冬季，北方又進(jìn)入了呼吸道疾病頻發(fā)季節(jié)，在多發(fā)性骨髓瘤的診治過程中，我們再次需要面對大量的甲型流感病毒、乙型流感病毒、呼吸道合胞病毒等流行性感冒，細(xì)菌性氣管炎肺炎、真菌性肺炎等等合并疾病，今年又多了一個(gè)傳播力更強(qiáng)的新冠病毒流感。在與今年的奧密克戎新冠病毒過招以后，首先可以告訴大家的是新冠感冒并不可怕，發(fā)幾天燒，咽痛鼻塞癥狀持續(xù)的時(shí)間略長些。我們的多發(fā)性骨髓瘤患者多數(shù)都沒有注射過新冠疫苗，還需要面臨抑制免疫功能的治療，如何在未來的2-3個(gè)月安全地渡過？最重要的原則就是：在可能的情況下適當(dāng)降低治療強(qiáng)度，減少處于免疫缺陷的時(shí)間。早期誘導(dǎo)治療的患者：這個(gè)階段我們是必須要治療原發(fā)疾病的，疾病帶來的免疫缺陷，治療藥物疊加的免疫缺陷，再加上無孔不入的新冠病毒，確實(shí)比較艱難?；颊呒敖佑|患者的醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)充分做好防護(hù)及個(gè)人衛(wèi)生，患者居住的環(huán)境做到空氣消毒、物品消毒，根據(jù)患者免疫缺陷程度加用預(yù)防新冠病毒藥物，必要時(shí)加用阿茲夫定等治療新冠病毒藥物。誘導(dǎo)治療中疾病穩(wěn)定患者：降低治療強(qiáng)度，盡量門診口服藥物治療，減少患者處于免疫缺陷的時(shí)間。如果治療過程中患者感染了新冠病毒，暫停多發(fā)性骨髓瘤治療，待新冠感冒痊愈后再繼續(xù)治療原發(fā)疾病。維持治療階段患者：此階段患者疾病穩(wěn)定，如果出現(xiàn)新冠病毒感染，建議積極治療病毒感染，暫停維持治療中的激素類藥物。此外，骨髓瘤患者的新冠病毒感染不能用發(fā)熱來評估嚴(yán)重程度；新冠病毒感染期間還需要注重房間通風(fēng)、消毒；加強(qiáng)蛋白質(zhì)、維生素補(bǔ)充，避免辛辣刺激、熱性食物攝入；充足睡眠。最后希望在明年三月可以聽到大家的匯報(bào)：我已安全走過新冠病毒流感季！

初診多發(fā)性骨髓瘤病人目前的主要治療手段是含新藥的化療和自體造血干細(xì)胞移植。適合移植的患者一般會(huì)先后經(jīng)歷誘導(dǎo)治療，自體移植，鞏固治療和維持治療，這一系列治療被稱為整體治療，規(guī)范化的整體治療是患者能夠獲得長期生存的有力保障。學(xué)習(xí)自體造血干細(xì)胞移植的相關(guān)知識(shí)有助于幫助患者加強(qiáng)疾病了解，保持良好心態(tài)，積極配合治療。一、為什么要做自體移植？通過多項(xiàng)大型隨機(jī)對照研究結(jié)果證實(shí)，對于適合移植的新診斷的多發(fā)性骨髓瘤病人，在包含新型藥物的初始誘導(dǎo)治療后，早期接受高劑量化療+自體干細(xì)胞移植，可以進(jìn)一步提高緩解率，達(dá)到更深層次的緩解。二、什么是自體移植？自體移植是為防止因深度治療（大劑量化療）帶來致命性骨髓抑制，輸注事先保存的自體干細(xì)胞，以恢復(fù)正常造血和免疫功能的治療方法。自體造血干細(xì)胞移植本質(zhì)上是有自體造血干細(xì)胞支持的大劑量化療。首先，收集患者血液和骨髓中的造血干細(xì)胞；然后，將造血干細(xì)胞冷凍保存起來；同時(shí)，患者接受高劑量化療來殺滅體內(nèi)的骨髓瘤細(xì)胞；最后，將造血干細(xì)胞回輸給患者，到骨髓中生長為健康的新細(xì)胞。三、自體移植安全嗎？多發(fā)性骨髓瘤患者接受自體造血干細(xì)胞移植治療相關(guān)死亡率不到1%。自體移植治療的主要并發(fā)癥包括消化道反應(yīng)、黏膜炎、感染、出血等。自體移植出現(xiàn)的相關(guān)不良反應(yīng)通常在血液科中常見、可控。四、自體移植在什么時(shí)候開始做呢？經(jīng)過4-6個(gè)療程新藥誘導(dǎo)治療，疾病好轉(zhuǎn)后進(jìn)行自體移植。為什么病情好轉(zhuǎn)，還要做自體移植？因?yàn)橹委煶跗?，?jīng)過數(shù)月的誘導(dǎo)治療，消除了體內(nèi)大部分的腫瘤細(xì)胞，但仍有部分腫瘤細(xì)胞殘留在體內(nèi)。自體造血干細(xì)胞移植是通過大劑量化療，將患者體內(nèi)殘存的腫瘤細(xì)胞盡可能清除干凈，達(dá)到更深層次的緩解。五、自體造血干細(xì)胞移植的過程？1，采集和動(dòng)員：通過藥物將造血干細(xì)胞從患者骨髓中釋放到外周血液中，再利用細(xì)胞分離機(jī)采集患者的造血干細(xì)胞。2，干細(xì)胞凍存：把采集到的造血干細(xì)胞在極低溫的環(huán)境或液氮中保存。3，大劑量化療（預(yù)處理）：由于自體移植的本質(zhì)就是自體造血干細(xì)胞支持下的大劑量化療（預(yù)處理），因此預(yù)處理方案和藥物的選擇對預(yù)期取得的療效及移植過程中的安全性尤為重要，目前認(rèn)為美法侖200mg/m2?是自體移植預(yù)處理標(biāo)準(zhǔn)方案。4，造血干細(xì)胞回輸：復(fù)蘇凍存的造血干細(xì)胞并輸回患者體內(nèi)。5，植入與恢復(fù)：回輸造血干細(xì)胞后，如果出現(xiàn)連續(xù)三天中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥0.5x109?/L，血小板計(jì)數(shù)≥20x109?/L,說明造血干細(xì)胞已成功植入并存活。六、推遲自體移植，復(fù)發(fā)后再做，好嗎？自體移植的最佳時(shí)間是誘導(dǎo)治療緩解后序貫進(jìn)行，誘導(dǎo)后的早移植優(yōu)于復(fù)發(fā)后的晚移植。七、哪些患者適合做自體移植？中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2022年修訂）明確指出：年齡≤70歲，體能狀況好；或雖>70歲但全身體能狀態(tài)評分良好的患者；經(jīng)有效的誘導(dǎo)治療后都應(yīng)將自體移植作為首選。對于年齡在65~70歲的患者，應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)豐富的治療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行仔細(xì)的體能狀態(tài)評估后再進(jìn)行自體移植。八、什么樣的患者做二次自體移植？對于高?；颊叩谝淮巫泽w移植后建議在半年內(nèi)進(jìn)行第二次自體移植。對于第一次自體移植后復(fù)發(fā)的患者，第二次的挽救自體移植也是一種安全有效的治療方式。因此，第一次誘導(dǎo)治療后（身體狀態(tài)最好時(shí)），需采集足夠2次移植的細(xì)胞數(shù)，以備二次移植使用。九、化療或移植后病情穩(wěn)定是否可以停止治療？病人在化療或移植后病情穩(wěn)定，可開始維持治療，而不建議停止治療。維持治療可以延長療效持續(xù)時(shí)間，以及無進(jìn)展生存時(shí)間，延遲復(fù)發(fā)。十、造血干細(xì)胞移植期間有哪些注意事項(xiàng)？造血干細(xì)胞移植是一項(xiàng)高強(qiáng)度治療，建議病人及家屬事先充分了解整個(gè)治療過程，以及常見不良反應(yīng)，并與移植醫(yī)生做好充分溝通，如實(shí)而且詳細(xì)告知醫(yī)生既往病史，以便對移植過程中可能發(fā)生的合并癥做好提前應(yīng)對。移植前查體可以協(xié)助篩查移植禁忌癥及伴隨疾病，提前予以相應(yīng)處理。移植期間遵循醫(yī)生及護(hù)士的指導(dǎo)，積極配合治療。如存在胃腸道反應(yīng)，除了應(yīng)用止吐藥物，還可以嘗試做深呼吸進(jìn)行調(diào)整減少嘔吐次數(shù)，清淡飲食等；做好個(gè)人護(hù)理及清潔，規(guī)律服用預(yù)防性抗感染藥物，減少感染的發(fā)生；如有血小板嚴(yán)重減少，建議臥床，避免劇烈活動(dòng)，減少出血風(fēng)險(xiǎn)；如有口腔黏膜炎，避免食用刺激性或粗糙的食物，待食物降溫后食用。住院及出院后，病人應(yīng)按要求完成相關(guān)化驗(yàn)及檢查，出院后定期門診，以便醫(yī)生及時(shí)了解病情變化，調(diào)整治療方案。十一、造血干細(xì)胞移植的常見不良反應(yīng)以及處理口腔黏膜炎是病人應(yīng)用抗腫瘤藥物的毒性反應(yīng)之一。口腔黏膜炎，也就是平時(shí)所說的口腔潰瘍，是大劑量放化療的常見合并癥之一，大劑量美法侖可以導(dǎo)致嚴(yán)重的黏膜炎高發(fā)。為降低口腔黏膜炎的發(fā)生率，可以采用冷療法防治，即在輸注美法侖期間采用冰水漱口，減少黏膜相應(yīng)部位的藥物分布?；熎陂g出現(xiàn)的惡心、嘔吐、腹瀉是常見的用藥不良反應(yīng)。嚴(yán)格遵醫(yī)囑做好預(yù)防，提前應(yīng)用止吐藥。即便食欲差，也吃一些米湯、面湯等流質(zhì)飲食，少食多餐。???

地舒單抗（安加維）120mg（原名地諾單抗、美國安進(jìn)）適應(yīng)癥：實(shí)體瘤骨轉(zhuǎn)移的治療、多發(fā)性骨髓瘤（皮下注射?28天一次）（地舒單抗還有60mg的規(guī)格，商品名是普羅力，用于治療骨質(zhì)疏松，適應(yīng)癥是不一樣的。）優(yōu)勢：精準(zhǔn)強(qiáng)效安全便捷?改善免疫微環(huán)境?冷腫瘤變?yōu)闊崮[瘤雙重獲益?為腫瘤治療保駕護(hù)航??延長總生存使用方法：28天/次使用2ml注射器、1ml針頭可選擇注射于大腿、胳膊、肚皮，皮下注射。注意事項(xiàng)：1.?????使用地舒單抗期間建議補(bǔ)充500mg鈣，400IU的維D預(yù)防低鈣血癥。2.?????使用地舒單抗前注意口腔衛(wèi)生，若1周內(nèi)進(jìn)行過拔牙等口腔手術(shù)建議推遲使用。（鈣：鈣爾奇/迪巧、維D：星鯊）常見不良反應(yīng)：1.?????低鈣血癥（可通過補(bǔ)鈣預(yù)防）2.?????下頜骨壞死（使用前注意口腔衛(wèi)生。發(fā)生率0.7%）

對于大多數(shù)骨髓瘤患者，復(fù)發(fā)不可避免。復(fù)發(fā)以后，還是要建立積極面對疾病的心態(tài)，目前對復(fù)發(fā)骨髓瘤有很多新藥治療。復(fù)發(fā)的患者，并不是都要馬上啟動(dòng)治療。如果沒有癥狀，僅僅是M蛋白陽性或升高，我們稱為生化復(fù)發(fā)。惰性生化復(fù)發(fā)，指的是距離上次治療結(jié)束2年以上，或者在維持治療期間，進(jìn)展緩慢。如果M蛋白上升速度緩慢，僅需要觀察，維持原有治療，建議3個(gè)月隨訪1次，必要時(shí)每個(gè)月隨訪1次。如果M蛋白增速加快，比如3個(gè)月內(nèi)增加1倍，才需要啟動(dòng)治療。伴隨癥狀的復(fù)發(fā)，均需要啟動(dòng)治療。癥狀包括：出現(xiàn)新的骨痛、出現(xiàn)新的軟組織漿細(xì)胞瘤，或原有漿細(xì)胞瘤增大、出現(xiàn)血鈣升高、血紅蛋白下降超過20g/L、血肌酐升高，且和骨髓瘤相關(guān)，以及其他和骨髓瘤相關(guān)的癥狀。對于首次復(fù)發(fā)患者，治療目的是達(dá)到深度緩解，盡可能延長第二次緩解持續(xù)時(shí)間。原則上選擇既往沒有用過的藥物為基礎(chǔ)治療，進(jìn)行3-4藥聯(lián)合。比如既往以蛋白酶體抑制劑（硼替佐米、伊沙唑米）、免疫調(diào)節(jié)劑（沙利度胺、來那度胺）為基礎(chǔ)治療的患者，首次復(fù)發(fā)可以選擇CD38單抗為基礎(chǔ)的治療，聯(lián)合蛋白酶體抑制劑（硼替佐米、伊沙唑米、卡非佐米）或免疫調(diào)節(jié)劑（沙利度胺、來那度胺、泊馬度胺）或塞利尼索及地塞米松。盡量選擇新一代藥物的組合，療效更佳。復(fù)發(fā)的患者，如果治療有效，建議持續(xù)治療。一個(gè)比較經(jīng)濟(jì)的首次復(fù)發(fā)治療方案是DRD方案，CD38單抗、來那度胺、地塞米松。這幾個(gè)藥物均為醫(yī)保藥物。CD38單抗第1-2月，每周一次，第3-6月，每2周一次，第7個(gè)月以后每月一次維持。來那度胺25mgd1-21/每周期。地塞米松40mg每周一次，年齡大于70歲患者，地塞米松減量為20mg每周一次。該方案持續(xù)進(jìn)行，直到不耐受或進(jìn)展。DRD方案的總應(yīng)答率為93%,中位無進(jìn)展生存（第2次緩解持續(xù)時(shí)間）為44.5個(gè)月，首次復(fù)發(fā)患者中位無進(jìn)展生存53.3個(gè)月，是目前報(bào)道的復(fù)發(fā)骨髓瘤方案里面最長的無進(jìn)展生存。第2次及以后復(fù)發(fā)，稱為后線復(fù)發(fā)。目的是盡量延長生存，每伴隨著一次復(fù)發(fā)，相應(yīng)的無進(jìn)展生存縮短。臨床試驗(yàn)：目前珠江醫(yī)院開展了2項(xiàng)針對復(fù)發(fā)難治骨髓瘤的臨床研究，分別是CD3/CD38特異性抗體的臨床研究，以及CART臨床研究。CART臨床研究是熱門的細(xì)胞治療，緩解率高，主要入組條件是既往接受過3線治療的難治復(fù)發(fā)骨髓瘤。

對于初治的老年多發(fā)性骨髓瘤病人，我們研究創(chuàng)立了全新的“中藥開開頭，治療分步走”的治療模式，即針對老年體弱患者，放棄“畢其功于一役”的首戰(zhàn)目標(biāo)，確立“階梯式進(jìn)步”的目標(biāo)，最終實(shí)現(xiàn)療效最佳和毒副作用最小的雙贏模式。新治療模式的建立和應(yīng)用基于以下的事實(shí)：1.多發(fā)性骨髓瘤屬于漿細(xì)胞疾病，除了原發(fā)漿細(xì)胞白血病以外，絕大部分病人的疾病進(jìn)展較為緩慢。所以一旦確診之后，和急性白血病不同，絕大部分病人并不需要立即予以大劑量化療以阻止疾病迅速進(jìn)展。2.大部分為老年患者，體質(zhì)較弱，部分還患有高血壓、糖尿病、心臟病、貧血、腎功能不全等慢性基礎(chǔ)疾病。3.大部分患者診斷前已經(jīng)有數(shù)月到數(shù)年的潛伏病史，長時(shí)間的骨髓瘤細(xì)胞侵犯，導(dǎo)致了患者的免疫力低下，尤其是抗體免疫功能嚴(yán)重缺失。4.目前的一線和二線的多發(fā)性骨髓瘤治療方案，基本忽略了上述的不利因素，一味追求治療緩解率，而大大增加了患者的治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，相應(yīng)也導(dǎo)致治療費(fèi)用大大增加。近年來我們推出的以中藥為主的、去化療的、口服為主的早期誘導(dǎo)治療方案，包括HTD、HRD等，治療3~4個(gè)月以后，大部分患者在不知不覺中，球蛋白下降至正常范圍，血色素恢復(fù)正常，腎功能改善，骨痛消失，體力和免疫力得到顯著提高，發(fā)病前的感染消失。其后再進(jìn)入下一階段的組合治療，這時(shí)患者的治療耐受力大大增加，治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)大為降低，這樣也保證了患者能夠接受后續(xù)的完整治療，獲得最佳的緩解深度，最大程度的減少疾病復(fù)發(fā)。為使這一新治療模式得到進(jìn)一步的推廣應(yīng)用，我們正在開展更大規(guī)模的臨床研究，以提供更多的臨床支持?jǐn)?shù)據(jù)。

隨著越來越多的新藥和免疫治療的出現(xiàn)，多發(fā)性骨髓瘤的治療已經(jīng)進(jìn)入到追求治愈和慢病管理的時(shí)代，但當(dāng)前的臨床治療仍面臨兩大問題。一是對于初治病人，治療的并發(fā)癥高、毒副作用較大，部分患者經(jīng)過數(shù)次治療后很快出現(xiàn)手腳麻木，甚至出現(xiàn)癱瘓需要坐輪椅；另外一部分病人尤其是高齡老年患者首次治療就出現(xiàn)重度感染，導(dǎo)致呼吸衰竭需要進(jìn)入ICU搶救治療。二是對于復(fù)發(fā)難治病人，大部分新藥的價(jià)格昂貴，可望而不可及。針對這些問題，我們提出了“中西并舉，免疫優(yōu)先，化療撤減，居家口服”的總體治療原則，近五年來臨床初治多發(fā)性骨髓瘤的并發(fā)癥和毒副作用顯著減少，許多復(fù)發(fā)難治病人也得到了經(jīng)濟(jì)可及的組合治療并獲得有效的長期緩解。

典型的骨髓瘤起病：骨痛、泡沫尿，貧血，腎功能不全性別：男?年齡：50歲主訴：骨痛、泡沫尿2月，間斷發(fā)熱1月余腫瘤家族史無?其他家族性遺傳性疾病史無現(xiàn)病史????患者于2018年4月下旬無明顯誘因下出現(xiàn)腰部及雙側(cè)肋骨疼痛，持續(xù)性，夜間加重。自覺尿中泡沫增多，伴乏力。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行胸椎MRI（18-4-25）檢查。體格檢查貧血貌。雙肺、心、腹未見明顯異常。胸椎MRI（2018-4-25）檢查：存在多發(fā)骨質(zhì)破化。輔助檢查2018-4-29免疫固定電泳：IgG-λ陽性，血Ig定量：IgG61.2g/L↑?IgM0.11g/L↓??????IgA0.28g/L↓?κ1.38g/L?λ34.7g/L?↑???????24h尿蛋白定量：1.02g↑尿24hλ輕鏈定量:?0.363g↑FLC:κ9mg/L↓?λ:579.3mg/L↑?κ/λ0.02↓?????dλ-κ570.3mg/L↑血紅蛋白98g/L?↓白蛋白31g/L↓，球蛋白63.1g/L↑，血鈣3.36mmol/L↑?肌酐482umol/L↑外周血未見漿細(xì)胞β2-微球蛋白22.51mg/L↑??當(dāng)?shù)毓撬柘嚓P(guān)檢查骨穿（18-4-28）：增生極度活躍，漿細(xì)胞占83.6%，其中原漿50.4%，幼漿31.2%。粒系占12.4%，紅系占2%，可見成熟紅細(xì)胞錢串樣排列。當(dāng)?shù)毓撬枇魇剑篊D38+細(xì)胞占50%，CD5-,CD22-，CD20-,CD4-,CD8-,CD3-,CD19-當(dāng)?shù)毓撬杌顧z：異常漿細(xì)胞增多（40-50%），免疫組化：CD38+，CD138+，κ-，λ+，CD56+，CD20-，MUM1+。當(dāng)?shù)毓撬鐵ISH：p53缺失(-)，1q21擴(kuò)增(-)，RB1基因缺失(-)，IGH基因缺失或易位(-)。?確定診斷多發(fā)性骨髓瘤?IgG-λ型?DSIIIB期ISSIII期R-ISSII期?診治經(jīng)過2018-5-1行PDD方案治療(當(dāng)?shù)蒯t(yī)院)，療效PR,出現(xiàn)2度中性粒細(xì)胞減少，3度血小板減少化療第4天發(fā)熱，T38.5℃,?PCT?0.372ng/ml↑，G試驗(yàn)140.65pg/ml↑，GM試驗(yàn)：0.564，T-SPOT陰性胸部CT提示雙肺下葉胸膜下炎癥，雙側(cè)少量胸腔積液予抗感染治療，體溫峰值下降，Tmax37.6℃?2018-5-22?第二療程PD方案治療：化療第4天出現(xiàn)發(fā)熱，Tmax39℃,伴咳嗽咳痰。予抗感染，體溫一度下降；后再度升高至39℃，體溫波動(dòng)于38-40℃，退熱藥物及冰毯退熱效果不佳。CMV-DNA：6.8810e3拷貝/mL，EBV-DNA陰性；PCT：0.16ng/mL，G實(shí)驗(yàn)：<10pg/mL，GM實(shí)驗(yàn)：0.4，血培養(yǎng)（需氧、厭氧）：均陰性；導(dǎo)管頭培養(yǎng)：陰性；心磷脂抗體（-）；抗CCP抗體（-）；抗PR3（-）；抗MPO（-）；抗GBM（-）；自身抗體：抗SSA/Ro60抗體陽性，其余均陰性。線粒體抗體（-），抗Sp100抗體（-），抗肝腎I型微粒體抗體（-），抗Gp210抗體（-），抗肝細(xì)胞質(zhì)液抗體（-），抗可溶性肝抗原抗體（-）抗CCP抗體(-)支原體、衣原體抗體IgM陰性。乙肝五項(xiàng)：Anti-HBs陽性，Anti-HBc陽性，余陰性；HIV（-），梅毒螺旋體抗體（-）；狼瘡抗凝物：正常。ESR：6mm/H，CRP:0.17mg/dL。過敏原總IgE2.2kU/L(<60)腫瘤標(biāo)志物：CA199138.72U/mL（<37）↑鐵蛋白3150ng/mL（22-322）↑??????CA12592.7U/mL（<30.2）↑NSE19.65ng/mL（0-16.3）↑???2018-6-13M蛋白評估：PR血β2MG:1.2mg/L，?血常規(guī)：WBC10.74G/L,HB96g/L,PLT146G/L。肌酐34.3umol/L，尿素氮3.28mmol/L。給予激素治療后體溫恢復(fù)正常。2018-6-27?第三療程PD方案治療2018-6-26??體溫正常?骨髓瘤評估PR2018-6-27??行PD方案，硼替佐米用藥第3天再次出現(xiàn)發(fā)熱，37.8℃，復(fù)查胸部CT未見片狀高密度影，CRP正常；給予第4天（硼替佐米+地塞米松）治療，當(dāng)天夜間再次出現(xiàn)高熱，Tmax：39.6℃。同時(shí)合并頑固性低鈉血癥，血鈉波動(dòng)在111-124mmol/L2018-6-19?24h尿鈉：192.1mmol/24h（40-220）2018-7-2??24h尿鈉：475mmol/24h（40-220）↑患者出現(xiàn)淡漠等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，頭顱CT：陳舊性腔隙性梗死。激素療效欠佳，經(jīng)托伐普坦及中藥對癥退熱治療，歷經(jīng)接近一個(gè)月體溫恢復(fù)正常。討論對整個(gè)診治過程進(jìn)行梳理l?發(fā)熱的元兇到底是什么？不考慮感染性發(fā)熱。不考慮自身免疫病。骨髓瘤疾病穩(wěn)定，不考慮腫瘤熱。頭顱CT未見漿細(xì)胞瘤、腦梗、腦出血，不考慮中樞性疾病?；颊邿o皮疹，過敏原總IgE陰性，不考慮硼替佐米所致藥物熱?？估蚣に胤置诋惓＞C合征(syndromeofinappropriatesecretionofantidiuretichormone，SIADH)由Schwartz于1957年首先報(bào)道，乃因抗利尿激素(ADH，即AVP)或類似抗利尿激素樣物質(zhì)分泌過多使得水的排泄發(fā)生障礙所致，尿鈉排出增多，稀釋性低鈉血癥。病因：嚴(yán)重顱腦損傷、頸髓損傷、嚴(yán)重顱內(nèi)感染、腦血管病急性期(10%~14%)外,惡性腫瘤（肺部腫瘤、胰腺癌、前列腺癌、胸腺瘤、淋巴瘤）等均可產(chǎn)生ADH；肺部疾?。ǚ窝?、肺結(jié)核、急性呼吸衰竭）可產(chǎn)生ADH；各種手術(shù)均可引起SIADH，往往出現(xiàn)于術(shù)后的3～5天；很多藥物是引起SIADH。SIADH本身的表現(xiàn)主要以低鈉血癥(hyponatremia)為特征。低鈉導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：當(dāng)血清鈉濃度低于120mmol/L時(shí)，病人可出現(xiàn)厭食惡心、嘔吐、無力、肌肉痙攣、嗜睡，嚴(yán)重者可有精神異常、驚厥、昏睡乃至昏迷。血鈉低至110mmol/L時(shí)可以引起發(fā)熱。?張?zhí)戾a(1991)提出的SIADH診斷標(biāo)準(zhǔn)：①?血鈉<130mmol/L(正常135～l45mmol/L)；②血漿滲透壓<280mOsm/kgH2O(正常280～310mOsm/kgH2O；③尿鈉>80mmol/d；④尿滲透壓/血滲透壓>1(正常<1)；⑤嚴(yán)格限制水?dāng)z入后，癥狀減輕；⑥無水腫心肝腎功能正常；⑦血漿ADH>1.5pg/ml(血漿滲透壓<280mOsm/kgH2O時(shí)血漿ADH<0.5～l.5pg/ml)。補(bǔ)鈉速度(mmol/h)=預(yù)期血鈉提升速度×0.6×體重(kg)有報(bào)道快速糾正嚴(yán)重低鈉血癥的死亡率達(dá)33%～86%。如果血鈉的提升速度達(dá)每小時(shí)0.6mmol/L(每天14mmol/L)，發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)很大。相反，如血鈉的提升速度在0.5mmol/L以下則很少發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。?小結(jié)后續(xù)治療考慮此患者存在硼替佐米所致抗利尿激素分泌不恰當(dāng)綜合征及免疫反應(yīng)，并導(dǎo)致發(fā)熱。原發(fā)疾病換用來那度胺為基礎(chǔ)治療。目前治療3年，疾病控制良好。?

在門診和病房，經(jīng)常會(huì)有患者擔(dān)心地詢問：腰椎穿刺是不是骨髓穿刺呢？脊髓瘤是不是就是骨髓瘤呢？這主要是因?yàn)榉植磺濉凹顾韬凸撬琛钡脑?。簡單說來：脊髓：是屬于神經(jīng)系統(tǒng)，是在脊椎管內(nèi)的一根縱行的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，是與腦和周圍神經(jīng)連接的紐帶，相當(dāng)于用于傳導(dǎo)電力的電纜一樣，人的感覺、運(yùn)動(dòng)等都是脊髓負(fù)責(zé)傳給大腦和周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)的。因此，脊髓瘤其實(shí)就是發(fā)生在脊髓及相關(guān)結(jié)構(gòu)的腫瘤。而脊髓周圍被腦脊液包繞，因此，腰椎穿刺其實(shí)是穿刺的椎管腔，行腦脊液檢查排除脊髓炎的操作。骨髓：是屬于血液系統(tǒng)，是在脊椎骨和長骨等骨結(jié)構(gòu)的造血細(xì)胞群，人體的血細(xì)胞都是骨髓造出來的，主要功能是造血、防御、免疫和創(chuàng)傷修復(fù)等多種功能，但沒有神經(jīng)傳導(dǎo)作用。因此，骨髓瘤其實(shí)就是發(fā)生在骨髓結(jié)構(gòu)的惡性血液病。診斷骨髓瘤的方法是“骨髓穿刺，簡稱骨穿”。