任何一個(gè)疾病的療效判斷，首先是病人臨床的客觀的這些癥狀的緩解，比如他原來(lái)有骨痛，經(jīng)過(guò)治療后骨痛緩解了。原來(lái)有貧血，血色素上到正常了。原來(lái)有腎功能不全，現(xiàn)在腎功能也恢復(fù)正常了，這些都是一些臨床的指標(biāo)。多發(fā)性骨髓瘤本身療效觀察的指標(biāo)，首先是血和尿的 M 蛋白鑒定，包括定量的和定性的。在我們國(guó)家存在的一個(gè)很大的問(wèn)題，就是我們很多醫(yī)院只做血的相關(guān)的檢查，血的這種 M 蛋白鑒定，而不做尿的。我們?cè)诏熜гu(píng)價(jià)當(dāng)中，是一定要同時(shí)結(jié)合血和尿的來(lái)進(jìn)行，尤其是輕鏈型的病人，往往血當(dāng)中，它全部濾過(guò)到尿當(dāng)中，甚至血里可以是陰性。所有對(duì)輕鏈型來(lái)說(shuō)，這種尿的 M 蛋白鑒定，包括定量和定性，它的重要性就比其他類型更加重要。其他類型雖然總體來(lái)說(shuō)也需要結(jié)合，但是有這種完整 M 蛋白的，血相對(duì)還比較準(zhǔn)確。但是如果是輕鏈型，一定要做尿的。而且我們不能僅僅是看這個(gè)血當(dāng)中，比如說(shuō)這個(gè)免疫球蛋白 IgG 的水平，IgD 的水平，或者 IgM ，或者 IgA 的水平。這個(gè)里頭包括正常的和異常的，所以我們 M 蛋白鑒定是要做蛋白電泳，看它異常的 M 蛋白所占的比例，再乘上總的蛋白量，這是它的定量的。定性就說(shuō)它是哪種類型。尿的也是，我們應(yīng)該要留 24 小時(shí)的尿，然后要把這個(gè) 24 小時(shí)尿的量要記下來(lái)，混勻以后，再取樣 10 毫升左右，再去送檢，確定它的 M 蛋白的量和它的類型，然后再進(jìn)行計(jì)算。結(jié)合尿的總量來(lái)進(jìn)行計(jì)算，這 24 小時(shí)尿的 M 蛋白有多少，已清除了多少。一般我們療效評(píng)估是血的 M 蛋白清除 50% 以上，加上尿的 M 蛋白清除 90% 以上，這才能叫部分緩解。完全緩解是指血和尿當(dāng)中，免疫固定電泳都陰性了，同時(shí)再去復(fù)查骨髓，這時(shí)候骨髓當(dāng)中這種漿細(xì)胞比例低于5% 了，我們叫完全緩解。當(dāng)然前提是這個(gè)病人臨床上這些癥狀也都明顯緩解了，這才能叫完全緩解。所以說(shuō)多發(fā)性骨髓瘤療效評(píng)估，是一個(gè)非常專業(yè)的事情。可能不是專業(yè)做骨髓瘤的醫(yī)生，都不一定會(huì)完全掌握。所以這個(gè)要非常專業(yè)，絕對(duì)不是病人自己能夠去進(jìn)行評(píng)價(jià)的。

多發(fā)性骨髓瘤，到目前來(lái)看，即使在西方國(guó)家有這么多好的新藥的情況下，的確多數(shù)病人不能治愈，他們會(huì)反反復(fù)復(fù)復(fù)發(fā)。當(dāng)然到最后，如果反復(fù)多次復(fù)發(fā)以后，可能就沒(méi)辦法治療了?，F(xiàn)在新藥研究，逐漸使得一部分的復(fù)發(fā)難治的多發(fā)性骨髓瘤，能夠再次緩解、再次延長(zhǎng)生存期。對(duì)于復(fù)發(fā)以后的治療，不管是 TA 既往做移植，還是不做移植，復(fù)發(fā)以后的治療需要考慮的因素就比初治考慮的因素更加多。我們需要考慮到這個(gè)疾病本身的因素，比如這個(gè)疾病它原來(lái)是惰性的，預(yù)后好的，現(xiàn)在復(fù)發(fā)以后又變了，變成這種高危侵襲性的了。還是它還是保持一個(gè)比較穩(wěn)定的遺傳學(xué)的異常，它還是一個(gè)預(yù)后比較好的。也就是我們首先要考慮疾病本身的性質(zhì)。第二個(gè)要考慮病人的因素，比如說(shuō) TA 得病時(shí) 70 歲，或者年紀(jì)已經(jīng)比較大了，如果再過(guò)了好幾年以后復(fù)發(fā)，TA 年齡又進(jìn)一步增大了，這時(shí)候器官功能可能就比前面又更差了，所以需要考慮。還需要進(jìn)一步考慮的是，第一次 TA 用的什么方案，用這個(gè)方案以后效果怎么樣，耐受性怎么樣，緩解了多長(zhǎng)時(shí)間。TA 是在治療當(dāng)中進(jìn)展的，還是停藥了很長(zhǎng)時(shí)間再進(jìn)展的。這些因素來(lái)綜合考慮，包括還有一個(gè)在中國(guó)無(wú)可避免的病人的經(jīng)濟(jì)承受能力等等，這些綜合考慮。一般來(lái)說(shuō)，一旦一個(gè)復(fù)發(fā)的病人，特別是多次復(fù)發(fā)的病人，最優(yōu)的選擇就是參加臨床試驗(yàn)。如果說(shuō)你在這個(gè)醫(yī)院治病，這個(gè)醫(yī)院有臨床試驗(yàn)的話，優(yōu)先是參加臨床試驗(yàn)。無(wú)論是從疾病治療本身的角度，從經(jīng)濟(jì)的角度，還是從醫(yī)生觀察這個(gè)疾病的仔細(xì)的程度，參加臨床試驗(yàn)都是一個(gè)最佳的選擇。第二個(gè)當(dāng)然就要由醫(yī)生根據(jù)剛才談到的這些因素，來(lái)選擇后期的治療方案。比如，如果說(shuō)這個(gè)病人是一個(gè)治療的很規(guī)范的病人，應(yīng)該說(shuō)治療選擇就會(huì)更好。比如說(shuō)我就是用硼替佐米為基礎(chǔ)的方案誘導(dǎo)，然后做移植或者不做移植，做維持治療。如果TA 緩解了好幾年再?gòu)?fù)發(fā)，可能用原來(lái)的方案仍然有效。當(dāng)然如果說(shuō)是在治療沒(méi)緩解多長(zhǎng)時(shí)間就復(fù)發(fā)，那必須更換治療方案，更換既往沒(méi)用過(guò)的藥物，或者包括這種組合的方案。所以這是個(gè)基本的原則，具體就是每個(gè)病人情況都不太一樣，沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。所以一旦到了復(fù)發(fā)難治以后，沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，需要綜合各種因素來(lái)進(jìn)行選擇。

邱錄貴主任：的確現(xiàn)在各種類型的藥物很多了，現(xiàn)在如果在歐美國(guó)家，藥物可及性很高的情況下，有很多治療選擇。當(dāng)然在國(guó)內(nèi)的選擇相對(duì)更少一些，特別是國(guó)內(nèi)很多病人因?yàn)榻?jīng)濟(jì)條件原因，還有些新藥是不可及的。所以說(shuō)我們國(guó)內(nèi)和國(guó)外的情況還不太一樣。即使在西方國(guó)家，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，有這么多藥物可以選擇的情況下，現(xiàn)在大量的臨床試驗(yàn)已經(jīng)證明，至少在目前的情況下，自體造血干細(xì)胞移植不可替代。對(duì)于年輕體能狀態(tài)良好，這個(gè)年齡上沒(méi)有絕對(duì)的限制，通常比方 65 歲、70 歲，甚至在美國(guó)有的醫(yī)生認(rèn)為，80 歲仍然可以做自體造血干細(xì)胞移植，前提是經(jīng)過(guò)體能狀態(tài)評(píng)價(jià)，TA 能夠耐受這種大劑量馬法蘭預(yù)處理的話，那么就可以接受自體造血干細(xì)胞移植。到目前為止來(lái)說(shuō)，即使在美國(guó)，有這么多新藥的情況下，應(yīng)該說(shuō)自體造血干細(xì)胞移植仍然是不可替代的。尤其是對(duì)于那些中高危的病人，這種大劑量化療，加上自體造血干細(xì)胞支持下的自體造血干細(xì)胞移植，仍然是不可替代的。因?yàn)樗軌蝻@著地延長(zhǎng)病人，不僅僅是這種我們叫無(wú)進(jìn)展的生存、緩解的時(shí)間，而且總的生存時(shí)間都能夠得到顯著延長(zhǎng)。所以到目前為止，應(yīng)該來(lái)說(shuō)自體造血干細(xì)胞移植，在這種相對(duì)年輕體能狀態(tài)良好的病人當(dāng)中，作為一線標(biāo)準(zhǔn)治療一個(gè)部分的這種地位沒(méi)有變化。在這里我還要特別提到，在中國(guó)呢，一個(gè)是很多地方?jīng)]有開(kāi)展造血干細(xì)胞移植的條件，第二個(gè)我們中國(guó)的醫(yī)生對(duì)它的作用，有些理解不深。尤其是我們病人，對(duì)造血干細(xì)胞移植有些恐懼和擔(dān)心。實(shí)際上來(lái)說(shuō)，自體造血干細(xì)胞移植是一個(gè)非常安全的治療，而且相對(duì)于這些新藥來(lái)說(shuō)，它是一個(gè)非常經(jīng)濟(jì)的治療。從安全性的角度來(lái)說(shuō)，像我是從研究生開(kāi)始就做造血干細(xì)胞移植。在 90 年代，的確還是有不少的風(fēng)險(xiǎn)，10% 或者 20% 的風(fēng)險(xiǎn)，但是現(xiàn)在隨著我們技術(shù)改進(jìn)，特別是支持治療的加強(qiáng)，自體造血干細(xì)胞移植跟普通的化療的安全性，幾乎可以相比。比如說(shuō)像我們中心，從 2003 年我們這個(gè)中心恢復(fù)做造血干細(xì)胞移植以來(lái)，我們自體造血干細(xì)胞移植做了上千例的病人。真正的移植相關(guān)死亡，就是因?yàn)橐浦仓苯訉?dǎo)致的死亡只有一例病人。后期并發(fā)癥死亡的病例是非常非常少的，所以說(shuō)現(xiàn)在的風(fēng)險(xiǎn)，可能是 1%、2% 的這種風(fēng)險(xiǎn)，這是從安全性來(lái)說(shuō)非常高。因?yàn)楝F(xiàn)在實(shí)際上來(lái)說(shuō)，它就是一個(gè)干細(xì)胞支持下的大劑量化療，有干細(xì)胞支持，它造血恢復(fù)可能比我們做白血病的強(qiáng)化治療，恢復(fù)得還要更快，更迅速，所以這是個(gè)安全的治療。從費(fèi)用來(lái)說(shuō)，實(shí)際上自體造血干細(xì)胞移植費(fèi)用是可控的，一般來(lái)說(shuō)我們現(xiàn)在的費(fèi)用，包括動(dòng)員干細(xì)胞到移植的費(fèi)用，大概就十幾萬(wàn)。移植過(guò)程可能在既往的預(yù)處理，是用以前的藥物的情況下，可能整個(gè)移植過(guò)程，大概 8-10 萬(wàn)塊錢，加上動(dòng)員干細(xì)胞 5 萬(wàn)左右，大概十幾萬(wàn)，不到 20 萬(wàn)。這個(gè)費(fèi)用相當(dāng)于我們現(xiàn)在用一些剛剛上市的這些進(jìn)口藥物，比如說(shuō)達(dá)雷木單抗，也就是 Dara這個(gè)單抗，叫兆珂這個(gè)單抗這個(gè)藥物一個(gè)療程的費(fèi)用。而用這個(gè)藥物一年的費(fèi)用，自付部分可能就幾十萬(wàn)。所以做自體造血干細(xì)胞移植費(fèi)用，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于很多新藥的費(fèi)用。而它的效果是不可被替代的，所以說(shuō)中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤做移植的比例還是太低太低。在歐美國(guó)家好的這種大的中心，多發(fā)性骨髓瘤這種體能狀態(tài)良好，相對(duì)年輕的病人，大概 80% 的病人是接受自體造血干細(xì)胞移植的。而在我們國(guó)家，應(yīng)該來(lái)說(shuō)比例還非常低，如果從整個(gè)國(guó)家來(lái)看，可能連 10% 都不到。好的中心 20%、30% ，我們中心大概能到一半，甚至接近 60% 適合做移植的病人做了移植。所以說(shuō)我們?cè)跁?huì)議上包括對(duì)醫(yī)生的宣傳，就是反復(fù)地強(qiáng)調(diào)，這是目前來(lái)說(shuō)安全性可靠，療效確切，費(fèi)用可控一個(gè)非常重要的治療，對(duì)年輕病人，應(yīng)該作為整個(gè)一線治療的一個(gè)部分。

我覺(jué)得這個(gè)問(wèn)題，大概也是我們中國(guó)人才能提出的問(wèn)題。應(yīng)該來(lái)說(shuō)，如果我們是從正規(guī)渠道購(gòu)買的藥物比如說(shuō)像中國(guó)的硼替佐米上市也好，還是來(lái)那度胺上市，因?yàn)樗且粋€(gè)化學(xué)藥物，結(jié)構(gòu)、藥物代謝那些完全一致，要做一致性評(píng)價(jià)，就認(rèn)為它就等同于跟國(guó)外的藥物一樣。那么是不是沒(méi)有差異呢？至少目前沒(méi)有做過(guò)這種真正頭對(duì)頭的比較，當(dāng)然另外有些藥物是做過(guò)比較，比如生物類似藥，CD20 單抗（利妥昔單抗），它上市前，我們叫生物類似藥的這種相似性評(píng)價(jià)，是頭對(duì)頭進(jìn)行的，包括它的藥代動(dòng)力學(xué)和療效安全性，要高度相似才叫生物類似藥。對(duì)這些化學(xué)藥品，目前總體是從這種一致性評(píng)價(jià)來(lái)做的，也就是它的結(jié)構(gòu)純度、藥代動(dòng)力學(xué)都是一致的，就認(rèn)為它應(yīng)該是跟國(guó)外的進(jìn)口藥是沒(méi)有差異的。但是不是完全沒(méi)有差異，因?yàn)闆](méi)有這種頭對(duì)頭地去比較，的確不好說(shuō)。但總體來(lái)說(shuō)，我們認(rèn)為同樣一個(gè)藥物，不是說(shuō)你用了國(guó)產(chǎn)的，然后再去用進(jìn)口的。一般來(lái)說(shuō)，比如 TA 吃國(guó)產(chǎn)的來(lái)那度胺，如果無(wú)效了，對(duì)絕大多數(shù)病人來(lái)說(shuō)，可能TA 用進(jìn)口的也是無(wú)效的，因?yàn)樗耆且活惖乃幬?。?dāng)然你買到的假藥是另外一回事，比如有很多病人在印度買藥，它可能號(hào)稱是來(lái)那度胺，可能它是沙利度胺，甚至連純度等等也不夠的情況下，的確我們也看到，一些病人他原來(lái)吃印度的無(wú)效，換成進(jìn)口的有效，有這種情況。所以總體來(lái)說(shuō)，我們從醫(yī)生的角度，不會(huì)建議說(shuō)先試用國(guó)產(chǎn)的，無(wú)效再換進(jìn)口的。我們一般認(rèn)為，這個(gè)藥物如果無(wú)效了，這一類的藥物無(wú)論是進(jìn)口還是國(guó)產(chǎn)，我們不會(huì)在國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口之間進(jìn)行更換，只會(huì)在不同的藥物間進(jìn)行更換，或者不同的治療方案來(lái)進(jìn)行更換。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 天津血液病醫(yī)院 邱錄貴教授團(tuán)隊(duì)的藥品一致性對(duì)照試驗(yàn)做的比較多

多發(fā)性骨髓瘤，應(yīng)該來(lái)說(shuō)在中老年當(dāng)中是一個(gè)越來(lái)越常見(jiàn)的血液系統(tǒng)腫瘤。這個(gè)疾病在西方國(guó)家，很長(zhǎng)時(shí)間都是第二位的血液腫瘤，也就說(shuō)最常見(jiàn)的血液腫瘤是淋巴瘤，第二位的就是多發(fā)性骨髓瘤，第三位才能排到白血病。在我們國(guó)家，既往一直認(rèn)為這個(gè)疾病是比較少見(jiàn)的，但是現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)這個(gè)疾病越來(lái)越常見(jiàn)，可能原因有幾個(gè)方面：一個(gè)是的確中國(guó)快速進(jìn)入老齡化，作為一個(gè)老年常見(jiàn)的腫瘤，隨著人群老齡化它發(fā)病率肯定會(huì)增加，這是一方面；新的診療技術(shù)，使得多發(fā)性骨髓瘤病人治療效果越來(lái)越好，生存期越來(lái)越長(zhǎng)，累積病人也就越來(lái)越多。所以目前在中國(guó)，淋巴瘤當(dāng)然肯定是最常見(jiàn)，已經(jīng)超過(guò)白血病，成為最常見(jiàn)的血液腫瘤，第二位目前可能還是各種類型的白血病，第三位是多發(fā)性骨髓瘤，目前中國(guó)的多發(fā)性骨髓瘤發(fā)病率大概跟髓細(xì)胞白血?。毙运杓?xì)胞白血?。┑陌l(fā)病率差不多。從中國(guó)國(guó)家癌癥中心目前登記的腫瘤的發(fā)病率和死亡率來(lái)看，中國(guó)的多發(fā)性骨髓瘤發(fā)病率大概在 10 萬(wàn)分之 2-2.5 之間，或者如果放寬一點(diǎn)，大概 10 萬(wàn)之 2-3 之間，基本上跟我們髓細(xì)胞白血病發(fā)病率是差不多的，所以說(shuō)這個(gè)疾病也是越來(lái)越常見(jiàn)。這個(gè)疾病在近十幾年，特別是這四五年來(lái)說(shuō)，無(wú)論診斷和治療，都取得了非常大的進(jìn)步。從診斷來(lái)說(shuō)，我們對(duì)多發(fā)性骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行了三次的更新。從 98 年的這種比較復(fù)雜的一個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)，所謂主要條件、次要條件進(jìn)行組合的診斷標(biāo)準(zhǔn)，到 08 年確定的以 CRAB 癥狀，也就說(shuō)它的主癥，就是腎功能損害、貧血、骨病和高鈣血癥這幾個(gè)主癥，加上血和或者尿當(dāng)中有 M 蛋白，骨髓通常來(lái)說(shuō)有克隆性的漿細(xì)胞超過(guò) 10% ，來(lái)進(jìn)行診斷。16 年又對(duì)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了更新，主要的就是增加了一部分高危的冒煙型骨髓瘤，也就沒(méi)有癥狀的骨髓瘤，這部分病人很容易進(jìn)展到有活動(dòng)性的骨髓瘤，所以診斷標(biāo)準(zhǔn)把這部分病人又叫 SLiM ，它包括：診斷的時(shí)候做骨穿，漿細(xì)胞比例很高，超過(guò)了60%；第二個(gè)我們通過(guò)更精確的這種影像學(xué)檢查，比如說(shuō)核磁或者 PET-CT 檢查，發(fā)現(xiàn)了兩個(gè)直徑超過(guò) 5 毫米以上的這種溶骨性損害，這種情況；還有比如我們做游離輕鏈檢測(cè)，這種正常的和異常的比值超過(guò)了 100 。有這三個(gè)指標(biāo)之一的沒(méi)有沒(méi)有癥狀的冒煙型骨髓瘤病人在兩年之內(nèi)，他可能會(huì)進(jìn)展到有活動(dòng)性骨髓瘤的概率會(huì)超過(guò) 70% 甚至 80% 。所以這次修訂就把這部分病人也納入到活動(dòng)性骨髓瘤當(dāng)中。所以現(xiàn)在骨髓瘤診斷，臨床的表現(xiàn)，我們叫 CRAB-SLiM 。再去結(jié)合血尿 M 蛋白鑒定的結(jié)果，和我們骨髓當(dāng)中證實(shí)它是克隆性漿細(xì)胞，排除了其他的疾病，我們就進(jìn)行診斷，這是一方面，從診斷的角度來(lái)說(shuō)進(jìn)行了更新。第二方面，對(duì)多發(fā)性骨髓瘤的預(yù)后分層也進(jìn)行了更新。最早的 Durie-Salmon 分期，它更多的是反映臨床的一種進(jìn)程，所謂一期、二期、三期，主要是體內(nèi)的腫瘤負(fù)荷和器官功能損害。它跟預(yù)后有一定的關(guān)系，但是不是說(shuō)那么準(zhǔn)確。后來(lái)出現(xiàn)了叫國(guó)際預(yù)后分層，就兩個(gè)簡(jiǎn)單的指標(biāo)，血清學(xué)指標(biāo) β2 微球蛋白和白蛋白水平的異常來(lái)進(jìn)行分級(jí)。到現(xiàn)在 14 年以后，我們叫修訂的國(guó)際預(yù)后分層，也就是 R-ISS 分期，這個(gè)分期是綜合的一個(gè)預(yù)后分層系統(tǒng)，除了 ISS 分期以外，結(jié)合了遺傳學(xué)，因?yàn)檫z傳學(xué)是能夠更好地反映腫瘤細(xì)胞生物學(xué)本質(zhì)的指標(biāo)。再結(jié)合了反映腫瘤增殖的一個(gè)指標(biāo)：乳酸脫氫酶，能夠進(jìn)行更好的預(yù)后分層。所以說(shuō)這是從診斷上來(lái)說(shuō)，主要有這些進(jìn)展，特別是在遺傳學(xué)這塊，遺傳學(xué)對(duì)預(yù)后的影響，可能是比其他指標(biāo)更加準(zhǔn)確來(lái)進(jìn)行預(yù)后判斷，這是診斷。治療的進(jìn)展，應(yīng)該就是比診斷更快、更多。我們多發(fā)性骨髓瘤的治療，大概可以分成幾個(gè)階段。第一階段我們叫 2000 年以前的階段，這個(gè)階段基本上就是從上個(gè)世紀(jì) 60 年代馬法蘭應(yīng)用到多發(fā)性骨髓瘤，取得比較好的治療效果以后到 2000 年左右，基本上就是我們叫傳統(tǒng)的化療時(shí)代，主要的藥物包括烷化劑馬法蘭、環(huán)磷酰胺，蒽環(huán)類藥物像阿霉素，以及皮質(zhì)激素類藥物地塞米松，以這些藥物為主。當(dāng)然還有氮芥類的藥物，這些藥物來(lái)進(jìn)行治療。包括 90 年代的自體的造血干細(xì)胞移植（自體骨髓移植），這都屬于傳統(tǒng)化療時(shí)代。在 2000 年以后，就是兩大類藥物的出現(xiàn)，我們的治療進(jìn)入新藥時(shí)代。一個(gè)就是免疫調(diào)節(jié)劑，最早沙利度胺，然后是來(lái)那度胺；再一個(gè)就是硼替佐米，第一個(gè)上市的硼替佐米在 04 年，就是萬(wàn)珂，這是第一代蛋白酶體抑制劑。這個(gè)大概持續(xù)到 15 年左右，我們叫第一代的新藥時(shí)代，這使多發(fā)性骨髓瘤療效，特別是總的有效率，還有近期的療效和遠(yuǎn)期的生存，得到了非常顯著的改善。15 年以后，主要在 15 年，在美國(guó)一年批準(zhǔn)了 5 個(gè)用于多發(fā)性骨髓瘤治療的藥物，包括第二代蛋白酶體抑制劑卡非佐米和伊沙佐米。還有兩個(gè)單克隆抗體，CD38 單抗和 CS1 單抗，再加上一個(gè) HDAC 抑制劑批準(zhǔn)上市。所以那一年在美國(guó)叫作骨髓瘤年，那年 ASH 會(huì)議上大多數(shù)進(jìn)展都是圍繞這些藥物。近幾年隨著單克隆抗體的應(yīng)用，還有更多的新藥的開(kāi)發(fā)，我們就進(jìn)入了第二代新藥和免疫治療時(shí)代。近年開(kāi)發(fā)出了完全新型的藥物，比如說(shuō) XPO-1 和蛋白轉(zhuǎn)錄因子的抑制藥物 Selinexor 。還有針對(duì) BCMA 靶點(diǎn)的免疫治療，包括抗體介導(dǎo)的免疫治療，和 BCMA 的 CAR-T 這些治療。所以說(shuō)現(xiàn)在我們已經(jīng)或逐漸要進(jìn)入到新型的新藥，或者說(shuō)第二代新藥和免疫治療時(shí)代。所以總體來(lái)說(shuō)，多發(fā)性骨髓瘤的診治進(jìn)展是非?？斓摹＿@個(gè)診治的快速進(jìn)展，使得多發(fā)性骨髓瘤的療效，特別是長(zhǎng)期生存，得到非常顯著性的提高。一般來(lái)說(shuō)在 2000 年前，或者 2000 年左右的時(shí)候，病人中位生存期大概三年不到，到 2010 年左右就隨著我們第一代新藥的應(yīng)用，病人的中位生存期延長(zhǎng)到了 6-7 年。預(yù)后好的病人大概可以延長(zhǎng)到 8-10 年左右生存。當(dāng)然這些是指參加臨床試驗(yàn)的這些優(yōu)選的病人，在真實(shí)世界研究當(dāng)中，我們回顧了一下我們中心自己的結(jié)果。應(yīng)該說(shuō)我們?cè)?003 年以前分析的 200 多例，接近 300 例病人，中位生存期大概只有 27 個(gè)月。2003 年到 2007 年、2008 年這幾年，我們通過(guò)應(yīng)用沙利度胺，病人中位生存期延長(zhǎng)到 40 個(gè)月。其中完全按照我們?cè)O(shè)計(jì)的方案治療的病人，中位生存期就接近 58 個(gè)月了，所以說(shuō)得到非常顯著提高?，F(xiàn)在我們總結(jié)到大概 2014 年的病例，就是第二套方案的病例，中位生存期已經(jīng)大概在 66 個(gè)月到 70 個(gè)月左右，當(dāng)然現(xiàn)在我們還在進(jìn)步。所以總體來(lái)說(shuō)，這些診斷治療，特別是治療的進(jìn)展，使得多發(fā)性骨髓瘤病人的生存期的確得到了非常顯著性的延長(zhǎng)，這是大概的一個(gè)概貌。以上內(nèi)容 為邱錄貴主任訪談?dòng)涗?/p>

2009年，國(guó)際骨髓瘤基金會(huì)提出將每年3月作為“骨髓瘤關(guān)愛(ài)月”，旨在提升醫(yī)務(wù)人員、患者及相關(guān)護(hù)理人員對(duì)多發(fā)性骨髓瘤的認(rèn)識(shí)。近年來(lái)，骨髓瘤新藥不斷上市，現(xiàn)將近期FDA批準(zhǔn)上市的兩款新藥與大家分享。核輸出抑制劑XPOVIO（selinexor）：2019年FDA批準(zhǔn)上市，與低劑量地塞米松聯(lián)合用于治療復(fù)發(fā)難治多發(fā)性骨髓瘤。既往硼替佐米、卡非佐米、來(lái)那度胺、泊馬度胺、達(dá)雷妥尤單抗和烷化劑暴露，并對(duì)至少1種蛋白酶體抑制劑、1種免疫調(diào)節(jié)劑和達(dá)雷妥尤單抗耐藥（三重耐藥）的骨髓瘤患者，每周2次口服selinexor（80 mg）和地塞米松（20 mg）治療。26％患者中觀察到≥部分緩解療效，其中2名患者獲得嚴(yán)格的完全緩解；39％患者獲得輕微緩解或更好。CD38抗體Sarclisa：2020年美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市。國(guó)內(nèi)目前上市的CD38單抗為達(dá)雷妥尤單抗，用于難治復(fù)發(fā)多發(fā)性骨髓瘤治療，該藥開(kāi)啟了免疫治療多發(fā)性骨髓瘤的新時(shí)代?，F(xiàn)我院已有多例患者接受了達(dá)雷妥尤為基礎(chǔ)方案的治療，療效顯著。

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是一種克隆性漿細(xì)胞異常增殖的惡性疾病，是我國(guó)血液系統(tǒng)第3位常見(jiàn)惡性腫瘤，多發(fā)于老年，目前仍無(wú)法治愈。2020年3月，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）關(guān)于多發(fā)性骨髓瘤的臨床實(shí)踐指南已更新至第3版（V3）?，F(xiàn)在適合移植的一線推薦治療方案整理如下：首選治療方案硼替佐米/來(lái)那度胺/地塞米松（1類）硼替佐米/環(huán)磷酰胺/地塞米松其他推薦方案卡非佐米/來(lái)那度胺/地賽米松（卡非佐米國(guó)內(nèi)還沒(méi)有上市）伊沙佐米/來(lái)那度胺/地塞米松（2B)特定情況下可用的治療方案硼替佐米/多柔比星/地塞米松伊沙佐米/環(huán)磷酰胺/地賽米松硼替佐米/沙利度胺/地塞米松（1類）環(huán)磷酰胺/來(lái)那度胺/地塞米松達(dá)雷妥尤單抗/硼替佐米/沙利度胺/地塞米松地塞米松/沙利度胺/順鉑/多柔比星/環(huán)磷酰胺/依托泊苷/硼替佐米

多發(fā)性骨髓瘤(MM)是一種漿細(xì)胞惡性增殖性腫瘤疾病,其腫瘤細(xì)胞起源于骨髓中的漿細(xì)胞。MM臨床特征表現(xiàn)為骨髓漿細(xì)胞異常增生伴有單克隆免疫球蛋白或輕鏈過(guò)度生成。MM合并心肌淀粉樣變性發(fā)病率約為10%,其中輕鏈型占比約為20%,免疫球蛋白的輕鏈與多糖的復(fù)合物形成的淀粉樣物質(zhì)沉積于心肌為該病的發(fā)病機(jī)制。MM心肌淀粉樣變常見(jiàn)表現(xiàn)有心力衰竭，低血壓，心律失常，腹痛，貧血，心電圖導(dǎo)聯(lián)低電壓，心臟MRI顯示心肌肥厚，心肌活檢提示有淀粉樣物質(zhì)，心肌標(biāo)志物升高等，心內(nèi)膜心肌活檢是確診的重要指標(biāo)。從中醫(yī)方面來(lái)看，MM心肌淀粉樣變大多是由于寒濕熱毒之侵犯人體，由淺入深，內(nèi)搏于骨，結(jié)聚圍絡(luò)而成或先天不足或過(guò)勞傷腎，以致腎氣虛衰，腎精虧耗，腎主骨生髓，腎虛則骨病，進(jìn)而導(dǎo)致體內(nèi)津液氣血輸布不利，心肌失養(yǎng)，治宜溫補(bǔ)。有報(bào)告稱靶向藥物硼替佐米、來(lái)那度胺等治療有一定效果，若條件符合，心臟移植或許可以根治，但當(dāng)心肌嚴(yán)重浸潤(rùn)時(shí)，肝、心聯(lián)合移植是唯一可能有效的方法。但整體而言,多發(fā)性骨髓瘤及心肌淀粉樣變常常起病隱匿,對(duì)于臨床早期做出準(zhǔn)確的診斷較為困難，病程進(jìn)展較快,臨床明確診斷時(shí)多為疾病的晚期階段,且目前治療上尚無(wú)突破性進(jìn)展,故預(yù)后不佳。

導(dǎo)讀：多發(fā)性骨髓瘤（簡(jiǎn)稱MM）是一種惡性漿細(xì)胞疾病，約占血液系統(tǒng)惡性腫瘤的10%-15%。其主要表現(xiàn)為（1）惡性漿細(xì)胞的增殖對(duì)骨骼和其他器官的浸潤(rùn)與破壞；（2）單克隆漿細(xì)胞分泌的無(wú)功能性的免疫球蛋白無(wú)限蓄積導(dǎo)致的器官功能損害，其中，高鈣血癥、腎功能不全、貧血、骨質(zhì)破壞是最多見(jiàn)的臨床癥狀，簡(jiǎn)稱CRAB癥狀。后續(xù)內(nèi)容敬請(qǐng)持續(xù)關(guān)注！

多發(fā)性骨髓瘤（MM）是一種漿細(xì)胞惡性增殖性腫瘤，骨髓瘤細(xì)胞分泌的單克隆免疫球蛋白可引起貧血、感染、骨痛、腎臟損害、淀粉樣變性等。MM合并心肌淀粉樣變性發(fā)病率約為10%, 其中輕鏈型占比約為20%, 免疫球蛋白的輕鏈與多糖的復(fù)合物形成的淀粉樣物質(zhì)沉積于心肌為該病的發(fā)病機(jī)制。臨床上最常見(jiàn)的淀粉樣變性為AL型, 通常繼發(fā)于MM，此外還包括淀粉樣蛋白A型 (AA型) 、轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白型 (ATTR型) 、β2微球蛋白型 (Aβ2M型) 。MM伴發(fā)的AL型心肌淀粉樣變性初期主要表現(xiàn)為心臟舒張功能異常，后逐漸發(fā)展為限制性心肌病樣表現(xiàn)。臨床上主要表現(xiàn)為:心律失常、低血壓、心力衰竭、胸悶呼吸困難、心臟標(biāo)記物異常等，常伴預(yù)后不良, 死亡率高。 梅奧診所2012年提出的AL型心肌淀粉樣變性臨床分期標(biāo)準(zhǔn)為:按照患者具有以下危險(xiǎn)因素的數(shù)量 (0～3個(gè)) 將其分為1～4期:NT-proBNP≥1800 ng/L、c TnI≥0.08 mg/L、FLC差值 (d FLC, 異常FLC值減去正常FLC值) ≥180 mg/L。其臨床分期與預(yù)后密切相關(guān)。心肌淀粉樣變性診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是進(jìn)行心內(nèi)膜下活檢, 但是臨床上開(kāi)展較少。因此心臟以外的組織或器官的病理活檢結(jié)果提示淀粉樣變性, 加上典型的心電圖、心臟影像學(xué)檢查, 即可診斷為心肌淀粉樣變性。超聲心動(dòng)圖可顯示心室壁有增厚且伴毛玻璃狀的改變, 心電圖以胸導(dǎo)心律失常、假性心肌梗死、ST-T改變、肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓為主要表現(xiàn)，心臟磁共振典型表現(xiàn)為延遲釓增強(qiáng)。綜合癥狀及檢查結(jié)果確診后應(yīng)根據(jù)血清、尿液免疫組化檢測(cè)和骨髓活檢等進(jìn)一步明確的沉積輕鏈的類型，使用核素掃描進(jìn)一步明確診斷。MM合并AL型心肌淀粉樣變性的治療包括原發(fā)病、誘因治療及對(duì)癥支持治療。主要是通過(guò)化療抑制單克隆輕鏈的產(chǎn)生，改善心功能。目前多發(fā)性骨髓瘤并發(fā)心肌淀粉樣變的一線治療方案主要是以硼替佐米等為主的化療方案，法瑪蘭聯(lián)合地塞米松, 硼替佐米、沙利度胺、來(lái)那度胺等新藥以及自體外周干細(xì)胞移植等治療在患者中也可起到一定療效。MM中醫(yī)病機(jī)多與“風(fēng)寒濕”相關(guān)，臨床應(yīng)用“溫陽(yáng)化瘀”經(jīng)方效果較好，AL型心肌淀粉樣變性癥狀與中醫(yī)“胸痹”、“心悸”類似，治療上可于溫陽(yáng)化瘀基礎(chǔ)上，溫心陽(yáng)，滋心陰，活血通脈，補(bǔ)益心氣，以改善心功能。