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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 ?戈那瑞林，GnRH脈沖治療使用的GnRH藥物;靜脈注射2分鐘，血藥濃度即達峰值，半衰期為20分鐘，非常適合模擬GnRH脈沖。由于其他類型的GnRH類似物（包括GnRH激動劑和GnRH拮抗劑）生物活性為內(nèi)源性GnRH的數(shù)十至數(shù)百倍，短期給藥雖然可以刺激ＬＨ和FSH?升高反跳使促性腺激素短暫升高，但持續(xù)給藥會占據(jù)和消耗GnRH受體，對垂體釋放促性腺激素起抑制作用，故不推薦應(yīng)用于GnRH脈沖泵治療。??一.戈那瑞林藥液配置與安裝：注射用戈那瑞林，以200μg/ml（６支100μｇ規(guī)格的戈那瑞林溶于３mL生理鹽水）的濃度抽吸入一次性泵用儲藥器，并置于GnRH脈沖泵中，連接一次性泵用輸液器，將皮下輸注裝置植入皮下并固定。?二.初始劑量、頻率設(shè)定正常下丘腦以脈沖模式分泌GnRH12～16次／ｄ，研究顯示，使用GnRH脈沖泵治療CHH／IHH男性，９０min輸注一次脈沖對男性的促性腺激素及生殖激素升高、青春期啟動及第二性征發(fā)育是較其他頻率有效的，初始劑量設(shè)置為皮下注射劑量１０μｇ／脈沖。根據(jù)研究及臨床應(yīng)用建議，初始設(shè)置GnRH脈沖泵輸注方式為：設(shè)置脈沖泵每90分鐘1次脈沖，每次10μg皮下輸注，24小時共16次脈沖。三.試戴期(3～7天)：◆根據(jù)2002年AACE診斷標(biāo)準(zhǔn)，初次診斷為lHH患者◆戈那瑞林興奮試驗后LH大于基礎(chǔ)值3倍以上，且>1mIU/ml；FSH大于基礎(chǔ)值2倍，且>1mlU/ml◆已診斷為IHH的患者，停用HCG、HMG、雄激素或雌、孕激素人工周期等藥物治療至少1個月GnRH脈沖泵療效:◆治療3天后，LH和FSH水平迅速提高，并隨脈沖注射出現(xiàn)相應(yīng)的脈沖波動?！糁委?2周后，青春期開始啟動(即LH／FSH>0.7)，垂體規(guī)律釋放LH/FSH脈沖，性腺發(fā)育，性激素水平升高，性征變化?！糁委?4周后，男性睪丸增大、陰莖增長增粗，晨勃次數(shù)、勃起頻率均明顯增加，性欲明顯改善有精液和精子產(chǎn)生；女性出現(xiàn)規(guī)律月經(jīng)來潮，有排卵和黃體生成。四.GnRH脈沖輸注劑量調(diào)整：對于劑量的調(diào)整，有研究指出，若GnRH脈沖治療后復(fù)查LH和（或）FSH值≤５IU／Ｌ，劑量遞增５μｇ，最高為２５μｇ。劑量調(diào)整的原則是根據(jù)自我性體驗(陰莖晨勃、勃起頻率；手淫、遺精頻率、性欲、性生活質(zhì)量，生活質(zhì)量評分)、體格檢查(陰毛分布、睪丸、外生殖器發(fā)育、乳房發(fā)育Tanner評分)、性激素檢查(FSH、LH、E2、T、P、PRL)和性腺超聲的結(jié)果進行動態(tài)調(diào)整，每1～3個月應(yīng)隨訪一次，男性患者治療6個月以上者還應(yīng)參考精液常規(guī)檢查。必須在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進行劑量調(diào)節(jié)，不輕易改變。五.GnRH脈沖輸入頻率調(diào)整對于男性患者，一般GnRH脈沖頻率為９０min可以有理想的治療效果，不需要調(diào)整。對于效果不佳的患者是否采用變頻模式，仍有待于進一步臨床研究。六.GnRH脈沖治療前藥物洗脫期(1)GnRH脈沖治療前，應(yīng)停用HCG、HMG、雄激素或雌孕激素替代治療至少1個月。(2)GnRH脈沖治療期間，盡量避免使用干擾下丘腦-垂體-性腺軸的性激素相關(guān)藥物?！∑?終止治療①部分患者對GnRH脈沖泵治療反應(yīng)較差，如部分?jǐn)y帶ＫＡＬ１基因突變的ＣＨＨ／ＩＨＨ患者，可能由于該基因突變導(dǎo)致的GnRH缺乏相對更嚴(yán)重，或基因突變破壞了GnRH信號的轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，對GnRH治療敏感性下降；②對于GnRH脈沖泵治療敏感的患者，理論上應(yīng)長期堅持治療；③成功生育且無繼續(xù)生育意愿，主動要求替換為其他治療的患者，可考慮ｈＣＧ治療或雄激素替代治療；④射出精液內(nèi)存在精子，成功地冷凍保存后，暫時無生育需求，可考慮替換為其他治療；⑤長期治療不敏感或療效不佳（無性腺發(fā)育和／或精子生成），可能存在GnRH?抗體，建議更換為其他治療；⑥嚴(yán)重GnRH藥物相關(guān)不良反應(yīng)（如皮疹），建議更換為其他治療或暫時中止，不良反應(yīng)經(jīng)治療逆轉(zhuǎn)恢復(fù)后，方可繼續(xù)使用GnRH脈沖泵。?八.?正確用法垂體激素泵的泵友們對于戈那瑞林這款藥物并不陌生，最近網(wǎng)上有一些所謂的“用藥、用泵經(jīng)驗”在泵友中流傳，為了給大家提供規(guī)范、安全、正確的用泵建議，針對以下傳說中的“經(jīng)驗”咨詢了藥企的專業(yè)人員，結(jié)合垂體激素泵的使用方法，為大家分享正確用法！?(一)經(jīng)驗一：用3ml生理鹽水兌9瓶100μg規(guī)格的戈那瑞林，將泵的藥物濃度設(shè)置成1:300，可以用5天多，這樣能相應(yīng)節(jié)省耗材。解答：這是錯誤的！?1、作為業(yè)內(nèi)資深的垂體激素泵及泵用一次性耗材生產(chǎn)廠家，我們一直從安全的角度為用戶考慮，建議3-4天更換一次耗材及注射部位。長時間不更換耗材并且不更換注射部位，會導(dǎo)致皮下結(jié)節(jié)、皮膚過敏、管路堵塞等問題，影響正常的治療。?2、國內(nèi)目前大家購買的戈那瑞林是(類)白色粉劑，本身是由甘露醇承載著戈那瑞林，目前經(jīng)實驗室觀測，在生理鹽水兌液后，約在第5天左右會出現(xiàn)藥物穩(wěn)定性改變“失效”的情況。藥企建議為保障各位泵友的療效，建議配好的藥液使用時間不要超過3-4天。?(二)經(jīng)驗二：經(jīng)常配藥太麻煩，可以提前配好藥液，儲存在儲藥器中，放在冰箱里冷藏，即取即用，很方便。解答：這是錯誤的！?1、如上述，為了保障藥液效果和性質(zhì)穩(wěn)定，建議配好的藥液使用時間不要超過3-4天。?2、冰箱內(nèi)的細菌比較多，藥液儲存在儲藥器中并不能保證是無菌狀態(tài)，容易細菌污染。?3、低溫保存會導(dǎo)致甘露醇凝結(jié)，皮下不容易吸收，甚至?xí)斐晒苈范氯?故因此建議大家不要提前配兌好藥液、放置于冰箱存儲使用！??(三)正確的用法?1.大多數(shù)患者的治療方案是10μg/90min，每天輸注的藥液總量是160μg，戈那瑞林和生理鹽水以1:200的濃度配比（即6瓶100μg規(guī)格戈那瑞林溶于3ml生理鹽水），約3天半需要再次配藥，也保證了配好的藥液在使用過程中的穩(wěn)定性。?2.管路耗材每3-4天更換一次，避免藥物結(jié)晶、管路通暢和耗材無菌。如果感到針刺非常疼痛或者肉眼可見針頭彎曲、變鈍，那就要馬上更換。?3.?注射部位每3-4天更換一次：?輸注和植入部位首選腹部，其次可依次選擇上臂、大腿外側(cè)、后腰、臀部等，需避開腹中線、瘢痕、注射硬結(jié)、腰帶位置、妊娠紋和臍周2～3cm以內(nèi)。避免皮下硬結(jié)、吸收不佳、皮膚過敏等問題。但需要注意的是不同部位注射戈那瑞林，戈那瑞林的吸收率是不同的。記住“打一槍換一個地方”是避免注射部位出現(xiàn)硬結(jié)的最好方法。吸收效果依次為腹壁＞雙上臂外側(cè)＞臀部及大腿外側(cè)。??4.如治療方案的日總量不同，導(dǎo)致儲藥器的藥液不能在3~4天及時用完，需調(diào)整藥物濃度和藥液配置方法，請在專業(yè)人員的指導(dǎo)下進行。?5.注意消毒正確消毒和及時更換耗材都是為了避免感染。使用泵的病友，一般用75%的酒精消毒注射部位，對于有酒精過敏史的病友，可以用生理鹽水消毒，以注射點為中心，由內(nèi)至外，環(huán)狀消毒3次，每擦一次，換一個新的酒精棉球，擦拭完成后等待自然干燥。2022年05月09日
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江中洪主任醫(yī)師 嘉應(yīng)學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 皮膚性病科 高中女孩，16歲，一直月經(jīng)不調(diào)，多次彩超和性激素檢查，診斷為多囊卵巢綜合癥。采用性激素來補充治療，雌激素、孕激素聯(lián)合周期給藥，多次模擬正常的月經(jīng)來制造人工周期，但停藥后就又不來了，遂尋求中醫(yī)治療，予麻黃溫經(jīng)湯一個療程，月經(jīng)應(yīng)手而至，不過下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)節(jié)，需要多個療程才能建立，不能一蹴而成。按：多囊卵巢綜合征（PCOS）是生育年齡婦女常見的一種復(fù)雜的內(nèi)分泌及代謝異常所致的疾病，以慢性無排卵和高雄激素血癥為特征，主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、不孕、多毛和/或痤瘡，是最常見的女性內(nèi)分泌疾病。?溫經(jīng)湯是古代調(diào)經(jīng)第一方。《金匱要略》記載：此方主“婦人少腹寒，久不受胎；或崩中去血，或月水來過多，及至期不來。”對于女性的閉經(jīng)、不孕、月經(jīng)稀發(fā)或量少，溫經(jīng)湯療效確實。?麻黃可以催經(jīng)。《本經(jīng)》說麻黃“破堅積聚”?！度杖A子本草》說麻黃“通九竅，調(diào)血脈”。黃煌教授認為麻黃發(fā)散風(fēng)寒，激發(fā)陽氣，陽氣一通，月經(jīng)自然能夠按時而至。汗腺與子宮卵巢，都是人的腺體，麻黃既然能發(fā)汗，也就能通經(jīng)。特別是體格壯實、脂肪較多的那些有“作汗之資”的人來說，用點麻黃，是安全有效的。2022年05月09日1501
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侯靈彤主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島) 產(chǎn)科 若光醫(yī)學(xué)中心?2022-04-2613:03觀點1：?強調(diào)PCOS診治過程中的“兩個首要”：一是首要判斷PCOS與代謝及遺傳的關(guān)系，強調(diào)PCOS病因基礎(chǔ)上的遺傳學(xué)分層。通過詢問患者初潮開始的時間及初潮后是否曾經(jīng)規(guī)律排卵或月經(jīng)史，家系情況分析，生活方式分析等對PCOS遺傳代謝因素進行病因分析，二是首要判斷PCOS自然排卵節(jié)律建立的可能性，分析排卵障礙異常的始因，分析代謝因素對PCOS的影響，判斷代謝因素的發(fā)展轉(zhuǎn)歸，糖尿病及糖尿病進展，肝腎功能狀態(tài)，為治療PCOS提供依據(jù)。在PCOS病因分析中，甄別是“真性PCOS”還是“假性PCOS”？是先天遺傳因素還是后天代謝因素所致的PCOS？“真性PCOS”與遺傳有關(guān)，又稱遺傳型PCOS。有家族聚集性，臨床表現(xiàn)為持續(xù)無排卵，從初潮開始從未建立過規(guī)律的月經(jīng)周期，多表現(xiàn)為持續(xù)高雄，臨床治療難度大，難以逆轉(zhuǎn)，為臨床描述的終身“不可治愈”。“假性PCOS”多為后天不良生活方式、體重增加或工作壓力增大、應(yīng)激后發(fā)病，與環(huán)境代謝改變有關(guān)，無家族聚集性，臨床表現(xiàn)為初潮后有過規(guī)律月經(jīng)，以稀發(fā)排卵為主，多表現(xiàn)以“低雌”為主要特征，稱“環(huán)境型PCOS”或“代謝型PCOS”，可以逆轉(zhuǎn)，不存在終身“不可治愈”。觀點2：強調(diào)PCOS是高雄還是低雌？強調(diào)“低雌”是PCOS的核心問題在PCOS最初診斷標(biāo)準(zhǔn)至今，高雄一直處于PCOS診斷的始終重要必備條件。PCOS認知核心應(yīng)為：生殖軸腺靶及內(nèi)分泌失節(jié)律、失序、失同步狀態(tài)，代謝與排卵障礙相互影響交織，不應(yīng)只強調(diào)高雄，以高雄判斷PCOS時需要慎重嚴(yán)謹(jǐn)，要排除遺傳性高雄。而“雌低雄高或雌低或高雄”等可能是PCOS內(nèi)分泌的問題，而失節(jié)律及長期“雌低”在PCOS病理生理演變中更為重要。然而，真正的高雄更多指向遺傳性高雄。許多遺傳性疾病如先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、芳香化酶缺乏癥、糖皮質(zhì)激素抵抗、完全性或部分性性腺發(fā)育不全、類固醇轉(zhuǎn)化與受體效應(yīng)異常等，多表現(xiàn)為遺傳性高雄或先天性卵巢多囊表型。PCOS的高雄實質(zhì)是卵巢失節(jié)律無排卵，卵泡優(yōu)勢化受阻，生殖及其內(nèi)分泌軸腺靶的節(jié)律化有序化和同步化停滯，雄激素?zé)o法轉(zhuǎn)化為雌激素，出現(xiàn)臨床“高雄低雌”。也可以說，PCOS的所有臨床表現(xiàn)，包括無排卵或排卵稀發(fā)帶來的代謝問題，或代謝問題導(dǎo)致排卵障礙，雌激素低均是核心病理生理。因此，所謂幾十年來的降雄理論，或高雄理論，對于PCOS來說一直是誤區(qū)所在，而生殖及其內(nèi)分泌的節(jié)律化有序化和同步化才是核心。觀點3：強調(diào)PCOS治療核心是建立生殖及其內(nèi)分泌的節(jié)律化有序化同步化。PCOS矛盾的核是軸腺靶的失節(jié)律，建立和維持女性生殖及其內(nèi)分泌的節(jié)律化有序化和同步化，這是PCOS不可動搖的核心，是王若光教授30年來一直強調(diào)和堅持觀點。在自然排卵節(jié)律建立中，周期性產(chǎn)生軸腺靶的節(jié)律化有序化和同步化，雌激素周期產(chǎn)生與反饋及效應(yīng)，這是女性生殖生理至關(guān)重要的核心基礎(chǔ)，也是PCOS“降雄”最為有效的方法。生殖及其內(nèi)分泌的節(jié)律化有序化和同步化，是人體生命細胞分化和代謝運轉(zhuǎn)參與的復(fù)雜生理過程，自然排卵節(jié)律的建立是改善代謝的基礎(chǔ)，代謝改善也可以促進生殖及其內(nèi)分泌的節(jié)律化有序化和同步化的基礎(chǔ)，二者相互影響，互為因果，相互促進和影響。當(dāng)生殖及其內(nèi)分泌失節(jié)律或停滯時，雄激素轉(zhuǎn)化雌激素受阻，雌低雄高將帶來全身代謝改變，所以建立生殖及其內(nèi)分泌的節(jié)律化有序化同步化是治療PCOS的核心。觀點4：強調(diào)控制高胰島素血癥-胰島素拒抗-糖耐量受損-糖尿病進展是PCOS治療的關(guān)鍵，不支持COC（避孕藥、雌孕激素）人工周期方法治療PCOS，不支持PCOS不可治愈論。PCOS病理生理核心是糖代謝紊亂，高胰島素血癥-胰島素拒抗-糖耐量受損-糖尿病及糖尿病進展等，目前臨床廣泛存在的問題是忽視PCOS相關(guān)的高胰島素血癥胰島素拒抗糖耐量受損糖尿病進展為核心的糖脂代謝紊亂狀態(tài)。女性糖尿病進展的風(fēng)險不僅僅是女性本身此生嚴(yán)重生存質(zhì)量的危機，更嚴(yán)重危機在于子代，不斷大量激素或人工周期，促排卵或生殖輔助導(dǎo)致妊娠期糖尿病，以及女性大范圍人群或社會人群中的大量糖尿病發(fā)病，不容忽視和割裂于PCOS認知和治療中。把PCOS相關(guān)的生殖及其內(nèi)分泌的節(jié)律化有序化和同步化與代謝惡化關(guān)聯(lián)起來，統(tǒng)籌分析，統(tǒng)籌調(diào)治才能不顧此失彼，才能不延續(xù)所謂不可治愈論或終生激素類，如果在治療上以所謂降雄的COC避孕藥方法，或激素人工周期方法，這樣顯而易見對高胰島素血癥、胰島素拒抗、糖耐量受損及糖尿病進展有促進作用，是不可取的?；騼H僅是應(yīng)付式或套路式二甲雙胍片配伍。這樣在多數(shù)超體重病例復(fù)雜的病理生理狀態(tài)下代謝內(nèi)分泌紊亂交織，再強調(diào)COC避孕藥方法，這種病理生理與治療上的矛盾太荒唐了。強化和促進自然排卵節(jié)律建立，促進生殖及其內(nèi)分泌的節(jié)律化有序化和同步化的建立，是PCOS治療的核心。PCOS不是月經(jīng)失調(diào)，病理生理更不同于月經(jīng)失調(diào)，其復(fù)雜程度遠甚于月經(jīng)失調(diào)。達英35等為主的人工周期方法成為治療PCOS的主要方法，對性腺軸和卵巢的節(jié)律功能在服藥期間是一個“壓制”過程，形成藥物性強制周期，這種錯位，導(dǎo)致PCOS的治療效率低下，甚至完全無法阻逆，這可能是所謂“不可治愈”的原因之一。只要生殖及其內(nèi)分泌的節(jié)律化有序化和同步化停滯，不排卵狀態(tài)持續(xù)，長期持續(xù)必然會帶來血管及代謝紊亂的損害。簡單的避孕藥方式（避孕藥、雌孕激素人工周期）替代周期，這種長期避孕藥軸腺靶抑制，以及相關(guān)代謝問題無法緩解，甚至體重增加為基礎(chǔ)的糖脂等代謝紊亂進一步加劇，這讓我們深深震驚和深思。如果忽視PCOS高胰島素血癥胰島素拒抗糖耐量受損糖尿病進展問題，僅僅從“降雄”與“人工周期”保護內(nèi)膜的角度而不能正視糖代謝問題，致患者終生服用COC孕藥方法是不可取的。在王若光教授團隊三十年的臨床觀察實踐中，半數(shù)以上PCOS診斷者可能恢復(fù)自然排卵節(jié)律，可以重建和恢復(fù)生殖及其內(nèi)分泌的節(jié)律化有序化和同步化。這樣仍然堅持說這些PCOS是終生不可治愈嗎？觀點5：強調(diào)均衡的飲食、有效的運動、規(guī)律的作息、舒緩的情緒是治療PCOS的基石應(yīng)激、壓力，生活方式是導(dǎo)致內(nèi)分泌和糖脂代謝紊亂的基礎(chǔ)，這種應(yīng)激及代謝引起的病理生理的主線之一，就是高胰島素血癥胰島素拒抗糖耐量受損糖尿病進展。PCOS發(fā)病起始，多表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)，無排卵等逐漸進展，隨著生活方式的改變?nèi)鐮I養(yǎng)失衡或過于高脂、高糖、高鹽飲食，缺乏運動、精神緊張、工作壓力大（5高1低），致長期處于應(yīng)激狀態(tài)等，出現(xiàn)代謝紊亂，與PCOS的病理生理形成惡性循環(huán)。代謝綜合征也是一樣，是一個漸進過程，并且通過治療也可以逐漸逆轉(zhuǎn)，特別是較成功的減輕體重，改善飲食結(jié)構(gòu)時，均可以獲得較好逆轉(zhuǎn)或阻止進展。王教授認為，PCOS并不可怕，良好規(guī)則的生活習(xí)慣，正確持久的運動方式，均衡合理的飲食營養(yǎng)，張弛規(guī)律的生活節(jié)奏，舒緩樂觀的心緒狀態(tài)，是阻止PCOS發(fā)生發(fā)展最有效方法，甚至比目前的任何藥都要有效。觀點6：強調(diào)中西結(jié)合及中醫(yī)藥在PCOS治療全程中的特色和優(yōu)勢建立和維持女性生殖及其內(nèi)分泌的節(jié)律化有序化和同步化，這是PCOS治療的核心。王教授認為，尊重和強化自然排卵節(jié)律，調(diào)經(jīng)可以妊子，調(diào)經(jīng)可以劫疾，利用中醫(yī)補脾胃，益精血，活血祛瘀等方法，對重啟PCOS月經(jīng)周期恢復(fù)排卵有獨特的優(yōu)勢。臨床工作中，王教授利用他強大的中醫(yī)本草學(xué)知識、植物學(xué)知識、藥理毒理學(xué)知識及強大的現(xiàn)代分子醫(yī)學(xué)知識、生殖內(nèi)分泌知識，結(jié)合30多年的臨床經(jīng)驗形成了一套中西結(jié)合治療PCOS的獨特方法，根據(jù)患者不同證候精準(zhǔn)辨證，個性化的“經(jīng)期方+經(jīng)后方+經(jīng)前方”的使用，結(jié)合西藥地屈孕酮后半周期10天療法（每日2次，每次20mg10天，利用地屈孕酮生物利用度高，副反應(yīng)少，轉(zhuǎn)化內(nèi)膜的同時啟動下丘腦-垂體-卵巢軸的作用優(yōu)勢）使PCOS啟動周期快，恢復(fù)排卵療效好，經(jīng)他診療的絕大部分患者恢復(fù)月經(jīng)的同時獲得自然妊娠。觀點7：強調(diào)PCOS催經(jīng)必須建立在性激素6項檢查的基礎(chǔ)上，盲目催經(jīng)不可取。性激素6項檢查是判斷生殖及其內(nèi)分泌的節(jié)律化有序化和同步化的基礎(chǔ)，隨著科學(xué)進展，性激素6項檢查方便易行。軸腺靶生殖及其內(nèi)分泌的節(jié)律化有序化和同步化檢查應(yīng)在沒有其他激素和藥物影響下，到診時即“隨機”檢查，以明確性周期動態(tài)變化的時點。觀點8：強調(diào)PCOS患者孕前孕后及產(chǎn)前產(chǎn)后一體化管理的重要性多囊卵巢綜合征是一個復(fù)雜臨床問題，由于特殊的病理生理改變帶來的代謝問題、內(nèi)分泌問題、免疫問題、潛血栓問題、子宮內(nèi)膜容受性問題等（代內(nèi)免血容），將導(dǎo)致妊娠失敗及不良妊娠結(jié)局，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、宮頸機能不全、妊娠期糖尿病、子癇前期等不良妊娠結(jié)局，同時如果產(chǎn)后不加強管理，容易導(dǎo)致代謝綜合征、2型糖尿病、高血壓、心腦血管疾病等。王若光教授常常會對急切要生育的肥胖或不肥胖PCOS病友講到，生育只是一、二年的問題，而PCOS病理生理狀態(tài)的糾正，則是關(guān)乎終身健康。生育并不困難，重要的是PCOS病理生理狀態(tài)的糾正；減重、合理運動、降脂、合理膳食、節(jié)律生活、舒緩壓力、配合藥物綜合有序治療（減重減脂合理運動，膳食生活壓力藥物），決不是簡單盲目的采用激素方法或促排卵方法，也不是依賴于降糖藥物，而是更全面包括日常生活在內(nèi)的綜合調(diào)理，對于緩解或逐步改善極其有利。因此加強健康教育，培養(yǎng)良好的生活方式，做到孕前孕后及產(chǎn)前產(chǎn)后一體化管理，是確保母嬰健康與安全的關(guān)鍵。2022年04月30日302
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 得了多囊卵巢綜合征，究竟該如何治療？多囊卵巢綜合征（PCOS）是育齡婦女最常見的內(nèi)分泌疾病。有研究表明，PCOS的核心病因和主要的內(nèi)分泌特征是高雄激素血癥（HA）和胰島素抵抗（IR）。PCOS患者常伴月經(jīng)紊亂、HA、不孕、肥胖、IR、卵巢變化、多毛癥、痤瘡等內(nèi)分泌、生殖和代謝疾病。目前其發(fā)病機制及治療均不確切，除傳統(tǒng)臨床治療外，還出現(xiàn)了許多治療PCOS癥狀的相關(guān)藥物或選擇。針對肥胖的治療改變生活方式是目前PCOS的一線治療方法。對于超重或肥胖女性，可通過適度減輕初始體重（5%～10%）改善PCOS相關(guān)癥狀。生活方式干預(yù)（飲食、鍛煉和行為管理）對患者的健康、新陳代謝、排卵障礙和心理均有益處。低碳水化合物飲食（LCD）LCD指限制碳水化合物攝入，相應(yīng)增加蛋白質(zhì)或脂質(zhì)攝入，以控制或預(yù)防疾病的飲食結(jié)構(gòu)。LCD能有效減輕肥胖PCOS患者的體重、降低胰島素和血糖水平，改善IR。由此可見，LCD作為一種改變生活方式的無創(chuàng)性治療，能避免口服藥物引起的不良反應(yīng)，有效改善PCOS患者的BMI及IR等，但需要根據(jù)患者自身情況科學(xué)有效地設(shè)計LCD方案，并堅持治療。奧利司他奧利司他作為一種減肥藥，可有效減輕體重、降低BMI、控制腰圍和腰臀比、提高排卵率和受孕率，改善IR。目前，奧利司他被推薦作為減肥藥物，與口服避孕藥聯(lián)合可降低雄激素水平，而其與更多其他藥物聯(lián)合治療的療效仍有待繼續(xù)探索。垂直袖狀胃切除術(shù)垂直袖狀胃切除術(shù)不僅可改善空腹血糖、降低三酰甘油水平，還能減少食物攝入量，起到減輕體重的作用。垂直袖狀胃切除術(shù)作為一種有創(chuàng)手術(shù)，減重效果很好，但可能存在手術(shù)并發(fā)癥，需綜合患者各方面因素（如禁忌證、合并癥）以及PCOS的嚴(yán)重程度決定是否手術(shù)。降低血清雄激素水平口服避孕藥口服避孕藥作為HA的一線治療，通過抑制卵巢雄激素產(chǎn)生以及增加性激素結(jié)合球蛋白來降低雄激素水平并阻斷雄激素的作用?？诜茉兴幈恢改贤扑]作為PCOS的傳統(tǒng)用藥，能有效降低PCOS患者體內(nèi)雄激素水平，改善HA，但可引發(fā)靜脈血栓等并發(fā)癥，用藥時需動態(tài)調(diào)整用量及治療方案?？剐奂に丿煼剐奂に丿煼ㄖ竿ㄟ^競爭性拮抗雄激素受體（如氟他胺）或抑制5α-還原酶（如非那雄胺）防止睪酮轉(zhuǎn)化為更有效形式（5α-二氫睪丸激素）?？剐奂に丿煼筛纳艸A癥狀，如多毛、閉經(jīng)等。非那雄胺臨床多推薦用于多毛癥或脫發(fā)，但抗雄激素療法存在一定風(fēng)險，用藥時需謹(jǐn)遵醫(yī)囑，并定期檢測激素水平。改善IR二甲雙胍二甲雙胍是一種胰島素增敏藥物，可降低患者胰島素水平和改善HA，促進月經(jīng)正常和自發(fā)排卵，改善PCOS患者臨床癥狀。二甲雙胍作為PCOS經(jīng)典用藥，可改善IR，目前研究者正在探尋其與其他藥物聯(lián)用的效果，以期尋找到更多治療PCOS的途徑及提高療效的新興藥物。維生素D維生素D是一種脂溶性維生素，可提高PCOS合并IR患者的25-羥維生素D水平，改善癥狀（多毛、空腹血糖升高），降低血漿總睪酮激素水平、游離雄激素指數(shù)、血清高敏C反應(yīng)蛋白水平，提高性激素結(jié)合球蛋白水平、總抗氧化能力。目前維生素D主要用于治療IR，但其治療劑量及具體治療機制需進一步探索。他汀類藥物他汀類藥物主要用于調(diào)節(jié)心血管疾病患者的血脂水平，目前作為一種新興藥物用于PCOS治療，其治療機制及用藥選擇均需要繼續(xù)探索。誘導(dǎo)排卵、調(diào)節(jié)月經(jīng)周期氯米芬（經(jīng)典藥物）氯米芬一直是PCOS患者的標(biāo)準(zhǔn)一線促排卵藥物，排卵率約85%，妊娠率為35%~40%。氯米芬可通過競爭性與核雌激素受體結(jié)合，降低雌激素產(chǎn)生，使促性腺激素分泌增加，誘導(dǎo)卵泡生長。但氯米芬可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜發(fā)育受損以及宮頸分泌物異常，影響生育能力。來曲唑（一線藥物）來曲唑是一種高度選擇性芳香化酶抑制劑，可更有效增加排卵，提高PCOS患者妊娠率和活產(chǎn)率，被批準(zhǔn)作為無排卵PCOS患者的一線治療藥物。來曲唑用于PCOS治療的最佳療程及劑量仍不明確，且不可忽視其所致的多胎妊娠、卵巢過度刺激綜合征等并發(fā)癥。腹腔鏡卵巢打孔術(shù)腹腔鏡卵巢打孔術(shù)治療無排卵PCOS的數(shù)據(jù)已得到驗證，但其具體作用途徑尚不清楚。因此，采用腹腔鏡卵巢打孔術(shù)治療無排卵PCOS目前尚存爭議。輔助生殖技術(shù)輔助生殖技術(shù)可提高PCOS患者妊娠率。隨著輔助生殖技術(shù)的逐漸成熟，副作用更小的輔助生殖技術(shù)將用于有生育要求PCOS患者的治療。針灸針灸可顯著降低IR指數(shù)和胰島素水平，改善IR。針灸亦可促進β-內(nèi)啡肽產(chǎn)生，從而影響促性腺激素釋放激素分泌，誘導(dǎo)排卵，改善排卵和恢復(fù)正常月經(jīng)周期。中藥中草藥可顯著緩解PCOS癥狀，但因草藥命名、無法量化研究等因素，難以推廣。改善氧化應(yīng)激褪黑素現(xiàn)已證實，某些褪黑素氧化應(yīng)激通路與延緩卵巢衰老、提高卵母細胞質(zhì)量有關(guān)，但臨床褪黑素的用藥劑量仍不明確。益生菌益生菌是一種有助于腸道微生物平衡的有機物，可在腸道內(nèi)產(chǎn)生短鏈脂肪酸，起到抗炎、抗氧化作用。益生菌與腸道菌群關(guān)系密切相關(guān)，但腸道菌群與PCOS癥狀的關(guān)系尚不清楚。2022年04月28日689
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王晨輝主治醫(yī)師 湖南省職業(yè)病防治院 婦科 首先，無論中藥還是西藥，都是藥。無非是中藥材化學(xué)成分復(fù)雜，西藥化學(xué)成分單一或簡單。中藥與西藥其實沒有那么大的鴻溝天塹。如果我們能在心中把天平擺正，祛除偏見。深入到分子層面去觀察“中藥、西藥”這兩種現(xiàn)實存在的“物質(zhì)”。就可以發(fā)現(xiàn)它們都類似于“積木”、或者“零件”。無非是中藥的積木或零件很多，一大堆放在一起，卻自然天成的表現(xiàn)為某種植物或礦物或其他；西藥的零件就那么幾個，怎么拼，一目了然。中醫(yī)中藥也并非“文化”“哲學(xué)”，而是我國千年前的自然科學(xué)家們在古代自然科學(xué)領(lǐng)域，領(lǐng)先于當(dāng)時世界的科研成果（自然科學(xué)的科研，并非一定需要現(xiàn)代的顯微鏡，古代的自然科學(xué)只能依賴于當(dāng)時的生產(chǎn)力）。針對多囊來講多囊糖、脂、蛋白質(zhì)三大代謝紊亂為根基，遺傳易感性為潛在決定因素；月經(jīng)稀發(fā)，卵泡發(fā)育障礙，高雄低雌，不孕為個體突出表現(xiàn)。真正理解多囊，就該明白，推動患者自然發(fā)育優(yōu)勢卵泡是最主要矛盾，其他任何矛盾也無法壓倒這個問題。所以兩大原則奉上：1、任何加重糖、脂、蛋白質(zhì)三大代謝紊亂的藥物或飲食結(jié)構(gòu)…2、任何阻礙自然節(jié)律運轉(zhuǎn)、阻礙卵泡自然優(yōu)勢化發(fā)育的用藥…都是在加劇、推進多囊的進展——進展至糖尿病的風(fēng)險。什么樣的藥物可能加劇這種進展呢？代表：人工周期避孕藥這些藥物確實是廣大多囊患者最常見到的醫(yī)囑方案，為什么？因為至少可以讓她們按時來“月經(jīng)”。但這真的是月經(jīng)嗎？這不是，這只是短暫停藥期間的藥物撤退性出血。因為真正意義上的月經(jīng)，是指性腺軸——軸腺靶高度一致、有序、同步。從下丘腦-垂體到卵巢內(nèi)分泌，子宮、內(nèi)膜、輸卵管、外生殖器等都屬于這一鏈條的靶器官。在協(xié)調(diào)的上下一致的周期運轉(zhuǎn)中，該有卵泡時，有卵泡，該排卵時就排卵；內(nèi)膜該長厚時就長厚，該松軟有營養(yǎng)時就松軟有營養(yǎng)；該脫落時就脫的干凈（月經(jīng)量、色正常）該在排卵期時白帶拉絲就白帶拉絲。這一系列的協(xié)調(diào)運轉(zhuǎn)，才決定了在適宜的時機：遇到精子無法阻擋懷孕；沒遇到精子時無法阻擋準(zhǔn)時來月經(jīng)——這才是多囊患者真正需要的。達英之類，抑制排卵；增加糖代謝、脂代謝的壓力；無法抑制的食欲增加，停藥后雄激素再創(chuàng)新高，月經(jīng)更加遙遙無期，這已經(jīng)是普遍存在的巨大問題。真正好用的西藥有很多，二甲雙胍、天然維e、復(fù)合維生素、胰島素增敏劑等等。這些西藥都不會犯上述兩大原則問題。中藥有什么可取性？中藥遠遠不是熟讀古醫(yī)書、方劑背的滾瓜爛熟就可以的。中藥也不是玄學(xué)、不是文化、不是哲學(xué)。在分子層面，中藥是實實在在的藥物。這就代表現(xiàn)代疾病，用中藥時，需要有現(xiàn)代科學(xué)的知識來理解，如分子生物學(xué)、植物化學(xué)、生物化學(xué)、毒理學(xué)等等。只有站在古-今融貫的層次上，才可以真正理解中藥、西藥的關(guān)系。針對多囊來說，如果不用人工周期避孕藥，不用促排。中藥可以通過改善血供、調(diào)節(jié)卵巢激素、抑制血管內(nèi)皮細胞損傷、調(diào)節(jié)腸道功能、改善代謝等等，這些方面來推動自然節(jié)律的運轉(zhuǎn)。飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整很重要，緩解對代謝的壓力，讓胰島素能休息、恢復(fù)。所以答案不是選擇題那么簡單中藥西藥都可以運用的很好，最佳方式是中西結(jié)合，把所有有利的因素都用來推著你進入性腺軸的良性循環(huán)。前提是遇到這樣的醫(yī)生。2022年04月25日644
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王晨輝主治醫(yī)師 湖南省職業(yè)病防治院 婦科 有患者說，多囊主要是高雄。我們反向思考一下，高雄是怎么來的？糖代謝紊亂導(dǎo)致了卵巢竇卵泡募集超標(biāo)，胰島素抵抗導(dǎo)致大量卵泡不夠成熟，所以難以有卵泡優(yōu)勢化、成熟并排卵。如果長時間沒有卵泡發(fā)育成熟，那就不會有足夠的雌激素合成出來。卵巢內(nèi)的雌激素產(chǎn)生，是成熟卵泡的顆粒細胞和間質(zhì)細胞共同作用，把雄激素轉(zhuǎn)化成雌激素的。多囊長期沒有卵泡優(yōu)勢化發(fā)育成熟，那么就會有大量雄激素?zé)o法進一步轉(zhuǎn)化為雌激素，最終表現(xiàn)為高雄低雌。所以我為什么強調(diào)低雌才是多囊性激素的重點，只有雌激素水平升起來了，就說明有卵泡發(fā)育起來了，積壓的雄激素才會相對降下去。如果我們只關(guān)注高雄，會導(dǎo)致什么后果呢？用一些降雄藥會降低，但雌激素能升起來嗎？只有雌激素上升起來，才代表有卵泡發(fā)育成熟，雄激素自然會進入?yún)f(xié)調(diào)狀態(tài)。所以多囊的核心問題應(yīng)是低雌，而不是高雄，多囊女性真正需要的是自然狀態(tài)下的高雌，而不需要低雄，雄激素是合成雌激素的來源，雄激素降低了，雌激素就會升高嗎？顯然不會。正確的邏輯順序是：該高雌時高雌，才會雄激素正常。2022年04月21日360
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王晨輝主治醫(yī)師 湖南省職業(yè)病防治院 婦科 王晨輝醫(yī)生原創(chuàng)這是很多患者提到的問題，也是埋在多囊患者心頭最大的疑惑其實直接討論如何治愈，為時尚早。能不能治愈普遍來說都沒有定論。如果想討論清楚如何治愈，就必須先弄清楚是否存在治愈多囊的可能性。在確認存在這種可能的情況下，再進行如何治愈的討論。對于多囊，截至目前為止，國內(nèi)外學(xué)術(shù)界大部分都認為多囊不可治愈。在2018年多囊卵巢綜合征中國診療指南中，我們可喜的看到，治療方法首當(dāng)其沖就是生活方式干預(yù)，如飲食控制、運動、行為方式干預(yù)，多方位的幫助患者樹立健康的生活方式。但對于多囊高雄低雌的特點，所導(dǎo)致的多毛、痤瘡，仍然是給出了COC（短效避孕藥：達英、優(yōu)思明等）的首選方案。但是高雄激素，從來都不是多囊的核心根源。高雄只是多囊患者長期無優(yōu)勢卵泡發(fā)育成熟，無法形成自然的雌激素高峰，卵巢在胰島素抵抗的作用下持續(xù)高募集，進而導(dǎo)致芳香化酶通路障礙，無法將雄激素進一步向雌激素轉(zhuǎn)化的——一種結(jié)果而不是需要針對性去治療、去壓制的問題。高雄只是多囊問題的冰山一角，反復(fù)削掉這一角，下面的根基注定了它還會長出來，還會高雄，甚至更高。這個潛臺詞也許就是無法擺脫人工周期藥物COC。這其實與積極的生活方式干預(yù)有悖。因為諸如達英、優(yōu)思明此類人工周期COC，明確的對糖代謝、脂代謝造成壓力。而糖、脂、蛋白質(zhì)代謝紊亂又是多囊問題的根基問題。同時改善飲食結(jié)構(gòu)、運動，同時又加深了對多囊根基的壓力，是否矛盾？為什么會出現(xiàn)這種情況？是?哪里?出?錯了嗎？并不是，但很難找到更好的、治標(biāo)又治本的藥物來，國內(nèi)外可用的藥物挑挑揀揀也只有COC類的可用。當(dāng)然除了二甲雙胍、羅格列酮類的胰島素增敏劑，這也是我在門診中西結(jié)合方案中最常用的藥物，配合中藥來用，因為可以從糖代謝、胰島素抵抗這個根源上去改善。而如果將二甲雙胍與COC搭配到一起，那就更是矛盾重重：一個給糖代謝造成壓力，一個改善糖代謝。指南認為對于高雄導(dǎo)致的痤瘡、多毛、備孕，需要3-6個周期用藥。在此期間壓制高雄激素，但3-6個周期之后呢？高雄是否反彈，反彈到多高？并沒有考慮。其實這種案例實在是太多了，停了達英后，雄激素甚至可以創(chuàng)新高，以前能偶爾來一次的月經(jīng)，大多數(shù)徹底亂了套。治愈的概念是，經(jīng)過系統(tǒng)治療，這種疾病的一系列癥狀和內(nèi)在的病理生理問題獲得了徹底性的改變，患者整體恢復(fù)到正常健康狀態(tài)。那么多囊能不能達到這種狀態(tài)呢？現(xiàn)實是非常殘酷的，大量多囊患者在99%的西醫(yī)門診中只能接觸到COC人工周期、降雄藥物、促排。越來越多的患者在這樣的治療中無效，最終被推到上試管流水線。有一些患者能夠成功生育，但是孕育成功，只是階段性的勝利，完全不能代表多囊的治愈。多囊糖代謝、脂代謝異常，其本質(zhì)上，就是走在通向糖尿病的路上，甚至是通向中老年三高的路上。育齡期的成功孕育，完全不能阻止患者最終走向糖尿病。反而經(jīng)過COC和促排、試管，不斷的對糖代謝、脂代謝造成壓力，雖然也許暫時可以生育，對于多囊的治愈來說，這其實完全是兩碼事。由于很多女性是在育齡期，婚后備孕時發(fā)現(xiàn)不能順利懷孕，才檢查診斷為多囊。所以很自然的，大批多囊患者，甚至大批接診醫(yī)師，都把多囊患者成功懷孕當(dāng)作了最終目標(biāo)。這其實是種嚴(yán)重的認識偏差。因為這種認識，可以通過簡單降雄、促排、試管來達成。而忽視了不孕只是多囊綜合征多面體中的一面。多囊本身的進展全程，也只是此綜合征在生殖性腺系統(tǒng)上的體現(xiàn)。盡量避免陷入不惜以增加糖、脂、蛋白質(zhì)代謝的壓力為代價，去塑造“偽規(guī)律月經(jīng)”、降雄藥物短期內(nèi)降雄的短視誤區(qū)之中。當(dāng)簡單公式化的方案達成了孕育，就誤以為解決了多囊，這會讓患者在更長遠的人生時間線上，繼續(xù)走向誤區(qū)。更不用說有多少多囊患者，無法通過此途成功孕育。治療多囊的終極目標(biāo)，應(yīng)是徹底將患者從通向糖尿病、通向三高的道路上拉出來只有盡早的使患者在這條路上搖擺，松動，至少一只腳要跨出來，盡最大的可能，改善多囊的根基——糖、脂、蛋白質(zhì)代謝——不給它們平添壓力。多囊發(fā)生的病理生理機制，就是由糖、脂、蛋白質(zhì)代謝紊亂為起因，導(dǎo)致下丘腦垂體激素紊亂，促黃體生成素（lh）異常偏高，與促卵泡刺激素（fsh）關(guān)系失調(diào)，高lh導(dǎo)致卵巢顆粒細胞和腎上腺分泌超標(biāo)雄激素，胰島素抵抗和脂代謝異常共同導(dǎo)致肝臟性激素合成蛋白不足，游離睪酮和雌酮增多，同時卵巢高募集狀態(tài)，小卵泡很多，卻難以成熟，導(dǎo)致芳香化酶功能異常，脂代謝異常，過高的膽固醇經(jīng)過轉(zhuǎn)化至雙氫睪酮、雄烯二酮，卻無法進一步芳香化為雌二醇，雌二醇的持續(xù)低迷才是多囊卵巢性激素中的核心問題，并非高雄。當(dāng)我們在這樣的方向上努力，給三大代謝緩解一下壓力，就可以給被代謝壓住的生殖性腺軸松松綁、緩口氣。多囊是個綜合征，不孕、高雄低雌、月經(jīng)稀發(fā)等等，都只是此綜合征在生殖性腺系統(tǒng)上的一種體現(xiàn)，都只是一個多面體中的一面。人類的生殖功能其實無比強大，有個別案例顯示少數(shù)正常女性在服用避孕藥期間都能受孕。在多囊的性腺軸獲得了一定程度的松綁后，會發(fā)生一系列連鎖反應(yīng)：lh/fsh趨于平衡、性激素結(jié)合蛋白合成協(xié)調(diào)、卵巢顆粒細胞、間質(zhì)細胞功能恢復(fù)、芳香化酶轉(zhuǎn)化通路順暢，能將大部分多余的睪酮進一步轉(zhuǎn)化為雌二醇，并且雌二醇能伴隨著卵泡優(yōu)勢化自然形成排卵期高峰、順利排卵。這之后必然的結(jié)果就是：遇到精子——懷孕沒遇到精子——準(zhǔn)時來月經(jīng)生命、生殖的強大驅(qū)動力，將注定這一切都將在良性的軌道上滾滾向前，不可阻擋。但這一切都需要建立在醫(yī)師對患者的整體代謝、生殖內(nèi)分泌情況全面而高度的把握之上的。對患者多囊問題的普遍性與特殊性，核心問題與表淺問題，站在更長久的生命時間線上，對多囊全局而又細微、精準(zhǔn)的把握。在融貫中西的高度專業(yè)視角上，給予患者更持久的專業(yè)醫(yī)學(xué)知識傳輸與指導(dǎo)。并在較長一段時期中，達成醫(yī)患認知與理念的一致性、協(xié)調(diào)性、統(tǒng)一性。門診所遇到的多囊患者中，每10個中大約有1個人，基本能達到醫(yī)患之間高度的信任、認知與理念的一致性。這些患者都已經(jīng)至少生育一胎，個別從一胎到二胎都成功孕育生產(chǎn)。從孕前到孕中、從產(chǎn)前到產(chǎn)后更長的一段時間里，都能保持積極的溝通與交流、協(xié)調(diào)與處理。而她們在孕期也沒有出現(xiàn)高血糖，產(chǎn)后哺乳期后也能順利自然來經(jīng)，數(shù)年后備孕二胎者也能在適當(dāng)?shù)恼{(diào)整中順利達成愿望。在初期以中西結(jié)合藥物方案為首要開端，來突破多囊長期的無效循環(huán)，并在針對性的飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整、運動方式指導(dǎo)，工作生活方式的合理建議，具體細節(jié)的微調(diào)等等。這不僅付諸在她們過去的幾年中，在未來的十年、甚至數(shù)十年中保持連續(xù)的關(guān)注，在這樣的時間跨度中，這些患者持續(xù)保持代謝協(xié)調(diào)、性腺內(nèi)分泌協(xié)調(diào)、卵巢節(jié)律協(xié)調(diào)、排卵與月經(jīng)周期規(guī)律，這為何不能稱之為治愈呢？此時我們回顧到本文?的主題：如何徹底治愈多囊？如果你能仔細看到這里，我想應(yīng)該已經(jīng)可以得到了答案。2022年04月21日698
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朱秀嫻主治醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 輔助生殖醫(yī)學(xué)科 是西醫(yī)呢，西醫(yī)促排對身體影響大嘛，這是一個非常好的問題，因為我本身本科的時候是學(xué)中醫(yī)的嘛，我對中醫(yī)還是自身，為什么當(dāng)時學(xué)中醫(yī)也是非常覺得啊，我自己身體有很多的不舒服的癥狀，然后通過中醫(yī)的一些，嗯，當(dāng)時是高考前壓力大，然后就各種不舒服，但是西醫(yī)診斷不了疾病，然后就中醫(yī)去去去調(diào)理，去喝中藥稍微有點作用，然后到后來就是簡單的呼吸吐納，也當(dāng)然是沒有壓力了，然后通過簡單的呼吸吐納這種鍛煉，實際上也就是中醫(yī)的這種，嗯，像中醫(yī)推拿一樣一個鍛煉，然后就就恢復(fù)了，所以對中醫(yī)還是比較有感情，也比較有自己的體會的。那對于多囊這個問題來講呢，我們現(xiàn)在西醫(yī)促排很簡單，吃幾片藥就可以，所以。 對于多囊來講，我首先推薦的是，呃，吃藥促排。 是很簡單的，而對于什么樣的適合所謂的看中醫(yī)呢，就是對于有一些比如我們中醫(yī)要喝中藥，然后前面卵泡期，然后排卵期，排卵以后喝的中藥都還得不一樣，然后藥熬藥，如果不熬藥，就是顆粒劑沖服，實際上還是通過你的情況給你把脈，通過望聞問切診斷了以后，給你配的那個跟針對你這個個體配的那個中藥的藥方去熬的藥，那樣的效果最好，但是那個成本就比較高，花的時間精力，還有你喝的時候也是口感不太好的2022年04月10日675
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張弘主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科 好多患者一聽多囊，就會去網(wǎng)上查，一查嚇一跳！貌似這個疾病很麻煩?。。〉珜嶋H上大家不用那么緊張，多囊全稱多囊卵巢綜合征，在育齡女性非常多見，這個診斷在學(xué)術(shù)上有很多爭議，診斷標(biāo)準(zhǔn)很有可能隔幾年就會變。所以患者姐妹不要去管這個名稱，只要清楚自己想解決什么問題，跟醫(yī)生配合就能達到目的。一般而言，多囊會月經(jīng)周期延長，可能3-4個月才來一次月經(jīng)甚至更長，少數(shù)的也會月經(jīng)淋漓不凈，因為排卵障礙，可能會造成不孕，但實際上多囊只是稀發(fā)排卵，自然妊娠的機會也很多，即使不排卵，也可能促排卵治療。治療只要記住三點：1、健康的生活方式非常重要，飲食、睡眠和運動，大部分多囊的患者會超重或者肥胖，所以減重非常重要，有時只是減輕了體重，結(jié)果什么情況都變好了了；2，調(diào)整月經(jīng)，如果不想懷孕，可以口服達英，這多長痘痘和多毛的患者最為合適，如果有備孕想法，但又不是很著急，可以在月經(jīng)第15天開始吃孕酮，吃10天，可以調(diào)整周期，如果懷孕了孕酮也是保胎的；3如果著急懷孕，那就果斷促排卵治療。三點記住了嗎？2022年04月04日1399
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郭加麗主治醫(yī)師 濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)科 多囊卵巢綜合征（PCOS）是育齡期最常見的生殖內(nèi)分泌性疾病，近年來研究發(fā)現(xiàn)，PCOS患者的脂質(zhì)代謝紊亂發(fā)生率較高，并與心血管疾病、代謝綜合癥這些重大健康問題的發(fā)生密切相關(guān)。不僅是為了生育，而是為了未來的美麗人生，醫(yī)生和患者都要知道如何正確評估脂代謝狀態(tài)，怎樣有效地預(yù)防和治療脂質(zhì)代謝紊亂。PCOS和脂肪代謝紊亂難脫干系多囊卵巢綜合征以月經(jīng)稀發(fā)、高雄激素血癥和胰島素抵抗為主要臨床特征。發(fā)病機制尚未完全明確，普遍認為是遺傳和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。近年來，全世界的專家學(xué)者們，隨著對PCOS的發(fā)病規(guī)律和機制的了解逐漸深入，更加關(guān)注PCOS的分型，以及對未來健康問題和生活質(zhì)量的影響。PCOS伴發(fā)脂質(zhì)代謝紊亂，正是引起我們重視的重要亞型。脂代謝異常已被認為是心血管疾病的獨立危險因素，也是PCOS最兇險的遠期并發(fā)癥之一，更是我們的重大健康問題之首。PCOS伴脂質(zhì)代謝紊亂的主要表現(xiàn)根據(jù)國際國內(nèi)對PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)是PCOS的首要癥狀，原因是稀發(fā)排卵或持續(xù)性無排卵，由此而導(dǎo)致不孕；其次的表現(xiàn)和雄激素高有關(guān)，如多毛、痤瘡，特別是上唇、下腹部、大腿的毛發(fā)分布濃密。學(xué)者們早就觀察到，在PCOS患者中超過50%合并超重（BMI大于25）或肥胖（BMI大于30）。有些患者，特別多見于亞裔女孩，骨骼纖細，身材嬌小，雖然BMI在正常范圍，但是腹部的脂肪明顯堆積，患者也意識到自己“小肚子”增大了，過去我們也稱其為“苗條型PCOS”。??PCOS伴脂質(zhì)代謝異常的檢查指標(biāo)人體內(nèi)的脂類包括脂肪（即甘油三酯）和類脂（包括膽固醇、膽固醇酯、磷脂和鞘脂），脂類在血液中以血漿脂蛋白（乳糜微粒CM、極低密度脂蛋白VLDL、低密度脂蛋白LDL、高密度脂蛋白HDL）形式存在，來源有兩種途徑，①外源性（食物中攝?。┖廷趦?nèi)源性（肝、脂肪細胞及其他組織合成）。國際上對PCOS的診斷，在既往的標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，更多地關(guān)注PCOS的分型。這類伴發(fā)脂質(zhì)代謝紊亂的PCOS，就更需要在臨床上有所識別。我們可以通過一系列自查或?qū)嶒炇覚z查來評估機體脂質(zhì)代謝狀態(tài)，這在所有的醫(yī)院一般都能進行。1超重或肥胖：全球女性超重發(fā)生率40%，肥胖15%，中國女性超重發(fā)生率32.3%，肥胖為8%，而PCOS患者中，35%～68%合并超重或肥胖，且多為中央型肥胖；因此需常規(guī)測量腰圍，正常范圍：歐洲人<88cm；亞洲人<80cm；在給這些患者診療時，不要忘了脫掉棉衣或外套，做一個全面細致的體檢。2血脂異常：甘油三酯及LDL↑，血清HDL↓，HDL功能↓，載脂蛋白水平升高。在給PCOS患者開化驗單時，不要忘了開和脂質(zhì)代謝有關(guān)的項目包括：TG，TC，LDL-C，HDL-C，nonHDL-C等。3非酒精性脂肪肝（NAFLD）：普通人群的發(fā)病率為6.3%～33%，PCOS中發(fā)生率為15%～60%。在問診時，不要忘了問一下患者近期是否做過肝膽胰超聲體檢，如果沒有，開一張肝膽胰脾B超檢查申請單。另有研究發(fā)現(xiàn)，PCOS患者的母親多為LDL水平增加，提示PCOS脂質(zhì)代謝異?？赡芫哂幸欢ㄟz傳性。分子流行病學(xué)研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)人群內(nèi)分泌代謝的隔代遺傳效應(yīng)，以及饑餓、戰(zhàn)爭、飲食對胰島和脂質(zhì)代謝的影響。PCOS伴脂質(zhì)代謝異常的防治怎樣有效地預(yù)防和治療PCOS患者的脂質(zhì)代謝紊亂，降低遠期風(fēng)險，是臨床醫(yī)生和患者需要關(guān)注的問題，不只是為了一時的懷孕需要，更是為了有一個健康美麗的生活和未來。目前的治療策略如下：1減重：是一線治療方案生活方式干預(yù):?①飲食方面，每天減少500～1000卡熱量攝入，低卡、低飽和脂肪酸、增加單種或者多種非飽和脂肪酸的飲食，增加纖維類、全麥類面包、谷物以及水果和蔬菜；②運動方面，每天至少30min中等強度的鍛煉，超重/肥胖PCOS初始目標(biāo)減重5%～10%，長期目標(biāo)減重10%～20%，腰圍<88～-80cm；?藥物干預(yù)：GLP1激動劑、二甲雙胍等藥物可以長期服用，幫助調(diào)整胰島素和脂質(zhì)代謝，如果劑量足夠，可有協(xié)助減輕體重的作用；手術(shù)干預(yù)：減肥手術(shù)（開腹或者腔鏡胃部手術(shù)），縮小胃容積，減少食物攝入，不到萬不得已是不會冒手術(shù)風(fēng)險去減肥的，但是如果經(jīng)過專業(yè)醫(yī)生的科學(xué)評估，權(quán)衡過利弊，謹(jǐn)慎提出了建議，恐怕這一步還是得走。2增加胰島素的敏感性二甲雙胍：合并代謝綜合征者，生活方式干預(yù)減重效果不佳時可添加使用，單純性高脂血癥和低HDL-C血癥者不建議使用；因為胰島功能可與脂代謝有關(guān)，也可能為獨立的特殊類型。噻唑烷二酮（格列酮類）：因為對懷孕的不利影響，建議在肥胖PCOS治療期間使用，而不應(yīng)在不胖的PCOS患者，或備孕階段應(yīng)用。3降脂藥物（他汀類）：PCOS生活方式干預(yù)效果不佳，血清LDL-C或nonHDL-C水平增加明顯時可使用降脂藥，他汀類降脂藥可顯著改善血脂水平和降低T，但不能減重和緩解胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，而且該藥物有潛在致畸性，故需避免用藥期間妊娠。結(jié)語PCOS伴脂代謝異常發(fā)生率近年增加，主要表現(xiàn)為肥胖、血脂異常和脂肪肝發(fā)生增加，推薦所有患者測量BMI、腰圍和脂質(zhì)代謝譜。PCOS血脂異常時，血脂HDL和LDL組分、載脂蛋白和脂肪因子均發(fā)生變化，且與肥胖、胰島素抵抗和高雄激素血癥均密切相關(guān)。干預(yù)措施包括飲食、運動及藥物治療，一線治療仍為生活方式干預(yù)，效果不佳時可聯(lián)合降糖降脂藥物（二甲雙胍或他汀類藥物）治療。本文作者：孫赟?主任醫(yī)師，教授，博導(dǎo)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院生殖中心2022年03月23日372
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