目前骨髓瘤危險度分層主要依靠FISH檢查來發(fā)現(xiàn)患者是否具有遺傳學(xué)高危因素來判斷，所以FISH檢查在病人的預(yù)后判斷及分層治療中扮演著舉足輕重的角色，Myao Clinic mSMART 3.0危險度分層標(biāo)準(zhǔn)如下，該分層可以很好地指導(dǎo)醫(yī)生的治療選擇和患者未來的生存情況。

多發(fā)性骨髓瘤進(jìn)入整體治療加預(yù)后分層治療時代。對于初治的多發(fā)性骨髓瘤患者，醫(yī)生根據(jù)患者的年齡、是否適合移植、體能狀態(tài)及危險度分層制定整體治療方案。對于適合移植的患者采取多藥治療爭取最大程度的緩解，贏得自體干細(xì)胞移植機(jī)會，同時高危的患者在經(jīng)濟(jì)條件許可范圍內(nèi)行維持治療，爭取最大程度的療效以延長患者的生命。對于不適合移植、年齡大和/或臟器功能差的患者，通過多療程的誘導(dǎo)治療，使病人達(dá)到比較好的緩解再進(jìn)行維持治療，必要時降低化療的強(qiáng)度以在化療的毒副作用和療效間尋求平衡。

血液檢查：因?yàn)槎喟l(fā)性骨髓瘤細(xì)胞可分泌異常的免疫球蛋白及輕鏈，即時掌握這些指標(biāo)的變化對疾病的診斷、療效評價及隨訪都非常重要，所以異常免疫球蛋白及游離輕鏈的監(jiān)測非常重要，另外乳酸脫氫酶、β2-微球蛋白及其它生化檢查在疾病的整個診治過程中也需不定期監(jiān)測。尿液檢查：骨髓瘤分泌的異常免疫球蛋白的輕鏈可從尿液中排出，為了使檢查結(jié)果更能夠反映體內(nèi)的實(shí)際情況，需要收集24小時尿混勻后再取樣檢查。具體包含24小時尿蛋白定量、24小時尿蛋白電泳和24小時尿免疫固定電泳。骨髓檢查：骨髓瘤細(xì)胞可在骨髓中大量增殖，所以骨髓檢查在疾病的診斷和療效評價過程中是必不可少的，包含骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查、流式細(xì)胞學(xué)分析、染色體核型檢測、熒光原位雜交（FISH）及Tp53突變檢測，必要時需行骨髓活檢。影像學(xué)檢查：多發(fā)性骨髓瘤主要表現(xiàn)之一就是骨骼的損害，疾病過程中要不定期對骨骼的損害情況做監(jiān)測和評估。具體項(xiàng)目包括骨骼X線平片（至少含：頭顱、肋骨、骨盆、頸椎、胸椎及腰椎）或骨髓瘤磁共振組合，必要時可行PET-CT。

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一種克隆性漿細(xì)胞惡性增殖性疾病，臨床表現(xiàn)多樣，腎臟、心臟、骨骼、血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)均可受累，具體可表現(xiàn)為腎功能不全、貧血、血液中球蛋白升高、腰背酸痛、骨骼破壞、血鈣升高和淀粉樣變性等。

多發(fā)性骨髓瘤治療比較復(fù)雜，要根據(jù)適不適合移植，大致上進(jìn)行區(qū)分。對于適合移植的患者一般要采取新藥為主的方案進(jìn)行誘導(dǎo)，誘導(dǎo)3-4個療程之后如果患者獲得部分緩解以上的療效，可能就采干細(xì)胞并進(jìn)行肢體干細(xì)胞移植，移植完之后再去給予一定程度的鞏固。當(dāng)然有些患者也可以不鞏固，根據(jù)瘤負(fù)荷的情況進(jìn)行維持治療，可能要維持到病人出現(xiàn)有病情進(jìn)展。對于不適合移植的患者可能采取相對固定的方案，治療大約要9-12個療程，然后進(jìn)行維持。對于某些特殊的方案，可能就是一個方案從誘導(dǎo)一直到維持也可稱為連續(xù)治療。總之，多發(fā)骨髓瘤的治療策略根據(jù)不同的患者，治療方法也不一樣。

多發(fā)性骨髓瘤到目前為止是一個不可治愈性的疾病，在以前傳統(tǒng)藥物治療的時一般就是3年左右，但是在新藥聯(lián)合自體干細(xì)胞移植情況下，對于適合移植的患者選擇中位生存，在國外報道的可以到10年。國內(nèi)根據(jù)臨床醫(yī)院的治療來看，應(yīng)該超過5年以上，所以預(yù)后還是獲得了很大的改善，但是到目前為止仍然是不可治愈的。會有手術(shù)患者生存超過10年，甚至更長。當(dāng)然現(xiàn)在有一種說法就是說如果獲得完全緩解，超過14年以上可能屬于功能治愈，這還有待學(xué)術(shù)界進(jìn)一步確認(rèn)?？傊?，在目前新藥時代，患者存活時間越來越長，高質(zhì)量生存的時間也越來越長，骨髓瘤未來治愈是可期的。

多發(fā)性骨髓瘤是一種血液系統(tǒng)的腫瘤，到目前為止仍然是不可治愈的。多發(fā)性骨髓瘤的治療方案應(yīng)該是患者的個體化的治療，一般分為適合移植和不適合移植的。對于適合移植的一般認(rèn)為人群是65歲以下，當(dāng)然劃分是有點(diǎn)人為，在西方認(rèn)為如果患者一般狀況比較好，適合移植的人群甚至做到70歲、75歲甚至80歲，都有報道，國內(nèi)一般是65歲以下認(rèn)為是可以移植的。年齡適合移植者的各個生理狀況都沒有移植禁忌癥的，認(rèn)為就適合移植的，給予一定的誘導(dǎo)治療，然后干細(xì)胞移植，給予鞏固，以及維持治療，這就是整體治療策略。 對于年紀(jì)比較大的一般在65歲以上或者年紀(jì)不大但是身體各器官的功能都不太好，有些移植禁忌癥的，一般給予普通的化療。化療方案包括現(xiàn)在一線的治療方案有硼替佐米、來那度胺為基礎(chǔ)的BRD方案，是非常經(jīng)典、非常不錯的方案，當(dāng)然現(xiàn)在還有CD38單抗。更新的藥物出來以后，包括泊馬度胺、卡非佐米等新藥出來以后，實(shí)際上以后治療的方案的選擇性可能會非常多。對不適合移植的患者用這些普通化療方案可能就是用8-12療程，然后患者就可以維持治療。當(dāng)然還有一種模式是連續(xù)治療，比如用來那度胺加地塞米松持續(xù)應(yīng)用，一直用到病人出現(xiàn)病情進(jìn)展?？傊?，骨髓瘤治療是個體化的治療，是因人而異的

2016年4月11日，選擇性BCL-2抑制劑Venetoclax（維奈克拉）獲得美國FDA批準(zhǔn)上市，單藥用于至少接受過1種治療的del(17p)慢性淋巴細(xì)胞白血病患者。維奈克拉是首個獲批的BCL-2抑制劑，也是首個獲批的以蛋白質(zhì)-蛋白質(zhì)相互作用為靶點(diǎn)的小分子藥物。大量研究已表明單用或聯(lián)用維奈克拉對其他血液系統(tǒng)腫瘤同樣表現(xiàn)出抗腫瘤活性。筆者在此對其在血液系統(tǒng)腫瘤中的應(yīng)用進(jìn)行匯總。 1.慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL） BCL-2抑制劑維奈克拉在復(fù)發(fā)/難治CLL中療效顯著。II期臨床試驗(yàn)中，維奈克拉單藥治療復(fù)發(fā)/難治CLL的總緩解率（ORR）達(dá)79%，達(dá)首次緩解的中位時間為0.8個月，達(dá)完全緩解（CR）的中位時間為8.2個月，無進(jìn)展生存（PFS）率為72%，總生存（OS）率為87.6%。CR率達(dá)20%，且5%的患者達(dá)到微小殘留病陰性（uMRD）。另一項(xiàng)采用維奈克拉治療107例攜帶del(17p)的復(fù)發(fā)/難治CLL患者的II期臨床試驗(yàn)中，ORR為79%，CR率為8%。 MURANO研究對比了BCL-2抑制劑維奈克拉聯(lián)合利妥昔單抗（VR）和苯達(dá)莫司汀聯(lián)合利妥昔單抗（BR）對至少經(jīng)過1種免疫化學(xué)治療的復(fù)發(fā)CLL患者的療效。該試驗(yàn)中利妥昔單抗使用6個月，維奈克拉服用2年后停藥。VR組PFS、OS獲益均明顯，預(yù)計3年P(guān)FS率和OS率分別為71.4%和87.9%，而BR組僅為15.2%和79.5%。且多項(xiàng)研究表明，伊布替尼治療后進(jìn)展的患者對維奈克拉的反應(yīng)優(yōu)于其他激酶抑制劑。 2.彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）和濾泡性淋巴瘤（FL） 在一項(xiàng)評估維奈克拉單藥治療復(fù)發(fā)難治非霍奇金淋巴瘤的I期臨床試驗(yàn)中，DLBCL患者（n=34）的ORR為15%，DLBCL-Richter’s轉(zhuǎn)化患者（n=7）的ORR為43%，F(xiàn)L患者（n=29）的ORR為34%。FL組在緩解持續(xù)時間（DOR）方面明顯優(yōu)于DLBCL組（中位DOR為10個月 vs 3.3個月)。 3.套細(xì)胞淋巴瘤（MCL） 一項(xiàng)入組24例復(fù)發(fā)難治MCL的II期臨床研究結(jié)果顯示，維奈克拉聯(lián)合伊布替尼治療該部分患者的ORR為71%，CR率為62%，流式細(xì)胞術(shù)評估CRs患者，其中有93%達(dá)到uMRD，18個月的PFS率和OS率分別估計為57%和74%。 4.多發(fā)性骨髓瘤（MM） 一項(xiàng)入組66例復(fù)發(fā)難治MM患者的I期臨床研究結(jié)果顯示，維奈克拉單藥治療該部分患者的ORR為21%（14/66），15%達(dá)到非常好的部分緩解或更好（VGPR），其中大多數(shù)患者（12/14，86%）存在t(11;14)。在存在t(11;14)的12例患者中，ORR為40%，有27%的患者達(dá)到VGPR。且生物標(biāo)志物分析證實(shí)，BCL-2高表達(dá)與維奈克拉的反應(yīng)率相關(guān)。 5.急性髓系白血?。ˋML） 一項(xiàng)II期臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，維奈克拉單藥治療復(fù)發(fā)或難治性AML或不適合密集化療的患者，CR/CRi率為19%，在存在IDH1/2突變的患者中觀察到更高的應(yīng)答率。一項(xiàng)入組145例65歲以上初治AML患者的Ib期研究結(jié)果顯示，維奈克拉與去甲基化藥物（HMA）地西他賓或阿扎胞苷聯(lián)合使用的總體CR/CRi率為67%，其中維奈克拉400mg/d聯(lián)合HMA的療效最好，CR/CRi率為73%。所有患者CR/CRi的中位持續(xù)時間為11.3個月，中位OS為17.5個月。值得注意的是，維奈克拉400mg/d組患者的中位OS未達(dá)到。

MM 的臨床表現(xiàn)多樣：骨骼受損和病理性骨折：以腰背痛最常見，胸腰椎壓縮性骨折最常見。神經(jīng)損害：常表現(xiàn)為神經(jīng)根痛，最常累及胸椎。亦可出現(xiàn)周圍神經(jīng)炎，臨床特征為非對稱性運(yùn)動和感覺神經(jīng)病變 ，導(dǎo)致肌肉無力、肢體麻木和痛性感覺遲鈍。反復(fù)感染：易發(fā) 生細(xì)菌性肺炎和尿路感染，甚至敗血癥，病毒感染以帶狀疤疹常見。高黏滯綜合征：lgM 、 lgA 、IgG 3 類 M 蛋白較容易出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為頭暈、乏力、惡心、視物模糊、手足麻木、皮膚紫瘢、鼻出血等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難，甚至意識障礙、昏迷。出血傾向：多表現(xiàn)為淺表黏膜滲血和皮膚紫瘢，內(nèi)臟和顱內(nèi)出血見于晚期患者。貧血：通常為正細(xì)胞正色素性。淀粉樣 變性：表現(xiàn)為舌腫大、腮腺腫大、皮膚苔薛病變、心臟擴(kuò)大、腹瀉或便秘、腎功能受損、外周神經(jīng) 病變和肝脾大等腎功能損害：早期即出現(xiàn)蛋白尿、血尿、管型尿，入輕鏈型較易出現(xiàn)腎功能損害高尿酸血癥和高鈣血癥。