任何一個疾病的療效判斷，首先是病人臨床的客觀的這些癥狀的緩解，比如他原來有骨痛，經(jīng)過治療后骨痛緩解了。原來有貧血，血色素上到正常了。原來有腎功能不全，現(xiàn)在腎功能也恢復(fù)正常了，這些都是一些臨床的指標。多發(fā)性骨髓瘤本身療效觀察的指標，首先是血和尿的 M 蛋白鑒定，包括定量的和定性的。在我們國家存在的一個很大的問題，就是我們很多醫(yī)院只做血的相關(guān)的檢查，血的這種 M 蛋白鑒定，而不做尿的。我們在療效評價當中，是一定要同時結(jié)合血和尿的來進行，尤其是輕鏈型的病人，往往血當中，它全部濾過到尿當中，甚至血里可以是陰性。所有對輕鏈型來說，這種尿的 M 蛋白鑒定，包括定量和定性，它的重要性就比其他類型更加重要。其他類型雖然總體來說也需要結(jié)合，但是有這種完整 M 蛋白的，血相對還比較準確。但是如果是輕鏈型，一定要做尿的。而且我們不能僅僅是看這個血當中，比如說這個免疫球蛋白 IgG 的水平，IgD 的水平，或者 IgM ，或者 IgA 的水平。這個里頭包括正常的和異常的，所以我們 M 蛋白鑒定是要做蛋白電泳，看它異常的 M 蛋白所占的比例，再乘上總的蛋白量，這是它的定量的。定性就說它是哪種類型。尿的也是，我們應(yīng)該要留 24 小時的尿，然后要把這個 24 小時尿的量要記下來，混勻以后，再取樣 10 毫升左右，再去送檢，確定它的 M 蛋白的量和它的類型，然后再進行計算。結(jié)合尿的總量來進行計算，這 24 小時尿的 M 蛋白有多少，已清除了多少。一般我們療效評估是血的 M 蛋白清除 50% 以上，加上尿的 M 蛋白清除 90% 以上，這才能叫部分緩解。完全緩解是指血和尿當中，免疫固定電泳都陰性了，同時再去復(fù)查骨髓，這時候骨髓當中這種漿細胞比例低于5% 了，我們叫完全緩解。當然前提是這個病人臨床上這些癥狀也都明顯緩解了，這才能叫完全緩解。所以說多發(fā)性骨髓瘤療效評估，是一個非常專業(yè)的事情?？赡懿皇菍I(yè)做骨髓瘤的醫(yī)生，都不一定會完全掌握。所以這個要非常專業(yè)，絕對不是病人自己能夠去進行評價的。

多發(fā)性骨髓瘤，到目前來看，即使在西方國家有這么多好的新藥的情況下，的確多數(shù)病人不能治愈，他們會反反復(fù)復(fù)復(fù)發(fā)。當然到最后，如果反復(fù)多次復(fù)發(fā)以后，可能就沒辦法治療了?，F(xiàn)在新藥研究，逐漸使得一部分的復(fù)發(fā)難治的多發(fā)性骨髓瘤，能夠再次緩解、再次延長生存期。對于復(fù)發(fā)以后的治療，不管是 TA 既往做移植，還是不做移植，復(fù)發(fā)以后的治療需要考慮的因素就比初治考慮的因素更加多。我們需要考慮到這個疾病本身的因素，比如這個疾病它原來是惰性的，預(yù)后好的，現(xiàn)在復(fù)發(fā)以后又變了，變成這種高危侵襲性的了。還是它還是保持一個比較穩(wěn)定的遺傳學的異常，它還是一個預(yù)后比較好的。也就是我們首先要考慮疾病本身的性質(zhì)。第二個要考慮病人的因素，比如說 TA 得病時 70 歲，或者年紀已經(jīng)比較大了，如果再過了好幾年以后復(fù)發(fā)，TA 年齡又進一步增大了，這時候器官功能可能就比前面又更差了，所以需要考慮。還需要進一步考慮的是，第一次 TA 用的什么方案，用這個方案以后效果怎么樣，耐受性怎么樣，緩解了多長時間。TA 是在治療當中進展的，還是停藥了很長時間再進展的。這些因素來綜合考慮，包括還有一個在中國無可避免的病人的經(jīng)濟承受能力等等，這些綜合考慮。一般來說，一旦一個復(fù)發(fā)的病人，特別是多次復(fù)發(fā)的病人，最優(yōu)的選擇就是參加臨床試驗。如果說你在這個醫(yī)院治病，這個醫(yī)院有臨床試驗的話，優(yōu)先是參加臨床試驗。無論是從疾病治療本身的角度，從經(jīng)濟的角度，還是從醫(yī)生觀察這個疾病的仔細的程度，參加臨床試驗都是一個最佳的選擇。第二個當然就要由醫(yī)生根據(jù)剛才談到的這些因素，來選擇后期的治療方案。比如，如果說這個病人是一個治療的很規(guī)范的病人，應(yīng)該說治療選擇就會更好。比如說我就是用硼替佐米為基礎(chǔ)的方案誘導(dǎo)，然后做移植或者不做移植，做維持治療。如果TA 緩解了好幾年再復(fù)發(fā)，可能用原來的方案仍然有效。當然如果說是在治療沒緩解多長時間就復(fù)發(fā)，那必須更換治療方案，更換既往沒用過的藥物，或者包括這種組合的方案。所以這是個基本的原則，具體就是每個病人情況都不太一樣，沒有統(tǒng)一的標準治療方案。所以一旦到了復(fù)發(fā)難治以后，沒有統(tǒng)一的標準的治療方案，需要綜合各種因素來進行選擇。

邱錄貴主任：的確現(xiàn)在各種類型的藥物很多了，現(xiàn)在如果在歐美國家，藥物可及性很高的情況下，有很多治療選擇。當然在國內(nèi)的選擇相對更少一些，特別是國內(nèi)很多病人因為經(jīng)濟條件原因，還有些新藥是不可及的。所以說我們國內(nèi)和國外的情況還不太一樣。即使在西方國家，歐美發(fā)達國家，有這么多藥物可以選擇的情況下，現(xiàn)在大量的臨床試驗已經(jīng)證明，至少在目前的情況下，自體造血干細胞移植不可替代。對于年輕體能狀態(tài)良好，這個年齡上沒有絕對的限制，通常比方 65 歲、70 歲，甚至在美國有的醫(yī)生認為，80 歲仍然可以做自體造血干細胞移植，前提是經(jīng)過體能狀態(tài)評價，TA 能夠耐受這種大劑量馬法蘭預(yù)處理的話，那么就可以接受自體造血干細胞移植。到目前為止來說，即使在美國，有這么多新藥的情況下，應(yīng)該說自體造血干細胞移植仍然是不可替代的。尤其是對于那些中高危的病人，這種大劑量化療，加上自體造血干細胞支持下的自體造血干細胞移植，仍然是不可替代的。因為它能夠顯著地延長病人，不僅僅是這種我們叫無進展的生存、緩解的時間，而且總的生存時間都能夠得到顯著延長。所以到目前為止，應(yīng)該來說自體造血干細胞移植，在這種相對年輕體能狀態(tài)良好的病人當中，作為一線標準治療一個部分的這種地位沒有變化。在這里我還要特別提到，在中國呢，一個是很多地方?jīng)]有開展造血干細胞移植的條件，第二個我們中國的醫(yī)生對它的作用，有些理解不深。尤其是我們病人，對造血干細胞移植有些恐懼和擔心。實際上來說，自體造血干細胞移植是一個非常安全的治療，而且相對于這些新藥來說，它是一個非常經(jīng)濟的治療。從安全性的角度來說，像我是從研究生開始就做造血干細胞移植。在 90 年代，的確還是有不少的風險，10% 或者 20% 的風險，但是現(xiàn)在隨著我們技術(shù)改進，特別是支持治療的加強，自體造血干細胞移植跟普通的化療的安全性，幾乎可以相比。比如說像我們中心，從 2003 年我們這個中心恢復(fù)做造血干細胞移植以來，我們自體造血干細胞移植做了上千例的病人。真正的移植相關(guān)死亡，就是因為移植直接導(dǎo)致的死亡只有一例病人。后期并發(fā)癥死亡的病例是非常非常少的，所以說現(xiàn)在的風險，可能是 1%、2% 的這種風險，這是從安全性來說非常高。因為現(xiàn)在實際上來說，它就是一個干細胞支持下的大劑量化療，有干細胞支持，它造血恢復(fù)可能比我們做白血病的強化治療，恢復(fù)得還要更快，更迅速，所以這是個安全的治療。從費用來說，實際上自體造血干細胞移植費用是可控的，一般來說我們現(xiàn)在的費用，包括動員干細胞到移植的費用，大概就十幾萬。移植過程可能在既往的預(yù)處理，是用以前的藥物的情況下，可能整個移植過程，大概 8-10 萬塊錢，加上動員干細胞 5 萬左右，大概十幾萬，不到 20 萬。這個費用相當于我們現(xiàn)在用一些剛剛上市的這些進口藥物，比如說達雷木單抗，也就是 Dara這個單抗，叫兆珂這個單抗這個藥物一個療程的費用。而用這個藥物一年的費用，自付部分可能就幾十萬。所以做自體造血干細胞移植費用，遠遠低于很多新藥的費用。而它的效果是不可被替代的，所以說中國多發(fā)性骨髓瘤做移植的比例還是太低太低。在歐美國家好的這種大的中心，多發(fā)性骨髓瘤這種體能狀態(tài)良好，相對年輕的病人，大概 80% 的病人是接受自體造血干細胞移植的。而在我們國家，應(yīng)該來說比例還非常低，如果從整個國家來看，可能連 10% 都不到。好的中心 20%、30% ，我們中心大概能到一半，甚至接近 60% 適合做移植的病人做了移植。所以說我們在會議上包括對醫(yī)生的宣傳，就是反復(fù)地強調(diào)，這是目前來說安全性可靠，療效確切，費用可控一個非常重要的治療，對年輕病人，應(yīng)該作為整個一線治療的一個部分。

我覺得這個問題，大概也是我們中國人才能提出的問題。應(yīng)該來說，如果我們是從正規(guī)渠道購買的藥物比如說像中國的硼替佐米上市也好，還是來那度胺上市，因為它是一個化學藥物，結(jié)構(gòu)、藥物代謝那些完全一致，要做一致性評價，就認為它就等同于跟國外的藥物一樣。那么是不是沒有差異呢？至少目前沒有做過這種真正頭對頭的比較，當然另外有些藥物是做過比較，比如生物類似藥，CD20 單抗（利妥昔單抗），它上市前，我們叫生物類似藥的這種相似性評價，是頭對頭進行的，包括它的藥代動力學和療效安全性，要高度相似才叫生物類似藥。對這些化學藥品，目前總體是從這種一致性評價來做的，也就是它的結(jié)構(gòu)純度、藥代動力學都是一致的，就認為它應(yīng)該是跟國外的進口藥是沒有差異的。但是不是完全沒有差異，因為沒有這種頭對頭地去比較，的確不好說。但總體來說，我們認為同樣一個藥物，不是說你用了國產(chǎn)的，然后再去用進口的。一般來說，比如 TA 吃國產(chǎn)的來那度胺，如果無效了，對絕大多數(shù)病人來說，可能TA 用進口的也是無效的，因為它完全是一類的藥物。當然你買到的假藥是另外一回事，比如有很多病人在印度買藥，它可能號稱是來那度胺，可能它是沙利度胺，甚至連純度等等也不夠的情況下，的確我們也看到，一些病人他原來吃印度的無效，換成進口的有效，有這種情況。所以總體來說，我們從醫(yī)生的角度，不會建議說先試用國產(chǎn)的，無效再換進口的。我們一般認為，這個藥物如果無效了，這一類的藥物無論是進口還是國產(chǎn)，我們不會在國產(chǎn)和進口之間進行更換，只會在不同的藥物間進行更換，或者不同的治療方案來進行更換。中國醫(yī)學科學院 天津血液病醫(yī)院 邱錄貴教授團隊的藥品一致性對照試驗做的比較多

多發(fā)性骨髓瘤，應(yīng)該來說在中老年當中是一個越來越常見的血液系統(tǒng)腫瘤。這個疾病在西方國家，很長時間都是第二位的血液腫瘤，也就說最常見的血液腫瘤是淋巴瘤，第二位的就是多發(fā)性骨髓瘤，第三位才能排到白血病。在我們國家，既往一直認為這個疾病是比較少見的，但是現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)這個疾病越來越常見，可能原因有幾個方面：一個是的確中國快速進入老齡化，作為一個老年常見的腫瘤，隨著人群老齡化它發(fā)病率肯定會增加，這是一方面；新的診療技術(shù)，使得多發(fā)性骨髓瘤病人治療效果越來越好，生存期越來越長，累積病人也就越來越多。所以目前在中國，淋巴瘤當然肯定是最常見，已經(jīng)超過白血病，成為最常見的血液腫瘤，第二位目前可能還是各種類型的白血病，第三位是多發(fā)性骨髓瘤，目前中國的多發(fā)性骨髓瘤發(fā)病率大概跟髓細胞白血?。毙运杓毎籽。┑陌l(fā)病率差不多。從中國國家癌癥中心目前登記的腫瘤的發(fā)病率和死亡率來看，中國的多發(fā)性骨髓瘤發(fā)病率大概在 10 萬分之 2-2.5 之間，或者如果放寬一點，大概 10 萬之 2-3 之間，基本上跟我們髓細胞白血病發(fā)病率是差不多的，所以說這個疾病也是越來越常見。這個疾病在近十幾年，特別是這四五年來說，無論診斷和治療，都取得了非常大的進步。從診斷來說，我們對多發(fā)性骨髓瘤診斷標準，進行了三次的更新。從 98 年的這種比較復(fù)雜的一個診斷標準，所謂主要條件、次要條件進行組合的診斷標準，到 08 年確定的以 CRAB 癥狀，也就說它的主癥，就是腎功能損害、貧血、骨病和高鈣血癥這幾個主癥，加上血和或者尿當中有 M 蛋白，骨髓通常來說有克隆性的漿細胞超過 10% ，來進行診斷。16 年又對這個標準進行了更新，主要的就是增加了一部分高危的冒煙型骨髓瘤，也就沒有癥狀的骨髓瘤，這部分病人很容易進展到有活動性的骨髓瘤，所以診斷標準把這部分病人又叫 SLiM ，它包括：診斷的時候做骨穿，漿細胞比例很高，超過了60%；第二個我們通過更精確的這種影像學檢查，比如說核磁或者 PET-CT 檢查，發(fā)現(xiàn)了兩個直徑超過 5 毫米以上的這種溶骨性損害，這種情況；還有比如我們做游離輕鏈檢測，這種正常的和異常的比值超過了 100 。有這三個指標之一的沒有沒有癥狀的冒煙型骨髓瘤病人在兩年之內(nèi)，他可能會進展到有活動性骨髓瘤的概率會超過 70% 甚至 80% 。所以這次修訂就把這部分病人也納入到活動性骨髓瘤當中。所以現(xiàn)在骨髓瘤診斷，臨床的表現(xiàn)，我們叫 CRAB-SLiM 。再去結(jié)合血尿 M 蛋白鑒定的結(jié)果，和我們骨髓當中證實它是克隆性漿細胞，排除了其他的疾病，我們就進行診斷，這是一方面，從診斷的角度來說進行了更新。第二方面，對多發(fā)性骨髓瘤的預(yù)后分層也進行了更新。最早的 Durie-Salmon 分期，它更多的是反映臨床的一種進程，所謂一期、二期、三期，主要是體內(nèi)的腫瘤負荷和器官功能損害。它跟預(yù)后有一定的關(guān)系，但是不是說那么準確。后來出現(xiàn)了叫國際預(yù)后分層，就兩個簡單的指標，血清學指標 β2 微球蛋白和白蛋白水平的異常來進行分級。到現(xiàn)在 14 年以后，我們叫修訂的國際預(yù)后分層，也就是 R-ISS 分期，這個分期是綜合的一個預(yù)后分層系統(tǒng)，除了 ISS 分期以外，結(jié)合了遺傳學，因為遺傳學是能夠更好地反映腫瘤細胞生物學本質(zhì)的指標。再結(jié)合了反映腫瘤增殖的一個指標：乳酸脫氫酶，能夠進行更好的預(yù)后分層。所以說這是從診斷上來說，主要有這些進展，特別是在遺傳學這塊，遺傳學對預(yù)后的影響，可能是比其他指標更加準確來進行預(yù)后判斷，這是診斷。治療的進展，應(yīng)該就是比診斷更快、更多。我們多發(fā)性骨髓瘤的治療，大概可以分成幾個階段。第一階段我們叫 2000 年以前的階段，這個階段基本上就是從上個世紀 60 年代馬法蘭應(yīng)用到多發(fā)性骨髓瘤，取得比較好的治療效果以后到 2000 年左右，基本上就是我們叫傳統(tǒng)的化療時代，主要的藥物包括烷化劑馬法蘭、環(huán)磷酰胺，蒽環(huán)類藥物像阿霉素，以及皮質(zhì)激素類藥物地塞米松，以這些藥物為主。當然還有氮芥類的藥物，這些藥物來進行治療。包括 90 年代的自體的造血干細胞移植（自體骨髓移植），這都屬于傳統(tǒng)化療時代。在 2000 年以后，就是兩大類藥物的出現(xiàn)，我們的治療進入新藥時代。一個就是免疫調(diào)節(jié)劑，最早沙利度胺，然后是來那度胺；再一個就是硼替佐米，第一個上市的硼替佐米在 04 年，就是萬珂，這是第一代蛋白酶體抑制劑。這個大概持續(xù)到 15 年左右，我們叫第一代的新藥時代，這使多發(fā)性骨髓瘤療效，特別是總的有效率，還有近期的療效和遠期的生存，得到了非常顯著的改善。15 年以后，主要在 15 年，在美國一年批準了 5 個用于多發(fā)性骨髓瘤治療的藥物，包括第二代蛋白酶體抑制劑卡非佐米和伊沙佐米。還有兩個單克隆抗體，CD38 單抗和 CS1 單抗，再加上一個 HDAC 抑制劑批準上市。所以那一年在美國叫作骨髓瘤年，那年 ASH 會議上大多數(shù)進展都是圍繞這些藥物。近幾年隨著單克隆抗體的應(yīng)用，還有更多的新藥的開發(fā)，我們就進入了第二代新藥和免疫治療時代。近年開發(fā)出了完全新型的藥物，比如說 XPO-1 和蛋白轉(zhuǎn)錄因子的抑制藥物 Selinexor 。還有針對 BCMA 靶點的免疫治療，包括抗體介導(dǎo)的免疫治療，和 BCMA 的 CAR-T 這些治療。所以說現(xiàn)在我們已經(jīng)或逐漸要進入到新型的新藥，或者說第二代新藥和免疫治療時代。所以總體來說，多發(fā)性骨髓瘤的診治進展是非?？斓?。這個診治的快速進展，使得多發(fā)性骨髓瘤的療效，特別是長期生存，得到非常顯著性的提高。一般來說在 2000 年前，或者 2000 年左右的時候，病人中位生存期大概三年不到，到 2010 年左右就隨著我們第一代新藥的應(yīng)用，病人的中位生存期延長到了 6-7 年。預(yù)后好的病人大概可以延長到 8-10 年左右生存。當然這些是指參加臨床試驗的這些優(yōu)選的病人，在真實世界研究當中，我們回顧了一下我們中心自己的結(jié)果。應(yīng)該說我們在2003 年以前分析的 200 多例，接近 300 例病人，中位生存期大概只有 27 個月。2003 年到 2007 年、2008 年這幾年，我們通過應(yīng)用沙利度胺，病人中位生存期延長到 40 個月。其中完全按照我們設(shè)計的方案治療的病人，中位生存期就接近 58 個月了，所以說得到非常顯著提高?，F(xiàn)在我們總結(jié)到大概 2014 年的病例，就是第二套方案的病例，中位生存期已經(jīng)大概在 66 個月到 70 個月左右，當然現(xiàn)在我們還在進步。所以總體來說，這些診斷治療，特別是治療的進展，使得多發(fā)性骨髓瘤病人的生存期的確得到了非常顯著性的延長，這是大概的一個概貌。以上內(nèi)容 為邱錄貴主任訪談記錄

2009年，國際骨髓瘤基金會提出將每年3月作為“骨髓瘤關(guān)愛月”，旨在提升醫(yī)務(wù)人員、患者及相關(guān)護理人員對多發(fā)性骨髓瘤的認識。近年來，骨髓瘤新藥不斷上市，現(xiàn)將近期FDA批準上市的兩款新藥與大家分享。核輸出抑制劑XPOVIO（selinexor）：2019年FDA批準上市，與低劑量地塞米松聯(lián)合用于治療復(fù)發(fā)難治多發(fā)性骨髓瘤。既往硼替佐米、卡非佐米、來那度胺、泊馬度胺、達雷妥尤單抗和烷化劑暴露，并對至少1種蛋白酶體抑制劑、1種免疫調(diào)節(jié)劑和達雷妥尤單抗耐藥（三重耐藥）的骨髓瘤患者，每周2次口服selinexor（80 mg）和地塞米松（20 mg）治療。26％患者中觀察到≥部分緩解療效，其中2名患者獲得嚴格的完全緩解；39％患者獲得輕微緩解或更好。CD38抗體Sarclisa：2020年美國FDA批準上市。國內(nèi)目前上市的CD38單抗為達雷妥尤單抗，用于難治復(fù)發(fā)多發(fā)性骨髓瘤治療，該藥開啟了免疫治療多發(fā)性骨髓瘤的新時代?，F(xiàn)我院已有多例患者接受了達雷妥尤為基礎(chǔ)方案的治療，療效顯著。

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是一種克隆性漿細胞異常增殖的惡性疾病，是我國血液系統(tǒng)第3位常見惡性腫瘤，多發(fā)于老年，目前仍無法治愈。2020年3月，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）關(guān)于多發(fā)性骨髓瘤的臨床實踐指南已更新至第3版（V3）。現(xiàn)在適合移植的一線推薦治療方案整理如下：首選治療方案硼替佐米/來那度胺/地塞米松（1類）硼替佐米/環(huán)磷酰胺/地塞米松其他推薦方案卡非佐米/來那度胺/地賽米松（卡非佐米國內(nèi)還沒有上市）伊沙佐米/來那度胺/地塞米松（2B)特定情況下可用的治療方案硼替佐米/多柔比星/地塞米松伊沙佐米/環(huán)磷酰胺/地賽米松硼替佐米/沙利度胺/地塞米松（1類）環(huán)磷酰胺/來那度胺/地塞米松達雷妥尤單抗/硼替佐米/沙利度胺/地塞米松地塞米松/沙利度胺/順鉑/多柔比星/環(huán)磷酰胺/依托泊苷/硼替佐米

多發(fā)性骨髓瘤(MM)是一種漿細胞惡性增殖性腫瘤疾病,其腫瘤細胞起源于骨髓中的漿細胞。MM臨床特征表現(xiàn)為骨髓漿細胞異常增生伴有單克隆免疫球蛋白或輕鏈過度生成。MM合并心肌淀粉樣變性發(fā)病率約為10%,其中輕鏈型占比約為20%,免疫球蛋白的輕鏈與多糖的復(fù)合物形成的淀粉樣物質(zhì)沉積于心肌為該病的發(fā)病機制。MM心肌淀粉樣變常見表現(xiàn)有心力衰竭，低血壓，心律失常，腹痛，貧血，心電圖導(dǎo)聯(lián)低電壓，心臟MRI顯示心肌肥厚，心肌活檢提示有淀粉樣物質(zhì)，心肌標志物升高等，心內(nèi)膜心肌活檢是確診的重要指標。從中醫(yī)方面來看，MM心肌淀粉樣變大多是由于寒濕熱毒之侵犯人體，由淺入深，內(nèi)搏于骨，結(jié)聚圍絡(luò)而成或先天不足或過勞傷腎，以致腎氣虛衰，腎精虧耗，腎主骨生髓，腎虛則骨病，進而導(dǎo)致體內(nèi)津液氣血輸布不利，心肌失養(yǎng)，治宜溫補。有報告稱靶向藥物硼替佐米、來那度胺等治療有一定效果，若條件符合，心臟移植或許可以根治，但當心肌嚴重浸潤時，肝、心聯(lián)合移植是唯一可能有效的方法。但整體而言,多發(fā)性骨髓瘤及心肌淀粉樣變常常起病隱匿,對于臨床早期做出準確的診斷較為困難，病程進展較快,臨床明確診斷時多為疾病的晚期階段,且目前治療上尚無突破性進展,故預(yù)后不佳。

導(dǎo)讀：多發(fā)性骨髓瘤（簡稱MM）是一種惡性漿細胞疾病，約占血液系統(tǒng)惡性腫瘤的10%-15%。其主要表現(xiàn)為（1）惡性漿細胞的增殖對骨骼和其他器官的浸潤與破壞；（2）單克隆漿細胞分泌的無功能性的免疫球蛋白無限蓄積導(dǎo)致的器官功能損害，其中，高鈣血癥、腎功能不全、貧血、骨質(zhì)破壞是最多見的臨床癥狀，簡稱CRAB癥狀。后續(xù)內(nèi)容敬請持續(xù)關(guān)注！

多發(fā)性骨髓瘤（MM）是一種漿細胞惡性增殖性腫瘤，骨髓瘤細胞分泌的單克隆免疫球蛋白可引起貧血、感染、骨痛、腎臟損害、淀粉樣變性等。MM合并心肌淀粉樣變性發(fā)病率約為10%, 其中輕鏈型占比約為20%, 免疫球蛋白的輕鏈與多糖的復(fù)合物形成的淀粉樣物質(zhì)沉積于心肌為該病的發(fā)病機制。臨床上最常見的淀粉樣變性為AL型, 通常繼發(fā)于MM，此外還包括淀粉樣蛋白A型 (AA型) 、轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白型 (ATTR型) 、β2微球蛋白型 (Aβ2M型) 。MM伴發(fā)的AL型心肌淀粉樣變性初期主要表現(xiàn)為心臟舒張功能異常，后逐漸發(fā)展為限制性心肌病樣表現(xiàn)。臨床上主要表現(xiàn)為:心律失常、低血壓、心力衰竭、胸悶呼吸困難、心臟標記物異常等，常伴預(yù)后不良, 死亡率高。 梅奧診所2012年提出的AL型心肌淀粉樣變性臨床分期標準為:按照患者具有以下危險因素的數(shù)量 (0～3個) 將其分為1～4期:NT-proBNP≥1800 ng/L、c TnI≥0.08 mg/L、FLC差值 (d FLC, 異常FLC值減去正常FLC值) ≥180 mg/L。其臨床分期與預(yù)后密切相關(guān)。心肌淀粉樣變性診斷的金標準是進行心內(nèi)膜下活檢, 但是臨床上開展較少。因此心臟以外的組織或器官的病理活檢結(jié)果提示淀粉樣變性, 加上典型的心電圖、心臟影像學檢查, 即可診斷為心肌淀粉樣變性。超聲心動圖可顯示心室壁有增厚且伴毛玻璃狀的改變, 心電圖以胸導(dǎo)心律失常、假性心肌梗死、ST-T改變、肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓為主要表現(xiàn)，心臟磁共振典型表現(xiàn)為延遲釓增強。綜合癥狀及檢查結(jié)果確診后應(yīng)根據(jù)血清、尿液免疫組化檢測和骨髓活檢等進一步明確的沉積輕鏈的類型，使用核素掃描進一步明確診斷。MM合并AL型心肌淀粉樣變性的治療包括原發(fā)病、誘因治療及對癥支持治療。主要是通過化療抑制單克隆輕鏈的產(chǎn)生，改善心功能。目前多發(fā)性骨髓瘤并發(fā)心肌淀粉樣變的一線治療方案主要是以硼替佐米等為主的化療方案，法瑪蘭聯(lián)合地塞米松, 硼替佐米、沙利度胺、來那度胺等新藥以及自體外周干細胞移植等治療在患者中也可起到一定療效。MM中醫(yī)病機多與“風寒濕”相關(guān)，臨床應(yīng)用“溫陽化瘀”經(jīng)方效果較好，AL型心肌淀粉樣變性癥狀與中醫(yī)“胸痹”、“心悸”類似，治療上可于溫陽化瘀基礎(chǔ)上，溫心陽，滋心陰，活血通脈，補益心氣，以改善心功能。