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2021年03月11日
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密雷副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-重慶 肝膽外科 視頻鏈接：人民網(wǎng)-重慶頻道專訪——膽囊結(jié)石：“保膽”還是“切膽” 主持人：大家好，歡迎觀看人民網(wǎng)視頻訪談，我是文彥。我國的膽囊結(jié)石發(fā)病率高達(dá)10％，其中女性患有膽囊結(jié)石的幾率比男性要高，尤其是一些經(jīng)常坐著、缺少運(yùn)動、不吃早餐的女性更容易患有膽囊結(jié)石，那么，一旦患有膽囊結(jié)石，患者應(yīng)該怎么進(jìn)行治療呢？是選擇保膽還是切膽呢？今天我們來到重慶北大陽光醫(yī)院，邀請到該院肝膽外科主任密雷，跟我們一起聊聊相關(guān)的問題。密主任，你好！ 密雷：主持人好，各位網(wǎng)友大家好！ 主持人：說到膽囊結(jié)石，為什么膽囊里面會長結(jié)石？ 密雷：膽囊結(jié)石是常見的膽囊疾病之一，它主要為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石和黑色素結(jié)石。常見于成年人，發(fā)病率在40歲后，隨年齡增長而增加，且女性多于男性，在我國經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市及西北地區(qū)的膽囊結(jié)石發(fā)病率相對較高。當(dāng)然，膽囊結(jié)石的成因非常復(fù)雜，與多種因素有關(guān)。任何影響膽固醇與膽汁酸磷脂濃度比例和造成膽汁淤積的因素都能導(dǎo)致結(jié)石形成。近年來，膽囊結(jié)石發(fā)病率較高，這其中就和我們?nèi)粘Ｉ钪械囊恍┝?xí)慣息息相關(guān)。例如：不吃早餐、長時間坐著不動、喜歡吃脂肪糖分含量高的食物、吃完飯蜷縮一團(tuán)等習(xí)慣都容易引發(fā)膽囊結(jié)石，所以很多人也會把膽囊結(jié)石叫做“吃出來的疾病”。 主持人：那么，患了膽囊結(jié)石一般會有哪些癥狀呢？ 密雷：其實(shí)，大多數(shù)患者是沒有癥狀的，很多人都是在體檢中偶然才發(fā)現(xiàn)自己得了膽囊結(jié)石。當(dāng)然，這并不是說膽囊結(jié)石沒有癥狀，膽囊結(jié)石最典型的癥狀就是膽絞痛?；颊咴诓秃箫柺?、進(jìn)食高脂肪食物、睡眠時體位改變和結(jié)石出現(xiàn)移位卡在膽囊頸部造成膽囊管急性梗阻。這時候，膽汁無法從膽囊排出，造成膽囊內(nèi)壓增高，膽囊強(qiáng)力收縮后發(fā)生膽絞痛。除此之外，當(dāng)膽囊結(jié)石引起膽囊炎癥時可出現(xiàn)急性或慢性膽囊炎的表現(xiàn)，如上腹部不適，但常常會誤以為是胃病，不能及時就診，這是需要注意的。對于沒有任何癥狀的膽囊結(jié)石，要定期做B超檢查，觀察結(jié)石大小、膽囊大小和膽囊壁變化等，以防止惡變后沒有早期發(fā)現(xiàn)而喪失根治機(jī)會。 主持人：目前治療膽囊結(jié)石的方式有哪些呢？ 密雷：對于膽囊結(jié)石的治療方式，主要有兩種，一種的保守治療，一種是手術(shù)治療。在保守治療膽結(jié)石方面，目前還沒有針對病因進(jìn)行治療的藥物，只是根據(jù)不同的病因和癥狀進(jìn)行輔助治療。例如：如果是由于膽固醇代謝異常所致，可以服用?；切苋パ跄懰嶙屇懝檀冀Y(jié)石溶解，促進(jìn)膽汁的排泄。而手術(shù)治療可以分為保膽手術(shù)和切膽手術(shù)，具體選擇哪一種手術(shù)方式，需要根據(jù)患者的病情來決定的。 保膽治療需要滿足以下指征，首先，膽囊功能正常，B超檢查示膽囊輪廓清晰，位置、大小正常，膽囊壁厚<3-4mm，膽囊收縮功能良好。其次是屬于單純性膽囊結(jié)石，數(shù)量少，大小適中，未合并膽總管結(jié)石，膽囊內(nèi)膽汁性狀清亮，不存在泥沙樣結(jié)石，無反復(fù)發(fā)作膽囊炎。并且無上腹手術(shù)史、肝硬化等病史，以及有明確保膽意愿，并完全理解結(jié)石復(fù)發(fā)的可能的人群。而像膽囊結(jié)石伴膽囊炎反復(fù)發(fā)作者，膽囊已無功能者，老年人膽囊結(jié)石合并冠心病糖尿病高血壓者，膽囊懷疑惡變者，膽囊結(jié)石合并膽囊息肉者，以上這些人群可能更多的就是采取切膽的方式進(jìn)行治療。 主持人：不同手術(shù)對膽囊功能有什么影響？保膽手術(shù)又有哪些優(yōu)缺點(diǎn)呢？ 密雷：膽囊具有很多功能，主要負(fù)責(zé)儲存、濃縮、排泄膽汁從而幫助消化，也可以分泌液體，保護(hù)自身膽囊壁，同時也具有一定的免疫功能。一旦切除膽囊可以避免膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)，但也帶來了失去膽囊所引起的問題。比如：喪失膽囊功能，造成進(jìn)食，尤其進(jìn)食高脂肪、高蛋白質(zhì)食物時，機(jī)體無法提供足夠的膽汁導(dǎo)致消化不良、腹脹腹瀉的發(fā)生率明顯增加。其次，膽總管結(jié)石的發(fā)生率達(dá)20％，部分病人反流性食管炎及胃、十二指腸炎癥的發(fā)病率也會明顯升高，對于膽道免疫防御功能也會產(chǎn)生一定的影響。而“保膽取石”被廣大患者認(rèn)為有“復(fù)發(fā)率高”的缺點(diǎn)。而這里所說的“復(fù)發(fā)率高”其實(shí)就是結(jié)石再生的問題。但隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步和廣泛運(yùn)用，“內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)”也再次進(jìn)入人們的視野。例如，目前開展的超微創(chuàng)經(jīng)臍無痕保膽取石術(shù)，它只需要在患者肚臍處穿刺出一個小孔，經(jīng)這個小孔建立微通道進(jìn)入膽囊，利用先進(jìn)的內(nèi)鏡取石設(shè)備就能完成取石手術(shù)。術(shù)后經(jīng)過巧妙縫合，將傷口完美縫合進(jìn)肚臍的褶皺處，愈合后幾乎看不到任何疤痕。 總的來說，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，保膽取石的治療方式也越來越受到患者的認(rèn)可，但確實(shí)也存在結(jié)石再生的可能性。術(shù)后復(fù)發(fā)率大約5％左右，如果按照“中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽專委會”制定的術(shù)后指南和專家共識中指出的：術(shù)后進(jìn)行運(yùn)動健身，減脂減重，飲水，并配合標(biāo)準(zhǔn)用藥，復(fù)發(fā)的可能性大大減小，所以無需特別擔(dān)心結(jié)石復(fù)發(fā)的困擾。患者可以根據(jù)自己的病情情況，以及醫(yī)生的建議選擇適合自己的手術(shù)方式。 主持人：最后，對于預(yù)防膽囊結(jié)石您有什么好的建議嗎？ 密雷：對于膽囊結(jié)石的預(yù)防，首先我們要做的就是規(guī)律飲食，按時吃早餐，不要禁食。其次，肥胖會增加膽囊結(jié)石的風(fēng)險。因此，建議健康飲食、持續(xù)運(yùn)動、保持體重在健康范圍內(nèi)。但即便如此，對于肥胖群體，減肥要循序漸進(jìn)，量力而行。除此之外，生活中也要養(yǎng)成多喝水的習(xí)慣。 主持人：好的，非常感謝密主任的分享，同時也感謝大家的關(guān)注，再見！ 密雷：再見！2021年01月20日1114
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武國副主任醫(yī)師 川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 肝膽外科 一 什么是日間手術(shù)？ 日間手術(shù)就是指對一些中小型手術(shù)，目前技術(shù)成熟，通過微創(chuàng)技術(shù)，病人入院當(dāng)天即可完成手術(shù)，手術(shù)后第二天就可以康復(fù)出院，患者只需要在醫(yī)院住院24小時。患者住院時間短、創(chuàng)傷小、康復(fù)快、費(fèi)用低、減少了在醫(yī)院的等待時間，明顯提高了患者的滿意度。二 膽囊結(jié)石的日間手術(shù) 目前，針對膽囊結(jié)石、膽囊息肉，腹腔鏡膽囊切除術(shù)技術(shù)已經(jīng)非常成熟，條件允許的患者均可以采取日間手術(shù)治療。 （一）哪些患者適合做日間手術(shù)？ 年齡在20~60歲之間，平時身體狀況較好，沒有其他器官的嚴(yán)重疾病，血壓、血糖穩(wěn)定，近期沒有發(fā)作急性膽囊炎均可以做日間手術(shù)。 （二）膽囊結(jié)石日間手術(shù)前的準(zhǔn)備 1 入院前先一周內(nèi)在門診完善所有必要的術(shù)前檢查，保留好發(fā)票，入院后門診發(fā)票費(fèi)用轉(zhuǎn)入住院，醫(yī)保可以報銷。 2 入院前一晚飲食清淡，入院當(dāng)天早上空腹，入院后等待安排手術(shù)。 3 調(diào)整心態(tài)，克服恐懼心理，配合醫(yī)生的治療。 （三）膽囊結(jié)石日間手術(shù)完成后的注意事項(xiàng) 1 手術(shù)后密切觀察，有什么不適情況及時告知醫(yī)生 2 手術(shù)次日早上即可以下床活動、進(jìn)食流質(zhì)飲食，無特殊不適癥狀即可出院回家休養(yǎng) 3 回家休息3~5天，可口服抗生素預(yù)防感染，傷口3天換一次藥，術(shù)后7天拆線。在家觀察期間有任何不適癥狀，及時和醫(yī)生聯(lián)系。三 膽囊結(jié)石日間手術(shù)的開展情況 目前國家大多數(shù)大型三甲醫(yī)院均已成熟開展膽囊結(jié)石日間手術(shù)，我們從2019年開展以來，已完成膽囊結(jié)石日間手術(shù)近400例，所有患者手術(shù)均順利，無一例發(fā)生并發(fā)癥，并且手術(shù)費(fèi)用低，康復(fù)快、住院時間短，只需住院一天，不耽誤工作，而傳統(tǒng)的方法需要住院5天左右，患者均非常滿意。 歡迎廣大膽囊結(jié)石、膽囊息肉患者聯(lián)系我們，選擇日間手術(shù)！2020年12月07日3005
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曹庭加主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-湖北 普外科 最早《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就提出來的防病養(yǎng)生謀略，“不治已病治未病”， 是至迄今為止我國古代“預(yù)防為主”戰(zhàn)略的最早思想包括未病先防、已病防變、已變防漸。不但要治病，而且要防病，不但要防病，而且要注意阻擋病變發(fā)生的趨勢。武漢陸總醫(yī)院普通外科曹.庭 加 每一種疾病的發(fā)生發(fā)展是有一個過程，西醫(yī)重視早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。 預(yù)防疾病的發(fā)生是重點(diǎn)：疾病的發(fā)生除遺傳因素-DNA、基因決定外，最主要影響疾病的發(fā)生、發(fā)展的是生活習(xí)慣、環(huán)境因素。 一、膽囊主要功能：1儲存膽汁、收縮排空功能；2濃縮、分泌功能；3壓力調(diào)節(jié)功能； 膽囊不是一個必不可缺少的器官，與動物的種屬和進(jìn)食習(xí)慣有關(guān)：1 馬、鹿、大白鼠無膽囊；2牛、羊、狗、貓、小白鼠有膽囊 二、膽囊結(jié)石是膽固醇結(jié)石、或是以膽固醇為主的混合型結(jié)石。 三、膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)：上腹痛、惡心、嘔吐、黃疸等 1、50%膽結(jié)石無癥狀 2、30%可有嚴(yán)重的臨床表現(xiàn) 3、15%表現(xiàn)為非典型的消化不良 4、5%在其它腹部手術(shù)發(fā)現(xiàn) 四、膽囊結(jié)石第一階段：膽囊內(nèi)結(jié)石剛形成，可能為單個、或多個膽固醇樣息肉、結(jié)晶、也可能是小結(jié)石。多數(shù)無癥狀，或輕微的、不典型的消化道癥狀 大的膽囊結(jié)石，往往無癥狀；相反，小的結(jié)石卻易引發(fā)膽絞痛、急性胰腺炎。小結(jié)石易通過膽囊管進(jìn)入膽總管，經(jīng)膽總管下端排入十二指腸，引起Oddi括約肌痙攣、膽道梗阻、急性胰腺炎。 五、膽囊結(jié)石第二階段：膽結(jié)石出現(xiàn)并發(fā)癥階段，多由結(jié)石梗阻引起。膽絞痛，是結(jié)石梗阻標(biāo)志，較小的結(jié)石嵌頓膽囊頸部，致劇烈疼痛。膽囊出口梗阻時，膽囊內(nèi)壓力升高，膽囊內(nèi)容物不能排出，高濃度的膽汁酸鹽損害膽囊粘膜，引起膽囊粘膜充血、水腫、炎癥滲出，膽囊內(nèi)壓力進(jìn)一步增加，引起膽囊水腫、出血、壞疽、化膿性炎癥，老年人更容易出現(xiàn)膽囊血運(yùn)障礙，發(fā)生出血、壞疽、甚至膽囊壁壞死穿孔。此階段15%會合并有膽總管結(jié)石。 六、第三階段：膽囊外并發(fā)癥階段，其發(fā)生和嚴(yán)重性與病程、病人的年齡有密切關(guān)系，特別是60以上。膽總管含石率高，病死率高。 膽囊相關(guān)并發(fā)癥：膽囊積液、積膿，膽囊腸道內(nèi)瘺。0.5%-1%病人發(fā)生膽囊癌；膽道感染、梗阻性黃疸、化膿性膽管炎、肝功能損害等較常見 七、常見誘因：脂肪餐、油膩食物、勞累、運(yùn)動 八、預(yù)防措施： 1、能改變的是我們的生活、飲食習(xí)慣： 2、吃早餐 3、少吃高脂飲食、多吃青菜、水果 4、多吃不飽和脂肪酸、深海魚油 5、多飲水 6、多運(yùn)動 7、保持健康體重 九、易發(fā)人群： 1、女性Female 2、40歲Forty 3、肥胖Fat 4、孕娠Fertility 5、家族史Family 十、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、及時治療 1、每年做一次體檢 2、報告異常及時到醫(yī)院咨詢?？漆t(yī)生 3、暫時不需手術(shù)，要密切觀察 4、有癥狀要及時治療，不要硬扛 5、病史較長，需要及時手術(shù)，以免轉(zhuǎn)變?yōu)槟懩野? 6、高齡、糖尿病及膽囊癌前病變患者不要猶豫，一切了之 7、手術(shù)需找經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師 十一、什么時候需要做手術(shù)？ 1、有癥狀的膽囊結(jié)石 2、膽囊結(jié)石數(shù)量多及結(jié)石直徑2～3厘米 3、膽囊充滿型結(jié)石 4、萎縮性膽囊炎、不能排除惡變的 5、膽囊壁鈣化或瓷化膽囊 6、伴有膽囊息肉＞1厘米 7、合并有糖尿病的膽囊結(jié)石 8、患病時間>10年、高齡膽結(jié)石患者2020年10月13日1298
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林超主治醫(yī)師 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 肝膽胰外科 很多患者可能因?yàn)榧毙阅懩已谆蛘吣懩蚁⑷膺M(jìn)行了膽囊切除術(shù)。在我們醫(yī)療中心，患者術(shù)后第一天進(jìn)清流食，大多數(shù)患者在術(shù)后第2或者第3天就出院了。但是出院之后回家應(yīng)該怎么康復(fù)呢？臨床中常常遇見患者出院之前問我們：醫(yī)生，我是不是不能吃雞蛋了？以后還會得結(jié)石嗎？以后還能吃肉嗎？等等等等。那么，出院的患者到底需要注意什么呢？1.切口換藥，拆線。出院后每2天切口換藥一次，術(shù)后7天根據(jù)切口情況決定是否拆線，換藥及拆線可根據(jù)情況就近選擇醫(yī)院。2.飲食。這也是絕大多數(shù)患者關(guān)心的問題，由于身體突然缺失了膽囊，術(shù)后早期建議避免高脂飲食，因?yàn)樵缙谶M(jìn)食高脂或油膩食物容易引起腹瀉，出院后建議以軟爛易消化，低脂的食物為主，如粥、面條等，少食多餐，可以搭配腐乳，青菜，水果等，逐漸過渡至正常飲食。正常進(jìn)食無腹瀉后就可以完全恢復(fù)正常了，也可以吃雞蛋肉類等。3.復(fù)查。雖然膽囊切除了，但是人體還是分泌膽汁的，膽汁還是會從肝臟分泌經(jīng)過膽總管流入十二指腸參與消化，還是有可能產(chǎn)生膽總管結(jié)石的，術(shù)后要定期復(fù)查肝膽胰脾超聲及肝功，如果發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石要盡早就診處理，一般來說術(shù)后1個月可以門診復(fù)診，查肝膽胰超聲，血常規(guī)及肝功，如果沒有異常就定期復(fù)查，1年內(nèi)無復(fù)發(fā)及異常后，建議每年定期體檢復(fù)查就可以了。（圖片來源網(wǎng)絡(luò)，侵刪）2020年09月03日3782
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胡志秋主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科 中年女性，有膽囊結(jié)石多年。 這次右上腹痛5天了，剛開始痛的時候自己屏著，直到疼痛無法忍受才前來看病。有發(fā)熱，沒有黃疸。明確膽囊炎膽囊結(jié)石。但做個核磁共振發(fā)現(xiàn)還有膽總管結(jié)石。 由于黃疸不明顯，此次腹痛考慮膽囊炎引起，但膽囊炎癥重，手術(shù)難度大。最主要問題是膽管還有結(jié)石。所以處理起來就很麻煩了。 先通過內(nèi)鏡處理膽管結(jié)石，膽囊炎的問題無法解決。光處理膽囊問題，不但手術(shù)難度大，膽管結(jié)石未處理，手術(shù)后可能會有膽管炎發(fā)生可能。如果直接做微創(chuàng)膽囊切除，膽管切開取石手術(shù)，手術(shù)難度更大，膽管很細(xì)，微創(chuàng)不成功，轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)可能大。 所以，單純的一個膽囊結(jié)石，簡單一個微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)，由于沒有及時處理，處理起來就刺手了。2020年08月07日1007
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陳波主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肝膽胰外科 在門診經(jīng)常遇到患者問：醫(yī)生，我有膽結(jié)石，可以保膽嗎？哪些情況可以保膽？陳波主任為您解答目前公認(rèn)的保膽適應(yīng)癥: ( 1 )膽囊功能良好；( 2 )無急性膽囊炎發(fā)作史,膽囊壁< 4 mm；( 3 )結(jié)石單發(fā)或多發(fā),直徑>0. 3 cm。如果膽囊功能良好，患者對結(jié)石復(fù)發(fā)能夠理解，可以嘗試性保膽。但經(jīng)常還會遇到患者及家屬一定要保膽，否則寧可不治療膽囊結(jié)石膽囊炎。保膽并不適用于所有膽囊結(jié)石的患者，一定要嚴(yán)格指征。保膽取石是治療膽囊結(jié)石的有益嘗試，但對其是否能合理、有效、徹底地解決問題還有很大爭議，因?yàn)閱渭兺ㄟ^有創(chuàng)的方法取出膽囊結(jié)石，其實(shí)并沒有改變形成結(jié)石相關(guān)的條件，成石的過程沒有被阻斷、成石的器官（膽囊）及其病理改變依然存在，以后仍有可能復(fù)發(fā)，甚至惡變。若膽囊結(jié)石診斷明確、有急性發(fā)作歷史，原則上應(yīng)采取手術(shù)治療。雖然膽囊結(jié)石本身并不復(fù)雜，但有可能出現(xiàn)急性發(fā)病、引發(fā)膽總管結(jié)石、膽源性胰腺炎、甚至膽囊癌變等情況。切除了膽囊的同時也就意味著去除了膽囊息肉生長的土壤，是一種治標(biāo)治本的方法。所以目前針對膽囊結(jié)石的規(guī)范治療，公認(rèn)且有效的仍然是腹腔鏡膽囊切除術(shù)，切除了膽囊的同時也就意味著去除了膽囊結(jié)石生長的土壤，是一種治標(biāo)治本的方法?？偨Y(jié)：目前我科可以單孔腹腔鏡手術(shù)（什么是單孔腹腔鏡膽囊手術(shù)）治療膽囊結(jié)石。但能否保膽需要專業(yè)醫(yī)生來進(jìn)行評估，且患者需對保膽的后果有充分認(rèn)知和理解,否則保膽將失去意義。2020年08月03日2782
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陳濤副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 膽胰外科 膽囊結(jié)石的發(fā)生率非常高，但大多數(shù)沒有任何癥狀的患者是不需要特殊治療的。膽結(jié)石的治療方式包括飲食控制、藥物治療和手術(shù)治療幾類，具體應(yīng)采取何方式需根據(jù)患者具體情況決定。1. 飲食控制，定期復(fù)查！首先，無癥狀膽囊結(jié)石可以不做任何治療，很多人終生帶結(jié)石，并不引發(fā)癥狀。對血脂高或脂肪性食物攝入過多的人，可以調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣，少食油膩、多運(yùn)動，有時結(jié)石可能逐漸縮小。但這部分患者需要定期做B超檢查（每年一次即可，體檢時會常規(guī)做），觀察結(jié)石大小、膽囊大小和囊壁變化。如果復(fù)查過程中發(fā)現(xiàn)膽囊萎縮或囊壁增厚，此時不能除外發(fā)生膽囊癌的可能，需要行手術(shù)切除膽囊。還有一種情況，在患者因其它疾病需要進(jìn)行上腹部手術(shù)（如胃切除術(shù)、肝臟部分切除術(shù)等）時，一般醫(yī)生會建議同時切除有結(jié)石的膽囊（即使是無癥狀的）。這是因?yàn)椋菏中g(shù)干擾后患者膽囊炎的發(fā)生率會增加，而且經(jīng)過手術(shù)操作后一旦發(fā)作膽囊炎，會增加膽囊切除手術(shù)的難度和風(fēng)險。2. 藥物溶石，危及生命？藥物治療膽結(jié)石，是針對那些經(jīng)常感到右上腹不適的慢性膽囊炎患者而言。這些患者在沒下定決心切除膽囊之前，可以通過口服消炎利膽類藥物暫時控制癥狀；也可以口服熊去氧膽酸等藥物，通過調(diào)整膽汁酸成分達(dá)到穩(wěn)定結(jié)石目的。需要指出的是：目前并不主張對膽囊結(jié)石采取“溶石”甚至碎石等治療。因?yàn)樽冃〉哪懩医Y(jié)石更容易下行進(jìn)入膽總管里，而膽總管結(jié)石的風(fēng)險要遠(yuǎn)高于膽囊結(jié)石，治療也更復(fù)雜。因此不要誤信那些所謂“溶石”或“排石”治療的宣傳。3. 保膽取石，可不可以？在門診上，病人問的最多的問題就是“是否可以保膽取石？”保膽取石與開腹膽囊切除術(shù)一樣具有悠久的歷史，但是由于其有很高的復(fù)發(fā)率而在20世紀(jì)末被逐漸淘汰，目前在國外基本沒有這種手術(shù)。研究顯示約10%-40%的患者在保膽取石術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)結(jié)石，因此對這個問題的答案是否定的。如果膽結(jié)石確實(shí)需要手術(shù)治療的話，膽囊切除術(shù)是最佳的選擇。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，腹腔鏡膽囊切除術(shù)得到廣泛應(yīng)用，手術(shù)安全性大大提高，且膽囊功能并非人體必須，切除后絕大多數(shù)患者可以良好適應(yīng)。因此只要手術(shù)指征明確，手術(shù)切除膽囊是安全可行的。2020年08月01日2119
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劉賦斌主治醫(yī)師 武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院 肝膽胰外科 膽囊切除是一種很安全的手術(shù)，對人體的影響不是很大，它不會影響人體膽汁的分泌，只是會在早期影響膽汁的儲存和濃縮功能。 消化不良、腹脹 膽囊切除后對身體主要是消化功能的影響，膽囊切除后膽汁無法進(jìn)行儲存，會排到腸道里對腸道刺激增強(qiáng)。切除膽囊后，膽汁直接經(jīng)膽總管緩緩流入十二指腸，由于餐后缺少了集中排入膽道的膽汁，術(shù)后近期內(nèi)對高脂、高蛋白的飲食多少有一定的影響，但是一般在2-3個月后膽管會代償性擴(kuò)張,起到部分膽囊的作用，那時可基本正常飲食,對生活沒有影響。 應(yīng)對：術(shù)后早期低脂清淡飲食。 術(shù)后腹瀉 少部分膽囊術(shù)后的患者會出現(xiàn)不同程度的腹瀉，每天可能腹瀉3-6次，這是由于膽汁沒有被濃縮直接排放到腸道引起，多數(shù)腹瀉患者1-2周后可緩解。 應(yīng)對：清淡飲食，可給予雙歧桿菌等微生態(tài)制劑、止瀉、腸粘膜保護(hù)劑等。重型腹瀉及時就醫(yī)。 拆完藥線后的一個星期后，患者才能沐浴洗澡，6周內(nèi)，避免提重物，以防腹壓增加而影響傷口愈合。 術(shù)后患者要保持生活規(guī)律，一日三餐要規(guī)律，避免過飽或過饑，多喝水多排尿，平時避免過度勞累，注意戒煙戒酒，防止傷口發(fā)生感染。2020年05月07日2197
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岳國龍主治醫(yī)師 重慶市中醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 【疾病名】膽囊結(jié)石【英文名】calculus of gallbladder【縮寫】 【別名】calculus cholecystitis；結(jié)石性膽囊炎【ICD 號】K80【概述】膽石癥是膽道系統(tǒng)中最常見的病變。根據(jù)其所在部位不同，可有膽囊結(jié)石、 原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石，肝外膽管或肝內(nèi)膽管結(jié)石之分。但臨床實(shí)際上，單 一部位的結(jié)石是可能的但并非常見，往往幾種部位的結(jié)石在同一患者中同時存 在。歐美各國的膽石癥患者其膽石多發(fā)生在膽囊內(nèi)，僅少數(shù)病例(10%～25%)是原 發(fā)于膽管中。但在東亞、東南亞國家包括我國，特別是我國廣大的沿海地區(qū)，則 大多數(shù)的膽石(50%～90%)是膽管的原發(fā)性膽色素性結(jié)石。不同部位的膽石，其形 態(tài)、大小和成分等一般都有明顯的差別，因此可以推想其形成的機(jī)制也是不同的， 而其臨床癥狀和病理表現(xiàn)也將因人而異。【流行病學(xué)】 膽囊結(jié)石是世界范圍的常見病、多發(fā)病，其發(fā)病總體呈上升趨勢，而且近些 年的研究提示膽囊結(jié)石與膽囊癌的關(guān)系密切，因而對膽囊結(jié)石的發(fā)病研究越來越 重視，目的是找出與其發(fā)病相關(guān)的因素，以便更好地預(yù)防其發(fā)生，同時減少并發(fā) 癥，也可能對降低膽囊癌的發(fā)病率起到一定作用。我國膽石病的平均發(fā)病率為 8%左右，個別城市普查可高達(dá) 10%以上，而且膽石病中 80%以上為膽囊結(jié)石。不 同國家和地區(qū)膽囊結(jié)石的發(fā)病率存在一定差別，國外的一些尸檢材料表明，膽囊 結(jié)石的發(fā)病率為 10%～16.3%。解放軍總醫(yī)院的 1993 例尸檢中，發(fā)現(xiàn)有膽囊結(jié)石 者 140 例，占尸檢的 7.02%，其中，男性尸檢數(shù)為 1303 例，發(fā)現(xiàn)膽石 94 例，男 性的膽石陽性率為 7.21%；女性的膽石陽性率為 6.67%。1983-1985 年全國膽石 病調(diào)查時，在 5203 份膽固醇結(jié)石中，72.86%發(fā)生在膽囊，說明膽囊結(jié)石主要是 膽固醇結(jié)石，其次為混合結(jié)石和黑結(jié)石?！静∫颉磕懩医Y(jié)石的發(fā)病與年齡、性別、肥胖、生育、種族和飲食等因素有關(guān)，也受 用藥史、手術(shù)史和其他疾病的影響。1.發(fā)病年齡 大多的流行病學(xué)研究表明，膽囊結(jié)石的發(fā)病率隨著年齡的增長 而增加。本病在兒童期少見，其發(fā)生可能與溶血或先天性膽道疾病有關(guān)。一項(xiàng)調(diào) 查表明，年齡在 40～69 歲的 5 年發(fā)病率是低年齡組的 4 倍，高發(fā)與低發(fā)的分界 線為 40 歲，各國的報道雖有一定差異，但發(fā)病的高峰年齡都在 40～50 歲這一年 齡段。2.發(fā)病性別差異 近年來超聲診斷研究結(jié)果男女發(fā)病之比約為 1:2，性別比 例的差異主要體現(xiàn)在膽固醇結(jié)石發(fā)病方面，膽囊的膽色素結(jié)石發(fā)病率無明顯性別 差異。女性膽固醇結(jié)石高發(fā)可能與雌激素降低膽流、增加膽汁中膽固醇分泌、降 低總膽汁酸量和活性，以及黃體酮影響膽囊動力、使膽汁淤滯有關(guān)。 3.發(fā)病與肥胖的關(guān)系 臨床和流行病學(xué)研究顯示，肥胖是膽囊膽固醇結(jié)石發(fā) 病的一個重要危險因素，肥胖人發(fā)病率為正常體重人群的 3 倍。肥胖人更易患膽 囊結(jié)石的原因在于其體內(nèi)的膽固醇合成量絕對增加，或者比較膽汁酸和磷脂相對 增加，使膽固醇過飽和。 4.發(fā)病與生育的關(guān)系 妊娠可促進(jìn)膽囊結(jié)石的形成，并且妊娠次數(shù)與膽囊結(jié) 石的發(fā)病率呈正相關(guān)，這種觀點(diǎn)已經(jīng)臨床和流行病學(xué)研究所證明。妊娠易發(fā)生結(jié) 石的原因有：①孕期的雌激素增加使膽汁成分發(fā)生變化，可增加膽汁中膽固醇的 飽和度。②妊娠期的膽囊排空滯緩，B 超顯示，孕婦空腹時，膽囊體積增大，收 縮后殘留體積增大，膽囊收縮速率減小。③孕期和產(chǎn)后的體重變化也影響膽汁成 分，改變了膽汁酸的腸肝循環(huán)，促進(jìn)了膽固醇結(jié)晶的形成。 5.發(fā)病的地區(qū)差異 不同國家和地區(qū)發(fā)病率存在一定差別，西歐、北美和澳 大利亞人膽石病患病率高，而非洲的許多地方膽石病罕見；我國以北京、上海、 西北和華北地區(qū)膽囊結(jié)石發(fā)病率較高。國家和地區(qū)間的膽石類型亦不同，在瑞典、 德國等國家以膽固醇結(jié)石為主，而英國則碳酸鈣結(jié)石比其他國家發(fā)病率高。 6.發(fā)病與飲食因素 飲食習(xí)慣是影響膽石形成的主要因素，進(jìn)食精制食物、 高膽固醇食物者膽囊結(jié)石的發(fā)病率明顯增高。因?yàn)榫铺妓衔镌黾幽懼懝?醇飽和度。我國隨著生活水平提高，膽囊結(jié)石發(fā)病已占膽石病的主要地位，且以 膽固醇結(jié)石為主。 7.發(fā)病與遺傳因素 膽囊結(jié)石發(fā)病在種族之間的差異亦提示遺傳因素是膽 石病的發(fā)病機(jī)制之一。凡有印第安族基因的人群，其膽石發(fā)病率就高。以單卵雙胎為對象的研究證明，膽石癥患者的親屬中發(fā)生膽石的危險性亦高，而膽石病家 族內(nèi)的發(fā)病率，其發(fā)病年齡亦提前，故支持膽石病可能具有遺傳傾向。 8.其他因素 膽囊結(jié)石的發(fā)病亦與肝硬化、糖尿病、高脂血癥、胃腸外營養(yǎng)、 手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)用某些藥物有關(guān)。如肝硬化患者膽石病的發(fā)病率為無肝硬化的 3 倍，而糖尿病患者膽石病的發(fā)病率是無糖尿病患者的 2 倍。 膽囊結(jié)石成分主要以膽固醇為主，而膽囊結(jié)石的形成原因至今尚未完全清 楚，目前考慮與脂類代謝、成核時間、膽囊運(yùn)動功能、細(xì)菌基因片段等多種因素 密切相關(guān)。【發(fā)病機(jī)制】 膽囊結(jié)石，尤其是膽固醇結(jié)石成因的研究一度成為膽道外科的熱點(diǎn)。自 20 世紀(jì) 60 年代以來，在膽汁成分分析、成核機(jī)制、膽道流體動力學(xué)諸多方向的研 究已取得了可喜成績。近年來，學(xué)者們對膽囊結(jié)石形成的分子生物學(xué)、遺傳學(xué)、 免疫學(xué)、環(huán)境醫(yī)學(xué)等進(jìn)行系統(tǒng)研究。有文獻(xiàn)報告：膽石病成因中遺傳因素占 25%， 獨(dú)立環(huán)境因素占 62%，共同環(huán)境因素占 13%。這些研究表明，膽囊結(jié)石的形成不 僅有多種生物學(xué)因素影響，遺傳因素和環(huán)境因素也是不可忽視的條件。 1.膽汁膽固醇過飽和 據(jù)研究報告表明，膽汁膽固醇過飽和是形成膽囊結(jié)石的重要原因。膽囊結(jié)石 的形成包含以下三個連續(xù)性步驟：膽汁膽固醇過飽和、膽固醇結(jié)晶析出、在促核 形成因素作用下聚集并逐漸形成結(jié)石，其中膽汁膽固醇過飽和是結(jié)石形成的前提 條件。膽固醇高分泌可能與以下因素有關(guān)：①肝臟膽固醇合成增加；②肝臟從血 漿脂蛋白獲取膽固醇增多；③肝內(nèi)膽汁酸合成減少；④肝內(nèi)膽固醇酯化減少；⑤ 肝臟膽固醇酯水解增加；⑥肝臟膽固醇胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)及微管膜膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)出胞增加； ⑦其他。這些改變均可引起肝臟游離膽固醇濃度增加，當(dāng)膽固醇的量超過膽鹽- 磷脂-膽固醇混合“微膠粒”的緩沖能力時，過量的膽固醇只能以“磷脂-膽固醇 泡”的形式溶于膽汁中，泡相膽固醇是形成膽囊膽固醇結(jié)石的核心成分，即致石 膽固醇。2.膽道流體動力學(xué)改變 膽道流體動力學(xué)變化是膽道結(jié)石形成的不可缺少的主要因素之一。膽囊處于 肝外膽道的特殊位置，對膽道靜水壓梯度有著特殊的影響。研究發(fā)現(xiàn)，膽石病患者膽囊收縮素(cholecystokinin，CCK)分泌減少，CCK-A 受體數(shù)量減少、活性降 低，膽囊平滑肌對 CCK 敏感性亦降低。這些將導(dǎo)致膽囊收縮功能減弱，進(jìn)而膽道 靜水壓梯度破壞，膽囊膽汁排出動力受挫而膽汁淤積。膽汁淤積使含過量膽固醇 的膽汁在膽囊內(nèi)滯留，沉積在膽囊黏膜表面，并刺激黏膜分泌過量糖蛋白，而糖 蛋白有助于膽固醇結(jié)晶的堆積、濃聚成核；同時，它又抑制膽管平滑肌的收縮， 促進(jìn)膽汁淤積，如此反復(fù)循環(huán)最終導(dǎo)致膽囊結(jié)石的形成。 3.成核與抗成核因子 研究發(fā)現(xiàn)，有相當(dāng)一部分人其膽囊膽汁中膽固醇同樣處于過飽和狀態(tài)，卻無 膽固醇單水結(jié)晶及膽結(jié)石形成。這表明雖然過飽和的膽固醇是膽結(jié)石形成必不可 少的先決條件，但不是唯一的條件，還需要有其他“促成核因子”，膽固醇結(jié)晶 才會 大量 析 出。 成 核指 膽汁 中 溶解 狀 態(tài)的 膽固 醇 形成 膽 固醇 單水 結(jié)晶 (cholesterol monohydrate crystals，CMC)的過程。膽汁出現(xiàn)膽固醇結(jié)晶的速 度受膽汁中促成核和抗成核因子之間動態(tài)平衡的影響。目前已從膽汁中分離出許 多種作用不同的蛋白類物質(zhì)(如黏液性糖蛋白等)有促成核用；膽囊黏膜分泌的 IgA，其本質(zhì)是糖蛋白，能與微泡中的磷脂相結(jié)合，促使微泡聚集、融合，從而 促進(jìn)成核；而載脂蛋白 A1 和 A2 能抑制成核，阿司匹林能降低膽汁黏液性糖蛋白 含量和膽汁黏稠度并延緩成核；氨肽酶 N(aminopeptidase N，APN)是一種非黏 液性糖蛋白，為一成核因子；胡椒堿則通過降低肝 APN 的表達(dá)及膽汁 APN 酶的活 性，抑制 APN 的促成石作用而預(yù)防膽固醇結(jié)石的形成。除蛋白質(zhì)外，鈣離子和膽 紅素也有促成核活性作用。 4.膽道炎癥與結(jié)石 國內(nèi)外很多學(xué)者的實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了細(xì)菌在膽固醇結(jié)石中的存在及其作用。 Peta-kovic 等通過檢測膽囊結(jié)石患者膽囊內(nèi)容物，分離培養(yǎng)出多種細(xì)菌，其中 大腸埃希菌、克雷伯菌屬、葡萄球菌三類細(xì)菌檢出率最高，占總檢出率的 75.85%。 日本學(xué)者 Kawai 等也從 57%的純膽固醇結(jié)石(膽固醇含量為 100%)中檢測到細(xì)菌 DNA，國內(nèi)張圣道等發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和糞腸球菌的分泌物具有促 成核活性，能直接縮短膽汁成核時間。利用掃描電鏡、透射電鏡對膽固醇結(jié)石進(jìn) 行觀察發(fā)現(xiàn)，膽固醇結(jié)石表層結(jié)構(gòu)、結(jié)石核心內(nèi)均有細(xì)菌存在。以上研究表明， 膽結(jié)石患者膽囊內(nèi)是存在細(xì)菌感染的，這些感染的細(xì)菌多直接或間接來源于腸道正常菌群，其作用機(jī)制可能為：細(xì)菌產(chǎn)生的β -葡萄糖醛酸苷酶、磷脂酶和膽汁 酸水解酶可催化膽汁類脂成分水解，為形成鈣沉淀提供原料，且細(xì)菌代謝產(chǎn)物本 身是膽固醇形成結(jié)晶并聚積生長的良好基質(zhì)。此外，細(xì)菌感染能激發(fā)人體免疫或 代謝狀態(tài)的改變，導(dǎo)致膽囊黏膜分泌紊亂，膽囊運(yùn)動功能障礙，膽汁淤積。因此， 部分學(xué)者提出細(xì)菌源性物質(zhì)可能直接參與或改變?nèi)梭w免疫代謝產(chǎn)物間接促進(jìn)膽 固醇結(jié)石的形成。 另外，有報道指出幽門螺桿菌分泌的細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白 A(CagA)，具有氨基 肽酶活性和促進(jìn)膽固醇結(jié)晶聚集的作用，并且在大部分感染標(biāo)本可檢測到抗 CagA 抗體，故推測 Hp 與膽結(jié)石形成相關(guān)。 5.寄生蟲與膽囊結(jié)石 20 世紀(jì) 60 年代研究發(fā)現(xiàn)，蛔蟲或蛔蟲卵可作為膽囊結(jié)石的核心，因此，認(rèn) 為寄生蟲在膽囊結(jié)石形成中起重要作用?；紫x通常寄生在小腸中，當(dāng)其寄生環(huán)境 變化時，蟲體經(jīng)過十二指腸乳頭進(jìn)入膽道，其引起膽囊結(jié)石的可能機(jī)制有：①蟲 體死亡后，尸體在膽道內(nèi)腐敗、碎裂形成結(jié)石核心；②蟲體可能被排出或死亡， 但引起的炎癥卻可繼續(xù)存在；③寄生蟲蟲卵殘存于膽囊內(nèi)成為結(jié)石的核心；④同 時蟲體及蟲卵可在膽囊局部引起免疫反應(yīng)，如血中 IgE、IgM、IgG 含量升高，而 這些免疫球蛋白具有促成核活性，能促進(jìn)膽固醇的結(jié)晶形成和析出。 僅次于蛔蟲的華支睪吸蟲，也與膽囊結(jié)石的形成密切相關(guān)，不過以蟲卵致石 為多見。蟲卵在膽囊內(nèi)主要引起以下兩方面改變：即膽汁成分改變和膽囊黏膜的 病理變化。研究表明不僅蟲卵可分泌黏液，其還可刺激膽囊黏膜黏液的高分泌。 同時，蟲體寄生于膽囊內(nèi)，破壞黏膜上皮，利于細(xì)菌在膽道繁殖，從而促進(jìn)結(jié)石 形成。另外，有研究指出肝包蟲病與膽囊結(jié)石形成有密切關(guān)系，這與包蟲囊腫壓迫 膽道造成梗阻，并繼發(fā)感染和損傷肝功能有關(guān)。 6.遺傳因素 近半個世紀(jì)的研究認(rèn)為，膽石病的危險因素有 5F：即 Female(女性)、 Fatty(肥胖)、Forty(40 歲)、Fertile(多產(chǎn)婦)和 Family(家族史)，其中家族史 表示膽石癥有家族聚集性。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)遺傳因素約占膽石癥成因的 25%， 膽石癥的遺傳具有多基因遺傳、常染色體顯性遺傳、延遲遺傳、異質(zhì)性遺傳的特點(diǎn)，部分還具有母系遺傳的特點(diǎn)。膽固醇結(jié)石形成的機(jī)制主要與膽汁膽固醇的高 分泌、成核以及膽囊動力缺陷三方面有關(guān)。因此與體內(nèi)脂質(zhì)代謝以及膽囊動力密 切相關(guān)的基因成為研究的重點(diǎn)。目前有 45 個膽石病候選基因在小鼠模型和人類 染色體定位，按功能分為：①編碼肝臟脂類調(diào)節(jié)酶，如膽固醇 7a-羥化酶；②編 碼脂蛋白受體及相關(guān)蛋白質(zhì)，如低密度脂蛋白受體(Apo B、Apo E)；③編碼肝臟 和小腸的細(xì)胞內(nèi)脂類轉(zhuǎn)運(yùn)器，如編碼甾醇載體蛋白 2 的 Scp 2 基因；④編碼肝臟 和小腸的細(xì)胞膜脂類轉(zhuǎn)運(yùn)器，如 ATP 結(jié)合器(ABC)家族的 ATP 結(jié)合盒 ABCG5/G8； ⑤編碼肝臟脂類調(diào)節(jié)的轉(zhuǎn)錄因子，如肝 X 受體與合歡花醇 X 受體；⑥調(diào)節(jié)膽囊收 縮素及其受體以及膽汁黏蛋白，如膽囊收縮素受體基因 CCK 及 CCK-A 受體。 7.與其他疾病的關(guān)系 (1)糖尿?。禾悄虿∈且环N代謝性疾病，糖尿病所致高脂蛋白血癥、多元醇 代謝異常、機(jī)體內(nèi)多種蛋白質(zhì)在高血糖狀態(tài)時經(jīng)非酶氧化生成 AGFs，以及自由 基增加等造成全身多臟器的損傷，特別是肝臟、膽囊、腸道以及控制神經(jīng)器質(zhì)性 和功能性異常，造成膽汁酸質(zhì)和量的改變，膽汁酸、磷脂、膽固醇的比值異常， 促成石因素增加，膽囊運(yùn)動障礙等，使糖尿病易并發(fā)膽石癥。 (2)肝炎肝硬化：張新力等研究提示慢性乙型病毒肝炎是膽結(jié)石的危險因素 之一。慢性乙型病毒肝炎及肝硬化患者易發(fā)膽囊結(jié)石可能與以下因素有關(guān)：膽囊 黏膜 HBV 侵犯和免疫復(fù)合物的沉積，黏膜上皮受到破壞，修復(fù)與損傷過程中黏液 糖蛋白的分泌不斷增加，同時機(jī)體免疫機(jī)能低下，易發(fā)感染和內(nèi)毒素血癥，而且 雌激素、孕激素的滅活率減低，膽汁內(nèi)膽固醇含量明顯升高，致膽囊結(jié)石危險性 增大。8.其他因素 流行病學(xué)研究表明我國膽石癥發(fā)病的危險性還與以下幾方面有關(guān)：①飲食因 素：包括油膩飲食、葷食習(xí)慣、偏食動物油、多食動物內(nèi)臟、不進(jìn)早餐或不能按 時進(jìn)餐、節(jié)食減肥、長期低脂飲食、素食、飲食不衛(wèi)生、長期服用人參；②生理 因素：包括體重指數(shù)≥25、女性多孕次、絕經(jīng)；③行為因素：包括長期大量飲酒、 飲水過少、長期禁食、肥胖、體力活動過少、口服避孕藥等；④膽囊及基礎(chǔ)疾病 史：包括膽道蛔蟲病、膽囊炎、膽石癥家族史、高血壓、高脂血癥、潰瘍性結(jié)腸 炎和冠心病等。【臨床表現(xiàn)】 膽囊結(jié)石患者中約有 1/3 的患者無明顯臨床癥狀，常在體檢、手術(shù)或尸體解 剖中偶然發(fā)現(xiàn)，臨床上多稱為無癥狀性膽囊結(jié)石。 膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)與結(jié)石大小、部位、有無膽道感染或梗阻有關(guān)。 1.消化道癥狀 主要表現(xiàn)為上腹部或右上腹部脹悶不適，飽脹，噯氣等，尤其是飲進(jìn)油膩食 物后，胃腸道癥狀更明顯，服用治“胃病”藥物多可緩解，易誤診為“胃病”。 2.膽絞痛 當(dāng)食進(jìn)油膩食物后，膽囊收縮素大量分泌，膽囊平滑肌痙攣，收縮功能增強(qiáng)， 引起膽囊內(nèi)壓力增高；加之膽汁酸刺激膽囊黏膜，使之膽囊壁充血、水腫、炎性 物質(zhì)滲出，易導(dǎo)致急性膽囊炎發(fā)生。若膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊頸部，會出現(xiàn)右上腹 部陣發(fā)性痙攣性絞痛，嚴(yán)重者需用解痙藥物后方可緩解。多數(shù)患者有右肩部、右 肩胛區(qū)放射性疼痛，還伴惡心、嘔吐、厭油、腹脹等消化不良癥狀。 3.膽囊積水 膽囊結(jié)石長期嵌頓或因嚴(yán)重瘢痕炎性粘連導(dǎo)致膽囊管阻塞，但尚未繼發(fā)細(xì)菌 感染，其內(nèi)膽汁中膽色素被吸收，膽囊內(nèi)呈無色水樣黏液，稱為“白膽汁”，積 存白膽汁的膽囊即為“膽囊積水”。長期不予治療可導(dǎo)致膽囊壁增厚、纖維化、 萎縮。其臨床表現(xiàn)多為腹脹，時而有右上腹壓痛，Murphy 征呈陽性表現(xiàn)。 4.Mirizzi 綜合征 嵌頓在膽囊壺腹部和頸部的大結(jié)石，長時間對膽囊頸部和膽總管-肝總管接 合處壓迫，引起膽囊頸部炎性滲出、水腫，黏膜缺血壞死，纖維結(jié)締組織增生， 嚴(yán)重纖維瘢痕形成，可導(dǎo)致膽總管、膽囊管炎性狹窄，形成膽道梗阻，出現(xiàn)阻塞 性黃疸，俗稱“Mirizzi 綜合征”。若合并膽道細(xì)菌感染，可出現(xiàn)膽囊壁缺血壞 死，形成急性壞疽性膽囊炎或急性壞死性膽囊穿孔，其發(fā)病率約占膽囊切除術(shù)患 者的 0.7%～1.1%。慢性膽囊結(jié)石也可穿破膽囊壁至十二指腸、結(jié)腸肝曲等形成 膽囊結(jié)腸瘺和膽囊十二指腸瘺多見。若為較大的結(jié)石落入腸道內(nèi)，可能堵塞回腸 末端，引起“膽石性腸梗阻”。 5.繼發(fā)性膽總管結(jié)石 當(dāng)膽囊結(jié)石因多種原因，如油膩飲食、情緒激動、過度勞累等情況，或不恰當(dāng)?shù)呐攀搬樉闹委?，結(jié)石可能自膽囊排至膽總管形成繼發(fā)性膽總管結(jié)石，通常 無癥狀或呈慢性膽囊炎表現(xiàn)，出現(xiàn)膽絞痛者，上腹或右上腹有壓痛，Murphy 征 陽性，可引起梗阻性黃疸、寒戰(zhàn)高熱等膽管炎癥狀。據(jù)文獻(xiàn)報道，約有 8%～20% 的膽囊結(jié)石患者合并有膽總管結(jié)石。 6.膽源性胰腺炎 繼發(fā)性膽總管結(jié)石(尤其是較小的結(jié)石)可能經(jīng) Oddi 括約肌排至十二指腸。 若結(jié)石嵌頓在膽總管下端，導(dǎo)致膽汁反流至胰管而引起急性膽源性胰腺炎，未經(jīng) 及時處理可導(dǎo)致嚴(yán)重的重癥胰腺炎的臨床癥狀。 7.膽囊癌并存 臨床上常見膽囊癌合并膽囊結(jié)石，但膽囊結(jié)石患者并存膽囊癌的發(fā)生率并不 高于非膽囊結(jié)石患者，膽囊結(jié)石與膽囊癌之間的病因?qū)W關(guān)系尚不明確。慢性結(jié)石 性膽囊炎對膽囊壁黏膜的長期刺激是致病因素之一?！静l(fā)癥】 一旦結(jié)石造成膽道的梗阻，就會引起急性或慢性的并發(fā)癥，促使病人就診。 急性梗阻性并發(fā)癥很常見，慢性梗阻性并發(fā)癥罕見。 1.急性并發(fā)癥有 (1)膽絞痛：突然出現(xiàn)心窩部或右肋緣下陣發(fā)性劇痛，重者大汗淋漓、輾轉(zhuǎn) 不安。疼痛多在夜間或進(jìn)油膩食物后發(fā)生，持續(xù)十幾分鐘至數(shù)小時后自然緩解或 用解痙藥后緩解。不伴發(fā)燒，可有惡心、嘔吐。膽囊區(qū)可有壓痛但無肌緊張。絞 痛由膽囊結(jié)石嵌塞于膽囊頸部引起時，B 超可見到位于膽囊頸部的結(jié)石和脹大的 膽囊；絞痛由直徑 0.5cm 左右的膽囊結(jié)石降入膽總管引起時，B 超除見到膽囊結(jié) 石外，可見到膽總管輕度擴(kuò)張。膽總管內(nèi)如能見到結(jié)石回聲可肯定診斷，但未見 結(jié)石回聲不能排除躲在膽總管十二指腸后段的結(jié)石。單純的膽絞痛不伴發(fā)燒、黃 疸或血、尿淀粉酶增高。5～6h 以上不緩解的膽絞痛可繼發(fā)感染而轉(zhuǎn)化為以下 3 種并發(fā)癥之一。 (2)急性膽囊炎：由膽囊結(jié)石阻塞膽囊管口再加感染引起。起病與膽絞痛相 似，但伴有發(fā)燒、脈快、白細(xì)胞增高等全身炎癥表現(xiàn)，以及右上腹壓痛、肌緊張 等膽囊區(qū)的腹膜刺激征。不伴黃疸或血、尿淀粉酶增高。 (3)急性化膿性膽管炎：由降入膽總管的膽囊結(jié)石(繼發(fā)性膽管結(jié)石)阻塞膽總管出口，再加感染引起，整個膽道樹，包括膽囊在內(nèi)都有急性化膿性炎癥。起 病與急性膽囊炎相似但全身炎癥表現(xiàn)更重，并有黃疸。表現(xiàn)為夏科(Charcol)三 聯(lián)征：上腹痛、寒戰(zhàn)、黃疸；容易發(fā)生休克。血清 ALT、AST 增高。如同時有血、 尿淀粉酶增高，表明合并急性胰腺炎。B 型超聲檢查可見膽囊內(nèi)有小結(jié)石，膽總 管增寬。如果見到膽總管內(nèi)結(jié)石回聲可肯定診斷，但未見結(jié)石回聲不能排除膽總 管十二指腸后段藏有結(jié)石的可能。 (4)膽源性急性胰腺炎：有時，降入膽總管的膽囊結(jié)石在通過或停留于膽總 管出口處時可誘發(fā)胰腺炎而不合并急性化膿性膽管炎，稱膽源性胰腺炎。起病與 膽絞痛相似，但臍上、劍突下的壓痛范圍較廣，同時血或尿淀粉酶升高。黃疸可 有可無。B 型超聲檢查除見膽囊結(jié)石、膽總管擴(kuò)張之外，還可見到胰腺腫脹、胰 周有滲出液等征象；但膽總管內(nèi)不一定能見到結(jié)石。 2.慢性梗阻性并發(fā)癥有 (1)梗阻性黃疸：膽總管被繼發(fā)性膽管結(jié)石阻塞但未繼發(fā)感染，也未引起膽 絞痛。因出現(xiàn)黃疸而就診。 (2)膽囊積水：因觸到右上腹腫物或 B 型超聲檢查發(fā)現(xiàn)脹大的膽囊而就診。 是膽囊結(jié)石阻塞膽囊管口但未引起繼發(fā)感染或膽絞痛的結(jié)果。膽囊管口長期阻塞 后，膽囊膽汁中的膽汁色素被吸收，剩下無色透明的液體，稱為“白膽汁”。 結(jié)石造成膽道梗阻后，引起梗阻上游的膽囊或膽管擴(kuò)張，結(jié)石可因此而松動、 向上漂浮使梗阻解除?；蛘咴斐晒Ｗ璧慕Y(jié)石不大，也可能被驅(qū)過膽囊管或 Oddi 括約肌而使梗阻解除。隨后炎癥消退，癥狀消失。經(jīng)過一段平靜的間隙期后，一 般都會再次發(fā)作。處于間隙期的病人，又像出現(xiàn)梗阻前一樣，或無任何臨床癥狀， 或僅有所謂的“慢性胃病癥狀”?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】 單純膽囊結(jié)石一般不出現(xiàn)黃疸及肝功能障礙，故有關(guān)黃疸及肝功能的實(shí)驗(yàn)室 檢查多無陽性檢查結(jié)果?！酒渌o助檢查】 1.超聲 結(jié)石在膽囊內(nèi)表現(xiàn)為一個或多個高回聲光團(tuán)、光斑或弧形強(qiáng)光帶， 后方伴有清晰的聲影。高回聲可隨體位改變而移動。當(dāng)結(jié)石填滿膽囊時，又可稱 為填滿型結(jié)石，這時膽囊前半部呈弧形強(qiáng)光帶，后方伴聲影。膽囊壁增厚時，出現(xiàn)“囊壁-結(jié)石一聲影”三聯(lián)征(WES 征)。泥沙型結(jié)石在膽囊內(nèi)可見細(xì)小的高回 聲光點(diǎn)群，后方伴淡聲影或無聲影。高回聲光點(diǎn)群隨體位改變而移動變形。膽囊 壁間結(jié)石則在膽囊壁內(nèi)可見高回聲光斑，后方伴彗星尾征或聲影，體位改變時不 移動。2.X 線 平片能夠發(fā)現(xiàn)膽囊陽性結(jié)石，僅占全部膽囊結(jié)石的 10%～20%，表現(xiàn) 右上腹部大小不等、邊緣高密度，中間低密度的環(huán)形、菱形、多角形影，多發(fā)者 在膽囊內(nèi)聚集成堆形似石榴狀。80%～90%的膽囊結(jié)石為陰性結(jié)石，平片不能顯示。 3.CT 在膽囊內(nèi)可見單個或成堆的類圓形影，常呈環(huán)狀或多層狀，其位置多 可隨患者體位而改變。根據(jù)結(jié)石的化學(xué)成分不同，平掃可表現(xiàn)為：①高密度結(jié)石， 為 CT 值大于 90Hu 的均勻致密影，占膽囊結(jié)石的 20%～38%(圖 1)；②等密度結(jié)石， 為 CT 值為 30～89Hu 均勻略高密度或軟組織密度影，占膽囊結(jié)石的 21%～26%， 這類結(jié)石 CT 容易漏診(圖 2)；③環(huán)狀結(jié)石，中央與膽汁等密度而周圍呈環(huán)狀高 密度的結(jié)石，占膽囊結(jié)石的 17%～32%(圖 3)；④低密度結(jié)石，較少見。4.MRI 正常膽汁在 T2WI 上呈高信號；而膽囊結(jié)石無信號，因此 MRCP 圖像 上可清楚顯示(圖 1C、D)、(圖 2B、C、D)?！驹\斷】膽囊結(jié)石病臨床癥狀常不典型。有急性發(fā)作病史的膽囊結(jié)石，一般根據(jù)臨床癥狀體征不難做出診斷；但若無急性發(fā)作史，診斷則主要依靠輔助檢查。診斷要 點(diǎn)如下：1.反復(fù)發(fā)作急性膽囊炎、慢性膽囊炎、膽囊積液或膽絞痛，而皮膚黏膜無黃 染或黃疸輕。 2.反復(fù)多年發(fā)作膽囊炎而無黃疸，此次發(fā)作伴有黃疸，應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴繼 發(fā)性膽總管結(jié)石。 3.超聲發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)有結(jié)石，膽囊腫大、積液，壁增厚或萎縮；口服膽囊造影 證實(shí)膽囊內(nèi)結(jié)石。超聲診斷正確率可達(dá) 95%以上。 4.Mirizzi 綜合征 部分病人的膽囊管和肝總管并行一段后再匯入膽總管， 如有膽囊頸或膽囊管的結(jié)石嵌頓，膽總管可因結(jié)石壓迫及炎癥水腫造成部分梗阻 或狹窄，因而導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的膽管炎，病人有右上腹疼痛、發(fā)熱及黃疸。超聲及 剖腹探查可確定診斷?！捐b別診斷】 1.慢性胃炎 主要癥狀為上腹悶脹疼痛、噯氣、食欲減退及消化不良史。纖 維胃鏡檢查對慢性胃炎的診斷極為重要，可發(fā)現(xiàn)胃黏膜水腫、充血、黏膜色澤變 為黃白或灰黃色、黏膜萎縮。肥厚性胃炎可見黏膜皺襞肥大，或有結(jié)節(jié)并可見糜 爛及表淺潰瘍。 2.消化性潰瘍 有潰瘍病史，上腹痛與飲食規(guī)律性有關(guān)，而膽囊結(jié)石及慢性 膽囊炎往往于進(jìn)食后疼痛加重，特別進(jìn)高脂肪食物。潰瘍病常于春秋季節(jié)急性發(fā) 作，而膽石性慢性膽囊炎多于夜間發(fā)病。鋇餐檢查及纖維胃鏡檢查有明顯鑒別價 值。3.胃神經(jīng)官能癥 雖有長期反復(fù)發(fā)作病史，但與進(jìn)食油膩無明顯關(guān)系，往往 與情緒波動關(guān)系密切。常有神經(jīng)性嘔吐，每于進(jìn)食后突然發(fā)生嘔吐，一般無惡心， 嘔吐量不多且不費(fèi)力，吐后即可進(jìn)食，不影響食欲及食量。本病常伴有全身性神 經(jīng)官能癥狀，用暗示療法可使癥狀緩解，鑒別不難。 4.胃下垂 本病可有肝、腎等其他臟器下垂。上腹不適以飯后加重，臥位時 癥狀減輕，立位檢查可見中下腹部脹滿，而上腹部空虛，有時可見胃型并可有振 水音，鋇餐檢查可明確診斷。 5.腎下垂 常有食欲不佳、惡心嘔吐等癥狀，并以右側(cè)多見，但其右側(cè)上腹及腰部疼痛于站立及行走時加重，可出現(xiàn)絞痛，并向下腹部放射。體格檢查時分 別于臥位、坐位及立位觸診，如發(fā)現(xiàn)右上腹腫物因體位改變而移位則對鑒別有意 義，臥位及立位腎 X 線平片及靜脈尿路造影有助于診斷。 6.遷延性肝炎及慢性肝炎 本病有急性肝炎病史，尚有慢性消化不良及右上 腹不適等癥狀，可有肝大及肝功不良，并在慢性肝炎可出現(xiàn)脾大，蜘蛛痣及肝掌， B 超檢查膽囊功能良好。 7.慢性胰腺炎 常為急性胰腺炎的后遺癥，其上腹痛向左肩背部放射，X 線 平片有時可見胰腺鈣化影或胰腺結(jié)石，纖維十二指腸鏡檢查及逆行膽胰管造影對 診斷慢性胰腺炎有一定價值。 8.膽囊癌 本病可合并有膽囊結(jié)石。本病病史短，病情發(fā)展快，很快出現(xiàn)肝 門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及直接侵及附近肝組織，故多出現(xiàn)持續(xù)性黃疸。右上腹痛為持續(xù)性， 癥狀明顯時多數(shù)病人于右上腹肋緣下可觸及硬性腫塊，B 超及 CT 檢查可幫助診 斷。9.肝癌 原發(fā)性肝癌如出現(xiàn)右上腹或上腹痛多已較晚，此時?？捎|及腫大并 有結(jié)節(jié)的肝臟。B 超檢查，放射性核素掃描及 CT 檢查分別可發(fā)現(xiàn)肝臟有腫瘤圖 像及放射缺損或密度減低區(qū),甲胎蛋白陽性。【治療】自 1882 年 Carl langenbuch 采用傳統(tǒng)的膽囊造瘺取石術(shù)治療膽囊結(jié)石，但 術(shù)后結(jié)石容易“復(fù)發(fā)”。他提倡施行開腹膽囊切除術(shù)(open cholecystectomy，OC) 以來，一直是治療有癥狀的膽囊結(jié)石的首選方法。若結(jié)石嵌頓于膽囊頸部或膽囊 管處，可引起繼發(fā)性膽道感染，此時最好是待控制急性感染發(fā)作和緩解癥狀后再 擇期手術(shù)治療。膽絞痛癥狀急性發(fā)作時可行包括禁食，胃腸減壓，合理使用抗生 素，解痙，支持治療，維持水、電解質(zhì)酸堿平衡。胃腸道癥狀可以通過調(diào)整飲食、 利膽化淤等治療。在保守治療的同時應(yīng)密切觀察病情變化、并積極做好各項(xiàng)圍手 術(shù)期準(zhǔn)備。 目前隨著腹腔鏡膽囊切除技術(shù)的成熟，95%以上的病例選擇了腹腔鏡膽囊切 除術(shù)(1aparoscopic cholecystectomy，LC)。1982 年文獻(xiàn)報告“小切口膽囊切 除術(shù)”(open mini cholecystectomy，OMC)的概念，即切口長度小于 8cm 的開腹 膽囊切除術(shù)。對于上述三種膽囊切除術(shù)的價值，多方隨機(jī)對照評估認(rèn)為：LC 術(shù)在手術(shù)時間和住院天數(shù)優(yōu)于 OC 和 OMC 術(shù)。 近年來的研究表明，膽囊作為一個儲存、濃縮膽汁的器官，對于消化系統(tǒng)功 能具有重要的作用，對維持膽汁流體力學(xué)的平衡以及機(jī)體免疫功能亦有調(diào)節(jié)的作 用。有學(xué)者提出“內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)”的概念。通過內(nèi)鏡技術(shù)直視下取盡結(jié)石 可以達(dá)到良好的治療效果，且無切除膽囊導(dǎo)致的并發(fā)癥，并可避免膽管的損傷。 一般認(rèn)為，選擇“內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)”前需用 Te99、ECT 或口服造影劑膽囊造 影，證實(shí)膽囊功能正常，并排除膽囊惡變或惡變傾向等情況。對采用“內(nèi)鏡微創(chuàng) 保膽取石術(shù)”要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，不能一味追求“保膽”。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：①失 去功能的萎縮性膽囊、膽囊壁過度增厚、充滿型膽囊結(jié)石，以及膽囊管內(nèi)結(jié)石無 法取出或術(shù)前證實(shí)存在術(shù)中無法發(fā)現(xiàn)者；②膽囊管有梗阻、膽總管有探查指征者； ③膽囊內(nèi)結(jié)石和息肉并存；④合并有除膽囊外并發(fā)癥者；⑤其他。對上述情況不 能施行微創(chuàng)保膽取石術(shù)，必須切除膽囊。 對于無癥狀的膽囊結(jié)石，一般認(rèn)為不需立即行膽囊切除，需觀察和隨診，有 下列情況，應(yīng)及時考慮手術(shù)治療：①膽系造影檢查膽囊不顯影；②結(jié)石直徑超過 2～3cm；③出現(xiàn)“陶瓷樣膽囊”；④病程超過 5 年，結(jié)石直徑大于 2cm，年齡 50 歲以上；⑤有膽囊造瘺手術(shù)者；⑥疑為膽囊癌者。若患者合并有糖尿病或有心肺 功能障礙或合并有膽心綜合征時，應(yīng)在處理好并存病的前提下，做好圍手術(shù)期準(zhǔn) 備后方可手術(shù)治療。 對于沒有癥狀的慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石，可口服消炎利膽藥物等非手術(shù)治療。 對于年老，并存有嚴(yán)重器官功能障礙等不能耐受手術(shù)的患者，可考慮溶石療法。 鵝脫氧膽酸和熊脫氧膽酸對膽固醇結(jié)石有一定效果，但此藥物有肝毒性，反應(yīng)大， 服藥時長，價格貴，且停藥后易復(fù)發(fā)。其適應(yīng)證：①以直徑＜5mm 的膽固醇結(jié)石 為首選；②結(jié)石直徑＞10mm 者全溶率分別＜10%及 3%，直徑＞20mm 者不適用； ③混合結(jié)石，尤其含鈣量＞1%者無效；④膽囊不顯影、收縮功能差以及膽囊充滿 結(jié)石者均難奏效。非手術(shù)治療的同時應(yīng)叮囑患者密切觀察病情的變化，定期復(fù)診 并進(jìn)行膽道系統(tǒng) B 超、MRCP 等相關(guān)檢查。 1.膽囊結(jié)石并存病的處理 (1)糖尿病：糖尿病增加了手術(shù)的風(fēng)險，使術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率明顯 升高。術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查尿糖和空腹血糖及其他相關(guān)檢查，一旦確診為糖尿病，應(yīng)改行糖尿病飲食，積極治療將血糖控制在可手術(shù)范圍內(nèi)。術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測血糖、 尿糖并及時做出處理。 (2)心血管疾?。簩τ谛g(shù)前心電圖輕度異常，即使患者無自覺癥狀，心功能 代償尚好，但年齡大于 60 歲者一定要做長程心電圖等相關(guān)特需檢查。對嚴(yán)重的 心肌缺血、冠心病或心律失常，需請心內(nèi)科和麻醉科醫(yī)師會診，指導(dǎo)用藥，以改 善心臟功能并評估手術(shù)風(fēng)險。對高血壓患者，應(yīng)術(shù)前用藥使血壓控制平穩(wěn)，手術(shù) 日早晨也要服藥，以免停藥后反跳，激發(fā)心腦血管意外等。術(shù)中、術(shù)后行心電監(jiān) 護(hù)，重點(diǎn)防止心肌缺血、心肌梗死的發(fā)生。術(shù)后應(yīng)盡早恢復(fù)口服降壓藥或者通過 靜脈給藥方法繼續(xù)治療。 (3)呼吸道疾?。盒g(shù)前明確患者是否合并有慢性呼吸系統(tǒng)疾病史，如慢性阻 塞性肺病等，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行胸片，必要時可行肺功能檢查。有呼吸道感染者，應(yīng) 控制感染，給予支氣管擴(kuò)張劑等治療，術(shù)前 O.5 小時常規(guī)使用預(yù)防性抗生素，以 改善肺功能。術(shù)前 2 周禁煙，鼓勵患者多做深呼吸及咳嗽，以增加肺通氣量。術(shù) 中氣腹的壓力以 12～14mmHg 為宜，不應(yīng)超過 15mmHg，開始注氣時不應(yīng)采用高壓、 高流量快速注入，以 1～2L/min 為宜，以免影響肺的通氣功能。術(shù)后應(yīng)及早下床 活動，促進(jìn)肺功能的恢復(fù)。盡管 LC 手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率低，但依 然不容忽視圍手術(shù)期的處理。 (4)肝功能異常：術(shù)前應(yīng)給予高能量、高維生素、護(hù)肝等治療，使肝功能恢 復(fù)到 Child B 級以上，盡量改善凝血功能。術(shù)中手術(shù)操作要輕、穩(wěn)，創(chuàng)面止血要 徹底可靠，對肝硬化患者要嚴(yán)防粗暴牽拉，避免用分離鉗大塊撕扯組織，在不影 響手術(shù)操作的前提下，盡量降低 C02的氣腹壓力，控制壓力在 8～12mmHg。術(shù)后 加強(qiáng)支持療法，避免使用對肝功能有損害的藥物。 2.術(shù)后并發(fā)癥及處理 (1)術(shù)后出血：常見原因有膽囊動脈結(jié)扎線或鈦夾松脫、膽囊床出肝臟因止 血不徹底術(shù)后持續(xù)滲血、拔除引流管時將膽囊動脈或膽囊床血管結(jié)扎線拉脫等。 治療上如經(jīng)積極的保守治療效果不佳，則應(yīng)及時采用介入治療或手術(shù)探查止血。 (2)膽瘺：膽囊切除殘端結(jié)扎線或鈦夾松脫可導(dǎo)致術(shù)后早期嚴(yán)重的膽汁外漏， 引起膽汁性腹膜炎及繼發(fā)感染等，治療上保證通暢的引流，加強(qiáng)抗感染及營養(yǎng)支 持，必要時采取手術(shù)治療。(3)術(shù)后黃疸：常見原因：①膽道損傷，肝膽總管的橫斷或誤扎，在一般情 況下，單純膽囊切除術(shù)的難度并不大，但由于膽囊局部解剖關(guān)系較復(fù)雜，嚴(yán)重粘 連致組織解剖層次及手術(shù)野不清，很易損傷膽管。據(jù)統(tǒng)計，在膽管損傷病例的總 數(shù)中因行膽囊切除術(shù)造成者占 75%。膽管損傷后重新修復(fù)很困難，患者可發(fā)生阻 塞性黃疸和膽汁性肝硬化，往往預(yù)后不良；②術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的膽道結(jié)石，術(shù)后造成 膽道梗阻或匯合部結(jié)石擠入膽總管后引起梗阻；③術(shù)后急性胰腺炎；④毛細(xì)膽管 炎；⑤其他。 (4)膽道狹窄：最常見的原因有三：①術(shù)中膽道損傷修復(fù)后，瘢痕收縮引起 狹窄；②膽總管探查后放置 T 管處縫合過緊，局部瘢痕攣縮引起狹窄；③膽囊切 除時，結(jié)扎膽囊管過于靠近膽總管，使膽總管受牽拉引起狹窄。膽道狹窄發(fā)生后 會促使結(jié)石發(fā)生，并反復(fù)發(fā)作膽管炎，除極少數(shù)炎性水腫造成的相對狹窄可經(jīng)保 守治療而緩解外，常需手術(shù)治療。 (5)殘留膽囊管過長：可引起的病變：①形成再生膽囊，可發(fā)生結(jié)石引起癥 狀；②過長膽囊管受壓力變化而擴(kuò)張，發(fā)生炎癥性變化并可引起 0ddi 括約肌痙 攣出現(xiàn)癥狀。對有癥狀者，要行膽系影像學(xué)檢查(MRCP)，必要時需再次手術(shù)治療。【預(yù)后】手術(shù)引起的嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡很少見，手術(shù)死亡率在 50 歲以下的病人中約 0.1%，在 50 歲以上者為 0.5%。手術(shù)死亡常見于術(shù)前被認(rèn)為是危險較大的病人。 約 95%的病例，手術(shù)后癥狀可得到緩解?！绢A(yù)防】1.膽石病預(yù)防的提出和概念 膽結(jié)石流行病學(xué)調(diào)查表明，我國膽石類型在大 城市和農(nóng)村富裕地區(qū)已經(jīng)轉(zhuǎn)向膽固醇結(jié)石。盡管外科手術(shù)能有效治療膽囊結(jié)石 病，又有新發(fā)展的腹腔鏡手術(shù)和許多非手術(shù)方法供膽石病治療作選擇，然而膽石 病仍然是醫(yī)學(xué)和社會上的大問題。膽囊結(jié)石病癥狀反復(fù)發(fā)作，有并發(fā)急性膽囊炎、 膽囊積膿、胰腺炎、膽囊癌的危險；手術(shù)治療有可能損傷膽道；膽石病還有一定 的死亡率。美國為治療膽石病每年要花費(fèi) 50 億美元的醫(yī)療費(fèi)用(表 1)。我國 12 億人口按 5%計算有 6000 萬患者等待治療，且每年還不斷有新的膽囊結(jié)石患者出 現(xiàn)。因此解決膽囊結(jié)石病的惟一方法是預(yù)防。1987 年，在美國召開了首次世界性預(yù)防膽石病會議，提出了膽石病三級預(yù) 防概念，即初級預(yù)防，防止膽石形成；二級預(yù)防，防止無癥狀膽石轉(zhuǎn)化為癥狀膽 石；三級預(yù)防，防止非手術(shù)療法后膽石復(fù)發(fā)。最近，Hofmann 再次強(qiáng)調(diào)了膽囊結(jié) 石的初級預(yù)防和二級預(yù)防。上海第二醫(yī)科大學(xué)瑞金醫(yī)院提出四級預(yù)防膽固醇膽石 病，即預(yù)防膽石形成；預(yù)防出現(xiàn)膽石癥狀；預(yù)防治療后復(fù)發(fā)和預(yù)防膽石并發(fā)癥。 強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)是初級預(yù)防，并針對初級預(yù)防進(jìn)行了一系列預(yù)測膽石病高危人群的研 究。2.膽石病的初級預(yù)防 (1)普遍預(yù)防：膽石初級預(yù)防的目的是防止膽石形成。瑞金醫(yī)院用倉鼠的飲 食調(diào)節(jié)實(shí)驗(yàn)證明，飲食改變和膽石形成、誘發(fā)膽石的類型(膽固醇結(jié)石或膽色素 結(jié)石)以及膽石溶解有關(guān)。膽石的發(fā)生既有遺傳因素又有環(huán)境因素，前者較難改 變，而后者則能夠調(diào)整。膽固醇結(jié)石病危險因素的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)：熱量和 脂肪攝入高，膽石病發(fā)病率增加；攝入少則膽石發(fā)病減少。根據(jù)流行病學(xué)和成石 機(jī)制研究，推薦下列預(yù)防措施。 ①預(yù)防膽固醇過飽和膽汁：肥胖者體內(nèi)膽固醇過多，膽汁排出多。另一方面， 肥胖患者應(yīng)用種種方法減重，消耗體內(nèi)脂肪組織，其中的膽固醇便排入膽汁，也 增加膽汁膽固醇量。因此避免肥胖有積極意義。 ②增加攝入鈣和纖維素：DCA 增加膽汁膽固醇分泌，抑制膽汁酸合成限速酶 的活性，誘導(dǎo)成核加快。上海第二醫(yī)科大學(xué)瑞金醫(yī)院分析 400 多例膽石患者，發(fā) 現(xiàn)血清 DCA 含量明顯大于正常人。鈣和纖維素高的食物可以降低 DCA，預(yù)防膽石 形成。③減少攝入飽和脂肪酸：動物實(shí)驗(yàn)證明，食物中飽和脂肪酸的減少不但可降低膽汁膽固醇含量，還使膽汁成核活性降低。 ④定期進(jìn)餐和增加運(yùn)動：最近在動物模型中每天用脂類和蛋白質(zhì)混合物或外 源性縮膽囊肽(CCK)刺激膽囊排空，預(yù)防膽汁淤滯，明顯減少了膽石發(fā)生。推薦 按時進(jìn)餐，避免兩餐間歇過長，減少膽汁酸腸肝循環(huán)的阻斷時間。當(dāng)肝臟分泌膽 汁酸時，膽汁泡中膽固醇/磷脂的比值降低。建議三餐之后在臨睡前增加一次小 餐，縮短一夜的空腹時間。經(jīng)常排空膽囊，不但促使膽汁酸的循環(huán)，還減少膽汁 在膽囊中的停留時間。這種飲食方式可能增加了熱卡的攝入，有導(dǎo)致肥胖的危險， 因此要增加體力活動，促使能量消耗。 (2)高危人群的預(yù)防：除了對一般人群進(jìn)行初級預(yù)防以外，還要選擇性地對 部分即將形成膽石的高危人群進(jìn)行重點(diǎn)預(yù)防。膽石高危人群是指具有形成膽石危 險因素的人。流行病學(xué)指出，年齡增加、女性、多產(chǎn)婦、有印第安遺傳基因的人 種、高脂血癥等都是危險因素。上海第二醫(yī)科大學(xué)瑞金醫(yī)院經(jīng)過以動物、膽石病 住院病人以及自然人群為對象的膽石病高危因素預(yù)測研究，表明除了年齡、肥胖、 高脂血癥的特征以外，高危因素還包括血清 DCA 增加、膽囊收縮減弱、膽囊壁增 厚。在所有這些因素中，膽囊形態(tài)和功能改變的預(yù)測意義最明顯。對高危人群的 膽石預(yù)防，不但需要上述的飲食調(diào)節(jié)和增加體力活動，還要有計劃地給予藥物， 糾正早期病理變化。熊去氧膽酸(熊脫氧膽酸)是目前最為有效的降低膽汁膽固醇 飽和度的藥物，長期服用的費(fèi)用昂貴，還有可能增加空腹膽囊體積和降低膽囊張 力的不利面，臨床應(yīng)用時要注意。對膽囊收縮功能差的可給予 CCK 等促進(jìn)膽囊收 縮的藥物。膽石病預(yù)防還希望研究人員能研制出降低膽汁成核活性和增加膽囊 CCK 受體的藥物，促使從各個方面糾正膽石形成的病理改變。 3.膽石病的二級預(yù)防 膽石病二級預(yù)防就是防止無癥狀的膽石病轉(zhuǎn)化為有 癥狀膽石病。近 20 年建立和完善了多種膽石非手術(shù)療法，如口服溶石、碎石， 口服溶石、灌注溶石和碎石灌注溶石聯(lián)合療法等，可以去除膽石達(dá)到預(yù)防目的。 在選擇治療方法時，除考慮療效外，還要考慮選用安全、并發(fā)癥少的方法。其次 要進(jìn)一步研究無癥狀膽石自然史，了解轉(zhuǎn)化為癥狀性膽石的比例和臨床特征，以 及對膽石出現(xiàn)癥狀的危險性和非手術(shù)治療或手術(shù)治療出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險比，以建 立更完善的治療無癥狀膽石，實(shí)現(xiàn)二級預(yù)防的方案。 4.膽石病的三級預(yù)防 非手術(shù)治療膽結(jié)石在保留有功能膽囊的情況下，存在著膽石復(fù)發(fā)的問題，因此三級預(yù)防的內(nèi)容是采用初級預(yù)防方案，糾正患者體內(nèi)導(dǎo) 致膽石形成的病理基礎(chǔ)，避免膽石復(fù)發(fā)。醫(yī)生和病人都要認(rèn)識到非手術(shù)治療后有 可能膽石復(fù)發(fā)，注意定期復(fù)查，同時調(diào)節(jié)飲食類型，避免肥胖，加強(qiáng)身體鍛煉。 一旦發(fā)現(xiàn)膽石前期改變，即膽囊內(nèi)膽泥形成，就早期予以治療，可望收到很好的 效果。5.膽石病的四級預(yù)防 膽石病的四級預(yù)防是治療癥狀性膽囊結(jié)石，預(yù)防膽石 并發(fā)癥。膽石發(fā)展到癥狀性膽石階段時，逆轉(zhuǎn)到無癥狀性膽石的可能性極小，而 且有發(fā)生急性膽囊炎、繼發(fā)膽管結(jié)石、急性胰腺炎和膽囊癌等并發(fā)癥的危險，預(yù) 防方法是膽囊切除術(shù)。 膽囊結(jié)石四級預(yù)防的對象，從高危人群到癥狀性膽石；采用的方法是調(diào)整飲 食，改變生活方式，非手術(shù)和手術(shù)治療。膽石病研究的最終目的是將膽囊結(jié)石患 者從治療對象轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防對象。隨著膽石病流行病學(xué)的發(fā)展，膽石預(yù)防的內(nèi)容將 會日益豐富和完善。2020年04月03日2084
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