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丁一峰副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 今天在門診碰到這么一例病人，這孩子呢比較小，3歲多一點(diǎn)，家長反映這孩子診斷癲癇已經(jīng)半年多了，藥物你在逐漸的加量過程中，有一個藥的已經(jīng)加到最大量了，但是呢，家長反應(yīng)還是每天都會有發(fā)作，而且發(fā)作次數(shù)很多。 我先給大家看一段視頻，因?yàn)橛檬謾C(jī)拍的可能不是很清楚，大家看完這個視頻可能也看到了一些問題，家長反映的孩子啊，每次發(fā)作都是在睡覺之前，放在床上以后發(fā)作的樣子，臉色潮紅，出汗，說有時候會一身的大汗淋漓的，但是一叫他的人就反應(yīng)過來了，一叫他他就有反應(yīng)。家長說每次睡覺都會發(fā)作，而且每次發(fā)作的時間有長有短，有些可能會有三五分鐘，有些可能時間更長，兩條腿不停不停地抖動，不停地扭。 家長的阿意，就是說用了藥以后，好像剛開始用的時候有一點(diǎn)點(diǎn)效果，但是后面能不能藥雖然加到很大的劑量，但是仍然有發(fā)作，所以家長就過來看了，看看是不是這個藥沒有效果，后來呢，我仔細(xì)看了一下這個視頻，問下來了，這個孩子啊，每次的發(fā)作意思都很清楚的，他的發(fā)作啊，覺得就是兩條腿互相在搓，在不停的插腿，這個我們臨床上多的，我們稱為情感性插腿，它呢并不是一種癲癇的發(fā)作，所以這種情況我們不需要去打抗癲癇的藥，也不需要給癲癇藥加大劑量2024年10月16日
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許志恩主任醫(yī)師 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 六、對生殖器官的影響這是一個很敏感的問題，特別是孩子的父母和正值生育年齡的患者，對這個問題尤為關(guān)切。對于男性，有動物試驗(yàn)研究表明，其精子的數(shù)量和活力可能受到一定的影響，但這些影響大多數(shù)不會影響到男性的生殖能力。在基因?qū)用嬗袥]有影響，現(xiàn)在還沒有一項(xiàng)獨(dú)立的、令人信服的研究。對女性而言，抗癲癇藥物的影響要大一些。在眾多抗癲癇藥物中，丙戊酸鈉又是首當(dāng)其沖的。丙戊酸鈉的影響，只要是它可能會引起女性卵巢囊腫。因?yàn)槁殉驳牟∽?，從而?dǎo)致患者月經(jīng)延遲來潮，或者月經(jīng)紊亂，甚至停經(jīng)。當(dāng)然，服藥期間，月經(jīng)紊亂的患者，未必會有卵巢囊腫的發(fā)生，但對女性的排卵和生育是有影響的。這種影響，可以通過減藥而減少甚至消失。七、對胎兒的影響這個問題，是我在門診遇到最多的問題之一?；氐竭B載文章的開始，如果按照ABCDE級藥物的分類原則，所有抗癲癇藥物都是屬于C級及C級以上的藥物。根據(jù)藥物使用原則，服用這類藥物期間，都是不能懷孕的。有不少育齡女性，非?？释蔀橐晃荒赣H。也有不少夫妻，希望擁有自己心愛的兒女。他們愿意冒著極大的風(fēng)險，去圓這個夢。這些女性，大多采取兩種方式。一是突然停藥，然后“造人”；二是繼續(xù)服藥，同時“造人”。突然停藥，如果造人成功，最大的危險，是在懷孕期間，病情反復(fù)，而且程度嚴(yán)重。每次發(fā)作，都是一個缺氧的過程，其對胎兒的影響，也是很大的，甚至可能比服藥的影響更大。繼續(xù)服藥，就可能承受來自藥物的影響。這種影響，不確定性很大。說人話就是，有些人可能受藥物影響，導(dǎo)致胎兒發(fā)育不正常。有些人則一點(diǎn)影響都沒有，生出各方面都正常的孩子。不管那一種方式，都是一種賭博。賭贏了，就是allin，賭輸了，就是allout。我不喜歡賭博，更不可能拿生命來賭博。但作為醫(yī)生，這樣的病人，我必須面對，我必須將所有的可能告訴她們，比如胎兒畸形，死胎，胎兒發(fā)育不良……既然賭博，這些后果，她們必須承擔(dān)。不能說賭贏了是我的，賭輸了是醫(yī)生的，如果抱有這種心理的病人，請遠(yuǎn)離我。本想“淺談”，寫下去才發(fā)現(xiàn)，根本淺不了，只好硬著頭皮，繼續(xù)往深里進(jìn)發(fā)。不能以為淺，進(jìn)去了，發(fā)現(xiàn)深的時候，又想趕緊出來，這不是我的風(fēng)格。讀者們?nèi)绻袉栴}，歡迎留言。（全文完）2024年10月16日111
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許志恩主任醫(yī)師 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 （五）情緒或性情的改變?癲癇的發(fā)作，與大腦半球的額葉、海馬、顳葉和邊緣葉有著非常密切的關(guān)系。而這些結(jié)構(gòu)，與人的情緒和智能，是息息相關(guān)的。既然抗癲癇藥是作用在大腦，難免會影響到這些地方。所以，服用某些抗癲癇藥的病人，出現(xiàn)情緒的改變，也就不足為怪了。以我的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)在的抗癲癇藥物，對人的情緒或者性情影響比較大的，以丙戊酸鈉、左乙拉西坦和苯妥英鈉為常見。正如前面所言，苯妥英鈉作為一種退出歷史舞臺的藥物，我就不再贅述。丙戊酸鈉對情緒的影響，大多是抑制性的。病人表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍，對很多事情不感興趣。令人奇怪的是，個別服用丙戊酸鈉的病人，也會出現(xiàn)煩躁不安甚至躁狂的反應(yīng)。寫到這里，我突然想起前一段時間，有位病人在廣州做基因檢測，檢測的結(jié)果，很多種抗癲癇藥物都不能應(yīng)用。而能應(yīng)用的幾種抗癲癇藥，又達(dá)不到理想的效果。說實(shí)話，如果有一種檢查，能精準(zhǔn)的幫助醫(yī)生和病人選出最有效，最沒有副作用的藥物，這是造福人類的大好事。但到目前為止，真正以基因檢測作為評判標(biāo)準(zhǔn)的，還沒有人敢寫在抗癲癇用藥指南上。最后，這個病人的家長選擇了相信基因檢測，我也沒有在看到他來診。希望他的治療過程，一切安好。左乙拉西坦所致的情緒改變，則非常一致。病人大多表現(xiàn)為煩躁不安，躁狂的現(xiàn)象也很常見。很多家長反映，小孩吃了左乙拉西坦后，脾氣變得非常暴躁，常用粗言爛語謾罵自己的父母和親人。這些病人，經(jīng)過調(diào)整藥物，將左乙拉西坦減藥直至停藥后，上述癥狀大多得到改善甚至消失。五、對外形的影響一些抗癲癇藥物，可以對人的外形造成很大的影響。目前在用的抗癲癇藥物中，在這方面，表現(xiàn)的最為經(jīng)典的，要數(shù)丙戊酸鈉和托吡酯了。丙戊酸鈉導(dǎo)致的外形改變，大多為使服藥的病人變得肥胖。但是，大多數(shù)病人服用后，外形是不會有變化的，個別病人，還可能出現(xiàn)消瘦。我又要說，這是因人而異。面對這種神奇的藥物，面對這總是預(yù)期著你的預(yù)期的預(yù)期的藥物，我常常不敢預(yù)期什么，只能對病人說著各種可能，因?yàn)樗鏁砀鞣N可能。托吡酯的確定性就很強(qiáng)。服用它，如果出現(xiàn)體型的改變，那一定是變瘦。曾經(jīng)有一段時間，有醫(yī)生說丙戊酸鈉與托吡酯是最佳搭檔，因?yàn)橐粋€可以使人變胖，一個可以使人變瘦，兩者聯(lián)合使用，最好不過了。這個世界，哪有這么多的一加一等于二？就算兩個藥合用，該胖的依然胖，該瘦的肯定瘦。最令我哭笑不得的是，有個病人，早已存心騙人，不知道他在那一次看病時，聽我說起托吡酯會令人變瘦，他竟然成功地騙兩位微胖的美女來找我看病，說我治療肥胖癥特別厲害。現(xiàn)在想起來，真是活久見了。（待續(xù)）2024年10月16日98
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許志恩主任醫(yī)師 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 （二）頭暈或眩暈?正如我前面所說，抗癲癇藥，從作用機(jī)制和作用點(diǎn)來看，都避免不了引起神經(jīng)系統(tǒng)的副作用。頭暈或眩暈，也是常見的副作用之一。在目前常用的抗癲癇藥中，比較容易引起頭暈或眩暈藥物，主要有兩種，一種是卡馬西平，一種是奧卡西平，還有一種，就是已經(jīng)被淘汰的苯妥英鈉。最近有一種抗癲癇效果很好的藥物，個別病人也會出現(xiàn)頭暈，但程度較輕，調(diào)整劑量后便可以繼續(xù)服用，這種藥物就是吡侖帕奈。因?yàn)榭R西平價格合理，抗癲癇效果不錯，使用的病人很多。正因?yàn)槿绱耍衣牭椒磻?yīng)最多的，訴說頭暈的，還是卡馬西平所致的最多。一般而言，服用卡馬西平或者奧卡西平的病人，引起的頭暈，開始時，程度都比較輕，大多表現(xiàn)為一種輕飄飄的感覺，再嚴(yán)重一點(diǎn)，會出現(xiàn)走路不穩(wěn)，視物不清甚至重影。癥狀嚴(yán)重時，必須及時就診，由主管醫(yī)生進(jìn)行藥物調(diào)整。如果服用卡馬西平或者奧卡西平引起的眩暈，是要換藥的。如果繼續(xù)服用，會引起嚴(yán)重的后果，比如小腦的損害，甚至小腦在不知不覺中慢慢萎縮。這樣的病例，我是見過的。遺憾的是，當(dāng)病人被家人送來醫(yī)院時，已經(jīng)不能行走，頭部磁共振提示小腦已萎縮如“核桃”一般大小。一個英俊瀟灑的小伙子，從此要在床上度過一生，令人唏噓不已。（三）思睡看到這里，大家可能會意思到，這些副作用，都是抑制性的。不少抗癲癇藥會引起病人的思睡，困乏。這種副作用，必須客觀看待。如果思睡持續(xù)影響病人，導(dǎo)致病人白天和晚上都處于一種昏昏欲睡的狀態(tài)，這個時候，減藥或者換藥是勢在必行的。否則，病人的生活質(zhì)量很差，沒有多少病人能堅持治療下去。相反，如果藥物引起的思睡只是短暫的，我們反而可以利用這種副作用，來達(dá)到我們想達(dá)到的目的，是副作用變成“正作用”。比如一些睡眠困難的病人，可以將藥物放在睡前服用，既可以幫助病人睡眠，又可以有效的克服藥物所導(dǎo)致的副作用，一舉兩得，何樂而不為？所以說，任何藥物的副作用都難以避免，如何客觀看待藥物的副作用，處理好這些副作用，才是我們需要認(rèn)真考慮的問題。（四）植物神經(jīng)功能損害真正引起植物神經(jīng)功能損害的藥物，非常少。目前在用的抗癲癇藥物中，能引起明顯的植物神經(jīng)功能損害的，妥泰是唯一，而不是之一。妥泰究竟損害到植物神經(jīng)系統(tǒng)的哪一個部分，現(xiàn)在不得而知。但服用妥泰的病人，出現(xiàn)植物神經(jīng)系統(tǒng)損害的幾率，還是比較高的。妥泰導(dǎo)致的植物神經(jīng)系統(tǒng)損害，主要表現(xiàn)為少汗或者無汗。如果服用后，癲癇控制比以前好，汗少一點(diǎn)，很多病人都可以忍受。但是，如果嚴(yán)重到無汗的地步，不僅病人難以忍受，也是一種非常危險的情況，必須及時處理。在臨床上，因?yàn)榉猛滋┒鴮?dǎo)致出汗異常，發(fā)生率頗高。少汗的我就不說了，無汗而導(dǎo)致高熱、全身發(fā)燙、皮膚發(fā)紅的病人，我也見過不少。我曾經(jīng)觸摸過這類病人的四肢和軀干的皮膚，可以感受到實(shí)實(shí)在在的高溫，感受到明顯的發(fā)燙感。這樣的情況，病人自然十分難受，家長也十分驚恐，醫(yī)生更是非常擔(dān)心。一般而言，這種情況的出現(xiàn)，與妥泰服用的劑量呈正相關(guān)。也就是說，服用的量越大，出現(xiàn)這種情況的幾率越高。這是一個令人非常頭痛的事情。好幾個這樣的病人，從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)到我這里來時，我是十分謹(jǐn)慎的。我謹(jǐn)慎，是因?yàn)?，病人服用妥泰，癲癇發(fā)作控制了，但這樣的副作用，必須排除。大家知道，抗癲癇藥物的調(diào)整，是不能突然停藥的，我只能與病人的家長或者家屬溝通好，慢慢為病人將妥泰的量減下來，并調(diào)整其他的藥物。這個過程，是十分折磨人的。因?yàn)?，減藥不能太快，也就意味著病人的這些副作用消失得很慢。不過，值得慶幸的是，只要減藥成功，這些副作用都會消失的。只是這個過程，太考驗(yàn)病人、家人和醫(yī)生的耐心、耐性和醫(yī)護(hù)之間的配合程度了。（待續(xù)）2024年10月16日130
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許志恩主任醫(yī)師 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 四、對神經(jīng)、精神系統(tǒng)的影響??神經(jīng)與精神，有時候很難分得絕對清楚，所以，我將它們放在一起寫。因?yàn)?，抗癲癇藥在使用過程中，個別患者會出現(xiàn)神經(jīng)或者精神方面的癥狀和體征。（一）對智力的影響??在臨床上，經(jīng)常聽到病人或者病人的家屬反映，自從服用某些抗癲癇藥物后，出現(xiàn)智力下降。其中，最突出的表現(xiàn)為小孩子的學(xué)習(xí)成績下降。老師和家長都會發(fā)現(xiàn)，原來成績一直很好的小孩，自從服藥后，成績下降很快。小孩自己也覺得，上課很難集中精神，記憶力明顯下降。這種情況，必須客觀看待。一部分原因，可能是因?yàn)榘d癇發(fā)作沒有很好控制有關(guān)，也可能與引起癲癇發(fā)作的原因有關(guān)，比如嚴(yán)重的頭部外傷、腦部腫瘤手術(shù)后、先天性大腦發(fā)育不良等等。剔除這些可能的因素，藥物的副作用也不可忽視。想講明白這個道理，先簡單說一下癲癇這種疾病。所謂癲癇，就是大腦細(xì)胞異常放電，導(dǎo)致的一組神經(jīng)和精神功能異常綜合征。說白了，癲癇是由于腦部細(xì)胞的異常放電所致。那么，抗癲癇藥物，就是要抑制腦部細(xì)胞的異常放電。在藥物發(fā)揮作用時，難免“錯殺”一部分正常的細(xì)胞，也就是將一些正常的細(xì)胞放電也抑制了。這樣說，大家可能就會明白，所有的抗癲癇藥物，或多或少的，對腦部都有不良的影響。不過，令人欣慰的是，對智力產(chǎn)生明顯影響的藥物并不多。就算是對智力產(chǎn)生影響的藥物，也不是發(fā)生在所有服用這些藥物的病人的身上。這就可以解釋，為什么同樣服用一種藥物，有些病人的智力受到影響，有些沒有受到任何影響。說到底，還是個體的差異。以我多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，在大多數(shù)常用的抗癲癇藥物中，有兩種藥物比較容易使服用者產(chǎn)生智力的改變。一個是丙戊酸鈉。丙戊酸鈉對智力的影響，機(jī)制并不清楚?？赡苁峭ㄟ^影響腦內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)，如果影響明顯，可以考慮換用其它抗癲癇藥。如果影響不明顯，但對癲癇發(fā)作控制又非常好，可以在權(quán)衡利弊后，做出取舍。另一個藥物，是托吡酯，也就是妥泰。妥泰是一個神奇的藥物，剛開始推出市場時，研發(fā)者聲稱，它可以促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的發(fā)育，對腦細(xì)胞有保護(hù)作用。就像妥泰通過什么途徑治療癲癇發(fā)作（這個比較專業(yè)，我不細(xì)說）至今依然不清楚一樣，妥泰究竟通過什么途徑起到對腦神經(jīng)細(xì)胞的保護(hù)作用，同樣沒有說清楚。但是，在臨床上，卻可以見到它對病人智力的影響。這種影響，主要表現(xiàn)為病人說話時，出現(xiàn)找詞困難，難以表達(dá)他想表達(dá)的意思。反應(yīng)也因此變得遲鈍，令病人的家長十分緊張。這個副作用雖然不是妥泰常見的副作用，但在臨床上還是能看到，而且，隨著將妥泰減量直至停藥，病人的這個癥狀也隨之消失。還有一個早已退出歷史舞臺的藥物，也可以令病人出現(xiàn)智力的下降。本來我是不想在這里寫的，但最近發(fā)現(xiàn)，這個藥物，在農(nóng)村地區(qū)，依然有醫(yī)生用在病人身上。更為惡劣的是，這些醫(yī)生，會將貼在裝有這種藥物的瓶子外的標(biāo)簽全部撕掉。這個藥物，就是苯妥英鈉。在上世紀(jì)七八十年代，這個藥非常流行，因?yàn)楸阋耍惨驗(yàn)橛行?，很多癲癇患者都服用它。后來發(fā)現(xiàn)，它的副作用太大，從上世紀(jì)九十年代中開始，逐漸被新藥所取代。令我想不到的是，今年以來，我看了幾例服用這種藥物的病人，他們來找我的原因，一是效果差，另外一個原因，就是各種副作用非常明顯。我現(xiàn)在將這個老藥提出來，是想提醒那些偏遠(yuǎn)地區(qū)的病人，在服用藥物時，一定要看清楚藥物的標(biāo)簽。如果有人惡意將標(biāo)簽撕掉，你們就要小心了。（待續(xù)）2024年10月16日140
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許志恩主任醫(yī)師 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 三、對造血系統(tǒng)的影響??在目前使用的抗癲癇藥中，對造血系統(tǒng)影響最大的，要數(shù)卡馬西平和它的“弟弟”奧卡西平了。不可否認(rèn)，卡馬西平和奧卡西平都是不錯的抗癲癇藥，也是很好的，甚至是無可替代的神經(jīng)痛的首選藥物。一些有三叉神經(jīng)痛的病人應(yīng)該有這樣的體驗(yàn)，唯有這兩種藥中的一個，才能將令他們痛得死去活來的三叉神經(jīng)痛控制住。凡事都有其兩面性。卡馬西平和奧卡西平有兩個令醫(yī)生感到恐懼的“痛點(diǎn)”，一個是比較高的過敏發(fā)生率（相對于其它抗癲癇藥而言），另一個就是對造血系統(tǒng)的破壞。醫(yī)生之所以對這兩個問題高到害怕，還有一個原因，就是在服用這兩個藥時，一旦遇到特異體質(zhì)的病人（大概幾十萬分之一都不到的概率，可是，一旦遇到，就是百分之百），不管過敏還是造血系統(tǒng)的損害，都是非常迅猛且可怕的。記得剛畢業(yè)不久，我就遇到過一位這樣的病人。當(dāng)時，這位病人才服用卡馬西平一天，第二天便出現(xiàn)發(fā)燒，而且是持續(xù)的高燒。我們馬上將她收住院，馬上做血常規(guī)檢查。結(jié)果出來，全科醫(yī)生都嚇了一大跳：白細(xì)胞數(shù)不到一千，粒細(xì)胞數(shù)更是直接降到0.如果放在現(xiàn)在，這個病人肯定會第一時間送到層流級別最高的ICU病房進(jìn)行搶救?？僧?dāng)年的我們，連搶救室都沒有，只能將病人安放在一間騰空的病房里，定期進(jìn)行紫外線消毒。我至今依然記得，她住的房間，經(jīng)常透出紫色的光。最終，經(jīng)過全科人員的共同努力，將她的性命救了回來，白細(xì)胞和粒細(xì)胞也恢復(fù)正常。但是，從此以后，她再也不敢觸碰這類藥物了。所以，各位病人朋友應(yīng)該明白，為什么每次抽血檢查，我都會為你們開出血常規(guī)的單。二十多塊錢，買你一個放心，也買我一個放心。一些服用卡馬西平的朋友，也會明白，為什么我常為他們搭配使用維生素B4.嚴(yán)重的病人（現(xiàn)在有兩個白細(xì)胞一直處于低水平的病人），還會加用提升白細(xì)胞的藥物。白細(xì)胞下降，意味著抵抗力的下降。所以，我是十分警惕的，也不會讓病人的白細(xì)胞長期在低水平徘徊的。今天出診，遇到幾位病人，說看到我寫的前兩期，感到很擔(dān)心和害怕。聽到這樣的話，我心里很不是滋味。我的初衷，絕對不是要讓大家害怕，而是想讓大家知道這些藥物，除了注意它們有沒有效，還有注意它們的副作用。這一點(diǎn)，我必須說明一下。今天看的病人中，癲癇病人占了三分之二，其中，一位才十一個月大的小孩，發(fā)作非常典型，當(dāng)我告訴他的家人時，家人流露出來的失望、沮喪、不甘……我現(xiàn)在敲著鍵盤，依然能感受到他們那種情緒的流露，希望今天用藥，能將發(fā)作很好控制住?？梢姡@種病，發(fā)病率和患病率都很高，治療這種病的藥的研究雖然不快，但還是不斷有新藥出來，希望還是有的。（待續(xù)）2024年10月16日198
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許志恩主任醫(yī)師 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 二、對肝功能的影響??肝臟是人體最大，也是最重要的代謝器官、消化器官和解毒器官。不管是體內(nèi)產(chǎn)生的毒素，還是人攝入的、外來的毒素，都必須經(jīng)過肝臟代謝成無毒的物質(zhì)，然后經(jīng)膽汁或者尿液排出體外。大多數(shù)的抗癲癇藥，對肝臟的酶的代謝都會產(chǎn)生或多或少的影響。這些影響，對于服用單一抗癲癇藥的病人而言，問題不是很大。但是，如果同時服用幾種抗癲癇藥，就必須十分小心。?？频尼t(yī)生，對這個問題是十分警惕的。對肝臟的酶受到影響，從而導(dǎo)致藥物之間各自的抗癲癇效果此消彼長，醫(yī)生都會十分關(guān)注。這個時候，監(jiān)測肝功能就成為醫(yī)生常用的一種手段。很多病人都經(jīng)歷過每個月一次甚至更頻繁的檢查肝功能的過程，這樣做，醫(yī)生是為了及時掌握病人肝臟功能的情況，及時調(diào)整藥物。不少病人問我，為什么我總是在抗癲癇藥物的基礎(chǔ)上，搭上一些B族的維生素。其實(shí)，肝臟是維生素非常重要的代謝器官，很多維生素都必須經(jīng)過肝臟代謝。最典型的例子，也是我在門診看到不少的癲癇病人，是因?yàn)槌錾鷷r，沒有及時注射維生素K，而導(dǎo)致顱內(nèi)出血，最后導(dǎo)致癲癇的發(fā)作。以我的經(jīng)驗(yàn)，雖然所有抗癲癇藥都會對肝臟有或多或少的影響，但影響最大的，還是丙戊酸類的藥物。這類藥物剛用于臨床時，因?yàn)閷χ委熈颗c中毒量沒有把握得很好，出現(xiàn)肝功能嚴(yán)重?fù)p害，甚至出現(xiàn)肝性腦病的病例并不少見。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，研究的深入，醫(yī)生們已經(jīng)掌握了這類藥物的用藥方法、劑量和規(guī)律，使因?yàn)榉帽焖犷惖乃幬飳?dǎo)致的肝功能損害的病例大幅度減少，丙戊酸類藥物也因此而成為臨床醫(yī)生喜歡使用的抗癲癇藥物之一。盡管如此，在使用丙戊酸類藥物時，醫(yī)生還是十分小心的，一定會叮囑病人按時做肝功能的監(jiān)測。問題發(fā)現(xiàn)得越早，越容易處理，就像藥物過敏一樣。第一篇文章出來后，有位朋友就問肝功能、膽固醇等問題。藥物對肝臟的影響，并非影響所有的肝臟的酶，只出現(xiàn)一種酶的增高，是常有的事。如果同時出現(xiàn)其它指標(biāo)，比如膽固醇、尿酸、肌酶等的異常，就要小心了。有一種癲癇，就是因?yàn)榇x障礙引起的。因?yàn)槎舅貨]有及時排出體外，會影響身體很多器官的功能，其中包括腦細(xì)胞的功能。這種情況，需要醫(yī)生結(jié)合具體的病人，進(jìn)行綜合的分析和判斷，不能簡單的一刀切。值得一提的是，如果病人患有乙型肝炎，肝功能本身就可能有問題，這個時候，更加要密切監(jiān)測肝功能的變化。如果轉(zhuǎn)氨酶居高不下，除了調(diào)整抗癲癇藥，還要特別監(jiān)測乙肝病毒的情況?，F(xiàn)在我治療的病人中，就有一邊吃著抑制乙肝病毒的藥物，一邊吃著抗癲癇藥物的?？拱d癇藥物影響的器官很多，其中最容易受到影響的，非肝臟莫屬了。所以，服用抗癲癇藥，定期監(jiān)測肝功能，是一個繞不過去的坎。至于抗癲癇對造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、外形外貌等等的影響，請各位耐心等候，我會慢慢寫出來。（待續(xù)）2024年10月16日221
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許志恩主任醫(yī)師 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 答應(yīng)幾位病人寫這篇文章，但一直沒有動筆。不是因?yàn)閼?，而是因?yàn)檫@個題目有點(diǎn)大，沒有想好如何下筆。如果有認(rèn)真讀過幾種抗癲癇藥，比如德巴金、妥泰、拉莫三嗪、奧卡西平藥物等的說明書的朋友，一定會發(fā)現(xiàn)，說明書的字很小，但字?jǐn)?shù)很多，每一份的字?jǐn)?shù)，不少于或者接近一萬字。其中，關(guān)于副作用和注意事項(xiàng)，占的篇幅最大。這說明一個問題，抗癲癇藥物，副作用有，而且有些還不小，特別是針對特別人群的副作用不小。這也是我一直猶豫，不敢隨便動筆的原因之一。今天似乎突然開竅，動筆寫了起來。這并不是我有新的發(fā)明創(chuàng)造，而是與最近看的微信雞湯不少，各種文章不少。這些文章大多有一個特點(diǎn)，那就是簡單。這是一個“快餐式”文化的年代，這是一個“短視頻”占領(lǐng)你的眼睛、耳朵和大腦的時代，這是一個能淺絕對不深，能簡單絕對不復(fù)雜的年代。我腦海中靈光一閃，是啊，我既然無法寫得太多太深，難道簡單點(diǎn)，淺顯點(diǎn)不行嗎。對，寧淺勿深，能淺絕對不深。所以，各位朋友，如果想深探，這篇文章，可能會令你失望了。我曾經(jīng)寫過，藥物的安全性，分為ABCDE五個等級，A級的藥物，放心服用。B級的藥物，安全性也很高，在醫(yī)生指導(dǎo)下服用即可。C級的藥物，副作用比較大，必須在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下服用。D級及E級的藥物，毒性較大，務(wù)必慎用。目前在用的抗癲癇藥物，都是C級及以上的藥物，在使用時，一定要在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下使用，聽從?？漆t(yī)生的意見，切勿掉以輕心，更不可以將醫(yī)生的話當(dāng)耳邊風(fēng)。下面，我將抗癲癇藥物常見的幾種副作用“淺淺的”談一談，希望能幫助到有需要的朋友。一、藥物過敏??在現(xiàn)在常規(guī)使用的抗癲癇藥物的說明書中，大多數(shù)都會講到有藥物過敏的副作用。當(dāng)然，副作用的大小，出現(xiàn)的幾率，因人而異，因藥物而異。比較容易引起過敏的藥物有卡馬西平、奧卡西平、拉莫三嗪。這三種藥物，出現(xiàn)過敏的幾率比其它的抗癲癇藥物要高，?？漆t(yī)生在使用這些藥物時，會十分小心，大多會采取“脫敏”式的加藥方式，讓病人慢慢適應(yīng)。不管采取什么方式，產(chǎn)生過敏的病人時?？梢?。曾經(jīng)服用過這些藥物的病人，一定會聽到醫(yī)生反復(fù)的叮囑，服藥期間，必須密切觀察自己的身體，如果發(fā)現(xiàn)皮膚有皮疹、甚至可疑的紅點(diǎn)，都必須馬上停藥，并及時到醫(yī)院就診。醫(yī)生所以這么謹(jǐn)慎，是因?yàn)椋@種過敏如果處理不及時，是會要命的。就算不要命，也會令病人和他的家屬受到強(qiáng)烈的視覺和心理沖擊。當(dāng)然，如果按照醫(yī)生的吩咐，一旦出現(xiàn)皮疹，馬上停藥并到醫(yī)院就診，這些過敏，是很容易控制的。我見過的，因?yàn)榉眠@些藥物過敏的病人很多，大多數(shù)都得到及時而有效的處理。但個別病人的家屬似乎并不將我的叮囑放在心里，以為一些小皮疹，不會引起大問題。十幾年前，就有一位這樣的病人，在服用卡馬西平時，出現(xiàn)皮疹。當(dāng)他的家屬打電話給我的時候，我毫不猶豫地叫他停藥，并馬上來醫(yī)院就診?？上?，他并沒有聽。一直到病人全身被皮疹覆蓋，“體無完膚”時，才來就診。盡管經(jīng)過搶救，病人最終安全脫險，但病人、病人的家屬所付出的代價，肉體的、心理的、經(jīng)濟(jì)的代價，都是很大的。其中，僥幸的心理，怕麻煩的心理，是這類病人的共同特點(diǎn)。（未完待續(xù)）2024年10月15日303
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許志恩主任醫(yī)師 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 癲癇的治療，是一個非常復(fù)雜而漫長的過程，大多數(shù)病人，都會經(jīng)歷過很多的波折和磨難，這個過程，既考驗(yàn)醫(yī)生的水平和耐心，也考驗(yàn)病人和病人家屬的耐心和信心。在我經(jīng)治的癲癇病人中，有相當(dāng)部分是屬于“難治性癲癇”。神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)生都知道，難治性癲癇，是最考驗(yàn)醫(yī)生的知識結(jié)構(gòu)，對藥物的了解和應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)以及耐心、細(xì)心和信心的。大約在2019年前后，我曾經(jīng)在短時間內(nèi)，接診幾名從廣州回來找我的癲癇病人。這些病人有一個共同的特點(diǎn)，都在廣州一家三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，接診的醫(yī)生，無一例外地讓病人做篩查對抗癲癇藥物的敏感性的基因檢測。令我感到無語的是，這幾個病人的基因檢測提示，現(xiàn)在市面上的抗癲癇藥物，對這幾個病人都沒有效，接診的醫(yī)生頓時犯難了。用藥吧，等于自己打自己的嘴巴，不用藥吧，這些病人正在發(fā)作，有一個病人，發(fā)作還挺頻繁的。最終，這位醫(yī)生還是選擇做一個“知行合一”的人，她告訴病人的家屬，根據(jù)基因檢測結(jié)果，所有藥物都沒有效，并建議病人進(jìn)行手術(shù)治療。不得不佩服，這位醫(yī)生，真是一位知行合一的人。聽說要在腦里動手術(shù)，這些病人的家屬嚇壞了，趕緊跑回江州，來到VIP門診找到我。醫(yī)學(xué)發(fā)展到這個時候，各種檢查層出不窮，如果沒有一定的定力，如果沒有自己獨(dú)立的見解，如果沒有對疾病的深刻的認(rèn)識，就會被這些檢查牽著走，成為這些檢查的奴隸。這幾位病人，除了一個病人家屬不接受治療外，其他的病人家屬都接受了我的治療，而且，都收到了很好的效果，癲癇被控制了。有一位治療成功的家屬，帶著病人，再度回到廣州找這位開檢查的醫(yī)生，這位醫(yī)生看著我的用藥方案，覺得很合理，但她卻不敢用。是啊，她讓病人花一大筆錢做的檢查，如果她做出與檢查結(jié)果相反的事情，一旦治療失敗，她無論如何都說不過去，說不準(zhǔn)，會惹上一身的麻煩。而我則不一樣，我會將一切可能的后果告訴病人的家屬，在取得病人家屬理解的情況下，才為病人用藥。這其中，如何溝通，才是最重要的。如果能說服病人，檢查結(jié)果僅供參考，病人家屬是會愿意的。就連開始不肯接受我治療的那位病人的家屬，最后還是再次找我，她實(shí)在不想讓自己的兒子去做腦部手術(shù)。最終，這位病人也得到很好的控制。剛開始拒絕給我治療的病人家屬，是一個知識很廣博的人，他曾經(jīng)問我，DNA不是很穩(wěn)定的嗎？基因只是DNA的一個片段，一個很穩(wěn)定的DNA，怎么會出現(xiàn)如此多的基因突變？并問我如何看待這個問題。在我看來，這位病人家屬的問題，是一個非常好的問題?！澳阏f的沒錯，DNA以它非凡的穩(wěn)定性，保證了遺傳信息的傳遞。DNA每復(fù)制10億個堿基，才出現(xiàn)一次錯誤，細(xì)胞每分裂一次，可以產(chǎn)生三個錯誤或者突變，而這些錯誤或者突變，對人體大多是沒有影響的?！薄爸挥袀€別的錯誤或者突變，才會導(dǎo)致人體真正的變化。換句話說，在一個病人身上，能檢測出對所有藥物無效的基因，是有點(diǎn)不可思議的?！薄八?，我的觀點(diǎn)是，注重檢查，但不能迷信檢查，儀器的出錯幾率，遠(yuǎn)遠(yuǎn)比基因的突變要高，甚至高出上萬倍或者幾十萬倍?！薄霸谀阒?，我已經(jīng)治療了幾例同樣的病人，這些病人在用藥后，發(fā)作都得到控制，這從一個側(cè)面說明，儀器并不能窺探人體的所有奧秘?！睂τ谶z傳學(xué)，我也曾經(jīng)有過一定的研究，雖然并不精通，但回答這樣的問題，一點(diǎn)也不難。也正是因?yàn)檫@樣的回答，這位回頭復(fù)診的病人，最終選擇由我進(jìn)行治療，而且，治療的效果令人滿意。醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，我們要相信科技的力量。但是，我們也必須明白，人體的奧秘，至今都沒有人能說得清楚。所以，在遇到一些檢查結(jié)果與臨床相矛盾的情況下，不要輕易下結(jié)論，要相信自己所學(xué)的知識，相信自己的判斷，不能將所有的一切，全部交給冷冰冰的檢查儀器。2024年10月15日128
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王曼營養(yǎng)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 生酮飲食治療中心-營養(yǎng)腸道微生態(tài)?？坡?lián)盟基地 現(xiàn)代神經(jīng)科學(xué)告訴我們，睡眠是提升學(xué)習(xí)效率的重要環(huán)節(jié)，睡覺也是學(xué)習(xí)的一部分！大腦（主要是海馬回）利用睡眠時間將白天所學(xué)的知識進(jìn)行整理，將需要記憶的信息刻入大腦皮層之中，將其轉(zhuǎn)化為長期記憶以便于日后隨時調(diào)用。如果不好好睡覺或者睡眠時間不足，一旦重要信息被大腦刪除，會非?？上А５荖REM期放電會嚴(yán)重影響睡眠質(zhì)量。ESES是一種特殊的腦電現(xiàn)象，過去主要通過患兒EEG的棘慢波指數(shù)(spike-waveindex，SWI)表示。最早以SWI≥85%為判斷ESES的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)普遍認(rèn)為SWI達(dá)到50%即可診斷，少數(shù)認(rèn)為達(dá)到15%~25%作為ESES診斷標(biāo)準(zhǔn)。事實(shí)上，定義ESES的關(guān)鍵概念是證明認(rèn)知功能的損害。ESES患者出現(xiàn)了認(rèn)知功能的損害，這與ESES患者持續(xù)性放電所引起的皮質(zhì)功能區(qū)域的損傷有著密切的聯(lián)系。例如:LKS(獲得性癲癇性失語）的言語聽覺缺失癥就是ESES放電發(fā)生在了大腦的中后顳區(qū)或頂顳區(qū)部位，造成語言感知區(qū)(Wernicke區(qū))的損傷。如果異常放電損傷了Broca區(qū)，患兒臨床上就會出現(xiàn)口咽部的失用。然而負(fù)性肌陣攣發(fā)作(BECT變異型)則是由于放電激活了大腦中某些起運(yùn)動抑制作用的相關(guān)區(qū)域。另外如果患者出現(xiàn)了視覺空間整合的缺陷，則是因?yàn)榉烹姄p傷了后頭部的部位:如果出現(xiàn)了廣泛性的高級皮質(zhì)認(rèn)知功能損傷(CSWS)則是因?yàn)榉烹姄p傷額區(qū)部位等等。伴ESES現(xiàn)象的相關(guān)綜合征除了所熟知的獲得性癲癇失語(LKS)、兒童良性癲癇伴中央顳區(qū)棘波(BECT)以及變異型，癲癇性腦病伴慢波睡眠期持續(xù)棘慢波(CSWS)外[5]，有研究指出Doose綜合征、Lennox-Gastaut綜合征、ADHD、ASD及孤獨(dú)癥譜系障礙、Panayoto-poulos綜合征等也可出現(xiàn)ESES現(xiàn)象[6-7].睡眠中癲癇性電持續(xù)狀態(tài)(electricalstatusepilepticusduringsleep，ESES)系小兒神經(jīng)系統(tǒng)較為常見的疾病，它由睡眠誘發(fā)的在非快動眼睡眠(NREMS)期廣泛的、持續(xù)或接近持續(xù)的尖峰放電(1.5~2.5Hz)導(dǎo)致，這種神經(jīng)元持續(xù)性異常放電可引發(fā)患者的細(xì)胞代謝紊亂、神經(jīng)元細(xì)胞的凋亡和死亡、內(nèi)環(huán)境的紊亂等，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷，出現(xiàn)顯著的語言障礙、認(rèn)知損傷、發(fā)育倒退、孤獨(dú)癥等社會功能障礙。據(jù)統(tǒng)計，ESES在整個兒童癲癇中約占0.2%-0.5%[1-2]，年齡依賴性和自限性是其標(biāo)志性特點(diǎn)，多發(fā)生于3~13歲，高峰年齡在9~10歲，10-15歲逐漸的消失[3]，男童發(fā)病率較女童偏高[4]。它是一種多形式的癲癇發(fā)作，表現(xiàn)為一種特征性的腦電圖現(xiàn)象，會導(dǎo)致患兒不同程度的神經(jīng)心理損傷。它具有不同發(fā)作類型、不同程度的認(rèn)知倒退及行為障礙，Peltola等[6]研究表明如果此現(xiàn)象持續(xù)時間超過18個月，則多留有永久后遺癥。這種特殊的腦電活動可嚴(yán)重影響語言、認(rèn)知、發(fā)育等功能。兒童癲癇具有演變性和腦功能的可塑性，治療過程中ESES現(xiàn)象的消失一般會滯后于臨床發(fā)作的控制，而睡眠中的持續(xù)放電會造成患兒不同方面、不同程度的認(rèn)知損傷。著名學(xué)者Tassinari[9]早在2006年就將ESES命名為“珀涅羅綜合征”(“thePenelopesyn-drome”)。這個命名形象的指出，就像珀涅羅珀織布一樣，ESES患兒白天通過各種學(xué)習(xí)實(shí)踐將腦內(nèi)正常神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)建立，但是夜間神元的異常放電會破壞正常的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，引起認(rèn)知功能障礙。目前已經(jīng)就長期的ESES會導(dǎo)致兒童神經(jīng)心理損傷達(dá)成了共識，這種損傷主要表現(xiàn)為全面認(rèn)知的損傷和行為能力倒退,另外也可以表現(xiàn)出某一高級神經(jīng)認(rèn)知功能的損害。例如ESES患者會出現(xiàn)記憶力的下降、反應(yīng)延遲、語言障礙、閱讀下降以及小便失禁[10]等多種神經(jīng)心理損傷。這種損傷與睡眠中癲癇性持續(xù)放電導(dǎo)致腦區(qū)神經(jīng)元的受損有著非常大的關(guān)系。在臨床的治療中證實(shí)如果放電持續(xù)的時間越長，對患者所造成的傷害就會越大。在威尼斯ESES的學(xué)術(shù)研討會中，很多學(xué)者指出如果患者在睡眠中出現(xiàn)了棘波放電并且是持續(xù)性的，那么在放電期間幾乎所有的患者都將會出現(xiàn)語言和操作智商方面的落后;但是如果這種放電得到緩解或控制，那么該患兒所出現(xiàn)的商差異就會減輕[11]。一般在臨床中患者的預(yù)后情況，會跟臨床中ESES的發(fā)作時間和持續(xù)時間有很大關(guān)系，持續(xù)時間與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，發(fā)病年齡段越晚、持續(xù)時間越短，預(yù)后越好。青春期時，ESES患者的癲癇發(fā)作以及腦電圖的異常都會得到很大的改善，但是在臨床中也僅僅只有10%~44%的患兒能夠恢復(fù)正常的語言和智力水平。在ESES臨床治療中，會使用抗癲癇藥物(AEDs，antiepilepticdrug)、促腎上腺皮質(zhì)激素、靜脈注射丙種球蛋白(IVIG，intravenousimmuneglobulin)、免疫治療、生酮飲食(KD，ketogenicdiet)等治療方式，但療效均不顯著。ESES的治療方法主要有抗癲癇藥物、免疫治療、生酮飲食、手術(shù)治療等,其在一定程度上能改善認(rèn)知功能。ESES病因目前對ESES患兒病因及機(jī)制尚不清楚，目前研究病因包括遺傳性、結(jié)構(gòu)性、免疫性、感染性和病因不明幾類，主要是遺傳與結(jié)構(gòu)因素，免疫因素也是目前研究熱點(diǎn)。3.1遺傳因素GRIN2A突變與CSWS、LKS和BECT變異型有關(guān)，表型越嚴(yán)重的綜合征突變率相對越高,通過病例對照研究分析30例ESES患兒與對照組相關(guān)因素差異分析提出部分有癲癇家族史或熱性驚厥史。3.2結(jié)構(gòu)性因素ESES繼發(fā)性病因包括腦裂畸形腦積水、腦出血，多小腦回畸形，丘腦損傷，神經(jīng)母細(xì)胞瘤等。3.3免疫因素還有學(xué)者認(rèn)為潛在免疫機(jī)制異常也可能是ESES病因之一，該學(xué)者回顧性評估了11例ESES患者血清中的16種細(xì)胞因子組，并將其與20名健康對照兒童的水平進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)ESES患者血清中IL-1α、IL-6、IL-10、CCL2和CXCL8/IL-8水平升高，而MF和CCL3水平則低于對照組，提示細(xì)胞因子與ESES患兒活動性密切相關(guān)[20]。其中IL-1不僅促進(jìn)癲癇發(fā)生，還能進(jìn)一步刺激IL-6和TNFα合成，放大炎癥反應(yīng)，從而加重患兒ESES現(xiàn)象:3.4感染性及原因不明研究表明中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)是癲癇的主要危險因素;該類患者驚厥次數(shù)頻繁;且上述也表明炎癥分子在癲癇發(fā)生過程中起重要作用，尤其是IL-1[2]。另有部分癲癇患兒原因不明。治療：尚無公認(rèn)的推薦治療方案，雖ESES有其自限性，但長時間的持續(xù)放電造成的認(rèn)知障礙不可忽視，因此其治療不僅在于控制癲癇發(fā)作，更在于抑制異常放電從而改善神經(jīng)心理認(rèn)知功能。目前治療ESES的方法有:抗癲癇藥物治療(antiepilepticdrug,AEDs)、類固醇藥物治療、免疫治療、生酮飲食(ketogenicdiet，KD)、外科手術(shù)治療、經(jīng)顱磁刺激的我治療等。這些治療方法是目前認(rèn)為對ESES癥狀控制和腦電發(fā)放均有一定療效的治療方法。對于ESES的治療依然是以單一用藥、最小劑量、最有效劑量和完全控制癲癇發(fā)作作為其治療目標(biāo)，同時還應(yīng)注意治療所帶來的不良反應(yīng)，以及對于患者認(rèn)知功能的改善和生活質(zhì)量的提高。在臨床治療時一定遵從單一用藥的原則，但是當(dāng)出現(xiàn)單一藥物已經(jīng)達(dá)到所需求的藥物濃度但效果并不理想時，以及其毒副作用無法承受時，才有必要考慮增加劑量或是換用其他藥物來治療。ESES治療的療程一般為臨床發(fā)作控制后繼續(xù)維持治療2年，經(jīng)過半年至1年的減量過程方可停藥，對于電發(fā)作的治療，一般學(xué)者認(rèn)為，如果電發(fā)作不影響患者認(rèn)知功能，一般不必過于積極干預(yù)必須充分考慮藥物對于患者的認(rèn)知行為功能的影響。到目前為止，抗癲癇發(fā)作藥物能夠改善約49%的ESES患者的認(rèn)知功能，也能夠減少甚至是消除ESES現(xiàn)象，截止到目前臨床更多的共識是，多數(shù)的抗癲癇發(fā)作藥物對于ESES的治療作用是有限的。但是傳統(tǒng)抗癲癇藥物對ESES治療反應(yīng)并不盡人意[12]。國外研究報道抗癲癇發(fā)作藥物能減輕或消除ESES現(xiàn)象，能改善患兒認(rèn)知功能[26]，氯巴占被認(rèn)為是一線藥物，有效率只有31%，地西泮以0.75~1.0mg/(kg·d)的劑量口服給藥3周的研究，結(jié)果顯示其中37%患兒臨床發(fā)作及放電指數(shù)有所減輕。另有研究表明丙戊酸能明顯減輕發(fā)作，可是對于減輕ESES現(xiàn)象無效，乙琥胺對于ESES基本無效或作用短暫只能部分改善。現(xiàn)公認(rèn)卡馬西平、苯巴比妥類及苯妥英鈉療效差，且會加重部分患兒SWI或臨床發(fā)作:總體來說上述傳統(tǒng)抗癲癇發(fā)作藥物對于ESES患兒無顯著療效。近年來有研究提示左乙拉西坦（LEV）可以使得大部分患兒發(fā)作減少50%以上:BECT及變異型患兒尤為顯著，且耐受性好，長期口服不良反應(yīng)小，對于患兒的行為、學(xué)習(xí)能力和記憶力無顯著性影響。奧卡西平(OXC)治療的總體有效率高于45%，但停藥后容易復(fù)發(fā)，且存在不同程度的語言認(rèn)知行為障礙，有學(xué)者認(rèn)為該藥會誘發(fā)ESES現(xiàn)象[32]，但也有報道指出用藥期間對ESES可能無明顯療效，而在減量或換藥后，ESES有明顯好轉(zhuǎn)或消失，因此目前對OXC治療ESES現(xiàn)象尚無確切定論[33]。有研究提示拉莫三嗪及舒噻嗪在控制伴有ESES的綜合征中，在臨床療效及腦電改善方面有一定療效[34]。類固醇激素大量資料證明激素的應(yīng)用能消除或改善ESES現(xiàn)象，其作用機(jī)制尚不明確，且用法用量缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有研究使用類固醇治療，其方案包括靜脈內(nèi)或口服強(qiáng)的松，靜脈沖甲潑尼龍。當(dāng)有明顯反應(yīng)時，繼續(xù)治療6~12個月，結(jié)果提示激素治療的短期療效高于其他藥物的療效，但其中33%最終復(fù)發(fā)，22%成為激素依賴。Altunel等[22]促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)對75例臨床表現(xiàn)注意缺陷多動障礙(ADHD)樣癥狀的ESES患兒，應(yīng)用ACTH短期(0.03mg/kg·d，療程6~10d)治療:回顧分析臨床資料，結(jié)果提示67%患兒的SWI降低并伴隨ADHD樣癥狀改善。Altunel等[36]對25例ADHD或自閉癥譜系障礙ASD合并口吃的ESES患兒予ACTH治療[體重小于30kg，0.03mg/(kg·d)，大于30kg1mg/d;SWI15%~30%，6~10d，SWI大于30%12~15d]，結(jié)果表明ADHD或自閉癥譜系障礙(ASD)改善72%，口吃改善83.3%，但以上兩項(xiàng)研究均缺乏長時間的隨訪。另外也有文獻(xiàn)證明ACTH與神經(jīng)精神功能的顯著改善有關(guān).丙種球蛋白(IVIG)IVIG治療ESES也有少部分報道。具體方案為IVIG在連續(xù)2d內(nèi)以2g/kg的初始劑量給予，每個療程間隔4~6周給予4~6次額外的低劑量療程。結(jié)果發(fā)現(xiàn)9例接受治療的患者中有3例(33%)IVIG治療有效(兩例患者單藥治療，另一例聯(lián)合氯巴占治療)。生酮飲食(KD)KD理論上可以通過影響r-氨基丁酸(GABA)系統(tǒng)和減輕炎癥來改善ESES，KD對于ESES的臨床報告是異構(gòu)的，研究表明KD耐受性較好[[13]，對有器質(zhì)性改變或一些病因不明確的患兒均有較好的療效;Kelley等[38]分析總結(jié)了迄今為止在六篇出版物中已經(jīng)描述的38例KD治療患兒，總體而言，腦電圖改善53%，減少發(fā)作41%認(rèn)知改善45%，腦電圖正?；瘍H9%。因此，KD對ESES患兒有一定療效。手術(shù)治療對于內(nèi)科治療無效的難治性ESES尤其伴有局灶性損害及神經(jīng)心理退行性改變患兒，手術(shù)治療是另一種選擇。目前常用術(shù)式包括大腦半球切除、局部切除術(shù)、胼胝體前部切除、胼胝體全切以及葉切除術(shù)，迷走神經(jīng)刺激等。激素治療的有效率為65％～77％，是目前最有效的治療方案，但是激素治療存在著撤藥時的復(fù)發(fā)，在臨床中這種復(fù)發(fā)了高達(dá)33％。同時在臨床中長期使用激素會產(chǎn)生較多的副作用，因此主張多種抗癲癇藥物治療無效后才使用激素治療。生酮飲食(KD)：是指一種特殊醫(yī)學(xué)配方治療飲食，這種飲食包含高比例脂肪，低比例碳水化合物，合適比例的蛋白質(zhì)和其他營養(yǎng)素。這種配方飲食中脂肪類食物質(zhì)量與蛋白質(zhì)和碳水化合物食物質(zhì)量之間的比一般為2：1，3：1和4：1。生酮飲食是指將患者體內(nèi)的能量來源轉(zhuǎn)變?yōu)橹?，同時通過阻斷谷氨酸能突觸的傳遞來抑制糖酵解，同時也將ATP敏感性的鉀通道激活等方法，以達(dá)到控制癲癇發(fā)作的目的，這樣在臨床中起到一定的治療作用。預(yù)后ESES能引起年齡相關(guān)的神經(jīng)心理退行性病變其起病隱匿，呈多樣性，若持續(xù)時間長，則多留有永久后遺癥，即使臨床發(fā)作及EEG異常逐漸消失。其神經(jīng)受損的表現(xiàn)形式主要包括注意力缺陷伴多動障礙及認(rèn)知障礙，另外少部分患兒表現(xiàn)為語言表達(dá)障礙計算能力下降(或差)及攻擊性行為等。有研究表明，病初患兒精神行為倒退的程度及持續(xù)時間決定著患兒認(rèn)知功能的恢復(fù)程度[43]。腦部有器質(zhì)性病變的ESES患兒認(rèn)知受到嚴(yán)重?fù)p害，且在治療后改善均不明顯。另外，SWI、異常波存在的部位、確診ESES年齡、病因、ESES相關(guān)綜合癥與患兒神經(jīng)心理損傷均相關(guān)，確診時年齡越小，持續(xù)時間越長，預(yù)后越差。Bolsterli等[]對特發(fā)性ESES的回顧性縱向研究顯示ESES患兒慢波睡眠斜率變化與后期神經(jīng)功能有關(guān)，活動性ESES期間慢波斜率下降的損害在ESES現(xiàn)象緩解后重新正常化，上述研究均表明為了更好的長期精神心理學(xué)結(jié)果，應(yīng)對ESES患兒進(jìn)行積極的隔夜護(hù)理。因此對于ESES患兒要做到早發(fā)現(xiàn)，早診7結(jié)語ESES發(fā)生機(jī)制中腦網(wǎng)絡(luò)的研究進(jìn)展ESES具有一定的自限性,其癲癇發(fā)作和EEG異?？呻S年齡增長而逐漸緩解,但其導(dǎo)致的神經(jīng)心理損傷難以恢復(fù),因此有關(guān)ESES研究不應(yīng)只關(guān)注癲癇發(fā)作和放電灶,更有必要探討ESES導(dǎo)致認(rèn)知損傷的發(fā)生機(jī)制。在兒童腦發(fā)育時期,正常睡眠期的慢波活動受到長時間連續(xù)癲癇性放電的干擾,后者損傷突觸的建立和修飾功能,影響神經(jīng)環(huán)路形成,進(jìn)而影響相關(guān)腦網(wǎng)絡(luò)的發(fā)育導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙[14]。ESES治療的最終目標(biāo)是保護(hù)認(rèn)知功能。[1].KramerU,NevoY,NeufeldMY,etal.Epidemiologyofepilepsyinchildhood:Acohortof440consecutivepatients[J].PediatrNeurol,1998,18(1):46-50.[2].VeggiottiP,PeraMC,TeutonicoF,etal.Therapyofen-cephalopathywithstatusepilepticusduringsleep)(ESES/CSWSsyndrome):Anupdate[J].EpilepticDisord.2012，14(1):1-11.[3].OuyangG,WangY,YangZ,etal.GlobalsynchronizationofmultichannelEEGinpatientswithelectricalstatusepilepticusinsleep[J].ClinEEGNeurosci,2015,46(4):357-363.[4]NickelsK,WirrellE.Electricalstatusepilepticusinsleep[」].SeminPediatrNeurol,2008,15(2):50-60.DOI:10.1016/j.spen.2008.03.002.[5]趙小佩.兒童睡眠中癲(癇)性電持續(xù)狀態(tài)相關(guān)綜合征及治療[J]國際兒科學(xué)雜志,2014,41(6):629-632.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4408.2014.06.016[6]LeeH,KangHC,KimSW,etal.Characteristicsoflate-onsetepilepsyandEEGfindingsinchildrenwithautismspectrumdisorders[J]KoreanJPediatr,2011,54(1):22-28.DOI:10.3345/kjp.2011.541.22.[7]DeonnaT,Roulet-PerezE.Early-onsetacquiredepilepticaphasia(Landau-Kleffnersyndrome,LKS)andregressiveautisticdisorderswithepilepticEEGabnormalities:thecontinuingdebate[J].BrainDev,2010,32(9):746-752.DO:10.1016/i.braindev.2010.06.011.[9].TassinariCA,CantalupoG,Rios-PohlL.Encephalopathywithstatusepilepticus“thePenelopesyn-drome“[J].Epilepsia,2009,50(7):duringslowsleep:4-8.[10].CaraballoRH,VeggiottiP,KaltenmeierMC,etal.En-cephalopathywithstatusepilepticusduringsleeporcon-tinuousspikesandwavesduringslowsleepsyndrome:Amulticenter,long-termfollow-upstudyof117patients[J].EpilepsyRes,2013，105(1-2):164-173.[11].HughesJR.AreviewoftherelationshipsbetweenLandau-Kleff-nersyndrome,electricalstatusepilepticusduringsleep,andcontinuousspike-wavesduringsleep[J].EpilepsyBehav,2011,20(2):247-253.[12].NickelsK,WirrellE.Electricalstatusepilepticusinsleep[C].ElsevierInc:SeminPediatrNeurol,2008:50-60.[13]vandenMunckhofB,vanDeeV,SagiL,etal.Treatmentofelectricalstatusepilepticusinsleep:Apooledanalysisof575cases[J].Epilepsia,2015,56(11):1738-1746.DOI:10.1111/epi.13128.[14]KelleySA,KossoffEH,Howeffectiveistheketogenicdietforelectricalstatusepilepticusofsleep?[」].EpilepsyRes,2016,127:339343.DOI:10.1016/j.eplepsyres.2016.09.018.2024年10月10日898
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