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邱立新副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科邱立新很多患者在抗腫瘤過程中都出現(xiàn)過體重降低的情況，這其中有部分人通過調(diào)節(jié)飲食、增強鍛煉等方式恢復(fù)了正常的體重，而有一些患者體重一直持續(xù)性地降低，眼看著患者一天天地身軀逐漸消瘦，面頰逐漸凹陷，瘦到“皮包骨”、形容枯槁……家人朋友心急如焚，卻找不到原因，這到底是為什么呢？今天邱醫(yī)生想給各位介紹一個隱形的的“殺手”，他就是：惡液質(zhì)。什么是惡液質(zhì)？惡液質(zhì)（Cachexia）又稱為惡病質(zhì)，是一個拉丁語名詞，來源于希臘語的“Kakos（壞的）”和“Hexis（狀態(tài)）意為“壞狀態(tài)”（bad condition）。惡液質(zhì)常伴發(fā)于慢性疾病，包括：惡性腫瘤、慢性阻塞性肺病、慢性心衰、慢性腎衰、肝功能不全、艾滋病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計，在惡性腫瘤患者中，有50%至75%的人都會出現(xiàn)不同程度的惡液質(zhì)問題。其中，約20%的患者最終會因為惡液質(zhì)所導(dǎo)致的體重流失而死亡。最容易引發(fā)惡病質(zhì)的腫瘤包括胃癌、胰腺癌、非小細(xì)胞肺癌、前列腺癌和腸癌等。從這個發(fā)生率以及致死率來看，確實很嚇人，但是大家也不用過于擔(dān)心，惡液質(zhì)是可以早發(fā)現(xiàn)早治療的，越早發(fā)現(xiàn)、越及時干預(yù)，則治療效果愈好。一般不會發(fā)展到致死的狀態(tài)，但是如果放任不管，等到了惡液質(zhì)難治期就真的回天乏術(shù)了。惡液質(zhì)的分期惡液質(zhì)簡單分為3期1）惡液質(zhì)前期厭食/代謝改變，體重丟失5%；2）惡液質(zhì)期l6個月內(nèi)體重下降＞5%（排除單純饑餓）lBMI＜18.5kg/m2及體重下降＞2%l四肢骨骼肌指數(shù)：男性＜7.26kg/m2；女性＜5.45kg/m2；同時體重下降＞2%）（常有攝食減少或系統(tǒng)性的炎癥）3）惡液質(zhì)難治期l腫瘤持續(xù)進(jìn)展，對治療無反應(yīng)l活躍的分解代謝，體重持續(xù)下降無法糾正lWHO體力評分3分或4分，預(yù)計生存期＜3個月怎么才能判斷自己是否存在惡液質(zhì)呢？惡液質(zhì)的臨床表現(xiàn)最主要的是以下三個特點：骨骼肌持續(xù)丟失、常規(guī)營養(yǎng)支持不能完全緩解、功能損傷。主要的癥狀有消瘦、虛弱乏力、厭食、萎靡、弓背、神情恍惚、精神壓抑……另外惡液質(zhì)的出現(xiàn)往往伴隨著癌熱、炎性血象（中心粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞低，白細(xì)胞增高）、代謝紊亂和免疫力低下等。骨骼肌是人體重要器官，骨骼肌蛋白質(zhì)占人體總蛋白質(zhì)的50%~75%，在機體蛋白質(zhì)代謝和氮平衡維持中起著十分重要的作用。骨骼肌持續(xù)丟失是腫瘤患者惡液質(zhì)的重要特征，它會導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成減少和分解增加，損傷組織和器官功能，使得患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，增加并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。骨骼肌丟失的外在表現(xiàn)主要是體重丟失及乏力。2011年5月，《柳葉刀腫瘤學(xué)》雜志發(fā)布了惡液質(zhì)的三種具體診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）過去六個月體重減輕＞5%（單純餓瘦的不算），也就是60kg的患者六個月減重3kg以上；2）體重指數(shù)（BMI=體重（kg）/身高（m）2）＜20，同時伴有體重減低＞2%3）四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)與肌肉衰減綜合征相一致（這個要靠醫(yī)生來判斷），同時伴有體重減低＞2%。引發(fā)惡液質(zhì)的原因惡液質(zhì)嚴(yán)格意義上是一種復(fù)雜的代謝綜合征，總的來說，在腫瘤患者中其發(fā)生可以分為原發(fā)性惡液質(zhì)和繼發(fā)性惡液質(zhì)兩種情況。具體的發(fā)病機制其實不甚明確，可能的原因有：原發(fā)性惡液質(zhì)主要見于腫瘤代謝學(xué)的改變，癌癥本身產(chǎn)生腫瘤物質(zhì)通過激活一系列的信號通路擾亂組織的正常修復(fù)，分解代謝加速，合成代謝減慢，導(dǎo)致組織丟失。繼發(fā)性惡液質(zhì)主要見于進(jìn)食障礙、攝入不足導(dǎo)致的營養(yǎng)不良，常見的是納差和嘔吐，口腔潰瘍導(dǎo)致的局部疼痛，化療藥物引起的味覺嗅覺的改變，腹瀉或是便秘，還有機械性梗阻，如腫瘤阻塞食管。講的通俗點，大致類似于一班壞人到你家中，吃你的喝你的用你的，還不計劃生育，父生子，子生孫，子子孫孫無窮無盡（腫瘤生長增殖耗能），然后這班孽子孽孫，不但吃霸王餐，還到處捅簍子搞破壞，今天拆個墻，明天揭個瓦，搞得家無寧日（破壞機體正常功能），家庭營生日子難以為繼。如果出現(xiàn)了惡液質(zhì)該怎么辦？從根本上講治療惡液質(zhì)的最佳方法是治愈腫瘤。然而，對于在抗腫瘤治療過程中出現(xiàn)進(jìn)展的惡液質(zhì)患者，目前指南認(rèn)為進(jìn)一步進(jìn)行的姑息性抗癌治療需謹(jǐn)慎，因為治療有效的幾率較低，并且副作用可能會導(dǎo)致營養(yǎng)水平的進(jìn)一步下降。因此對于持續(xù)進(jìn)展患者，需慎重考慮是否采用姑息抗腫瘤治療藥，不推薦為減輕惡液質(zhì)而進(jìn)行抗腫瘤治療。其他方面的治療則包括藥物治療、營養(yǎng)治療以及特殊營養(yǎng)素的運用等，參考相關(guān)指南，其主要內(nèi)容簡要介紹如下：1.藥物治療藥物治療需在臨床醫(yī)生建議下實施，可運用的藥物包括：促進(jìn)食欲的藥物、促進(jìn)胃動力的藥物、甾體激素、非甾體抗炎藥等。2. 營養(yǎng)治療由于藥物干預(yù)在治療厭食及代謝紊亂中的作用非常有限，目前研究已經(jīng)聚焦于應(yīng)用營養(yǎng)治療惡液質(zhì)，包括腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）和腸外營養(yǎng)（PN）的方法。指南推薦，腫瘤患者實施人工營養(yǎng)應(yīng)首選EN；當(dāng)EN無法實施或不能滿足機體的營養(yǎng)需求或希望在短時間內(nèi)改善患者營養(yǎng)狀況時，則給予 PN。① 腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）腸內(nèi)營養(yǎng)指從消化道給予特殊醫(yī)學(xué)用途食品，途徑包括口服及管飼，后者有鼻胃管、鼻腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(PEG)、 經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)(PEJ)等。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）適用情況：l攝入不足導(dǎo)致的體重丟失l預(yù)計7天不能進(jìn)食l超過10天進(jìn)食量不足每日消耗量60%l無法治愈，但未進(jìn)入瀕死階段的患者國內(nèi)指南總體推薦 ：腸內(nèi)營養(yǎng)對部分選擇性患者是有效的。對于難治性惡液質(zhì)階段，在不增加進(jìn)食相關(guān)不適的情況下，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)。② 腸外營養(yǎng)（PN）適用情況：有營養(yǎng)不良的腫瘤患者，在進(jìn)行化療的同時，如果無法實施腸內(nèi)營養(yǎng)，建議給予TPN或補充性腸外營養(yǎng)（SPN）。ESPEN 指南推薦 PN 用于預(yù)計生存期超過 2 個月、腸功能衰竭不能進(jìn)食的患者。國內(nèi)指南總體推薦：針對進(jìn)展期腫瘤患者，PN 在極少數(shù)情況下需要應(yīng)用，大部分情況不推薦使用，特別是對于難治性惡液質(zhì)，PN 所帶來的不良反應(yīng)往往大于益處。需要注意的是長期或重度營養(yǎng)不良的腫瘤患者在實施人工喂養(yǎng)的初期，EN或PN應(yīng)從小劑量開始緩慢增加，同時采取有效措施防止再喂養(yǎng)綜合征。在營養(yǎng)量方面，目前指南推薦腫瘤患者的能量目標(biāo)需要量按照間接測熱法實際測量機體靜息能量消耗值提供，無條件測定時可按照25~30kcalkg-1hd-1提供。腫瘤患者的蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量為按1.0～2.0ｇkg-1hg-1提供。3. 特殊營養(yǎng)素的應(yīng)用-3脂肪酸：提高免疫力，改善營養(yǎng)狀態(tài)、抗炎、抑制骨骼肌分解支鏈氨基酸（BCAA）:抑制蛋白分解，同時促進(jìn)蛋白合成，具有改善食欲的效果L-左旋肉堿：可改善患者食欲和疲倦4. 體育鍛煉+心理干預(yù)對各期惡液質(zhì)患者，除營養(yǎng)支持外的非藥物治療，目前還推薦包括鼓勵適當(dāng)鍛煉、心理干預(yù)等措施進(jìn)行輔助治療。體育鍛煉方面建議每周不少于 5 次，每日 30~50 分鐘的中等強度運動，以出汗為好。即使是臥床患者也建議進(jìn)行適合的運動（包括手、腿、頭頸部及軀干的活動）。肌肉減少的老年患者提倡抗阻運動。一般患者，經(jīng)過專業(yè)的營養(yǎng)治療可以幫助患者緩解惡液質(zhì)的情況，增強患者體質(zhì)，進(jìn)而達(dá)到幫助控制患者化療毒副反應(yīng)，保證腫瘤正常治療不被中斷的作用。如果出現(xiàn)了惡液質(zhì)的種種征象，相比于自行補充營養(yǎng)而言，專業(yè)的營養(yǎng)治療能夠更加有針對性的幫助患者攝取足量的營養(yǎng)，同時也能防止?fàn)I養(yǎng)過量。為患者的后續(xù)治療，打下堅實的基礎(chǔ)。因此，對于腫瘤患者而言，營養(yǎng)治療也是必不可少的。作為家屬需要時刻關(guān)注患者身體狀態(tài)變化，出現(xiàn)異常一定要及時與醫(yī)生溝通，不要自己悶頭琢磨。如果大家有任何關(guān)于營養(yǎng)治療的問題也一定要咨詢專業(yè)人士，尋求專業(yè)幫助。更多文章點擊這里腫瘤指標(biāo)升高了怎么辦？出現(xiàn)耐藥怎么辦？腫瘤全程管理，讓患者獲益最大化晚期腫瘤患者如何才能實現(xiàn)長期生存？EGFR靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ALK靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ROS1靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MET靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究HER2靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRAF靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRCA靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MSI相關(guān)介紹、治療藥物及臨床研究免疫治療最全、最實用科普免疫治療不良反應(yīng)處理策略非小細(xì)胞肺癌國內(nèi)外治療方案大比拼小細(xì)胞肺癌國內(nèi)外治療方案大比拼2020年07月13日
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車旭主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 肝膽外科 看到“惡液質(zhì)”三個字的人，就算不明白它所代表的意義，心里都會不自覺的對它產(chǎn)生抵觸——惡液質(zhì)，一聽就不像什么好詞。而事實也確實如此，惡液質(zhì)是一種很可怕的狀態(tài)，患有惡液質(zhì)的人們通常表現(xiàn)為只能少量進(jìn)食或不能進(jìn)食，極度消瘦、皮包骨頭、形如骷髏，最后回天乏力。一、惡液質(zhì)是什么東西，它是怎么產(chǎn)生的？惡液質(zhì)的定義是：非主動減重者的體重丟失、肌肉萎縮、乏力、虛弱及嚴(yán)重食欲下降。一位歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會主席把惡液質(zhì)概括為一種“你唯一能吃的就是自己”的狀態(tài)。為什么這么說呢？因為患有惡液質(zhì)的人，一來會產(chǎn)生飽腹感、味覺改變和食欲喪失；二來身體的代謝途徑會出現(xiàn)異常，就算吃了食物、注射了腸外營養(yǎng)也無法吸收。這種情況下，患者只能消耗自己體內(nèi)已有的東西來維持生命；第三，代謝的異常還會導(dǎo)致體內(nèi)能量消耗增加，身體消瘦加速。如果是腫瘤導(dǎo)致的惡液質(zhì)，腫瘤還會從人體的脂肪和蛋白質(zhì)中奪取營養(yǎng)來發(fā)展自己，直到腫瘤和人體同歸于盡。惡液質(zhì)可發(fā)生于多種疾病，包括腫瘤、艾滋病、嚴(yán)重創(chuàng)傷、吸收不良和嚴(yán)重的敗血癥。其中，惡性腫瘤具有最高的惡液質(zhì)發(fā)病率，發(fā)病率可以達(dá)到60%-80%，被單獨稱為腫瘤惡液質(zhì)。二、如何判斷患者是否存在惡液質(zhì)？2011年5月，《柳葉刀腫瘤學(xué)》雜志發(fā)布了惡液質(zhì)的三種具體診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）過去六個月體重減輕＞5%（單純餓瘦的不算），也就是60kg的患者六個月減重3kg以上；2）體重指數(shù)（BMI=體重（kg）/身高（m）2）＜20，同時伴有體重減低＞2%；3）四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)與肌肉衰減綜合征相一致（這個就要靠醫(yī)生來判斷了），同時伴有體重減低＞2%；表現(xiàn)為消瘦、虛弱乏力、厭食、萎靡、弓背、神情恍惚、精神壓抑......而且從臨床檢測上惡液質(zhì)的出現(xiàn)伴隨著癌熱、炎性血象（中心粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞低，白細(xì)胞增高）、代謝紊亂和免疫力低下。另外，惡液質(zhì)還分為前期、惡液質(zhì)期和惡液質(zhì)難治期。小貼士：在惡液質(zhì)前期，它和營養(yǎng)不良、肌肉減少癥非常相似，它們的癥狀都是互相重疊，這三種病癥也有可能同時存在，聯(lián)合作用于人體。營養(yǎng)不良：通常指的是由于攝入不足、吸收不良或過度損耗營養(yǎng)素所造成的營養(yǎng)不足。肌肉減少癥：臨床上也將其稱為“骨骼肌衰老”或“少肌癥”，是由衰老引起的骨骼肌質(zhì)量下降和肌力減退，在中老年中非常常見。但是營養(yǎng)不良的患者吃飯還可以吸收營養(yǎng)，肌肉減少癥不存在炎性血象。三、惡液質(zhì)真的沒救了嗎？并不是的。只有到了惡液質(zhì)難治期的才算是無法挽回。在難治期之前，都可以通過各種治療來達(dá)到逆轉(zhuǎn)惡液質(zhì)的效果，而且如果懷疑自己有惡液質(zhì)傾向，也可以嘗試以下方法來預(yù)防惡液質(zhì)：1）營養(yǎng)干預(yù)：在患者還可以進(jìn)食的時候，主張少量多次、易消化、高蛋白的飲食，如魚類、蝦、乳制品、冰淇淋等，最好選患者自己喜歡的口味；但不推薦辛辣和過咸的食物。而且惡液質(zhì)患者的蛋白質(zhì)消耗增加，在補充蛋白質(zhì)時應(yīng)達(dá)到每天1-1.5g/kg，也就是一個60kg的患者每天要補充60-90g的蛋白質(zhì)。同時還可以向營養(yǎng)師咨詢正規(guī)的營養(yǎng)指導(dǎo)，或者使用經(jīng)過營養(yǎng)配比的口服營養(yǎng)補充劑，最高限度的逆轉(zhuǎn)體重和肌肉的丟失。2）運動干預(yù)：由于運動可以增加胰島素的敏感性，提高蛋白合成效率，還有可能促使炎癥反應(yīng)下降，提高免疫反應(yīng)。因此可以使用運動結(jié)合營養(yǎng)干預(yù)的模式來治療。而且惡液質(zhì)患者容易產(chǎn)生疲勞現(xiàn)象，患者為了保存體力會減少活動量，但是這反而會導(dǎo)致身體的適應(yīng)能力和運動能力的而下降。因此患者可以進(jìn)行中等強度的運動來改善自己的癥狀，也可以讓醫(yī)護(hù)人員制定個體化運動方案。3）心理干預(yù)：也許聽說過這樣一個現(xiàn)象：化療后嘔吐十分嚴(yán)重的患者，在下一次化療開始之前就會預(yù)先產(chǎn)生嘔吐反應(yīng)。這個嘔吐反應(yīng)怎么來的呢？當(dāng)然是心理作用了。在惡液質(zhì)的發(fā)病中也有這種現(xiàn)象，被稱為心因性惡液質(zhì)（且非心因性惡液質(zhì)也和心理狀態(tài)有很大的關(guān)系）。在這種情況下，不要強迫自己吃自己不喜歡的食物，不要被“健康飲食”的思維局限，這很有可能引起心理上對食物的抵觸，導(dǎo)致進(jìn)食障礙。另外，對于心理上的疏導(dǎo)還需要自我調(diào)節(jié)，比如發(fā)泄、看一些有趣和喜歡的東西，把注意力從自己的身體狀況上挪開等等。4）使用藥物：近年來，用于惡液質(zhì)的藥物有了許多新的進(jìn)展：① 食欲刺激劑：甲地孕酮、阿莫西林、甲氧氯普胺和糖皮質(zhì)激素等都可以一定程度上刺激患者的食欲。② 沙利度胺：具備免疫調(diào)節(jié)作用及抗炎因子的作用。③ 胰島素增敏劑：胰島素增敏劑如二甲雙弧和羅格列酮可以改善胰島素敏感性，減少體重丟失及骨骼肌分解。④ 饑餓素：饑餓素可以調(diào)節(jié)攝食、促進(jìn)胃腸蠕動及消化液的分泌。腫瘤惡液質(zhì)動物模型中饑餓素作用減弱，人為添加饑餓素后可促進(jìn)體重增長。⑤ 非甾體類抗炎藥：布洛芬、阿司匹林是最常見的非甾體類抗炎藥，對惡液質(zhì)具有一定的治療作用。在惡液質(zhì)的預(yù)防上，有一個健康的身體是非常重要的。通過飲食和運動有了一個健康的身體，才能夠抵抗住惡液質(zhì)的消耗，讓惡液質(zhì)拖垮身體的概率降低。所以，哪怕在沒有惡液質(zhì)征兆的時候，也要盡量去鍛煉好自己的身體，就算不為預(yù)防惡液質(zhì)，可以增加免疫力也是很好的呀。2020年06月24日5335
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 惡液質(zhì)是一個全球范圍的嚴(yán)重疾病，發(fā)病率逐年遞增，常伴發(fā)于多種慢性疾病，其中腫瘤惡液質(zhì)（cancer cachexia, CC）發(fā)病率最高，進(jìn)展期腫瘤約60%~80%可出現(xiàn)惡液質(zhì)，其中超過20% 惡性腫瘤患者死于惡液質(zhì)，而超過50%患者死亡時患有惡液質(zhì)。CC是一種惡性腫瘤并發(fā)的多因素復(fù)雜綜合征，目前比較公認(rèn)的定義是以持續(xù)性骨骼肌消耗為特征，伴或不伴有脂肪組織丟失，常規(guī)營養(yǎng)治療不能完全緩解，最終可導(dǎo)致進(jìn)展性功能損傷的多因子綜合征。持續(xù)性的骨骼肌消耗是惡液質(zhì)的核心表現(xiàn)，可導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成減少和分解增加，損傷組織和器官功能，使得患者生活質(zhì)量（QoL）嚴(yán)重下降，增加并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。但實際，惡液質(zhì)在腫瘤生長早期階段即可出現(xiàn)，其表現(xiàn)并不全是傳統(tǒng)思想里的骨瘦如柴，因此，及時發(fā)現(xiàn)并早期干預(yù)對惡液質(zhì)患者的治療效果尤為重要。然而，目前對于CC發(fā)病機制的研究不明確、診斷分期評估較困難、治療手段也有限，為晚期CC患者的生存帶來挑戰(zhàn)。2019年11月04日6753
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