因透析通路問題（如動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立、長期透析導(dǎo)管置入等），很多血透患者需要至血管外科就診，部分患者合并房顫，該類患者卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)都高，如何權(quán)衡抗凝方案？新近提出可以運(yùn)用透析風(fēng)險(xiǎn)評分來指導(dǎo)，評分≥2分可啟動(dòng)抗凝。利伐沙班10mg,qd透析期間肝素減少至最低耐受劑量抗血小板藥物：重新評估適應(yīng)癥或者停用?不建議華法林抗凝預(yù)防卒中?文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整

血管外科高齡患者居多，常合并房顫，也有部分患者因四肢動(dòng)脈栓塞至血管外科就診，發(fā)現(xiàn)根本原因?yàn)榉款澰斐傻难撀洹Ｄ敲捶款澔颊呤欠裥枰鼓委?？指南建議對于CHADS2評分≥2分的房顫患者，若無禁忌均應(yīng)長期口服抗凝藥物治療。(按照該評分標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該絕大多數(shù)均需抗凝)?利伐沙班用于非瓣膜性房顫患者，推薦劑量20mgqd。低體重和高齡（>75歲）的患者，根據(jù)患者的情況，酌情使用15mgqd。中重度腎功能損害（肌酐清除率15～49mL/min）患者，推薦劑量15mgqd。?瓣膜性房顫僅指機(jī)械瓣置換術(shù)后或中-重度二尖瓣狹窄合并的房顫，該類型房顫抗凝推薦華法林。?針對ACS/PCI(急性冠脈綜合征/經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療)的房顫患者，推薦利伐沙班15mgqd，若肌酐清除率30～49mL/min，劑量減為10mgqd。ACS患者在發(fā)生急性事件后，正常需服用雙聯(lián)抗血小板治療12個(gè)月，高風(fēng)險(xiǎn)患者甚至雙抗時(shí)間更長。若患者ACS/PCI后一年發(fā)生房顫且有抗凝指征，考慮出血風(fēng)險(xiǎn)，建議利伐沙班15mgqd聯(lián)合雙抗治療，1月后大部分患者即可停用阿司匹林，改為兩聯(lián)治療（一種抗凝藥+一種抗血小板藥）。?文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整

很多患者問：“房顫手術(shù)后還吃不吃抗凝藥？”答：“抗凝至少維持到術(shù)后2個(gè)月?！眴枺骸爸笫欠窭^續(xù)服用抗凝藥？”答：“要看患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)高人群要一直服用。啥是高風(fēng)險(xiǎn)人群？高齡（尤其是75歲以上大爺大媽），患過腦卒中，患有充血性心力衰竭，高血壓，糖尿病，外周血管疾病的人群，合并癥越多，風(fēng)險(xiǎn)越高，具體要找醫(yī)生評估一下……”所以，抗凝問題不單單看房顫手術(shù)是否成功……，當(dāng)然房顫手術(shù)成功的獲益是大大的??????復(fù)雜的抗凝問題歡迎來北京安貞！封面是我大北京??！

退行性二尖瓣病變發(fā)病率高，影響大約2%的人群，其中最常見的病變是二尖瓣腱索延長或斷裂。由于二尖瓣對合不嚴(yán)，出現(xiàn)不同程度的反流，繼而產(chǎn)生左側(cè)心房心室的變化，患者可出現(xiàn)房顫和肺動(dòng)脈高壓，臨床上表現(xiàn)為心力衰竭。對于這類患者，國際臨床指南上，推薦進(jìn)行二尖瓣手術(shù)治療（1類推薦）。而對于高齡虛弱的患者，如何選擇治療方案，可能會(huì)陷入兩難。選擇手術(shù)，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；保守治療，心衰又很難控制，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。今年，77歲的范先生就遇到了這個(gè)問題。范先生，77歲，江蘇省昆山市人，近兩年逐漸出現(xiàn)活動(dòng)能力下降，間斷有氣短及夜間不能平臥，并呈逐漸加重趨勢。今年5月份，因“心力衰竭”到心內(nèi)科住院，心電圖提示：持續(xù)性心房顫動(dòng)，心臟彩超提示：左房左室增大，二尖瓣前葉腱索斷裂，重度反流，三尖瓣中度反流，肺動(dòng)脈高壓。明確診斷后，心內(nèi)科醫(yī)生給出了3個(gè)選擇，1，繼續(xù)藥物保守治療；2，經(jīng)導(dǎo)管房顫消融，恢復(fù)竇性心律；3，外科開胸手術(shù)。最終范先生及家屬擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，選擇了方案2。經(jīng)導(dǎo)管房顫消融后，范先生確實(shí)恢復(fù)了竇性心律，但是出院后仍有氣短和不能平臥的癥狀。今年11月份，范先生來到了心外科就診，查心電圖提示：竇性心律，心臟彩超提示：左心房較前進(jìn)一步增大，二尖瓣重度反流，三尖瓣中度反流，肺動(dòng)脈高壓。與范先生及家屬詳細(xì)解釋手術(shù)利弊及風(fēng)險(xiǎn)后，最終選擇外科開胸手術(shù)。因?yàn)榉断壬喜?yán)重的甲狀腺功能減退，術(shù)后口服優(yōu)甲樂糾正甲減。手術(shù)如期進(jìn)行，開始體外循環(huán)后，用人工腱索糾正二尖瓣脫垂，人工瓣環(huán)恢復(fù)“馬鞍形”結(jié)構(gòu)，環(huán)縮三尖瓣瓣環(huán)。范先生手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)都很順利，一周左右康復(fù)出院。術(shù)后1個(gè)月來院復(fù)查，范先生精神狀態(tài)很好，自訴可以正?；顒?dòng)，氣短癥狀再也沒有了。通過范先生的診治經(jīng)過，我們可以看到，對于重度二尖瓣反流合并房顫的患者，藥物保守治療和經(jīng)導(dǎo)管房顫消融都不能取得滿意的效果，最終都需要外科手術(shù)來治愈。

長期的房顫可以引起二尖瓣環(huán)擴(kuò)張，從而產(chǎn)生二尖瓣反流。當(dāng)這類患者的二尖瓣反流達(dá)成中度以上，就可以出現(xiàn)心功能下降，臨床表現(xiàn)為活動(dòng)能力下降，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。近期，有幾位這種病情的患者向我咨詢，不知道應(yīng)該選擇藥物治療，房顫消融治療，還是外科手術(shù)治療？甚至在咨詢了多位相關(guān)領(lǐng)域的專家后，仍然非常迷茫，不知道應(yīng)該怎么選擇。在此，我介紹兩位患者的診治經(jīng)過，他們都具有類似的病情，并且已經(jīng)隨訪多年，供參考。病例1，王先生，84歲，上海市人，有房顫病史20多年了，平時(shí)堅(jiān)持藥物治療。5年前，患者開始出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，并呈逐漸加重趨勢，藥物治療效果也不明顯。到醫(yī)院檢查，胸片可見心臟明顯增大，以心房增大為主，心電圖提示房顫，心臟彩超可見左心房、右心房嚴(yán)重?cái)U(kuò)大，二尖瓣中重度反流，三尖瓣中重度反流。在心外科門診，接待了張先生及其家屬，了解病情后，詳細(xì)分析了各種方案的利弊。1，藥物治療（包括抗凝藥，利尿劑，強(qiáng)心藥），目前已采用藥物治療20多年，隨著病情的發(fā)展，效果也大不如前；2，經(jīng)導(dǎo)管房顫消融，目前左心房前后徑78mm，嚴(yán)重?cái)U(kuò)大，房顫消融的成功率接近零；3，外科二尖瓣修復(fù)+三尖瓣修復(fù)術(shù)，需要開胸和體外循環(huán)，但可以消除二尖瓣和三尖瓣反流，并閉合左心耳。最終，經(jīng)過綜合權(quán)衡利弊，張先生在2019年4月決定選擇外科手術(shù)，在體外循環(huán)下修復(fù)了二尖瓣、三尖瓣，并在左房內(nèi)縫合心耳的基底部。術(shù)后恢復(fù)很順利，因?yàn)槟挲g大了，很少來門診隨訪。近期，張先生來門診復(fù)查，看上去精神相當(dāng)好。結(jié)合近期有患者朋友咨詢這個(gè)問題，所以想到拍張照片，方便以后更形象的介紹這個(gè)病的知識(shí)。病例2，吳女士，70歲，江蘇省南通市人，有房顫病史多年（具體時(shí)限不祥），2019年曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行經(jīng)導(dǎo)管房顫消融術(shù)，術(shù)后1年左右房顫復(fù)發(fā)。2020年因上呼吸道感染誘發(fā)心衰，在當(dāng)?shù)刈≡褐委?，?dāng)時(shí)查心臟彩超，二尖瓣中重度反流，三尖瓣中度反流。2021年，吳女士為了進(jìn)一步治療，來到我的門診。查心電圖提示房顫，心超提示左心房增大，前后徑45mm，二尖瓣中度反流，三尖瓣中度反流。了解病情后，詳細(xì)介紹了治療方案。如果再次行經(jīng)導(dǎo)管房顫消融，復(fù)發(fā)率很高；如果行外科二尖瓣、三尖瓣修復(fù)+房顫消融，不僅可以消除瓣膜的反流，而且房顫根治的比例也很高。經(jīng)過反復(fù)權(quán)衡利弊，吳女士接受了外科手術(shù)（二尖瓣修復(fù)，三尖瓣修復(fù)，房顫消融），術(shù)后恢復(fù)順利。目前已經(jīng)手術(shù)兩年多了，吳女士仍保持著竇性心律，活動(dòng)能力跟正常人一樣。通過這兩個(gè)典型病例，我們可以看到，對于房顫引起的中度以上二尖瓣反流，藥物治療效果欠佳，經(jīng)導(dǎo)管消融復(fù)發(fā)率高。而外科手術(shù)，通過消除瓣膜反流，閉合左心耳，恢復(fù)竇性心律，可以使患者明顯獲益。對于巨大左心房患者，即使無法恢復(fù)竇性心律，通過外科消除瓣膜反流，閉合左心耳，也可以改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量。

術(shù)后房顫的發(fā)病率約為30-50%。約在術(shù)后2—7天發(fā)生。一半以上的患者出院時(shí)可以恢復(fù)竇性心律。但是也有一部分患者出院后仍為房顫。這些患者除了做好抗凝外，一定要控制好心率。美托洛爾是一個(gè)很好的選擇。如果心率過快，可以到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診科用一些靜脈的降心率的藥物。

房顫射頻消融術(shù)后，醫(yī)生可能會(huì)要求患者吃流質(zhì)飲食，主要是為了減少對食道的刺激，預(yù)防食道損傷。射頻消融手術(shù)是一種通過電生理標(biāo)測技術(shù)找到心臟內(nèi)異常電傳導(dǎo)通道或異位搏動(dòng)點(diǎn)，利用大頭導(dǎo)管頂端的電極在心肌組織內(nèi)產(chǎn)生阻力性電熱效應(yīng)，使心肌細(xì)胞干燥壞死，達(dá)到治療心律失常的目的。由于房顫疾病的特殊性，房顫患者一般需要進(jìn)行左房的消融，左房壁厚度從0.30-3.2mm不等，靠左下肺靜脈的左下壁只有0.7-1.0mm，靠食道左房后壁<0.30mm，由于食道壁薄及與左心房距離短，消融時(shí)易導(dǎo)致食道的熱損傷。因此，術(shù)后為了預(yù)防左房食道瘺的發(fā)生，醫(yī)生通常會(huì)要求患者術(shù)后2周內(nèi)進(jìn)食冷流質(zhì)飲食，之后2周進(jìn)食軟食，再過度到正常飲食。