防膽囊結(jié)石的發(fā)生，另外膽囊結(jié)石患者學(xué)習(xí)相關(guān)疾病知識(shí)能有效避免膽囊結(jié)石導(dǎo)致嚴(yán)重的健康問(wèn)題。下面和大家談一下人們常遇到的關(guān)于膽囊結(jié)石的一些疑問(wèn)。1、????????什么原因可以導(dǎo)致膽囊結(jié)石？引發(fā)膽囊結(jié)石的原因很多。第一：不良的生活習(xí)慣，比如隨著現(xiàn)在生活節(jié)奏的加快，每天工作緊張忙碌，休息時(shí)間減少，早上時(shí)間緊張，不吃早飯的習(xí)慣十分常見。殊不知膽囊經(jīng)過(guò)一晚上的時(shí)間儲(chǔ)存了很多膽汁，早上不吃早飯，這些膽汁繼續(xù)濃縮，造成膽汁內(nèi)一些成分的凝聚，從而引發(fā)膽囊結(jié)石。另外高脂飲食人群會(huì)引發(fā)肥胖，造成膽固醇在膽囊淤積，形成膽固醇結(jié)石。此外妊娠、肥胖人群、肝臟疾病人群亦是膽囊結(jié)石的高發(fā)人群。為了預(yù)防膽囊結(jié)石，需要改掉不吃早飯的不良習(xí)慣，低膽固醇飲食，避免暴飲暴食，葷素搭配，營(yíng)養(yǎng)均衡，積極參加體育運(yùn)動(dòng)，維持標(biāo)準(zhǔn)的體重，減少膽囊結(jié)石的發(fā)生。另外要定期體檢，及早發(fā)現(xiàn)已經(jīng)存在的膽囊結(jié)石，及早干預(yù)，預(yù)防膽囊結(jié)石的不良后果。2、????????如何檢查是否存在膽囊結(jié)石？膽囊超聲檢查是目前首選的檢查膽囊疾病的方法，其診斷準(zhǔn)確率可高達(dá)95%。而且膽囊超聲檢查沒(méi)有創(chuàng)傷，且放射性輻射風(fēng)險(xiǎn)低，花費(fèi)相對(duì)低廉，設(shè)備要求低，在一般的醫(yī)療單位均可施行檢查，是篩查膽囊疾病及定期復(fù)查膽囊疾病的首選方法。其次是MRI檢查，對(duì)于一些小結(jié)石的敏感性高于膽囊超聲檢查。3、????????膽囊結(jié)石能溶石、排石及體外沖擊波碎石嗎？一些病人在出現(xiàn)膽囊結(jié)石后一般會(huì)選擇咨詢藥物治療或碎石治療等非手術(shù)治療的方法。目前臨床還沒(méi)有藥物能夠?qū)⒛懩医Y(jié)石溶石縮小，也不推薦體外超聲波碎石后將結(jié)石排出體外。尤其是碎石后的細(xì)小結(jié)石沿膽囊管排入膽總管會(huì)引發(fā)急性膽管炎、急性胰腺炎、梗阻性黃疸等嚴(yán)重情況。倒不如讓膽囊結(jié)石在膽囊內(nèi)“安家不外出”，這樣只造成膽囊炎癥，還危害小一些。臨床中的確有一些藥物能起到消炎利膽的作用，其目的是促進(jìn)膽汁的排瀉，實(shí)際上是不能發(fā)揮溶石的效果的。4、????????膽囊結(jié)石的患者什么時(shí)候需要手術(shù)？英文文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)健康人群中無(wú)癥狀膽囊結(jié)石占6%。但是無(wú)癥狀膽囊結(jié)石每年約有1%-4%的無(wú)癥狀膽囊結(jié)石患者出現(xiàn)癥狀。膽囊結(jié)石典型的癥狀是膽絞痛，是指間斷發(fā)作的右上腹或者中上腹疼痛，持續(xù)15-30min，向右側(cè)背部或肩部放射，服用止痛藥物可緩解。膽絞痛可因?yàn)檫M(jìn)食油炸、油性食物后引發(fā)。有資料表明一旦出現(xiàn)典型膽絞痛癥狀，大約有2/3的人在2年內(nèi)會(huì)再次發(fā)作。中國(guó)指南是推薦對(duì)于無(wú)癥狀膽囊結(jié)石是具有手術(shù)指征的。而且無(wú)癥狀膽囊結(jié)石患者需警惕膽囊癌的問(wèn)題，膽囊結(jié)石是膽囊癌高危發(fā)病因素。特別是對(duì)于以下情況預(yù)防性膽囊切除術(shù)以避免發(fā)生膽囊癌：膽囊結(jié)石大直徑>3cm，瓷化膽囊，合并膽囊息肉、膽囊萎縮、膽囊壁增厚>3mm等。而對(duì)于有癥狀膽囊結(jié)石、急性膽囊炎發(fā)作或發(fā)生繼發(fā)膽管結(jié)石、膽源性胰腺炎的患者建議積極手術(shù)。5、????????膽囊結(jié)石與膽囊癌：膽囊結(jié)石是膽囊癌的高危因素，已有研究顯示：85%的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石。此外積極膽囊切除術(shù)是否能預(yù)防膽囊癌呢？目前國(guó)外的一些研究證實(shí)積極行膽囊切除術(shù)，膽囊癌的發(fā)病率呈下降趨勢(shì)。智利的一項(xiàng)研究表明膽囊疾病的住院率提高會(huì)伴隨膽囊癌死亡率的降低，特別是對(duì)于35-49歲的人群這種獲益明顯。因此對(duì)于膽囊結(jié)石時(shí)間較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作膽囊炎癥，膽囊壁增厚的患者需嚴(yán)密觀察膽囊情況，積極膽囊切除術(shù)，預(yù)防膽囊癌變。6、????????膽囊切除之后是否會(huì)在膽總管長(zhǎng)“結(jié)石”：膽囊切除后不會(huì)增加膽總管長(zhǎng)“結(jié)石”的機(jī)會(huì)。臨床上反而多數(shù)膽管結(jié)石是由膽囊結(jié)石經(jīng)膽囊管排至膽管造成，切除膽囊后實(shí)際上能減少膽管結(jié)石的發(fā)生，切除膽囊也對(duì)預(yù)防膽管炎、胰腺炎有重要價(jià)值。7、????????膽囊切除術(shù)后消化功能影響如何？膽囊具有儲(chǔ)存、濃縮膽汁的功能，膽汁進(jìn)入腸道后可以乳化脂肪，并與脂肪酸結(jié)合，形成水溶性復(fù)合物，促進(jìn)脂肪吸收。膽囊切除術(shù)后，膽汁不能有效濃縮和規(guī)律排放。術(shù)后部分患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的腹脹、腹瀉等消化不良的癥狀，多數(shù)患者會(huì)在膽囊切除術(shù)后2-3周內(nèi)出現(xiàn)，隨著膽道功能的調(diào)節(jié)這些癥狀會(huì)逐漸緩解。另外復(fù)方阿嗪米特腸溶片具有促進(jìn)脂肪類食物消化和吸收的作用，促進(jìn)消化改善腹脹，膽囊切除術(shù)后1月內(nèi)可服用復(fù)方阿嗪米特腸溶片改善消化功能。如果效果不佳可服用菌群調(diào)節(jié)劑、止瀉藥物等。8、????????能否保膽取石？膽囊切除術(shù)是膽囊結(jié)石公認(rèn)的治愈手段，國(guó)內(nèi)外的共識(shí)和指南均不推薦“保膽手術(shù)”。因?yàn)槟懩沂墙Y(jié)石生長(zhǎng)的“溫床”，只有切除膽囊才能夠根治膽囊結(jié)石。我國(guó)膽道外科之父黃志強(qiáng)提出了“贊成保護(hù)膽囊的觀念，不贊成保留膽囊的觀念”。膽囊切除術(shù)需要把握手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)時(shí)機(jī)、提高手術(shù)技術(shù)、防治手術(shù)并發(fā)癥。我們應(yīng)該提倡“保護(hù)膽囊”的理念，不要將“保護(hù)膽囊”等同于“保留膽囊”。其中“保護(hù)膽囊”的理念是避免盲目擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)癥。既往也有學(xué)者嘗試摘除病灶，保留膽囊的“保膽手術(shù)”，但結(jié)石的復(fù)發(fā)率高，文獻(xiàn)報(bào)道50%以上的病人保單取石后5年內(nèi)復(fù)發(fā)。而且保留下一個(gè)已經(jīng)“變壞”的膽囊，膽囊仍然會(huì)再發(fā)膽囊結(jié)石、甚至膽囊癌變。保護(hù)膽囊功能，不能盲目保留膽囊。2022年06月08日
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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 2、中成藥治療中成藥目前廣泛用于緩解慢性膽囊炎所致的惡心、腹脹、胃痙攣等癥狀，常見中成藥有消炎利膽片、膽寧片、金膽片、龍膽瀉肝膠囊、復(fù)方石淋通片、舒坦寧、膽石利通片、柴胡溶石顆粒等等，例如金膽片可以降低腹腔毛細(xì)血管得通透性，有利于膽道的排泄與分泌，從而緩解膽囊結(jié)石的相關(guān)癥狀。陳輝靈等的臨床研究指出,消炎利膽片可以緩解膽道括約肌，防治膽道痙攣，促進(jìn)膽汁分泌來(lái)清熱解毒、利濕，消除膽囊局部炎癥反應(yīng)。劉英的研究表明，在治療過(guò)程中通過(guò)膽寧片治療膽道疾病可明顯提高患者的總治愈率，實(shí)現(xiàn)非常理想的臨床療效。中成藥的治療效果顯著取決于藥物之間的科學(xué)合理的搭配，其高效性和安全性同樣給慢性結(jié)石性膽囊炎的患者帶來(lái)福音。3、中西醫(yī)結(jié)合保守治療慢性結(jié)石性膽囊炎的中西醫(yī)結(jié)合治療，主要是以基本方加減配合消炎、解痙、利膽的西藥，療效較好。膽囊結(jié)石的伴行主要表現(xiàn)為噯氣、膽囊處疼痛反復(fù)發(fā)作，甚則有絞痛感，多數(shù)患者痛苦難耐，還有部分患者存在發(fā)熱以及腹脹等癥狀。在這些患者當(dāng)中，老年人群的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)比例更大。臨床治療方面，西醫(yī)對(duì)此病主要采取消炎止痛的對(duì)癥治療（藥物或手術(shù)切除病灶），同時(shí)保持胃腸道空虛，膽道休息，以緩解其痙攣和疼痛，使炎癥消失。西醫(yī)治療通常在短時(shí)間內(nèi)效果良好，但其治標(biāo)不治本，患者復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)的發(fā)生率較高。中醫(yī)藥與西藥聯(lián)合應(yīng)用，可對(duì)于慢性結(jié)石性膽囊炎患者的病情進(jìn)行更加顯著的改善與療效。劉啟等隨機(jī)設(shè)試驗(yàn)組、對(duì)照組各46例，對(duì)照組服用阿莫西林、甲硝唑和曲匹布通，試驗(yàn)組在基礎(chǔ)上服用疏肝利膽湯加減，14天后研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組總有效率達(dá)93.48%。對(duì)照組達(dá)63.57%，試驗(yàn)組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，中西醫(yī)組嘔吐、眩暈等不良反應(yīng)也比西醫(yī)組低。李興禹研究設(shè)試驗(yàn)組、對(duì)照組各43例，對(duì)照組則行西醫(yī)基礎(chǔ)治療與服用熊去氧膽酸片、硫酸鎂，試驗(yàn)組與對(duì)照組基礎(chǔ)上另服用消炎利膽和利膽排石顆粒。在療程達(dá)6個(gè)月后研究統(tǒng)計(jì)得出試驗(yàn)組總有效率達(dá)95.35%。對(duì)照組達(dá)74.27%，同樣顯示出中西醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)?；颊叩呐R床癥狀上試驗(yàn)組較對(duì)照組明顯好轉(zhuǎn)，表明中西醫(yī)結(jié)合治療膽囊結(jié)石應(yīng)用價(jià)值良好。采用中西醫(yī)結(jié)合治療慢性結(jié)石性膽囊炎可以控制炎癥反應(yīng)、解痙止痛、利膽排石，對(duì)于患者機(jī)體的康復(fù)非常重要。4、手術(shù)治療馮輝等研究隨機(jī)設(shè)試驗(yàn)組、對(duì)照組各50例，兩組均在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用中藥治療，采取自擬湯藥加減，藥劑組分包括香附、柴胡及枳殼各15g，白芍12g，并根據(jù)不同癥狀予以中藥加減治療，試驗(yàn)組在上述基礎(chǔ)上實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療，對(duì)照組實(shí)施小切口手術(shù)治療。試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4%，對(duì)照組為14%，試驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，并且從手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和患者住院時(shí)間的角度分析，試驗(yàn)組顯示出比較明顯的優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡手術(shù)近年來(lái)逐漸發(fā)展與完善，較傳統(tǒng)開腹術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小、愈合快，術(shù)后感染率低，有更多的臨床醫(yī)者采用了中醫(yī)藥聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)的治療方式，但亟需大量的循證依據(jù)來(lái)論證此方式的安全性與臨床價(jià)值。5、小結(jié)目前慢性結(jié)石性膽囊炎的中西醫(yī)治療方法多種多樣，各有其獨(dú)到之處，在生活上需要重視調(diào)理防護(hù),建議低脂、低熱量飲食，注意精神層面的調(diào)攝，保持好心態(tài)，避免吸煙、飲酒，加強(qiáng)鍛煉提高身體素質(zhì)，調(diào)整生活作息。本文選自：魯意，中西醫(yī)結(jié)合治療慢性結(jié)石性膽囊炎療效的Meta分析和回顧性研究。2022年06月04日909
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陸崇德副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 膽囊切除是個(gè)常規(guī)手術(shù)，作為肝膽?？漆t(yī)生，經(jīng)常有很多朋友和患者來(lái)咨詢交流，目前國(guó)內(nèi)腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是主流單孔（極少數(shù)）二孔（本人主要術(shù)式）三孔（普遍方式）四孔（少數(shù)）自然，方式不同創(chuàng)傷也不同,看了很多對(duì)比國(guó)內(nèi)外手術(shù)體驗(yàn)的貼子，我覺(jué)得患者在治療全程中可以有很多細(xì)節(jié)參與，從而使自身手術(shù)體驗(yàn)達(dá)到最佳的狀態(tài)焦慮最少疼痛最輕活動(dòng)更快進(jìn)食更早因此我分三個(gè)章節(jié)來(lái)和大家交流討論腹腔鏡微創(chuàng)膽囊切除術(shù)的全程自我輔助管理。分為1.院前篇2.院內(nèi)篇3.院后篇今天率先登場(chǎng)的是院后篇究竟患者判斷手術(shù)是否成功，回家后的狀態(tài)恢復(fù)在打分中占據(jù)很大的比重。我個(gè)人是不茍同過(guò)快安排出院的。比如吸人眼球的日間病房手術(shù)次日一早安排出院，雖然縮短了住院時(shí)間，但我想昂頭挺胸的走出去和顫顫巍巍的挪出去在感覺(jué)上還是略有不同的。病房多待一會(huì)兒，前期不適癥狀得到充分緩解，也會(huì)想到很多需要咨詢的注意事項(xiàng)，那么回家后出現(xiàn)預(yù)期的狀況，也會(huì)泰然處之。膽囊切除術(shù)后的居家生活恢復(fù)，該注意些什么呢，我就從我的患者經(jīng)常關(guān)注的問(wèn)題中總結(jié)一些，已問(wèn)答的形式展現(xiàn)。1.什么時(shí)候能拆線？陸醫(yī)生的病人切口不拆線，二個(gè)穿刺孔，均采用生物粘合劑，牢固美觀2.什么時(shí)候能洗澡手術(shù)后五天，可以居家溫水沖浴。初次洗澡，僅清水沖洗，不使用沐浴乳等，兩周后一切如常3.什么時(shí)候傷口可以使用護(hù)膚去疤產(chǎn)品？初次沖浴后可以在切口處涂抹保濕的乳液、蘆薈膠等，保濕止癢。手術(shù)一周后可以使用心儀的去疤產(chǎn)品，希望所有人都不是疤痕體質(zhì)4.什么時(shí)候能喝咖啡首杯拒絕冰飲如飲用后沒(méi)有反酸呃逆腹瀉，那么兩周后恢復(fù)原有下單模式5.什么時(shí)候能喝牛奶？居家后第三天可以開始飲用低脂奶、脫脂奶、燕麥奶如飲用后出現(xiàn)腹瀉，口服易蒙停止瀉，暫停飲用。6.什么時(shí)候能喝酸奶？居家后第三天可以開始飲用酸奶推薦選擇以富含益生菌為主打賣點(diǎn)的品牌，調(diào)整腸道菌群，促進(jìn)消化功能恢復(fù)7.回家后出現(xiàn)疼痛怎么辦？疼痛隱痛脹痛會(huì)伴隨約一周左右,疼痛分為穿刺部位的牽扯痛和右上腹內(nèi)操作區(qū)域的粘連脹痛疼痛明顯，影響睡覺(jué)、活動(dòng)、深呼吸時(shí)口服芬必得、去痛片等藥居家輕柔活動(dòng)、避免一個(gè)姿勢(shì)（葛優(yōu)癱、躺平、端坐等）維持過(guò)久，經(jīng)常散步、牽拉伸展運(yùn)動(dòng)，減輕疼痛8.回家后怎么吃？回家后飲食主旨是少油膩辛辣刺激食物，稀飯、面條、饅頭、米飯、面包等主食按各自飲食習(xí)慣恢復(fù)。雞蛋可以吃，很好的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì),養(yǎng)生火鍋、刺身等兩周后可以考慮，但建議適量，過(guò)過(guò)嘴癮即可推薦多吃新鮮蔬菜水果，既保證維生素、膳食纖維攝入，也有利于排便排氣，減輕腹脹一個(gè)月后飲食恢復(fù)如舊，包括飲酒、各式火鍋等保持健康的飲食習(xí)慣和膳食結(jié)構(gòu)9.回家后出現(xiàn)腹瀉情況怎么辦腹瀉是膽囊切除后最常見和影響生活質(zhì)量的現(xiàn)象，各人腸道敏感性不同，接受膽囊切除后膽汁分泌狀態(tài)的速度和程度有差異，但最終都會(huì)恢復(fù)如常。排便一天三次內(nèi)，且一有感覺(jué)不是立即馬上要找到衛(wèi)生間的，可以不處理。排便一天三次以上，一來(lái)如疾風(fēng)驟雨的，可以口服易蒙停、瀉立停等止瀉藥物。調(diào)整膳食組成，暫停奶制品、乳制品。日?？诜嗝钙?、絡(luò)酸菌片等（藥房有售）調(diào)整腸道菌群，有益于腸道功能穩(wěn)定10.什么時(shí)候能運(yùn)動(dòng)？1居家后從洗臉?biāo)⒀赖壬顒?dòng)作，開始、房間散步恢復(fù)運(yùn)動(dòng)能力。2居家兩天后可以小區(qū)散步3居家一周后可以外出散步（可以撲街，但請(qǐng)遠(yuǎn)離人潮洶的區(qū)域）4居家一個(gè)月后開始慢跑、輕負(fù)荷的力量訓(xùn)練5居家兩個(gè)月后可以游泳、網(wǎng)球、羽毛球、籃球、足球等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)原則是量力而行，不勉強(qiáng)，不當(dāng)英雄慢一慢、緩一緩、等一等是對(duì)自己安全的負(fù)責(zé)2022年06月03日1518
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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 治療慢性結(jié)石性膽囊炎的常規(guī)治療方法較多，如限制飲食、溶石以及各種抗生素的應(yīng)用，單純的治療形式往往療效不佳，而通過(guò)外科手術(shù)切除治療患者的依從性普遍較低。近年來(lái)，中西醫(yī)結(jié)合的治療形式頻繁納入慢性結(jié)石性膽囊炎患者的臨床治療方案。藥物治療慢性結(jié)石性膽囊炎的種類繁多，單純的西藥治療效果還是不理想，而中醫(yī)治療在該疾病方面有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，大量文獻(xiàn)數(shù)據(jù)表明，中西醫(yī)聯(lián)合的治療方案比純西醫(yī)治療治療有更為顯著的療效，降低了不良反應(yīng)的發(fā)生，改善了患者的生活質(zhì)量。當(dāng)臨床醫(yī)師在針對(duì)慢性結(jié)石性膽囊炎病癥而采用中西醫(yī)結(jié)合治療方案時(shí)，患者從心理層面上更易接納，且治療方案療效明顯，值得普遍推廣。1、中藥治療慢性結(jié)石性膽囊炎根據(jù)臨床表現(xiàn)多屬于中醫(yī)的“脅痛”、“黃疸”、“膽脹”的范疇，由飲食不節(jié)、情志憂郁及膽固醇代謝失調(diào)等致使?jié)駸崽N(yùn)結(jié),肝膽氣滯，血癖淤積,經(jīng)久煎熬結(jié)為砂石。根據(jù)中醫(yī)診療規(guī)范，其辯證可分為肝膽氣滯證、氣滯血瘀證、肝膽濕熱證、肝郁脾虛證、瘀毒證、肝陰虛證等多種證候。目前大量的試驗(yàn)研究足以驗(yàn)證中藥治療慢性結(jié)石性膽囊炎的療效，為臨床提供理論指導(dǎo)。肝郁氣滯證徐建軍等用四逆散加減治療慢性結(jié)石性膽囊炎患者,研究結(jié)果表明樣本62例中總治療有效率為93.5％，研究數(shù)據(jù)說(shuō)明中藥治療慢性結(jié)石性膽囊炎療效顯著。氣滯血瘀證劉光好運(yùn)用活血化瘀疏利肝膽法(柴胡、黃芪、杏仁、茵陳、金錢草)等藥治療膽色素類結(jié)石患者，結(jié)果提示總治療有效率達(dá)92.6％，以理氣活血法治療慢性結(jié)石性膽囊炎同樣具有療效。肝膽濕熱證許澤君用小柴胡湯治療慢性結(jié)石性膽囊炎35例，治療后臨床癥狀、體征消失，肝功能、血常規(guī)等檢驗(yàn)指標(biāo)恢復(fù)正常，總有效率達(dá)97.2%。雖少部分患者在隨訪觀察后出現(xiàn)慢性結(jié)石性膽囊炎復(fù)發(fā)，但各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)較前趨于正常。1.4肝郁脾虛證陳軍梅采用自擬方疏肝實(shí)脾湯(柴胡、黨參、炒白術(shù)、白芍等)治療慢性結(jié)石性膽囊炎樣本總量共計(jì)56例,治愈+顯效+有效52例,可緩解消化性不良、腹痛腹脹等癥狀。通過(guò)健脾理氣，疏肝解郁可有效改善消化功能障礙的癥狀。1.5瘀毒證臨床以膽道排石湯為基礎(chǔ)方，加用柴胡、威靈仙、青皮、郁金、陳皮、虎杖、雞內(nèi)金、王不留行等中藥進(jìn)行加減化裁，可以緩解患者病情的進(jìn)一步發(fā)展。1.6肝陰虛證李景鶴等以滋陰通下理中湯(黃芪30g、太子參20g、沙參15g、石斛15g、山楂15g、白芍15g、半夏12g、云茯苓12g、炙甘草12g、谷芽12g、炒白術(shù)12g、厚樸12g、制大黃10g、芒硝(沖服)10g、沉香10g、陳皮8g、青皮6g)治療慢性結(jié)石性膽囊炎患者30例，臨床有效率達(dá)90.0％，方用滋陰補(bǔ)肝藥物以制肝陽(yáng)，黃芪、太子參主補(bǔ)氣養(yǎng)血、生津止渴，山楂、厚樸來(lái)寬胸下氣、行氣消積，大黃、芒硝以化瘀通經(jīng)，提示中醫(yī)藥對(duì)癥治療的優(yōu)越性。根據(jù)患者的癥狀、生活作息、體質(zhì)等因素可以對(duì)中藥方進(jìn)行加減化裁，不僅可以控制藥物之間的毒性反應(yīng)，還能保證療效和提高患者的生活質(zhì)量，中藥療法靈活的治療優(yōu)勢(shì)在此可以體現(xiàn)出來(lái)。本文選自：魯意，中西醫(yī)結(jié)合治療慢性結(jié)石性膽囊炎療效的Meta分析和回顧性研究。2022年05月28日550
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王興副主任醫(yī)師 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 肝膽外科 一、今天我們聊一些什么呢？首先我們聊一聊膽囊結(jié)石的問(wèn)題，貴州省是膽石癥的高發(fā)區(qū)，其中膽囊結(jié)石又是膽石癥里最常見的疾病，也是廣大老百姓比較關(guān)注的疾病，因此先談一談膽囊結(jié)石的防治，通過(guò)了解膽囊結(jié)石的形成和危害，引出如何預(yù)防和治療膽囊結(jié)石。二、膽囊在什么位置？膽囊位于右季肋部肝右葉下面的膽囊窩內(nèi)，其上面借結(jié)締組織與肝結(jié)合，下面游離由腹膜覆被。一般檢查按壓痛的位置就在右上腹。三、膽囊的功能有哪些？膽囊的功能，包括儲(chǔ)存和濃縮膽汁；進(jìn)食后通過(guò)收縮、排出膽汁以消化食物；調(diào)節(jié)膽道的壓力；還有其他一些諸如內(nèi)分泌、免疫等有待進(jìn)一步研究的功能。因此可以看出，膽囊是一個(gè)不可或缺的器官，是一個(gè)重要的器官，體積雖小，但功能很多。四、膽囊結(jié)石的高危因素有哪些？經(jīng)過(guò)長(zhǎng)年的觀察，我們發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石的高危因素，包括以下幾種，為了簡(jiǎn)化記憶，我們歸納成了6個(gè)F，“F”越多，患膽結(jié)石的幾率就越大：第一個(gè)F是Female，女性：雌激素水平過(guò)高會(huì)降低膽囊的收縮功能，影響膽囊排空，不利于膽汁排泄，同時(shí)還增加膽固醇的分泌，容易罹患結(jié)石。第二個(gè)F是Forty，四十歲以上：成年期以后的女性，尤其是長(zhǎng)期服用口服避孕藥，及停經(jīng)后使用女性荷爾蒙制劑，使得血液中膽固醇濃度增加，也較容易發(fā)生膽固醇結(jié)石。第三個(gè)F是Fat，肥胖，胖人的膽汁中有較高的膽固醇濃度，而且膽固醇的分泌、合成也較高，所以容易得結(jié)石。?第四個(gè)F是Fertile/f?t?l，多產(chǎn)多孕：懷孕會(huì)讓膽汁中的膽固醇濃度增加；另外懷孕時(shí)腹壓增加，使膽囊排空不完全，膽汁因此停留在膽囊內(nèi)，增加了結(jié)石的發(fā)生率。第五個(gè)F是Family，家族史：家族中有人曾經(jīng)患過(guò)膽結(jié)石，發(fā)生膽結(jié)石幾率相對(duì)較高。第六個(gè)F是Free，生活、飲食不規(guī)律：諸如：經(jīng)常不吃早餐；飲食中油脂、膽固醇、糖分過(guò)多而維生素、膳食纖維過(guò)少；久坐、熬夜、少運(yùn)動(dòng)。這些情況都能導(dǎo)致膽囊收縮不規(guī)律，膽汁過(guò)度濃縮而易形成膽固醇結(jié)晶，時(shí)間一長(zhǎng)就形成了結(jié)石。五、患有膽囊結(jié)石有哪些癥狀呢？膽囊結(jié)石導(dǎo)致的相關(guān)疾病，會(huì)引起消化不良、腹脹和上腹部隱痛等非特異癥狀以及發(fā)熱、黃疸、右上腹疼痛的典型膽絞痛癥狀。膽絞痛發(fā)生的部位常見劍突下、右上腹，伴有牽涉癥狀諸如肩背部的脹痛等。六、膽囊結(jié)石的檢查手段有哪些？診斷膽囊結(jié)石最常用也最準(zhǔn)確的方法就是上腹部的超聲，即老百姓常說(shuō)的B超，診斷膽囊結(jié)石的準(zhǔn)確率接近100%。CT對(duì)于高密度的結(jié)石也有診斷作用，但不作為膽囊結(jié)石的常規(guī)檢查。七、膽囊結(jié)石有什么危害呢？膽結(jié)石可引起膽絞痛；膽囊壁受壓迫導(dǎo)致壞死，甚至穿孔；引起黃疸、膽管炎，胰腺炎；膽結(jié)石長(zhǎng)期刺激膽管壁或膽囊壁，可以引起癌變。八、膽囊結(jié)石如何防治？膽囊結(jié)石應(yīng)該以預(yù)防為主，治療為輔；我們一般比較注重疾病的三級(jí)預(yù)防！一級(jí)預(yù)防即病因預(yù)防，是最重要、最積極的防治措施，倡導(dǎo)健康的生活方式。包括飲食規(guī)律，不要暴飲暴食；多運(yùn)動(dòng)，控制體重；多喝水，避免熬夜等等。二級(jí)預(yù)防為早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石了，一定要積極處理，而且要因人而異，有了膽囊結(jié)石，不能盲目切膽，也不能盲目保膽。三級(jí)預(yù)防就是手術(shù)治療，積極防止發(fā)生更大的危害。九、膽囊結(jié)石的治療方法有哪些？包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，其中手術(shù)治療包括膽囊切除和保膽取石術(shù)，我們重點(diǎn)講一下老百姓最關(guān)心的這兩種手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)和如何選擇。切除膽囊有一些弊端，比如可能會(huì)損傷膽道，術(shù)后發(fā)生消化不良，也有研究表明結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)升高，某些淋巴免疫功能下降，術(shù)后心理障礙等等。而且膽囊切除破壞了人體構(gòu)造和生理功能的完整性，基于對(duì)膽囊功能的再認(rèn)識(shí)，學(xué)者們開始思索“保膽”。肝膽外科領(lǐng)域著名的裘法祖院士、黃志強(qiáng)院士都對(duì)于保膽寄予了厚望。我們提倡的“保膽”，不是狹隘的保留膽囊，而是保護(hù)膽囊的功能。不盲目切，也不能盲目保。十、那什么樣的膽囊可以保呢？只要是確診的膽囊結(jié)石，膽囊功能良好，患者又有強(qiáng)烈的保膽意愿，都可以保。但是如果出現(xiàn)膽囊萎縮、膽囊腔閉鎖，膽囊管梗阻無(wú)法解除，及膽囊壁彌漫的壁間結(jié)石，甚至懷疑癌變的患者，就要義無(wú)反顧的切膽了。十、保膽手術(shù)后，膽囊結(jié)石會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)呢？早期保膽因?yàn)槠餍德浜螅夹g(shù)粗糙，導(dǎo)致結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)率極高。而新式雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)，并發(fā)癥、結(jié)石復(fù)發(fā)率低，患者術(shù)后滿意度好，幸福指數(shù)高，為我們打開了一個(gè)新的局面。因此，我們也在不斷的呼吁保護(hù)膽囊。尤其是貴州地區(qū)屬于膽結(jié)石的高發(fā)地帶，維護(hù)膽囊健康不僅僅是手術(shù)方式的轉(zhuǎn)變，更應(yīng)該讓老百姓重視膽囊，重視健康生活。2022年05月25日285
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孟凡斌副主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 胰膽外科 總有患者甚至自己的親友問(wèn)我這個(gè)問(wèn)題，我每次都不厭其煩的講解，有的人理解了，有的人最終也沒(méi)有理解。首先說(shuō)答案，保膽取石看上去很美麗，實(shí)則是不行的，理由如下：1.膽囊結(jié)石成因復(fù)雜，包括體內(nèi)膽汁成分問(wèn)題，膽囊功能問(wèn)題，飲食習(xí)慣問(wèn)題及伴隨疾病等多種問(wèn)題，因此我們認(rèn)為膽囊結(jié)石問(wèn)題并不在結(jié)石本身，而是機(jī)體包括膽囊的一系列問(wèn)題導(dǎo)致結(jié)石，單純?nèi)〗Y(jié)石就好像割草而不除根，結(jié)石最終還會(huì)復(fù)發(fā)。2.單純從風(fēng)險(xiǎn)講，保膽取石手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也很高，一旦發(fā)生膽汁瘺，危險(xiǎn)性很高，治療難度也很大。3.膽囊切開取石后，需要縫合膽囊，人為造成膽囊瘢痕，會(huì)進(jìn)一步加重膽囊功能障礙，更加增加了結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。4.反復(fù)手術(shù)形成粘連，且反復(fù)膽囊炎發(fā)作，導(dǎo)致膽囊及周圍炎癥加重，為后續(xù)膽囊切除造成很大困難，甚至有些患者在做膽囊切除手術(shù)時(shí)喪失了腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)機(jī)會(huì)，甚至出現(xiàn)膽汁瘺，膽道損傷，腹腔出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。5.膽道結(jié)石不同于泌尿道結(jié)石，體外碎石、溶石、排石等治療方案，在膽道結(jié)石是絕對(duì)禁忌的，因?yàn)闀?huì)人為造成膽道損傷、膽管結(jié)石、膽管炎、膽源性胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。6.經(jīng)過(guò)多年的研究，目前膽囊結(jié)石唯一的治療方案就是膽囊切除，這是國(guó)際通行的治療原則，不只是在中國(guó)，全世界的醫(yī)生都遵循著這一準(zhǔn)則。7.膽囊并不是產(chǎn)生膽汁的器官，他就像水庫(kù)一樣是用來(lái)儲(chǔ)存膽汁并調(diào)節(jié)膽汁流出參與消化的，人切除膽囊后膽管會(huì)代償性膨大一些代替部分膽囊功能，膽囊切除后一般經(jīng)過(guò)幾個(gè)月的適應(yīng)期以后，人是可以恢復(fù)正常的消化功能的。8.膽囊切除可以增加大腸癌風(fēng)險(xiǎn)這一說(shuō)法，并沒(méi)有在正規(guī)權(quán)威文獻(xiàn)報(bào)道，所以也是沒(méi)有科學(xué)根據(jù)的。因此，保膽取石只是迎合了患者一方樸素的保留器官的愿望，并沒(méi)有科學(xué)性，這是經(jīng)過(guò)科學(xué)研究和實(shí)踐證明過(guò)的。我們也處理過(guò)不少經(jīng)歷溶石、排石，保膽取石等不科學(xué)治療方法后最終難逃膽囊切除結(jié)局，甚至因此喪失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，甚至因此出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。因此，保膽取石真的不可以。2022年05月24日799
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袁波副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)膽道外科醫(yī)師委員會(huì)膽囊良性疾病主要包括膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoidlesionofgallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。目前，我國(guó)膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥有增加趨勢(shì)。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關(guān)，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會(huì)導(dǎo)致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會(huì)延誤膽囊癌的診斷和治療時(shí)機(jī)。因此，我們修訂了本共識(shí)，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式。一、膽囊良性疾病外科治療的基本原則???科學(xué)掌握手術(shù)指征、把握手術(shù)時(shí)機(jī)、規(guī)范手術(shù)方式、加強(qiáng)圍手術(shù)期管理、防治并發(fā)癥、預(yù)防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原則。??（一）手術(shù)指征???對(duì)于膽囊良性疾病，國(guó)內(nèi)外臨床指南均推薦將膽囊切除術(shù)作為治愈手段。臨床醫(yī)師應(yīng)科學(xué)掌握膽囊良性疾病的手術(shù)指征：（1）膽囊結(jié)石，無(wú)論是否有癥狀；（2）有相關(guān)并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽管炎、膽源性胰腺炎等；（3）具有膽囊癌危險(xiǎn)因素，如膽囊萎縮、充滿型結(jié)石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3mm）、膽囊腫瘤性息肉等；（4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等；（5）膽囊畸形等［1?2］。（二）手術(shù)時(shí)機(jī)符合上述手術(shù)指征中任一項(xiàng)的患者，應(yīng)擇期行膽囊切除術(shù)。膽囊炎急性發(fā)作時(shí)，視實(shí)際病情采取保守治療或急診行膽囊切除術(shù)；對(duì)于無(wú)法耐受手術(shù)切除或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)的患者，可先行膽囊引流術(shù)，再擇期行膽囊切除術(shù)。而對(duì)于無(wú)癥狀的膽囊良性病變，當(dāng)具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)。???（三）治療方式???1.膽囊切除術(shù)：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopiccholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術(shù)方式［3?4］。開腹膽囊切除術(shù)和小切口膽囊切除術(shù)已逐漸被LC所替代［5］，目前亦不推薦機(jī)器人膽囊切除術(shù)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)。由于保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高，且保膽術(shù)后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素［6］，因此，堅(jiān)決反對(duì)對(duì)膽囊良性疾病實(shí)施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術(shù)等治療。藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮膽囊碎石溶石等，因危險(xiǎn)性大，已被臨床證明基本無(wú)效［5］，不作推薦。???2.膽囊引流術(shù)：膽囊引流術(shù)是無(wú)法耐受膽囊切除手術(shù)的高危人群或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)患者的臨時(shí)替代治療手段。膽囊引流術(shù)包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage，PTGBD）、膽囊造瘺術(shù)等。PTGBD是首選的引流方式，合并嚴(yán)重出血傾向、大量腹水是PTGBD的禁忌證［7］。合并門靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術(shù)時(shí)，應(yīng)警惕術(shù)中發(fā)生大出血的可能，根據(jù)門靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實(shí)施膽囊切除術(shù)或膽囊引流術(shù)。???推薦1：膽囊切除術(shù)是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對(duì)于有手術(shù)指征的膽囊良性疾病推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。???推薦2：反對(duì)對(duì)膽囊良性疾病實(shí)施“保膽手術(shù)”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法。???推薦3：針對(duì)無(wú)法耐受膽囊切除手術(shù)的急癥患者，膽囊引流術(shù)是臨時(shí)有效的治療手段，PTGBD是首選術(shù)式。二、膽囊結(jié)石的外科治療???對(duì)于有癥狀的膽囊結(jié)石，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)［8］。無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石指由影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石，但患者無(wú)明顯的臨床癥狀。隨著影像學(xué)技術(shù)的普及，無(wú)癥狀膽囊結(jié)石的檢出率逐年增高。???對(duì)于無(wú)癥狀膽囊結(jié)石，是否應(yīng)行手術(shù)治療目前尚存爭(zhēng)議。由于膽囊結(jié)石是膽囊癌的危險(xiǎn)因素［9］，無(wú)論其有無(wú)癥狀，均有手術(shù)指征。對(duì)于暫不接受手術(shù)的無(wú)癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)臨床癥狀、膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥（急性胰腺炎、膽總管結(jié)石或膽管炎等）及有膽囊癌的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)［8，10］。???推薦4：膽囊結(jié)石患者無(wú)論有無(wú)癥狀，均推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。對(duì)于暫不接受手術(shù)治療的無(wú)癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)癥狀、膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥及膽囊癌危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)。三、膽囊炎的治療決策???應(yīng)依據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和影像學(xué)檢查結(jié)果綜合評(píng)估急性膽囊炎的嚴(yán)重程度，制訂相應(yīng)治療決策并動(dòng)態(tài)評(píng)估病情及療效。??（一）輕度急性膽囊炎的治療決策???1.早期手術(shù)治療：輕度急性膽囊炎如無(wú)手術(shù)禁忌證，推薦在起病1周內(nèi)盡早行膽囊切除術(shù)，首選LC，72h內(nèi)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)［11?13］。???2.擇期手術(shù)治療：如患者不能耐受或無(wú)條件接受早期手術(shù)，則繼續(xù)保守治療至病情改善后，盡早行膽囊切除術(shù)［14］。???推薦5：輕度急性膽囊炎首選急診膽囊切除術(shù)。但如經(jīng)綜合評(píng)估發(fā)現(xiàn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，可考慮替代治療方案。輕度急性膽囊炎應(yīng)在起病1周內(nèi)盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)，首選LC，72h內(nèi)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。??（二）中度和重度急性膽囊炎的治療決策???中度急性膽囊炎特征包括發(fā)病時(shí)間>72h、白細(xì)胞計(jì)數(shù)>18×109/L、右上腹可觸及壓痛包塊，以及有明顯的局部炎癥（如膽囊壞疽、膽囊周圍膿腫、肝膿腫、局限性或彌漫性腹膜炎、氣腫性膽囊炎等）。???重度急性膽囊炎多合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能及造血功能障礙等多器官功能衰竭［15］。???1.對(duì)于中、重度急性膽囊炎患者，應(yīng)及時(shí)行抗感染及全身支持治療，原則上應(yīng)禁食，為行急診手術(shù)或膽囊引流術(shù)做準(zhǔn)備［16］。???2.早期手術(shù)治療：如患者可耐受手術(shù)，應(yīng)實(shí)施膽囊切除術(shù)［17?19］。???3.膽囊引流：若患者不宜接受手術(shù)治療，且抗菌藥物治療和支持治療無(wú)效，應(yīng)盡早行膽囊引流術(shù)（首選PTGBD），待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術(shù)［20?21］。???4.如并發(fā)膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等，應(yīng)及時(shí)行外科干預(yù)。???5.轉(zhuǎn)診：如接診單位無(wú)法提供系統(tǒng)的重癥監(jiān)護(hù)支持，不具備急診膽囊引流或手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院［22］。???推薦6：中、重度急性膽囊炎可早期或急診實(shí)施膽囊切除術(shù)。對(duì)于不適合行急診手術(shù)者，可先行PTGBD。??（三）慢性膽囊炎的外科治療???慢性膽囊炎可能與膽囊結(jié)石、胰膽管合流異常、胰液反流及其他多種因素有關(guān)，常表現(xiàn)為間歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，難以與腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性潰瘍等鑒別。???如癥狀不明顯，可采取密切觀察下的保守治療。對(duì)于癥狀頻繁發(fā)作或合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚>3mm、有膽囊萎縮或膽囊排空障礙等的慢性膽囊炎患者，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［23?24］。???推薦7：慢性膽囊炎患者如合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚、膽囊萎縮、膽囊排空障礙等，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。??（四）黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatouscholecystitis，XGC）的外科治療???XGC是一種特殊的膽囊炎癥性疾病，發(fā)病機(jī)制潤(rùn)性沉積，臨床上與膽囊癌鑒別主要依賴術(shù)前影像學(xué)檢查和術(shù)中快速病理學(xué)檢查，術(shù)中病理學(xué)檢查對(duì)手術(shù)決策的制定至關(guān)重要。當(dāng)確診或懷疑為XGC時(shí)，建議早期行膽囊切除術(shù)［25?26］。???XGC難與膽囊癌鑒別，建議術(shù)中進(jìn)行冰凍切片檢查或針吸細(xì)胞學(xué)檢查，以排除膽囊癌［25?27］。當(dāng)術(shù)前、術(shù)中各種方法均無(wú)法完全排除膽囊癌時(shí)，可考慮擴(kuò)大手術(shù)范圍，聯(lián)合周圍器官切除，如部分肝切除、結(jié)腸切除等，并進(jìn)一步行病理學(xué)活檢以明確診斷。???推薦8：對(duì)于XGC，建議實(shí)施膽囊切除術(shù)，并在術(shù)中行快速病理學(xué)檢查排除膽囊癌，術(shù)中病理學(xué)檢查結(jié)果對(duì)制定手術(shù)決策至關(guān)重要。四、PLG的外科治療???PLG是影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的所有膽囊黏膜隆起性病變的統(tǒng)稱。隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，PLG的檢出率越來(lái)越高。我國(guó)成人體檢中，PLG的超聲檢出率為4.2%~6.9%［28?29］。PLG可分為非腫瘤性息肉（假性息肉）和腫瘤性息肉（真性息肉）兩大類。前者包括膽固醇性息肉、腺肌癥、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括膽囊腺瘤等良性腫瘤和早期膽囊癌等［2］。膽固醇性息肉占全部PLG的80%以上，良性非膽固醇性息肉樣病變占10%~15%，腫瘤性息肉約占5%［30］。???目前通過(guò)影像學(xué)檢查鑒別診斷PLG仍較困難，外科手術(shù)的指征和時(shí)機(jī)存在較大爭(zhēng)議。對(duì)出現(xiàn)臨床癥狀及合并膽囊結(jié)石的PLG應(yīng)行膽囊切除術(shù)［30?31］。PLG的大小是真性息肉的獨(dú)立相關(guān)因素，目前的共識(shí)是最大徑>10mm的PLG應(yīng)行膽囊切除術(shù)［2，31］。對(duì)于最大徑<10mm的PLG，準(zhǔn)確區(qū)分真性息肉與假性息肉非常關(guān)鍵。不論P(yáng)LG大小，若影像學(xué)檢查測(cè)及血流信號(hào)，則真性息肉可能性大，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［32?33］。對(duì)于最大徑為6~9mm的無(wú)癥狀PLG，如影像學(xué)檢查未測(cè)及血流信號(hào)，應(yīng)密切隨訪，每半年復(fù)查一次超聲等影像學(xué)檢查，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險(xiǎn)因素（年齡>50歲、6個(gè)月內(nèi)PLG增大超過(guò)2mm、膽囊壁增厚>3mm等）時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［33?35］。對(duì)于最大徑<5mm的無(wú)癥狀PLG，可定期復(fù)查，每年進(jìn)行一次超聲檢查，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［2，34］。因膽囊息肉行膽囊切除術(shù)者，標(biāo)本取出后應(yīng)對(duì)標(biāo)本進(jìn)行全面檢查（切勿遺漏膽囊管），并根據(jù)術(shù)中病理學(xué)檢查結(jié)果決定后續(xù)處理方案［30］。對(duì)不能排除癌變的膽囊息肉，不推薦行LC［29］。???推薦9：對(duì)于最大徑>10mm且影像學(xué)檢查測(cè)及血流的PLG，均應(yīng)盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)。推薦10：對(duì)于最大徑為6~9mm且影像學(xué)檢查未測(cè)及血流的PLG，可密切隨訪，每半年復(fù)查一次超聲等影像學(xué)檢查。對(duì)于最大徑<5mm的PLG，每年進(jìn)行一次超聲檢查，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)。推薦11：膽囊標(biāo)本取出后應(yīng)行全面剖開檢查，同時(shí)行術(shù)中病理學(xué)檢查，根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果決定后續(xù)處理方案。五、膽囊腺肌癥的外科治療???膽囊腺肌癥是膽囊壁黏膜增生性疾病，可分為節(jié)段型、基底型和彌漫型［37］。臨床診斷主要依據(jù)超聲、CT或MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果。膽囊腺肌癥存在癌變可能，合并膽囊結(jié)石或分型為節(jié)段型時(shí)，其癌變風(fēng)險(xiǎn)顯著增高［38?39］。膽囊腺肌癥的手術(shù)時(shí)機(jī)目前仍存在爭(zhēng)議?？紤]到膽囊癌的不良預(yù)后，對(duì)經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為膽囊腺肌癥的患者，推薦適時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)，術(shù)中行病理學(xué)檢查。不建議對(duì)膽囊腺肌癥實(shí)施局部切除術(shù)。???推薦12：對(duì)于膽囊腺肌癥患者，推薦適時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)，術(shù)中應(yīng)行病理學(xué)檢查。不建議對(duì)膽囊腺肌癥實(shí)施局部切除術(shù)。六、膽囊的變異和畸形???膽囊的變異包括位置變異、形態(tài)變異和數(shù)量變異［40］。位置變異有肝內(nèi)膽囊、肝后膽囊、肝上膽囊、橫向膽囊等；形態(tài)變異主要為膽囊的分隔、折疊或扭轉(zhuǎn)；數(shù)量變異主要指膽囊重復(fù)畸形，有雙膽囊和三膽囊［41］。膽囊發(fā)育畸形可引起膽汁淤積，易致膽固醇沉淀，同時(shí)會(huì)影響膽囊的收縮功能，最終導(dǎo)致膽囊結(jié)石。膽囊畸形的臨床表現(xiàn)常為右上腹痛、膽絞痛等。對(duì)于無(wú)癥狀的膽囊畸形，可考慮密切隨訪，而對(duì)于出現(xiàn)膽囊積液、扭轉(zhuǎn)、結(jié)石、膽囊炎的膽囊變異或畸形，推薦及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)。???推薦13：有癥狀的膽囊畸形和發(fā)育異常，如出現(xiàn)折疊、重復(fù)畸形和萎縮，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。七、膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療???膽囊良性疾病行膽囊切除術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，主要包括：Oddi括約肌功能障礙相關(guān)性膽源性腹痛（sphincterofOddidysfunction，SOD），術(shù)后消化功能紊亂相關(guān)性腹脹、腹瀉，殘余小膽囊和殘余膽囊結(jié)石，膽總管殘余結(jié)石等，一定程度上會(huì)影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。對(duì)膽囊切除術(shù)后SOD的治療策略應(yīng)根據(jù)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)選擇，臨床常用藥物包括鈣通道拮抗劑、胃腸動(dòng)力調(diào)節(jié)藥物、硝酸酯類藥物、抗抑郁藥物等。匹維溴銨是作用于消化道局部的高選擇性鈣通道拮抗劑，有研究結(jié)果顯示，其能有效抑制Oddi括約肌痙攣，作用強(qiáng)度呈劑量依賴性，并可降低膽囊切除術(shù)后患者的膽總管壓力。對(duì)膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)膽道外科醫(yī)師委員會(huì)制訂的《膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識(shí)（2018版）》。???推薦14：對(duì)膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見《膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識(shí)（2018版）》。???規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療十分必要，不能盲目擴(kuò)大膽囊切除術(shù)的指征，并反對(duì)開展不科學(xué)的“保膽手術(shù)”及膽囊部分切除術(shù)。對(duì)符合膽囊切除指征的患者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，既能解除膽囊現(xiàn)存疾病的臨床危害，還可顯著降低膽囊癌的發(fā)病率，提高膽囊癌的早期診斷率和根治性切除率，改善膽囊癌的預(yù)后，實(shí)現(xiàn)外科層面對(duì)膽囊癌發(fā)生的預(yù)防。2022年05月23日1163
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王剛主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 腫瘤、腔鏡外科 眾所周知，膽囊結(jié)石作為普外科中最常見的病種之一，主要多發(fā)于成年人，發(fā)病率在40歲以后隨年齡增長(zhǎng)而增加，女性多于男性。在我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市以及西北地區(qū)的發(fā)病率相對(duì)較高，可能與當(dāng)?shù)仫嬍沉?xí)慣有關(guān)，那么膽囊到底為什么會(huì)產(chǎn)生結(jié)石，我們又該如何正確地去預(yù)防及治療呢？1、膽囊結(jié)石的病因膽囊為儲(chǔ)存和濃縮膽汁的囊狀器官，呈梨形，長(zhǎng)8~12厘米，寬3~5厘米，容量40~60毫升。膽囊位于肝下的膽囊窩內(nèi)，其上借疏松結(jié)締組織與肝相連，易于分離；下面覆以漿膜，并與結(jié)腸右曲和十二指腸上曲相鄰。膽囊不能分泌膽汁，只是膽汁的“倉(cāng)庫(kù)”。成年人的肝臟每天會(huì)分泌600~1200毫升膽汁，由水、膽固醇、脂肪、膽鹽及膽紅素等組成。未進(jìn)食時(shí)，這些膽汁會(huì)儲(chǔ)存在膽囊內(nèi)，膽囊會(huì)通過(guò)不停地吸收其中的水和電解質(zhì)等成分來(lái)進(jìn)行濃縮；進(jìn)食時(shí)，膽囊會(huì)收縮，將膽汁排入十二指腸腔內(nèi)，以幫助消化食物中的脂肪等物質(zhì)，促進(jìn)膽固醇和各種脂溶性維生素的吸收，還能中和胃酸、刺激腸道蠕動(dòng)等。然而，如果膽汁中有過(guò)量膽固醇、膽紅素、鈣或膽汁變少了、變稠了，便可能有膽紅素鈣鹽或膽固醇析出，并與膽囊中的細(xì)胞碎片、金屬離子等物質(zhì)“抱團(tuán)”，逐漸淤積、硬化，久而久之就會(huì)形成結(jié)石。膽囊結(jié)石的誘發(fā)因素有很多，例如高膽固醇飲食、高血脂、糖尿病、肥胖、膽道感染、寄生蟲、過(guò)度節(jié)食、飲水過(guò)少、缺乏運(yùn)動(dòng)及長(zhǎng)期服藥等，女性比男性更易得膽囊結(jié)石，可能與體內(nèi)雌激素水平相關(guān)。值得注意的是，若經(jīng)常不按時(shí)吃飯，尤其是有不吃早餐的習(xí)慣，膽汁常常無(wú)“用武之地”，只能長(zhǎng)時(shí)間存留存在膽囊里，而膽囊依舊會(huì)對(duì)膽汁進(jìn)行“提純”，致使膽汁濃度變高，膽固醇隨之沉淀下來(lái)，日積月累，最終成為結(jié)石，所以朋友們應(yīng)該注意三餐規(guī)律，尤其是早餐！2、膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)膽囊結(jié)石患者大多無(wú)明顯癥狀，稱為靜止性膽囊結(jié)石，多于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)；而部分癥狀明顯的患者，可有以下臨床表現(xiàn)：（1）膽絞痛這是膽囊結(jié)石的典型癥狀，表現(xiàn)為右上腹或上腹部陣發(fā)性疼痛，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩胛部或背部放射。常發(fā)生于飽餐、進(jìn)食油膩食物或睡眠中體位改變時(shí)。???????（2）上腹隱痛多數(shù)患者僅在進(jìn)食油膩食物、工作緊張或疲勞時(shí)感覺(jué)，上腹部或右上腹隱痛,或者有飽脹不適、噯氣、呃逆等，常被誤診為“胃病”。（3）膽囊積液膽囊結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓或阻塞膽囊管但未合并感染時(shí)，膽囊黏膜吸收膽汁中的膽色素并分泌黏液性物質(zhì)導(dǎo)致膽囊積液。積液呈透明無(wú)色，稱為白膽汁。（4）Mirizzi綜合征這是一種特殊類型的膽囊結(jié)石，由于膽囊管與肝總管伴行過(guò)長(zhǎng)或膽囊管與肝總管匯合位置過(guò)低，持續(xù)嵌頓于膽囊頸部的結(jié)石或較大的膽囊管結(jié)石壓迫肝總管，引起肝總管狹窄。炎癥反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致膽囊肝總管瘺管，膽囊管消失、結(jié)石部分或全部堵塞肝總管，引起反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎以及明顯的梗阻性黃疸。?（5）其它??可能誘發(fā)膽源性胰腺炎，結(jié)石和炎癥的長(zhǎng)期刺激可誘發(fā)膽囊癌等而引起相關(guān)臨床癥狀。3、膽囊結(jié)石的診斷????膽囊結(jié)石的確診，應(yīng)根據(jù)臨床典型的絞痛病史及相關(guān)影像學(xué)檢查綜合診斷。臨床上，首選肝膽脾B超檢查，可見膽囊內(nèi)有強(qiáng)回聲團(tuán)、隨體位改變而移動(dòng)、其后有聲影即可確診為膽囊結(jié)石。僅有10%～15%的膽囊結(jié)石含有鈣，腹部X線能確診，側(cè)位片可與右腎結(jié)石區(qū)別。CT、MRI也可顯示膽囊結(jié)石。但不作為常規(guī)檢查。如果懷疑膽總管有結(jié)石或其他占位可能，應(yīng)及時(shí)做胰膽管磁共振檢查，避免遺漏！4、膽囊結(jié)石的治療（1）無(wú)癥狀的靜止性膽囊結(jié)石，一般不需要預(yù)防性手術(shù)治療，可觀察和隨診。（2）有癥狀、有并發(fā)癥的膽囊結(jié)石，首選膽囊切除治療。膽囊切除術(shù)有兩種手術(shù)方式：腹腔鏡膽囊切除術(shù)和開腹膽囊切除術(shù)。與開腹膽囊切除術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有恢復(fù)快、損傷小、疼痛輕及瘢痕較小等優(yōu)點(diǎn)，因此腹腔鏡膽囊切除術(shù)在大部分情況下，為首選術(shù)式。但其也有相應(yīng)的適應(yīng)癥和禁忌癥，也不可盲目地為了追求“微創(chuàng)”而去人云亦云地跟風(fēng)，以免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。適應(yīng)癥：有癥狀的膽囊結(jié)石；有癥狀的慢性膽囊炎；有癥狀的和有手術(shù)指征的膽囊隆起性疾病等。禁忌癥：有嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎；梗阻性黃疸；膽囊隆起性疾病疑為癌變；腹膜炎；有出血性疾病或凝血功能障礙等。??（3）膽囊切除指征：①結(jié)石數(shù)量多及結(jié)石直徑≥2cm，尤其是充滿型膽囊結(jié)石；?②膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；③伴有膽囊息肉≥1cm；④膽囊壁增厚（>3mm）即伴有慢性膽囊炎；⑤萎縮膽囊，不但沒(méi)有功能，而且容易繼發(fā)膽囊癌⑥50歲以上患者，或發(fā)現(xiàn)患有膽囊結(jié)石超過(guò)5年。與長(zhǎng)時(shí)間的結(jié)石刺激膽囊粘膜會(huì)繼發(fā)膽囊癌變有關(guān)。⑦合并糖尿病，對(duì)于糖尿病患者一旦膽囊炎急性發(fā)作，保守治療成功的機(jī)會(huì)很小，而且病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)膽囊壞疽，穿孔的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人。（4）注意，以下情況應(yīng)同時(shí)行膽總管探查術(shù):①術(shù)前病史、臨床表現(xiàn)或影像檢查提示膽總管有梗阻，包括梗阻性黃疽，膽總管結(jié)石，反復(fù)發(fā)作膽絞痛、膽管炎及胰腺炎等;?②術(shù)中證實(shí)膽總管有病變,如術(shù)中膽道造影證實(shí)或捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲、腫塊;③膽總管擴(kuò)張直徑超過(guò)1cm，膽囊壁明顯增厚，發(fā)現(xiàn)胰腺炎或胰頭腫物，膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒；④膽囊結(jié)石小，有可能通過(guò)膽囊管進(jìn)人膽總管。術(shù)中應(yīng)爭(zhēng)取行膽道造影或膽道鏡檢查，避免使用金屬膽道探子盲目地進(jìn)行膽道探查而造成不必要的并發(fā)癥。?綜上所述，膽囊結(jié)石重在預(yù)防，以及早期的體檢發(fā)現(xiàn)，切勿等到它“爆發(fā)”而引起相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥的時(shí)候再去醫(yī)院就診，那樣沒(méi)必要而且得不償失。況且，早餐，在三餐中占據(jù)最主要的地位，是新的一天新陳代謝的開始，我們務(wù)必要重視它、認(rèn)真對(duì)待它、和它好好相處，平日里多喝水、適量服用維生素C、善存等輔助維生素及金雙岐等腸道菌群調(diào)節(jié)藥物，同時(shí)注意勿諱疾忌醫(yī)，每年應(yīng)行常規(guī)體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，享受高質(zhì)量生活！2022年04月25日992
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王廣偉主任醫(yī)師 南京市浦口人民醫(yī)院 普外科 對(duì)于有癥狀的膽囊結(jié)石患者，膽囊切除是目前最有效，也是最常用的方法。隨著科學(xué)的發(fā)展進(jìn)步，現(xiàn)在以腹腔鏡手術(shù)為主，但是大多數(shù)患者會(huì)有個(gè)顧慮，膽囊切除以后，對(duì)生活尤其是飲食有沒(méi)有什么影響?？梢悦鞔_的是，膽囊切除以后，不會(huì)影響人體的消化功能，所以各位小伙伴們?cè)撛鯓由罹屠^續(xù)怎樣生活。但不是所有的患者都適合手術(shù)治療，所以適應(yīng)證很重要！結(jié)石直徑≥3cm；瓷化膽囊；有癥狀的膽囊結(jié)石；膽囊結(jié)石的數(shù)量較多，充滿膽囊；合并膽囊息肉直徑超過(guò)1cm的，不管有無(wú)膽囊結(jié)石；無(wú)癥狀膽石病，膽囊息肉直徑6至10mm及息肉生長(zhǎng)；膽囊息肉伴無(wú)癥狀膽石病和原發(fā)性硬化性膽管炎；結(jié)石合并慢性膽囊炎；結(jié)石合并膽源性胰腺炎。了解一下腹腔鏡膽囊切除術(shù)2022年04月08日282
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胡立強(qiáng)主任醫(yī)師 長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院 普外科 膽囊結(jié)石臨床上很常見，多半是有癥狀的，可以表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的右上腹絞痛，伴有惡心、嘔吐，有些病人可以表現(xiàn)為右上腹脹痛，背心疼痛，常常誤認(rèn)為是胃病或心臟病，臨床一般通過(guò)超聲檢查就能夠確診。膽囊結(jié)石絕大部分是因?yàn)槟懝檀汲练e造成。??發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石很多人想到的治療不是手術(shù)，而是藥物治療，而不知藥物治療是很難將結(jié)石消掉，其原因是目前還沒(méi)有一種藥物(包括中藥和西藥）能夠使膽囊內(nèi)膽固醇結(jié)石溶解，使結(jié)石消失。臨床使用的藥物是使膽囊結(jié)石的癥狀緩解，膽囊炎減輕，但是不能根治膽囊結(jié)石，如果長(zhǎng)期吃藥還會(huì)對(duì)肝腎功能有損害。因此臨床上認(rèn)為，膽囊結(jié)石病人一旦有癥狀，只要病人身體條件允許，就需要手術(shù)切除膽囊。??膽囊切除術(shù)已進(jìn)行了一百多年，臨床證實(shí)是治療膽囊結(jié)石的有效方法，目前已發(fā)展為腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，切口小等特點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床。病人可以選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)間進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除，以免結(jié)石引起反復(fù)腹部絞痛、胰腺炎、膽道梗阻，膽囊癌（長(zhǎng)期結(jié)石）等情況的發(fā)生。?備注：1、當(dāng)然也有進(jìn)行保膽手術(shù)的，其原理是保留膽囊，將膽囊內(nèi)結(jié)石取出，作者是不主張這種手術(shù)，其原因是容易結(jié)石復(fù)發(fā)，而且有膽漏風(fēng)險(xiǎn)。????2、還有請(qǐng)大家要注意的是“假性膽囊結(jié)石”。原來(lái)沒(méi)有結(jié)石，因?yàn)樯∪メt(yī)院使用了頭孢曲松鈉這種抗生素，可以引起假性膽囊結(jié)石（超聲上可以發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石一樣的征象，實(shí)際不是結(jié)石），這種所謂的結(jié)石隨著停用藥物后消失。2022年04月05日359
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