一、病例基本病情介紹52歲女性，因“反復(fù)心悸不適一年”，診斷為“陣發(fā)性心房顫動(dòng)、頻發(fā)房性早搏”，于2024年2月28日入住外院，并進(jìn)行第一次導(dǎo)管射頻消融微創(chuàng)手術(shù)。但這次手術(shù)效果并不理想，患者術(shù)后仍有反復(fù)“陣發(fā)性心悸發(fā)作”，雖經(jīng)藥物治療，但隨訪24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（2024年4月18日，第一次術(shù)后約1個(gè)半月時(shí)）仍提示有較多房性心律失常：總心率117051次，房性異位心律共39132次（占比33.4%），其中單發(fā)11463個(gè)，成對(duì)3012次，房速2385次，最長(zhǎng)135次心搏，最快218次/分（見圖1）。因患者心悸、心慌癥狀明顯，生活質(zhì)量差（自訴比消融前，癥狀還難受），每天都愁眉不展，焦慮不安，故隨后來到復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院程醫(yī)生的門診就診，強(qiáng)烈要求進(jìn)行第二次射頻消融術(shù)。二、第二次導(dǎo)管射頻消融由程醫(yī)生主刀，于2024年5月22日進(jìn)行。術(shù)中標(biāo)測(cè)，提示“左心房的四根肺靜脈均達(dá)到電隔離“，提示外院進(jìn)行的第一次射頻消融術(shù)，消融的質(zhì)量還是不錯(cuò)的，達(dá)到了陣發(fā)性房顫消融的”初步終點(diǎn)目標(biāo)“，即”環(huán)肺靜脈電隔離“。但既然術(shù)后該患者仍有發(fā)作，提示大概率存在肺靜脈以外的觸發(fā)灶而導(dǎo)致房早、房速、房顫等房性心律失常。本次術(shù)中，程醫(yī)生根據(jù)對(duì)左心房的標(biāo)測(cè)結(jié)果，結(jié)合自己的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，先是對(duì)左心房肺靜脈以外的部分區(qū)域進(jìn)行了“加工“消融。隨后，又對(duì)右心房進(jìn)行了三維建模，對(duì)上腔靜脈和下腔靜脈-三尖瓣峽部進(jìn)行了消融干預(yù)。三、第二次導(dǎo)管射頻消融后的隨訪結(jié)果患者于2024年8月22日（二次射頻消融術(shù)后3個(gè)月），來到程醫(yī)生的門診隨訪，并攜帶了近期（8月20日）的一份動(dòng)態(tài)心電圖，顯示：房性早搏僅6個(gè)（見圖2）。與之前的3萬多個(gè)相比，真是反差明顯。患者也開心地反饋，自感第二次射頻消融術(shù)后，癥狀明顯緩解，生活質(zhì)量大大提高，安定感和滿足感驅(qū)走了之前的焦慮和不安。四、啟示導(dǎo)管射頻消融是一項(xiàng)技術(shù)，在房顫的治療過程中，把這項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，盡可能地安全、全面、高質(zhì)量地施展出來，是解決患者病痛、提升患者生活質(zhì)量和幸福感的一項(xiàng)重要保證。

房顫是心內(nèi)科經(jīng)常遇到的疾病。有些患者只是心悸，有些卻伴有明顯的胸悶氣促等心衰癥狀。各種媒體中房顫的科普內(nèi)容不少，但更偏重房顫可以導(dǎo)致腦梗風(fēng)險(xiǎn)增加的宣傳，所以很多患者前來詢問抗凝或者左心耳封堵的相關(guān)事宜。然而，房顫導(dǎo)致心臟功能惡化的危害卻似乎較少被提及。在原本左心室收縮功能正常的患者，房顫導(dǎo)致心臟泵功能惡化主要有兩個(gè)機(jī)制。在正常心臟，左心房的收縮也是維持前向血流泵出的重要因素。房顫的時(shí)候心房收縮消失，可以使患者損失10-15%的心臟輸出量。另一方面，房顫會(huì)導(dǎo)致左心房迅速擴(kuò)大，瘀滯在左心房?jī)?nèi)的血液導(dǎo)致肺循環(huán)壓力增高，使患者出現(xiàn)胸悶氣促的癥狀。房顫時(shí)患者的心室率是另外一個(gè)影響心臟功能的重要因素。我們通常所說的心率是指心室的跳動(dòng)頻率。正常情況下，心房的跳動(dòng)以1:1的比例傳遞到心室。但房顫時(shí)，心房的跳動(dòng)頻率增加到250次以上，在人體的保護(hù)機(jī)制下，心房的跳動(dòng)雖然不會(huì)全部傳導(dǎo)到心室，但大多數(shù)患者在沒有用藥的情況下，心室率仍然會(huì)在100次以上，即所謂“快房顫”?？焖俚男氖衣视袃蓚€(gè)不利作用，一方面快速心率下心室無法完全舒張，導(dǎo)致泵出的血液更少；另一方面，心室長(zhǎng)期快速跳動(dòng)，最終導(dǎo)致收縮功能的下降，臨床稱之為“心動(dòng)過速心肌病”。在后一種情況下，心房收縮的消失疊加了心室收縮功能的下降，可謂雪上加霜，患者會(huì)出現(xiàn)明顯的心衰征象。所以，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)重視房顫對(duì)心臟功能的損害。越來越多的研究證據(jù)表明，恢復(fù)并維持正常的心臟節(jié)律是早期房顫的優(yōu)選策略。鑒于藥物維持正常節(jié)律的效果有限，射頻消融手術(shù)目前已經(jīng)成為一線治療方案。盡管目前的技術(shù)下部分患者會(huì)有房顫復(fù)發(fā)，但至少可以減少房顫的負(fù)荷（發(fā)生頻率）并延緩心臟結(jié)構(gòu)損害的進(jìn)程。對(duì)于已經(jīng)錯(cuò)過射頻消融治療窗口的患者，通過藥物積極預(yù)防快房顫也是非常重要的治療手段。

心律平：房顫的復(fù)律藥針對(duì)房顫，心律平又稱普羅帕酮，為什么能夠快速終止房顫？哪些情況不建議應(yīng)用呢？首先，心律平最大的亮點(diǎn)在于它起效迅速，而且作用持續(xù)時(shí)間相對(duì)短暫。對(duì)于陣發(fā)性房顫患者而言，這種特性尤為重要。當(dāng)房顫突發(fā)時(shí)，快速恢復(fù)竇性心律是減輕癥狀、防止并發(fā)癥的關(guān)鍵。心律平能夠通過阻斷心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)中的鈉離子通道，迅速減緩心房顫動(dòng)頻率，幫助心臟恢復(fù)正常節(jié)律。通常，患者可能接受靜脈注射，或者按醫(yī)囑口服心律平，以轉(zhuǎn)復(fù)房顫。若轉(zhuǎn)復(fù)過程中出現(xiàn)心跳過緩等副作用，停藥數(shù)小時(shí)后藥物即可從體內(nèi)代謝排出，顯示出它應(yīng)用的相對(duì)安全性。然而，心律平并非適用于所有心律失?；颊摺?duì)于需要長(zhǎng)期維持竇性心律的個(gè)體來說，心律平的使用顯得較為繁瑣。由于藥效不持久，患者需每日多次服藥，這不僅考驗(yàn)著患者的依從性，還可能導(dǎo)致因漏服藥物而出現(xiàn)的病情反復(fù)。此外，心律平由于存在負(fù)性肌力作用和負(fù)性傳導(dǎo)作用，對(duì)部分特定人群存在潛在風(fēng)險(xiǎn)。特別是那些已患有器質(zhì)性心臟病，尤其是心臟功能衰竭的患者，心律平可能不僅無法有效控制心律失常，反而可能誘發(fā)或加劇心律失常，增加心臟不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，甚至可能被嚴(yán)格禁止使用。