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馬湘主任醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 肝膽胰外科 1、活動(dòng)：術(shù)后盡早活動(dòng)對(duì)于術(shù)后恢復(fù)相當(dāng)重要。手術(shù)后原則上應(yīng)該早期床上活動(dòng)，爭(zhēng)取短時(shí)間內(nèi)下床活動(dòng)。早期活動(dòng)有利于增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥，改善全身血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合，減少深靜脈血栓發(fā)生率。無(wú)論是肺部感染還是靜脈血栓，都可以導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，甚至危及生命。另外，早期活動(dòng)，還有利于腸道蠕動(dòng)和膀胱收縮功能的恢復(fù)?；颊邞?yīng)根據(jù)耐受程度，逐步增加活動(dòng)量。在麻醉作用消失、已清醒的狀態(tài)下，即開(kāi)始床上活動(dòng)，如翻身、四肢主動(dòng)活動(dòng)。足趾和踝關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)，有利于促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防深靜脈血栓形成。 2、咳嗽咳痰：正確的咳痰及深呼吸，將有助于預(yù)防肺部感染。不必?fù)?dān)心疼痛，鼓勵(lì)術(shù)后深呼吸，用力吹氣球，鍛煉肺功能?？忍档姆椒ǎ弘p手按住患者切口兩側(cè)，限制腹部活動(dòng)的幅度，在深吸氣后用力咳痰，并作間斷深呼吸。 3、惡心嘔吐：術(shù)后惡心嘔吐的常見(jiàn)原因是麻醉反應(yīng)，待麻醉作用消失后，即自然停止。因此，不必過(guò)于緊張。 但若癥狀較重或反復(fù)出現(xiàn)嘔吐，則應(yīng)告知醫(yī)生或護(hù)士。 4、腹脹：術(shù)后早期腹脹一般由于胃腸道蠕動(dòng)受抑制腸內(nèi)積氣不能排出所致。隨著胃腸功能恢復(fù)，肛門排氣后即可自行緩解。 5、尿潴留、排尿困難：尤其是老年病人多見(jiàn)，于拔除尿管后發(fā)生。麻醉后排尿反射受到抑制，男性患者合并前列腺增生，患者不習(xí)慣床上排尿等都是常見(jiàn)原因。術(shù)后如有排尿困難，或雖有排尿，但尿量甚少，次數(shù)頻繁，可協(xié)助患者坐于床沿或立起排尿。如仍無(wú)效，通知醫(yī)生或護(hù)士。 6、臥位：肝膽手術(shù)后多采用半坐臥位，以減少腹壁張力。 7、疼痛：麻醉作用消失后，切口受到刺激會(huì)出現(xiàn)疼痛。如果難以忍受，可以告知醫(yī)師給與鎮(zhèn)痛治療。2019年06月08日
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徐安安副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后常見(jiàn)問(wèn)題解答腹腔鏡膽囊切除術(shù)，俗稱打洞膽囊手術(shù)，是目前膽囊良性疾病的主要手術(shù)方式，也是普外科最常見(jiàn)的手術(shù)之一。相比開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡膽囊切除具有創(chuàng)傷小、安全、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)，因此術(shù)后患者切口疼痛減輕，術(shù)后出現(xiàn)合并癥機(jī)率減少，患者恢復(fù)時(shí)間短、恢復(fù)快，很快可以重返工作崗位或正常生活。正是由于該手術(shù)常見(jiàn)、普遍，許多患者對(duì)手術(shù)后的注意事項(xiàng)、術(shù)后常見(jiàn)不適、飲食、活動(dòng)等方面存在疑問(wèn)，有部分患者則會(huì)對(duì)膽囊切除之后的生活產(chǎn)生擔(dān)憂，并產(chǎn)生了一些錯(cuò)誤的觀念，造成了不同程度的心理壓力。基于此，我總結(jié)了臨床工作中腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者常見(jiàn)的問(wèn)題，結(jié)合個(gè)人的一些經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，以問(wèn)答的形式進(jìn)行解答，希望能對(duì)這些患者有一定的幫助。 1 術(shù)后傷口需要經(jīng)常換藥嗎？什么時(shí)候能洗澡？腹腔鏡微創(chuàng)膽囊手術(shù)，通常采用三個(gè)小切口：1cm，5mm，5mm；單孔手術(shù)則為一個(gè)2cm切口。因?yàn)檫@些切口很小，所以多采用內(nèi)縫合的方式，因此不需要經(jīng)常換藥，并且多數(shù)不需要拆線。由于大部分患者手術(shù)后第二天即可出院，出院前醫(yī)生會(huì)檢查患者切口情況并進(jìn)行換藥。通常，腹部大切口一般七天左右即可愈合，小切口愈合則更快。因此，出院后五天左右，患者即可自行檢查切口，如果沒(méi)有紅腫、疼痛、滲出等情況，即可洗澡，當(dāng)然，洗澡時(shí)最好使用創(chuàng)可貼保護(hù)一下切口；如果切口有紅腫熱痛、滲出等情況，則需要到醫(yī)院復(fù)查（最好找手術(shù)醫(yī)生），排除切口感染、液化、線結(jié)排斥等情況。 2 術(shù)后飲食要注意什么？什么時(shí)候能恢復(fù)正常飲食？需要補(bǔ)身體嗎？微創(chuàng)膽囊手術(shù)后第一天，多數(shù)醫(yī)院手術(shù)醫(yī)生查房檢查患者情況后，不需等待患者排氣、排便即會(huì)讓患者開(kāi)始進(jìn)食，但給予的食物為半流質(zhì)、易消化飲食。由于醫(yī)生同時(shí)會(huì)給予患者補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持，因此患者要根據(jù)自己個(gè)人情況，做到少食多餐；如果腹脹明顯，則減少食物攝入，主要的能量補(bǔ)液能提供。術(shù)后第二天出院至一周后復(fù)查的時(shí)間內(nèi)，建議患者仍以面食、粥等容易消化的飲食為主，同時(shí)建議少食多餐，根據(jù)自身感覺(jué)決定進(jìn)食量。還有重要的一點(diǎn)，也是我經(jīng)常反復(fù)告知患者家屬的，膽囊手術(shù)后與其他手術(shù)不同的是，膽囊本身是協(xié)助消化的器官，術(shù)后不適合像其它手術(shù)一樣通過(guò)進(jìn)行“營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充”來(lái)促進(jìn)患者恢復(fù)，這樣只會(huì)加重患者的不消化從而導(dǎo)致腹脹等情況。出院一周復(fù)查后，如果患者肝功能等指標(biāo)無(wú)異常，患者可逐漸增加、開(kāi)放飲食，原則上任何食物均可攝入，但需遵循“從少到多”、“少食多餐”的原則。經(jīng)過(guò)調(diào)整和適應(yīng)，絕大部分患者在半個(gè)月內(nèi)可逐漸恢復(fù)正常飲食，在這段代償、適應(yīng)的時(shí)間里，飲食要少吃多餐，每天以四餐為好。 術(shù)后一個(gè)月左右，患者在恢復(fù)正常飲食后，平時(shí)不要暴飲暴食，保持食物口味適當(dāng)、容易消化即可。 3 術(shù)后活動(dòng)要注意什么？什么時(shí)候能工作？腹腔鏡微創(chuàng)膽囊手術(shù)通常采用三個(gè)小切口：1cm，5mm，5mm；單孔手術(shù)后為一個(gè)2cm切口，因此，這些傷口均很小，即使出現(xiàn)腹部壓力增大的情況也不容易導(dǎo)致切口裂開(kāi)。所以通常情況下，多數(shù)患者回到病房2-4小時(shí)以后，在家人輔助下就可下床小便，除此之外，考慮麻醉藥物仍未完全代謝，建議患者手術(shù)當(dāng)晚還是以臥床休息為主。術(shù)后第一天，多數(shù)患者切口疼痛在忍受范圍內(nèi)，因此可進(jìn)行短距離的慢走等活動(dòng)，但建議在力所能及范圍內(nèi)、不引起身體不適為度，此外，咳嗽、彎腰等動(dòng)作仍會(huì)使切口的疼痛加重。術(shù)后第二天，患者多可步行出院。出院后，患者可根據(jù)自我恢復(fù)情況和感受，逐漸增大活動(dòng)量和度，以無(wú)身體明顯不適或疼痛為度。一般術(shù)后一周，多數(shù)非體力勞動(dòng)患者經(jīng)門診復(fù)查無(wú)不適后可恢復(fù)正常工作， 2周后一般活動(dòng)如拖地、彎腰、慢跑等基本無(wú)大礙。體力勞動(dòng)患者建議術(shù)后休息至少2-4周，需根據(jù)個(gè)體差異而定。術(shù)后一個(gè)月，患者可恢復(fù)正?；顒?dòng)，包括運(yùn)動(dòng)健身等。 4術(shù)后什么時(shí)候復(fù)查？多數(shù)醫(yī)院，醫(yī)生會(huì)要求患者出院后一周門診復(fù)查。復(fù)查目的有：檢查患者切口情況，了解有無(wú)感染等情況。排除手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。排除肝功能異常等情況。指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)。 排除上述情況后，一般來(lái)說(shuō)，只要患者沒(méi)有超過(guò)半個(gè)小時(shí)的右上腹痛或中上腹痛一般不需繼續(xù)復(fù)查。 5 術(shù)后需要服藥嗎？是否需要長(zhǎng)期服用？由于膽囊被切除或遭受創(chuàng)傷，膽汁被貯存、濃縮的條件不存在（受到影響），會(huì)引起消化道功能的暫時(shí)調(diào)節(jié)失衡，術(shù)后需要一定時(shí)間（1月以內(nèi)）才能修復(fù)和代償。因此，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的不同情況，讓患者服用一些利膽或幫助消化藥物，促進(jìn)消化道功能的恢復(fù)。 6術(shù)后為什么會(huì)偶爾感覺(jué)上腹部不適或疼痛？一部分患者在術(shù)后一月至兩年內(nèi)會(huì)有右上腹或者臍部切口的跳痛、悶痛或刺痛癥狀（感覺(jué)），但多數(shù)持續(xù)時(shí)間不超過(guò)5分鐘。這些癥狀可能與切口牽拉、切口或內(nèi)臟神經(jīng)感覺(jué)異?；蚰懙蜡d攣等有關(guān)，一般可自行緩解，無(wú)需特別處理，也不必有心理負(fù)擔(dān)。但如果癥狀發(fā)作頻繁、持續(xù)時(shí)間超過(guò)半小時(shí)、發(fā)作有飲食有密切關(guān)系等，則需就診復(fù)查，排除膽道系統(tǒng)及非膽道系統(tǒng)疾病。 7術(shù)后經(jīng)常右中上腹疼痛怎么辦？需要做什么檢查？有部分患者在膽囊切除術(shù)后幾天到幾年內(nèi)可能出現(xiàn)比較明顯的右中上腹痛、腹脹等癥狀。引起這些癥狀的原因主要包括兩大類：膽道系統(tǒng)原因和非膽道系統(tǒng)原因。膽道系統(tǒng)原因主要包括：殘留小膽囊，殘留膽囊管過(guò)長(zhǎng)，殘留膽囊管結(jié)石，膽總管結(jié)石，膽管損傷等。非膽道系統(tǒng)原因是指膽道系統(tǒng)以外其它器官引起的右中上腹痛，常見(jiàn)的包括胃部疾病（胃潰瘍、胃糜爛等），肝臟疾病，右半結(jié)腸疾病等。 如果膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的右中上腹脹痛等情況，建議先完善上腹部CT及膽道磁共振（MRCP）,排除膽道系統(tǒng)原因后再考慮行胃腸鏡檢查。原創(chuàng)科普，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處，謝謝！個(gè)人介紹執(zhí)業(yè)經(jīng)歷：徐安安，男，膽石中心主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，德國(guó)訪問(wèn)學(xué)者。浦東新區(qū)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)青年人才、浦東新區(qū)微創(chuàng)外科專業(yè)委員會(huì)青年委員、上海中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)委員、世界內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)自然腔道學(xué)組委員。2005年同濟(jì)大學(xué)畢業(yè)并留任附屬東方醫(yī)院普外科工作。2012年晉升主治醫(yī)師。2014年獲得同濟(jì)大學(xué)碩士學(xué)位，師從著名微創(chuàng)外科專家朱江帆教授。2017年獲得同濟(jì)大學(xué)博士學(xué)位，師從著名膽石專家胡海教授。臨床主攻方向?yàn)槟懩壹澳懙兰膊〉母骨荤R手術(shù)和微創(chuàng)治療。至今完成各類膽病腹腔鏡和微創(chuàng)手術(shù)超過(guò)2000例，無(wú)1例嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生?？蒲兄鞴シ较?yàn)槟懩?、膽道良惡性疾病的病理生理發(fā)生機(jī)制、診治及預(yù)防研究。迄今以第一作者發(fā)表文章20余篇，其中SCI 7篇。共同主編《膽道微創(chuàng)外科學(xué)》一部，獲邀參編《膽道外科學(xué)》、《內(nèi)鏡保膽手術(shù)學(xué)》、《膽囊手術(shù)學(xué)》等專著。門診：膽石病?？崎T診（每周二、同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院本部）；膽囊息肉專病門診（每周二上午、同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院本部）。2017年11月08日16819
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徐安安副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 腹腔鏡微創(chuàng)保膽和膽囊切除術(shù)后三天內(nèi)常見(jiàn)不適腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)，是目前膽囊良性疾病的主要手術(shù)方式，同時(shí)也是普外科最常見(jiàn)的一種手術(shù)。腹腔鏡保膽手術(shù)是近年逐漸發(fā)展成熟的一種手術(shù)方式，與腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有較多相似之處，目前成為部分膽囊良性疾病治療的一種手術(shù)方式。相比開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡保膽和膽囊切除術(shù)后切口疼痛明顯減輕、術(shù)后出現(xiàn)合并癥機(jī)率減少、恢復(fù)時(shí)間短，但患者仍會(huì)有一些不適（例如：疼痛、惡心、嘔吐、腹脹等等）。術(shù)前對(duì)這些不適的了解與心理預(yù)期，可以減少患者及家屬術(shù)后的焦慮、害怕等情緒，也有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，利于患者術(shù)后的生理和心理的快速康復(fù)。鑒于此，我將按術(shù)后短期（術(shù)后三天內(nèi)）和長(zhǎng)期（術(shù)后三天后）具體介紹腹腔鏡保膽和膽囊切除術(shù)后常見(jiàn)的不適、處理措施和注意事項(xiàng)。需要說(shuō)明的是，對(duì)于腹腔鏡保膽或膽囊切除術(shù)術(shù)后不適，不同患者具有明顯的個(gè)體差異性、出現(xiàn)的不適嚴(yán)重程度與表現(xiàn)也不盡一致。一般來(lái)說(shuō)，年輕人比老年人反應(yīng)大，女性比男性反應(yīng)大。本次我們將介紹腹腔鏡保膽或膽囊切除術(shù)后短期（術(shù)后三天內(nèi)）常見(jiàn)不適及處理，長(zhǎng)期（術(shù)后三天后）常見(jiàn)不適我們將在之后的腹腔鏡膽囊切除術(shù)后常見(jiàn)問(wèn)題解答和腹腔鏡保膽術(shù)后常見(jiàn)問(wèn)題解答兩篇文章中介紹。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后短期（術(shù)后三天內(nèi)）出現(xiàn)的不適，按照誘發(fā)原因可以分為兩類：1、麻醉相關(guān)的不適1.為什么術(shù)后會(huì)惡心、嘔吐以及低血壓、頭暈？為什么手術(shù)后快速下床會(huì)暈倒？腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)一般都是在全身麻醉下進(jìn)行。術(shù)后盡管患者意識(shí)已恢復(fù)，但其實(shí)麻醉藥物尚未完全代謝掉，而這些藥物通常都有降血壓作用，并且主要的副作用即為惡心、嘔吐，因此很容易引起患者術(shù)后惡心、嘔吐以及低血壓、頭暈，特別是年輕體弱的女性患者。此時(shí)，如果患者快速的從平躺體位站立起來(lái)下床，加上體位性的低血壓疊加影響會(huì)造成頭部缺血，進(jìn)而暈倒在地。惡心、嘔吐嚴(yán)重的患者則可使用止吐藥物對(duì)癥處理。所以臨床工作中，每次和患者術(shù)前談話時(shí)，我均會(huì)強(qiáng)調(diào)“下床三部曲”的重要性，家屬和陪同人員也要了解這方面的知識(shí)，從而減少暈倒后摔傷等意外的發(fā)生。此外，引起低血壓的少見(jiàn)情況還包括腹腔內(nèi)出血等情況，在手術(shù)相關(guān)不適中我會(huì)詳細(xì)介紹。2.術(shù)后覺(jué)得有些胸悶憋氣是怎么回事？四個(gè)原因?qū)е禄颊叩男g(shù)后感覺(jué)胸悶憋氣。首先，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)通常是在全身麻醉下進(jìn)行的，因此手術(shù)后短期內(nèi)患者自主呼吸功能由于麻醉藥物殘留作用仍會(huì)受到一定的抑制；其次，患者術(shù)中對(duì)CO2的吸收也會(huì)使患者感覺(jué)胸悶憋氣；另外，由于腹部切口的影響，患者害怕疼痛從而不敢進(jìn)行深呼吸；最后，患者既往有肺部疾病史會(huì)加重前面三個(gè)因素的影響，導(dǎo)致憋氣感加重?？傮w而言，上述因素中前三個(gè)因素都是短期的，隨著術(shù)后殘留麻醉藥物的代謝、切口疼痛的減輕等，呼吸功能會(huì)逐漸恢復(fù)，同時(shí)由于術(shù)后二十四小時(shí)內(nèi)通常會(huì)讓患者進(jìn)行吸氧，因此，胸悶、憋氣的情況，一般以術(shù)后當(dāng)晚最為明顯，之后會(huì)逐漸緩解。3.術(shù)后為什么會(huì)脹氣甚至不能平躺？什么時(shí)候能夠排氣排便？腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)一般都是在全身麻醉下進(jìn)行。全麻后不僅人體失去意識(shí)，其實(shí)消化道、泌尿系統(tǒng)器官等等也處于麻醉狀態(tài)，術(shù)后亦存在功能恢復(fù)的過(guò)程。此外，術(shù)前膽囊的炎癥、術(shù)中手術(shù)的刺激也會(huì)對(duì)腸道功能的恢復(fù)產(chǎn)生影響。因此不同患者其恢復(fù)的時(shí)間長(zhǎng)短存在明顯的個(gè)體差異性。如果患者膽囊、膽道炎癥重，同時(shí)腸道功能恢復(fù)較慢，患者就會(huì)出現(xiàn)脹氣的情況，嚴(yán)重的甚至無(wú)法平躺，這也會(huì)引起患者和家屬的害怕、焦慮。這種情況一般不用做特殊的處理，除常規(guī)抗感染消炎外，我們會(huì)建議患者在體力支撐的情況下盡可能多的下床活動(dòng)，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，同時(shí)可采用嚼口香糖、暫時(shí)減少食物攝入量等方法，促進(jìn)腸功能恢復(fù)。多數(shù)人，腸道功能的恢復(fù)一般在手術(shù)后1-2天，并且隨著腸道功能的恢復(fù)自然會(huì)出現(xiàn)排氣排便。需要說(shuō)明的是，如果腹脹持續(xù)加重，甚至出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等情況，需要醫(yī)生排除手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，后續(xù)內(nèi)容中我們也會(huì)介紹。4.為什么手術(shù)后一直想小便？原因和脹氣的發(fā)生類似。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)一般都是在全身麻醉下進(jìn)行。全麻后不僅人體失去意識(shí)，其實(shí)消化道、泌尿系統(tǒng)器官等等也處于麻醉狀態(tài)，術(shù)后亦存在功能恢復(fù)的過(guò)程。此外，術(shù)前膽囊的炎癥、術(shù)中手術(shù)的刺激也會(huì)對(duì)腸道、泌尿系統(tǒng)功能的恢復(fù)產(chǎn)生影響。因此不同患者其恢復(fù)的時(shí)間長(zhǎng)短存在明顯的個(gè)體差異性。如果患者膀胱平滑肌功能恢復(fù)進(jìn)度不一致，就會(huì)出現(xiàn)一直想小便的情況，嚴(yán)重的甚至幾分鐘就往廁所跑，多發(fā)生在中老年女性患者。遇到這種情況，一般僅需留置導(dǎo)尿即可，多數(shù)人在留置導(dǎo)尿24-48小時(shí)候癥狀會(huì)自然緩解，無(wú)需焦慮。5.術(shù)后為什么我嗓子有點(diǎn)疼？腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)一般都是在全身麻醉下進(jìn)行。在全麻后人體就失去自主呼吸的能力，需要用呼吸機(jī)來(lái)輔助呼吸，這需要給予氣管插管，在氣管插管過(guò)程中可能會(huì)對(duì)氣管粘膜造成輕度損傷，出現(xiàn)嗓子疼痛，嚴(yán)重的患者可能出現(xiàn)痰中帶血的情況。遇到這種情況，不需要做特殊處理，癥狀在手術(shù)后1-2天就會(huì)消失。此外，在微創(chuàng)技術(shù)成熟、麻醉實(shí)力較強(qiáng)的單位，由于手術(shù)時(shí)間短、喉罩的使用大大減少了麻醉術(shù)后嗓子疼痛的發(fā)生。我們的患者由于手術(shù)時(shí)間短，絕大多數(shù)使用喉罩，因此術(shù)后發(fā)生嗓子疼痛的情況就很少。2、手術(shù)本身相關(guān)的不適1.為什么我會(huì)覺(jué)得肩膀有些疼？二個(gè)原因會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)肩部疼痛，有些患者癥狀會(huì)比較嚴(yán)重。第一，手術(shù)時(shí)患者需要保持仰臥位時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)和膽囊炎癥對(duì)橫膈的刺激會(huì)導(dǎo)致肩膀疼痛；第二，由于幾乎所有的腹部手術(shù)空間建立都是使用CO2，術(shù)后腹腔對(duì)殘留CO2的代謝吸收也會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)肩膀部疼痛不適。一般而言，肩膀疼痛多發(fā)生在右側(cè)，年輕女性容易發(fā)生，盡可能早的下床活動(dòng)、吸氧等可能緩解這些癥狀。通常，這些癥狀在手術(shù)1-2天就會(huì)自行消失，不會(huì)存在任何后遺癥。2.切口有些疼怎么辦？盡管相比開(kāi)腹手術(shù)而言，腹腔鏡膽囊切除的切口明顯縮小，但切口的存在使得患者在手術(shù)后會(huì)感覺(jué)切口疼痛，這種手術(shù)傷口疼痛一般并不嚴(yán)重在患者忍受范圍內(nèi)，但與患者對(duì)疼痛的耐受程度有關(guān)，一般不需要做任何處理就會(huì)自行緩減；如果疼痛較為劇烈可以給予注射止痛藥物。疼痛癥狀一般在手術(shù)后24小時(shí)最為明顯，之后疼痛癥狀就會(huì)逐漸緩解、消失。3.為什么有些人手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)輕微發(fā)燒？急性膽囊炎或者術(shù)前即有發(fā)熱的患者，在手術(shù)之后一般會(huì)出現(xiàn)輕度發(fā)熱（體溫在攝氏38度以下），這是由于局部炎癥吸收、炎癥因子入血后導(dǎo)致的。臨床上，這類患者在給予靜脈應(yīng)用抗生素后1-2天隨著炎癥的吸收，發(fā)熱癥狀也就會(huì)自然消失。4.為什么我會(huì)放置腹腔引流管？什么時(shí)候能夠拔除？對(duì)于腹腔引流管的放置，外科醫(yī)師有句行話：想到就放!意思就是說(shuō)，如果外科醫(yī)生術(shù)中腦子里閃現(xiàn)過(guò)放置引流管的念頭就毫不猶豫的放置，總比術(shù)后糾結(jié)未放置引流管好。盡管引流管對(duì)于腹腔內(nèi)出血、膽漏等并發(fā)癥的作用存在爭(zhēng)論，但總結(jié)而言，不管是對(duì)醫(yī)生還是對(duì)患者，引流管的放置，還是非常有意義的。腹腔膽囊手術(shù)后放置腹腔引流管通常出于以下幾種考慮：ü手術(shù)區(qū)域炎癥重，術(shù)后有較多的炎性滲出可能；ü患者膽囊與周圍組織粘連嚴(yán)重，手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)后存在較多滲出可能；ü患者容易出血，術(shù)后存在手術(shù)區(qū)域出血可能；ü患者膽道結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)后存在膽漏可能；放置腹腔引流管的目的有二：一是保證局部炎性滲出液等能夠順利引流，加快疾病的愈合；二是可以通過(guò)引流管內(nèi)的引流液來(lái)觀察有無(wú)出血、膽漏等常見(jiàn)并發(fā)癥，是手術(shù)醫(yī)生術(shù)后了解腹腔內(nèi)情況的“眼睛”。一般膽囊切除術(shù)的腹腔引流管在手術(shù)后1-2天就可以拔除。如果引流液較多，創(chuàng)傷較大的手術(shù)一般在3-4天就可以拔除引流管。而特殊情況下，比如需要利用引流管引流等，則留置的時(shí)間需要根據(jù)患者具體情況而定了。此外，對(duì)患者而言，腹腔引流管的放置多少會(huì)引起患者放置部位甚至腹腔內(nèi)的不適感、疼痛感。在了解的腹腔引流管的目的和作用后，患者還是應(yīng)該盡量克服這些不適，保護(hù)好腹腔引流管，避免將其拽脫、脫落。5.如果手術(shù)后腹脹、腹痛持續(xù)加重，甚至出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸怎么辦？一部分病人可能由于膽囊炎癥重（化膿性、壞疽性膽囊炎等），手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)當(dāng)中對(duì)膽囊、膽總管局部刺激時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)時(shí)間較長(zhǎng)的腹脹、腹痛，可能伴有發(fā)熱等，這是屬于疾病的正常發(fā)展過(guò)程，一般在應(yīng)用抗生素2-3天后隨著炎癥的吸收，相關(guān)的癥狀就會(huì)逐漸緩解、消失。有少數(shù)病例是因?yàn)?ü膽囊內(nèi)的結(jié)石在手術(shù)前或過(guò)程中通過(guò)膽囊管進(jìn)入膽總管內(nèi)，形成膽管結(jié)石并堵塞膽管，造成術(shù)后出現(xiàn)腹脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸等表現(xiàn)。這種情況下術(shù)后需行ERCP。ü腹腔內(nèi)出血或膽漏。如果術(shù)后出現(xiàn)上述癥狀和情況，您應(yīng)該及時(shí)告知護(hù)士及主管醫(yī)師。原創(chuàng)科普，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處，謝謝！個(gè)人介紹執(zhí)業(yè)經(jīng)歷：徐安安，男，膽石中心主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，德國(guó)訪問(wèn)學(xué)者。浦東新區(qū)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)青年人才、浦東新區(qū)微創(chuàng)外科專業(yè)委員會(huì)青年委員、上海中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)委員、世界內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)自然腔道學(xué)組委員。2005年同濟(jì)大學(xué)畢業(yè)并留任附屬東方醫(yī)院普外科工作。2012年晉升主治醫(yī)師。2014年獲得同濟(jì)大學(xué)碩士學(xué)位，師從著名微創(chuàng)外科專家朱江帆教授。2017年獲得同濟(jì)大學(xué)博士學(xué)位，師從著名膽石專家胡海教授。臨床主攻方向?yàn)槟懩壹澳懙兰膊〉母骨荤R手術(shù)和微創(chuàng)治療。至今完成各類膽病腹腔鏡和微創(chuàng)手術(shù)超過(guò)2000例，無(wú)1例嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生?？蒲兄鞴シ较?yàn)槟懩摇⒛懙懒紣盒约膊〉牟±砩戆l(fā)生機(jī)制、診治及預(yù)防研究。迄今以第一作者發(fā)表文章20余篇，其中SCI 7篇。共同主編《膽道微創(chuàng)外科學(xué)》一部，獲邀參編《膽道外科學(xué)》、《內(nèi)鏡保膽手術(shù)學(xué)》、《膽囊手術(shù)學(xué)》等專著。門診：膽石病?？崎T診（每周二、同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院本部）；膽囊息肉專病門診（每周二上午、同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院本部）。本文系徐安安醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年11月02日27266
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許寧副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 肝膽胰外科 （以下僅代表我行醫(yī)實(shí)踐的個(gè)人觀點(diǎn)，所發(fā)表的言論僅供參考，不作為診斷和治療的直接依據(jù)）在本期我們會(huì)聊到：1.回顧膽囊的作用。2.膽囊切除術(shù)后3月內(nèi)可能遇到的問(wèn)題有哪些？3.沒(méi)有膽囊以后，其他一些疾病會(huì)高發(fā)嗎？（結(jié)腸癌？膽管結(jié)石？）4.文章內(nèi)推薦藥物：多酶片、健胃消食片、胰酶腸溶膠囊、鋁鎂加混懸液、奧美拉唑腸溶膠囊、多潘立酮。 參考了許多關(guān)于膽囊切除術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)及文章，很多感觸，太死板，換做我是患者，很多原則也難以遵循，但隨著現(xiàn)代醫(yī)療的進(jìn)步、人們對(duì)生活品質(zhì)的追求以及對(duì)醫(yī)療知識(shí)的需求，都應(yīng)需要有更加深刻和貼合實(shí)際的注意事項(xiàng)。我們首先得知道膽囊在人體是個(gè)什么東西？干什么用的？所謂‘肝膽相照’，膽囊是緊貼肝臟且躲在肝臟下的一個(gè)小袋子，約50-80ml，在不吃東西的時(shí)候，它把肝臟細(xì)胞分泌出來(lái)的膽汁收集起來(lái)，進(jìn)行存儲(chǔ)，以便于在吃東西的時(shí)候排到腸道內(nèi)和食物混合、進(jìn)行分解以便于腸道的營(yíng)養(yǎng)吸收，但是肝臟每天分泌的膽汁總量約800-1200ml，膽囊根本裝不下，但膽汁中97%是水，所以它就不斷的把膽汁進(jìn)行儲(chǔ)存濃縮處理，把膽汁內(nèi)的水分吸收，留下有用的膽鹽、膽固醇、磷脂、膽紅素等，進(jìn)食后，食物在胃腸內(nèi)的刺激下，膽囊收縮，把準(zhǔn)備好的濃縮膽汁排到十二指腸內(nèi)與食物混合。肝臟與十二指腸之間運(yùn)送膽汁的通道我們稱之為膽管，而膽囊就在這條通道之間，起到一個(gè)膽汁停車場(chǎng)的作用（如圖）。（圖片來(lái)源：med.e-u.ac.jpkob）膽囊切除以后，沒(méi)有了膽汁的停靠站，那會(huì)怎么樣呢？我們會(huì)說(shuō)到一個(gè)詞匯“代償”，什么是“代償”，也就是代替償還，老爸欠了債，兒子來(lái)償還，那膽囊沒(méi)有了誰(shuí)來(lái)償還呢？膽管來(lái)償還，怎么償還？膽管會(huì)擴(kuò)張，原來(lái)膽管直徑約0.6cm，擴(kuò)張以后可以可達(dá)到0.8cm-1.2cm，甚至更粗。所以當(dāng)我們?nèi)齻€(gè)月復(fù)查腹部B后，可能會(huì)有：“膽囊已切除，膽總管輕度擴(kuò)張?！钡膱?bào)告，那時(shí)候不用緊張，不是膽管也出了問(wèn)題，其實(shí)是膽管已經(jīng)擔(dān)負(fù)起了膽囊的部分作用。聊到了這里，有的朋友就又問(wèn)，我三個(gè)月的B超沒(méi)有提示膽管擴(kuò)張，是不是膽管的代償功能不好？怎么辦呢？其實(shí)膽管的代償性擴(kuò)張是一個(gè)緩慢的過(guò)程，3個(gè)月-2年，有的人快些，有的人慢些，也有的人幾乎沒(méi)有擴(kuò)張，只要飲食正常，也就不必糾結(jié)這個(gè)問(wèn)題。前面所說(shuō)，膽管就算是擴(kuò)張，也只能多存儲(chǔ)一點(diǎn)膽汁，部分償還膽囊的功能，那么沒(méi)有了膽囊，我們的身體確實(shí)會(huì)有一些改變。肝臟產(chǎn)生出的膽汁沒(méi)有了濃縮儲(chǔ)存的地方，就會(huì)緩慢的通過(guò)膽管排向十二指腸，不管你是吃沒(méi)吃東西。以下我們逐一來(lái)解釋和應(yīng)對(duì)：(二）膽囊切除術(shù)后3月內(nèi)可能遇到的問(wèn)題有哪些？在膽囊切除術(shù)后三個(gè)月內(nèi)的問(wèn)題：1.疼痛：雖然只是微創(chuàng)的小孔，但是畢竟穿過(guò)了你整個(gè)腹壁（皮膚、皮下組織、脂肪、肌肉、腹膜），到達(dá)了腹腔，做完手術(shù)后一般兩天便出院了，仍然有疼痛是正常的，一般持續(xù)3-5天，還會(huì)伴隨著癢的感覺(jué)，不要去抓它，那是因?yàn)榻M織在生長(zhǎng)愈合。偶有患者（特別是皮下脂肪比較厚；手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的；膽囊炎癥比較嚴(yán)重的患者等），術(shù)后3-7天，臍周的切口會(huì)出現(xiàn)傷口紅腫疼痛的感覺(jué)，甚至已經(jīng)往外流出液體（膿血樣的液體），這時(shí)候不用急，回到醫(yī)院找我，因?yàn)榭赡苣霈F(xiàn)了切口的液化，慢慢換藥就可以愈合（隔天換一次藥，一般在2周左右痊愈）。2. 腹脹、腹瀉、便秘：不吃東西的時(shí)候，肝臟細(xì)胞分泌的膽汁依然進(jìn)入了腸道流走了，在正常飲食以后膽汁就會(huì)相對(duì)不足以參與食物的消化吸收，造成了消化不良引起了腹脹，沒(méi)有消化的食物多了，腸道更加不適應(yīng)，引起了反復(fù)的腹瀉（每天大于3次）或者是便秘（少見(jiàn)，3天少于1次）。遇到這種情況該怎么辦呢？這段時(shí)間可以根據(jù)膽汁排泄的特點(diǎn)，改變一些飲食習(xí)慣，少吃多餐（建議：5-7分飽，每天8點(diǎn)、10點(diǎn)、12點(diǎn)、16點(diǎn)、18點(diǎn)、22點(diǎn)進(jìn)食），一看前面的數(shù)字，可能頭有點(diǎn)暈，怎么都在吃！還叫我怎么工作生活，那讓我慢慢解釋一下具體怎么執(zhí)行：三頓正餐一般是8點(diǎn)、12點(diǎn)、18點(diǎn)，正常的吃，但是比平常的少吃一些，在10點(diǎn)、16點(diǎn)和22點(diǎn)的時(shí)候做一個(gè)小加餐，可以吃點(diǎn)餅干、面包、火腿腸等（甚至一塊巧克力也行）的便攜性食物。一些朋友是膽囊炎、膽絞痛以后才來(lái)住院手術(shù)的，很長(zhǎng)時(shí)間都沒(méi)好好吃東西，在術(shù)后呢會(huì)感覺(jué)涅盤重生、胃口大開(kāi)，但切記一定不能暴飲暴食。如果你都這樣做了還是不舒服，那就需要一些藥物的幫助了，多酶片、及一些健胃消食片都可以，如果還不行就吃胰酶腸溶膠囊吧，外面藥店都能夠正常購(gòu)買。3.膽汁反流性胃炎：繼續(xù)膽汁不斷流入十二指腸的問(wèn)題，那在我們沒(méi)有吃東西的時(shí)候，比如晚上休息時(shí)，很多膽汁積聚在十二指腸，而我們又在平臥睡覺(jué)休息時(shí)，而恰巧您的胃與十二指腸連通的大門（我們稱為幽門）關(guān)閉并不是很好，那膽汁就會(huì)逆向流入胃里，但胃是酸性的，膽汁是堿性的，逆流后酸堿綜合，破壞了胃內(nèi)的環(huán)境，甚至損傷了胃內(nèi)的粘膜，這個(gè)時(shí)候如果您胃和食管相連的大門也有問(wèn)題（我們稱為賁門），也有問(wèn)題，就會(huì)繼續(xù)向上反流入食管，讓您出現(xiàn)燒心樣的疼痛。待到第二天正常進(jìn)食后，胃內(nèi)的酸性不夠（胃是利用胃酸來(lái)殺菌消毒食物和攪拌分解食物的）而引起胃部的不適，以及發(fā)生及加重腹脹、腹瀉的情況。而要多解釋的一句是，反流性胃炎其實(shí)不是膽囊切除后所產(chǎn)生的疾病，幽門關(guān)閉不全甚至功能喪失是這個(gè)疾病的發(fā)病原因，而膽囊切除術(shù)后只是可能會(huì)加重這個(gè)因素?？梢栽趺刺幚砟?？也不復(fù)雜，可以服用以下藥物：1.安達(dá)（鋁美加混懸液 15ml/包 3次/天）。它可以在胃及食管形成一個(gè)物理屏障，保護(hù)粘膜受到酸堿的侵蝕；2.馬丁寧（多潘立酮 1片 3次/天 飯前腹痛）。它可以增強(qiáng)胃及腸道的蠕動(dòng)，讓食物、膽汁向腸道遠(yuǎn)端流走，減少反流的情況。3.奧美拉唑腸溶膠囊（20mg 1-2次/天）。它可以在腹部不適或疼痛的時(shí)候明顯減少胃酸的分泌，減輕胃酸對(duì)胃腸受損粘膜的刺激。擇期需要復(fù)查胃鏡，觀察疾病情況，預(yù)防長(zhǎng)期炎癥刺激下胃、食道的病變。三個(gè)月以后，絕大多數(shù)患者（98%）就已經(jīng)和平常沒(méi)有什么區(qū)別了，正常三餐沒(méi)有什么問(wèn)題，想多吃少吃也沒(méi)有問(wèn)題，喝酒吸煙同樣沒(méi)有問(wèn)題（我不鼓勵(lì)），這說(shuō)明機(jī)體已經(jīng)代償并且適應(yīng)了沒(méi)有膽囊這一變化，說(shuō)以很多患者朋友出院時(shí)會(huì)問(wèn):‘許醫(yī)生，我出院后飲食方面要注意什么？’我的回答一般都是：“正常飲食，什么都可以吃，沒(méi)有禁忌”。而極少部分人確實(shí)會(huì)有長(zhǎng)期反復(fù)的腹部不適、腹痛、腹瀉、甚至頑固性的腹瀉，這一類情況我們統(tǒng)稱為“膽囊術(shù)后綜合癥”，在這里不加以累述，我只能說(shuō)。。?！畞?lái)找我吧’。3.沒(méi)有膽囊以后，其他一些疾病會(huì)高發(fā)嗎？很多患者朋友在網(wǎng)絡(luò)上看到了膽囊切除術(shù)后，結(jié)腸癌發(fā)病率的升高，有的研究甚至說(shuō)達(dá)到40倍。來(lái)說(shuō)說(shuō)原因，它的理論依據(jù)其實(shí)還是和前面提到的沒(méi)有飲食情況下，膽汁排入腸道，時(shí)間一長(zhǎng)，久而久之容易引發(fā)結(jié)腸癌。但畢竟還在研究多一些，實(shí)際情況沒(méi)有那么夸張，最多發(fā)病率也就是比普通人增加了3-4倍。實(shí)在不相信我的話，我們可以到胃腸外科做一個(gè)小小的調(diào)查，看一看住院的結(jié)直腸癌的患者有幾個(gè)是既往做過(guò)膽囊手術(shù)的。我們換個(gè)思路來(lái)說(shuō)：膽囊結(jié)石（息肉）不做手術(shù)患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)是普通人的40倍。而膽囊癌的5年生存率只有10-20%，而結(jié)直腸癌的5年生存率是48%，是目前治療效果最好的腫瘤疾病。那么就當(dāng)真有這么一回事，我們也可以根據(jù)發(fā)病的誘因來(lái)預(yù)防注意，就是盡量讓腸道里或多或少有點(diǎn)食物，就回到了前面說(shuō)的少吃多餐，還有可以通過(guò)觀察自己身體情況，比如是否長(zhǎng)期有腹部不適、腹痛、排便習(xí)慣有改變、大便形態(tài)有改變等等，如果有這些情況很重要的是做一個(gè)結(jié)腸鏡檢查（也別緊張現(xiàn)在已經(jīng)有無(wú)痛的結(jié)腸鏡了！）。膽囊切除手術(shù)后是否容易得膽管結(jié)石？其實(shí)這個(gè)問(wèn)題應(yīng)該這樣來(lái)回答，首先，膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石可以算是兩個(gè)疾病，而膽管結(jié)石更為嚴(yán)重，而膽囊里的結(jié)石是會(huì)掉到膽管里可以引發(fā)膽管結(jié)石甚至胰腺炎的（具體參見(jiàn)胰腺炎的發(fā)病原因系列），但是單一的膽囊切除術(shù)后，膽管功能正常的人是不會(huì)得膽管結(jié)石的。除非膽管本身有問(wèn)題，而我們目前做的檢查只能看膽管的形態(tài)好不好，而不會(huì)去進(jìn)一步檢查膽管功能好不好，患有膽囊結(jié)石的患者合并有膽管問(wèn)題的僅在1%左右，而今后又膽管出現(xiàn)問(wèn)題的患者在0.3%左右，所以您并不需要太過(guò)擔(dān)心，而在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)中都會(huì)談到這個(gè)問(wèn)題，是因?yàn)槲覀儧](méi)有進(jìn)一步的去做膽管方面的檢查（費(fèi)時(shí)費(fèi)力）所以都要告知，膽囊切除術(shù)后會(huì)有可能再得膽管結(jié)石。確實(shí)會(huì)有，但畢竟是極少數(shù)。那該怎么預(yù)防呢?應(yīng)該在生活上減少辛辣刺激的食物，不酗酒。保護(hù)膽管在十二指腸的開(kāi)口（稱為十二指腸乳頭），這是膽管開(kāi)口于十二指腸的大門，如果損壞了，腸子里面的東西（細(xì)菌、消化液、食物等）反流入膽管，就很容易造成膽管炎、膽管結(jié)石、甚至胰腺炎等。最后要提醒的一點(diǎn)是，膽囊結(jié)石形成多數(shù)原因在于人體內(nèi)脂質(zhì)代謝紊亂，而這種代謝紊亂與飲食成分有關(guān)，膽結(jié)石雖然通過(guò)手術(shù)切除，但并沒(méi)有改變產(chǎn)生結(jié)石的脂質(zhì)代謝紊亂。此外，這種代謝紊亂還容易引起其它一系列疾病，如高血壓、動(dòng)脈硬化、心臟病等。千萬(wàn)不要以為膽囊切除了就萬(wàn)事大吉。還是應(yīng)該在生活飲食方面多加重視。（感謝您的閱讀，希望在住院期間我們能更好的配合，也希望能給您一個(gè)滿意的服務(wù)。還有問(wèn)題及建議可以在好大夫平臺(tái)給我留言，我會(huì)盡快的回復(fù)。以上內(nèi)容未經(jīng)作者許可，請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。）2017.8.12修 許大夫文系許寧醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年07月23日49097
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陳俏峰副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院盧灣分院 普外科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：患者男58歲，膽囊結(jié)石引發(fā)胰腺炎，現(xiàn)膽囊已切除，無(wú)不良反印膽囊切除后應(yīng)該如何調(diào)養(yǎng)，因?yàn)橐认傺装l(fā)作后人體消瘦，如何才能恢復(fù)身體 盧灣區(qū)中心醫(yī)院普外科陳俏峰：1.膽囊切除后要注意營(yíng)養(yǎng)，身體為適應(yīng)消化的需要而逐漸發(fā)生一些代償性改變。在這段代償、適應(yīng)的時(shí)間里，消化吸收脂肪的功能會(huì)暫時(shí)受到一定的影響。為了較快地適應(yīng)這種改變，膽囊切掉的人吃脂肪的量要適當(dāng)?shù)赜枰韵拗?即所謂低脂飲食)，尤其不宜一次吃太多的動(dòng)物脂肪食物(如肥肉、豬蹄膀、豬腳爪、奶油等)。2個(gè)月以后，再根據(jù)身體對(duì)脂肪性食物的反應(yīng)情況，逐步適當(dāng)增加一些脂肪性食物，直到維持平時(shí)的正常量。如有不舒服或發(fā)生腹瀉，再酌情減少一些或暫時(shí)幾天不吃脂肪性食物。要增加富含蛋白質(zhì)的食物，以滿足人體新陳代謝的需要，如瘦肉、水產(chǎn)品、豆制品等。多吃富含膳食纖維、維生素的食物，如新鮮水果蔬菜等。養(yǎng)成規(guī)律進(jìn)食的習(xí)慣，并且要做到少量多餐，以適應(yīng)膽囊切除術(shù)后的生理改變。消化不良的癥狀大概會(huì)持續(xù)半年左右，隨著時(shí)間的推移，膽總管逐漸擴(kuò)張，會(huì)部分替代膽囊的作用，消化不良的癥狀也就會(huì)慢慢緩解。這時(shí)飲食也就能逐步過(guò)度到正常了。 2.膽囊切除后要保持樂(lè)觀的生活態(tài)度，避免焦慮、憂郁等不良情緒。術(shù)后兩三個(gè)月內(nèi)，可以進(jìn)行像散步這樣的活動(dòng)，以促進(jìn)機(jī)體的恢復(fù)。 3.遵醫(yī)囑服藥并定期到醫(yī)院復(fù)診，遇有不適及時(shí)就診 。2012年02月06日11910
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施寶民主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 普外科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 2010年發(fā)現(xiàn)胃部打嗝，脹氣，厭食 身體跟著就消瘦，后檢查室泥沙性的結(jié)石經(jīng)過(guò)中藥排石，無(wú)效果，今年8月做了保膽手術(shù) 手術(shù)后無(wú)明顯效果，這兩天胃部不舒服嚴(yán)重，晚上睡不著，惡心嘔吐厭食，膽囊部位一按就疼。中藥調(diào)理也不管用、 還有好的治療方案嗎？現(xiàn)在我很痛苦？山東省立醫(yī)院肝膽外科施寶民：保膽手術(shù)后，如果存在膽囊炎癥，即便取出了結(jié)石，癥狀仍然會(huì)存在，因?yàn)榘Y狀與炎癥有關(guān)。結(jié)石本身不可以引起癥狀，只是導(dǎo)致膽囊炎才出現(xiàn)疼痛發(fā)熱等表現(xiàn)。保膽的前提是膽囊功能良好，沒(méi)有膽囊炎，否則術(shù)后癥狀得不到緩解，而且結(jié)石也極易復(fù)發(fā)。你目前的癥狀可以是胃炎引起，因?yàn)樾g(shù)前可能就有胃炎，和膽囊炎本身引起的不易區(qū)分；也可以是膽囊炎癥引起的。既然膽囊有炎癥，還有膽汁淤積的情況，可以口服些利膽藥物，觀察一段時(shí)間。同時(shí)口服些治療胃炎的藥物。如果癥狀實(shí)在不能緩解，膽囊炎癥明顯，或者復(fù)發(fā)了結(jié)石，只好再次做膽囊切除術(shù)。2011年11月06日3768
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袁周主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 肝膽胰外科 Postcholecystestomy Syndrome，PCS）也稱膽囊摘除后遺癥、再發(fā)性膽道綜合征（RecurrentBiliary Tract Syndrome），系由于膽囊切除術(shù)后所出現(xiàn)的與膽系病變有關(guān)的臨床癥候群。一般認(rèn)為膽囊切除后約有25％～30％可出現(xiàn)一過(guò)性癥狀，可很快消失，約有2％～8％可因癥狀持續(xù)，而需要積極治療，臨床上認(rèn)為這一部分病人是由于Oddi括約肌功能紊亂(SOD)造成的。膽囊切除術(shù)后綜合征SOD多見(jiàn)于膽囊切除術(shù)后的病人，其發(fā)病機(jī)制是膽囊切除后破壞了原有的排膽反射調(diào)節(jié)系統(tǒng)，造成膽道排膽功能的紊亂造成的，而且組成Oddi括約?。⊿O）的三部分都有可能出現(xiàn)功能紊亂: ①膽總管下端括約肌; ②膽胰壺腹括約肌; ③胰管末端括約肌。在SOD患者中SO功能的變化通常有排膽阻力增加，時(shí)相性運(yùn)動(dòng)的頻率改變，收縮的強(qiáng)度改變以及收縮的方向改變。主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的右上腹或劍突下的疼痛, 有時(shí)尚伴有惡心、嘔吐、噯氣，缺乏比較特異的癥狀體征。由于SO在腹腔中的位置深、體積小，其疼痛通常無(wú)法和鄰近器官例如胃十二指腸的疼痛相鑒別，因而大多數(shù)時(shí)候會(huì)被醫(yī)生誤診為胃腸炎治療，只有在病情加重后出現(xiàn)膽總管擴(kuò)張、一過(guò)性黃疸以及急性胰腺炎等癥狀時(shí)才有助于鑒別。在國(guó)際功能性胃腸病委員會(huì)(FGID)頒布的2005年羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)SOD作了詳細(xì)的論述，指出SOD的診斷準(zhǔn)確率在20－80％，總體診斷和治療效果不滿意，需要進(jìn)一步研究和探索。SOD的診斷準(zhǔn)確率不高的原因主要是缺乏非常有效的檢查方法，在全世界絕大部分的醫(yī)院中對(duì)SOD的診斷仍然主要依靠排除法。膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)腹痛的病人需要進(jìn)行以下程序：①行肝功、乙肝兩對(duì)半、血常規(guī)、血尿淀粉酶、腹部超聲等檢查排除肝臟病變、膽道結(jié)石以及膽道梗阻等器質(zhì)性病變。②行腹部CT檢查排除胰腺炎、胰腺腫瘤以及壺腹周圍腫瘤等疾患。③行胃鏡、結(jié)腸鏡以及上消化道造影等檢查排除食管裂孔疝和胃十二指腸及結(jié)腸功能性疾病和器質(zhì)性疾病。④行十二指腸鏡排除膽道微小結(jié)石、膽道狹窄、膽管炎、十二指腸憩室、十二指腸乳頭腫瘤等。⑤必要時(shí)還要排除腎結(jié)石等泌尿系統(tǒng)疾患等。如果這些檢查均呈陰性結(jié)果，則最后診斷才考慮SOD，然而在實(shí)際臨床診斷過(guò)程中很難完成所有上述建議的檢查，診斷很大程度上依靠醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，主觀成分較明顯，這通常容易導(dǎo)致許多誤診，而且給病人造成了很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及不必要的侵入性檢查傷害。另外由于SOD公認(rèn)最有效的治療方式是內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開(kāi)（EST）, 這是一種切斷和廢除SO的治療方法。然而不幸的是在對(duì)膽囊切除術(shù)后腹痛的病人治療中，EST正在被許多醫(yī)生過(guò)度使用，而且通常是沒(méi)有獲得非?？煽康脑\斷依據(jù)下進(jìn)行的。EST手術(shù)會(huì)導(dǎo)致比較嚴(yán)重的遠(yuǎn)期副作用例如返流性膽管炎、膽管癌等，隨著人們對(duì)SO功能的認(rèn)識(shí)日益深入，保存SO正常生理功能越來(lái)越成為學(xué)術(shù)界的共識(shí)。雖然少數(shù)醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)鏡下SO測(cè)壓可以簡(jiǎn)化診斷程序和提高診斷準(zhǔn)確性，但就目前來(lái)說(shuō)SOD的診斷和治療仍然不容樂(lè)觀，對(duì)臨床醫(yī)生仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)。目前臨床上能直接診斷SO功能的檢查方法是內(nèi)鏡下SO測(cè)壓術(shù)，由于該方法可直接測(cè)定SO的運(yùn)動(dòng)功能故目前被認(rèn)為是最有價(jià)值的檢查和研究方法，在臨床上被認(rèn)為是診斷SOD的金標(biāo)準(zhǔn)。測(cè)壓方法有灌注導(dǎo)管法和微型換能器法，由于后者只能記錄單方向、單點(diǎn)的壓力因而無(wú)法動(dòng)態(tài)觀察SO的收縮與傳導(dǎo)，故目前多采用低順應(yīng)性三腔毛細(xì)管液體灌注導(dǎo)管進(jìn)行研究。其基本原理是微量注射泵向三腔管內(nèi)注水，水從導(dǎo)管末端側(cè)孔逸出時(shí)所要克服的壓力即為SO壓力。其檢測(cè)的指標(biāo)為SO 基礎(chǔ)壓、SO 基礎(chǔ)收縮幅度、收縮頻率與收縮時(shí)限及其時(shí)相性收縮傳導(dǎo)方式。內(nèi)鏡下SO測(cè)壓較為復(fù)雜，技術(shù)操作要求較高，而且許多因素都對(duì)該項(xiàng)檢查造成影響或?qū)е虏l(fā)癥出現(xiàn)：①由于SO測(cè)壓檢測(cè)的是壓力，患者呼吸、胃腸蠕動(dòng)、腹肌收縮等都可以將運(yùn)動(dòng)的壓力變化傳至膽管、胰管導(dǎo)致干擾，令結(jié)果失真；② 低順應(yīng)性三腔毛細(xì)管液體灌注導(dǎo)管因測(cè)壓的特殊要求必須保持低硬度，故而其插管成功率僅60%～75%，遠(yuǎn)低于ERCP 95%以上的成功率，因此并非所有需要行內(nèi)鏡下SO測(cè)壓的患者都能進(jìn)行這項(xiàng)檢查。③.由于灌注系統(tǒng)以5～7滴/分的速度不斷滴入蒸餾水，可以使胰管內(nèi)壓力增高導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生，其發(fā)病率大約在30－60％，極大增加病人的痛苦甚至導(dǎo)致死亡。④另外SO測(cè)壓的診斷敏感性率并不滿意，國(guó)內(nèi)外統(tǒng)計(jì)的診斷敏感性大約在30－80％，導(dǎo)致大量患者漏診。正因?yàn)閮?nèi)鏡下SO測(cè)壓術(shù)操作復(fù)雜，結(jié)果易受干擾，并發(fā)癥的發(fā)生率高而且診斷敏感性不高，所以應(yīng)用于臨床30余年來(lái)至今僅有少數(shù)大型醫(yī)院裝備，無(wú)法在臨床普及。開(kāi)發(fā)新的SO功能檢查評(píng)估方法，加強(qiáng)SOD的診斷和治療方面的研究已成為學(xué)術(shù)界的共識(shí)2011年10月11日9001
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膽囊結(jié)石相關(guān)科普號(hào)
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冷建軍 主任醫(yī)師
北京大學(xué)首鋼醫(yī)院
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