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馬曉偉主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 內(nèi)分泌內(nèi)科 偏瘦的多囊卵巢綜合征患者2型糖尿病風(fēng)險也很高，與體重?zé)o關(guān)來源于多囊卵巢綜合征的病友，或許會因為體質(zhì)較瘦而存在不會有糖尿病風(fēng)險的僥幸心理，其實不然。 多囊卵巢綜合征（PCOS）患者存在2型糖尿病患病風(fēng)險，且與患者的體重是否超重?zé)o關(guān)。這是在國際內(nèi)分泌2014年會上報告的一項最新研究結(jié)果證實的，以往認(rèn)為PCOS與2型糖尿病存在關(guān)聯(lián)，但體重是否也是導(dǎo)致PCOS患者糖尿病風(fēng)險增加的因素尚未明確。 偏瘦的多囊卵巢綜合征患者2型糖尿病風(fēng)險如何？是否與體重?zé)o有關(guān)？ 研究者從澳大利亞國家健康保險數(shù)據(jù)庫中數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，主要包括是否患有多囊卵巢綜合癥、2型糖尿病或高血壓，以及體重和身高等信息。研究人員根據(jù)調(diào)查信息計算BMI值。結(jié)果顯示，多囊卵巢綜合癥（PCOS）和體重均與2型糖尿病患病風(fēng)險相關(guān)。多囊卵巢綜合癥（PCOS）婦女的BMI增加并不會改變2型糖尿病患病風(fēng)險。而在無多囊卵巢綜合癥（PCOS）的婦女中，2型糖尿病風(fēng)險隨BMI增加而增加。多囊卵巢綜合癥（PCOS）是一種常見而又復(fù)雜的疾病，同時影響著生殖和代謝系統(tǒng)功能，PCOS患者從年輕時起即處于高糖尿病風(fēng)險之中，與患者是否肥胖無關(guān)。患多囊卵巢綜合征的病友應(yīng)認(rèn)識到，無論胖瘦，要定期進(jìn)行糖尿病風(fēng)險的篩查，并采取必要地預(yù)防措施。生殖內(nèi)分泌專家和運(yùn)動、營養(yǎng)專家、糖尿病專家的共識也強(qiáng)調(diào)：多囊卵巢綜合癥患者應(yīng)由多學(xué)科專家共同制定控制、治療、逆轉(zhuǎn)方案。2014年08月12日
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李昕主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 多囊卵巢綜合征是婦產(chǎn)科常見的一種內(nèi)分泌兼代謝性疾病。病因迄今沒有完全闡明，認(rèn)為是遺傳學(xué)基礎(chǔ)上、環(huán)境因素參與的發(fā)病，也就是說，家族如果有肥胖、父系禿發(fā)、母系月經(jīng)失調(diào)以及糖尿病、高血壓等相關(guān)病史，女兒如果“多吃少動”則患病的幾率可能上升。臨床可以有月經(jīng)失調(diào)，不孕，痤瘡、脫發(fā)、多毛，體重增加，B超下卵巢“多個小卵泡”等多樣性的表現(xiàn)。1、兒童期 此病對女性健康的影響是貫穿一生的，而且這種影響可能涉及到全身多個系統(tǒng)。疾病大多“發(fā)病”于青春期，是由于大多數(shù)患者因青春期月經(jīng)失調(diào)而就診，才被檢出，但事實上疾病的本質(zhì)可能早已具備。青春期前，有兒童期肥胖甚至性早熟傾向的女孩，如果加上孩子出生時是低體重兒或巨大兒的，將來就有可能是多囊卵巢綜合征，父母一定要帶孩子去兒童生長發(fā)育中心或兒保門診及早就診。此時不會針對婦科用藥，但必要時可能監(jiān)測骨齡，避免女孩成年后身高偏低。平時父母要注意監(jiān)護(hù)孩子不能營養(yǎng)過剩，飲食中各種營養(yǎng)素要均衡，控制高能量食物的攝入，杜絕垃圾食品，還可以讓孩子在專業(yè)人員指導(dǎo)下適量運(yùn)動。2、青春期 初潮之后，月經(jīng)失調(diào)和痤瘡成為青春期女性最常見的就診原因。月經(jīng)失調(diào)是由于女性調(diào)節(jié)生殖的下丘腦-垂體-卵巢軸功能失常，卵巢不能周期性排卵并缺乏女性激素的周期性變化所致?？梢员憩F(xiàn)為各種類型的月經(jīng)失調(diào)，如月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、月經(jīng)頻發(fā)、不規(guī)則陰道流血；也有少數(shù)患者有規(guī)則的月經(jīng)，但這種月經(jīng)并不一定伴隨有排卵。痤瘡和多毛、顳部脫發(fā)、皮脂溢一樣，都是體內(nèi)雄激素過多的臨床表現(xiàn)。多毛一般表現(xiàn)為性毛而不是體毛的增多，可以是下頜須、唇須，或是乳暈、陰毛的增多。痤瘡可以是丘疹型、膿皰型或結(jié)節(jié)性。如果不及時治療，可以產(chǎn)生痘印甚至皮損后的疤痕，給花季少女造成心理上的影響。同樣，正常的月經(jīng)模式一直不能建立，也會引起這個敏感時期女孩的心理陰影。由于青春期女性生殖軸功能有一個逐漸發(fā)育成熟的過程，而且這個特殊的時間段存在生理性胰島素抵抗、生理性雄激素過多；生殖軸發(fā)育完善的時限和生理性、病理性雄激素過多之間均較難界定。所以，青春期多囊卵巢綜合征的診斷要慎重，但需要的治療不能不及時，否則等到青春期過后才開始診治可能就延誤了病情。3、性成熟期 由于多囊卵巢綜合征兼具代謝性疾病的特點，到了性成熟期，如果之前沒有很好控制體重和胰島素抵抗的，這個時候可能就要開始跑內(nèi)科。隨著肥胖，腰腹圍越來越大，這種肥胖通常稱腹型肥胖，這種腹型肥胖和胰島素抵抗密切相關(guān)。所以，在查出有胰島素分泌異常、血脂異常時，就該積極地治療，以避免糖尿病、脂肪肝和高血壓、冠心病等多囊卵巢綜合征常見并發(fā)癥的發(fā)生。有一些患者僅通過飲食運(yùn)動就能改善，當(dāng)然這些需要營養(yǎng)師和運(yùn)動醫(yī)學(xué)專家的幫助，因為不恰當(dāng)?shù)臏p肥可能對身體造成傷害，錯誤的運(yùn)動也可能導(dǎo)致肥胖患者骨關(guān)節(jié)的損傷。另一部分患者則要在臨床醫(yī)生的指導(dǎo)下藥物控制加定期隨訪。4、育齡期 不育是育齡期這個階段的多囊卵巢綜合征患者來婦科就診的重要原因，包括不孕和復(fù)發(fā)流產(chǎn)。因為多囊卵巢綜合征的排卵障礙，所以懷孕的幾率較正常婦女要減少，一旦懷孕，又容易因為特有的高雄激素、高促性腺激素、高胰島素水平以及子宮內(nèi)膜容受性異常等因素而自然流產(chǎn)。沒有自然流產(chǎn)的，發(fā)生妊娠期并發(fā)癥，如妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、羊水過多的幾率也較正常婦女增加。所以懷孕前就應(yīng)當(dāng)接受基礎(chǔ)治療，把體重控制好、血生化指標(biāo)調(diào)整到接近正常。這樣既可以減少母親孕期并發(fā)癥，也可以減少胎兒早產(chǎn)、低體重兒、巨大兒等風(fēng)險，得到一個健康的寶寶。更重要的是給了寶寶一個良好的人生開端，著名的多哈(DOHaD)學(xué)說，即健康與疾病的發(fā)展起源學(xué)說認(rèn)為，成年期的一些疾病如高血壓、2型糖尿病、心血管疾病和神經(jīng)精神疾患等與胎兒時期不良因素的暴露相關(guān)。母體的高血糖、高胰島素、高雄激素等導(dǎo)致的宮內(nèi)不良環(huán)境，對新生兒出生后成年疾病的發(fā)生有著重要的影響。5、絕經(jīng)期 值得一提的是，多囊卵巢綜合征對婦女健康的影響并不因為女性生育的完成或絕經(jīng)而終止，相反，相關(guān)的并發(fā)癥風(fēng)險是逐年增加的。除了前述的內(nèi)科并發(fā)癥，一些女性癌癥也有發(fā)生的可能，例如乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌；這些都和多囊卵巢綜合征的激素失調(diào)有關(guān)，由于稀發(fā)排卵，多囊卵巢綜合征的子宮內(nèi)膜長期受單一雌激素的刺激而無孕激素拮抗，是子宮內(nèi)膜增殖癥的高危人群，罹患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險是普通人群的4倍。所以，臨床有必要定期對多囊卵巢綜合征婦女進(jìn)行子宮內(nèi)膜癌的篩查，就算絕經(jīng)也仍需定期隨訪和監(jiān)測。 還有部分多囊卵巢綜合征患者有情緒障礙方面的問題，表現(xiàn)為抑郁或焦慮。 最后再強(qiáng)調(diào)一下，一定要重視生活方式的調(diào)整，即將飲食和運(yùn)動控制體重放在一個長期而重要的地位，這具有藥物不能替代的作用。（轉(zhuǎn)載自新民晚報 作者李昕，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦科副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士）2014年01月02日22544
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雷磊主任醫(yī)師 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科 多囊卵巢綜合癥所造成的激素含量改變，很可能會影響很多身體系統(tǒng)。有一些會很明顯地表現(xiàn)受影響，而另一些的表現(xiàn)則會不太明顯。 外在的病癥包括： 臉上，胸前，背部，手臂，腿上不斷地長出毛發(fā)。 痤瘡 體重增加，腹部脂肪團(tuán)積 頭發(fā)減少，禿頭 頸和腋窩長出突出的東西 手臂，頸，乳房，大腿的皮下組織發(fā)黑 胸部變小 人體內(nèi)部可能出現(xiàn)的改變包括： 生殖能力下降甚至不孕 經(jīng)期不正常(周期變成35天甚至更常)，經(jīng)期出現(xiàn)的次數(shù)減少(每年8次甚至更少) 胰島素濃度增高，或者抗體減少(導(dǎo)致糖尿病或者心臟病發(fā)病幾率上升) 糖尿病的發(fā)病 高血壓 脂肪肝發(fā)病率上升 體內(nèi)的甘油三酸酯濃度上升 體內(nèi)有益的膽固醇濃度降低 子宮壁厚度變低。因此，子宮癌的發(fā)病幾率上升 卵巢增大，有些婦女的卵巢囊腫會變多。月經(jīng)不正常還有很多成因(例如：甲狀腺分泌不正常，飲食不好，生病，壓力，過度鍛煉等)。這就使徹底檢查女性生殖健康變得更為之必要。多囊卵巢綜合癥的確診要基于以下的一些因素，例如： 你的醫(yī)療史(例如，你什么時候開始月經(jīng)周期，月經(jīng)周期持續(xù)多久) 家庭病例(你母親或者姐姐的病例都可能與你有關(guān)) 身體有明顯的病癥和進(jìn)行B超檢查 檢查血液的雄濃度，女性激素濃度，甲狀腺液體濃度，血糖等。 如果對自己的檢查結(jié)果有任何疑問，應(yīng)該向醫(yī)生提出進(jìn)行更多的身體檢查，這就包括了超聲波檢查，腹腔鏡檢查。2012年01月02日23237
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張迎春主任醫(yī)師 濟(jì)南市中心醫(yī)院 生殖中心 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 大夫您好，我今年30歲，結(jié)婚四年來愛人一直未能懷孕，2007年在齊魯醫(yī)院確診為多囊卵巢，雙側(cè)都有， 四年來，我們跑遍了全國大小醫(yī)院，中西藥吃了無數(shù)，各種促排卵的方法都試過，一直沒有效果，愛人的月經(jīng)還是不正常，因為長期服用藥物身體也很胖， 我們想做多囊手術(shù)，不知道可不可以，如果可以什么時間合適呢？是月經(jīng)前還試結(jié)束以后呢？大概費用是多少啊?我愛人沒做過輸卵管方面的檢查（這么多年光治多囊了），如果做照影輸卵管有問題的話是不是能一起做手術(shù)呢？我們年齡都不小了，盼子心切，希望您在百忙中給予指導(dǎo)和回復(fù)謝謝！濟(jì)南市中心醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科張迎春：您好！很理解您和太太的心情。多囊卵巢綜合癥確實是目前生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域正在探索解決的難題之一，發(fā)病率逐年提高，病因不清，表現(xiàn)呈現(xiàn)一人一態(tài)的高度異質(zhì)性，所以，您所遇到的煩惱我們很同情。不孕的原因是多方面的，單純多囊卵巢綜合癥引起的不孕還是有方法可以控制和解決的，所以，您能想到從一味治療多囊中拔出來，全面思考不孕問題很難得，愿意幫助您們。建議先不要做多囊卵巢的手術(shù)，除非輸卵管確實有嚴(yán)重問題，因為腹腔鏡卵巢打孔術(shù)雖然可以解決多囊，也存在誘發(fā)卵巢早衰的風(fēng)險，有卵哪怕多些總比沒卵可用要好得多，對吧？所以，方便時可在月經(jīng)干凈后2天，未同房7天以上情況下進(jìn)行輸卵管造影；月經(jīng)期可以進(jìn)行內(nèi)分泌、免疫抗體和子宮內(nèi)膜異位癥的排除性檢查，男方精子也要細(xì)查，還要進(jìn)行性交后試驗，看看有否精卵結(jié)合障礙。以上建議供參考，祝順利！2011年08月17日8238
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馬良坤主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 產(chǎn)科 多囊卵巢綜合征占生育年齡婦女的5%~10%，也就是說每10到20名有月經(jīng)的婦女中就有一人患有此病，它是影響女性生活質(zhì)量的常見病，更是肥胖女性中的常見病，會導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)、痤瘡、多毛、不育等相關(guān)問題，下面就進(jìn)行詳細(xì)介紹。多囊卵巢綜合征，英文全稱：Polycystic Ovary Syndrome，縮寫為PCOS。早在1935年就有科學(xué)家認(rèn)識了這種疾病。PCOS顧名思義，就是增大的多囊性卵巢，還有長期不排卵，不同程度的高雄激素水平和多毛，可能與今后發(fā)生不育、子宮內(nèi)膜癌、糖尿病、高血壓、高血脂、冠心病有關(guān)。正常情況下，每個月卵巢有1~2個卵泡發(fā)育成熟、排卵，之后形成黃體、卵泡閉鎖。而PCOS患者的卵泡不能發(fā)育成熟，卵巢內(nèi)聚積多個小的卵泡，所以卵巢呈現(xiàn)多囊改變，在超聲下有特殊的表現(xiàn)——卵巢增大、直徑8~10mm的卵泡呈項鏈狀排列，而且間質(zhì)回聲增強(qiáng)。但僅有以上卵巢形態(tài)學(xué)的改變還不足以診斷PCOS，典型的患者應(yīng)該有月經(jīng)紊亂、月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)，肥胖、多毛、黑棘皮病、高雄激素表現(xiàn)（痤瘡甚至禿頂）、不孕或不育、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。其性激素水平也有獨特之處，最有診斷意義的是的雄激素（游離睪酮）水平升高。幾乎半數(shù)以上的肥胖女性會存在多囊卵巢綜合征，這種疾病會導(dǎo)致近期和遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量下降，增加將來發(fā)生癌癥、心腦血管疾病的風(fēng)險，必須明確診斷、積極治療。2011年03月31日5293
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李曉梅副主任醫(yī)師 對于大多數(shù)多囊卵巢綜合癥的病人來說，月經(jīng)不正常是引起她們注意的首要原因，再大意的媽媽或者成年的女孩都會想到，不正常的月經(jīng)會不會影響將來的懷孕能力。評價月經(jīng)不規(guī)律的主要指標(biāo)是月經(jīng)周期，從月經(jīng)的第一天至下次月經(jīng)的第一天的間隔時間就是一次月經(jīng)周期的時間，一個正常排卵月經(jīng)周期是28-30天。排卵時間在月經(jīng)周期的第14天左右。月經(jīng)周期少于24天或大于35天一般都認(rèn)為是異常的無排卵的月經(jīng)。當(dāng)然也不是說所有的30天的月經(jīng)周期就意味著一定有排卵，有很少一部分特殊的周期是沒有排卵，只是按時內(nèi)膜脫落出血，內(nèi)分泌檢查和內(nèi)膜病理可以幫助確認(rèn)有沒有排卵。最常見的PCOS月經(jīng)失常的類型是稀發(fā)排卵，月經(jīng)周期延長超過35天，更常見的是2-3個月或以上的周期，只要每年排卵少于8次（包括8次），且月經(jīng)周期超過35天就可以稱之為稀發(fā)排卵，是診斷多囊卵巢綜合癥的三大癥狀之一。次之為無排卵：無月經(jīng)來潮超過6個月。稀發(fā)排卵的病人的治療按病人要求而定，有些是無需治療的。但月經(jīng)周期3個月以上或無排卵的病人，尤其是青春期女孩還是需要積極治療，因為長期在低雌激素狀態(tài)下，子宮發(fā)育不良或萎縮會影響將來的妊娠。再一種較為常見的類型為功能性子宮出血，即不規(guī)則或不可預(yù)知的出血，周期不定，經(jīng)期出血時間長，持續(xù)不斷，有些月經(jīng)量大，時間長會引起貧血。這種類型的月經(jīng)失調(diào)是需要積極治療的。2011年01月18日12127
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陳蓉主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科內(nèi)分泌與生殖中心 陳蓉，林守清多囊性卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome, PCOS）是最重要的一種婦女雄激素活性過高性疾病，在婦科內(nèi)分泌臨床中常見，估計在生育年齡婦女中患病率為4～12%[1,2]。根據(jù)2006年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要的數(shù)據(jù)，推算全國范圍內(nèi)僅25～34歲間患PCOS婦女可能高達(dá)433萬～1300萬。這是一個龐大的患者人群，不能不重視該病的防治。PCOS具有四個主要特征：1）雄激素過多，2）排卵障礙和月經(jīng)失調(diào)，3）雄激素過多癥的臨床特征，和4）卵巢多囊性改變（polycystic ovary, PCO）[3]。PCOS臨床表現(xiàn)異質(zhì)性明顯：在診斷為PCOS的患者中，約75%有月經(jīng)明顯失調(diào)，但約20%月經(jīng)正常；約60%～80%循環(huán)雄激素水平有升高；約60%有多毛，15～25%有痤瘡；經(jīng)陰道超聲檢查顯示約75%患者的卵巢可以發(fā)現(xiàn)有多囊性改變，但在10%～30%的患者中，其卵巢未表現(xiàn)出多囊性改變。PCOS不僅降低患者的生殖功能，而且還使其代謝失調(diào)，易發(fā)生胰島素抵抗、脂相異常，導(dǎo)致遠(yuǎn)期糖尿病和心血管疾病的發(fā)生危險性升高，甚至子宮內(nèi)膜癌的危險增加，因此影響女性整體身心健康。PCOS可能起病于子宮內(nèi)，出生后長期伴隨著婦女[4]，因此需要長期甚至終生醫(yī)療和保健。數(shù)十年來，隨著對PCOS演變過程的關(guān)注逐步增加，對該病處理的策略已從既往主要針對某階段某個方面進(jìn)行治療發(fā)展到對生殖和健康問題做全程診治和預(yù)防。但是對其演變過程的研究并不多，還有待從深度和廣度展開探討。本文僅就有限的文獻(xiàn)資料進(jìn)行概括，并結(jié)合長期臨床工作的實踐，體會該綜合征的演變。一、PCOS的病因、病理生理與臨床演變從病因入手是了解疾病臨床演變過程的第一步。至今，PCOS的確切病因并不清楚，但有明顯的家族聚集現(xiàn)象，從遺傳學(xué)研究推測該征為一種多基因病，其候選基因涉及高雄激素相關(guān)基因、胰島素作用相關(guān)基因和慢性炎癥因子等。環(huán)境因素，包括宮內(nèi)高雄激素、抗癲癇藥物、地域、營養(yǎng)和生活方式等，可能與PCOS的發(fā)病有一定聯(lián)系。胚胎期雄激素的作用可能使一些個體易于出現(xiàn)PCOS的臨床表現(xiàn)。PCOS可能是由某些遺傳基因與環(huán)境因素共同或相互作用所致。對PCOS的病理生理尚無統(tǒng)一解釋，但都認(rèn)為雄激素活性過強(qiáng)是其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?？傂奂に厮缴?，活性高的雄激素如睪酮水平升高，具有生物活性的雄激素如游離睪酮水平升高，靶組織、靶細(xì)胞對雄激素的敏感性增強(qiáng)等，即與雄激素受體結(jié)合前、中和后的作用環(huán)節(jié)的異常，均可導(dǎo)致雄激素活性增強(qiáng)（參見本期有關(guān)專題）。通過相關(guān)聯(lián)的一系列環(huán)節(jié)作用，增強(qiáng)的雄激素活性導(dǎo)致卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育障礙、卵巢皮質(zhì)下布滿著5～7級（直徑在2-10mm）的竇中期卵泡。卵泡膜細(xì)胞和基質(zhì)成份相對過多，卵巢繼續(xù)產(chǎn)生過多的雄激素，使卵巢持續(xù)處在一個高雄激素的內(nèi)環(huán)境中。過多的雄激素還在外周組織中轉(zhuǎn)化為雌激素，形成一種相對穩(wěn)態(tài)、無周期性改變的、中等水平的雌激素。這些環(huán)節(jié)形成了一個使該征持續(xù)存在的環(huán)路，使卵巢持續(xù)無排卵。婦女可有持續(xù)的月經(jīng)失調(diào)及雄激素活性過強(qiáng)的體征。因此PCOS并無某一個別部位的根本缺陷，是涉及整個下丘腦－垂體－卵巢軸系及外周代謝的功能性失調(diào)。胰島素抵抗與PCOS雄激素過多的聯(lián)系尚未明確，但它是PCOS發(fā)生代謝綜合征的重要環(huán)節(jié)[5]。PCOS患者易發(fā)生胰島素抵抗，但并非所有PCOS婦女都有胰島素的異常分泌。研究已顯示，胰島素抵抗可使PCOS患者的生殖和代謝生理方面的異常改變持續(xù)存在。盡管只在大約50%的PCOS患者中存在腎上腺合成的雄激素增加，但腎上腺初現(xiàn)時雄激素分泌過多可能對PCOS的起病有一定作用，并可能在某個亞類PCOS中，腎上腺分泌的雄激素是其過多雄激素的一個來源，與其他來源雄激素共同使PCOS持續(xù)存在。二、PCOS在女性一生各期的臨床演變（一）從胎兒期到兒童期卵巢的發(fā)育始于妊娠中期，此時卵巢充滿了始基卵泡。此后，卵泡迅速發(fā)育、成熟，逐步形成初級卵泡、次級卵泡和竇狀卵泡，但不能繼續(xù)發(fā)育至成熟。組織學(xué)檢查，同時可見到健康的和閉鎖的卵泡。在新生兒和兒童期，一直維持著卵泡活動的這種模式。在這個階段某些兒童的卵巢可由許多擴(kuò)張的囊狀卵泡所占據(jù)，它們分布在整個卵巢皮質(zhì)，與成年女性超聲所見的多卵泡卵巢相似。一些有卵巢多囊性改變的女孩可有PCOS的臨床表現(xiàn)，目前還沒有資料充分說明這些女孩的卵巢多囊性改變是出現(xiàn)在生殖－代謝異常之前或同時還是之后。胎兒期的一些因素可能使以后發(fā)生PCOS的危險增加。如胚胎期暴露于過多雄激素可能使一些個體將來易于出現(xiàn)PCOS的臨床表現(xiàn)。胎兒期生長受限（fetal growth retardation, FGR）的女孩在青春期前腎上腺來源雄激素水平增高[6]；在青春期后排卵率遠(yuǎn)較胎兒期生長正常的女孩低[7]。FGR影響青春期女孩的卵泡發(fā)育，稀發(fā)排卵和無排卵率較高。研究還發(fā)現(xiàn)有FGR的女孩在青春期有相對的高胰島素血癥、高雄激素血癥和FSH分泌增加（卵巢對FSH反應(yīng)性降低）。胎兒期發(fā)育會影響腎上腺功能的初現(xiàn)，有FGR的兒童在青春期前或青春期早期腎上腺功能初現(xiàn)放大，硫酸脫氫表雄酮分泌增多，由此擴(kuò)大的雄激素池可能參與啟動一系列生理學(xué)變化。兒童期體重增加過快對PCOS發(fā)生的影響與FGR相似。（二）青春期前青春期前是PCOS患者開始顯現(xiàn)其特征的階段。性毛早現(xiàn)是可發(fā)現(xiàn)的第一個臨床征象。腎上腺功能初現(xiàn)是指腎上腺皮質(zhì)青春期發(fā)育的啟動，腎上腺來源的雄激素隨之增加，包括脫氫表雄酮、硫酸脫氫表雄酮和雄烯二酮，促進(jìn)陰毛初現(xiàn)（pubarche）。陰毛早現(xiàn)（premature pubarche）通常定義是8歲以前出現(xiàn)陰毛，是腎上腺功能初現(xiàn)提早的臨床表現(xiàn)。這時腎上腺來源的雄激素相對于生理年齡是增多的，但與身高年齡和陰毛的分期相應(yīng)。陰毛早現(xiàn)的女孩，典型情況下并不伴有性早熟，青春期的所有事件似乎都正常，最終身高也不受影響。因此曾認(rèn)為陰毛早現(xiàn)沒有臨床意義，無需特殊處理。但I(xiàn)banez等[8]的研究表明，有陰毛早現(xiàn)的女孩在青春期后，約45%有PCOS的臨床特征和其激素特征。Battaglia等[9]對27例陰毛早現(xiàn)的女孩進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其中41%有卵巢的多囊性改變；進(jìn)入研究時有PCO者與無PCO者在2年后比較，其卵巢體積顯著增大，小卵泡數(shù)顯著增加。陰毛早現(xiàn)并有月經(jīng)稀發(fā)的女孩，較那些月經(jīng)規(guī)律者更可能發(fā)生高雄激素血癥和PCO。（三）青春期 青春期是PCOS的4個特征發(fā)展較明顯的階段。PCOS起病隱匿，其改變常與正常青春期發(fā)育相伴隨，PCOS在青春期的臨床表現(xiàn)大部分可能會被認(rèn)為是青春發(fā)育過程中的正常表現(xiàn)。輕度的多毛和無排卵可在青春期持續(xù)數(shù)年，也常被視為正常發(fā)育過程的一部分。臨床上大部分PCOS患者常追述其癥狀起源于青春期早期，提示PCOS可能與啟動和調(diào)節(jié)青春期的那些因素異常表達(dá)或反應(yīng)有關(guān)。至今還未能很好地了解PCOS在青春早期的演變過程，涉及HPO軸的異?；顒蛹奥殉驳奶厥庑螒B(tài)學(xué)改變[10]。1，雄激素過多或活性過強(qiáng) PCOS內(nèi)分泌異常的核心是卵巢產(chǎn)生過多的雄激素。擬診為PCOS的青少年中普遍有游離睪酮升高，SHBG降低，總睪酮可能正常。國內(nèi)的一項研究顯示，“青春期PCOS”的高雄激素血癥與成年P(guān)COS患者的程度類似[11]。游離睪酮升高更具有意義，單獨測定總睪酮對增加診斷的價值有限。2006年雄激素過多協(xié)會（Androgen Excess Society, AES）聲明，僅將測定循環(huán)雄激素水平作為診斷雄激素過多癥的一項輔助檢查，不可將其作為診斷的唯一標(biāo)準(zhǔn)或替代臨床評估[3]。值得一提的是，與成年患者相似，青春期PCOS有高雄激素者，可能也對糖負(fù)荷表現(xiàn)出胰島素的異常反應(yīng)，對其進(jìn)行24小時胰島素分泌模式的評估顯示，其釋放高于正常少女。這些有高雄激素血癥的少女，其血脂譜顯示低密度脂蛋白膽固醇與高密度脂蛋白膽固醇的比值增高。這些結(jié)果提示，這些少女在其生殖活動的早期已存在長期健康危險因素。2，排卵障礙和月經(jīng)失調(diào)Apter[12]曾報道200例青春期少女無排卵周期在初潮后第一年內(nèi)占80%，第三年內(nèi)為50%，至初潮后第5年尚有10%無排卵。初潮后無排卵與PCOS的長期無排卵是否具有相同的機(jī)制，目前還不清楚。但從臨床上無法區(qū)分PCOS與初潮后的不規(guī)則出血，因此不建議對年輕的女孩僅依據(jù)月經(jīng)異常診斷PCOS。PCOS無排卵月經(jīng)失調(diào)大部分始于初潮，平均初潮年齡與正常對照相仿。林守清等[13]回顧性研究發(fā)現(xiàn)75.9%的PCOS患者月經(jīng)失調(diào)始于初潮，另外1/4初潮后最初月經(jīng)規(guī)律，數(shù)年后發(fā)病。姜艷華等[14]對育齡期的PCOS婦女回顧分析其在青春期時的月經(jīng)狀況，提示在青春期月經(jīng)稀發(fā)和閉經(jīng)者在育齡期有更嚴(yán)重的內(nèi)分泌代謝失調(diào)，并伴有較低妊娠率。近來的證據(jù)表明，在初潮后的最初數(shù)年內(nèi)，月經(jīng)稀發(fā)可能實際上已是PCOS的早期表現(xiàn)[15]。人群調(diào)查表明，月經(jīng)稀發(fā)的女孩中，45～57％有PCO。同樣是月經(jīng)失調(diào)，哪些以后可能會診斷為PCOS？很多作者對此進(jìn)行了研究。在月經(jīng)不規(guī)律、無多毛表現(xiàn)的女孩中，約50%有LH水平和循環(huán)雄激素水平升高，而且伴有LH脈沖頻率升高，符合PCOS的診斷[16]。Venturoli等對月經(jīng)稀發(fā)女孩長期隨診的研究發(fā)現(xiàn)，LH水平正常者最終都形成了規(guī)律月經(jīng)，而那些LH水平升高者中超過一半持續(xù)存在促性腺激素異常和高雄激素血癥[17]。Yoo等對9例青春期持續(xù)月經(jīng)稀發(fā)、伴有肥胖、無多毛、無高雄激素血癥的女孩進(jìn)行研究[18]，發(fā)現(xiàn)其中8例LH脈沖頻率與PCOS者相似，都明顯高于正常對照。Porcu等[19]研究發(fā)現(xiàn)，在青春期無論LH正?；騆H升高，兩種都可能演變成正常的生理狀態(tài)：有排卵，LH值正常并且晝夜節(jié)律消失，但LH正常者以后發(fā)生規(guī)律排卵的比例較高。對LH升高的女孩而言，為什么其中一部分會保持LH升高至成年，成為PCOS，而另一部分LH會正常，機(jī)制還不清楚。LH異常分泌是無排卵的原因還是結(jié)果，目前還不得而知。3，雄激素過多癥的臨床特征女性發(fā)生多毛的原因很復(fù)雜。多毛與否不僅與雄激素種類、代謝清除率、SHBG的含量有關(guān)，還與個體毛囊對雄激素的敏感性及受雄激素影響時間的長短等有關(guān)。因此，有雄激素水平升高者可能無多毛，雄激素水平并不高者亦可能有多毛。多毛還與種族及遺傳因素有關(guān)。一般來說，我國婦女體毛較少。單獨根據(jù)多毛一項尚不足以診斷PCOS。但多毛是PCOS婦女最顯著的臨床征象。文獻(xiàn)中多毛的發(fā)生率變化范圍很大（17.8%-100%），平均約60%，可能與人種及診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一有關(guān)[3]。在林守清等[13]的一項研究中，PCOS患者多毛占86.2%。通常面部多毛是在青春期開始或開始后不久出現(xiàn)，生長速度比較緩慢。若毛發(fā)在數(shù)月內(nèi)迅速生長，應(yīng)警惕分泌雄激素的腫瘤。PCOS女性面部多毛可以發(fā)生在臉頰、唇上和頦下延伸到頸部的區(qū)域。這種多毛常常合并陰毛向臍部的過度生長，類似男性盾狀分布。上唇小須或輕度多毛并不一定意味著高雄激素血癥，但毛發(fā)持續(xù)存在或進(jìn)行性生長應(yīng)視為雄激素過度產(chǎn)生的一個證據(jù)。痤瘡是一種慢性毛囊皮脂腺炎癥。雙氫睪酮增加，刺激皮脂腺分泌過盛，使皮脂腺導(dǎo)管開口堵塞，皮脂腺中的條件致病菌——痤瘡丙酸菌過度繁殖，導(dǎo)致感染。中國婦女連續(xù)3個月出現(xiàn)多處痤瘡，即反映雄激素水平增高。但也有作者[5]認(rèn)為，痤瘡作為一種單獨的癥狀，不作為PCOS的一個體征。雄激素性脫發(fā)是一個公認(rèn)的PCOS體征，但其在PCOS中的患病率尚不清楚。4，卵巢的多囊性改變（PCO） 目前資料表明大約75%臨床診斷為PCOS的婦女通過經(jīng)陰道超聲波檢查可以發(fā)現(xiàn)其卵巢有多囊性改變。需注意到約有10-30％的PCOS婦女經(jīng)陰道超聲檢查不符合PCO，另一方面，超聲檢查顯示正常妊娠婦女8-25%有典型的PCO改變，服用避孕藥婦女中也有14%婦女呈現(xiàn)PCO的超聲圖象。 此外，患有可能導(dǎo)致雄激素活性升高的多種疾病均有可能有PCO，PCO是一種體征，而不是中樞或局部的特異性疾病。除了上述的4個臨床特征外，還需要關(guān)注肥胖問題。PCOS婦女中約20-50%有肥胖。與同樣肥胖但無PCOS者比，PCOS者脂肪更呈向心性分布，腰臀比增加，即男性型分布。肥胖可能促進(jìn)或放大與PCOS有關(guān)的功能異常。青春期女孩中，超重者高雄激素血癥明顯多于體重正常者，這種現(xiàn)象在青春早期更明顯。有性毛早現(xiàn)史、PCOS家族史的肥胖女孩是發(fā)生PCOS的高危人群[20]，值得嚴(yán)密監(jiān)測。（四）育齡期 除上述4個特征仍持續(xù)外，還增加了對生殖影響的問題。 1，生育力低，自然流產(chǎn)率高。PCOS患者總體上生育力較低，但是這些患者的不育相對比較容易治療。一項研究[21]發(fā)現(xiàn)雖然PCOS患者中70%曾因不育問題就診，但其中僅24%的患者最終無子女。無排卵是PCOS女性不能妊娠的主要原因，自然流產(chǎn)率高也是影響生育的一個重要因素。自然流產(chǎn)率高的機(jī)制仍然不清，可能與高胰島素血癥和卵巢的多囊性改變有關(guān)。2，妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM） PCOS與GDM的影響是雙方面的。多項研究提示PCOS婦女發(fā)生GDM的比例較非PCOS者高，2002－2004年間在北卡羅林那的一項人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)[22]：GDM發(fā)生率在PCOS婦女中是14.3%，在非PCOS婦女是5.9%，前者是后者的2.4倍。另一方面，研究又發(fā)現(xiàn)在有GDM史的婦女中發(fā)生PCOS比例高。對34名有GDM史和36名對照婦女在產(chǎn)后3-5年隨診時發(fā)現(xiàn)，有GDM史的婦女中，其超聲、臨床和內(nèi)分泌改變符合PCOS特征均明顯增加[23]。有GDM史及PCO改變的婦女比無PCO的婦女更易發(fā)生胰島素抵抗。2006年對PCOS妊娠結(jié)局的薈萃分析[24]顯示，與正常婦女相比，PCOS婦女GDM發(fā)生率增加（OR2.94），妊娠高血壓增加（OR3.67），早產(chǎn)增加（OR1.75），新生兒監(jiān)護(hù)的幾率增加（OR2.31），圍生期死亡率增加（OR3.07）?？傊琍COS婦女發(fā)生妊娠并發(fā)癥和新生兒并發(fā)癥的危險升高，需要在孕前、產(chǎn)前和產(chǎn)時加強(qiáng)監(jiān)護(hù)以降低這些危險。（五）圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后（卵巢軸功能衰退） 對PCOS婦女在圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后其臨床演變的研究，文獻(xiàn)比較少。瑞典曾針對PCOS婦女在該階段的演變進(jìn)行過一項非常寶貴的研究[21]：對從1956年至1965年之間明確診斷為PCOS并進(jìn)行了卵巢楔切術(shù)的患者，在1987年時進(jìn)行回顧性分析（1987年時年齡40－59歲），并選當(dāng)?shù)貗D女以1：4、年齡匹配者作為對照。與對照相比，PCOS患者月經(jīng)稀發(fā)（周期>35天）在年輕時占81%，在卵巢楔切術(shù)后占61%，但在近10年間（指1978～1987年間）僅占28%，即很多患者在年齡增長過程中月經(jīng)周期自然地接近正常。值得關(guān)注的是，月經(jīng)周期發(fā)展為正常者中90％與體重降低無關(guān)。Elting MW等[25]（荷蘭）在2000年報道了對未做過手術(shù)的PCOS患者進(jìn)行的研究，發(fā)現(xiàn)這些婦女的年齡與月經(jīng)周期長度呈負(fù)相關(guān)：按年齡分組，規(guī)律排卵在30-35歲占40.6%，在42－52歲組超過80%；年齡對月經(jīng)周期的影響不受體重、減重、多毛等因素的影響。該文中還提到有50例（超過1/3）患者的月經(jīng)周期朝向正常的改變發(fā)生在產(chǎn)后，2例發(fā)生在減重后，90例無明確原因。上述兩項研究提示，自然狀態(tài)和手術(shù)干預(yù)后的月經(jīng)有隨年齡而自然演變?yōu)檎５南嗤厔?。?jì)南市關(guān)于PCOS的流行病學(xué)顯示，濟(jì)南市漢族PCOS患者主要分布在35歲以下群體，也間接支持上述觀點。PCOS婦女在年齡增長過程中，尤其是到生育晚期時開始出現(xiàn)規(guī)律排卵，其原因還不清楚。研究[26]發(fā)現(xiàn)年長的PCOS婦女中月經(jīng)周期規(guī)律者與年齡匹配的持續(xù)無排卵者相比，卵泡群較小、血FSH水平較高、FSH誘導(dǎo)的抑制素釋放較少。值得注意的是，月經(jīng)周期規(guī)律者的血清雄激素水平也明顯低于無排卵組。卵泡群或卵巢內(nèi)分泌環(huán)境的變化是否導(dǎo)致年長PCOS婦女恢復(fù)排卵還有待證明。 瑞典的這項研究還發(fā)現(xiàn)PCOS婦女絕經(jīng)較晚：PCOS患者中27%絕經(jīng)，年齡完全匹配的正常對照組60%已絕經(jīng)。在我們的臨床實踐中亦發(fā)現(xiàn)有類似于上述的演變表現(xiàn)。瑞典研究還測定了激素水平，發(fā)現(xiàn)在較年輕的PCOS婦女中，其典型的激素變化在圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后期仍存在：睪酮（T）、T/SHBG、雄烯二酮、雌酮及LH/FSH升高，但PCOS患者與正常對照間的差異在圍絕經(jīng)期相對較小，而在絕經(jīng)后期差異又變顯著。能否這樣理解：絕經(jīng)后雖卵泡數(shù)幾乎耗竭，但其卵巢基質(zhì)可能仍然保留有PCOS基質(zhì)的特點，能分泌較多的雄激素。在圍絕經(jīng)期由于正常婦女也存在雄激素水平相對增高的情況[27]，因此PCOS患者與正常對照間的差異相對較小。 代謝綜合征、糖尿病、高血壓、內(nèi)膜癌等，為PCOS的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其臨床過程，參見本期中的專題描述。 三、總結(jié)及展望 PCOS以持續(xù)高雄激素和長期排卵障礙為主要特點，由下丘腦－垂體－卵巢－腎上腺各部位功能及外周代謝異常引起。所有這些因素都可以產(chǎn)生臨床表型，增加遠(yuǎn)期健康危險。大部分PCOS的長期生殖異常和總體健康問題，與高雄激素血癥和高胰島素血癥相關(guān)。一直以來普遍認(rèn)為PCOS是一個持續(xù)的環(huán)路病變，由于病因不清，難于根治。但是若中斷PCOS發(fā)病機(jī)制中的任一環(huán)節(jié)，均有可能得到改善。如降低體重，即使很少，甚至只是5%，就可以明顯改善月經(jīng)狀況，恢復(fù)排卵，同時改善卵巢的形態(tài)[28]。對病態(tài)肥胖的PCOS患者施行膽胰轉(zhuǎn)向或胃分流的減肥手術(shù)后，隨診7～26個月，體重平均下降41±9kg，患者多毛評分下降，總睪酮和游離睪酮、雄烯二酮、硫酸脫氫表雄酮都下降，胰島素抵抗減輕，而且所有患者均恢復(fù)了正常月經(jīng)和排卵[29]。這是一種極端的情況，但提示了PCOS在特定的情況下可能緩解。 在臨床上，診斷一例婦女患有PCOS，意味著其可能發(fā)生不育、功能失調(diào)性子宮出血、子宮內(nèi)膜癌、肥胖、2型糖尿病、血脂異常、高血壓和心血管疾病的危險增加，可能需要長期治療。因此，作出PCOS的診斷應(yīng)該慎重，尤其在青春期時，因難于迅速地做出正確地診斷，更須慎重。也可能有許多具有提示性PCOS特征的婦女并不一定是PCOS，但無論是否已診斷為PCOS，這些婦女及其癥狀應(yīng)該進(jìn)行治療。臨床處理上應(yīng)該在不同階段有不同的針對性措施，通過調(diào)整月經(jīng)、抗高雄激素血癥、治療不育、調(diào)整代謝異常等方面來改善臨床癥狀，降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥。雖然PCOS可能不能治愈，但屬于可控制的疾病，通過上述方法可降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥。患病數(shù)雖然可觀，但不要擴(kuò)大化、嚴(yán)重化，避免給患者帶來心理壓力及過度的醫(yī)療。關(guān)于PCOS至今還有很多問題亟待解決：病因不清，診斷標(biāo)準(zhǔn)至今尚不統(tǒng)一，缺乏長期、大樣本研究了解其臨床演變過程等，這些還有待進(jìn)一步研討。2010年11月03日11917
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謝朋木副主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 婦科 多囊卵巢綜合征（也稱為PCOS）1935年由斯坦因和李文撒爾首次報道，故又稱斯－李綜合征。該病發(fā)病率為5-10%，是生育期婦女月經(jīng)紊亂的最常見原因。近年來，隨著對多囊卵巢綜合征認(rèn)識的深入，發(fā)現(xiàn)它是一種以持續(xù)性無排卵，高雄激素及胰島素抵抗為特征的內(nèi)分泌、代謝紊亂癥候群。該病病因不明確，與遺傳、體重增加以及環(huán)境因素相關(guān)。多囊卵巢綜合征的臨床癥狀多囊卵巢綜合征的臨床表現(xiàn)呈多樣性:多于青春期開始發(fā)病，常見于育齡婦女。1．月經(jīng)失調(diào)。這是多囊卵巢綜合征最常見的癥狀。正常月經(jīng)周期是21-35天。超過35天為月經(jīng)稀發(fā)；月經(jīng)停止6個月或按自己原來的月經(jīng)周期計算，停止3個月以上，稱為繼發(fā)性閉經(jīng)。多囊卵巢綜合征多數(shù)表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、繼發(fā)性閉經(jīng)，閉經(jīng)前常有月經(jīng)稀發(fā)或過少。部分人雖然有規(guī)律月經(jīng)，但是無排卵，稱為無排卵月經(jīng)。2．不孕。生育年齡的多囊卵巢綜合征患者因排卵少、無排卵而導(dǎo)致不孕，約占75%。以原發(fā)性不孕癥（從未懷孕者即為原發(fā)性不孕）較多見。除此之外，自然流產(chǎn)機(jī)率也增加。不孕和自然流產(chǎn)是許多人就診的主要原因。3．多毛、痤瘡。由高雄激素引起，是多囊卵巢綜合征最獨特的臨床表現(xiàn)。常呈男性型毛發(fā)分布，以性毛增多為主。主要表現(xiàn)為上唇部多毛似胡須；前臂及小腿毛增多；陰毛濃密,向上延伸至腹中線,向后延及肛周，向兩側(cè)延伸到腹股溝、大腿的內(nèi)側(cè)；偶爾乳暈周圍也有長毛等。約78％的婦女多毛癥為多囊卵巢綜合征。油脂性皮膚和痤瘡也常見，這與體內(nèi)高雄激素刺激皮脂腺分泌有關(guān)。4．肥胖。約50%-70%的多囊卵巢綜合征合并肥胖。通常采用體重指數(shù)（BMI）進(jìn)行肥胖的分級。BMI=體重（公斤）/身高（米）2。我國人群BMI在18.5～22.9為正常，≥23為超重，≥25為肥胖癥。如體重68公斤，身高1.6米，BMI為26.6，即為肥胖癥。5．黑棘皮征。表現(xiàn)為頸背部、腹股溝等處的皮膚皺褶處的皮膚增厚，出現(xiàn)灰褐色色素沉著，質(zhì)地柔軟。與胰島素抵抗有關(guān)，是糖尿病潛在的標(biāo)記。多囊卵巢綜合征的診斷由月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕、多毛，做出初步判斷。如需要確診，還需要以下檢查：1．無排卵或稀發(fā)排卵的證據(jù)：①基礎(chǔ)體溫測定。在清晨剛睡醒還沒有進(jìn)行任何活動之前，測量舌下體溫5分鐘，即基礎(chǔ)體溫。如果月經(jīng)周期后半期基礎(chǔ)體溫?zé)o升高-即單相,則說明無排卵。②診斷性刮宮。于月經(jīng)前2～3天至月經(jīng)來潮6小時內(nèi)到醫(yī)院進(jìn)行刮宮，取子宮內(nèi)膜行病理學(xué)檢查。如果子宮內(nèi)膜是增生期改變，則說明沒有排卵。③采用B超、排卵試紙等連續(xù)監(jiān)測提示無排卵，均應(yīng)考慮患有多囊卵巢綜合征。2．B超檢查特征性改變-卵巢呈多囊性：一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2～9mm的卵泡數(shù)量增加，大于12個；卵巢體積增大，常常大于10mL。3.血液激素水平測定。一般在月經(jīng)的第2-4天空腹到醫(yī)院抽血，檢查卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、催乳素（PRL）、睪酮（T）。多囊卵巢綜合征以雄激素水平高為主要的特征，睪酮常大于2.6nmol/L；伴有黃體生成素/卵泡刺激激素≥3。如果睪酮的水平增高，需要進(jìn)一步查游離睪酮和硫酸脫氫表雄酮。如果長時間不來月經(jīng)，也可以直接行性激素檢查，除了上述項目外，還要包括孕酮（P），其主要用來判斷是否排卵。多囊卵巢綜合征的孕激素水平常常低，小于16nmol/L，提示無排卵。促黃體生成素及雌二醇都沒有正常排卵前的高峰。約30%的病人催乳素也增高。目前公認(rèn)的多囊卵巢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：⑴稀發(fā)排卵或無排卵。⑵高雄激素的臨床表現(xiàn)和(或)高雄激素血癥。⑶卵巢多囊性改變。上述3條中符合2條,并排除其他高雄激素病因：先天性腎上腺皮質(zhì)增卵巢大等；庫欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤，即可診斷為多囊卵巢綜合征。由小麗的月經(jīng)周期延長、閉經(jīng)、不孕、痤瘡，肥胖以及B超和性激素檢查，不難得出多囊卵巢綜合征的診斷。多囊卵巢綜合征對女性健康的影響1．不孕癥。由于長期無排卵，育齡女性最明顯的表現(xiàn)是不孕癥。2．子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜癌。由于無排卵,子宮內(nèi)膜長期受到雌激素的刺激，子宮內(nèi)膜增厚，在月經(jīng)來潮時可能出現(xiàn)月經(jīng)量增加，表現(xiàn)為功能失調(diào)性出血，嚴(yán)重時會導(dǎo)致貧血。更嚴(yán)重的是，沒有孕激素對抗的子宮內(nèi)膜過度增長，易出現(xiàn)子宮內(nèi)膜增生，進(jìn)而可能發(fā)展至子宮內(nèi)膜癌。4．糖尿病、高血壓、心血管疾病等。多囊卵巢綜合征常常合并胰島素抵抗。所謂胰島素抵抗是指人身體的組織、器官對胰島素敏感性下降，為了糾正這種狀況，人體代償性增加胰島素分泌，導(dǎo)致胰島素水平增加，呈高胰島素血癥。 胰腺長期處于高負(fù)荷工作狀態(tài)，隨著時間的延長，分泌功能受損、失代償，即出現(xiàn)Ⅱ型糖尿病。肥胖、胰島素抵抗是高血壓、心血管疾病的高發(fā)因素，因此多囊卵巢綜合征患者將來患高血壓、心血管疾病的可能性增加。多囊卵巢綜合征的治療目前對多囊卵巢綜合征患者一般采取綜合性治療措施，目的是促進(jìn)生育，并能預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥。1．生活方式干預(yù)，即飲食控制和運(yùn)動治療，這是首選治療方式。尤其是合并肥胖的人，減肥是一切治療的基礎(chǔ)?？茖W(xué)家們發(fā)現(xiàn)多囊卵巢綜合征患者的體重減輕5％－10％，排卵率增加；提高胰島素敏感性、改善高胰島素血癥，減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。合理的飲食、適量運(yùn)動是多囊卵巢綜合征患者最安全、最廉價的治療手段。飲食原則是低鹽(小于6克／天)、低膽固醇(小于300毫克／天)、低熱量(根據(jù)日常活動量、肥胖程度計算每日所需熱量)、高纖維素(大于20毫克／天)飲食。簡單的說就是多吃蔬菜、水果、粗糧、植物油(橄欖油最佳)、魚類，輔以少量蛋類、肉類、堅果等?？茖W(xué)運(yùn)動是減肥的另一項重要手段。建議選擇有氧運(yùn)動，如慢跑、踏車、游泳等。運(yùn)動強(qiáng)度以中等強(qiáng)度最為適宜。每次運(yùn)動時間至少持續(xù)30分鐘，每周運(yùn)動3～5次。運(yùn)動強(qiáng)度一般以心率為指導(dǎo)，最簡單的計算方法是安靜時心率+2O次／分鐘； 或者采用年齡預(yù)計法，170-年齡(歲)。生活方式改變是減肥，并維持體重的主要措施。只有在上述治療無效時，才考慮使用藥物減輕體重。2．糾正內(nèi)分泌失調(diào)。主要是降低體內(nèi)雄激素水平。常用達(dá)英35。達(dá)英35是一種口服避孕藥，自月經(jīng)第5天開始服用，連續(xù)應(yīng)用21天，停藥3-5天后，月經(jīng)來潮。通常需要2－3周期。其能有效地降低體內(nèi)雄激素的水平。除此之外，還有媽福隆、糖皮質(zhì)激素等，均有降雄激素的作用。3．改善胰島素抵抗。首選甲福明（也稱二甲雙胍）。該藥可以改善胰島素抵抗，使患者睪酮水平下降，痤瘡減少，恢復(fù)排卵。常用劑量1500-2000毫克/天，連續(xù)應(yīng)用4－6周。其次還有羅格列酮和吡格列酮等?；剂硕嗄衣殉簿C合征可以生育嗎？ 多囊卵巢綜合征患者是可以生育的，但是往往需要醫(yī)生的協(xié)助。促進(jìn)生育是多囊卵巢綜合征治療的重要方面。誘導(dǎo)多囊卵巢綜合征患者排卵，首選氯米酚（也叫克羅米芬）。克羅米芬治療能使70%以上的人排卵。具體用法是從月經(jīng)周期第3-5天開始，每天50毫克，連用5天。通常在用藥后7-10天出現(xiàn)排卵。若治療1-2個周期無效時，每天劑量增加50毫克。治療期間測基礎(chǔ)體溫，觀察是否有排卵性雙相曲線。也可以B超檢測排卵，準(zhǔn)確把握排卵時間。經(jīng)過克羅米芬治療3-6個周期無效時，改用促性激素。常用尿促性素（hMG)或重組人促卵泡素（果納芬等），建議在醫(yī)生的指導(dǎo)下應(yīng)用。如果經(jīng)過上述治療無效，也可采用手術(shù)治療。如腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)，卵巢楔形切除術(shù)很少應(yīng)用。體外受精－胚胎移植也是促進(jìn)多囊卵巢綜合征患者的生育的有力措施。近年來興起的卵母細(xì)胞體外成熟培養(yǎng)也是治療多囊卵巢綜合征和促進(jìn)生育的有效措施。預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥多囊卵巢綜合征的糖尿病、心血管疾病以及子宮內(nèi)膜癌等遠(yuǎn)期并發(fā)癥嚴(yán)重危害女性的健康，日益受到人們的重視。通過改變生活方式、改善胰島素抵抗等一系列措施，能有效減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。2010年10月13日6200
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2010年09月09日7060
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鹿群主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 生殖中心 小麗，32歲，某公司職員，工作輕松。丈夫為某公司經(jīng)理，夫妻恩愛。近來，讓小麗煩惱的是，月經(jīng)周期越來越長，由原來的40天來潮一次，逐漸變?yōu)?個月，現(xiàn)在已經(jīng)3個月沒有來月經(jīng)了，這讓小麗夫婦的生寶寶計劃變得越來越遙遙無期了。除此之外，隨著月經(jīng)周期的延長，小麗體重也在飛速增長，近3月來又增加了3公斤，體重已經(jīng)達(dá)到66公斤了，讓身高1.6米的小麗看起來顯得有點臃腫了，并且臉上還出現(xiàn)了小痘痘。到醫(yī)院檢查后，醫(yī)生建議她進(jìn)行激素水平測定和B超檢查。最后，根據(jù)小麗的癥狀和檢查結(jié)果，醫(yī)生診斷為“多囊卵巢綜合征”。多囊卵巢綜合征（也稱為PCOS）1935年由斯坦因和李文撒爾首次報道，故又稱斯－李綜合征。該病發(fā)病率為5-10%，是生育期婦女月經(jīng)紊亂的最常見原因。近年來，隨著對多囊卵巢綜合征認(rèn)識的深入，發(fā)現(xiàn)它是一種以持續(xù)性無排卵，高雄激素及胰島素抵抗為特征的內(nèi)分泌、代謝紊亂癥候群。該病病因不明確，與遺傳、體重增加以及環(huán)境因素相關(guān)。多囊卵巢綜合征的臨床癥狀多囊卵巢綜合征的臨床表現(xiàn)呈多樣性:多于青春期開始發(fā)病，常見于育齡婦女。1．月經(jīng)失調(diào)。這是多囊卵巢綜合征最常見的癥狀。正常月經(jīng)周期是21-35天。超過35天為月經(jīng)稀發(fā)；月經(jīng)停止6個月或按自己原來的月經(jīng)周期計算，停止3個月以上，稱為繼發(fā)性閉經(jīng)。多囊卵巢綜合征多數(shù)表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、繼發(fā)性閉經(jīng)，閉經(jīng)前常有月經(jīng)稀發(fā)或過少。部分人雖然有規(guī)律月經(jīng)，但是無排卵，稱為無排卵月經(jīng)。2．不孕。生育年齡的多囊卵巢綜合征患者因排卵少、無排卵而導(dǎo)致不孕，約占75%。以原發(fā)性不孕癥（從未懷孕者即為原發(fā)性不孕）較多見。除此之外，自然流產(chǎn)機(jī)率也增加。不孕和自然流產(chǎn)是許多人就診的主要原因。3．多毛、痤瘡。由高雄激素引起，是多囊卵巢綜合征最獨特的臨床表現(xiàn)。常呈男性型毛發(fā)分布，以性毛增多為主。主要表現(xiàn)為上唇部多毛似胡須；前臂及小腿毛增多；陰毛濃密,向上延伸至腹中線,向后延及肛周，向兩側(cè)延伸到腹股溝、大腿的內(nèi)側(cè)；偶爾乳暈周圍也有長毛等。約78％的婦女多毛癥為多囊卵巢綜合征。油脂性皮膚和痤瘡也常見，這與體內(nèi)高雄激素刺激皮脂腺分泌有關(guān)。4．肥胖。約50%-70%的多囊卵巢綜合征合并肥胖。通常采用體重指數(shù)（BMI）進(jìn)行肥胖的分級。BMI=體重（公斤）/身高（米）2。我國人群BMI在18.5～22.9為正常，≥23為超重，≥25為肥胖癥。如體重68公斤，身高1.6米，BMI為26.6，即為肥胖癥。5．黑棘皮征。表現(xiàn)為頸背部、腹股溝等處的皮膚皺褶處的皮膚增厚，出現(xiàn)灰褐色色素沉著，質(zhì)地柔軟。與胰島素抵抗有關(guān)，是糖尿病潛在的標(biāo)記。多囊卵巢綜合征的診斷由月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕、多毛，做出初步判斷。如需要確診，還需要以下檢查：1．無排卵或稀發(fā)排卵的證據(jù)：①基礎(chǔ)體溫測定。在清晨剛睡醒還沒有進(jìn)行任何活動之前，測量舌下體溫5分鐘，即基礎(chǔ)體溫。如果月經(jīng)周期后半期基礎(chǔ)體溫?zé)o升高-即單相,則說明無排卵。②診斷性刮宮。于月經(jīng)前2～3天至月經(jīng)來潮6小時內(nèi)到醫(yī)院進(jìn)行刮宮，取子宮內(nèi)膜行病理學(xué)檢查。如果子宮內(nèi)膜是增生期改變，則說明沒有排卵。③采用B超、排卵試紙等連續(xù)監(jiān)測提示無排卵，均應(yīng)考慮患有多囊卵巢綜合征。2．B超檢查特征性改變-卵巢呈多囊性：一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2～9mm的卵泡數(shù)量增加，大于12個；卵巢體積增大，常常大于10mL。3.血液激素水平測定。一般在月經(jīng)的第2-4天空腹到醫(yī)院抽血，檢查卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、催乳素（PRL）、睪酮（T）。多囊卵巢綜合征以雄激素水平高為主要的特征，睪酮常大于2.6nmol/L；伴有黃體生成素/卵泡刺激激素≥3。如果睪酮的水平增高，需要進(jìn)一步查游離睪酮和硫酸脫氫表雄酮。如果長時間不來月經(jīng)，也可以直接行性激素檢查，除了上述項目外，還要包括孕酮（P），其主要用來判斷是否排卵。多囊卵巢綜合征的孕激素水平常常低，小于16nmol/L，提示無排卵。促黃體生成素及雌二醇都沒有正常排卵前的高峰。約30%的病人催乳素也增高。目前公認(rèn)的多囊卵巢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：⑴稀發(fā)排卵或無排卵。⑵高雄激素的臨床表現(xiàn)和(或)高雄激素血癥。⑶卵巢多囊性改變。上述3條中符合2條,并排除其他高雄激素病因：先天性腎上腺皮質(zhì)增卵巢大等；庫欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤，即可診斷為多囊卵巢綜合征。由小麗的月經(jīng)周期延長、閉經(jīng)、不孕、痤瘡，肥胖以及B超和性激素檢查，不難得出多囊卵巢綜合征的診斷。多囊卵巢綜合征對女性健康的影響1．不孕癥。由于長期無排卵，育齡女性最明顯的表現(xiàn)是不孕癥。2．子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜癌。由于無排卵,子宮內(nèi)膜長期受到雌激素的刺激，子宮內(nèi)膜增厚，在月經(jīng)來潮時可能出現(xiàn)月經(jīng)量增加，表現(xiàn)為功能失調(diào)性出血，嚴(yán)重時會導(dǎo)致貧血。更嚴(yán)重的是，沒有孕激素對抗的子宮內(nèi)膜過度增長，易出現(xiàn)子宮內(nèi)膜增生，進(jìn)而可能發(fā)展至子宮內(nèi)膜癌。4．糖尿病、高血壓、心血管疾病等。多囊卵巢綜合征常常合并胰島素抵抗。所謂胰島素抵抗是指人身體的組織、器官對胰島素敏感性下降，為了糾正這種狀況，人體代償性增加胰島素分泌，導(dǎo)致胰島素水平增加，呈高胰島素血癥。 胰腺長期處于高負(fù)荷工作狀態(tài)，隨著時間的延長，分泌功能受損、失代償，即出現(xiàn)Ⅱ型糖尿病。肥胖、胰島素抵抗是高血壓、心血管疾病的高發(fā)因素，因此多囊卵巢綜合征患者將來患高血壓、心血管疾病的可能性增加。多囊卵巢綜合征的治療目前對多囊卵巢綜合征患者一般采取綜合性治療措施，目的是促進(jìn)生育，并能預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥。1．生活方式干預(yù)，即飲食控制和運(yùn)動治療，這是首選治療方式。尤其是合并肥胖的人，減肥是一切治療的基礎(chǔ)?？茖W(xué)家們發(fā)現(xiàn)多囊卵巢綜合征患者的體重減輕5％－10％，排卵率增加；提高胰島素敏感性、改善高胰島素血癥，減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。合理的飲食、適量運(yùn)動是多囊卵巢綜合征患者最安全、最廉價的治療手段。飲食原則是低鹽(小于6克／天)、低膽固醇(小于300毫克／天)、低熱量(根據(jù)日常活動量、肥胖程度計算每日所需熱量)、高纖維素(大于20毫克／天)飲食。簡單的說就是多吃蔬菜、水果、粗糧、植物油(橄欖油最佳)、魚類，輔以少量蛋類、肉類、堅果等?？茖W(xué)運(yùn)動是減肥的另一項重要手段。建議選擇有氧運(yùn)動，如慢跑、踏車、游泳等。運(yùn)動強(qiáng)度以中等強(qiáng)度最為適宜。每次運(yùn)動時間至少持續(xù)30分鐘，每周運(yùn)動3～5次。運(yùn)動強(qiáng)度一般以心率為指導(dǎo)，最簡單的計算方法是安靜時心率+2O次／分鐘； 或者采用年齡預(yù)計法，170-年齡(歲)。生活方式改變是減肥，并維持體重的主要措施。只有在上述治療無效時，才考慮使用藥物減輕體重。2．糾正內(nèi)分泌失調(diào)。主要是降低體內(nèi)雄激素水平。常用達(dá)英35。達(dá)英35是一種口服避孕藥，自月經(jīng)第5天開始服用，連續(xù)應(yīng)用21天，停藥3-5天后，月經(jīng)來潮。通常需要2－3周期。其能有效地降低體內(nèi)雄激素的水平。除此之外，還有媽福隆、糖皮質(zhì)激素等，均有降雄激素的作用。3．改善胰島素抵抗。首選甲福明（也稱二甲雙胍）。該藥可以改善胰島素抵抗，使患者睪酮水平下降，痤瘡減少，恢復(fù)排卵。常用劑量1500-2000毫克/天，連續(xù)應(yīng)用4－6周。其次還有羅格列酮和吡格列酮等?；剂硕嗄衣殉簿C合征可以生育嗎？ 多囊卵巢綜合征患者是可以生育的，但是往往需要醫(yī)生的協(xié)助。促進(jìn)生育是多囊卵巢綜合征治療的重要方面。誘導(dǎo)多囊卵巢綜合征患者排卵，首選氯米酚（也叫克羅米芬）。克羅米芬治療能使70%以上的人排卵。具體用法是從月經(jīng)周期第3-5天開始，每天50毫克，連用5天。通常在用藥后7-10天出現(xiàn)排卵。若治療1-2個周期無效時，每天劑量增加50毫克。治療期間測基礎(chǔ)體溫，觀察是否有排卵性雙相曲線。也可以B超檢測排卵，準(zhǔn)確把握排卵時間。經(jīng)過克羅米芬治療3-6個周期無效時，改用促性激素。常用尿促性素（hMG)或重組人促卵泡素（果納芬等），建議在醫(yī)生的指導(dǎo)下應(yīng)用。如果經(jīng)過上述治療無效，也可采用手術(shù)治療。如腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)，卵巢楔形切除術(shù)很少應(yīng)用。體外受精－胚胎移植也是促進(jìn)多囊卵巢綜合征患者的生育的有力措施。近年來興起的卵母細(xì)胞體外成熟培養(yǎng)也是治療多囊卵巢綜合征和促進(jìn)生育的有效措施。預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥多囊卵巢綜合征的糖尿病、心血管疾病以及子宮內(nèi)膜癌等遠(yuǎn)期并發(fā)癥嚴(yán)重危害女性的健康，日益受到人們的重視。通過改變生活方式、改善胰島素抵抗等一系列措施，能有效減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生?？傊?，盡管多囊卵巢綜合征的病因不明，但是通過一系列的綜合性治療，不僅能夠使小麗這樣的多囊卵巢綜合征患者排卵，順利懷孕，而且能減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。發(fā)表于《媽咪寶貝》。更多資料詳見http://blog.sina.com.cn/luqun666本文系鹿群醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2010年08月01日74534
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