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黃德暉主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 神經(jīng)內(nèi)科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 發(fā)病時(shí)間：2011.3.25 主要癥狀：一開始舌頭發(fā)麻，不到半個(gè)月進(jìn)展成為半側(cè)身體發(fā)麻，包括舌頭、臉部、頭部 就診醫(yī)院：天壇醫(yī)院 4.12之前用丁咯地爾、舒血寧、依達(dá)拉奉 4.12開始使用激素治療，500mg用5天，癥狀有明顯好轉(zhuǎn) 以下幾個(gè)問題想請(qǐng)大夫解答： 1.咨詢了以上醫(yī)院的醫(yī)生，不推薦用干擾素，說是因?yàn)楦弊饔帽容^大，所以想問問您干擾素對(duì)于患者可以使用么？干擾素已經(jīng)很成熟了么？（利比或者倍泰龍，醫(yī)院里都沒有賣，而且患者想要孩子） 2.有條件使用那他株單抗，請(qǐng)問這個(gè)藥國(guó)內(nèi)有賣么？對(duì)于該患者可以使用么？效果真的有那么好么？要堅(jiān)持使用多長(zhǎng)時(shí)間呢？ 3.如果在緩解期使用中西醫(yī)結(jié)合療法，加上良好的外界環(huán)境（工作無壓力、不疲勞、飲食情緒等都很好的注意），復(fù)發(fā)的幾率就會(huì)小很多吧？ 問題比較多，希望能夠諒解，也麻煩黃大夫可以在百忙中抽空解答，謝謝了！北京301醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科黃德暉：1.方便請(qǐng)上傳影像資料或來我院就診。2.如確診多發(fā)性硬化，我個(gè)人認(rèn)為不用藥物干預(yù)是最下策。因?yàn)楸炯膊殡S著疾病的復(fù)發(fā)緩解緩慢進(jìn)行性加重過程，為終身性可治療而非治愈性疾病。早期干預(yù)治療組獲益最大。治療越晚療效相對(duì)越差。3.初診復(fù)發(fā)緩解型多發(fā)性硬化或早期多發(fā)性硬化，國(guó)際上首選干擾素β治療，因?yàn)樗行А踩?。盡管存在一定的副作用如注射后流感樣反應(yīng)，但大多患者均能適應(yīng)，且在注射2月后癥狀逐漸減輕。國(guó)外已有應(yīng)用長(zhǎng)達(dá)22年經(jīng)驗(yàn)。4.如想要孩子，則應(yīng)慎重選擇治療方案。嚴(yán)謹(jǐn)使用免疫抑制劑、激素。不推薦使用干擾素。應(yīng)咨詢專業(yè)醫(yī)生。5.那他株單抗，在國(guó)際上屬二線治療藥物。其療效顯著，但安全性需要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。目前國(guó)內(nèi)購(gòu)藥困難。孕期不推薦使用。6.免疫抑制劑可能會(huì)有一定作用，但長(zhǎng)期應(yīng)用副作用加大。7.其他方法目前均無明確詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)。北京301醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科黃德暉：建議：點(diǎn)擊此處參考我的文章 《中國(guó)多發(fā)性硬化診斷與治療專家共識(shí)》北京301醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科黃德暉：建議：點(diǎn)擊此處參考我的文章 《多發(fā)性硬化典型病例分析及概述》2011年04月15日
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田培超主任醫(yī)師 鄭大一附院 小兒內(nèi)科 臨床癥狀 在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中組織成綿密復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)。大自然很巧妙的在神經(jīng) 多發(fā)性硬化纖維的外面包裹著一層叫“髓鞘”的物質(zhì)，髓鞘不僅像電線的塑料皮一樣讓不同的電線不致短路，同時(shí)人體的髓鞘還可以加速神經(jīng)訊號(hào)的傳導(dǎo)。 此病的癥狀端視其所影響的神經(jīng)組織而定，患者可能出現(xiàn)視力受損(視神經(jīng)病變)、肢體無力、平衡失調(diào)、行動(dòng)不便、麻木、感覺異常、口齒不清、暈眩、大小便機(jī)能失調(diào)等癥狀，這些癥狀因人而異，嚴(yán)重程度也不盡相同。這些癥狀可能會(huì)減輕或消失，消失后也可能再發(fā)作。是否會(huì)產(chǎn)生新的癥狀或是產(chǎn)生新癥狀的時(shí)機(jī)則無法加以預(yù)測(cè)。 多發(fā)性硬化癥的初期不易被檢查出來。如視力模糊或復(fù)視等，常見的癥狀有一定部位的肌肉僵硬，乏力、喪失控制能力，四肢異常疲勞、行走困難，頭暈，膀胱控制失調(diào)，觸覺、痛覺和溫?zé)岣杏X紊亂等，每個(gè)癥狀出現(xiàn)后又會(huì)消失。就這樣一個(gè)接一個(gè)的相繼發(fā)生，或繼續(xù)惡化，最后可使患者吞咽困難。致殘及臥床不起。還沒有治療這種疾病的特效藥物。 分型 溫和型：此類病例常局限于一次典型發(fā)作， 多發(fā)性硬化并且沒有持續(xù)性功能喪失。最常見癥狀為肢體麻木和因視神經(jīng)感染引起的暫時(shí)性視力障礙，大約20%的多發(fā)性硬化病人屬這種溫和型。 復(fù)發(fā)——緩解型：此型及下一型均源于有再發(fā)作、再緩解的發(fā)作緩解周期，這種類型病例包括突然的具有很強(qiáng)破壞力的發(fā)作，緊接著幾乎是完全緩解的時(shí)期，大約25%多發(fā)性硬化病人屬于此種類型。 復(fù)發(fā)——漸進(jìn)型：這種類型的病人，發(fā)作不太嚴(yán)重，但亦不能完全康復(fù)，許多的周期性發(fā)作累積效應(yīng)可慢慢導(dǎo)致某種程度的功能不全，這是多發(fā)性硬化中最常見類型，數(shù)量約占全部病人的40%。 慢性——漸進(jìn)型：這種多發(fā)性硬化癥類型病人很快被致殘而且沒有緩解期。此類病人數(shù)量占全部病例的15%。 多發(fā)性硬化癥不僅有無法預(yù)見的再發(fā)作——再緩解模式和他的許多的癥狀，而且有使人迷惑的不均衡表現(xiàn)形式，從而給人留下較深的印象，女性的發(fā)病人數(shù)是男性的2倍，高加索地區(qū)的發(fā)病率為非洲、美洲的2倍，而且，北部地區(qū)發(fā)病率較高，加拿大的多發(fā)性硬化病人數(shù)為美國(guó)的2倍。 病因病理 多發(fā)性硬化癥是一種奇特的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，多發(fā)于20～40歲的中青年人，病因仍不詳。 對(duì)于為什么會(huì)產(chǎn)生這種髓鞘的病變則有許多不同的理論，一般認(rèn)為這是一種自體免疫疾病，也就是說免疫系統(tǒng)錯(cuò)把髓鞘當(dāng)成外來物質(zhì)而加以破壞。個(gè)人體質(zhì)或病毒都有可能促成這種免疫反應(yīng)；有些證據(jù)表明，它是病毒慢性感染引起的，使對(duì)神經(jīng)起絕緣作用的脊髓鞘受到損害，導(dǎo)致腦和脊髓的神經(jīng)束產(chǎn)生錯(cuò)誤的神經(jīng)傳導(dǎo)。但醫(yī)學(xué)界還找不出那一種病毒可確定為此病的元兇。仍是一個(gè)謎。 雖然根治多發(fā)性硬化癥的藥物尚未被發(fā)現(xiàn)，但是對(duì)于控制病情及疾病所帶來的后遺癥仍有許多的治療方法。對(duì)于疾病所帶來的癥狀如僵硬、痙攣、疼痛、大小便機(jī)能失常等，合并藥物及復(fù)健的治療都可使癥狀改善。皮質(zhì)類固醇可用來治療急性的發(fā)作；有貝它干擾素對(duì)于減少?gòu)?fù)發(fā)的次數(shù)及復(fù)發(fā)時(shí)嚴(yán)重程度的報(bào)告。許多醫(yī)師也發(fā)現(xiàn)，抱持著樂觀態(tài)度的多發(fā)性硬化癥患者，往往能享受更豐富的生活，及更容易得到癥狀的改善。 臨床診斷 病史及癥狀 臨床癥狀復(fù)雜多變，病程呈自然緩解與復(fù)發(fā)的波動(dòng)性進(jìn)展，感染、 多發(fā)性硬化——形象說明過勞、外傷、情緒激動(dòng)對(duì)該病的發(fā)生可能有一定的關(guān)系。因病損部位不同，臨床征象多種多樣。常見者有： 1.精神癥狀：可表現(xiàn)欣快、易激動(dòng)或抑郁。 2.言語障礙：小腦病損引起發(fā)音不清、言語含混。 3.顱神經(jīng)及軀體感覺、運(yùn)動(dòng)、植物神經(jīng)系統(tǒng)均可受損，依據(jù)受累部位的不同而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。 體檢發(fā)現(xiàn) 1.顱神經(jīng)損害：以視神經(jīng)最為常見，視神經(jīng)、視交叉受累而出現(xiàn)球后視神經(jīng)炎。除視神經(jīng)外，動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、聽神經(jīng)也可受累而出現(xiàn)相應(yīng)的體征。 2.感覺障礙：多由脊髓后索或脊丘系斑塊引起。表現(xiàn)為麻木、束帶感，后期可出現(xiàn)脊髓橫貫性感覺障礙。 3.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能障礙：錐體束損害出現(xiàn)痙攣性癱瘓，小腦或脊髓小腦束損害出現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)。 4.少數(shù)病人出現(xiàn)尿潴留或尿失禁。 輔助檢查 1.腰穿CSF檢查:壓力多正常，蛋白含量增高，以球蛋白為主。 ⒉腦電圖可異常。 ⒊視、聽神經(jīng)誘發(fā)電位異常。 ⒋頭顱CT或MRI可見病損部位有斑塊異常信號(hào)。 治療措施常規(guī)治療 1、皮質(zhì)激素或免疫抑制劑可緩解癥 多發(fā)性硬化——治療中狀。甲基強(qiáng)的松龍1g/d靜滴,5-7天后改為強(qiáng)的松30-40mg/d頓服,逐漸減量直至停藥。硫唑嘌呤(2mg/kg/d)長(zhǎng)期治療(平均2年)對(duì)控制病情有效。 2、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物：胞二磷膽堿(250mg肌注1次/d)堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(DFGF1600u 肌注1次/d)可酌情選用。 3、對(duì)癥治療：對(duì)痛性強(qiáng)直發(fā)作、三叉神經(jīng)痛、癲癇發(fā)作者可用卡馬西平0.13次/d,痙攣者可給安定等。 4、蜂針療法： 美國(guó)蜂療專家姆拉茲（1993年）報(bào)道，他用蜂蜇治療兩名患多發(fā)性硬化癥的婦女（年齡42歲），以后他又治療了數(shù)例該病患者，療效都很好。他指出疲勞是多發(fā)性硬化癥最常見的臨床癥狀，經(jīng)過蜂針治療以后，這種最初的癥狀消失。其它癥狀有的隨后很快消失，有的需要很長(zhǎng)時(shí)間才治愈。 倫納德等人（1986年）在肌強(qiáng)直畸形病人的肌肉中曾檢測(cè)出蜂針液神經(jīng)肽（蜂針液明肽）的受體，這可能是治療多發(fā)性硬化癥的原因。蜂針液的一些成分，如肥大細(xì)胞脫顆粒肽及蜂針液神經(jīng)肽，有與具有高度親和力的神經(jīng)及肌肉膜的受體結(jié)合的能力，這樣的分子在藥理上可作探針用，即這種物質(zhì)可用于特殊蛋白質(zhì)的定位。 用藥原則 1、糖皮質(zhì)激素：適用于復(fù)發(fā)-緩解型多發(fā)性硬化,對(duì)進(jìn)展型多發(fā)性硬化療效則較差。 2、大劑量免疫球蛋白：對(duì)復(fù)發(fā)-緩解型多發(fā)性硬化有效,明顯改善患者的臨床癥狀,降低復(fù)發(fā)率,MRI檢查也顯示腦內(nèi)病灶體積減小和數(shù)量明顯減少，但對(duì)復(fù)發(fā)進(jìn)展型和原發(fā)進(jìn)展型無效。 3、β-干擾素：美國(guó)糧食和藥品管理局批準(zhǔn)3種β-干擾素用于多發(fā)性硬化的治療，療效已得到證實(shí),可以減少1/3多發(fā)性硬化病人的復(fù)發(fā), 并被推薦為一線用藥，或者用于復(fù)發(fā)緩解多發(fā)性硬化，而又不能耐受格拉默的病人。在隨機(jī)雙盲安慰劑研究中，使用β-干擾素可以減少50%～80%的炎性損害；也獲得了這些藥有助于提高病人的生活質(zhì)量和改善認(rèn)知功能的證據(jù)。 4、免疫抑制劑：對(duì)于激素不敏感的患者或慢性進(jìn)展型多發(fā)性硬化，可選用硫唑嘌呤和環(huán)磷酰胺。療效尚不一致。有報(bào)道認(rèn)為對(duì)緩解復(fù)發(fā)型多發(fā)性硬化,每月給予沖擊劑量的環(huán)磷酰胺可降低惡化率。米托蒽醌用于治療多發(fā)性硬化已經(jīng)得到美國(guó)糧食和藥品管理局批準(zhǔn)。 (1)氨甲喋呤(MTX):小劑量的MTX對(duì)繼發(fā)進(jìn)展型有一定作用; (2)硫唑嘌呤:對(duì)降低復(fù)發(fā)率和防止病情惡化起一定作用,副作用輕到中度。用于激素不敏感的患者或慢性進(jìn)展型多發(fā)性硬化,禁用于急性進(jìn)展型的多發(fā)性硬化患者。 (3)環(huán)磷酰胺(CTX) ,由于治療作用有限而且副作用大,用于復(fù)發(fā)緩解型急性期或慢性進(jìn)展型,用其他治療失敗后可以作為保留藥物使用。 (4)環(huán)孢素A(CSA): 主要用在進(jìn)展型多發(fā)性硬化中。 (5)米托蒽醌(mitoxantrone)：延緩勞動(dòng)能力和步行指數(shù)喪失的進(jìn)程。建議米托蒽醌作為各型多發(fā)性硬化重癥用藥。 5、格拉默（GA ）: 得到美國(guó)糧食和藥品管理局批準(zhǔn)，用于活動(dòng)性復(fù)發(fā)緩解型多發(fā)性硬化，臨床可作為IFN-β的替代療法。 6、雷公藤多甙片：各型多發(fā)性硬化的補(bǔ)充治療。 治療進(jìn)展 多發(fā)性硬化是常見的慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，約50%的患者在發(fā)病后15年后不能獨(dú)立行走，現(xiàn)有的治療均不能延緩疾病的進(jìn)程。近年來，隨著對(duì)MS致病機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷深入，神經(jīng)病理學(xué)、神經(jīng)影象學(xué)的發(fā)展，對(duì)MS的治療也發(fā)生了巨大的變化。國(guó)外進(jìn)行了大型的臨床藥物 多發(fā)性硬化——趨勢(shì)圖實(shí)驗(yàn)，應(yīng)用較多的藥物是利魯唑，現(xiàn)就MS的治療進(jìn)展綜述如下： 1、疾病調(diào)節(jié)治療：治療MS的免疫調(diào)節(jié)藥物主要有干擾素和乙酸。在國(guó)外干擾素已成為治療復(fù)發(fā)-緩解型MS的一線藥物，它也可用于治療繼發(fā)-緩解型MS。干擾素可減少M(fèi)S懂得臨床復(fù)發(fā)次數(shù)，MRI上新?lián)p害病灶減少伴損害體積的縮小。近來隨著MRI質(zhì)子波譜成像的應(yīng)用，人們發(fā)現(xiàn)一種特異性的神經(jīng)元和軸突完整性的標(biāo)記物N-乙酰天冬氨酸在MS急性損害和早期MS患者腦組織中含量減少，高度提示軸突損害貫穿于MS的整個(gè)病程，MS早期即有軸突的損害，且和病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。因此，建議早期應(yīng)用干擾素和乙酸治療以減少不可逆習(xí)慣的軸索損害，延緩MS的惡化。 2、細(xì)胞因子調(diào)節(jié)物：MS患者中存在Th1/Th2細(xì)胞比例失調(diào)，Th1細(xì)胞分泌IL-12、NO等物質(zhì)促進(jìn)炎性反映，Th2細(xì)胞分泌IL-1、4、10、13抑制炎性反映，因此抑制炎性因子的釋放和促進(jìn)抗炎因子的分泌的分泌是MS治療方向之一。 3、皮質(zhì)類固醇激素和血漿置換：國(guó)外這兩類藥物主要應(yīng)用于急性復(fù)發(fā)型MS的治療。皮質(zhì)類固醇能縮短急性期和復(fù)發(fā)期的病程，改善軸索傳導(dǎo)性，促進(jìn)血腦屏障的恢復(fù)。主張甲基潑尼松龍500-1000mg靜滴，連用3-5天。但是在急性視神經(jīng)炎治療中，已很少使用口服皮質(zhì)類固醇。PE主要用于對(duì)大劑量皮質(zhì)類固醇治療不敏感的MS患者。對(duì)PE治療的確切機(jī)制、療效的持續(xù)時(shí)間及對(duì)復(fù)發(fā)的影響尚不明確，可能的作用機(jī)制與清除自身抗體有關(guān)。 4、神經(jīng)保護(hù)及促進(jìn)髓鞘再生：前體少突膠質(zhì)細(xì)胞最主要的功能是脫髓鞘損害后分化增強(qiáng)，產(chǎn)生新的少突膠質(zhì)細(xì)胞，促進(jìn)髓鞘再生。但是MS呈慢性進(jìn)展，提示髓鞘再生的失敗。原因可能為：OPC的凋亡；OPC池的耗竭；自身不能進(jìn)一步分化；缺乏軸突信號(hào)的刺激以及脫髓鞘斑中炎性環(huán)境對(duì)OPC的抑制、毀損作用；OPC的移行和分化還受到粘附分子N-cadherin的抑制。對(duì)OPC的功能尚不清楚，但可以肯定它在神經(jīng)保護(hù)和髓鞘修復(fù)上起十分重要的作用，已有人設(shè)想通過補(bǔ)充OPC來治療MS。在MS治療中神經(jīng)保護(hù)和促髓鞘再生的重要作用正日益受到人們的重視。 5、免疫抑制治療：常規(guī)的免疫抑制藥物如環(huán)磷酰胺、氨甲碟呤、硫唑嘌呤、環(huán)孢霉素A能減輕MS的癥狀，但是它們對(duì)于MRI上脫髓鞘損害無任何減輕作用，而且全身不良反應(yīng)大，在MS的治療中已很少應(yīng)用。在治療SP型MS上，國(guó)外現(xiàn)使用鹽酸米托蒽琨能減少臨床復(fù)發(fā)，延緩運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)生，MRI上也顯示能減輕髓鞘損害，但該藥長(zhǎng)期療效不肯定，而且有一定的心臟毒性。 6、骨髓移植：造血干細(xì)胞移植已用于治療MS。 7、對(duì)抗原及T細(xì)胞受體的治療：針對(duì)抗原的治療在國(guó)外進(jìn)行的臨床藥物試驗(yàn)有口服的牛的MBP成分、APL、可溶性HLA-DR2與MBP非共價(jià)結(jié)合物。主要目的用于抑制T細(xì)胞反應(yīng)的T細(xì)胞疫苗和T細(xì)胞受體疫苗雖然已用于臨床，但療效不如乙酸。 8、細(xì)胞移植：利用細(xì)胞移植促進(jìn)髓鞘再生一直被認(rèn)為是治療MS的有效方法。 9、癥狀治療：對(duì)MS治療的主要目的在于減少?gòu)?fù)發(fā)，減緩疾病進(jìn)程，提高生活質(zhì)量。癥狀治療是一項(xiàng)不可少的手段。MS患者有有以下突出癥狀嚴(yán)重影響日常生活。（1）疲倦感：可用金剛烷胺、匹莫林治療，并在專業(yè)理療師的指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉；（2）膀胱、直腸、性功能障礙：約75%MS患者有膀胱功能障礙，部分患者性功能障礙，可用藥物對(duì)癥治療；（3）痙攣：常用力奧來素；（4）疼痛；（5）姿勢(shì)性震顫：可用安定類藥物；（6）對(duì)溫度的敏感性：體溫升高導(dǎo)致病情惡化，可試用鉀離子阻斷劑，預(yù)防感染，避免長(zhǎng)期處于高溫環(huán)境下；（7）認(rèn)知功能障礙和憂郁；（8）眼球異?；顒?dòng)和視力障礙。針對(duì)癥狀的治療及物理治療，對(duì)MS患者自我保健教育是MS治療措施中重要的組成部分。 手術(shù)護(hù)理 進(jìn)行全環(huán)境保護(hù)預(yù)防感染的發(fā)生：40%MS病人在首發(fā)病前1個(gè)月內(nèi)有一定的誘因，其中多為感冒發(fā)熱，復(fù)發(fā)時(shí)有誘因者占24.6%，其中感冒發(fā)熱占很大比例。而感染也是導(dǎo)致移植失敗最主要的原因之一。故在對(duì)病人整個(gè)治療中要嚴(yán)格無菌操作，病人入住百級(jí)層流病房，進(jìn)行全環(huán)境的保護(hù)隔離，預(yù)防感染。 心理護(hù)理：病人經(jīng)受了常年的病痛折磨，希望該療法能根 兒童容易患多發(fā)性硬化治疾病，當(dāng)沒有達(dá)到預(yù)期目標(biāo)時(shí)會(huì)很失望。病人剛?cè)朐簳r(shí)向其介紹疾病特點(diǎn)、治療機(jī)制，治療效果的個(gè)體差異，治療過程中的不適等，并告知病人治療中的不適會(huì)隨著疾病的好轉(zhuǎn)而減輕或消失，使其作好心理準(zhǔn)備，配合治療。治療過程中在保證遵循治療護(hù)理原則的前提下，盡量滿足病人的要求。 大便護(hù)理：便秘采用開塞露或緩瀉劑后排便，如病人血小板低要慎用灌腸，以免發(fā)生腸道出血。預(yù)防處理后，病人出現(xiàn)腹瀉，嚴(yán)重者每日大便20余次，大便培養(yǎng)正常。每次大便后用軟紙輕輕擦凈肛周，用0.05%氯已定溶液（38 ℃）清洗坐浴15 min，再涂抹金霉素軟膏保護(hù)肛周粘膜。飲食上注意禁食油膩食物，以免引起或加重腹瀉。 化療時(shí)的病情觀察：化療時(shí)使用大劑量的CY會(huì)造成心肌損害、引起出血性膀胱炎。使用護(hù)心通保護(hù)心肌，給病人進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。使用美安保護(hù)膀胱粘膜，水化、堿化及強(qiáng)迫利尿，保證尿量200 ml/h，監(jiān)測(cè)尿pH值、尿色，記錄24 h出入量、每日晨測(cè)體重、每日監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、尿常規(guī)，觀察有無水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂的跡象。本組有2例病人在化療時(shí)出現(xiàn)了較嚴(yán)重的水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，恢復(fù)正常。 預(yù)后 多發(fā)性硬化（MS）一般不危及生命，大多數(shù)患者通過適當(dāng)治療，可完全或部分恢復(fù)，但是反復(fù)發(fā)作者可導(dǎo)致肢體殘疾，影響患者的生活及工作，部分患者因?yàn)槟X部病變的因素以及精神壓力而出現(xiàn)抑郁癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致自殺。 MS的預(yù)后取決于藥物治療是否及時(shí)、是否給予康復(fù)治療，也與MS分型有關(guān)。一般良性型復(fù)發(fā)次數(shù)少，病情完全或基本緩解，病程可在10年以上，而神經(jīng)功能狀態(tài)仍屬正常或輕殘。緩解復(fù)發(fā)型的特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作，部分或大部分緩解，緩解期可達(dá)數(shù)月致數(shù)年， 多發(fā)性硬化——顯微鏡下的形態(tài)病情進(jìn)展緩慢。一般發(fā)病的第一年復(fù)發(fā)的可能性最大。繼發(fā)進(jìn)展型及原發(fā)進(jìn)展型病情緩慢進(jìn)展，致殘率高。 MS致殘的主要原因有：嚴(yán)重疲勞、下肢運(yùn)動(dòng)障礙（由于下肢力弱、感覺喪失及共濟(jì)失調(diào)）、尿急、尿失禁及尿潴留、疼痛、雙手不靈活（由于上肢力弱、感覺喪失、共濟(jì)失調(diào)、嚴(yán)重震顫）、注意力及記憶力障礙、抑郁、視物困難（視力喪失及復(fù)視）、言語障礙（構(gòu)音障礙）、吞咽困難、下肢痛性痙攣、便秘。 MS的并發(fā)癥：抑郁、尿系感染、吸入性肺炎及支氣管肺炎、肺栓塞、褥瘡、肢體攣縮、胃腸無力及假性腸梗阻。 病情的緩解和復(fù)發(fā)是MS 最重要的臨床特點(diǎn)。部分患者在首次發(fā)作后會(huì)有一完全的臨床緩解期。 少數(shù)患者表現(xiàn)為一系列的復(fù)發(fā)惡化，每一次復(fù)發(fā)都有完全緩解。這種復(fù)發(fā)惡化程度可很嚴(yán)重以至于引起四肢癱瘓和假性延髓性麻痹。首發(fā)癥狀出現(xiàn)和第一次復(fù)發(fā)的間期差別很大，據(jù)McAlpine 報(bào)道30%為1 年，20%在2 年內(nèi)，另有20%在5～9 年內(nèi)，還有10%在10～30 年內(nèi)復(fù)發(fā)。在如此長(zhǎng)的潛伏期內(nèi)，病理過程仍保留潛在活性。隨時(shí)間延長(zhǎng)，患者逐漸進(jìn)入一個(gè)慢性、穩(wěn)定或波動(dòng)性神經(jīng)功能衰退期。已明確影響病程的因素不多。與一般的觀念相反，妊娠對(duì)MS 無惡性影響。實(shí)際上，妊娠可帶來意想不到的臨床穩(wěn)定，甚至改善。這可能與MS 是一種自身免疫性疾病有關(guān)。已確診的患者妊娠后平均復(fù)發(fā)率隨妊娠時(shí)間的延長(zhǎng)而降低。然而，在產(chǎn)后的頭幾個(gè)月內(nèi)惡化的危險(xiǎn)性增加，較非妊娠期高兩倍。該病的病程差別很大。少數(shù)患者在發(fā)病后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)死亡。但平均病程超過30 年。 保健措施 此癥通常發(fā)生于25-40歲的人身上。它緩慢地演變，而且可能消失一段時(shí)間，又間歇性地復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的癥狀往往更劇烈。緊張、壓力與營(yíng)養(yǎng)不良等容易引發(fā)此病，所以，預(yù)防多發(fā)性硬化癥的復(fù)發(fā)，避免各種誘因，日常積極防止病情的反復(fù)尤為重要。 日常防護(hù)保健措施①預(yù)防感冒 感冒是MS患者病情反復(fù)的一大誘因，所以遇到天氣變化時(shí)，及時(shí)的加減衣物，避免接觸流感人群尤為重要，另外，可選擇適當(dāng)食療進(jìn)行預(yù)防感冒。②避免勞累，過度的勞累，超負(fù)荷的運(yùn)動(dòng)對(duì)患有MS患者都是不可取的。③避免高溫 避免極高溫的熱水浴，或過度溫暖的環(huán)境，以免引發(fā)此癥。④水療 游泳、伸展和肌肉活動(dòng)均在許多多發(fā)性硬化癥病人的能力范圍之內(nèi)，可以作一定程度的訓(xùn)練。對(duì)有痙攣狀態(tài)、步態(tài)僵直和有腳、趾等伴發(fā)癥的病人有幫助，在溫水中作常規(guī)伸展動(dòng)作，能幫助放松痙攣的肢體。 飲食療法 多發(fā)性硬化患者應(yīng)該生活規(guī)律。如果你的活動(dòng)能力很差或完全喪失，那么很難有所改變。此外，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)會(huì)加重患者和家庭的負(fù)擔(dān)。癥狀和自我感覺也會(huì)影響活動(dòng)。癥狀可能一直存在，也可能在不同時(shí)期嚴(yán)重程度不一，癥狀的嚴(yán)重程度是影響生活的主要因素。許多患者發(fā)現(xiàn)患病后行動(dòng)前需要更多的準(zhǔn)備，且不得不改變一些活動(dòng)和安排。如果有疲乏，幾次短暫的休息有助于完成常規(guī)活動(dòng)，且不宜求快。 1、鍛煉 體療和常規(guī)鍛煉有助于保持體力。應(yīng)和醫(yī)生討論那些治療和鍛煉是有益的?？梢赃M(jìn)行相對(duì)規(guī)律的體療或在家進(jìn)行特殊鍛煉。能令你感到舒服的任何鍛煉只要都是有益的。鍛煉除了能保持肌張力，還能幫助放松。 2、飲食 過去，人們?yōu)槎喟l(fā)性硬化患者制定了一些飲食譜，部分是因?yàn)樵摬o特殊病因和有效治療。雖然這些飲食之間有些矛盾，但可以幫助患者攝入均衡飲食，保證維生素和礦物質(zhì)的攝入。一些人認(rèn)為低動(dòng)物脂肪和高不飽和脂肪對(duì)患者有益。在飲食變化時(shí)，應(yīng)該和醫(yī)生討論一下。 3、工作 隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，患者可能出現(xiàn)體力和智能問題，應(yīng)根據(jù)病情變化重新評(píng)估。如果工作對(duì)體能要求高，可考慮調(diào)動(dòng)工作或再學(xué)習(xí)以減輕體力付出。若工作是坐位，體力缺乏不影響工作，則可持續(xù)工作多年。 4、家庭 診斷為多發(fā)性硬化的患者，與和配偶在家庭中的角色會(huì)發(fā)生變化，這也是需要面對(duì)的一個(gè)較嚴(yán)峻的問題。雙方應(yīng)配合共同解決困難。經(jīng)濟(jì)收入可能從二個(gè)人變成一個(gè)人。配偶在家庭中需要承擔(dān)更多的責(zé)任，包括撫養(yǎng)子女。全面而坦誠(chéng)的討論是成功解決這些問題的關(guān)鍵。2010年09月03日11063
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李宏增副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 1. MS的急性期治療（1）糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoids）激素治療的原則為大劑量，短療程沖擊治療，不主張小劑量長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用激素。i.糖皮質(zhì)激素治療，短期內(nèi)能促進(jìn)急性發(fā)病的MS患者神經(jīng)功能恢復(fù)（A級(jí)推薦）。 ii. 任何形式的延長(zhǎng)糖皮質(zhì)激素用藥對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)無長(zhǎng)期獲益（B級(jí)推薦）。 iii.依據(jù)一項(xiàng)Ⅱ級(jí)證據(jù)研究結(jié)果顯示定期激素沖擊對(duì)RRMS患者的長(zhǎng)期治療可能獲益，能減緩疾病進(jìn)展和腦萎縮程度(C級(jí)推薦)。 適用于MS的皮質(zhì)類固醇激素為甲基潑尼松龍。推薦的方法：常規(guī)用法為從1g/d開始，靜脈滴注3~4 h，共3d；然后劑量減半，每個(gè)劑量用3d，直至減完，一般24d減完。具體如果應(yīng)用甲基潑尼松龍1 g / d靜脈沖擊治療3 d后，改為500 mg / d，用3 d，240 mg / d×3d，120 mg / d×3d，之后改強(qiáng)的松口服60 mg / d×3d，30mg/d×3d，15 mg / d×3 d，5 m g / d×3 d，最后減停。若在激素減量的過程中再次復(fù)發(fā),患者出現(xiàn)新的體征和(或)MRI出現(xiàn)新的病灶，可再次甲基潑尼松龍沖擊治療?？傮w來說激素治療有效率較高，對(duì)MS急性期的有效率大概80%左右。一般來說，急性發(fā)作明顯時(shí)用激素效果較好，發(fā)作不明顯效果反而不明顯。激素的起效時(shí)間一般在24～72 h，通常24h可見效，患者用藥后很快感到好轉(zhuǎn)，誘發(fā)電位和MRI也能看到不同程度的好轉(zhuǎn)。 妊娠及分娩對(duì)MS的復(fù)發(fā)率可能有一定的影響,一般來說,懷孕期間復(fù)發(fā)率降低，但分娩后一段時(shí)間（特別前3個(gè)月）是復(fù)發(fā)率較高的時(shí)機(jī)。有研究比較了22例患者產(chǎn)后不用激素治療和20例患者產(chǎn)后用激素治療的效果,認(rèn)為產(chǎn)后應(yīng)用激素治療可以減少、預(yù)防急性復(fù)發(fā)。 激素治療的大部分副反應(yīng)如電解質(zhì)的紊亂，血糖、血壓、血脂異常等是可預(yù)防的，但是大劑量激素引起的心律失常，仍無有效預(yù)防的方法，臨床醫(yī)師必須密切注意一旦出現(xiàn)心律失常應(yīng)及時(shí)處理，甚至停藥。此外，應(yīng)盡量控制激素的量和療程以預(yù)防激素引起的骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、嚴(yán)重骨折等并發(fā)癥。（2 血漿置換（Plasma exchange）血漿置換又稱血液凈化，包括淋巴細(xì)胞清除、特異性淋巴細(xì)胞去除、免疫活性物質(zhì)去除等。 i.依據(jù)一致的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)證據(jù)研究結(jié)果，血漿置換對(duì)進(jìn)展型MS的治療效果很小或無效(A級(jí)推薦)。 ii. 血漿置換對(duì)II型病理（體液免疫顯著）的急性期嚴(yán)重脫髓鞘有治療效果，對(duì)常見的MS無效(C級(jí)推薦)。 總的來說，血漿置換在MS的療效不肯定，一般不作為急性期的首選治療，僅在沒有其他方法時(shí)作為一種可以選擇的治療手段。M S主要是細(xì)胞免疫介導(dǎo)的免疫性疾病，因此血漿置換的效果可能較差，做特異性的細(xì)胞免疫成分去除，療效可能會(huì)更好一些。（3）靜脈注射大劑量免疫球蛋白（Intravenous immunoglobulin，IVIg） 從目前的資料看，IVIg的總體療效仍不明確，僅作為一種可選擇的治療手段。用量是每千克體重0.4g，連續(xù)用5 d為一個(gè)療程，5d后，如果沒有療效，則不建議患者再用；如果有療效但療效不是特別滿意，可繼續(xù)每周用1 d，連用3～4周。 因此，MS急性期的治療首選方案為大劑量甲基潑尼松龍沖擊治療，對(duì)嚴(yán)重的頑固性發(fā)作（對(duì)激素反應(yīng)差）可用IVIg或血漿交換。2.MS的緩解期治療（疾病調(diào)節(jié)治療 - Disease modifying therapy，DMT）（1） 干擾素β（Interferon beta IFNβ） IFNβ-1a是糖基化的重組哺乳動(dòng)物細(xì)胞產(chǎn)物，與天然干擾素的氨基酸序列完全相同；IFNβ-1b是大腸桿菌產(chǎn)生的非糖基化細(xì)菌細(xì)胞產(chǎn)物，其17位的絲氨酸被半胱氨酸所取代。有無糖基的結(jié)構(gòu)差異導(dǎo)致了兩者的臨床特性差異:①活性不同, 帶糖基的IFNβ-1a 的活性遠(yuǎn)大于IFNβ-1b；②與IFNβ-1b相比，IFNβ-1a使用后產(chǎn)生中和抗體的所需時(shí)間較長(zhǎng),抗體滴度較低,這可能與糖基對(duì)一些免疫位點(diǎn)的保護(hù)作用有關(guān)。利比(Rebif )是惟一經(jīng)中國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局( SFDA)批準(zhǔn)用于治療MS的IFNβ-1a。干擾素治療MS是通過其免疫調(diào)節(jié)的作用，這種免疫調(diào)節(jié)作用通過多重機(jī)制實(shí)現(xiàn)，其中包括對(duì)細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)、抑制細(xì)胞遷移進(jìn)入腦內(nèi)、抑制T細(xì)胞的活化、抑制其他炎性T細(xì)胞等。i. IFNβ能降低RRMS患者或有很高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展成為MS的CIS患者的發(fā)作次數(shù)（A級(jí)推薦）。IFNβ治療能減少M(fèi)RI病灶及延緩肢體殘疾的進(jìn)展(B級(jí)推薦)。 ii. 對(duì)于極有可能發(fā)展為臨床確診的MS或已確診的RRMS或SPMS患者，如有條件應(yīng)使用IFNβ治療（A級(jí)推薦）。IFNβ對(duì)無復(fù)發(fā)的PPMS患者療效不肯定（U級(jí)?推薦）。 iii. IFNβ治療MS時(shí)存在與IFN用法相關(guān)的劑量效應(yīng)曲線(B級(jí)推薦)，大劑量IFNβ-1a (44μg皮下注射,每周3次)的療效顯著優(yōu)于小劑量IFNβ-1a（22μg皮下注射,每周3次)。 iv. MS患者用IFNβ治療能產(chǎn)生中和抗體(A級(jí)推薦)， IFNβ-1a產(chǎn)生中和抗體的發(fā)生率較IFNβ-1b低(B級(jí)推薦)，中和抗體的存在可能與IFN-β的臨床治療下降有關(guān)(C級(jí)推薦)。（2） 醋酸格列默（Glatiramer acetate） 是人工合成的多肽鏈，由4種氨基酸（L-谷氨酸，L-賴氨酸，L-丙氨酸和L-酪氨酸）以一個(gè)特定的摩爾比（1.4:3.4:4.2 :1.0）組成，其作用機(jī)制目前尚未明確，可能與免疫調(diào)節(jié)有關(guān)。醋酸格列默能減少RRMS患者發(fā)作次數(shù)(A級(jí)推薦)。（3） 米脫蒽醌（Mitoxantrone） 為抗腫瘤藥物，也是免疫抑制劑，美國(guó)FDA在2000年批準(zhǔn)適用于重癥RRMS患者或SPMS，PRMS患者，這是第一個(gè)被FDA批準(zhǔn)用于治療MS的免疫抑制劑。使用時(shí)應(yīng)注意其心臟毒性，應(yīng)用不能超過兩年，為治療MS二線藥物。 i. 米脫蒽醌可以減少RRMS患者的復(fù)發(fā)率（B級(jí)推薦）,但是在疾病的早期階段，米脫蒽醌的潛在毒性超出了臨床收益。 ii. 米脫蒽醌可能對(duì)于SPMS的疾病進(jìn)展方面有一定療效（C級(jí)推薦）。（4） 那他株單抗（Natalizumab） 為重組α4-整合素單克隆抗體，能阻止激活的T淋巴細(xì)胞通過血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起免疫反應(yīng)。該藥治療MS有顯著療效，能使MS復(fù)發(fā)率減少68%，使MR I新病灶數(shù)減少83% ，是目前治療RRMS療效較好的藥物（A級(jí)推薦）。至今有5例患者應(yīng)用那他株單抗并發(fā)進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病報(bào)道，為治療RRMS的二線藥物。（5）免疫抑制劑 無條件應(yīng)用IFNβ、有復(fù)發(fā)傾向的患者可審慎地應(yīng)用免疫抑制劑治療，但免疫抑制劑療效較上述IFNβ等藥物差，預(yù)防復(fù)發(fā)作用的證據(jù)不夠充分，且長(zhǎng)期應(yīng)用均有一定副作用。但由于MS緩解期其免疫活動(dòng)仍在進(jìn)行中，可慎重考慮應(yīng)用免疫抑制劑，充分估價(jià)其療效/風(fēng)險(xiǎn)比。臨床上常用硫唑嘌呤、環(huán)孢素A，也有用環(huán)磷酰胺及甲氨蝶呤者。 硫唑嘌呤可能減少M(fèi)S患者的復(fù)發(fā)(C級(jí)推薦) ，對(duì)于殘疾進(jìn)展無效（U 級(jí)推薦）。常用量為每千克體重2 mg/d，從小劑量開始逐漸增加，總量為每千克體重10 g。用藥期間需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能,若白細(xì)胞低于正常應(yīng)立即停藥，肝腎功能異常也應(yīng)停藥。除硫唑嘌呤外，其他免疫抑制劑因缺乏證據(jù)，一般不主張用于RRMS的緩解期治療，可試用于SPMS。 環(huán)孢菌素對(duì)進(jìn)展型MS具有一定治療效果(C級(jí)推薦)，但應(yīng)注意其腎毒性。（7） 靜脈注射大劑量免疫球蛋白 至今對(duì)靜脈免疫球蛋白的研究普遍病例數(shù)較少，缺乏臨床及MRI預(yù)后的完整資料，因此，僅可認(rèn)為間斷靜脈免疫球蛋白可能降低復(fù)發(fā)緩解型MS的發(fā)作次數(shù)(C級(jí)推薦)，現(xiàn)有證據(jù)提示靜脈免疫球蛋白在延緩疾病進(jìn)展方面效果甚微(C級(jí)推薦)。3. MS對(duì)癥治療(1) 痛性痙攣，可應(yīng)用卡馬西平、加巴噴汀、巴氯芬等藥物。對(duì)比較劇烈的三叉神經(jīng)痛、神經(jīng)根性疼痛，還可應(yīng)用其他抗癲藥物。(2) 慢性疼痛、感覺異常等可用阿米替林、度洛西丁。(3) 抑郁焦慮，可應(yīng)用SSRI、SNRI、NaSSA類藥物以及心理輔導(dǎo)治療。(4) 乏力、疲勞，是MS患者較明顯的癥狀，金剛烷胺每次0. 1g，每日3 次，可供推薦。(5) 震顫，可應(yīng)用鹽酸苯海索、鹽酸阿羅洛爾等藥物。(6) 膀胱直腸功能障礙：配合藥物的治療或借助導(dǎo)尿等處理。(7) 性功能障礙，可應(yīng)用萬艾可等。(8) 肢體及語言功能障礙，功能康復(fù)。2010年07月27日7555
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吳永剛主任醫(yī)師 深圳市中醫(yī)院 針灸科 患者：04年發(fā)病,手麻,頭暈.經(jīng)查病灶在頸部. 04年發(fā)病,激素沖擊治療有效.05年復(fù)發(fā),視神經(jīng)脊髓炎,服硫唑嘌呤、強(qiáng)的松至今,每日各一片維持,以近五年未復(fù)發(fā). 請(qǐng)問吳永剛大夫:我用硫唑嘌呤以五年了繼續(xù)用還有效嗎?能有什么辦法預(yù)防復(fù)發(fā)?你發(fā)表的中藥我能用嗎?現(xiàn)在我病歷資料一切正常,體質(zhì)還可以.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳附屬醫(yī)院針灸科吳永剛： okm139354 你好！應(yīng)該說你服用西藥五年還是可以的。 我網(wǎng)上發(fā)表的的中藥是依據(jù)患者當(dāng)時(shí)的病情針對(duì)性的用藥，這也是中醫(yī)的辨證論治的特點(diǎn)，且不可自己盲服。自于該怎樣預(yù)防多發(fā)性硬化癥的復(fù)發(fā)，有幾點(diǎn)意見僅供參考： 多發(fā)性硬化是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病，青、中年多見，臨床特點(diǎn)是病灶播散廣泛，病程中常有復(fù)發(fā)緩解的特點(diǎn)。也就是說該病臨床復(fù)發(fā)是其最大的特征，如果臨床不服藥，永不復(fù)發(fā)那就是臨床痊愈！實(shí)際上治療多發(fā)性硬化癥就是預(yù)防多發(fā)性硬化癥的復(fù)發(fā)！ 臨床上除了西醫(yī)的常規(guī)治療外還有中醫(yī)中藥的治療，我想在生活中如何配合臨床治療應(yīng)了解注意哪些方面很重要？ 1、首先，注意勞逸結(jié)合。多發(fā)性硬化患者反復(fù)幾次之后多有乏力疲勞感。但每天要有計(jì)劃表，恰當(dāng)安排自己的日常生活或工作，不要過度勞作，以便節(jié)約體能，應(yīng)以不引起疲勞為度。在體力尚可的情況做到勞逸結(jié)合。 2、其次，注意飲食：對(duì)于多發(fā)性硬化患者來說，做到平衡膳食對(duì)維持良好的身體狀況很重要?；颊邞?yīng)該保證平衡飲食，不挑揀多種類。有證據(jù)表明，魚肝油、植物不飽和脂肪酸可能具有預(yù)防多發(fā)性硬化復(fù)發(fā)的作用，所以同心血管疾病一樣，建議患者采取低脂、高纖維膳食。 3、此外，注意激素應(yīng)用過程的飲食調(diào)理。病情反復(fù)發(fā)作的患者常常使用大量激素沖擊治療，或用小劑量激素維持，而激素可以刺激胃酸分泌，增加患者的食欲，這時(shí)患者應(yīng)該注意控制食量，以避免誘發(fā)肥胖，導(dǎo)致高血脂、高血壓、糖尿病等。 同時(shí)，胃酸分泌增加，對(duì)消化道黏膜具有不良作用，所以患者應(yīng)該避免食用過于辛辣的食物。有的患者需要在使用激素的同時(shí)，使用抑酸藥物和胃黏膜保護(hù)劑。 4、加強(qiáng)防護(hù)，預(yù)防感冒。此條尤為重要！有的患者恢復(fù)的很好，一旦感冒常常反復(fù)，加重病情。因?yàn)槎喟l(fā)性硬化是病程是階梯式的發(fā)展，每加重一次病情損害就加重一次，并且損害難以恢復(fù)到前一次的程度。所以只能控制復(fù)發(fā)，除了常規(guī)治療外生活中的各種注意事項(xiàng)也是很重要！ 5、除此以外，充足的睡眠按時(shí)起居也很重要！ 以上僅是個(gè)人觀點(diǎn)，僅供參考，祝早日康復(fù)！2009年04月11日14510
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李宏增副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 1糖皮質(zhì)激素（1）甲基強(qiáng)的松龍:主要在急性期或中至重度病情者。最常采用大劑量沖擊療法，1g/d,加入5%葡萄糖500mL中靜滴，連續(xù)3～5天后改口服強(qiáng)的松60mg，并在28天內(nèi)逐步減量，視病情而定。（2）強(qiáng)的松:價(jià)格低廉。建議急性期口服強(qiáng)的松，80～120mg/d，10d至2周后減量，依病情緩慢遞減，6周至2個(gè)月為一療程，可減到10mg左右，長(zhǎng)期服用。（3）地塞米松:30～40mg加入生理鹽水50mL靜推，5分鐘內(nèi)推完。使血藥濃度在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到高峰，有效地起到免疫抑制作用。也可用20～30mg地塞米松加5%葡萄糖500mL靜滴，連用2周再逐漸減量。副作用及注意點(diǎn)表現(xiàn)：興奮失眠、頭痛、血壓升高、眼脹視物模糊、汗多、非感染性腹瀉；發(fā)生上感、肺炎、帶狀皰疹；高血糖、低血鉀；血鈉升高；消化道潰瘍及出血；心律失常與血壓急劇升高；骨質(zhì)疏松等。2靜脈應(yīng)用大劑量免疫球蛋白（IVIg）IVIg用于急性MS患者的治療，臨床癥狀得到迅速控制，療效肯定。使用IVIg的劑量為0.4g/kg/d，連續(xù)5天。有人選擇1g/kg/d，連續(xù)2天。還有人用單次沖擊方案，即2g/kg，1次輸入。IVIg的半衰期為21～28d，采用每月1次小劑量（0.4g/kg）療法，可維持病情穩(wěn)定。副作用及注意點(diǎn)IVIg的副反應(yīng)較輕，發(fā)生率不足10%。常見的有頭痛、畏寒、心悸及胸部不適等，多發(fā)生在治療后1h，減慢滴速可使癥狀消失。疲勞、發(fā)熱和惡心常出現(xiàn)在輸液后，可持續(xù)24h。皮膚反應(yīng)常發(fā)生在2～5d。IVIg可誘發(fā)偏頭痛和無菌性腦膜炎。因其增加血液粘稠度可誘發(fā)腦卒中及深部靜脈血栓形成致肺栓塞。對(duì)有心血管疾病和充血性心力衰竭者、老年人、糖尿病及腎臟病等患者，輸液的速度宜慢。嚴(yán)重的IgA缺乏患者可發(fā)生重癥過敏反應(yīng)，故實(shí)施免疫球蛋白治療前應(yīng)檢查IgA濃度，尤其是那些可疑有免疫功能不全的患者。3干擾素(IFN)臨床研究均證實(shí)IFN-β治療MS有效,且在一定劑量范圍內(nèi)療效與用量、頻次呈正相關(guān)。IFN-β已經(jīng)成為治療復(fù)發(fā)緩解型MS的首選藥物之一。常規(guī)用法IFN-β1a（avonex）:糖基化重組蛋白，氨基酸順序與天然INF-β相同。用法：30μg/w肌肉注射，1次/周，共104周，可發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)次數(shù)減少，病程進(jìn)展速度減慢，腦內(nèi)病灶數(shù)目減少。IFN-β1b(betaseron):非糖基化重組蛋白，與β-1a相比少一個(gè)氨基酸且其17位上絲氨酸被半胱氨酸取代。用法：0.05～0.25mg隔日皮下注射，共2年。可減少?gòu)?fù)發(fā)率達(dá)30%，療效可達(dá)5年。IFN-β1a(Rebif，利比)：糖基化重組蛋白。在中國(guó)已正式注冊(cè)11mcg、22mcg、44mcg規(guī)格的利比。用法：22-44mcg,皮下注射,3次/周，而44mcg，3次/周,具有最佳治療效果?？勺柚筂S的病程進(jìn)展，減少?gòu)?fù)發(fā)次數(shù)和MS的殘疾程度。副作用及注意點(diǎn)多數(shù)IFN-β副作用比較輕微,嚴(yán)重的或患者不能耐受的不良反應(yīng)少見。最常見的副作用是流感樣癥狀,主要表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌痛、嗜睡、厭食、體重減輕和疲勞等,高劑量組出現(xiàn)流感樣癥狀在治療初期發(fā)生率為52%,到第一年末降低到8%。其次,常出現(xiàn)的不良反應(yīng)是注射部位皮膚疼痛和瘙癢。IFN-β另外一個(gè)可能的但比較嚴(yán)重的副作用是患者出現(xiàn)抑郁癥狀或者加重原有抑郁癥及自殺率增加等,應(yīng)該注意抗抑郁和心理治療,必要時(shí)停用IFN-β。有效降低流感樣癥狀的方法包括逐漸遞增IFN-β劑量和加用布洛芬。IFN-β治療MS的劑量和頻率 4免疫抑制劑對(duì)于激素不敏感的患者或慢性進(jìn)展型MS，可選用硫唑嘌呤和環(huán)磷酰胺，療效尚不一致。有報(bào)道認(rèn)為對(duì)緩解復(fù)發(fā)型MS每月給予沖擊劑量的環(huán)磷酰胺似可降低復(fù)發(fā)率。氨甲喋呤(Methotrexate)，成人7.5mg/周，口服?？赡艹霈F(xiàn)骨髓抑制，胃腸道反應(yīng)，脫發(fā)，肝、腎功能損害，肺毒性等。肝、腎功能不良等患者禁用。環(huán)磷酰胺(Cyclophosphamide),成人一次50mg，一日2～3次，口服，10～14天為一療程，主要用于進(jìn)展型MS。有人采用環(huán)磷酰胺治療,先1000mg靜滴，每周1次,共10次；以后每2周1次,共10次；最后每月1次,共10次,總量30g左右。結(jié)果顯示可以減少M(fèi)S復(fù)發(fā)及進(jìn)展,且副作用可以耐受。可能出現(xiàn)骨髓抑制，胃腸道反應(yīng)，脫發(fā)，肝、腎功能損害，肺毒性等。硫唑嘌呤（Azathioprine），2-3mg/kg/d，口服，可能出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，骨髓抑制，需定期檢查血象，肝、腎功能，觀察白細(xì)胞有無下降，肝、腎功有無變化。如在激素沖擊治療中出現(xiàn)嚴(yán)重副作用，需減少用量，可加用硫唑嘌呤，50～100mg/d。主要用于緩解復(fù)發(fā)型MS?？诜@效較慢，一般需要2-3月，甚至開始治療半年后才顯效。環(huán)孢素A(Cyclosporin,CSA):用腎上腺皮質(zhì)激素沖擊治療一周后加服CSA,2.5mg/kg/d，分2次/d，口服，定期復(fù)查肝、腎功能（服藥第一個(gè)月內(nèi)每周檢查1次），要注意血壓、胃腸功能、多毛、牙齦變化、皮疹、頭痛、感覺異常等現(xiàn)象。如出現(xiàn)上述不良反應(yīng)可減量，嚴(yán)重者停藥，停藥后副作用均可減輕或消失。腎功能不全、高血壓、感染、惡性腫瘤患者禁用。此藥主要用在進(jìn)展型MS中。米托蒽醌(Mitoxantrone)，12mg/m2/次,IV，5-15分鐘,每3個(gè)月1次，累計(jì)劑量120～140mg/m2不推薦繼續(xù)使用。副作用可能出現(xiàn)白細(xì)胞減少、抑郁、胃腸道反應(yīng)、骨痛、脫發(fā)及心臟毒性。心血管疾病、肝損害、中性粒細(xì)胞低于1500/mm3者禁用。5格拉默（GlatirameracetateGA）格拉默20mg,皮下注射,1次/d,可以減少近1/3MS病人的復(fù)發(fā)。副作用及注意點(diǎn)病人通?？梢阅褪芨窭闹委?不出現(xiàn)類流感癥狀。注射后立即出現(xiàn)的反應(yīng)包括局部發(fā)熱、面紅、胸部發(fā)緊伴有心悸、焦慮或呼吸困難等,這些反應(yīng)會(huì)自動(dòng)緩解而且不留后遺癥。無須做血液監(jiān)測(cè)，心血管病患者慎用。6雷公藤多甙片每片含雷公藤多甙10mg。1-1.5mg/kg/d，分三次飯后服用。雷公藤多甙劑量是影響毒性與療效的重要因素。因其治療劑量與中毒劑量非常接近,所以嚴(yán)格控制用量至關(guān)重要。當(dāng)雷公藤多甙片用量增至5mg/kg/d時(shí)出現(xiàn)輕微毒副反應(yīng),用量為15mg/kg/d時(shí),毒副作用明顯增加。副作用及注意點(diǎn)不同個(gè)體、性別及年齡對(duì)雷公藤的敏感性有一定的差異。小兒宜慎用或減量,育齡婦女及年老體弱者均宜慎用,或摸索最小有效量,以免中毒。2009年03月17日10075
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