中國(guó)MM患者的年齡特征數(shù)據(jù)顯示，患者的中位發(fā)病年齡為57.9歲.老年較虛弱者的功能、機(jī)體、心理與營(yíng)養(yǎng)障礙的發(fā)生率較高。此外骨髓瘤本身異質(zhì)性很大，其異質(zhì)性隨年齡增長(zhǎng)更加顯著。因此，老年MM患者的生存改善不佳，諸多因素也使得老年及虛弱狀態(tài)MM患者的治療面臨了較大挑戰(zhàn)。老年骨髓瘤患者治療前需要進(jìn)行綜合評(píng)估，臟器功能和生活自理能力是重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)，這對(duì)于治療的選擇至關(guān)重要。 老年骨髓瘤患者初診時(shí)一線治療選擇需要慎重，需兼顧療效與可耐受的毒副作用，還要考慮患者的依從性等。治療的目標(biāo)是爭(zhēng)取用更短的誘導(dǎo)周期、更低劑量、密度更低的治療，維持較長(zhǎng)的治療時(shí)間，以達(dá)到長(zhǎng)期緩解。 在治療策略選擇方面，需要依據(jù)患者的虛弱程度予以個(gè)體化治療策略，虛弱的需要減量，考慮兩藥聯(lián)合方案（硼替佐米聯(lián)合地塞米松；或者來(lái)那度胺聯(lián)合地塞米松或者予以最佳支持治療措施）；耐受性好的患者則可以選擇足量的化療（VRD、IRD或者M(jìn)PT方案）部分患者也可以考慮自體移植，尤其是對(duì)于>65歲但全身體能狀態(tài)評(píng)分良好的患者，經(jīng)有效的誘導(dǎo)治療后應(yīng)將ASCT作為首選。。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)將硼替佐米由每周兩次減至每周一次，來(lái)那度胺由25mg減至15mg，地塞米松由40mg減至20mg，形成VRd-lite方案，老年患者對(duì)該方案的耐受性非常好。因此，對(duì)于年齡特別大，尤其伴隨疾病較多的患者而言，VRd-lite方案是非常好的治療選擇，緩解率和耐受性均優(yōu)，可以保證老年患者能夠得到更好的療效。與VMP方案對(duì)比，VRD-lite明顯更佳。 新藥CD38單抗（達(dá)雷妥尤單抗）聯(lián)合以V/R為基礎(chǔ)的方案進(jìn)行治療，患者無(wú)病生存期獲益更多，生活質(zhì)量改善的時(shí)間也更長(zhǎng)。 老年患者治療后的維持治療如何選擇呢？ 研究者對(duì)7個(gè)研究中納入的5073例患者進(jìn)行了數(shù)據(jù)分析，結(jié)果顯示，來(lái)那度胺為基礎(chǔ)的方案顯示出最優(yōu)HR（來(lái)那度胺-強(qiáng)的松HR，0.39[95%CI: 0.28-0.53]）；4個(gè)研究方案（沙利度胺-干擾素，沙利度胺-硼替佐米，硼替佐米-強(qiáng)的松，沙利度胺單藥）顯示出維持治療更優(yōu)的HR ( HR范圍0.50-0.73）；僅1個(gè)維持治療方案（干擾素）并未顯示出獲益。在OS方面，來(lái)那度胺單藥是最優(yōu)選擇，其次是沙利度胺-硼替佐米與硼替佐米-強(qiáng)的松，其他的方案未顯示出獲益。 參考：https://mp.weixin.qq.com/s/2JsNrRJZadxMF3kRGGq2LA Haematologica. 2020 Jul;105(7):1937-1947. Leukemia. 2018 Aug;32(8):1697-1712. Curr Opin Oncol. 2017 Sep;29(5):315-321. Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2017;37:575-585.

8個(gè)月前，38歲的王先生感覺到自己的雙膝關(guān)節(jié)，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)部位時(shí)不時(shí)疼痛，起初并未在意，但是慢慢的癥狀越來(lái)越重，影響行走，他在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)雙膝關(guān)節(jié)，雙側(cè)髂骨，多個(gè)腰椎顯示多發(fā)骨質(zhì)信號(hào)異常，醫(yī)生建議需要排除多發(fā)性骨髓瘤，一時(shí)間盧先生覺得難以接受，于是在當(dāng)?shù)匮簝?nèi)科接受了骨髓穿刺檢查以及血液生化檢查，證實(shí)了醫(yī)生的判斷，骨髓中有大量的骨髓瘤細(xì)胞，血液中出現(xiàn)一種異常的球蛋白，這種球蛋白被稱為M蛋白，可以損害腎臟，造成血流緩慢，甚至可以沉積在心肌細(xì)胞上造成心功能衰竭。王先生及時(shí)調(diào)整了心態(tài)，聽從醫(yī)生的建議接受了4個(gè)療程的化療，療效評(píng)估達(dá)到了完全緩解，骨髓里的漿細(xì)胞不見了，血液中M蛋白也消失了，王先生本人也更加有信心，從醫(yī)生和病友那里得知，這個(gè)病需要接受一種叫做自體造血干細(xì)胞移植的治療，可以使得目前的緩解狀態(tài)維持更長(zhǎng)的時(shí)間，多方打聽下來(lái)到我院。多發(fā)性骨髓瘤屬于血液科的常見病，目前預(yù)計(jì)的發(fā)病率在2-3/10萬(wàn)，在血液腫瘤中僅次于白血病，大多數(shù)發(fā)病年齡大于40歲，特別是60歲以上的老年人，向盧先生這樣年輕就發(fā)病的尚屬少數(shù)，現(xiàn)有的經(jīng)驗(yàn)提示我們年輕患者往往具有不良的基因突變，有快速進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，我們立即對(duì)他進(jìn)行重新評(píng)估，利用骨髓進(jìn)行了染色體核型分析，熒光原位雜交（FISH），流式細(xì)胞術(shù)等各種手段查找殘存的腫瘤細(xì)胞，以及可能影響這個(gè)疾病預(yù)后的一些基因突變，沒有發(fā)現(xiàn)異常，這說明前期的治療很成功，為移植打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。按照自體造血干細(xì)胞移植流程，術(shù)前各項(xiàng)評(píng)估，排查潛在感染，摸清心肺肝腎等重要臟器功能情況，精確評(píng)估目前疾病緩解程度，一切都過關(guān)后，我們給王先生安排了動(dòng)員治療，這個(gè)過程的目的是將骨髓中的造血干細(xì)胞激發(fā)并釋放到外周血液當(dāng)中，目前常用的有3種方式：粒細(xì)胞集落刺激因子；化療+粒細(xì)胞集落刺激因子；plerixafor（一種趨化因子受體4的類似物）+粒細(xì)胞集落刺激因子。第一種常用于健康供者，第二種適用范圍較廣，是多發(fā)性骨髓瘤最常用的方法，第三種起初用于諸多動(dòng)員失敗的挽救治療，后證實(shí)在一線使用同樣具有良好的作用和安全性，是一種較新的方式。根據(jù)我院的實(shí)際，我們選擇了較為成熟第二種方式，一共使用3天，在普通病房完成，患者要經(jīng)歷短暫粒細(xì)胞缺乏階段，按照要求表達(dá)CD34+（造血干細(xì)胞標(biāo)志）細(xì)胞至少要到達(dá)200萬(wàn)個(gè)/公斤體重，一共采集2次移植所需的干細(xì)胞數(shù)量，并給與凍存。這時(shí)患者再接受一次大劑量的馬法蘭化療，目的是清除體內(nèi)的惡性腫瘤細(xì)胞，為接下來(lái)造血干細(xì)胞的植入提供足夠的生長(zhǎng)空間。這一階段按照以往要在百級(jí)層流倉(cāng)內(nèi)完成，但是目前國(guó)內(nèi)外的多個(gè)移植中心不斷嘗試在倉(cāng)外進(jìn)行，當(dāng)然有諸多好處，如費(fèi)用的進(jìn)一步降低，患者心理狀態(tài)改善，減少恐懼感，因此在綜合考慮后我們準(zhǔn)備單獨(dú)開辟一間層流病房，為患者實(shí)施手術(shù)，并安排一位親人照顧其生活，第一個(gè)難度是要將156粒的馬法蘭在1天內(nèi)吃掉，眾所周知化療最常見的副作用就是惡心，嘔吐，一旦將藥物吐掉，還要繼續(xù)補(bǔ)充口服，患者往往比較辛苦，為了預(yù)防嘔吐，我們采用阿瑞比坦+地塞米松+托烷司瓊?cè)?lián)止嘔方案，患者順利完成服藥，幾乎沒有出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)。第二天給于造血干細(xì)胞回輸。第二個(gè)難度是口腔黏膜炎，這是大劑量化療的常見并發(fā)癥，疼痛劇烈影響進(jìn)食，而且容易繼發(fā)感染，從而影響移植全局，護(hù)理團(tuán)隊(duì)摸索出一套較成熟的預(yù)防方法，重點(diǎn)要保持口腔低溫及保持呈堿性，利用低溫鹽水和碳酸氫鈉不斷含漱，大大減少了化療后口腔潰瘍的發(fā)生率，提高患者的舒適性，在經(jīng)歷的12天的骨髓抑制期后，患者造血重建，并獲得穩(wěn)定造血，期間未發(fā)生感染，并順利出院。這樣的治療，給與患者極大的希望，同樣也給了醫(yī)生極大的信心，2020年新版中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤專家共識(shí)一個(gè)重要的更新就是解除了自體造血干細(xì)胞移植的年齡限制，過去把65歲做為一條線，現(xiàn)在認(rèn)為只要一般情況良好，超過65歲也不在是移植禁忌，作為一種老年性疾病，雖然目前仍然不能完全治愈，但是新藥的不斷涌現(xiàn)，移植技術(shù)的不斷優(yōu)化，多發(fā)性骨髓瘤患者會(huì)不斷從中獲益，得到的是更長(zhǎng)的生存，是更高的生活質(zhì)量。

過去的20年里，隨著對(duì)多發(fā)性骨髓瘤（MM)認(rèn)識(shí)的深入、新藥對(duì)療效的改善、自體干細(xì)胞移植（ASCT）和及時(shí)有效地治療并發(fā)癥等，多發(fā)性骨髓瘤（MM）的預(yù)后明顯改善，中位生存期由2～3年延長(zhǎng)至8～10年，治療期間患者定期隨訪和療效評(píng)估尤為重要。定期隨訪是為了早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的“苗頭”，透過各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果更好地監(jiān)測(cè)疾病所處的狀態(tài)。檢測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)反映疾病的狀態(tài)，并不一定身體會(huì)感受的到。因此提前對(duì)疾病進(jìn)行干預(yù)，藥物等的治療也可以取得更好的治療效果。 中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2017）對(duì)于隨訪監(jiān)測(cè)的建議：※無(wú)癥狀骨髓瘤患者:每3個(gè)月復(fù)查相關(guān)指標(biāo)；※有癥狀骨髓瘤患者：誘導(dǎo)治療期間，每2～3個(gè)療程進(jìn)行一次療效評(píng)估?！环置谛凸撬枇龅寞熜гu(píng)估需行骨髓檢查?！錐LC有助于療效評(píng)估，尤其是不分泌型骨髓瘤的療效評(píng)估?！堪肽赀M(jìn)行一次骨骼檢查，或根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行。在多發(fā)性骨髓瘤治療及隨訪過程中，常規(guī)檢測(cè)主要分為血液、尿液、骨髓、影像四大類：血液檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血、血清蛋白電泳、血清免疫固定電泳、血清B2微球蛋白、C反應(yīng)蛋白、外周血涂片、血清免疫球蛋白定量。尿液檢查：尿常規(guī)、24h尿輕鏈、尿免疫固定電泳。骨髓檢查：骨髓細(xì)胞學(xué)涂片分類。影像學(xué)檢查：骨骼平片。其他檢查：胸部CT、心電圖、腹部B超。這些檢查結(jié)果可以反映出患者對(duì)于治療方案的應(yīng)答程度，了解疾病緩解，即“療效評(píng)估”。對(duì)于多發(fā)性骨髓瘤的療效評(píng)估，目前應(yīng)用最廣泛的是2016年IMWG療效標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)這一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于MM在治療后的療效可分為兩個(gè)評(píng)估維度：1、傳統(tǒng)療效標(biāo)準(zhǔn)2、MRD療效標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)療效標(biāo)準(zhǔn)即日常溝通中醫(yī)生常常提到的七種情況：sCR,,CR,VGPR,PR,MR,SD,PD。MRD療效標(biāo)準(zhǔn)。MRD中文是微小殘留病灶，一般情況下醫(yī)生會(huì)對(duì)多發(fā)性骨髓瘤患者進(jìn)行傳統(tǒng)療效評(píng)估，在達(dá)到CR之后才會(huì)被建議做MRD評(píng)估。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)MRD的檢測(cè)手段包括多參數(shù)的流式細(xì)胞術(shù)、二代測(cè)序、PET-CT等，臨床上醫(yī)生會(huì)更根據(jù)不同的疾病狀態(tài)來(lái)選擇不同的檢測(cè)手段，國(guó)內(nèi)目前最可及的就是流式。MRD更能反映疾病的緩解程度，治療后達(dá)到MRD陰性的患者PFS(無(wú)進(jìn)展生存期)，OS（總生存期）都更久，生存獲益更加明顯，而且MRD轉(zhuǎn)陰之后繼續(xù)需要多次、動(dòng)態(tài)的檢測(cè)，至少持續(xù)到轉(zhuǎn)陰后的2年之后，對(duì)預(yù)后的指示才更加有意義。多發(fā)性骨髓瘤患者在治療過程中要謹(jǐn)遵醫(yī)囑，定期檢查，檢查后發(fā)現(xiàn)指標(biāo)變化，請(qǐng)不要焦慮，同醫(yī)生積極溝通交流，了解疾病準(zhǔn)確狀態(tài)，積極應(yīng)對(duì)。

“移植”對(duì)于絕大多數(shù)的病人來(lái)說是一個(gè)陌生而又“高大上”的字眼，也是確診多發(fā)性骨髓瘤患者會(huì)從醫(yī)生、病友口中經(jīng)常聽到的高頻詞匯，往往又伴隨著許多的疑問：有多發(fā)性骨髓瘤病友做移植了，我能不能做？“移植”聽著挺嚇人的，到底怎么做？做完“移植”，多發(fā)性骨髓瘤就痊愈了嗎？很多很多類似的問題......“移植”在多發(fā)性骨髓瘤治療中通常是指“造血干細(xì)胞移植”，簡(jiǎn)單來(lái)說就是健康細(xì)胞替換骨髓中的異常或缺失的細(xì)胞，通過將正常的造血干細(xì)胞輸入，重建患者的造血功能和免疫功能。指南推薦年齡≤65歲，體能狀況好，或雖年齡>65歲但全身體能狀態(tài)評(píng)分良好的患者，經(jīng)有效的誘導(dǎo)治療后應(yīng)將自體造血干細(xì)胞移植（以下簡(jiǎn)稱ASCT）作為首選。年輕、高?；颊呖煽紤]異基因造血干細(xì)胞移植。腎功能不全及老年并非移植禁忌癥，年齡、體能及基礎(chǔ)疾病情況決定其移植條件的合適性，建議進(jìn)行完善的體能狀態(tài)評(píng)估，若符合移植條件，盡早移植。目前國(guó)內(nèi)移植的比例低于國(guó)外。自體干細(xì)胞移植（ASCT）過程：1、誘導(dǎo)治療：國(guó)內(nèi)及美國(guó)NCCN指南均推薦靶向治療藥物以硼替佐米及來(lái)那度胺等為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案，殺滅患者體內(nèi)的骨髓瘤細(xì)胞，快速降低腫瘤負(fù)荷；2、動(dòng)員：化療藥物如環(huán)磷酰胺等應(yīng)用，集落刺激因子促進(jìn)干細(xì)胞的生長(zhǎng)，約10天之后采集細(xì)胞。3、采集：血細(xì)胞單采包括分離外周干細(xì)胞、再將其余的血液回輸，約4～5個(gè)小時(shí)。4、預(yù)處理：摧毀骨髓瘤細(xì)胞及造血干細(xì)胞。5、移植：通過中心靜脈導(dǎo)管將之前患者體內(nèi)采集的干細(xì)胞移植入患者體內(nèi)。移植的干細(xì)胞通過血流定居到骨髓中并開始產(chǎn)生新的白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板，這個(gè)過程稱為植入。植入通常在移植后的2～4周，新的骨髓需幾個(gè)月可完全發(fā)揮功能。因此，此段時(shí)間內(nèi)人體免疫防御力較低，進(jìn)而容易產(chǎn)生感染與出血。所以建議在清潔的環(huán)境內(nèi)待一段時(shí)間，避免去人多封閉的場(chǎng)所，避免感染，幫助恢復(fù)免疫功能。天氣適宜的時(shí)候出去走走，逐漸適應(yīng)環(huán)境。既往研究表明，自體造血干細(xì)胞可提高M(jìn)M治療反應(yīng)深度和反應(yīng)率，并可轉(zhuǎn)化為無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）和總生存期（OS）的獲益。隨著MM治療方式的發(fā)展，新藥的不斷問世，在現(xiàn)代治療條件下，ASCT治療仍有更多獲益，其療效不容置疑。經(jīng)過1次自體造血干細(xì)胞移植治療，疾病控制率幾近100%，近1/3患者獲得完全緩解，預(yù)估中位PFS為18個(gè)月至2年。自體造血干細(xì)胞的安全性也有很大改善，治療相關(guān)死亡率＜1%，移植后的毒性也易于管理。鑒于此，多發(fā)性骨髓瘤目前仍無(wú)法治愈，自體造血干細(xì)胞這種治療手段是獲得長(zhǎng)期生存的一條有效途徑。移植后進(jìn)入維持治療期。目前，我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南推薦維持治療階段選用來(lái)那度胺、硼替佐米或其他藥物單藥，或聯(lián)合糖皮質(zhì)激素。維持治療可以延長(zhǎng)療效持續(xù)時(shí)間及疾病的無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間，有助于提高生活質(zhì)量。

一直以來(lái)，很多血液病患者及家屬對(duì)移植充滿了疑問，什么情況下需要移植？移植的效果怎么樣？年齡大還能接受移植嗎？移植的費(fèi)用會(huì)很高嗎？本期針對(duì)大家關(guān)心的多發(fā)性骨髓瘤的移植主題，我將一 一為大家解答！字幕內(nèi)容整理如下：任先生：朱主任，這兩次做了化療以后，覺得是非常非常好！朱主任：對(duì)，治療效果還不錯(cuò)。任先生：對(duì)，恢復(fù)得很好，身上疼痛都沒了，以前咳嗽咳一塌糊涂，現(xiàn)在疼都沒有了，氣也不喘了，身體要直起來(lái)一點(diǎn)了。但是，我想問一下，下一步您那邊建議我這情況該怎么打算？朱主任：你之前接受的這兩次治療，我們叫做誘導(dǎo)緩解治療，誘導(dǎo)治療的目的就是把你身體里面骨髓瘤細(xì)胞盡可能的消滅掉，把腫瘤負(fù)荷把它降低。之所以你現(xiàn)在感覺這個(gè)癥狀已經(jīng)好很多了，是因?yàn)槲覀儼压撬枥锩娴膲募?xì)胞已經(jīng)清除了一大部分了。那么接下來(lái)的治療我們是這樣的規(guī)劃，我們先進(jìn)行4次的誘導(dǎo)和鞏固治療，也就是你現(xiàn)在在接受的方案。我們一般打4次，然后進(jìn)行一個(gè)評(píng)估。假如說你的身體狀態(tài)不錯(cuò)，那么骨髓瘤的細(xì)胞也有一個(gè)部分的緩解了。再接下來(lái)我們要做的事情，希望是進(jìn)行一個(gè)自身的造血干細(xì)胞移植，來(lái)進(jìn)行一個(gè)強(qiáng)化的鞏固治療。那么什么是自身的造血干細(xì)胞移植？它的原理是這樣的，多發(fā)性骨髓瘤，盡管現(xiàn)在有很多的新藥出現(xiàn)，治療效果也不錯(cuò)，但總體來(lái)說骨髓瘤還是一個(gè)不可治愈的疾病。換句話說，骨髓瘤到了最后，時(shí)間長(zhǎng)了，盡管現(xiàn)在效果還不錯(cuò)，時(shí)間長(zhǎng)了它還慢慢會(huì)復(fù)發(fā)出來(lái)，而且時(shí)間長(zhǎng)了以后它還會(huì)產(chǎn)生一個(gè)耐藥，骨髓瘤細(xì)胞最終還會(huì)冒出來(lái)。所以我們現(xiàn)在希望做的一個(gè)事情就是想通過增加藥物的劑量，通過大劑量的化療，盡可能使骨髓瘤細(xì)胞它是把腫瘤負(fù)荷降到最低，這樣才能延長(zhǎng)你的疾病的緩解期，延長(zhǎng)你的生存時(shí)間，這個(gè)是我們治療的目的。但是我們大劑量化療打下去，一般情況下人是吃不消的。就像我們地里面打農(nóng)藥，殺蟲子一樣，大劑量農(nóng)藥打下去之后，不光蟲子死了，你的莊稼也同樣的被毒死了。光大劑量化療是不行的，所以我們現(xiàn)在用的自體造血干細(xì)胞移植的原理就是把你的造血系統(tǒng)里面的造血干細(xì)胞先拿出來(lái)，放到體外，經(jīng)過大劑量化療之后，再把你的造血干細(xì)胞回輸進(jìn)去，使得你造血系統(tǒng)造血功能在體外得到了一個(gè)保護(hù)，沒有經(jīng)過大劑量化療的破壞，那么回輸之后，你的腫瘤細(xì)胞被清除掉了，但是你的造血系統(tǒng)功能還做到了一個(gè)保存?；剌斨髢芍?，你的造血系統(tǒng)又恢復(fù)出來(lái)，這樣的話就達(dá)到我們治療的目的了。那么就是把盡可能的把腫瘤細(xì)胞把它清除掉，用這個(gè)辦法盡量延長(zhǎng)你的生存期，這個(gè)是我們的一個(gè)治療的目的。任先生：可是我已經(jīng)70歲了，行嗎？朱主任：70歲都可以，還是在我們的治療的一個(gè)年齡范圍之內(nèi)，75歲以下針對(duì)狀態(tài)許可的情況下都是可以做治療的。這個(gè)是我們整個(gè)治療的規(guī)劃，那么做完移植之后，我們還可以通過幾次的鞏固治療，然后再進(jìn)入一個(gè)維持治療，盡可能的就是讓這個(gè)疾病得到一個(gè)最佳的控制，這個(gè)是我們整個(gè)治療的一個(gè)規(guī)劃。任先生：朱主任，不好意思，畢竟是工薪階層，看起來(lái)干細(xì)胞移植是比較重點(diǎn)的東西，對(duì)費(fèi)用可能要高一點(diǎn)，想關(guān)心一下費(fèi)用怎么樣？朱主任：費(fèi)用這方面我們是分成這么幾個(gè)部分，一部分就是你前面這幾次誘導(dǎo)治療的一個(gè)費(fèi)用，那么這一部分的費(fèi)用基本上都是藥物，還都是屬于醫(yī)保范圍之內(nèi)的。另一部分就是移植的費(fèi)用，主要是造血干細(xì)胞動(dòng)員采集，加上我們進(jìn)到移植艙里面去進(jìn)行的造血干細(xì)胞移植費(fèi)用，兩者加起來(lái)，總體來(lái)說，大概如果你沒有醫(yī)保的情況下，那么是十幾萬(wàn)，那么有醫(yī)保的話，大概自己要承擔(dān)大概五六萬(wàn)塊錢左右。針對(duì)這個(gè)毛病的一些藥物，可能還是有一部分藥物不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍的，那么可能還是需要自己承擔(dān)的，但也是沒辦法，就是為了治療你這個(gè)病也是一些必需的藥物， 這個(gè)是整個(gè)一個(gè)費(fèi)用的情況。任先生：那以后還需不需要長(zhǎng)期吃藥？朱主任：要的，這個(gè)病通過這次移植后我們通過鞏固治療后，后面還要進(jìn)入一個(gè)長(zhǎng)期的維持治療，也就是要通過每天吃藥控制你的病情。當(dāng)然，還要定期復(fù)查，最終的一個(gè)治療的目的，當(dāng)然還是希望通過這一系列的治療，能夠使你的疾病得到一個(gè)穩(wěn)定的控制，這個(gè)是整個(gè)治療的情況。任先生：心里有點(diǎn)底了，對(duì)回去商量，我總是聽你們的，到醫(yī)院我就聽醫(yī)院的。朱主任：大家一起配合，咱們治療的目標(biāo)都是一樣的，希望能夠把這個(gè)病控制住，盡可能的是長(zhǎng)期健康的生活下去。任先生：謝謝，這是真得感謝。朱主任，我心里邊還有一點(diǎn)顧慮，就是做完移植以后，它的有效率或者成效率怎么樣？朱主任：進(jìn)行造血干細(xì)胞移植的話，對(duì)治療你這個(gè)病來(lái)說，是一個(gè)能夠把療效達(dá)到最大化的一個(gè)治療手段。我們也有研究者做過統(tǒng)計(jì)分析，其中一組病人是和你現(xiàn)在一樣，用常規(guī)的一些治療藥物治療，另外一組病人是接受過造血干細(xì)胞移植的，那么兩種病人他整個(gè)疾病的一個(gè)緩解率，整個(gè)一個(gè)無(wú)病的生存的情況，還有總的生存期都是完全不一樣的。接受移植的這一部分病人，它整個(gè)的一個(gè)生存要比不做移植的要好很多，所以我們一般是建議只要你身體狀態(tài)許可，醫(yī)生通過評(píng)估也認(rèn)為你這個(gè)是能夠接受這次造血干細(xì)胞移植的，那么我們還是建議你就積極的進(jìn)行治療，對(duì)整個(gè)病情的控制，和生存期的延長(zhǎng)也都是有好處的?？傮w來(lái)說，這個(gè)病整個(gè)治療還是比較安全的，也是很成熟的一個(gè)治療手段。一般來(lái)說，治療相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)我們是控制在5%以下，也就是說絕大部分人都能夠很順利的接受這次治療。任先生：好的，那我也放心了！

[2020年7月剛剛于國(guó)際著名期刊“Lancet Haematol”在線發(fā)表的多發(fā)性骨髓瘤的最新臨床研究，提供了非常確信可靠的數(shù)據(jù)，該項(xiàng)多中心研究的數(shù)據(jù)來(lái)源于意大利，希臘，荷蘭，土耳其，瑞士，澳大利亞，比利時(shí)，丹麥，葡萄牙等多個(gè)國(guó)家的醫(yī)學(xué)中心，因此數(shù)據(jù)具有代表性和可靠性[1]]。大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院血液科閆金松自體造血干細(xì)胞移植與VMP（硼替佐米-馬法蘭-強(qiáng)的松方案）比較，聯(lián)合或者不聯(lián)合VRD（硼替佐米-來(lái)那度胺-地塞米松方案）作為鞏固治療，繼之以（來(lái)那度胺）作為維持治療的多中心、隨機(jī)、開放三期臨床研究 [1]大連醫(yī)科大學(xué)附屬二院 血液科 閆金松對(duì)骨髓瘤具有高度治療活性的新藥進(jìn)入臨床，取得了良好的效果，但由此引發(fā)了下述問題：對(duì)于新診斷的多發(fā)性骨髓瘤來(lái)說，自體造血干細(xì)胞移植（AHSCT）及后續(xù)的鞏固化療，維持治療其必要性和療效如何？這需要有足夠的臨床研究數(shù)據(jù)來(lái)回答。本研究中，骨髓瘤的學(xué)者們比較了 ASHCT聯(lián)合VMP方案（硼替佐米-馬法蘭-強(qiáng)的松）作為強(qiáng)化化療方案，VRD（硼替佐米-來(lái)那度胺-地塞米松方案）作為鞏固治療或者不進(jìn)行鞏固治療，上述不同治療方案之間的療效差別。該項(xiàng)多中心研究招募?xì)W洲骨髓瘤聯(lián)盟的172家醫(yī)學(xué)中心的1503名MM 患者，年齡18-65歲，根據(jù)國(guó)際分期系統(tǒng)ISS將MM 分為1-3級(jí)， WHO體能分級(jí)0-2級(jí)別。1503名MM患者首先隨機(jī)分為： 1）接受42天作為一個(gè)完整周期的VMP治療（硼替佐米1.3 mg/m2，靜脈或者皮下 第1，4，8，11，22，25，29 及 32天；聯(lián)合馬法蘭(9 mg/m2 口服，第 1-4天) 以及強(qiáng)的松 (60 mg/m2 口服，第1-4天)；或者接受高劑量馬法蘭(200 mg/m2)后進(jìn)行AHSCT；有條件的中心可以進(jìn)行兩次自體造血干細(xì)胞移植。在第一次隨機(jī)分組治療之后，再將患者分為維持治療組或者不接受維持治療組，維持治療組接受28天一個(gè)周期的鞏固治療，鞏固治療方案VRD（硼替佐米13 mg/m2 靜脈或皮下，第1，4，8，11天，來(lái)那度胺 25 mg 口服，第1-21天，地塞米松 20 mg 口服，第1，2，4，5，8，9，11，12天），不接受鞏固治療組則隨診觀察。然后2組均接受來(lái)那度胺口服作為維持治療(來(lái)那度胺10 mg 口服，第1-21天口服，每 28天作為一個(gè)周期)。結(jié)果：招募的1503例病人中， 1197例患者接受了第一次隨機(jī)分組治療，其中702例接受了AHSCT， 495例接受了VMP。在完成第一次分組后，877例病人接受了第二次隨機(jī)分組，其中449例接受了VRD 鞏固治療，428未進(jìn)行鞏固治療。隨訪中位數(shù)60.3月。接受ASHCT組的患者，與采用VMP化療方案鞏固治療相比，無(wú)病生存時(shí)間顯著延長(zhǎng)（56.7 月 vs 41.9 月）。對(duì)于第二次隨機(jī)分組治療后隨診 42.1 月, 采用VRD 鞏固治療與不鞏固治療相比較，VRD鞏固治療顯著延長(zhǎng)了了中位無(wú)疾病進(jìn)展時(shí)間， (58.9 月vs 45.5月).結(jié)論：該研究結(jié)果證實(shí)，即使在新藥時(shí)代，采用ASHCT作為強(qiáng)化治療，繼之以鞏固治療，尤其是結(jié)合了免疫調(diào)節(jié)劑來(lái)那度胺，及蛋白酶體抑制劑硼替佐米，仍舊是非常有效及可靠的治療方法。因此在骨髓瘤獲得第一次緩解后，就應(yīng)該采用自體造血干細(xì)胞移植，這樣可以顯著延長(zhǎng)生存時(shí)間時(shí)間及無(wú)病生存時(shí)間。1.Cavo, M., et al., Autologous haematopoietic stem-cell transplantation versus bortezomib-melphalan-prednisone, with or without bortezomib-lenalidomide-dexamethasone consolidation therapy, and lenalidomide maintenance for newly diagnosed multiple myeloma (EMN02/HO95): a multicentre, randomised, open-label, phase 3 study. Lancet Haematol, 2020. 7(6): p. e456-e468.

一、自體造血干細(xì)胞移植是多發(fā)性骨髓瘤的關(guān)鍵治療手段既往幾十年間，多發(fā)性骨髓瘤（MM）的治療增添了很多新藥物和新方案，但是自體造血干細(xì)胞移植（ASCT）仍是新診斷/復(fù)發(fā) MM系統(tǒng)治療的重要環(huán)節(jié)之一。新的藥物如免疫調(diào)節(jié)劑、蛋白酶體抑制劑、單克隆抗體等，使MM的血液學(xué)反應(yīng)達(dá)到了前所未有的深度。然而，無(wú)論MM 新治療模式，如治療的時(shí)間節(jié)點(diǎn)、療程、治療藥物的組合和治療順序如何演化，如果能夠結(jié)合自體造血干細(xì)胞的移植，這對(duì)于MM患者獲得更深層次的緩解和更高層次的療效、生存時(shí)間的獲益，都具有關(guān)鍵的作用。這主要因?yàn)锳SCT在新藥治療的基礎(chǔ)上，顯示出了額外的治療反應(yīng)深度及更少的骨髓瘤細(xì)胞的殘留[1]二、來(lái)那度胺作為骨髓瘤ASCT移植后的維持治療具有良好的經(jīng)濟(jì)-療效比2020年7月23日由荷蘭、英國(guó)、瑞士學(xué)者于《歐洲血液病雜志》在線共同發(fā)表了一篇多發(fā)性骨髓瘤的維持治療文章，主要針對(duì)《多發(fā)性骨髓瘤自體造血干細(xì)胞移植后來(lái)那度胺作為維持治療的藥物-經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)》[2]。該文的發(fā)表，對(duì)于幫助血液科醫(yī)生、病人甚或家屬，優(yōu)化選擇治療方案，獲得更加的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)收益，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。自體造血干細(xì)胞移植（ASCT）顯著延長(zhǎng)了多發(fā)性骨髓瘤的無(wú)病生存時(shí)間以及總體的生存時(shí)間；然而仍有部分患者在ASCT后復(fù)發(fā)。而采用來(lái)那度胺作為ASCT后的維持治療，則顯著的延長(zhǎng)了患者的生存時(shí)間，延緩了復(fù)發(fā)，也延緩了復(fù)發(fā)后隨之而來(lái)的高昂的二線藥物治療的費(fèi)用。研究采取分區(qū)生存模型來(lái)評(píng)估MM患者的花費(fèi)及生存獲益。 與不維持治療的患者相比，來(lái)那度胺具有2.46個(gè)生命年獲益，來(lái)那度胺維持治療本身，增加了3.0萬(wàn)歐元的維持治療費(fèi)用；但是，維持治療可節(jié)約7.7萬(wàn)歐元的復(fù)發(fā)后二線治療費(fèi)用。因此，自體造血干細(xì)胞治療骨髓瘤后，采用來(lái)那度胺維持治療，即可以延長(zhǎng) 生存時(shí)間，又可以通過延長(zhǎng)PFS，從而延緩MM的復(fù)發(fā)，以及復(fù)發(fā)后的一系列治療費(fèi)用，1. Parrondo, R.D., et al., Autologous Stem-Cell Transplantation for Multiple Myeloma in the Era of Novel Therapies. JCO Oncol Pract, 2020. 16(2): p. 56-66.2. Uyl-de Groot, C.A., et al., Lenalidomide as maintenance treatment for patients with multiple myeloma after autologous stem cell transplantation: a pharmaco-economic assessment. Eur J Haematol, 2020.

導(dǎo)讀：多發(fā)性骨髓瘤是一種克隆性漿細(xì)胞異常增殖的惡性疾病，是血液系統(tǒng)第2位常見惡性腫瘤，隨著新藥不斷問世及檢測(cè)手段的提高，多發(fā)性骨髓瘤的診斷和治療得以不斷改進(jìn)和完善。在治療本病過程中，對(duì)癥支持治療必不可少，那針對(duì)不同并發(fā)癥需要采取哪些治療呢？后續(xù)內(nèi)容敬請(qǐng)持續(xù)關(guān)注！