多發(fā)性骨髓瘤
就診科室: 血液科

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不同分層和類型的多發(fā)性骨髓瘤怎樣復(fù)查
任何一個(gè)疾病的療效判斷,首先是病人臨床的客觀的這些癥狀的緩解,比如他原來(lái)有骨痛,經(jīng)過(guò)治療后骨痛緩解了。原來(lái)有貧血,血色素上到正常了。原來(lái)有腎功能不全,現(xiàn)在腎功能也恢復(fù)正常了,這些都是一些臨床的指標(biāo)。多發(fā)性骨髓瘤本身療效觀察的指標(biāo),首先是血和尿的 M 蛋白鑒定,包括定量的和定性的。在我們國(guó)家存在的一個(gè)很大的問(wèn)題,就是我們很多醫(yī)院只做血的相關(guān)的檢查,血的這種 M 蛋白鑒定,而不做尿的。我們?cè)诏熜гu(píng)價(jià)當(dāng)中,是一定要同時(shí)結(jié)合血和尿的來(lái)進(jìn)行,尤其是輕鏈型的病人,往往血當(dāng)中,它全部濾過(guò)到尿當(dāng)中,甚至血里可以是陰性。所有對(duì)輕鏈型來(lái)說(shuō),這種尿的 M 蛋白鑒定,包括定量和定性,它的重要性就比其他類型更加重要。其他類型雖然總體來(lái)說(shuō)也需要結(jié)合,但是有這種完整 M 蛋白的,血相對(duì)還比較準(zhǔn)確。但是如果是輕鏈型,一定要做尿的。而且我們不能僅僅是看這個(gè)血當(dāng)中,比如說(shuō)這個(gè)免疫球蛋白 IgG 的水平,IgD 的水平,或者 IgM ,或者 IgA 的水平。這個(gè)里頭包括正常的和異常的,所以我們 M 蛋白鑒定是要做蛋白電泳,看它異常的 M 蛋白所占的比例,再乘上總的蛋白量,這是它的定量的。定性就說(shuō)它是哪種類型。尿的也是,我們應(yīng)該要留 24 小時(shí)的尿,然后要把這個(gè) 24 小時(shí)尿的量要記下來(lái),混勻以后,再取樣 10 毫升左右,再去送檢,確定它的 M 蛋白的量和它的類型,然后再進(jìn)行計(jì)算。結(jié)合尿的總量來(lái)進(jìn)行計(jì)算,這 24 小時(shí)尿的 M 蛋白有多少,已清除了多少。一般我們療效評(píng)估是血的 M 蛋白清除 50% 以上,加上尿的 M 蛋白清除 90% 以上,這才能叫部分緩解。完全緩解是指血和尿當(dāng)中,免疫固定電泳都陰性了,同時(shí)再去復(fù)查骨髓,這時(shí)候骨髓當(dāng)中這種漿細(xì)胞比例低于5% 了,我們叫完全緩解。當(dāng)然前提是這個(gè)病人臨床上這些癥狀也都明顯緩解了,這才能叫完全緩解。所以說(shuō)多發(fā)性骨髓瘤療效評(píng)估,是一個(gè)非常專業(yè)的事情。可能不是專業(yè)做骨髓瘤的醫(yī)生,都不一定會(huì)完全掌握。所以這個(gè)要非常專業(yè),絕對(duì)不是病人自己能夠去進(jìn)行評(píng)價(jià)的。
尹俊杰醫(yī)生的科普號(hào)2020年04月08日1144
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多發(fā)性骨髓瘤復(fù)發(fā)后如何治療
多發(fā)性骨髓瘤,到目前來(lái)看,即使在西方國(guó)家有這么多好的新藥的情況下,的確多數(shù)病人不能治愈,他們會(huì)反反復(fù)復(fù)復(fù)發(fā)。當(dāng)然到最后,如果反復(fù)多次復(fù)發(fā)以后,可能就沒(méi)辦法治療了?,F(xiàn)在新藥研究,逐漸使得一部分的復(fù)發(fā)難治的多發(fā)性骨髓瘤,能夠再次緩解、再次延長(zhǎng)生存期。對(duì)于復(fù)發(fā)以后的治療,不管是 TA 既往做移植,還是不做移植,復(fù)發(fā)以后的治療需要考慮的因素就比初治考慮的因素更加多。我們需要考慮到這個(gè)疾病本身的因素,比如這個(gè)疾病它原來(lái)是惰性的,預(yù)后好的,現(xiàn)在復(fù)發(fā)以后又變了,變成這種高危侵襲性的了。還是它還是保持一個(gè)比較穩(wěn)定的遺傳學(xué)的異常,它還是一個(gè)預(yù)后比較好的。也就是我們首先要考慮疾病本身的性質(zhì)。第二個(gè)要考慮病人的因素,比如說(shuō) TA 得病時(shí) 70 歲,或者年紀(jì)已經(jīng)比較大了,如果再過(guò)了好幾年以后復(fù)發(fā),TA 年齡又進(jìn)一步增大了,這時(shí)候器官功能可能就比前面又更差了,所以需要考慮。還需要進(jìn)一步考慮的是,第一次 TA 用的什么方案,用這個(gè)方案以后效果怎么樣,耐受性怎么樣,緩解了多長(zhǎng)時(shí)間。TA 是在治療當(dāng)中進(jìn)展的,還是停藥了很長(zhǎng)時(shí)間再進(jìn)展的。這些因素來(lái)綜合考慮,包括還有一個(gè)在中國(guó)無(wú)可避免的病人的經(jīng)濟(jì)承受能力等等,這些綜合考慮。一般來(lái)說(shuō),一旦一個(gè)復(fù)發(fā)的病人,特別是多次復(fù)發(fā)的病人,最優(yōu)的選擇就是參加臨床試驗(yàn)。如果說(shuō)你在這個(gè)醫(yī)院治病,這個(gè)醫(yī)院有臨床試驗(yàn)的話,優(yōu)先是參加臨床試驗(yàn)。無(wú)論是從疾病治療本身的角度,從經(jīng)濟(jì)的角度,還是從醫(yī)生觀察這個(gè)疾病的仔細(xì)的程度,參加臨床試驗(yàn)都是一個(gè)最佳的選擇。第二個(gè)當(dāng)然就要由醫(yī)生根據(jù)剛才談到的這些因素,來(lái)選擇后期的治療方案。比如,如果說(shuō)這個(gè)病人是一個(gè)治療的很規(guī)范的病人,應(yīng)該說(shuō)治療選擇就會(huì)更好。比如說(shuō)我就是用硼替佐米為基礎(chǔ)的方案誘導(dǎo),然后做移植或者不做移植,做維持治療。如果TA 緩解了好幾年再?gòu)?fù)發(fā),可能用原來(lái)的方案仍然有效。當(dāng)然如果說(shuō)是在治療沒(méi)緩解多長(zhǎng)時(shí)間就復(fù)發(fā),那必須更換治療方案,更換既往沒(méi)用過(guò)的藥物,或者包括這種組合的方案。所以這是個(gè)基本的原則,具體就是每個(gè)病人情況都不太一樣,沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。所以一旦到了復(fù)發(fā)難治以后,沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)的治療方案,需要綜合各種因素來(lái)進(jìn)行選擇。
尹俊杰醫(yī)生的科普號(hào)2020年04月08日2074
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多發(fā)性骨髓瘤需要造血干細(xì)胞移植嗎------中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院邱錄貴教授訪談
邱錄貴主任:的確現(xiàn)在各種類型的藥物很多了,現(xiàn)在如果在歐美國(guó)家,藥物可及性很高的情況下,有很多治療選擇。當(dāng)然在國(guó)內(nèi)的選擇相對(duì)更少一些,特別是國(guó)內(nèi)很多病人因?yàn)榻?jīng)濟(jì)條件原因,還有些新藥是不可及的。所以說(shuō)我們國(guó)內(nèi)和國(guó)外的情況還不太一樣。即使在西方國(guó)家,歐美發(fā)達(dá)國(guó)家,有這么多藥物可以選擇的情況下,現(xiàn)在大量的臨床試驗(yàn)已經(jīng)證明,至少在目前的情況下,自體造血干細(xì)胞移植不可替代。對(duì)于年輕體能狀態(tài)良好,這個(gè)年齡上沒(méi)有絕對(duì)的限制,通常比方 65 歲、70 歲,甚至在美國(guó)有的醫(yī)生認(rèn)為,80 歲仍然可以做自體造血干細(xì)胞移植,前提是經(jīng)過(guò)體能狀態(tài)評(píng)價(jià),TA 能夠耐受這種大劑量馬法蘭預(yù)處理的話,那么就可以接受自體造血干細(xì)胞移植。到目前為止來(lái)說(shuō),即使在美國(guó),有這么多新藥的情況下,應(yīng)該說(shuō)自體造血干細(xì)胞移植仍然是不可替代的。尤其是對(duì)于那些中高危的病人,這種大劑量化療,加上自體造血干細(xì)胞支持下的自體造血干細(xì)胞移植,仍然是不可替代的。因?yàn)樗軌蝻@著地延長(zhǎng)病人,不僅僅是這種我們叫無(wú)進(jìn)展的生存、緩解的時(shí)間,而且總的生存時(shí)間都能夠得到顯著延長(zhǎng)。所以到目前為止,應(yīng)該來(lái)說(shuō)自體造血干細(xì)胞移植,在這種相對(duì)年輕體能狀態(tài)良好的病人當(dāng)中,作為一線標(biāo)準(zhǔn)治療一個(gè)部分的這種地位沒(méi)有變化。在這里我還要特別提到,在中國(guó)呢,一個(gè)是很多地方?jīng)]有開(kāi)展造血干細(xì)胞移植的條件,第二個(gè)我們中國(guó)的醫(yī)生對(duì)它的作用,有些理解不深。尤其是我們病人,對(duì)造血干細(xì)胞移植有些恐懼和擔(dān)心。實(shí)際上來(lái)說(shuō),自體造血干細(xì)胞移植是一個(gè)非常安全的治療,而且相對(duì)于這些新藥來(lái)說(shuō),它是一個(gè)非常經(jīng)濟(jì)的治療。從安全性的角度來(lái)說(shuō),像我是從研究生開(kāi)始就做造血干細(xì)胞移植。在 90 年代,的確還是有不少的風(fēng)險(xiǎn),10% 或者 20% 的風(fēng)險(xiǎn),但是現(xiàn)在隨著我們技術(shù)改進(jìn),特別是支持治療的加強(qiáng),自體造血干細(xì)胞移植跟普通的化療的安全性,幾乎可以相比。比如說(shuō)像我們中心,從 2003 年我們這個(gè)中心恢復(fù)做造血干細(xì)胞移植以來(lái),我們自體造血干細(xì)胞移植做了上千例的病人。真正的移植相關(guān)死亡,就是因?yàn)橐浦仓苯訉?dǎo)致的死亡只有一例病人。后期并發(fā)癥死亡的病例是非常非常少的,所以說(shuō)現(xiàn)在的風(fēng)險(xiǎn),可能是 1%、2% 的這種風(fēng)險(xiǎn),這是從安全性來(lái)說(shuō)非常高。因?yàn)楝F(xiàn)在實(shí)際上來(lái)說(shuō),它就是一個(gè)干細(xì)胞支持下的大劑量化療,有干細(xì)胞支持,它造血恢復(fù)可能比我們做白血病的強(qiáng)化治療,恢復(fù)得還要更快,更迅速,所以這是個(gè)安全的治療。從費(fèi)用來(lái)說(shuō),實(shí)際上自體造血干細(xì)胞移植費(fèi)用是可控的,一般來(lái)說(shuō)我們現(xiàn)在的費(fèi)用,包括動(dòng)員干細(xì)胞到移植的費(fèi)用,大概就十幾萬(wàn)。移植過(guò)程可能在既往的預(yù)處理,是用以前的藥物的情況下,可能整個(gè)移植過(guò)程,大概 8-10 萬(wàn)塊錢,加上動(dòng)員干細(xì)胞 5 萬(wàn)左右,大概十幾萬(wàn),不到 20 萬(wàn)。這個(gè)費(fèi)用相當(dāng)于我們現(xiàn)在用一些剛剛上市的這些進(jìn)口藥物,比如說(shuō)達(dá)雷木單抗,也就是 Dara這個(gè)單抗,叫兆珂這個(gè)單抗這個(gè)藥物一個(gè)療程的費(fèi)用。而用這個(gè)藥物一年的費(fèi)用,自付部分可能就幾十萬(wàn)。所以做自體造血干細(xì)胞移植費(fèi)用,遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于很多新藥的費(fèi)用。而它的效果是不可被替代的,所以說(shuō)中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤做移植的比例還是太低太低。在歐美國(guó)家好的這種大的中心,多發(fā)性骨髓瘤這種體能狀態(tài)良好,相對(duì)年輕的病人,大概 80% 的病人是接受自體造血干細(xì)胞移植的。而在我們國(guó)家,應(yīng)該來(lái)說(shuō)比例還非常低,如果從整個(gè)國(guó)家來(lái)看,可能連 10% 都不到。好的中心 20%、30% ,我們中心大概能到一半,甚至接近 60% 適合做移植的病人做了移植。所以說(shuō)我們?cè)跁?huì)議上包括對(duì)醫(yī)生的宣傳,就是反復(fù)地強(qiáng)調(diào),這是目前來(lái)說(shuō)安全性可靠,療效確切,費(fèi)用可控一個(gè)非常重要的治療,對(duì)年輕病人,應(yīng)該作為整個(gè)一線治療的一個(gè)部分。
尹俊杰醫(yī)生的科普號(hào)2020年04月08日2315
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多發(fā)性骨髓瘤進(jìn)口藥與國(guó)產(chǎn)藥物的選擇
我覺(jué)得這個(gè)問(wèn)題,大概也是我們中國(guó)人才能提出的問(wèn)題。應(yīng)該來(lái)說(shuō),如果我們是從正規(guī)渠道購(gòu)買的藥物比如說(shuō)像中國(guó)的硼替佐米上市也好,還是來(lái)那度胺上市,因?yàn)樗且粋€(gè)化學(xué)藥物,結(jié)構(gòu)、藥物代謝那些完全一致,要做一致性評(píng)價(jià),就認(rèn)為它就等同于跟國(guó)外的藥物一樣。那么是不是沒(méi)有差異呢?至少目前沒(méi)有做過(guò)這種真正頭對(duì)頭的比較,當(dāng)然另外有些藥物是做過(guò)比較,比如生物類似藥,CD20 單抗(利妥昔單抗),它上市前,我們叫生物類似藥的這種相似性評(píng)價(jià),是頭對(duì)頭進(jìn)行的,包括它的藥代動(dòng)力學(xué)和療效安全性,要高度相似才叫生物類似藥。對(duì)這些化學(xué)藥品,目前總體是從這種一致性評(píng)價(jià)來(lái)做的,也就是它的結(jié)構(gòu)純度、藥代動(dòng)力學(xué)都是一致的,就認(rèn)為它應(yīng)該是跟國(guó)外的進(jìn)口藥是沒(méi)有差異的。但是不是完全沒(méi)有差異,因?yàn)闆](méi)有這種頭對(duì)頭地去比較,的確不好說(shuō)。但總體來(lái)說(shuō),我們認(rèn)為同樣一個(gè)藥物,不是說(shuō)你用了國(guó)產(chǎn)的,然后再去用進(jìn)口的。一般來(lái)說(shuō),比如 TA 吃國(guó)產(chǎn)的來(lái)那度胺,如果無(wú)效了,對(duì)絕大多數(shù)病人來(lái)說(shuō),可能TA 用進(jìn)口的也是無(wú)效的,因?yàn)樗耆且活惖乃幬?。?dāng)然你買到的假藥是另外一回事,比如有很多病人在印度買藥,它可能號(hào)稱是來(lái)那度胺,可能它是沙利度胺,甚至連純度等等也不夠的情況下,的確我們也看到,一些病人他原來(lái)吃印度的無(wú)效,換成進(jìn)口的有效,有這種情況。所以總體來(lái)說(shuō),我們從醫(yī)生的角度,不會(huì)建議說(shuō)先試用國(guó)產(chǎn)的,無(wú)效再換進(jìn)口的。我們一般認(rèn)為,這個(gè)藥物如果無(wú)效了,這一類的藥物無(wú)論是進(jìn)口還是國(guó)產(chǎn),我們不會(huì)在國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口之間進(jìn)行更換,只會(huì)在不同的藥物間進(jìn)行更換,或者不同的治療方案來(lái)進(jìn)行更換。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 天津血液病醫(yī)院 邱錄貴教授團(tuán)隊(duì)的藥品一致性對(duì)照試驗(yàn)做的比較多
尹俊杰醫(yī)生的科普號(hào)2020年04月08日4532
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多發(fā)性骨髓瘤現(xiàn)狀
多發(fā)性骨髓瘤,應(yīng)該來(lái)說(shuō)在中老年當(dāng)中是一個(gè)越來(lái)越常見(jiàn)的血液系統(tǒng)腫瘤。這個(gè)疾病在西方國(guó)家,很長(zhǎng)時(shí)間都是第二位的血液腫瘤,也就說(shuō)最常見(jiàn)的血液腫瘤是淋巴瘤,第二位的就是多發(fā)性骨髓瘤,第三位才能排到白血病。在我們國(guó)家,既往一直認(rèn)為這個(gè)疾病是比較少見(jiàn)的,但是現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)這個(gè)疾病越來(lái)越常見(jiàn),可能原因有幾個(gè)方面:一個(gè)是的確中國(guó)快速進(jìn)入老齡化,作為一個(gè)老年常見(jiàn)的腫瘤,隨著人群老齡化它發(fā)病率肯定會(huì)增加,這是一方面;新的診療技術(shù),使得多發(fā)性骨髓瘤病人治療效果越來(lái)越好,生存期越來(lái)越長(zhǎng),累積病人也就越來(lái)越多。所以目前在中國(guó),淋巴瘤當(dāng)然肯定是最常見(jiàn),已經(jīng)超過(guò)白血病,成為最常見(jiàn)的血液腫瘤,第二位目前可能還是各種類型的白血病,第三位是多發(fā)性骨髓瘤,目前中國(guó)的多發(fā)性骨髓瘤發(fā)病率大概跟髓細(xì)胞白血?。毙运杓?xì)胞白血?。┑陌l(fā)病率差不多。從中國(guó)國(guó)家癌癥中心目前登記的腫瘤的發(fā)病率和死亡率來(lái)看,中國(guó)的多發(fā)性骨髓瘤發(fā)病率大概在 10 萬(wàn)分之 2-2.5 之間,或者如果放寬一點(diǎn),大概 10 萬(wàn)之 2-3 之間,基本上跟我們髓細(xì)胞白血病發(fā)病率是差不多的,所以說(shuō)這個(gè)疾病也是越來(lái)越常見(jiàn)。這個(gè)疾病在近十幾年,特別是這四五年來(lái)說(shuō),無(wú)論診斷和治療,都取得了非常大的進(jìn)步。從診斷來(lái)說(shuō),我們對(duì)多發(fā)性骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)行了三次的更新。從 98 年的這種比較復(fù)雜的一個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn),所謂主要條件、次要條件進(jìn)行組合的診斷標(biāo)準(zhǔn),到 08 年確定的以 CRAB 癥狀,也就說(shuō)它的主癥,就是腎功能損害、貧血、骨病和高鈣血癥這幾個(gè)主癥,加上血和或者尿當(dāng)中有 M 蛋白,骨髓通常來(lái)說(shuō)有克隆性的漿細(xì)胞超過(guò) 10% ,來(lái)進(jìn)行診斷。16 年又對(duì)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了更新,主要的就是增加了一部分高危的冒煙型骨髓瘤,也就沒(méi)有癥狀的骨髓瘤,這部分病人很容易進(jìn)展到有活動(dòng)性的骨髓瘤,所以診斷標(biāo)準(zhǔn)把這部分病人又叫 SLiM ,它包括:診斷的時(shí)候做骨穿,漿細(xì)胞比例很高,超過(guò)了60%;第二個(gè)我們通過(guò)更精確的這種影像學(xué)檢查,比如說(shuō)核磁或者 PET-CT 檢查,發(fā)現(xiàn)了兩個(gè)直徑超過(guò) 5 毫米以上的這種溶骨性損害,這種情況;還有比如我們做游離輕鏈檢測(cè),這種正常的和異常的比值超過(guò)了 100 。有這三個(gè)指標(biāo)之一的沒(méi)有沒(méi)有癥狀的冒煙型骨髓瘤病人在兩年之內(nèi),他可能會(huì)進(jìn)展到有活動(dòng)性骨髓瘤的概率會(huì)超過(guò) 70% 甚至 80% 。所以這次修訂就把這部分病人也納入到活動(dòng)性骨髓瘤當(dāng)中。所以現(xiàn)在骨髓瘤診斷,臨床的表現(xiàn),我們叫 CRAB-SLiM 。再去結(jié)合血尿 M 蛋白鑒定的結(jié)果,和我們骨髓當(dāng)中證實(shí)它是克隆性漿細(xì)胞,排除了其他的疾病,我們就進(jìn)行診斷,這是一方面,從診斷的角度來(lái)說(shuō)進(jìn)行了更新。第二方面,對(duì)多發(fā)性骨髓瘤的預(yù)后分層也進(jìn)行了更新。最早的 Durie-Salmon 分期,它更多的是反映臨床的一種進(jìn)程,所謂一期、二期、三期,主要是體內(nèi)的腫瘤負(fù)荷和器官功能損害。它跟預(yù)后有一定的關(guān)系,但是不是說(shuō)那么準(zhǔn)確。后來(lái)出現(xiàn)了叫國(guó)際預(yù)后分層,就兩個(gè)簡(jiǎn)單的指標(biāo),血清學(xué)指標(biāo) β2 微球蛋白和白蛋白水平的異常來(lái)進(jìn)行分級(jí)。到現(xiàn)在 14 年以后,我們叫修訂的國(guó)際預(yù)后分層,也就是 R-ISS 分期,這個(gè)分期是綜合的一個(gè)預(yù)后分層系統(tǒng),除了 ISS 分期以外,結(jié)合了遺傳學(xué),因?yàn)檫z傳學(xué)是能夠更好地反映腫瘤細(xì)胞生物學(xué)本質(zhì)的指標(biāo)。再結(jié)合了反映腫瘤增殖的一個(gè)指標(biāo):乳酸脫氫酶,能夠進(jìn)行更好的預(yù)后分層。所以說(shuō)這是從診斷上來(lái)說(shuō),主要有這些進(jìn)展,特別是在遺傳學(xué)這塊,遺傳學(xué)對(duì)預(yù)后的影響,可能是比其他指標(biāo)更加準(zhǔn)確來(lái)進(jìn)行預(yù)后判斷,這是診斷。治療的進(jìn)展,應(yīng)該就是比診斷更快、更多。我們多發(fā)性骨髓瘤的治療,大概可以分成幾個(gè)階段。第一階段我們叫 2000 年以前的階段,這個(gè)階段基本上就是從上個(gè)世紀(jì) 60 年代馬法蘭應(yīng)用到多發(fā)性骨髓瘤,取得比較好的治療效果以后到 2000 年左右,基本上就是我們叫傳統(tǒng)的化療時(shí)代,主要的藥物包括烷化劑馬法蘭、環(huán)磷酰胺,蒽環(huán)類藥物像阿霉素,以及皮質(zhì)激素類藥物地塞米松,以這些藥物為主。當(dāng)然還有氮芥類的藥物,這些藥物來(lái)進(jìn)行治療。包括 90 年代的自體的造血干細(xì)胞移植(自體骨髓移植),這都屬于傳統(tǒng)化療時(shí)代。在 2000 年以后,就是兩大類藥物的出現(xiàn),我們的治療進(jìn)入新藥時(shí)代。一個(gè)就是免疫調(diào)節(jié)劑,最早沙利度胺,然后是來(lái)那度胺;再一個(gè)就是硼替佐米,第一個(gè)上市的硼替佐米在 04 年,就是萬(wàn)珂,這是第一代蛋白酶體抑制劑。這個(gè)大概持續(xù)到 15 年左右,我們叫第一代的新藥時(shí)代,這使多發(fā)性骨髓瘤療效,特別是總的有效率,還有近期的療效和遠(yuǎn)期的生存,得到了非常顯著的改善。15 年以后,主要在 15 年,在美國(guó)一年批準(zhǔn)了 5 個(gè)用于多發(fā)性骨髓瘤治療的藥物,包括第二代蛋白酶體抑制劑卡非佐米和伊沙佐米。還有兩個(gè)單克隆抗體,CD38 單抗和 CS1 單抗,再加上一個(gè) HDAC 抑制劑批準(zhǔn)上市。所以那一年在美國(guó)叫作骨髓瘤年,那年 ASH 會(huì)議上大多數(shù)進(jìn)展都是圍繞這些藥物。近幾年隨著單克隆抗體的應(yīng)用,還有更多的新藥的開(kāi)發(fā),我們就進(jìn)入了第二代新藥和免疫治療時(shí)代。近年開(kāi)發(fā)出了完全新型的藥物,比如說(shuō) XPO-1 和蛋白轉(zhuǎn)錄因子的抑制藥物 Selinexor 。還有針對(duì) BCMA 靶點(diǎn)的免疫治療,包括抗體介導(dǎo)的免疫治療,和 BCMA 的 CAR-T 這些治療。所以說(shuō)現(xiàn)在我們已經(jīng)或逐漸要進(jìn)入到新型的新藥,或者說(shuō)第二代新藥和免疫治療時(shí)代。所以總體來(lái)說(shuō),多發(fā)性骨髓瘤的診治進(jìn)展是非??斓摹_@個(gè)診治的快速進(jìn)展,使得多發(fā)性骨髓瘤的療效,特別是長(zhǎng)期生存,得到非常顯著性的提高。一般來(lái)說(shuō)在 2000 年前,或者 2000 年左右的時(shí)候,病人中位生存期大概三年不到,到 2010 年左右就隨著我們第一代新藥的應(yīng)用,病人的中位生存期延長(zhǎng)到了 6-7 年。預(yù)后好的病人大概可以延長(zhǎng)到 8-10 年左右生存。當(dāng)然這些是指參加臨床試驗(yàn)的這些優(yōu)選的病人,在真實(shí)世界研究當(dāng)中,我們回顧了一下我們中心自己的結(jié)果。應(yīng)該說(shuō)我們?cè)?003 年以前分析的 200 多例,接近 300 例病人,中位生存期大概只有 27 個(gè)月。2003 年到 2007 年、2008 年這幾年,我們通過(guò)應(yīng)用沙利度胺,病人中位生存期延長(zhǎng)到 40 個(gè)月。其中完全按照我們?cè)O(shè)計(jì)的方案治療的病人,中位生存期就接近 58 個(gè)月了,所以說(shuō)得到非常顯著提高?,F(xiàn)在我們總結(jié)到大概 2014 年的病例,就是第二套方案的病例,中位生存期已經(jīng)大概在 66 個(gè)月到 70 個(gè)月左右,當(dāng)然現(xiàn)在我們還在進(jìn)步。所以總體來(lái)說(shuō),這些診斷治療,特別是治療的進(jìn)展,使得多發(fā)性骨髓瘤病人的生存期的確得到了非常顯著性的延長(zhǎng),這是大概的一個(gè)概貌。以上內(nèi)容 為邱錄貴主任訪談?dòng)涗?/p>
尹俊杰醫(yī)生的科普號(hào)2020年04月08日1359
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多發(fā)性骨髓瘤又有新藥上市
2009年,國(guó)際骨髓瘤基金會(huì)提出將每年3月作為“骨髓瘤關(guān)愛(ài)月”,旨在提升醫(yī)務(wù)人員、患者及相關(guān)護(hù)理人員對(duì)多發(fā)性骨髓瘤的認(rèn)識(shí)。近年來(lái),骨髓瘤新藥不斷上市,現(xiàn)將近期FDA批準(zhǔn)上市的兩款新藥與大家分享。核輸出抑制劑XPOVIO(selinexor):2019年FDA批準(zhǔn)上市,與低劑量地塞米松聯(lián)合用于治療復(fù)發(fā)難治多發(fā)性骨髓瘤。既往硼替佐米、卡非佐米、來(lái)那度胺、泊馬度胺、達(dá)雷妥尤單抗和烷化劑暴露,并對(duì)至少1種蛋白酶體抑制劑、1種免疫調(diào)節(jié)劑和達(dá)雷妥尤單抗耐藥(三重耐藥)的骨髓瘤患者,每周2次口服selinexor(80 mg)和地塞米松(20 mg)治療。26%患者中觀察到≥部分緩解療效,其中2名患者獲得嚴(yán)格的完全緩解;39%患者獲得輕微緩解或更好。CD38抗體Sarclisa:2020年美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市。國(guó)內(nèi)目前上市的CD38單抗為達(dá)雷妥尤單抗,用于難治復(fù)發(fā)多發(fā)性骨髓瘤治療,該藥開(kāi)啟了免疫治療多發(fā)性骨髓瘤的新時(shí)代?,F(xiàn)我院已有多例患者接受了達(dá)雷妥尤為基礎(chǔ)方案的治療,療效顯著。
田衛(wèi)偉醫(yī)生的科普號(hào)2020年04月02日3251
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適合移植多發(fā)性骨髓瘤首選治療方案
多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)是一種克隆性漿細(xì)胞異常增殖的惡性疾病,是我國(guó)血液系統(tǒng)第3位常見(jiàn)惡性腫瘤,多發(fā)于老年,目前仍無(wú)法治愈。2020年3月,美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)關(guān)于多發(fā)性骨髓瘤的臨床實(shí)踐指南已更新至第3版(V3)?,F(xiàn)在適合移植的一線推薦治療方案整理如下:首選治療方案硼替佐米/來(lái)那度胺/地塞米松(1類)硼替佐米/環(huán)磷酰胺/地塞米松其他推薦方案卡非佐米/來(lái)那度胺/地賽米松(卡非佐米國(guó)內(nèi)還沒(méi)有上市)伊沙佐米/來(lái)那度胺/地塞米松(2B)特定情況下可用的治療方案硼替佐米/多柔比星/地塞米松伊沙佐米/環(huán)磷酰胺/地賽米松硼替佐米/沙利度胺/地塞米松(1類)環(huán)磷酰胺/來(lái)那度胺/地塞米松達(dá)雷妥尤單抗/硼替佐米/沙利度胺/地塞米松地塞米松/沙利度胺/順鉑/多柔比星/環(huán)磷酰胺/依托泊苷/硼替佐米
田衛(wèi)偉醫(yī)生的科普號(hào)2020年04月02日2553
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多發(fā)性骨髓瘤伴心肌淀粉樣變性的中西醫(yī)結(jié)合治療
多發(fā)性骨髓瘤(MM)是一種漿細(xì)胞惡性增殖性腫瘤疾病,其腫瘤細(xì)胞起源于骨髓中的漿細(xì)胞。MM臨床特征表現(xiàn)為骨髓漿細(xì)胞異常增生伴有單克隆免疫球蛋白或輕鏈過(guò)度生成。MM合并心肌淀粉樣變性發(fā)病率約為10%,其中輕鏈型占比約為20%,免疫球蛋白的輕鏈與多糖的復(fù)合物形成的淀粉樣物質(zhì)沉積于心肌為該病的發(fā)病機(jī)制。MM心肌淀粉樣變常見(jiàn)表現(xiàn)有心力衰竭,低血壓,心律失常,腹痛,貧血,心電圖導(dǎo)聯(lián)低電壓,心臟MRI顯示心肌肥厚,心肌活檢提示有淀粉樣物質(zhì),心肌標(biāo)志物升高等,心內(nèi)膜心肌活檢是確診的重要指標(biāo)。從中醫(yī)方面來(lái)看,MM心肌淀粉樣變大多是由于寒濕熱毒之侵犯人體,由淺入深,內(nèi)搏于骨,結(jié)聚圍絡(luò)而成或先天不足或過(guò)勞傷腎,以致腎氣虛衰,腎精虧耗,腎主骨生髓,腎虛則骨病,進(jìn)而導(dǎo)致體內(nèi)津液氣血輸布不利,心肌失養(yǎng),治宜溫補(bǔ)。有報(bào)告稱靶向藥物硼替佐米、來(lái)那度胺等治療有一定效果,若條件符合,心臟移植或許可以根治,但當(dāng)心肌嚴(yán)重浸潤(rùn)時(shí),肝、心聯(lián)合移植是唯一可能有效的方法。但整體而言,多發(fā)性骨髓瘤及心肌淀粉樣變常常起病隱匿,對(duì)于臨床早期做出準(zhǔn)確的診斷較為困難,病程進(jìn)展較快,臨床明確診斷時(shí)多為疾病的晚期階段,且目前治療上尚無(wú)突破性進(jìn)展,故預(yù)后不佳。
崔興醫(yī)生的科普號(hào)2020年03月31日1895
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多發(fā)性骨髓瘤患者周圍神經(jīng)病變病因及其治療原則
導(dǎo)讀:多發(fā)性骨髓瘤(簡(jiǎn)稱MM)是一種惡性漿細(xì)胞疾病,約占血液系統(tǒng)惡性腫瘤的10%-15%。其主要表現(xiàn)為(1)惡性漿細(xì)胞的增殖對(duì)骨骼和其他器官的浸潤(rùn)與破壞;(2)單克隆漿細(xì)胞分泌的無(wú)功能性的免疫球蛋白無(wú)限蓄積導(dǎo)致的器官功能損害,其中,高鈣血癥、腎功能不全、貧血、骨質(zhì)破壞是最多見(jiàn)的臨床癥狀,簡(jiǎn)稱CRAB癥狀。后續(xù)內(nèi)容敬請(qǐng)持續(xù)關(guān)注!
王亞非醫(yī)生的科普號(hào)2020年03月16日1990
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多發(fā)性骨髓瘤伴心肌淀粉樣變性的診斷與治療
多發(fā)性骨髓瘤(MM)是一種漿細(xì)胞惡性增殖性腫瘤,骨髓瘤細(xì)胞分泌的單克隆免疫球蛋白可引起貧血、感染、骨痛、腎臟損害、淀粉樣變性等。MM合并心肌淀粉樣變性發(fā)病率約為10%, 其中輕鏈型占比約為20%, 免疫球蛋白的輕鏈與多糖的復(fù)合物形成的淀粉樣物質(zhì)沉積于心肌為該病的發(fā)病機(jī)制。臨床上最常見(jiàn)的淀粉樣變性為AL型, 通常繼發(fā)于MM,此外還包括淀粉樣蛋白A型 (AA型) 、轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白型 (ATTR型) 、β2微球蛋白型 (Aβ2M型) 。MM伴發(fā)的AL型心肌淀粉樣變性初期主要表現(xiàn)為心臟舒張功能異常,后逐漸發(fā)展為限制性心肌病樣表現(xiàn)。臨床上主要表現(xiàn)為:心律失常、低血壓、心力衰竭、胸悶呼吸困難、心臟標(biāo)記物異常等,常伴預(yù)后不良, 死亡率高。 梅奧診所2012年提出的AL型心肌淀粉樣變性臨床分期標(biāo)準(zhǔn)為:按照患者具有以下危險(xiǎn)因素的數(shù)量 (0~3個(gè)) 將其分為1~4期:NT-proBNP≥1800 ng/L、c TnI≥0.08 mg/L、FLC差值 (d FLC, 異常FLC值減去正常FLC值) ≥180 mg/L。其臨床分期與預(yù)后密切相關(guān)。心肌淀粉樣變性診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是進(jìn)行心內(nèi)膜下活檢, 但是臨床上開(kāi)展較少。因此心臟以外的組織或器官的病理活檢結(jié)果提示淀粉樣變性, 加上典型的心電圖、心臟影像學(xué)檢查, 即可診斷為心肌淀粉樣變性。超聲心動(dòng)圖可顯示心室壁有增厚且伴毛玻璃狀的改變, 心電圖以胸導(dǎo)心律失常、假性心肌梗死、ST-T改變、肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓為主要表現(xiàn),心臟磁共振典型表現(xiàn)為延遲釓增強(qiáng)。綜合癥狀及檢查結(jié)果確診后應(yīng)根據(jù)血清、尿液免疫組化檢測(cè)和骨髓活檢等進(jìn)一步明確的沉積輕鏈的類型,使用核素掃描進(jìn)一步明確診斷。MM合并AL型心肌淀粉樣變性的治療包括原發(fā)病、誘因治療及對(duì)癥支持治療。主要是通過(guò)化療抑制單克隆輕鏈的產(chǎn)生,改善心功能。目前多發(fā)性骨髓瘤并發(fā)心肌淀粉樣變的一線治療方案主要是以硼替佐米等為主的化療方案,法瑪蘭聯(lián)合地塞米松, 硼替佐米、沙利度胺、來(lái)那度胺等新藥以及自體外周干細(xì)胞移植等治療在患者中也可起到一定療效。MM中醫(yī)病機(jī)多與“風(fēng)寒濕”相關(guān),臨床應(yīng)用“溫陽(yáng)化瘀”經(jīng)方效果較好,AL型心肌淀粉樣變性癥狀與中醫(yī)“胸痹”、“心悸”類似,治療上可于溫陽(yáng)化瘀基礎(chǔ)上,溫心陽(yáng),滋心陰,活血通脈,補(bǔ)益心氣,以改善心功能。
崔興醫(yī)生的科普號(hào)2020年03月16日6630
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