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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 膽道手術(shù)常見的包括膽囊切除術(shù)、膽總管探查術(shù)、膽腸吻合術(shù)等，除了外科手術(shù)常見的副損傷、出血、感染等，還包括心肺腦等基礎(chǔ)病導致的并發(fā)癥，前面的文章已有介紹，此處不再贅述。本篇介紹膽道手術(shù)特有的并發(fā)癥。因為膽道變異極多，也經(jīng)常炎癥很重，且許多患者經(jīng)歷過多次手術(shù)，組織難以分辨，有時尋找膽管就需要數(shù)小時，因而容易發(fā)生并發(fā)癥。最常見的是膽瘺：任何離斷縫合部位愈合不好、或者膽道破口縫合不確切，均可以導致膽瘺。膽瘺本身并不致命，一般通過通暢引流可以自愈。但瘺口如果較大，或者遠端流出不通暢，可能導致瘺口難以愈合，輕則引流管放置超過1個月，嚴重的可能需要手術(shù)修補等。極少數(shù)是因為嚴重的膽管損傷所致，可能處理非常困難，容易遺留終生隱患。其次是膽管損傷：相對少見，但可能更嚴重。常見于膽囊切除術(shù)。小的損傷且能術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)，可以及時修補，多半兒恢復良好。術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)膽管橫斷，可以請有經(jīng)驗的膽道外科專科醫(yī)生上臺一期修復，多半兒也能取得不錯的療效。如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽管橫斷等嚴重損傷，需要轉(zhuǎn)院至有經(jīng)驗的膽道外科中心及時手術(shù)。術(shù)后發(fā)現(xiàn)的膽管狹窄，輕者可通過內(nèi)鏡擴張支架植入等治療，如果嚴重或者保守治療效果不佳者，也需要待近端擴張后手術(shù)修復。每個患者均有特殊性，具體治療指征和方式請咨詢?？漆t(yī)生，尤其是癥狀重、病程長、曾經(jīng)歷過膽道手術(shù)者。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。2023年10月08日
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)常規(guī)使用多孔，熟練開展以后以3孔居多，切除困難的膽囊也經(jīng)常會用4孔。偶爾會有患者希望使用單孔做，今天我來詳細介紹一下二者的優(yōu)劣。單孔，顧名思義，只用一個孔，一般在臍周。但膽囊切除需要使用多個器械，至少一個鏡頭，一把鉗子協(xié)助牽拉和暴露，一把能量器械進行止血和離斷組織。因此，單孔會在里面再挖出3個小孔，3個小孔的孔徑至少是5mm，10mm，12mm，加起來，單孔的孔徑至少在3cm以上，臨床常用的一般在5cm左右。說是單孔，更像是傳統(tǒng)的開腹小切口。故在創(chuàng)傷上，單孔并沒有優(yōu)勢，甚至認為比多個小孔創(chuàng)傷更大。其二，單孔腹腔鏡，各器械之間距離太近，不方便操作（筷子效應），容易互相打架，即影響手術(shù)的速度，更影響手術(shù)的安全，稍微難度大一點兒的膽囊切除甚至進行不下去。因此，單孔的提出和臨床應用已經(jīng)有一二十年，除了剛開始火了一陣，一直沒有普及，多數(shù)醫(yī)生覺得有點兒雞肋。多孔腹腔鏡，雖說孔更多，但切口小得多，損傷小得多，疤痕也小得多。最最最重要的是，操作方便，安全。而這，才是治病的最高追求。有時候，為了安全和效果，我們寧愿中轉(zhuǎn)開腹，切口大小相對次要，錦上添花的事情而已。每個患者均有特殊性，具體如何選擇，請咨詢手術(shù)醫(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。2023年10月05日650
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2023年09月17日17
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2023年09月13日41
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 這周做了6個膽囊切除，有4個都很不好做。手術(shù)下來，病人和家屬只是以為手術(shù)時間長一點兒，整體還算順利，非常放松。只有自己知道，步步驚心，晚上都睡不好覺，只有病人康復出院，忐忑的心才會平復一點兒。不好做的膽囊是肝膽外科醫(yī)生的墳墓：化膿穿孔的膽囊，膽囊、膽囊管和要保留的膽管完全傻傻分不清楚（見下圖1；圖2；正常的膽囊如圖3）；慢性炎癥萎縮的膽囊或者瓷化膽囊像石頭一樣硬，電刀剪刀都難以撼動，只能發(fā)揮螞蟻搬家的精神慢慢啃。不好做的膽囊，快也得1-2小時，更困難的可能3-5小時甚至更久。而沒有炎癥的膽囊，做起來則非常輕松，關(guān)鍵步驟10分鐘之類就能結(jié)束。據(jù)統(tǒng)計，約40%的肝膽外科?？漆t(yī)生，在職業(yè)生涯中損傷過膽管，非?？漆t(yī)生做膽囊切除，副損傷比例只會更高。不是醫(yī)生水平不行，而是困難的膽囊沒有止境，總可能遇到更難做的?？赡艽蠹叶疾涣私饽懝軗p傷有多嚴重，意味著什么。但對于每一位損傷的患者，意味著災難，屬于僅次于死亡的最嚴重并發(fā)癥，屬于致殘性的并發(fā)癥，有些患者會間接導致死亡。患者往往需要經(jīng)歷一次到多次再手術(shù)，還不一定能很好的解決問題。我知道一個我們大學的教授，經(jīng)過2次再手術(shù)，命保住了，但每天自己把瘺出的膽汁喝下去才能續(xù)命（非常苦），生活質(zhì)量很差。這也是為什么，我們外科醫(yī)生總希望患者沒有癥狀的時候來做手術(shù)，風險最低，患者最安全。也是為什么，專家共識指出：無癥狀結(jié)石也是膽囊切除的適應征，因為多數(shù)患者最終會出現(xiàn)癥狀或者相關(guān)并發(fā)癥，也存在癌變風險。每個患者均有特殊性，具體術(shù)指征和隨訪頻率請咨詢專科醫(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。2023年09月02日730
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葉洲副主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 膽囊切除術(shù)，尤其腹腔鏡膽囊切除術(shù)，是目前膽道外科最為常見的手術(shù)方式之一。雖然手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復快、住院時間短，但仍有一定比例的患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。約10%～30%患者可出現(xiàn)膽囊切除術(shù)后綜合征(postcholecystectomysyndrome，PCS)[1]，表現(xiàn)為上腹或右上腹痛、餐后腹脹、消化不良、膽道感染或梗阻等臨床癥候群，發(fā)病時間從術(shù)后數(shù)周到數(shù)年，對患者的術(shù)后恢復情況及生活質(zhì)量造成不同程度的影響，需給予重視。膽囊切除術(shù)后綜合征的發(fā)病原因切除膽囊后，人體的膽道功能會出現(xiàn)相應的變化而引發(fā)癥狀。01?Oddi括約肌功能障礙Oddi括約肌功能障礙是膽囊切除術(shù)后患者出現(xiàn)膽源性疼痛的主要發(fā)病原因。術(shù)后膽囊的儲存、濃縮、排泄、調(diào)整膽道壓力等功能因為膽囊切除而缺失，肝臟分泌的膽汁缺乏濃縮和存儲空間，造成持續(xù)分泌的膽汁聚集在膽管內(nèi)，并使其壓力增高，膽管中膽汁持續(xù)無規(guī)律通過Oddi括約肌排入十二指腸，人體原來的排膽反射調(diào)節(jié)系統(tǒng)遭到破壞，進而排膽功能發(fā)生紊亂[2,3]。02?消化液反流膽道通過Oddi括約肌與腸道連接，避免十二指腸膽汁發(fā)生反流。但膽囊切除后，原來膽囊與Oddi括約肌間的反射受到破壞，導致腸液反流和胰腺炎等[3]。03?膽囊及膽管殘留由于殘余小膽囊內(nèi)黏膜仍具有分泌功能，是膽囊繼發(fā)感染及結(jié)石復發(fā)的基礎(chǔ)，患者可出現(xiàn)右肋區(qū)痛、發(fā)熱等癥狀。過長的膽囊管殘端會隨著膽道內(nèi)壓力的持續(xù)增大，逐漸生出新的"小膽囊"，淤積在殘端的膽汁容易引發(fā)炎癥或形成結(jié)石而誘發(fā)膽囊切除術(shù)后綜合征[2]。04?膽總管殘余結(jié)石大多因為術(shù)前膽總管結(jié)石癥狀被膽囊結(jié)石及膽囊炎所掩蓋，造成漏診；或術(shù)中操作使膽囊內(nèi)的小結(jié)石進入膽總管內(nèi)所致。膽囊切除術(shù)后綜合征的治療對于術(shù)后存在不適癥狀的患者，如果因為癥狀不明顯，或?qū)ι罟ぷ饔绊懖淮?，而選擇忽略的話，可能會引發(fā)遷延不愈的不良后果。我們必須重視膽囊切除術(shù)后綜合征的嚴重性，及時就診，并進行腹部超聲、CT或磁共振胰膽管造影等檢查，由醫(yī)生確定病因，并在醫(yī)生的指導下用藥。01?飲食療法膽囊切除術(shù)后，無法儲存膽汁，沒辦法一次性排出大量膽汁幫助消化脂肪，當進食油膩或高脂肪食物時，容易引起消化不良、腹瀉。因此，術(shù)后建議清淡飲食。飯菜盡量以清蒸燉煮為主，少用油烹炒，尤其要少吃或不吃油炸燒烤類食物，以及肥肉等脂肪含量高的食物。多食用一些優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)，如魚、蝦、雞肉、鴨肉等，以及膳食纖維高的食物，比如蔬菜、水果、小米、玉米、山藥等。02?內(nèi)科治療對于術(shù)后Oddi括約肌功能障礙者，臨床常用西藥包括鈣通道拮抗劑（如匹維溴銨）、胃腸動力調(diào)節(jié)藥物（如多潘立酮）、抗抑郁藥（如阿米替林、丙米嗪）及中藥等[4]。研究表明，患者膽囊切除術(shù)后應用中成藥膽寧片，能有效改善Oddis括約肌功能，從而改善腹痛、腹脹等癥狀，緩解便秘；且治療時間延長，臨床癥狀改善越顯著[1]。對于術(shù)后消化功能紊亂者，在排除其他器質(zhì)性疾病的前提下，可以通過補充消化酶、促進膽汁排泄等給予對癥治療，常用藥物有復方阿嗪米特腸溶片等[4]。03?外科治療[3]保守治療無效且內(nèi)鏡下oddi括約肌切開術(shù)失敗的患者，可考慮行外科Oddi括約肌成形術(shù)。但括約肌成形術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷大、存在十二指腸液向膽管內(nèi)反流等風險，必須謹慎。針對膽囊管殘端過長及殘余膽囊患者可首選腹腔鏡下切除術(shù)，盡可能徹底清除結(jié)石，必要時也可開展開腹手術(shù)。膽總管殘余結(jié)石一旦明確診斷應及時處理，根據(jù)患者具體情況選擇內(nèi)鏡或手術(shù)治療。總而言之，膽囊切除術(shù)雖然創(chuàng)傷小、痛苦少，但也會存在著一定的風險。若術(shù)后存在不適，應及時就醫(yī)，在醫(yī)生指導下用藥或再次手術(shù)。2023年09月02日398
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 “孫醫(yī)生，我想保膽可以嗎？”這是我每天坐門診，被問到最多的問題，沒有之一。因為膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉、膽囊腺肌癥等膽囊良性疾病，占到我科門診病人的30%以上。的確，對于正常無病變的膽囊，因其具有存儲濃縮膽汁的功能，沒有醫(yī)生會建議切除。甚至許多良性疾病，也不推薦手術(shù)切除膽囊，比如較小的膽囊息肉或局限型膽囊腺肌癥。即使診療指南明確有手術(shù)指征的無癥狀膽囊結(jié)石患者，我也會告訴患者，一般可以安全的隨訪觀察。即使愿意做手術(shù)的患者也會問我：“孫醫(yī)生，切除膽囊后對我有啥影響？”我總會笑答：“切除膽囊前生病了，切除后病治好了。”雖是一句玩笑，但卻是實情。對于必須手術(shù)的患者，建議切除膽囊，而不是保膽（專家共識也禁止保膽）。原因如下：其一，對于無炎癥的膽囊結(jié)石，保單取石后結(jié)石復發(fā)幾乎無法避免，因為結(jié)石患者具有致石性的膽汁或膽囊動力不足的病理基礎(chǔ)（體質(zhì)），取石后無法改變。對于膽囊炎患者，炎癥都會累及膽囊的每一個角落，不完整切除膽囊，無法治愈膽囊炎。我每年都能遇到不少殘余膽囊結(jié)石膽囊炎的患者，由于這類患者初次手術(shù)炎癥較重未能徹底切除膽囊所致。對于有手術(shù)指征的膽囊息肉和膽囊腺肌癥患者，由于癌變風險較高，術(shù)中均會做冰凍切片，必要時加做膽囊癌根治術(shù)（肝部分切除+周圍淋巴結(jié)清掃），如果僅行局部切除，萬一癌變，不僅無法切干凈，還不符合腫瘤切除的無瘤原則，可能人為導致癌癥播散。其二、膽囊切除后，膽汁的流出通道膽管仍然完整，膽管會代償性擴張，膽囊存儲膽汁的功能會被擴張的膽管替代。其三，坊間流傳膽囊切除后增加結(jié)腸癌風險。此純屬子虛烏有，道聽途說。膽囊切除術(shù)開展100多年來，沒有任何臨床研究發(fā)現(xiàn)膽囊切除同癌癥具有相關(guān)性。但不切除膽囊會增加膽囊癌風險是所有醫(yī)生的共識。每年見過太多無癥狀結(jié)石癌變的患者，教訓慘痛。無論如何，每年復查彩超！每年復查彩超！每年復查彩超！重要的事情說三遍。其四，西醫(yī)的發(fā)展史上，保膽取石術(shù)早于膽囊切除術(shù)，因為更簡單，但最終被歷史所淘汰，歐美現(xiàn)在已經(jīng)沒有保膽取石的術(shù)式，做這種手術(shù)的醫(yī)生會被送進監(jiān)獄。因此，現(xiàn)階段，保膽取石不可取。或許，等到人類發(fā)現(xiàn)結(jié)石的成因，藥物可以完美治療結(jié)石的那一天，保留膽囊將能實現(xiàn)，甚至不需要手術(shù)。每個患者均有特殊性，具體術(shù)指征和隨訪頻率請咨詢專科醫(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。2023年09月01日397
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 前面的文章提到過，膽囊結(jié)石分為膽色素結(jié)石和膽固醇結(jié)石兩種成分。膽色素結(jié)石像骨頭一樣硬，藥物治療無效。但膽固醇結(jié)石，成份是脂肪的一種，可以嘗試藥物治療。因此，藥物治療的前提是確定為膽固醇結(jié)石。那如何確定是膽固醇結(jié)石呢？需要行肝膽CT檢查，平掃即可。因為膽色素密度高，同骨頭接近，CT顯示為白色，同膽囊對比明顯，俗稱為陽性結(jié)石。而膽固醇結(jié)石同脂肪組織密度相似，CT成像下，結(jié)石同膽囊本身無法區(qū)分，發(fā)現(xiàn)不了結(jié)石，俗稱為陰性結(jié)石。所以，CT看不到的膽囊結(jié)石，才有藥物治療的價值。指南推薦只有一種藥物可以治療膽固醇結(jié)石，那就是熊去氧膽酸。服藥1年，有效率約50%，年治療費用9000元（此為進口藥物價格，國產(chǎn)藥物更便宜，但臨床研究數(shù)據(jù)較少，效果我不太確定）。需要強調(diào)的是：即使治療有效，結(jié)石消失，但停藥后容易復發(fā)。因為結(jié)石成因不明，主要跟體質(zhì)有關(guān)，而體質(zhì)無法改變，造成結(jié)石容易復發(fā)。不推薦保膽取石也是這個原因，幾乎都會復發(fā)，早晚不同而已。鑒于藥物治療整體效果不好，我很少優(yōu)先推薦，僅用于各種原因不愿手術(shù)或不能手術(shù)，且有藥物治療意愿的患者。其實臨床上很多患者不能確定是否為膽固醇結(jié)石，也使用了此類溶石的藥物。因為該類藥物溶解結(jié)石的機制就是促進膽汁的分泌（簡稱利膽功效），可以緩解部分患者的癥狀，故暫不手術(shù)且有癥狀的患者使用較多。每個患者均有特殊性，具體術(shù)指征和隨訪頻率請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。2023年08月30日186
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2023年08月28日37
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郭紹紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-江蘇 普外科 “挖呀挖呀挖”，挖出一堆“小綠豆”。四十多歲，男性，右上腹隱痛1月余。要求保膽，術(shù)中切開膽囊底部，發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)沒有膽汁，充滿稠厚粘液和綠豆大小的結(jié)石，中轉(zhuǎn)切除膽囊，發(fā)現(xiàn)膽囊管中部內(nèi)有一枚結(jié)石嵌頓。膽囊管結(jié)石嵌頓后，肝膽汁無法進入膽囊，原來進入的膽汁會被膽囊壁完全吸收，膽囊分泌粘液進入膽囊，導致膽囊積水（粘液）。因此，小結(jié)石更容易引起膽絞痛、膽囊炎以及膽管炎、梗阻性黃疸、胰腺炎。所以更需要盡早治療。核磁共振發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)充滿小結(jié)石切開膽囊底部見膽囊內(nèi)沒有膽汁，只有稠厚粘液膽道鏡探查發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)仍有大量粘液從膽囊內(nèi)取出的結(jié)石綠豆大小的結(jié)石30余枚膽囊管中部結(jié)石嵌頓，膽囊內(nèi)的稠厚粘液結(jié)石直徑3-4毫米結(jié)石成分是純膽固醇結(jié)晶2023年08月25日203
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膽囊結(jié)石相關(guān)科普號
李澍醫(yī)生的科普號
李澍 主任醫(yī)師
北京大學人民醫(yī)院
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常顏信 副主任醫(yī)師
海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院
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陳志強醫(yī)生的科普號
陳志強 副主任醫(yī)師
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