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鮑時(shí)華主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 我知道大家非常喜歡聽(tīng)診室里面呢發(fā)生的一些故事，那今天講的一個(gè)故事呢，就是關(guān)于一個(gè)不孕不育的案例。 這位患者呢？ 她是在某一家醫(yī)院月經(jīng)失調(diào)，然后想懷孕，一直試了一年沒(méi)有懷，然后一直按照什么原因來(lái)治療呢？多了卵巢綜合征，當(dāng)他來(lái)到我們醫(yī)院的時(shí)候呢，我們雖然是診室的幾分鐘，但是覺(jué)得他的診斷并不是啊這么簡(jiǎn)單，就是一個(gè)多囊卵巢綜合征，那我們是需要醫(yī)生不斷去學(xué)習(xí)，所以我們醫(yī)生每天啊都要不斷的充電，因?yàn)榧膊∈亲兓?，也是考?yàn)?zāi)愕倪@個(gè)臨床鑒別診斷的一個(gè)能力，我們就發(fā)現(xiàn)呢，它不是一個(gè)多囊，它是一個(gè)其他的內(nèi)分泌疾病，那其他內(nèi)分泌疾病是什么一個(gè)疾病呢？是一個(gè)腎上腺皮質(zhì)增生。 啊，腎上腺皮質(zhì)增生也會(huì)導(dǎo)致一個(gè)雄激素的增高，所以他測(cè)出來(lái)雄激素增高啊，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生就給他按照多囊卵巢綜合征啊這樣治療，一直在促排呀，避孕藥呀，這樣的反反復(fù)復(fù)的吃。 但是我們確診它是一個(gè)腎上腺皮質(zhì)增生，然后呢，我們采用了其他的內(nèi)分泌的一個(gè)治療，糖皮質(zhì)激素的治療之后呢，這位患者月經(jīng)就正常，那么大概三個(gè)月之后就自然懷孕了。 不用出牌，這就是考驗(yàn)醫(yī)生是不是知識(shí)面比較豐富的啊這個(gè)本事了。2024年01月07日
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李智會(huì)主治醫(yī)師 駐馬店市中心醫(yī)院 生殖中心 幾乎每天的門診上都會(huì)遇到“多囊”的患者：15歲的小姑娘因?yàn)樵陆?jīng)紊亂，做完B超，診斷“雙側(cè)卵巢多囊樣改變”。陪同的媽媽一臉焦慮：醫(yī)生啊，我孩子是不是多囊啊，以后會(huì)不會(huì)不能生育??？25歲的育齡期女性因?yàn)椴辉?，B超提示“卵巢多囊樣改變”……“醫(yī)生，我是不是多囊？是不是就是因?yàn)檫@個(gè)不懷孕的？”25歲的育齡期女性，拿著性激素報(bào)告單，F(xiàn)SH5mIU/ml；LH11mIU/ml……或者睪酮T0.98ng/ml……“醫(yī)生，我LH好高啊，我看網(wǎng)上說(shuō)LH/FSH超過(guò)2了，我是不是多囊了？”20出頭的小姑娘口罩一摘：醫(yī)生，我有好多痘痘，小胡子也好明顯，我是不是多囊？也有30來(lái)歲的女性，到診室就在訴苦：醫(yī)生，我上個(gè)月還好好的，這備孕二胎呢，查了個(gè)性激素六項(xiàng)，診斷說(shuō)我有多囊了……等等，類似的情況，幾乎每天都能遇到。“多囊”困擾了相當(dāng)一部分人，也嚇住了相當(dāng)一部分人，那今天我們就一起來(lái)看一下“多囊”的問(wèn)題。一、什么是多囊卵巢？超聲報(bào)告單上常見(jiàn)這樣的診斷：卵巢多囊樣改變。那么：這是正常還是異常？PCO=PloycysticOvary，翻譯為“多囊卵巢”，是超聲檢查對(duì)卵巢形態(tài)的一種描述。超聲下診斷標(biāo)準(zhǔn)為“至少一側(cè)卵巢內(nèi)卵泡數(shù)量≥20個(gè)”或者“超聲下每個(gè)切面內(nèi)卵泡數(shù)量≥10個(gè)”，這是一個(gè)具體的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但實(shí)際檢查中，還存在一個(gè)現(xiàn)實(shí)因素：做檢查的B超醫(yī)生可能會(huì)基于經(jīng)驗(yàn)或印象來(lái)大概判斷卵泡個(gè)數(shù)，而不會(huì)去細(xì)致地?cái)?shù)一數(shù)到底有沒(méi)有達(dá)到10個(gè)或者20個(gè)。所以說(shuō)，某些時(shí)候，超聲報(bào)告上的“多囊”也許只是檢查醫(yī)生的一種印象，而非真實(shí)情況。在正常排卵女性中有1/7-1/4的人存在PCO，約1/4-1/3的青少年存在PCO。也就是說(shuō)：正常年輕女性也可有PCO，但月經(jīng)和排卵都是正常的。這種的“多囊”更多的是卵巢儲(chǔ)備功能好的一種表現(xiàn)。二、什么是多囊卵巢綜合征？多囊卵巢綜合征，英文全稱Polycysticovariansyndrome，縮寫(xiě)PCOS，是育齡期女性最常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，其影響的生命跨度可以從青春期到絕經(jīng)期，發(fā)生率較高，占約10%左右的育齡期女性和30-40%的不孕患者。顧名思義，多囊卵巢綜合征（PCOS），它是一個(gè)綜合征，或者說(shuō)是一種狀態(tài)，是一個(gè)由多種紊亂引起各種改變/癥狀的總稱。2003年的診斷標(biāo)準(zhǔn)需要有以下三點(diǎn)中的兩點(diǎn)，其中第一點(diǎn)必須滿足：1.月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)；2.性激素顯示睪酮升高或有高雄激素的表現(xiàn)，比如多毛、痤瘡等（注意排除其他引起高雄激素的疾?。?；3.超聲提示卵巢多囊樣改變（單側(cè)卵巢），注意對(duì)青少年不適用。2023年新的診斷標(biāo)準(zhǔn)：排除相關(guān)疾病后仍存在以下兩種情況：（1）臨床/生化高雄；（2）排卵障礙；（3）超聲提示卵巢多囊樣改變。如果同時(shí)存在月經(jīng)不規(guī)律和高雄，則無(wú)需超聲或AMH；青少年需要同時(shí)存在高雄和排卵障礙，超聲和AMH特異性差不考慮。【注：月經(jīng)不規(guī)律：初潮后3年至圍絕經(jīng)期，周期＜21天或＞35天；或＜8個(gè)周期/年】。PCOS的核心問(wèn)題是：排卵障礙。對(duì)于排卵正常的女性，不管B超下有沒(méi)有“多囊樣改變”，其一定不是PCOS。三、兩者之間有怎樣的關(guān)系？多囊卵巢≠多囊卵巢綜合征，二者沒(méi)有等同關(guān)系。正常育齡女性20-30%存在“多囊（卵巢）”。“多囊（卵巢）”也可見(jiàn)于下丘腦性閉經(jīng)、高PRL血癥以及分泌生長(zhǎng)激素的腫瘤等。如果月經(jīng)基本規(guī)律，排卵正常、沒(méi)有血雄激素升高或多毛、痤瘡等臨床高雄癥狀，僅僅B超發(fā)現(xiàn)“多囊卵巢”，一般不認(rèn)為是異常的。也就是說(shuō)：僅有B超的“多囊樣改變”，而沒(méi)有排卵障礙或者高雄激素的女性不是“多囊卵巢綜合征（PCOS）”。四、我的AMH高，就是多囊嗎？AMH（抗苗勒管激素）一般由卵巢內(nèi)2-8mm竇卵泡的顆粒細(xì)胞產(chǎn)生，其確實(shí)一定程度上反映了卵巢內(nèi)竇卵泡數(shù)量。在2023年《PCOS評(píng)估和管理國(guó)際循證指南推薦建議》中也確實(shí)新引入了AMH代替超聲。但AMH不是診斷PCOS的必要條件，而且由于檢測(cè)本身無(wú)法做到很好的規(guī)范、同質(zhì)，所以暫時(shí)尚未明確某一個(gè)具體的數(shù)值作為診斷。此外，月經(jīng)初潮8年以內(nèi)的女性本身可能存在“超聲下卵巢多囊樣改變/PCOM”和高AMH，所以不建議用。五、我的LH高或者LH/FSH≥2.5，就是多囊嗎？LH從未作為PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)論是在2003年診斷標(biāo)準(zhǔn)還是2023年更新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均未提示LH的問(wèn)題，也未提及FSH或LH/FSH的問(wèn)題。之所以有的時(shí)候會(huì)有醫(yī)生提及“LH高”或“LH/FSH高”，是因?yàn)樵谡Ｅ怕雅宰匀恢芷谥?，月?jīng)期FSH略高于LH，這樣有利于卵泡的發(fā)育。從卵泡發(fā)育的基礎(chǔ)理論來(lái)說(shuō)，卵泡發(fā)育初期LH不發(fā)揮作用，所以LH高低均不影響。因此，LH高，或者LH/FSH≥2.5，或者其他提示的睪酮之外的性激素異常，均跟PCOS無(wú)關(guān)。六、“多囊”該怎么治？能不能治好？對(duì)于任何一個(gè)被告知有“多囊”女性，隨之而來(lái)的第一個(gè)問(wèn)題：該怎么治？能治好嗎？前面已經(jīng)詳細(xì)區(qū)分過(guò)，一般被告知的“多囊”，有一部分僅僅是“多囊樣卵巢（PCOM）”而非“多囊卵巢綜合征（PCOS）”。對(duì)于PCOM，多數(shù)無(wú)需處理，更多的是一種正常的生理狀態(tài)，卵巢功能好的一種表現(xiàn)。而對(duì)于PCOS，因?yàn)榇嬖谂怕颜系K，所以必然表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂或懷孕困難。針對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題，治療目標(biāo)也就很清晰。如果無(wú)生育要求，那就只是解決月經(jīng)紊亂帶來(lái)的困擾；如果有生育要求，對(duì)女方來(lái)說(shuō)，懷孕的前提必須要提供一顆卵子，而PCOS的核心問(wèn)題是排卵障礙，所以治療上就是促排卵。但以生育為目的的促排卵治療是一種醫(yī)療干預(yù)，需要在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，切不可胡亂自行使用促排卵藥物。對(duì)于無(wú)生育要求的PCOS，因?yàn)闆](méi)有正常排卵，所以表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，因此治療的核心首先是調(diào)整月經(jīng)。有兩種方法：（1）如果需要每個(gè)月都定期有“月經(jīng)出血”，可以服用短效避孕藥，比如達(dá)英35、優(yōu)思明或優(yōu)思悅等；（2）如果對(duì)是否每個(gè)月有“出血”無(wú)所謂，可以每超過(guò)60天未來(lái)月經(jīng)時(shí)服用孕酮類藥物剝脫一次子宮內(nèi)膜，避免長(zhǎng)時(shí)間子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)帶來(lái)的增生甚至癌變風(fēng)險(xiǎn)。七、我吃藥就來(lái)月經(jīng)，不吃就不來(lái)，是不是對(duì)藥物依賴了？好多人會(huì)有疑問(wèn)，比如用地屈孕酮或黃體酮“催來(lái)月經(jīng)”，一旦不用藥，還是不會(huì)來(lái)月經(jīng)，擔(dān)心是對(duì)藥物有依賴？這是正常的。因?yàn)镻COS一時(shí)半會(huì)兒不會(huì)輕易恢復(fù)自主排卵，一旦沒(méi)有排卵，就沒(méi)有來(lái)月經(jīng)所需的孕酮，這個(gè)時(shí)候如果不靠藥物補(bǔ)充，就不會(huì)來(lái)“月經(jīng)”。所以說(shuō)，地屈孕酮或者黃體酮的補(bǔ)充，只是填補(bǔ)身體所需的空缺，而不是所謂的藥物依賴。八、吃避孕藥或者黃體酮讓我更胖了？避孕藥，比如達(dá)英35、優(yōu)思明或優(yōu)思悅，其本質(zhì)就是少量的雌激素和高效孕激素，高效孕激素會(huì)抑制排卵，所以起到避孕的效果。而其本質(zhì)是因?yàn)槊刻於荚谘a(bǔ)充雌孕激素，等于已經(jīng)在模擬人工周期，所以避孕藥同時(shí)具備調(diào)整月經(jīng)周期的效果。避孕藥或者天然黃體酮，由于具有一定的鹽皮質(zhì)效應(yīng)，有不同程度的水鈉潴留作用，服藥期間可能會(huì)有輕微的“發(fā)胖”，但這個(gè)“發(fā)胖”不是脂肪或肌肉的增加，而是水分的潴留，停藥之后隨著水分的排出，很快就恢復(fù)原來(lái)的狀態(tài)。九、“多囊”怎樣才能根治？很多人被告知或診斷為“多囊”后，都會(huì)普遍認(rèn)為自己得了一種可怕的疾病，自然都會(huì)去想：該怎樣把這個(gè)病治好？根據(jù)前面的敘述，辨別不需要處理的“多囊卵巢/PCOM”之后，可以說(shuō)就是疾病狀態(tài)的“多囊卵巢綜合征/PCOS”了。前面也說(shuō)了，“多囊卵巢綜合征/PCOS”是一種綜合征，它是由多種原因引起的多種癥狀的綜合，除了核心的排卵障礙之外，還有代謝障礙等，比如常見(jiàn)的胰島素抵抗等。目前對(duì)于多囊卵巢綜合征/PCOS的治療，與其說(shuō)是“治療”，倒不如是“管理”更合適。治療原則上：以問(wèn)題為導(dǎo)向，也即出現(xiàn)什么問(wèn)題解決什么問(wèn)題。月經(jīng)紊亂，調(diào)整月經(jīng)；排卵障礙、生育困難，那就促排卵。對(duì)于其他的問(wèn)題，比如胰島素抵抗、甚至血脂、血糖的異常，更多也更重要是靠生活方式的調(diào)整。所謂的藥物治療，更多的是靠藥物對(duì)癥解除最明顯的癥狀之后緩解患者本身的思想壓力，從而為生活方式等基礎(chǔ)狀態(tài)的調(diào)整爭(zhēng)取更多的時(shí)間和更大的信心。說(shuō)到如何根治上：它是一個(gè)綜合征，是一種“疾病狀態(tài)”，所以沒(méi)辦法靠某一種藥物或者某一種方法徹底根治。所以就出現(xiàn)這樣一個(gè)現(xiàn)象：吃了三個(gè)月避孕藥，“月經(jīng)”也準(zhǔn)了，但一停藥，慢慢又回到了原來(lái)的狀態(tài)。確實(shí)如此，這其中就是因?yàn)樘^(guò)于相信或依賴藥物的對(duì)癥治療效果，而忽略了生活方式等基礎(chǔ)狀態(tài)的調(diào)整。十、“多囊”是不是不能自然懷孕？多數(shù)人，當(dāng)被告知“多囊”之后，似乎就被判了“不會(huì)懷孕的死刑”一樣。實(shí)際上，“多囊”的患者哪怕是疾病狀態(tài)的“多囊卵巢綜合征/PCOS”，非常容易懷孕。原因很簡(jiǎn)單：“多囊”意味著卵巢內(nèi)“卵多”，只要有卵就有懷孕的資本。而PCOS之所以自然懷孕有困難，是因?yàn)樵诓桓深A(yù)狀態(tài)下，PCOS存在排卵障礙，沒(méi)有正常排卵當(dāng)然也就無(wú)法受孕。但排卵障礙很容易糾正，這也就是所謂的促排卵。一旦排卵問(wèn)題糾正，懷孕的問(wèn)題基本就解決了。十一、“多囊”是不是更容易流產(chǎn)？有的人會(huì)認(rèn)為“多囊/PCOS”更容易流產(chǎn)，是因?yàn)檎J(rèn)為PCOS患者卵子質(zhì)量欠佳，黃體功能會(huì)存在不足的情況，所以更容易流產(chǎn)。實(shí)際上，現(xiàn)有數(shù)據(jù)或觀點(diǎn)并沒(méi)有明確這一點(diǎn)。依然認(rèn)為促排卵糾正排卵障礙之后其他同自然狀態(tài)下卵泡發(fā)育完全一樣的。而且現(xiàn)在普遍在排卵后都會(huì)預(yù)防性給與黃體酮或地屈孕酮做黃體支持，幾乎不存在黃體功能不足。也有專家認(rèn)為來(lái)曲唑促排卵之后，GnRHa扳機(jī)（破卵）甚至完全不需要黃體支持。2024年01月05日829
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呂江濤副主任醫(yī)師 重慶市婦幼保健院 婦四科（婦科內(nèi)分泌科） 婦科超聲說(shuō)兩邊卵巢是多囊樣改變，那是不是就有多囊啊。我經(jīng)常會(huì)遇到有人這樣問(wèn)我，這個(gè)問(wèn)題是很多人存在的誤解。我們說(shuō)多囊，就是多囊卵巢綜合征（PCOS）的簡(jiǎn)稱。從這個(gè)名字來(lái)看，似乎多囊卵巢是診斷必須具備的條件。實(shí)際上呢，2018年發(fā)表的PCOS國(guó)際循證醫(yī)學(xué)指南提出的三步走診斷流程是把多囊卵巢放在了最不重要的第三步。我來(lái)詳細(xì)給你講講怎么診斷PCOS。第一步，我們要看這個(gè)人是不是月經(jīng)不規(guī)則或者是好幾個(gè)月才排卵一次。月經(jīng)是不是規(guī)則，你自己很好判斷，就是看你的月經(jīng)周期是不是大于35天或者小于21天或者一年來(lái)的月經(jīng)次數(shù)小于8次（針對(duì)初潮至少3年的女性）。有些人來(lái)門診看病，問(wèn)起她的月經(jīng)，說(shuō)記不清，就是亂。而有些人會(huì)在手機(jī)里用軟件記錄自己的月經(jīng)，這是個(gè)好習(xí)慣。軟件拿出來(lái)，我就看得清清楚楚。如果你月經(jīng)周期很規(guī)律，前后只差三四天，那么基本上就不考慮PCOS。??如果你月經(jīng)有問(wèn)題，看看自己身上有沒(méi)有高雄激素血癥的表現(xiàn)，我們稱為臨床高雄，包括多毛、反復(fù)痤瘡和雄激素性脫發(fā)。如果有相關(guān)表現(xiàn)，不需要做進(jìn)一步檢查就可以說(shuō)是疑似PCOS。多毛是提示高雄激素血癥最準(zhǔn)確的臨床表現(xiàn)，反復(fù)痤瘡和雄激素性脫發(fā)更多地跟皮脂腺或毛囊對(duì)雄激素的敏感性有關(guān)。對(duì)于多毛，很多人會(huì)有一個(gè)疑問(wèn)，就是哪里的毛發(fā)增多才算多毛呢？人體的毛發(fā)有兩種類型，一種是毫毛，一種是末梢毛。毫毛纖細(xì)、柔軟，短而無(wú)色。末梢毛粗、質(zhì)硬，長(zhǎng)且黑色，長(zhǎng)度常超過(guò)5毫米。多毛意味著發(fā)生了毫毛向末梢毛的轉(zhuǎn)變。有些女孩子手臂上、大腿上毫毛比較多，那個(gè)不是高雄激素表現(xiàn)。你采用改良FG評(píng)分來(lái)判斷多毛的程度，關(guān)注的是末梢毛。你會(huì)發(fā)現(xiàn)這個(gè)評(píng)分看的是九個(gè)部位的毛發(fā)，而不看前臂和小腿。我有個(gè)親戚是個(gè)14歲的小姑娘，她就是因?yàn)榍氨酆托⊥鹊拿l(fā)旺盛去做的脫毛手術(shù)。但她月經(jīng)規(guī)律，并不是雄激素高引起的多毛。得分多少算是多毛呢？這個(gè)分?jǐn)?shù)是有種族差異的，中國(guó)漢族人群出現(xiàn)多毛癥狀的比較少見(jiàn)，有些病人可以在肚臍至外陰的中線位置有幾根末梢毛，有些是在乳暈周圍有幾根。有中國(guó)學(xué)者指出中國(guó)女性臨床高雄的界值是改良FG評(píng)分≥5分。根據(jù)我的臨床觀察，能達(dá)到這個(gè)分?jǐn)?shù)的漢族女性非常少。痤瘡是發(fā)生于毛囊皮脂腺單位的一種慢行炎癥性疾病。皮脂腺過(guò)度分泌油脂、毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常、痤瘡丙酸桿菌等毛囊微生物增殖是痤瘡發(fā)病的三部曲。在這個(gè)過(guò)程中，雄激素是痤瘡發(fā)生中最重要的內(nèi)源性因素。痤瘡在青春期女孩當(dāng)中相當(dāng)常見(jiàn)，并非是高雄激素表現(xiàn)。如果青春期過(guò)了，還反復(fù)痤瘡，或者是痤瘡數(shù)目超過(guò)10個(gè)，更可能說(shuō)明是高雄激素引起的。如果痤瘡發(fā)病年齡較早、癥狀較重且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，好發(fā)于顏面部下1/3，那么就考慮是否是PCOS引起的，需要觀察是否存在月經(jīng)不規(guī)則、肥胖、多毛等PCOS相關(guān)的其他線索。雄激素性脫發(fā)，以前又叫做脂溢性脫發(fā)，通常發(fā)病于青春期，表現(xiàn)為進(jìn)行性頭發(fā)直徑變細(xì)、頭發(fā)密度下降和脫發(fā)，直至出現(xiàn)不同程度的禿發(fā)，通常伴有頭皮油脂分泌增多。女性的雄激素性脫發(fā)一般是頭頂部與發(fā)際線之間的頭發(fā)彌漫性稀疏和纖細(xì)，但是前額的發(fā)際線位置不變，也不會(huì)像男性脫發(fā)發(fā)生全光頭或謝頂。雖然稱為雄激素性脫發(fā)，但是查血會(huì)發(fā)現(xiàn)雄激素水平在正常范圍，發(fā)病機(jī)制主要是脫發(fā)區(qū)毛囊內(nèi)雄激素受體基因表達(dá)升高和轉(zhuǎn)化雄激素的5α還原酶基因表達(dá)升高，從而導(dǎo)致毛囊對(duì)雄激素敏感性明顯增強(qiáng)。如果沒(méi)有高雄激素血癥的表現(xiàn)，那么就抽血做檢查，看是否有生化高雄。在性激素六項(xiàng)中會(huì)有睪酮這一項(xiàng)目，就是反映血中雄激素的水平。這里查的是血液里面的總睪酮。如果總睪酮升高，可以說(shuō)生化高雄。但大部分多囊患者，總睪酮是正常范圍。其實(shí)血里面絕大部分睪酮是被各種蛋白結(jié)合的，發(fā)揮不了作用，只有沒(méi)有被結(jié)合的游離狀態(tài)睪酮才有作用。這時(shí)候一定要查性激素結(jié)合球蛋白這個(gè)指標(biāo)。直接準(zhǔn)確測(cè)定游離睪酮是很困難的，目前可以通過(guò)測(cè)定總睪酮和性激素結(jié)合球蛋白這兩個(gè)指標(biāo)，來(lái)計(jì)算游離睪酮指數(shù)。有研究指出中國(guó)漢族人群游離睪酮指數(shù)大于6.1就屬于生化高雄。硫酸脫氫表雄酮也屬于雄激素的一種，但是活性比睪酮低很多。在睪酮水平正常的情況下，應(yīng)該注意這個(gè)項(xiàng)目是否正常。如果沒(méi)有臨床高雄，也沒(méi)有生化高雄，那么就需要進(jìn)行第三步，做婦科超聲。因?yàn)槁殉参恢玫年P(guān)系，最好是做經(jīng)陰道超聲，如果沒(méi)有性生活，可以做經(jīng)直腸超聲。超聲可以觀察卵巢里2-9毫米的小卵泡，中國(guó)的診治指南要求單側(cè)或雙側(cè)卵巢小卵泡數(shù)目超過(guò)12個(gè)，但是新的國(guó)際指南中提出了更嚴(yán)格的要求，定義是單側(cè)小卵泡數(shù)目超過(guò)20個(gè)或者卵巢體積超過(guò)10ml。實(shí)際上這種改動(dòng)就是弱化了卵巢多囊樣改變的診斷價(jià)值。另外，青春期小姑娘中很多人都會(huì)有卵巢多囊樣改變，所以青春期診斷多囊卵巢綜合征時(shí)，我們不看這個(gè)指標(biāo)。經(jīng)過(guò)上面三個(gè)步驟，不要著急下診斷，還有隱藏的一步，那就是需要排除診斷。月經(jīng)不規(guī)則，有可能是卵巢儲(chǔ)備功能低下、高泌乳素血癥、下丘腦垂體性閉經(jīng)、甲狀腺功能減退，為了排除這些問(wèn)題，需要查性激素六項(xiàng)和甲狀腺功能。高雄激素有可能是庫(kù)欣綜合征、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、分泌雄激素的腫瘤，需要查一下皮質(zhì)醇和17羥孕酮。我遇到過(guò)一個(gè)患者被誤診為PCOS，長(zhǎng)期需要口服避孕藥達(dá)英來(lái)月經(jīng)，停藥就一直不來(lái)，也就一直懷不上，后來(lái)丈夫出車禍死亡了，偶然到我們醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)不是PCOS，是比較罕見(jiàn)的先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥，出現(xiàn)了非常明顯的男性嗓音、肥大的陰蒂。所以我們也要重視排除診斷，減少誤診誤治。2023年10月11日400
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 長(zhǎng)痘、發(fā)胖、月經(jīng)亂…可能是多囊卵巢綜合征，不只影響生育！如果你的月經(jīng)周期非常混亂，月經(jīng)稀少，甚至閉經(jīng)；如果你的體毛比較旺盛，經(jīng)常長(zhǎng)痘痘，臉上、頭皮很容易出油、人也越來(lái)越胖……如果想要生寶寶的你，備孕多年卻無(wú)果，好不容易懷孕了，卻總是莫名其妙地流產(chǎn)……你要當(dāng)心，是不是得了多囊卵巢綜合征（PCOS）PCOS多囊卵巢綜合征是什么？多囊卵巢綜合征（PCOS）是一種育齡期女性最常發(fā)生的內(nèi)分泌代謝性疾病。我國(guó)育齡期女性患病率約為5~10%。大多數(shù)人在青春期發(fā)病，以雄激素過(guò)高（女性體內(nèi)雄激素太多會(huì)表現(xiàn)為多毛、痤瘡）、持續(xù)無(wú)排卵、卵巢多囊樣改變?yōu)樘卣?，?jīng)常跟“胰島素抵抗”、“肥胖”一起出現(xiàn)。根據(jù)2011年中國(guó)PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用以下診斷名稱：疑似PCOS月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血是診斷的必需條件。另外再符合下列2項(xiàng)中的1項(xiàng)：①高雄激素臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥；②超聲下表現(xiàn)為多囊樣改變。確診PCOS具備上述疑似PCOS診斷條件后還必須逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病才能確定PCOS的診斷。多囊卵巢綜合征，得了PCOS怎么辦？很遺憾，目前為止，還沒(méi)有能根治多囊的辦法。但也不需要太擔(dān)心，正確認(rèn)識(shí)它以后，也沒(méi)那么可怕。因?yàn)?，秘訣很簡(jiǎn)單，多囊的首選治療方式就是改善生活方式。對(duì)于肥胖型PCOS，減重就是一切治療的前提?？梢哉f(shuō)，體重管理貫穿了PCOS女性的整個(gè)青春期、生育期、圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后期。對(duì)于沒(méi)有生育需求的女性月經(jīng)不規(guī)則的可以用藥物維持正常的月經(jīng)周期，同時(shí)處理好高雄激素水平帶來(lái)的困擾，積極預(yù)防疾病長(zhǎng)期存在可能帶來(lái)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥（如糖尿病、血脂異常、子宮內(nèi)膜癌、高血壓、心血管病等）即可。對(duì)于有生育需求的女性經(jīng)過(guò)減重等生活方式調(diào)理也有自然妊娠可能，如仍然月經(jīng)不規(guī)則或無(wú)排卵現(xiàn)象，則需要進(jìn)行輔助生育（如促排卵、助孕等）治療。暫時(shí)沒(méi)計(jì)劃要孩子，是不是可以不用管它？當(dāng)然不是。很多人不知道的是，多囊影響的不僅是月經(jīng)、生育，多囊患者未來(lái)發(fā)生糖尿病、血脂異常、高血壓、心血管病、子宮內(nèi)膜癌的概率也會(huì)比正常人高。所以，即使沒(méi)有生育需求，PCOS女性也需要堅(jiān)持長(zhǎng)期隨訪，維持正常體重和月經(jīng)周期；并定期進(jìn)行健康體檢，以便早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療。那月經(jīng)不來(lái)，是不是要一直吃藥轉(zhuǎn)經(jīng)了?是的。月經(jīng)紊亂是PCOS最主要的癥狀，無(wú)論是對(duì)10來(lái)歲的小姑娘、備孕女性、已經(jīng)生過(guò)寶寶的女性來(lái)說(shuō)，調(diào)整月經(jīng)周期，維持規(guī)律的月經(jīng)是一個(gè)非常重要的治療手段。正常情況下，女性每月排卵后，卵巢會(huì)分泌孕酮作用于子宮內(nèi)膜；孕激素還能保護(hù)子宮內(nèi)膜，防止子宮內(nèi)膜增生，預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。但PCOS女性的卵泡不會(huì)規(guī)律地發(fā)育和排卵，需要外界的補(bǔ)充，才能維持月經(jīng)跟正常人一樣。因此，通過(guò)每個(gè)月規(guī)律服用10~14天的孕酮類藥物，如黃體酮膠囊、地屈孕酮片等，借助藥物模擬正常排卵后人體內(nèi)分泌的孕激素。對(duì)于有避孕需求，容易長(zhǎng)痘痘及體毛（唇周、乳頭、臍下等）旺盛的女性，也可以選擇口服短效避孕藥（如達(dá)英35、優(yōu)思明、優(yōu)思悅等）進(jìn)行調(diào)理。PCOS女性的助孕流程，跟常規(guī)助孕流程一樣嗎？對(duì)于PCOS女性，在男方檢查都正常，女方也沒(méi)有其它會(huì)導(dǎo)致不孕的病癥的前提下，我們首先考慮的是促排卵指導(dǎo)同房；如治療3~4個(gè)周期仍未孕，再考慮人工授精或試管嬰兒。PCOS女性的促排卵治療，一般會(huì)從月經(jīng)來(lái)的第2~5天開(kāi)始吃促排卵藥，比如來(lái)曲唑或氯米芬，一般從最小標(biāo)準(zhǔn)劑量開(kāi)始，口服5天后醫(yī)生會(huì)安排回院卵泡監(jiān)測(cè)（B超）。若沒(méi)找到優(yōu)勢(shì)卵泡，會(huì)加打促排卵針（尿促性素（HMG）等），因?yàn)槊總€(gè)人對(duì)藥物的敏感度不一樣，所以藥量是不一樣的。等優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)到17~20mm或以上，就可以打誘導(dǎo)排卵的針（絨促性素（HCG））幫助排卵了。打完HCG針后24~36小時(shí)會(huì)排卵，一般建議打完針的第二天晚上同房一次，然后，隔天再同房一次。也有的女性自己出現(xiàn)了排卵峰，那么，打完HCG針當(dāng)天就可以同房。注：以上是PCOS促排的常規(guī)流程。但實(shí)際臨床工作中因?yàn)槊總€(gè)人的情況不一樣，醫(yī)生還是要根據(jù)個(gè)體情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整的。這里再次強(qiáng)調(diào)，對(duì)于超重和肥胖的女性，減肥真的很重要。如果能減輕體重10%左右，部分女性可能會(huì)自己恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)和排卵，同時(shí)降低糖代謝和脂代謝紊亂，增加卵巢對(duì)促排卵藥的敏感性。來(lái)源邵逸夫醫(yī)院2023年09月02日203
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張曉磊副主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 生殖醫(yī)學(xué)科 答案：不一定。卵巢內(nèi)卵泡呈多囊樣改變，和多囊卵巢綜合征是不同的。如果平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，排卵正常，一般都不是多囊卵巢綜合征。但如果月經(jīng)經(jīng)常推遲很久不來(lái)，不排卵，或稀發(fā)排卵，或者雄激素水平高，則有多囊卵巢綜合征的可能了。所以，看到超聲提示多囊，不要過(guò)于緊張，要由專業(yè)的醫(yī)生為你評(píng)估是不是多囊卵巢綜合征。如果評(píng)估完確定不是多囊卵巢綜合征的話，那么恭喜你，你的卵巢多囊提示你的卵巢儲(chǔ)備功能很好，你的“種子”很多，并不是什么壞事。2023年08月30日403
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2023年07月18日46
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2023年07月05日52
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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 PCOS是以排卵障礙和代謝異常為主的一組綜合征，其發(fā)病率占育齡婦女的5%-10%。2022年FIGO排卵障礙分類新共識(shí)根據(jù)原因?qū)⑴怕颜系K分為四類：①WHO1型｜促性腺激素和血清雌二醇水平低。通常是由于劇烈運(yùn)動(dòng)、物理壓力或神經(jīng)性厭食癥等造成的下丘腦-垂體功能障礙；②WHO2型｜促性腺激素與血清雌二醇水平正常但出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)少或閉經(jīng)；③WHO3型｜促性腺激素水平高而血清雌二醇水平低，這表明是由卵巢本身（例如卵巢功能低下）引起?；颊呖赡艹霈F(xiàn)更年期癥狀，且更容易罹患阿爾茨海默病。這三類患者骨質(zhì)疏松癥和心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)日后將會(huì)增加；④WHO4型｜其病因尚未闡明，可能是由于卵巢卵泡刺激素（FSH）紊亂導(dǎo)致優(yōu)勢(shì)卵泡的選擇失敗。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考多囊卵巢綜合征的標(biāo)準(zhǔn)，包括：無(wú)排卵癥狀、高雄激素血癥和多囊卵巢形態(tài)。PCOS的臨床分型：PCOS的病理機(jī)制：胰島素抵抗/高胰島素血癥高雄激素GnRH脈沖異常高AMHPCOS生長(zhǎng)卵泡數(shù)增加，竇卵泡發(fā)育停滯①?始基卵泡數(shù)目增多｜PCOS始基卵泡AMH表達(dá)減少，AMH發(fā)揮的抑制始基卵泡及初級(jí)卵泡發(fā)育的作用降低，始基卵泡激活增加。②黃素化提前｜PCOS的顆粒細(xì)胞在發(fā)育更早階段獲得LH受體。③FSH分泌不足｜GnRH脈沖異常，F(xiàn)SH分泌減少，LH增加。④?AMH作用｜生長(zhǎng)卵泡池增加，AMH顯著升高。抑制顆粒細(xì)胞對(duì)FSH的反應(yīng)，抑制芳香化酶活性。⑤胰島素抵抗｜通過(guò)放大卵巢局部高雄激素狀態(tài)的不良影響或使顆粒細(xì)胞功能失調(diào)途徑，非特異性地使卵泡發(fā)育停滯?！癫∫蚋咝奂に匮Y遺傳因素被認(rèn)為是PCOS的主要發(fā)病機(jī)制之一。研究發(fā)現(xiàn)，PCOS發(fā)病具有家族聚集性，而且主要以常染色體顯性方式遺傳，在一級(jí)親屬中更容易發(fā)生。下丘腦-垂體-卵巢軸紊亂促性腺激素釋放激素（GnRH）的大量釋放，會(huì)導(dǎo)致促黃體生成素（LH）升高。LH的釋放能夠使雄激素水平升高。高水平的LH抑制卵泡刺激素（FSH）的功能，使卵泡發(fā)育停滯，加之雄激素水平較高，最終導(dǎo)致卵巢多囊樣改變。異常和未成熟的卵母細(xì)胞暴露在卵泡液的高水平雄激素下，阻斷優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育，使卵泡生長(zhǎng)停滯甚至閉鎖，且子宮內(nèi)膜由于持續(xù)雌激素水平刺激而無(wú)孕激素抵抗，增加了子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)。高胰島素血癥及胰島素抵抗（IR）IR是一種人體正常水平的胰島素促進(jìn)器官組織和細(xì)胞利用葡萄糖能力下降的代謝狀態(tài)，機(jī)體只有代償性增加胰島素的分泌才能維持正常的血糖水平，從而形成高胰島素血癥。一方面，高胰島素血癥直接作用于卵巢卵泡膜細(xì)胞，影響卵泡發(fā)育和受孕，另一方面，IR使得雄激素分泌增多，影響患者受孕和胚胎著床。肥胖PCOS患者普遍存在肥胖，且多表現(xiàn)為中心性肥胖。研究發(fā)現(xiàn)，PCOS患者體質(zhì)量指數(shù)（BMI）越大者，合并IR及高雄激素血癥概率越高。一方面，肥胖會(huì)促進(jìn)雄激素和胰島素的分泌進(jìn)而導(dǎo)致IR，而高水平的胰島素和雄激素又進(jìn)一步加重了脂肪分布異常；另一方面肥胖加重PCOS患者的代謝功能異常，導(dǎo)致患者更容易發(fā)生IR。環(huán)境因素嬰兒時(shí)期暴露在高雄激素水平的環(huán)境中，會(huì)導(dǎo)致成年后某些基因的突變，進(jìn)而增加了PCOS發(fā)生的可能。●臨床表現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)初潮年齡多正常，但常在初潮后出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)，主要表現(xiàn)為月經(jīng)周期延長(zhǎng)，月經(jīng)量少或者閉經(jīng)。少數(shù)人會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)多或不規(guī)則出血。不孕女性由于卵巢的基本功能缺少導(dǎo)致排卵功能障礙，致使懷孕困難。異常的激素影響卵細(xì)胞質(zhì)量、子宮內(nèi)膜的容受性甚至胚胎的早期發(fā)育，即使懷孕也容易發(fā)生流產(chǎn)。多毛在高雄激素的影響下，會(huì)出現(xiàn)不同程度的多毛。多毛部位主要是上唇、下頜、乳暈周圍、肚臍以下正中線、恥骨上、肛周、大腿根部等，毛發(fā)十分的密集同時(shí)還比較粗長(zhǎng)且顏色深。痤瘡?fù)瑫r(shí)，過(guò)多的雄激素會(huì)刺激皮脂腺分泌過(guò)盛，出現(xiàn)出現(xiàn)痤瘡。多見(jiàn)于臉部，如前額、雙側(cè)臉頰等，胸背、肩部也可出現(xiàn)，最初表現(xiàn)為粉刺，如果弄破會(huì)形成丘疹、膿包、結(jié)節(jié)、囊腫、瘢痕等。肥胖多出現(xiàn)肥胖，且常呈腹部肥胖型。腹部肥胖型內(nèi)臟器官間也出現(xiàn)脂肪堆積，容易導(dǎo)致代謝異常、心血管疾病等遠(yuǎn)期合并癥。黑棘皮癥多囊卵巢綜合征可致使女性患者因引起天鵝絨樣、片狀角化過(guò)度等病變，而造成頸背部、腋下、乳房下、外陰、腹股溝等處皮膚皺褶出現(xiàn)對(duì)稱性灰褐色色素。其他健康風(fēng)險(xiǎn)妊娠期風(fēng)險(xiǎn)肥胖PCOS婦女流產(chǎn)率高，妊娠期糖尿病和高血壓疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高，其他并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也隨之增高。生活質(zhì)量問(wèn)題PCOS婦女心理障礙的患病率較高，肥胖、多毛、月經(jīng)不調(diào)、不孕不育可能會(huì)增加焦慮、抑郁的發(fā)生。遠(yuǎn)期合并癥糖尿病胰島素抵抗和高胰島素血癥、肥胖。容易發(fā)展成糖耐量異?；蛱悄虿 Ｐ难芗膊⊙x紊亂容易引起動(dòng)脈粥樣硬化，從而導(dǎo)致冠心病、高血壓等。腫瘤持續(xù)的、無(wú)周期性的、相對(duì)偏高的雌激素水平等對(duì)子宮內(nèi)膜的作用，會(huì)增加子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率?！駲z查實(shí)驗(yàn)室檢查◆?◆?高雄激素血癥血清總睪酮水平正?；蜉p度升高，通常不超過(guò)正常范圍上限的2倍；可伴有雄烯二酮水平升高，脫氫表雄酮（DHEA）、硫酸脫氫表雄酮水平正?；蜉p度升高。?◆?◆?抗苗勒管激素PCOS患者的血清抗苗勒管激素（anti-Müllerianhormone,AMH）水平較正常明顯增高。?◆?◆?其他生殖內(nèi)分泌激素非肥胖PCOS患者多伴有LH/FSH比值≥2。20%~35%的PCOS患者可伴有血清催乳素（PRL）水平輕度增高。?◆?◆?代謝指標(biāo)的評(píng)估口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），測(cè)定空腹血糖、服糖后2h血糖水平；空腹血脂指標(biāo)測(cè)定；肝功能檢查。?◆?◆?其他內(nèi)分泌激素酌情選擇甲狀腺功能、胰島素釋放試驗(yàn)、皮質(zhì)醇、腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（ACTH）、17-羥孕酮測(cè)定。盆腔超聲檢查多囊卵巢(PCOM)是超聲檢查對(duì)卵巢形態(tài)的1種描述。PCOM超聲相的定義為：1側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑2～9mm的卵泡數(shù)≥12個(gè)，和(或)卵巢體積≥10ml（卵巢體積按0.5×長(zhǎng)徑×橫徑×前后徑計(jì)算）。超聲檢查前應(yīng)停用性激素類藥物至少1個(gè)月。稀發(fā)排卵患者若有卵泡直徑>10mm或有黃體出現(xiàn)，應(yīng)在以后的月經(jīng)周期進(jìn)行復(fù)查。無(wú)性生活者，可選擇經(jīng)直腸超聲檢查或腹部超聲檢查，其他患者應(yīng)選擇經(jīng)陰道超聲檢查。PCOM并非PCOS患者所特有。正常育齡期婦女中20%～30%可有PCOM，也可見(jiàn)于口服避孕藥后、閉經(jīng)等情況時(shí)。診刮和子宮內(nèi)膜病檢凡≥35歲患者，應(yīng)作常規(guī)診刮和內(nèi)膜病檢，以了解內(nèi)膜組織學(xué)變化（腺囊型/腺瘤型/不典型增生過(guò)長(zhǎng)），并排除內(nèi)膜癌。???根據(jù)發(fā)病機(jī)制、病因以及實(shí)驗(yàn)室檢查，我們不難做出明確診斷。今天的分享就到這里，下期分享PCOS的診斷和治療。敬請(qǐng)關(guān)注~·2023年07月02日351
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趙紅主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)婦科 耳朵囊然后綜合癥它有哪些表現(xiàn)，首先呢，它就是一個(gè)呃月經(jīng)的不調(diào)是吧，那月經(jīng)不調(diào)包括月經(jīng)息發(fā)呀，或者月經(jīng)后錯(cuò)呀，甚至呢就是閉經(jīng)是吧？那么還有一部分的話，就表現(xiàn)一個(gè)就是呃月經(jīng)淋漓不近是吧？這些的話呢，都是呃主要的臨床的表現(xiàn)，那么第二個(gè)的話呢，癥狀的話就是不懷孕就很難懷孕啊，那么懷孕以后呢，就是非常容易流產(chǎn)，那當(dāng)然就是還是跟她排卵不好有關(guān)系是吧，卵泡的發(fā)育，包括卵泡的質(zhì)量啊，她都發(fā)育的不好，所以呢，即便是懷孕的話呢，她也是容易流產(chǎn)，另外的話呢，她不排卵她也很難懷孕，所以呢，她除了不來(lái)月經(jīng)是吧，或者月經(jīng)稀發(fā)或者月經(jīng)不干凈以外的話呢，還常常伴不孕或者呢自然流產(chǎn)的這些問(wèn)題關(guān)注趙醫(yī)生。2023年06月23日83
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趙紅主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)婦科 多囊卵巢綜合征引起月經(jīng)不調(diào)該怎么辦？大家好，我是看了40多年婦科的趙紅醫(yī)生，之前呢，視頻里我們也講過(guò)多囊軟蟲(chóng)綜合征呢，它常見(jiàn)的癥狀之因就是月經(jīng)不調(diào)，總體來(lái)講的話呢，有兩種方法，那么第一呢就定期的要補(bǔ)充的孕激素，因?yàn)槲覀冎蓝嗄夷兀怯捎谂怕颜系K，或者呢沒(méi)有排卵，體內(nèi)的此時(shí)呢就缺乏的是孕激素，那么各種類型的孕激素呢，都可以使用，但是呢，也是有一些注意事項(xiàng)，每個(gè)周期呢，最好呢能夠補(bǔ)充十到14天的孕激素，因?yàn)檫@樣的話呢，才能夠達(dá)到轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，保護(hù)內(nèi)膜的目的，要強(qiáng)調(diào)的是至少呢要有兩個(gè)月左右，那么不要超過(guò)三個(gè)月呢來(lái)次月經(jīng)，第二個(gè)呢，就是應(yīng)用避孕藥的使用，那么具體呢，選擇什么樣的避孕藥一定呢，要在呢婦科醫(yī)生的指導(dǎo)下呢選擇應(yīng)用，我是專攻多囊的中醫(yī)婦科醫(yī)生趙紅，關(guān)注我，關(guān)注女性健康。2023年06月23日50
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