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余娜副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 大家好，我是婦產(chǎn)科云南醫(yī)生，如果你發(fā)現(xiàn)自己月經(jīng)不規(guī)律，該來(lái)的時(shí)候遲遲不來(lái)，或者不該來(lái)的時(shí)候突然出現(xiàn)，呃，臉上的痘痘呢，此起彼伏，身體像氣球一樣，很容易變胖，又或者體檢做B超呢，發(fā)現(xiàn)卵巢上有多個(gè)小囊，那這個(gè)時(shí)候呢，可能就要懷疑是否存在多囊卵巢綜合征。當(dāng)然多囊卵巢綜合征也沒(méi)那么容易得啊，正常人也可以，月經(jīng)不規(guī)律也可以，長(zhǎng)痘也可以，卵巢上有多個(gè)小囊，那么到底是不是多囊卵巢綜合征，這是有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\斷標(biāo)準(zhǔn)的，一定要找專業(yè)的婦科內(nèi)分泌醫(yī)生來(lái)做診斷，不要自己隨便下結(jié)論。2024年09月21日
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何方方主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科內(nèi)分泌與生殖中心 一位女士發(fā)了一張化驗(yàn)單，求助怎么看。下面的評(píng)論說(shuō)是“LH和孕酮偏高，大概率是多囊”，又一次讓我驚到了。說(shuō)LH偏高是多囊還情有可原，雖然這已經(jīng)是過(guò)時(shí)的概念，但畢竟以前有這個(gè)說(shuō)法。孕酮高是多囊，這從何說(shuō)起？那么，孕酮高，怎么分析？如果是不來(lái)月經(jīng)時(shí)取血查的，孕酮高有可能是排卵了，再結(jié)合雌激素，排卵后雌激素也是高的，一般從排卵到來(lái)月經(jīng)大約兩周左右。如果是月經(jīng)期查的孕酮高，首先排除這不是正常月經(jīng)，是不規(guī)則出血，需要結(jié)合臨床分析。如果反復(fù)查月經(jīng)期孕酮高，或者不來(lái)月經(jīng)查孕酮高，要考慮其他問(wèn)題，比如，腎上腺皮質(zhì)增生，高孕酮血癥等，也需要進(jìn)一步檢查。我曾經(jīng)遇到過(guò)這樣一位病人，她不來(lái)月經(jīng)，但查孕酮高，我第一反應(yīng)是排卵了，不來(lái)月經(jīng)可能是子宮問(wèn)題，但仔細(xì)分析，她在兩周后復(fù)查孕酮還高，如果是排卵了，兩周后孕酮應(yīng)該下來(lái)了，不應(yīng)該還高，且雌激素卻一直很低，這不符合排卵的規(guī)律。于是，我考慮到她可能是腎上腺皮質(zhì)增生，建議去看內(nèi)分泌科。具體到這張化驗(yàn)單，孕酮高，雌激素高，應(yīng)該是排卵了，但有一條不太符合，LH也高，按理說(shuō)，排卵后高孕激素應(yīng)該抑制垂體激素，我想還是要結(jié)合臨床具體分析，或者再?gòu)?fù)查?？傊粡埿⌒〉募に鼗?yàn)單里有很大的學(xué)問(wèn)，你不要過(guò)度解讀，也不要放過(guò)蛛絲馬跡。正確解讀激素化驗(yàn)單，需要具備扎實(shí)的內(nèi)分泌基礎(chǔ)知識(shí)，要結(jié)合臨床具體分析。2024年07月05日297
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王凌主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 婦產(chǎn)科 很多女性朋友遇到月經(jīng)不規(guī)律、肥胖、體毛旺盛、懷孕困難等問(wèn)題時(shí)，會(huì)懷疑自己是不是得了多囊卵巢綜合征。其實(shí)，單從身體癥狀并不能明確診斷多囊，還需要配合檢查才能確診。????多囊卵巢綜合征的判斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？對(duì)于育齡女性，目前臨床常用的多囊診斷標(biāo)準(zhǔn)有三個(gè)：①稀發(fā)排卵或無(wú)排卵：表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血等。②高雄激素表現(xiàn)或高雄激素血癥：表現(xiàn)為多毛、痤瘡等雄激素過(guò)多的癥狀，或血清總睪酮、游離睪酮高于正常值。③卵巢多囊樣改變：B超檢查可見(jiàn)一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2-9mm的卵泡≥12個(gè)，和(或)卵巢體積≥10ml。以上三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中①是必須條件，同時(shí)符合②或③任一條，且須逐一排除其他可能引起高雄激素和排卵異常的疾病，即可確診多囊卵巢綜合征。對(duì)稀發(fā)排卵或無(wú)排卵患者，應(yīng)抽血測(cè)定FSH和雌二醇水平，以排除卵巢早衰和中樞性閉經(jīng)，并測(cè)定甲狀腺功能，以排除甲減/甲亢引發(fā)的月經(jīng)紊亂。對(duì)于高雄激素血癥或明顯的高雄激素臨床表現(xiàn)，應(yīng)排除非典型性腎上腺皮質(zhì)增生(NCAH)、皮質(zhì)醇增多癥、分泌雄激素的卵巢腫瘤等。部分多囊患者可伴有泌乳素輕度升高，但如果泌乳素水平升高明顯，應(yīng)排除垂體催乳素瘤。此外，AMH水平較正常明顯增高，LH（促黃體生成素）除以FSH（促卵泡生成素）的比值≥2，也可協(xié)助診斷多囊卵巢綜合征。2024年07月04日507
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李智會(huì)主治醫(yī)師 駐馬店市中心醫(yī)院 生殖中心 幾乎每天的門診上都會(huì)遇到“多囊”的患者：15歲的小姑娘因?yàn)樵陆?jīng)紊亂，做完B超，診斷“雙側(cè)卵巢多囊樣改變”。陪同的媽媽一臉焦慮：醫(yī)生啊，我孩子是不是多囊啊，以后會(huì)不會(huì)不能生育??？25歲的育齡期女性因?yàn)椴辉校珺超提示“卵巢多囊樣改變”……“醫(yī)生，我是不是多囊？是不是就是因?yàn)檫@個(gè)不懷孕的？”25歲的育齡期女性，拿著性激素報(bào)告單，F(xiàn)SH5mIU/ml；LH11mIU/ml……或者睪酮T0.98ng/ml……“醫(yī)生，我LH好高啊，我看網(wǎng)上說(shuō)LH/FSH超過(guò)2了，我是不是多囊了？”20出頭的小姑娘口罩一摘：醫(yī)生，我有好多痘痘，小胡子也好明顯，我是不是多囊？也有30來(lái)歲的女性，到診室就在訴苦：醫(yī)生，我上個(gè)月還好好的，這備孕二胎呢，查了個(gè)性激素六項(xiàng)，診斷說(shuō)我有多囊了……等等，類似的情況，幾乎每天都能遇到。“多囊”困擾了相當(dāng)一部分人，也嚇住了相當(dāng)一部分人，那今天我們就一起來(lái)看一下“多囊”的問(wèn)題。一、什么是多囊卵巢？超聲報(bào)告單上常見(jiàn)這樣的診斷：卵巢多囊樣改變。那么：這是正常還是異常？PCO=PloycysticOvary，翻譯為“多囊卵巢”，是超聲檢查對(duì)卵巢形態(tài)的一種描述。超聲下診斷標(biāo)準(zhǔn)為“至少一側(cè)卵巢內(nèi)卵泡數(shù)量≥20個(gè)”或者“超聲下每個(gè)切面內(nèi)卵泡數(shù)量≥10個(gè)”，這是一個(gè)具體的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但實(shí)際檢查中，還存在一個(gè)現(xiàn)實(shí)因素：做檢查的B超醫(yī)生可能會(huì)基于經(jīng)驗(yàn)或印象來(lái)大概判斷卵泡個(gè)數(shù)，而不會(huì)去細(xì)致地?cái)?shù)一數(shù)到底有沒(méi)有達(dá)到10個(gè)或者20個(gè)。所以說(shuō)，某些時(shí)候，超聲報(bào)告上的“多囊”也許只是檢查醫(yī)生的一種印象，而非真實(shí)情況。在正常排卵女性中有1/7-1/4的人存在PCO，約1/4-1/3的青少年存在PCO。也就是說(shuō)：正常年輕女性也可有PCO，但月經(jīng)和排卵都是正常的。這種的“多囊”更多的是卵巢儲(chǔ)備功能好的一種表現(xiàn)。二、什么是多囊卵巢綜合征？多囊卵巢綜合征，英文全稱Polycysticovariansyndrome，縮寫(xiě)PCOS，是育齡期女性最常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，其影響的生命跨度可以從青春期到絕經(jīng)期，發(fā)生率較高，占約10%左右的育齡期女性和30-40%的不孕患者。顧名思義，多囊卵巢綜合征（PCOS），它是一個(gè)綜合征，或者說(shuō)是一種狀態(tài)，是一個(gè)由多種紊亂引起各種改變/癥狀的總稱。2003年的診斷標(biāo)準(zhǔn)需要有以下三點(diǎn)中的兩點(diǎn)，其中第一點(diǎn)必須滿足：1.月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)；2.性激素顯示睪酮升高或有高雄激素的表現(xiàn)，比如多毛、痤瘡等（注意排除其他引起高雄激素的疾?。?.超聲提示卵巢多囊樣改變（單側(cè)卵巢），注意對(duì)青少年不適用。2023年新的診斷標(biāo)準(zhǔn)：排除相關(guān)疾病后仍存在以下兩種情況：（1）臨床/生化高雄；（2）排卵障礙；（3）超聲提示卵巢多囊樣改變。如果同時(shí)存在月經(jīng)不規(guī)律和高雄，則無(wú)需超聲或AMH；青少年需要同時(shí)存在高雄和排卵障礙，超聲和AMH特異性差不考慮?！咀ⅲ涸陆?jīng)不規(guī)律：初潮后3年至圍絕經(jīng)期，周期＜21天或＞35天；或＜8個(gè)周期/年】。PCOS的核心問(wèn)題是：排卵障礙。對(duì)于排卵正常的女性，不管B超下有沒(méi)有“多囊樣改變”，其一定不是PCOS。三、兩者之間有怎樣的關(guān)系？多囊卵巢≠多囊卵巢綜合征，二者沒(méi)有等同關(guān)系。正常育齡女性20-30%存在“多囊（卵巢）”?！岸嗄遥殉玻币部梢?jiàn)于下丘腦性閉經(jīng)、高PRL血癥以及分泌生長(zhǎng)激素的腫瘤等。如果月經(jīng)基本規(guī)律，排卵正常、沒(méi)有血雄激素升高或多毛、痤瘡等臨床高雄癥狀，僅僅B超發(fā)現(xiàn)“多囊卵巢”，一般不認(rèn)為是異常的。也就是說(shuō)：僅有B超的“多囊樣改變”，而沒(méi)有排卵障礙或者高雄激素的女性不是“多囊卵巢綜合征（PCOS）”。四、我的AMH高，就是多囊嗎？AMH（抗苗勒管激素）一般由卵巢內(nèi)2-8mm竇卵泡的顆粒細(xì)胞產(chǎn)生，其確實(shí)一定程度上反映了卵巢內(nèi)竇卵泡數(shù)量。在2023年《PCOS評(píng)估和管理國(guó)際循證指南推薦建議》中也確實(shí)新引入了AMH代替超聲。但AMH不是診斷PCOS的必要條件，而且由于檢測(cè)本身無(wú)法做到很好的規(guī)范、同質(zhì)，所以暫時(shí)尚未明確某一個(gè)具體的數(shù)值作為診斷。此外，月經(jīng)初潮8年以內(nèi)的女性本身可能存在“超聲下卵巢多囊樣改變/PCOM”和高AMH，所以不建議用。五、我的LH高或者LH/FSH≥2.5，就是多囊嗎？LH從未作為PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)論是在2003年診斷標(biāo)準(zhǔn)還是2023年更新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均未提示LH的問(wèn)題，也未提及FSH或LH/FSH的問(wèn)題。之所以有的時(shí)候會(huì)有醫(yī)生提及“LH高”或“LH/FSH高”，是因?yàn)樵谡Ｅ怕雅宰匀恢芷谥?，月?jīng)期FSH略高于LH，這樣有利于卵泡的發(fā)育。從卵泡發(fā)育的基礎(chǔ)理論來(lái)說(shuō)，卵泡發(fā)育初期LH不發(fā)揮作用，所以LH高低均不影響。因此，LH高，或者LH/FSH≥2.5，或者其他提示的睪酮之外的性激素異常，均跟PCOS無(wú)關(guān)。六、“多囊”該怎么治？能不能治好？對(duì)于任何一個(gè)被告知有“多囊”女性，隨之而來(lái)的第一個(gè)問(wèn)題：該怎么治？能治好嗎？前面已經(jīng)詳細(xì)區(qū)分過(guò)，一般被告知的“多囊”，有一部分僅僅是“多囊樣卵巢（PCOM）”而非“多囊卵巢綜合征（PCOS）”。對(duì)于PCOM，多數(shù)無(wú)需處理，更多的是一種正常的生理狀態(tài)，卵巢功能好的一種表現(xiàn)。而對(duì)于PCOS，因?yàn)榇嬖谂怕颜系K，所以必然表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂或懷孕困難。針對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題，治療目標(biāo)也就很清晰。如果無(wú)生育要求，那就只是解決月經(jīng)紊亂帶來(lái)的困擾；如果有生育要求，對(duì)女方來(lái)說(shuō)，懷孕的前提必須要提供一顆卵子，而PCOS的核心問(wèn)題是排卵障礙，所以治療上就是促排卵。但以生育為目的的促排卵治療是一種醫(yī)療干預(yù)，需要在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，切不可胡亂自行使用促排卵藥物。對(duì)于無(wú)生育要求的PCOS，因?yàn)闆](méi)有正常排卵，所以表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，因此治療的核心首先是調(diào)整月經(jīng)。有兩種方法：（1）如果需要每個(gè)月都定期有“月經(jīng)出血”，可以服用短效避孕藥，比如達(dá)英35、優(yōu)思明或優(yōu)思悅等；（2）如果對(duì)是否每個(gè)月有“出血”無(wú)所謂，可以每超過(guò)60天未來(lái)月經(jīng)時(shí)服用孕酮類藥物剝脫一次子宮內(nèi)膜，避免長(zhǎng)時(shí)間子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)帶來(lái)的增生甚至癌變風(fēng)險(xiǎn)。七、我吃藥就來(lái)月經(jīng)，不吃就不來(lái)，是不是對(duì)藥物依賴了？好多人會(huì)有疑問(wèn)，比如用地屈孕酮或黃體酮“催來(lái)月經(jīng)”，一旦不用藥，還是不會(huì)來(lái)月經(jīng)，擔(dān)心是對(duì)藥物有依賴？這是正常的。因?yàn)镻COS一時(shí)半會(huì)兒不會(huì)輕易恢復(fù)自主排卵，一旦沒(méi)有排卵，就沒(méi)有來(lái)月經(jīng)所需的孕酮，這個(gè)時(shí)候如果不靠藥物補(bǔ)充，就不會(huì)來(lái)“月經(jīng)”。所以說(shuō)，地屈孕酮或者黃體酮的補(bǔ)充，只是填補(bǔ)身體所需的空缺，而不是所謂的藥物依賴。八、吃避孕藥或者黃體酮讓我更胖了？避孕藥，比如達(dá)英35、優(yōu)思明或優(yōu)思悅，其本質(zhì)就是少量的雌激素和高效孕激素，高效孕激素會(huì)抑制排卵，所以起到避孕的效果。而其本質(zhì)是因?yàn)槊刻於荚谘a(bǔ)充雌孕激素，等于已經(jīng)在模擬人工周期，所以避孕藥同時(shí)具備調(diào)整月經(jīng)周期的效果。避孕藥或者天然黃體酮，由于具有一定的鹽皮質(zhì)效應(yīng)，有不同程度的水鈉潴留作用，服藥期間可能會(huì)有輕微的“發(fā)胖”，但這個(gè)“發(fā)胖”不是脂肪或肌肉的增加，而是水分的潴留，停藥之后隨著水分的排出，很快就恢復(fù)原來(lái)的狀態(tài)。九、“多囊”怎樣才能根治？很多人被告知或診斷為“多囊”后，都會(huì)普遍認(rèn)為自己得了一種可怕的疾病，自然都會(huì)去想：該怎樣把這個(gè)病治好？根據(jù)前面的敘述，辨別不需要處理的“多囊卵巢/PCOM”之后，可以說(shuō)就是疾病狀態(tài)的“多囊卵巢綜合征/PCOS”了。前面也說(shuō)了，“多囊卵巢綜合征/PCOS”是一種綜合征，它是由多種原因引起的多種癥狀的綜合，除了核心的排卵障礙之外，還有代謝障礙等，比如常見(jiàn)的胰島素抵抗等。目前對(duì)于多囊卵巢綜合征/PCOS的治療，與其說(shuō)是“治療”，倒不如是“管理”更合適。治療原則上：以問(wèn)題為導(dǎo)向，也即出現(xiàn)什么問(wèn)題解決什么問(wèn)題。月經(jīng)紊亂，調(diào)整月經(jīng)；排卵障礙、生育困難，那就促排卵。對(duì)于其他的問(wèn)題，比如胰島素抵抗、甚至血脂、血糖的異常，更多也更重要是靠生活方式的調(diào)整。所謂的藥物治療，更多的是靠藥物對(duì)癥解除最明顯的癥狀之后緩解患者本身的思想壓力，從而為生活方式等基礎(chǔ)狀態(tài)的調(diào)整爭(zhēng)取更多的時(shí)間和更大的信心。說(shuō)到如何根治上：它是一個(gè)綜合征，是一種“疾病狀態(tài)”，所以沒(méi)辦法靠某一種藥物或者某一種方法徹底根治。所以就出現(xiàn)這樣一個(gè)現(xiàn)象：吃了三個(gè)月避孕藥，“月經(jīng)”也準(zhǔn)了，但一停藥，慢慢又回到了原來(lái)的狀態(tài)。確實(shí)如此，這其中就是因?yàn)樘^(guò)于相信或依賴藥物的對(duì)癥治療效果，而忽略了生活方式等基礎(chǔ)狀態(tài)的調(diào)整。十、“多囊”是不是不能自然懷孕？多數(shù)人，當(dāng)被告知“多囊”之后，似乎就被判了“不會(huì)懷孕的死刑”一樣。實(shí)際上，“多囊”的患者哪怕是疾病狀態(tài)的“多囊卵巢綜合征/PCOS”，非常容易懷孕。原因很簡(jiǎn)單：“多囊”意味著卵巢內(nèi)“卵多”，只要有卵就有懷孕的資本。而PCOS之所以自然懷孕有困難，是因?yàn)樵诓桓深A(yù)狀態(tài)下，PCOS存在排卵障礙，沒(méi)有正常排卵當(dāng)然也就無(wú)法受孕。但排卵障礙很容易糾正，這也就是所謂的促排卵。一旦排卵問(wèn)題糾正，懷孕的問(wèn)題基本就解決了。十一、“多囊”是不是更容易流產(chǎn)？有的人會(huì)認(rèn)為“多囊/PCOS”更容易流產(chǎn)，是因?yàn)檎J(rèn)為PCOS患者卵子質(zhì)量欠佳，黃體功能會(huì)存在不足的情況，所以更容易流產(chǎn)。實(shí)際上，現(xiàn)有數(shù)據(jù)或觀點(diǎn)并沒(méi)有明確這一點(diǎn)。依然認(rèn)為促排卵糾正排卵障礙之后其他同自然狀態(tài)下卵泡發(fā)育完全一樣的。而且現(xiàn)在普遍在排卵后都會(huì)預(yù)防性給與黃體酮或地屈孕酮做黃體支持，幾乎不存在黃體功能不足。也有專家認(rèn)為來(lái)曲唑促排卵之后，GnRHa扳機(jī)（破卵）甚至完全不需要黃體支持。2024年01月05日828
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郭翠梅副主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 產(chǎn)科 多囊促排三個(gè)月懷孕六周胎停。 羅馬染色體是69XYY。 嗯，這個(gè)就是早孕期最常見(jiàn)的這個(gè)胎停育或者自然流產(chǎn)的原因，就是胚物的染色體異常，它這個(gè)就屬于受精卵，它在有絲分裂的時(shí)候，它沒(méi)分好啊，所以它多了一串，正常應(yīng)該是46XX或者46XY嘛，結(jié)果它可能這個(gè)，呃，它沒(méi)有分出來(lái)一半就和另一半結(jié)合了，所以成了這個(gè)有三套這個(gè)，呃，這個(gè)染色體這樣的啊，這種是早期胎停最常見(jiàn)的這個(gè)原因，而且這個(gè)跟爸爸媽媽的身體，爸爸媽媽的染色體沒(méi)有什么關(guān)系，不需要做什么處理，下次正常就可以。 這個(gè)跟多囊也應(yīng)該沒(méi)太大關(guān)系，他也不是促排造成的。 主要是可能在分的時(shí)候受到一些理化因素的影響，比如說(shuō)高溫呀，輻射呀，化學(xué)制劑呀這些，這個(gè)可能是最大的可能性。2024年01月04日21
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呂江濤副主任醫(yī)師 重慶市婦幼保健院 婦四科（婦科內(nèi)分泌科） 婦科超聲說(shuō)兩邊卵巢是多囊樣改變，那是不是就有多囊啊。我經(jīng)常會(huì)遇到有人這樣問(wèn)我，這個(gè)問(wèn)題是很多人存在的誤解。我們說(shuō)多囊，就是多囊卵巢綜合征（PCOS）的簡(jiǎn)稱。從這個(gè)名字來(lái)看，似乎多囊卵巢是診斷必須具備的條件。實(shí)際上呢，2018年發(fā)表的PCOS國(guó)際循證醫(yī)學(xué)指南提出的三步走診斷流程是把多囊卵巢放在了最不重要的第三步。我來(lái)詳細(xì)給你講講怎么診斷PCOS。第一步，我們要看這個(gè)人是不是月經(jīng)不規(guī)則或者是好幾個(gè)月才排卵一次。月經(jīng)是不是規(guī)則，你自己很好判斷，就是看你的月經(jīng)周期是不是大于35天或者小于21天或者一年來(lái)的月經(jīng)次數(shù)小于8次（針對(duì)初潮至少3年的女性）。有些人來(lái)門診看病，問(wèn)起她的月經(jīng)，說(shuō)記不清，就是亂。而有些人會(huì)在手機(jī)里用軟件記錄自己的月經(jīng)，這是個(gè)好習(xí)慣。軟件拿出來(lái)，我就看得清清楚楚。如果你月經(jīng)周期很規(guī)律，前后只差三四天，那么基本上就不考慮PCOS。??如果你月經(jīng)有問(wèn)題，看看自己身上有沒(méi)有高雄激素血癥的表現(xiàn)，我們稱為臨床高雄，包括多毛、反復(fù)痤瘡和雄激素性脫發(fā)。如果有相關(guān)表現(xiàn)，不需要做進(jìn)一步檢查就可以說(shuō)是疑似PCOS。多毛是提示高雄激素血癥最準(zhǔn)確的臨床表現(xiàn)，反復(fù)痤瘡和雄激素性脫發(fā)更多地跟皮脂腺或毛囊對(duì)雄激素的敏感性有關(guān)。對(duì)于多毛，很多人會(huì)有一個(gè)疑問(wèn)，就是哪里的毛發(fā)增多才算多毛呢？人體的毛發(fā)有兩種類型，一種是毫毛，一種是末梢毛。毫毛纖細(xì)、柔軟，短而無(wú)色。末梢毛粗、質(zhì)硬，長(zhǎng)且黑色，長(zhǎng)度常超過(guò)5毫米。多毛意味著發(fā)生了毫毛向末梢毛的轉(zhuǎn)變。有些女孩子手臂上、大腿上毫毛比較多，那個(gè)不是高雄激素表現(xiàn)。你采用改良FG評(píng)分來(lái)判斷多毛的程度，關(guān)注的是末梢毛。你會(huì)發(fā)現(xiàn)這個(gè)評(píng)分看的是九個(gè)部位的毛發(fā)，而不看前臂和小腿。我有個(gè)親戚是個(gè)14歲的小姑娘，她就是因?yàn)榍氨酆托⊥鹊拿l(fā)旺盛去做的脫毛手術(shù)。但她月經(jīng)規(guī)律，并不是雄激素高引起的多毛。得分多少算是多毛呢？這個(gè)分?jǐn)?shù)是有種族差異的，中國(guó)漢族人群出現(xiàn)多毛癥狀的比較少見(jiàn)，有些病人可以在肚臍至外陰的中線位置有幾根末梢毛，有些是在乳暈周圍有幾根。有中國(guó)學(xué)者指出中國(guó)女性臨床高雄的界值是改良FG評(píng)分≥5分。根據(jù)我的臨床觀察，能達(dá)到這個(gè)分?jǐn)?shù)的漢族女性非常少。痤瘡是發(fā)生于毛囊皮脂腺單位的一種慢行炎癥性疾病。皮脂腺過(guò)度分泌油脂、毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常、痤瘡丙酸桿菌等毛囊微生物增殖是痤瘡發(fā)病的三部曲。在這個(gè)過(guò)程中，雄激素是痤瘡發(fā)生中最重要的內(nèi)源性因素。痤瘡在青春期女孩當(dāng)中相當(dāng)常見(jiàn)，并非是高雄激素表現(xiàn)。如果青春期過(guò)了，還反復(fù)痤瘡，或者是痤瘡數(shù)目超過(guò)10個(gè)，更可能說(shuō)明是高雄激素引起的。如果痤瘡發(fā)病年齡較早、癥狀較重且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，好發(fā)于顏面部下1/3，那么就考慮是否是PCOS引起的，需要觀察是否存在月經(jīng)不規(guī)則、肥胖、多毛等PCOS相關(guān)的其他線索。雄激素性脫發(fā)，以前又叫做脂溢性脫發(fā)，通常發(fā)病于青春期，表現(xiàn)為進(jìn)行性頭發(fā)直徑變細(xì)、頭發(fā)密度下降和脫發(fā)，直至出現(xiàn)不同程度的禿發(fā)，通常伴有頭皮油脂分泌增多。女性的雄激素性脫發(fā)一般是頭頂部與發(fā)際線之間的頭發(fā)彌漫性稀疏和纖細(xì)，但是前額的發(fā)際線位置不變，也不會(huì)像男性脫發(fā)發(fā)生全光頭或謝頂。雖然稱為雄激素性脫發(fā)，但是查血會(huì)發(fā)現(xiàn)雄激素水平在正常范圍，發(fā)病機(jī)制主要是脫發(fā)區(qū)毛囊內(nèi)雄激素受體基因表達(dá)升高和轉(zhuǎn)化雄激素的5α還原酶基因表達(dá)升高，從而導(dǎo)致毛囊對(duì)雄激素敏感性明顯增強(qiáng)。如果沒(méi)有高雄激素血癥的表現(xiàn)，那么就抽血做檢查，看是否有生化高雄。在性激素六項(xiàng)中會(huì)有睪酮這一項(xiàng)目，就是反映血中雄激素的水平。這里查的是血液里面的總睪酮。如果總睪酮升高，可以說(shuō)生化高雄。但大部分多囊患者，總睪酮是正常范圍。其實(shí)血里面絕大部分睪酮是被各種蛋白結(jié)合的，發(fā)揮不了作用，只有沒(méi)有被結(jié)合的游離狀態(tài)睪酮才有作用。這時(shí)候一定要查性激素結(jié)合球蛋白這個(gè)指標(biāo)。直接準(zhǔn)確測(cè)定游離睪酮是很困難的，目前可以通過(guò)測(cè)定總睪酮和性激素結(jié)合球蛋白這兩個(gè)指標(biāo)，來(lái)計(jì)算游離睪酮指數(shù)。有研究指出中國(guó)漢族人群游離睪酮指數(shù)大于6.1就屬于生化高雄。硫酸脫氫表雄酮也屬于雄激素的一種，但是活性比睪酮低很多。在睪酮水平正常的情況下，應(yīng)該注意這個(gè)項(xiàng)目是否正常。如果沒(méi)有臨床高雄，也沒(méi)有生化高雄，那么就需要進(jìn)行第三步，做婦科超聲。因?yàn)槁殉参恢玫年P(guān)系，最好是做經(jīng)陰道超聲，如果沒(méi)有性生活，可以做經(jīng)直腸超聲。超聲可以觀察卵巢里2-9毫米的小卵泡，中國(guó)的診治指南要求單側(cè)或雙側(cè)卵巢小卵泡數(shù)目超過(guò)12個(gè)，但是新的國(guó)際指南中提出了更嚴(yán)格的要求，定義是單側(cè)小卵泡數(shù)目超過(guò)20個(gè)或者卵巢體積超過(guò)10ml。實(shí)際上這種改動(dòng)就是弱化了卵巢多囊樣改變的診斷價(jià)值。另外，青春期小姑娘中很多人都會(huì)有卵巢多囊樣改變，所以青春期診斷多囊卵巢綜合征時(shí)，我們不看這個(gè)指標(biāo)。經(jīng)過(guò)上面三個(gè)步驟，不要著急下診斷，還有隱藏的一步，那就是需要排除診斷。月經(jīng)不規(guī)則，有可能是卵巢儲(chǔ)備功能低下、高泌乳素血癥、下丘腦垂體性閉經(jīng)、甲狀腺功能減退，為了排除這些問(wèn)題，需要查性激素六項(xiàng)和甲狀腺功能。高雄激素有可能是庫(kù)欣綜合征、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、分泌雄激素的腫瘤，需要查一下皮質(zhì)醇和17羥孕酮。我遇到過(guò)一個(gè)患者被誤診為PCOS，長(zhǎng)期需要口服避孕藥達(dá)英來(lái)月經(jīng)，停藥就一直不來(lái)，也就一直懷不上，后來(lái)丈夫出車禍死亡了，偶然到我們醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)不是PCOS，是比較罕見(jiàn)的先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥，出現(xiàn)了非常明顯的男性嗓音、肥大的陰蒂。所以我們也要重視排除診斷，減少誤診誤治。2023年10月11日399
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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 性激素六項(xiàng)是生殖內(nèi)分泌門診患者常用的檢查，但具體內(nèi)容是什么？哪些人需要檢查？什么時(shí)候檢查？這些變幻莫測(cè)的激素，檢查結(jié)果如何解讀？今天讓我們一起來(lái)揭開(kāi)“性激素六項(xiàng)”的神秘面紗。女性生理周期和各激素的變化曲線圖源來(lái)自維基百科01性激素六項(xiàng)的內(nèi)容02哪些人需要檢查性激素六項(xiàng)檢查主要用于評(píng)估男女生殖內(nèi)分泌功能，對(duì)月經(jīng)失調(diào)、性功能障礙、不孕不育、生殖系統(tǒng)腫瘤等的診斷和鑒別診斷，并且對(duì)內(nèi)分泌治療的效果檢測(cè)具有重要的臨床意義。對(duì)疑有上述情況的患者建議進(jìn)行性激素六項(xiàng)檢查，以便協(xié)助診斷、治療。本篇主要是女性性激素六項(xiàng)的解讀。03性激素六項(xiàng)的檢查時(shí)機(jī)月經(jīng)規(guī)律者經(jīng)期第2-5天檢查，了解一下基礎(chǔ)的內(nèi)分泌水平，它是我們發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的“基線”。排卵期檢查，主要查E2、LH、P，目的是看有無(wú)排卵前LH峰值及判斷是否即將或已經(jīng)排卵。黃體期檢查，最佳時(shí)間是經(jīng)前一周，基礎(chǔ)體溫上升6-7天檢查，此時(shí)孕酮處于最高水平。育齡期女性停經(jīng)較久，需要查找原因者，隨時(shí)可以檢查。這個(gè)時(shí)間默認(rèn)為月經(jīng)前的時(shí)間，其結(jié)果參照黃體期的檢查結(jié)果。如果尿妊娠試驗(yàn)陰性、陰道B超檢查雙側(cè)卵巢無(wú)＞10mm卵泡，子宮內(nèi)膜厚度＜5mm，參照基礎(chǔ)狀態(tài)。04性激素六項(xiàng)檢查的注意事項(xiàng)女性檢查基礎(chǔ)激素前至少一個(gè)月不能用性激素類藥物，包括黃體酮、雌激素類及避孕藥類（治療后需要復(fù)查者除外）為避免食物中可能存在的外源性激素等對(duì)檢測(cè)結(jié)果有影響，建議最好上午空腹檢查，抽血前靜坐半小時(shí)以上，避免激素水平因運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生影響。05性激素六項(xiàng)檢查結(jié)果如何解讀FSH（卵泡刺激素）LH（促黃體生成素）臨床上常將這兩個(gè)指標(biāo)放在一起綜合考慮。女性正常月經(jīng)周期中，卵泡早期血FSH、LH均維持在低水平5-10IU/L。排卵前迅速升高，LH高達(dá)基礎(chǔ)值的3～8倍，可達(dá)160IU/L，甚更高，而FSH只有基礎(chǔ)值的2倍左右，很少>30IU/L，排卵后FSH、LH迅速回到卵泡期水平。FSH和LH測(cè)定正常值及過(guò)低和過(guò)高的意義如下表▲可點(diǎn)擊放大觀看E2（雌二醇）女性正常月經(jīng)周期中，各個(gè)時(shí)期E2的大致水平見(jiàn)下表E2檢測(cè)可以判斷有無(wú)排卵，無(wú)排卵時(shí)E2無(wú)周期性變化。監(jiān)測(cè)卵泡成熟，當(dāng)排卵前E2水平在200~300pg/mL時(shí)，說(shuō)明卵泡發(fā)育比較好；E2<200pg/mL，視為雌激素偏低，可能卵泡有空泡、質(zhì)量欠佳；E2﹤1000pg/ml（3670pmol/L），一般不會(huì)發(fā)生OHSS；E2﹥2500pg/ml（9175pmol/L），為發(fā)生OHSS的高危因素，及時(shí)停用或減少HMG用量，并禁用HCG支持黃體功能；E2﹥4000pg/ml（14800pmol/L）時(shí)，近100%發(fā)生OHSS，并可迅速發(fā)展為重度OHSS。E2水平基礎(chǔ)值的不同代表的臨床意義也不同見(jiàn)下表P（孕酮）卵泡期早期是不合成孕酮的，當(dāng)LH排卵峰的時(shí)候卵巢才開(kāi)始分泌孕酮，妊娠時(shí)血清孕酮會(huì)隨著孕期增加而穩(wěn)定上升。#孕酮檢測(cè)的臨床意義01判斷排卵月經(jīng)來(lái)潮第4~5天孕酮水平仍在高值（＞1ng/ml）提示黃體萎縮不全；卵泡早期P>3ng/ml，提示孕酮血癥。黃體中期P＞5ng/ml提示排卵（LUFS除外）；黃體中期P<10-15ng/ml考慮為黃體功能不足。02異位妊娠孕酮水平較低；先兆流產(chǎn)時(shí)，孕酮呈下降趨勢(shì)則可能流產(chǎn)；妊娠期孕酮水平下降提示胎盤功能不全。03無(wú)排卵月經(jīng)無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血，原發(fā)或繼發(fā)性閉經(jīng)，多囊卵巢綜合征等孕酮水平下降。04預(yù)測(cè)體外受精-胚胎移植（IVF-ET）預(yù)后排卵前P水平可以估計(jì)IVF-ET預(yù)后，P水平升高，胚胎種植成功率及臨床妊娠率均下降，甚至?xí)∠浦?。T（睪酮）女性絕經(jīng)前，卵巢雄激素是血清睪酮的主要來(lái)源，絕經(jīng)后腎上腺皮質(zhì)是產(chǎn)生雄激素的主要部位。99%以上的睪酮呈無(wú)活性狀態(tài)，只有1%的游離睪酮有生物活性?；A(chǔ)值為1.3-2.8nmol/L,妊娠期一般是0.35-2.6nmol/L。PRL（催乳素）非哺乳期，女性PRL正常值為5.18～26.53ng/mL，妊娠后及哺乳期進(jìn)一步增加，促進(jìn)乳腺的生長(zhǎng)發(fā)育和乳汁形成分泌，還參與機(jī)體的多種功能的調(diào)節(jié)。PRL水平隨月經(jīng)周期波動(dòng)較小，但在一天內(nèi)節(jié)律性波動(dòng)，上午9～11點(diǎn)是其分泌的低谷。其分泌受多種因素的影響，如飽食、寒冷、性交、情緒波動(dòng)、刺激乳房等均會(huì)導(dǎo)致PRL升高。檢查催乳素應(yīng)在早上10點(diǎn)左右空腹靜坐半小時(shí)后進(jìn)行。一次檢測(cè)值偏高不足以診斷為高催乳素血癥，需排除以上影響因素后復(fù)測(cè)1-2次，連續(xù)兩次高于正常范圍方可做出診斷。PRL水平升高既有生理性也有病理性因素，如妊娠、哺乳、神經(jīng)精神刺激、原發(fā)甲低、性早熟、黃體功能不良、多囊卵巢綜合征、卵巢早衰、藥物刺激等。導(dǎo)致PRL顯著升高最常見(jiàn)的原因還是垂體泌乳素瘤。PRL降低見(jiàn)于垂體功能減退、席漢綜合征、單純性催乳素分泌缺乏、使用抗PRL藥物如溴隱亭、左旋多巴、VitB6等。06總結(jié)女性性激素水平隨著月經(jīng)周期會(huì)發(fā)生相應(yīng)的生理改變，解讀檢測(cè)結(jié)果時(shí)，應(yīng)充分考慮性激素的周期性變化。性激素六項(xiàng)不是孤立的，這些激素之間會(huì)互相產(chǎn)生明顯的影響關(guān)系，包括正反饋和負(fù)反饋。因而判斷性激素水平是否正常及與疾病的關(guān)系，需要各項(xiàng)指標(biāo)綜合考慮。參考文獻(xiàn)：[1]胡建華,HUJian-hua.?女性性激素六項(xiàng)指標(biāo)測(cè)定在不孕癥輔助診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].?中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2013,40(14):90-92.[2]尚海晶,王秀梅,郝欽芳,劉麗萍,張媛媛,李立綱.月經(jīng)紊亂者血清性激素變化的臨床意義[J].武警醫(yī)學(xué),2017,28(03):280-282.[3]李貞.性激素六項(xiàng)檢查在女性不孕癥診斷中的應(yīng)用[J].實(shí)用婦科內(nèi)分泌電子雜志,2019,6(30):100-101.[4]?阿依古麗·蘇來(lái)曼.性激素六項(xiàng)檢驗(yàn)在婦科疾病診斷中的價(jià)值研究[J].實(shí)用婦科內(nèi)分泌電子雜志,2019,6(19):55.[5]丁婷,王世宣.卵巢衰老的評(píng)估和預(yù)警[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2022,38(02):86-89.[6]郭薇,李蓉.女性生育力的評(píng)估[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2022,38(06):585-588.DOI:10.19538/j.fk2022060103.、[7]尹相杰,李昆明,段濤.妊娠期黃體分泌激素的變化及其臨床意義[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2021,37(04):414-417.DOI:10.19538/j.fk2021040103?2023年09月07日2115
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張曉磊副主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 生殖醫(yī)學(xué)科 答案：不一定。卵巢內(nèi)卵泡呈多囊樣改變，和多囊卵巢綜合征是不同的。如果平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，排卵正常，一般都不是多囊卵巢綜合征。但如果月經(jīng)經(jīng)常推遲很久不來(lái)，不排卵，或稀發(fā)排卵，或者雄激素水平高，則有多囊卵巢綜合征的可能了。所以，看到超聲提示多囊，不要過(guò)于緊張，要由專業(yè)的醫(yī)生為你評(píng)估是不是多囊卵巢綜合征。如果評(píng)估完確定不是多囊卵巢綜合征的話，那么恭喜你，你的卵巢多囊提示你的卵巢儲(chǔ)備功能很好，你的“種子”很多，并不是什么壞事。2023年08月30日403
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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 我們來(lái)看看下個(gè)問(wèn)題啊，我在吃德巴金，現(xiàn)在查出多囊啊，首先多囊那我們要看到什么程度，如果是有明顯的這個(gè)多囊，比如說(shuō)它是輕度，輕中度，中度和重度，那要在婦科做一個(gè)檢查，那我們要看一看啊，這個(gè)有沒(méi)有什么啊。 需要關(guān)注的，假如是非常明顯了，那我們就可以不吃德巴金嘛，我們就可以換，比如說(shuō)我們剛才講的碳酸鋰、拉莫三嗪、奧卡西平都是可以換的，如果是不嚴(yán)重，我們是不是德巴金，如果在情緒穩(wěn)定的前提下，我們能不能把德巴金減得更低一些，量更低一些，我們是不是量低了，它對(duì)它的影響更低，前提就是我必須要用德巴金的基礎(chǔ)上，假如我的癥狀穩(wěn)定，我又不想用這個(gè)量，完全可以換成其他的心病穩(wěn)定液，沒(méi)有任何問(wèn)題。 好，我們來(lái)回答另一個(gè)問(wèn)題。是關(guān)于。2023年07月29日128
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