今天門診患者問，我這個房顫要不要消融呢？導(dǎo)管消融治療房顫是近15年來電生理最受關(guān)注的熱點(diǎn)之一。導(dǎo)管消融可以治愈房顫，減少房顫負(fù)荷，改善房顫癥狀，提高生活質(zhì)量，提高心臟功能等等隨著對心房顫動發(fā)生機(jī)制的不斷研究，房顫消融成功率正在穩(wěn)步提高，射頻方法也在改進(jìn)，目前指南仍堅持以肺靜脈隔離為房顫消融治療的基石，對于復(fù)發(fā)病例，可以在肺靜脈隔離基礎(chǔ)上進(jìn)行心房線性消融，心房基質(zhì)改良等等……患者年輕，病史短，發(fā)作持續(xù)時間短，無器質(zhì)性心臟病，左心房大小無明顯變化，這些患者術(shù)后維持竇性心律時間長，比例高。總而言之，陣發(fā)性房顫的射頻消融成功率在80-90%，持續(xù)性房顫的差別比較大，約在50-70%。有癥狀的陣發(fā)性房顫，藥物療效欠佳或者不能耐受長期藥物治療的患者是導(dǎo)管消融的I類指征。合并心力衰竭的房顫，也應(yīng)該行射頻消融術(shù)，改善患者預(yù)后。還有是診斷一年內(nèi)的房顫，如果合并有心血管危險因素，也應(yīng)考慮射頻消融治療。隨著時代的發(fā)展，房顫消融治療，維持竇性心律是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和追求。

（1）術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)左心房或左心耳內(nèi)存在血栓或疑似血栓者。（2）左心耳解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜不適合左心耳封堵者。（3）左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<30%者或未控制的嚴(yán)重心衰。（4）心包存在10mm以上心包積液，且原因未明者。（5）存在需要長期抗凝治療的除房顫以外的其他疾病，如機(jī)械瓣換瓣術(shù)后等。（6）存在嚴(yán)重的心臟瓣膜病、心臟結(jié)構(gòu)異常或嚴(yán)重的冠心病需要外科開刀處理的患者可在外科手術(shù)同時切掉或夾閉左心耳。（7）急性缺血性腦卒中，無論是否伴有腦出血轉(zhuǎn)化，神經(jīng)內(nèi)科暫時不建議啟動抗凝治療者。（8）預(yù)計生存期<1年。

房顫是最常見的快速性心律失常，治療手段為藥物治療及手術(shù)治療，其手術(shù)治療主要包括導(dǎo)管消融手術(shù)、左心耳封堵術(shù)和外科手術(shù)。然而，在房顫的治療過程中，存在一些誤區(qū)，這些誤區(qū)可能會導(dǎo)致患者的治療效果受到影響，甚至?xí)颊叩慕】翟斐蓳p害。房顫治療的誤區(qū)主要包括以下方面：1.對于癥狀的理解有誤很多人認(rèn)為，只要房顫沒有明顯的癥狀，就不需要進(jìn)行治療。這是一個很大的誤區(qū)。房顫雖然可能沒有明顯的癥狀，但它會增加心臟疾病的風(fēng)險，如心力衰竭和血栓形成，后者可能導(dǎo)致中風(fēng)。因此，即使沒有癥狀，也應(yīng)該進(jìn)行治療。2.對于房顫類型的誤解有些人認(rèn)為，陣發(fā)性房顫可能會自行轉(zhuǎn)復(fù)，因此不需要立即治療。然而，這種想法忽略了房顫可能會逐漸惡化，最終變?yōu)橛谰眯苑款澋氖聦?shí)。此外，即使房顫是陣發(fā)性的，也可能導(dǎo)致心房血栓的形成，引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。3.將房顫與冠心病混淆有些患者可能會將房顫與冠心病混淆，并因此采用冠心病的治療方法。實(shí)際上，這兩種疾病是不同的，治療方法也會有所不同。正確的做法是尋求專業(yè)的醫(yī)生幫助，進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷，并根據(jù)具體情況制定個性化的治療計劃。4.抗凝治療的誤區(qū)在房顫的治療中，抗凝治療是非常重要的一部分。然而，有些患者可能會因?yàn)閾?dān)心出血風(fēng)險而避免使用抗凝藥物。事實(shí)上，如果不進(jìn)行適當(dāng)?shù)目鼓委煟颊甙l(fā)生腦卒中的風(fēng)險將會大大提高?，F(xiàn)代的抗凝藥物如華法林、利伐沙班和達(dá)比加群酯等，都可以有效地降低出血風(fēng)險。5.忽視了藥物的選擇和監(jiān)測在使用藥物治療房顫時，有些患者可能會忽視藥物的選擇和監(jiān)測。例如，他們可能認(rèn)為每天服用相同的劑量華法林就無需監(jiān)測凝血功能。實(shí)際上，藥物的代謝受到多種因素的影響，因此需要定期監(jiān)測凝血功能，以確保藥物的安全有效。以上就是房顫治療中常見的誤區(qū)。6.房顫只能靠藥物治療許多房顫患者首先選擇藥物治療，尤其是陣發(fā)性房顫患者。這些藥物可能會對患者癥狀有一定的治療效果，但經(jīng)長期服用并不能治本。事實(shí)上，導(dǎo)管消融技術(shù)被認(rèn)為是目前根治房顫的有效手段之一。藥物治療雖然可以暫時緩解癥狀，但不能從根本上解決問題，而且可能會產(chǎn)生嚴(yán)重的副作用。因此，過分依賴藥物治療而忽視手術(shù)治療是一種誤區(qū)。7.老年人房顫導(dǎo)管消融風(fēng)險高，安全性差一些人認(rèn)為老年人體質(zhì)較弱，不適合進(jìn)行房顫導(dǎo)管消融手術(shù)。一些人認(rèn)為房顫手術(shù)是大手術(shù)，盡量不做導(dǎo)管消融手術(shù)、左心耳封堵術(shù)等都是治療房顫的成熟微創(chuàng)治療方式，具有安全性高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院周期短等特點(diǎn)，房顫患者應(yīng)該配合醫(yī)生選擇最佳治療方式，不要排斥手術(shù)治療。例如，導(dǎo)管消融是一種微創(chuàng)介入操作，只需在局麻下，穿刺靜脈提供血管入徑即可，只留有針眼大小的皮膚切口。手術(shù)后穿刺部位僅需要壓迫6小時即可，老年人能很好地耐受。這種觀念是對房顫導(dǎo)管消融手術(shù)方式的誤解，實(shí)際上，消融手術(shù)的安全性很好，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率小于1%。8.器質(zhì)性心臟病患者的房顫不能根治過去有一種觀點(diǎn)認(rèn)為器質(zhì)性心臟病是影響房顫治療效果的重要因素，但這并不是事實(shí)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，迷宮手術(shù)等外科治療手段的成熟，器質(zhì)性心臟病不再是影響房顫療效的重要因素。因此，認(rèn)為器質(zhì)性心臟病患者無法進(jìn)行根治性治療的觀點(diǎn)是錯誤的。9.戒煙酒、不熬夜，房顫會消失房顫的發(fā)生發(fā)展與多種因素有關(guān)，但有些因素會明確增加房顫的風(fēng)險，比如：年齡、性別、種族和遺傳易感性等不可干預(yù)的危險因素；冠心病、高血壓、糖尿病、睡眠障礙、吸煙、過度飲酒、肥胖等可干預(yù)的危險因素。雖然糾正不良生活方式，如戒煙/酒、不熬夜、控制血糖/血脂等對預(yù)防房顫、改善預(yù)后有一定作用，但是并不能讓房顫自動消失。10.出院了就是痊愈，不需要復(fù)查對于房顫患者來說，出院并不等于治療結(jié)束，而是持續(xù)關(guān)注、定期復(fù)查的開始。一方面，房顫的復(fù)發(fā)率較高，即使經(jīng)過導(dǎo)管消融術(shù)等治療，也可能會復(fù)發(fā)。另一方面，一些房顫患者需要長期用藥，在用藥過程中患者身體負(fù)擔(dān)會加重，還可能有出血風(fēng)險、藥物副作用，需要嚴(yán)密監(jiān)測。因此，患者一定要遵醫(yī)囑，定期復(fù)查凝血功能、肝腎功能、心電圖、動態(tài)心電圖以及超聲心動圖等，長時間連續(xù)監(jiān)測有無房顫事件發(fā)生。11.治療觀念滯后現(xiàn)代的治療理念則更加注重降低死亡率和腦卒中率，提高生活質(zhì)量、心功能及活動耐量。然而，一些醫(yī)生可能仍然堅持傳統(tǒng)的治療方式，未能及時更新治療策略。綜上所述，房顫的治療需要全程綜合管理，是一個涉及多個方面的復(fù)雜過程，需要通過篩查、診斷、治療和預(yù)防等多個環(huán)節(jié)來實(shí)施。對于患者來說，需要避免上述誤區(qū)，以確?；颊吣軌颢@得最佳的治療效果。同時，患者應(yīng)在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行治療，避免因誤解而導(dǎo)致不必要的風(fēng)險。

盧先生，72歲，上海市人，有房顫病史15年以上，12年前因“心率過慢”安裝永久起搏器，2年前因冠心病安裝了一枚冠脈支架。近2個月，盧先生出現(xiàn)間斷性頭暈、胸悶及心悸癥狀，來我院檢查，做胸部CT發(fā)現(xiàn)升主動脈瘤樣擴(kuò)張（52mm），動態(tài)心電圖顯示：基本心律為房顫，起搏器功能正常，起搏心律占82.9%。心臟彩超提示：左房、右房均增大，輕中度主動脈瓣反流，輕度三尖瓣反流。這種情況怎么辦呢？根據(jù)《2022年ACC/AHA主動脈疾病管理指南》，對于升主動脈直徑>5.0cm，推薦外科手術(shù)治療。盧先生的主動脈CTA檢查顯示，升主動脈最大直徑達(dá)到5.2cm，顯然已經(jīng)具備外科手術(shù)的指征，保守治療的話，主動脈仍會逐漸增粗，并且有發(fā)生主動脈夾層的風(fēng)險。而常年的房顫，對老盧的生活質(zhì)量也影響很大。但病史長、左房大，都對房顫消融的效果有影響，術(shù)后轉(zhuǎn)為竇性心律的概率在80%左右。經(jīng)過與老盧及其家屬詳細(xì)溝通，最后選擇升主動脈人工血管置換和外科消融同期進(jìn)行。經(jīng)過完善術(shù)前準(zhǔn)備，于2023年7月我們?yōu)楸R先生進(jìn)行了升主動脈置換+房顫消融+左心耳切除術(shù)。經(jīng)過置換人工血管，不僅把病變的血管去除，還可以達(dá)到減輕主動脈瓣反流的效果。切除左心耳，減少了以后心臟血栓的風(fēng)險。而外科消融，可以改善心悸癥狀，提高心功能。手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)都很順利。復(fù)查心電圖提示：正常竇性心律，心臟彩超提示：左心房恢復(fù)正常，主動脈瓣反流消失。今天盧先生來門診復(fù)查，對我高興的說，現(xiàn)在恢復(fù)的可好了，每天騎車十多公里，都沒問題?？吹剿謴?fù)正常的生活，作為醫(yī)生，比收到錦旗和感謝信都倍感欣慰。

房顫目前比較積極的辦法是行心臟射頻消融手術(shù)治療。通過射頻消融的辦法，將房顫心律轉(zhuǎn)復(fù)為正常的竇性心律。當(dāng)然，手術(shù)治療也要評估患者的一般情況。如果心臟結(jié)構(gòu)正常，患者為陣發(fā)性房顫，往往手術(shù)效果比較理想。而如果患者是持續(xù)性房顫，心臟結(jié)構(gòu)出現(xiàn)了左房、右房擴(kuò)大等等。行射頻消融手術(shù)治療的效果會稍微差一些，甚至要行二次或三次手術(shù)。第一，目前治療房顫的主流術(shù)式是針對肺靜脈前庭的，而小部分患者其房顫起源可能并不是或并不僅僅是肺靜脈，上腔靜脈、冠狀靜脈竇、界嵴等心臟其他部位都有可能觸發(fā)房顫。首次消融時可能不一定能發(fā)現(xiàn)此種來源的病灶，二次消融時可以對上腔靜脈等部位進(jìn)行消融，并可通過觸發(fā)灶誘發(fā)和消融來達(dá)到治療目的。第二，干預(yù)肺靜脈的術(shù)式目前國內(nèi)廣泛采用的是三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下的環(huán)肺靜脈線性隔離術(shù)，即以解剖為基礎(chǔ)的消融模式。雖然手術(shù)過程中，肺靜脈隔離的成功率相當(dāng)高，通常要達(dá)到95%以上，但術(shù)后肺靜脈與左心房之間電傳導(dǎo)恢復(fù)十分常見，這是房顫復(fù)發(fā)的最常見原因。針對這部分患者，就有必要行二次消融，查遺補(bǔ)缺。通常來講，這部分患者的二次消融要較第一次簡單，因?yàn)榈谝淮蔚拇蟛糠窒谖稽c(diǎn)都是有效的，只需要將恢復(fù)傳導(dǎo)的缺口補(bǔ)上即可。第三，一般房顫的二次消融多在3個月以后再做。因?yàn)椴糠址款澔颊呦谛g(shù)后3個月內(nèi)復(fù)發(fā)，甚至出現(xiàn)發(fā)作頻繁的“房顫風(fēng)暴”現(xiàn)象，而在長期隨訪過程中房顫卻逐漸消失。這種術(shù)后有早期復(fù)發(fā)，而后不再發(fā)作的稱為延期治愈。國外有報道肺靜脈電隔離術(shù)后20%~30%的患者出現(xiàn)延遲治愈。所以，很多電生理中心將房顫消融術(shù)后3個月稱為觀察期，常規(guī)給予抗心律失常藥物，而一般對于3個月后仍存在的房顫發(fā)作才考慮再次消融，以避免那些有可能延期治愈的患者經(jīng)受二次手術(shù)的風(fēng)險及痛苦。第四，對于持續(xù)性房顫患者來講，二次消融則是比較常見的，甚至國內(nèi)有專家提出持續(xù)性房顫患者平均要經(jīng)過兩次消融才能治愈。因?yàn)槌掷m(xù)性房顫機(jī)制十分復(fù)雜，肺靜脈只是其觸發(fā)以及維持的一部分，防治持續(xù)性房顫常需更大范圍的消融以改良房顫的電學(xué)機(jī)制及觸發(fā)灶。最后，若首次消融時發(fā)現(xiàn)心房基質(zhì)彌漫性低電壓或疤痕化，做二次消融的成功率就比較低了，需要慎重決策。

???導(dǎo)管消融術(shù)是一種重要的治療心房顫動（房顫）的手段。房顫消融手術(shù)有外科的開胸或經(jīng)腔鏡消融術(shù)和內(nèi)科的經(jīng)血管介入導(dǎo)管射頻消融術(shù)。因?yàn)閮?nèi)科介入只需穿刺血管，無需胸部開刀、創(chuàng)傷小、出血少、時間短、恢復(fù)快，目前為病人首選，其主要手術(shù)操作流程如下：?1）麻醉：局麻或全麻。心臟消融時可能會損傷心臟神經(jīng)，故局麻時多數(shù)病人會有疼痛感。有條件時建議選擇全麻無痛消融。2）血管穿刺：消毒后醫(yī)生在病人的大腿根部、鎖骨下等處進(jìn)行靜脈穿刺后，置入血管鞘管，建立手術(shù)通路。3）送入導(dǎo)管：醫(yī)生通過血管鞘管將3-4根直徑3-4mm左右的導(dǎo)管送入靜脈，沿著血管將導(dǎo)管推送至心臟內(nèi)部。4）建立心臟模型：醫(yī)生在X光或超聲波等影像技術(shù)輔助下使用導(dǎo)管建立實(shí)時三維心臟模型。5）標(biāo)測定位：醫(yī)生使用導(dǎo)管上的電極來記錄心臟內(nèi)部的電信號，查找導(dǎo)致心房顫動的異常興奮灶來源。6）消融：根據(jù)不同的病情，在心臟特定的位置（肺靜脈、上腔靜脈、左右心房壁等）進(jìn)行消融（醫(yī)生使用導(dǎo)管上的射頻能量、冷凍技術(shù)、脈沖電場技術(shù)），消滅導(dǎo)致房顫的興奮灶，切斷房顫的來源或傳導(dǎo)通路。7）驗(yàn)證消融效果：通過藥物、導(dǎo)管刺激等驗(yàn)證房顫手術(shù)成功與否。8）拔出導(dǎo)管，紗布包扎股靜脈穿刺點(diǎn)，結(jié)束手術(shù)。

1.?????超聲或CT檢查發(fā)現(xiàn)心臟有血栓的患者，不能做導(dǎo)管消融。因?yàn)槿绻藭r做手術(shù)，心臟內(nèi)導(dǎo)管操作有可能導(dǎo)致血栓脫落從而引起腦卒中。2.?????存在抗凝藥物禁忌或不耐受的患者，因?yàn)榉款澫谇爸辽傩枰鼓?周，消融后至少需要抗凝2-3月。3.?????左心房內(nèi)徑＞55mm的患者行導(dǎo)管消融成功率低；4.?????永久性房顫，即使行導(dǎo)管消融，轉(zhuǎn)復(fù)并維持正常心跳的可能性很小。5.?????整體身體狀況差，合并有肝腎功能不全者，或腫瘤正在治療者，建議以藥物保守治療房顫為主。???另外，如持續(xù)時間在5年以上的持久性房顫、高齡（如80歲以上）老人房顫、合并嚴(yán)重的二尖瓣狹窄或反流的房顫、合并嚴(yán)重肺源性心臟病的房顫及合并有淀粉樣變等心肌病的房顫，往往因?qū)Ч芟谛Ч芳讯枧c醫(yī)生充分溝通，結(jié)合病人自身的具體情況再慎重決定是否消融。

首先房顫患者腦卒中風(fēng)險是正常人的5倍??左心耳是心臟的闌尾??它像一個小袋子，位于心臟的左側(cè)，內(nèi)部空間不光滑，導(dǎo)致左心耳容易產(chǎn)生血液淤滯非瓣膜房顫患者90%以上的血栓來自左心耳什么是左心耳封堵術(shù)？手術(shù)時在房顫患者大腿根部穿刺并插入導(dǎo)管，進(jìn)入心臟后精準(zhǔn)定位，在左心耳入口處釋放一個外表覆蓋有膜的草莓形封堵器，封堵左心耳，從而消除左心耳形成血栓的隱患，預(yù)防腦卒中那些患者適合做左心耳封堵術(shù)？非瓣膜房顫，房顫卒中評分大于等于兩分，同時具有下列情況之一，獲益更多：1.不能長期口服抗凝藥患者，比如有抗凝禁忌，肝腎功能異常2.不愿長期口服抗凝藥患者，比如經(jīng)常旅行，認(rèn)知能力差3.高出血風(fēng)險患者，has-bled評分大于3分有事@我希望大家健健康康，萬事順心！