原創(chuàng)淮海小徐心電生理小美講堂2023-08-2812:08發(fā)表于江蘇2023年8月25-28日，全球醫(yī)學(xué)矚目的歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)（ESC2023）在荷蘭阿姆斯特丹以線上+線下相結(jié)合的方式盛大召開，當(dāng)?shù)貢r(shí)間8月27日，VivekY.ReddyMD公布了Farapulse美國(guó)IDE臨床研究結(jié)果（ADVENT研究），該研究為脈沖消融和熱消融（射頻&冷凍）的首個(gè)較大樣本頭對(duì)頭對(duì)照研究，結(jié)果如何，我們一探究竟。研究背景：一、熱消融現(xiàn)狀1、熱消融（射頻/冷凍）是一種高效的治療陣發(fā)性房顫的方式。2、熱消融能量沒有組織選擇性，能量不加選擇地傳播，可能會(huì)擴(kuò)散到周圍組織中，如下右圖所示，食道損傷，肺靜脈狹窄，膈神經(jīng)損傷都都時(shí)有發(fā)生，雖然嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率不高。二、脈沖消融1、脈沖消融使用微秒持續(xù)時(shí)間的高能電脈沖。2、脈沖消融變現(xiàn)出了足夠的消融特異性——心肌組織可以在很大程度上優(yōu)先消融而對(duì)鄰近組織的影響有限。3、盡管未采取安全預(yù)防措施（例如，食道溫度監(jiān)測(cè)、膈神經(jīng)起搏等），安全性也能得到保障。研究設(shè)計(jì)：一、研究設(shè)計(jì)ADVENT是一項(xiàng)多中心、前瞻性、單盲、非劣效性、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。二、研究目的比較PFA與熱消融（使用壓力感應(yīng)射頻導(dǎo)管或冷凍球囊消融）的有效性和安全性。三、入選標(biāo)準(zhǔn)藥物難治性（I-IV類）陣發(fā)性房顫，1:1隨機(jī)分配到PFA組和熱消融組，且每家臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)均被分配射頻或冷凍作為其對(duì)照組。四、隨訪每例受試者均進(jìn)行12個(gè)月的隨訪，并通過6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)的72小時(shí)Hoter以及進(jìn)行電話傳輸ECG監(jiān)測(cè)：每周&或者有癥狀時(shí)。五、主要終點(diǎn)設(shè)計(jì)1、有效性終點(diǎn)1.1、主要有效性終點(diǎn)主要終點(diǎn)為對(duì)比熱消融的非劣效性，治療成功定義為即刻手術(shù)和遠(yuǎn)期成功，包括：無≥30s的AF、AFL或AT；在任何時(shí)間無AF、AFL或AT的重復(fù)消融；無AF、AFL或AT的心臟復(fù)律；在空白期后無使用I類或III類AAD或在任何時(shí)間服用胺碘酮。1.2、次要有效性終點(diǎn)次要終點(diǎn)為對(duì)比熱消融的優(yōu)效性，內(nèi)容與上述相同。2、安全性終點(diǎn)2.1、主要安全性終點(diǎn)術(shù)后7天內(nèi)發(fā)生的與器械或手術(shù)相關(guān)嚴(yán)重不良事件（SAE）和12個(gè)月內(nèi)發(fā)生的SAE（肺靜脈狹窄和心房食管瘺）的復(fù)合終點(diǎn)。2.2、次要安全性終點(diǎn)各組之間基線至3個(gè)月肺靜脈橫截面積的變化（即測(cè)試肺靜脈狹窄的發(fā)生率）六、患者篩選及病人基線共入選607例患者，其中PFA組305例，熱消融組302例（射頻167例，冷凍135例），患者基線如下圖，兩組間無顯著差異。研究結(jié)果：一、手術(shù)特征1、即刻肺靜脈隔離成功率：PFA:99.6%&熱消融99.8%，兩者之間無顯著差異。2、手術(shù)時(shí)間PFA的手術(shù)時(shí)間、左心房停留時(shí)間（消融導(dǎo)管在左心房?jī)?nèi)的總時(shí)間）和消融時(shí)間（從第一次到最后一次消融的時(shí)間）顯著縮短。手術(shù)時(shí)間指從建立靜脈通路到通路閉合的時(shí)間，包括20分鐘消融后等待期和三尖瓣環(huán)峽部消融的時(shí)間（如果進(jìn)行）（23%PFA，28.5%熱消融受試者）。3、射線量PFA組的透視時(shí)間較長(zhǎng)（但僅約7分鐘）。二、有效性終點(diǎn)1、主要有效性終點(diǎn)12月隨訪，PFA組有效性終點(diǎn)為73%，熱消融為71%（冷凍73.6%，射頻69.2%），PFA和熱消融之間的單次手術(shù)、停藥治療成功率符合非劣效性標(biāo)準(zhǔn)，但未達(dá)到優(yōu)效。三、安全性終點(diǎn)1、主要安全性終點(diǎn)6例PFA受試者和4例熱消融受試者發(fā)生了主要安全性終點(diǎn)事件，估計(jì)發(fā)生率為2.1%vs1.5%（后驗(yàn)均值），符合非劣效性標(biāo)準(zhǔn)。注：PFA組1例持續(xù)心包填塞的患者隨后死亡。研究者特意分析了該例死亡病例是否與PFA相關(guān)，并將該P(yáng)FA導(dǎo)管獲得CE認(rèn)證以來（2021年3月獲得CE認(rèn)證），所有實(shí)施PFA的臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)的24個(gè)歐盟中心/77名術(shù)者，共計(jì)入組1568名患者，死亡率為0.06%（1/1568）。2、次要安全性終點(diǎn)次要安全性終點(diǎn)主要評(píng)估肺靜脈橫截面面積是否會(huì)減少，即肺靜脈狹窄的發(fā)生率，結(jié)果顯示與PFA（-0.18cm2;0.9%）組相比，熱消融中PV橫截面積的減小更多（-1.18cm2;12.0%），該次要終點(diǎn)，PFA組達(dá)到優(yōu)效。3、其他安全性終點(diǎn)包括嚴(yán)重的與非嚴(yán)重事件，膈神經(jīng)損傷，無癥狀腦病變/事件等。研究結(jié)論：1、ADVENT研究證明，在進(jìn)行肺靜脈隔離治療陣發(fā)性房顫時(shí)，PFA的安全性和有效性不劣于熱消融（RFA或CBA）（手術(shù)由具有豐富熱消融經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行，但PFA經(jīng)驗(yàn)有限）。2、使用所有消融技術(shù)，消融安全性和成功率優(yōu)于預(yù)期（所有模式的1年結(jié)果相似）。3、PFA的手術(shù)時(shí)間顯著更短。4、PFA未觀察到肺靜脈狹窄（與熱消融不同）。5、該研究結(jié)果數(shù)據(jù)與該P(yáng)FA導(dǎo)管歐盟獲批后臨床經(jīng)驗(yàn)一致。小徐于徐州閱讀1416文章已于2023-08-28修改心電生理小美講堂

心房顫動(dòng)（房顫）是臨床常見的心律失常。腦卒中和血栓栓塞是房顫最嚴(yán)重的并發(fā)癥，缺血性腦卒中年發(fā)病率約為5%。維生素K拮抗劑華法林抗凝治療能夠有效降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，但因其出血風(fēng)險(xiǎn)大、需頻繁監(jiān)測(cè)INR、受食物藥物影響大等缺點(diǎn)，在腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者中使用率不高；而作為新型口服抗凝藥，凝血因子Xa抑制劑利伐沙班利伐沙班，因其口服吸收快、不需監(jiān)測(cè)INR、受食物影響小等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)越來越多地用于臨床抗凝治療。但是，房顫抗凝到底是選擇低劑量（10mg/qd）的利伐沙班還是標(biāo)準(zhǔn)劑量的利伐沙班呢？1、適應(yīng)證不同，用藥劑量不同印象中利伐沙班用于非瓣膜性房顫，其劑量為20mg/qd，與餐同服。某些特殊人群包括老年人或者腎功能不全患者，使用的劑量可以是15mg/qd。并沒有10mg/qd的給藥方案。10mg/qd的方案只適用于髖關(guān)節(jié)置換和膝關(guān)節(jié)置換以及腎功能不全（CrCl30～49mL/min）的ACS/PCI后房顫患者的抗凝治療。然而臨床上為何經(jīng)常使用10mg這種劑量呢？低劑量的利伐沙班真的適合房顫患者嗎？2、查閱參考資料并無依據(jù)查詢了文獻(xiàn)資料，找到了如下證據(jù)：⑴藥品說明書利伐沙班用于非瓣膜性房顫成年患者，降低卒中和全身性栓塞風(fēng)險(xiǎn)，推薦劑量是20mg每日一次，該劑量同時(shí)也是最大推薦劑量；對(duì)于低體重和高齡（＞75歲）的患者，醫(yī)師可根據(jù)患者的情況，酌情使用15mg每日一次。中度（CrCl30～49mL/min）或重度腎功能損害（肌酐清除率15～29mL/min）患者，推薦劑量15mgqd。顯然藥品說明書并未提及10mg每日一次的用法。也就是說在藥品說明書中，10mg/qd并沒有被我國(guó)批準(zhǔn)用于房顫抗凝。雖然我國(guó)沒有批準(zhǔn)，那國(guó)外是否批準(zhǔn)使用低劑量的利伐沙班抗凝呢？查詢美國(guó)藥品說明書（下圖），對(duì)于非瓣膜性房顫抗凝也并未提及10mgqd的用法，其對(duì)于劑量的使用是按肌酐清除率來劃分的：劃重點(diǎn)：無論我國(guó)還是美國(guó)，均沒有批準(zhǔn)利伐沙班10mgqd的劑量用于非瓣膜性房顫抗凝。⑵相關(guān)指南共識(shí)《非瓣膜病心房顫動(dòng)患者新型口服抗凝藥的應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》中提到：新型口服抗凝藥利伐沙班研究中的使用劑量為20mg/qd和15mg/qd。《中國(guó)腦血管病一級(jí)預(yù)防指南2015》中提到：利伐沙班與華法林治療非瓣膜性房顫的療效比較研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)高危人群（CHADS2評(píng)分≥2分，平均分3.5分）患者，利伐沙班（20mg，每日一次）對(duì)預(yù)防腦卒中和系統(tǒng)性栓塞的療效不劣于華法林，且顱內(nèi)出血和致死性出血發(fā)生率均低于華法林?！独ド嘲嗯R床應(yīng)用中國(guó)專家建議—非瓣膜病心房顫動(dòng)卒中預(yù)防分冊(cè)》中提到：?對(duì)于CHADS2≥1（具有以下任一項(xiàng)：充血性心力衰竭、高血壓、年齡≥75歲、糖尿病、卒中或一過性腦缺血發(fā)作病史）且無抗凝禁忌證的非瓣膜性房顫患者，建議利伐沙班20mg，1次/d；?對(duì)CrCl30～49mL/min的患者，建議給予15mg，1次/d；?對(duì)CrCl15～29mL/min的患者，抗凝治療應(yīng)慎重，如需要可給予15mg，1次/d?！缎姆款潉?dòng)基層診療指南（2019年）》中提到：利伐沙班在預(yù)防非瓣膜心房顫動(dòng)患者血栓栓塞的推薦劑量為20mg，1次/d，與餐同服；若CrCl在15～49mL/min間，或高齡、低體重，可用15mg，1次/d。2021年ESC/EHRA更新了NOACs實(shí)用指南，指出房顫卒中預(yù)防，利伐沙班標(biāo)準(zhǔn)劑量20mgqd；若CrCl≤15～49mL/min，劑量減為15mgqd。劃重點(diǎn)：基于以上的指南共識(shí)，并無使用10mg利伐沙班的證據(jù)。通常20mg，1次/d，特殊情況下15mg，1次/d。3、研究結(jié)果支持臨床推薦現(xiàn)有的證據(jù)并不支持10mg/qd的利伐沙班用于非瓣膜性房顫。發(fā)表在JACC上的一篇文章（下圖）比較了低劑量利伐沙班和標(biāo)準(zhǔn)劑量利伐沙班在亞洲房顫人群中的有效性和安全性，更加印證了標(biāo)準(zhǔn)劑量（20mg）利伐沙班的合理性。該研究結(jié)果顯示，在亞洲房顫患者人群中，與標(biāo)準(zhǔn)劑量利伐沙班相比，低劑量利伐沙班發(fā)生心梗風(fēng)險(xiǎn)更高，而栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)相似?！拘〗Y(jié)】綜上所述，非瓣膜性房顫使用低劑量利伐沙班（10mg）尚缺乏較高的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，不推薦常規(guī)使用。建議按照說明書和指南的推薦劑量給藥。

對(duì)于復(fù)雜的慢性房顫，尤其合并心腔結(jié)構(gòu)改變的，通過常規(guī)導(dǎo)管消融很難達(dá)到治療目的，可能需要外科干預(yù)，甚至內(nèi)科、外科聯(lián)合干預(yù)，達(dá)到治療目的。外科微創(chuàng)消融治療房顫的適應(yīng)癥：1.陣發(fā)性和特發(fā)性房顫患者；2.癥狀明顯的持續(xù)性房顫患者；3.抗心律失常藥物治療無效，或不能耐受藥物治療的房顫患者；4.存在華發(fā)林、阿司匹林等抗凝、抗血小板治療的禁忌癥；5.既往有血栓栓塞的病史(如中風(fēng)、一過性腦缺血發(fā)作及外周動(dòng)脈栓塞等)；6.對(duì)于房顫持續(xù)2－3年以上，或者2－3次導(dǎo)管消融術(shù)后仍復(fù)發(fā)的房顫，可以選擇內(nèi)外科聯(lián)合的一站式雜交治療。梅舉主任在為復(fù)雜房顫患者實(shí)行外科干預(yù)內(nèi)外科房顫一站式復(fù)合消融術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：1.消融所形成的損傷更加確切持久；2.術(shù)中可同時(shí)施行左心耳切除，從而在根本上消除了因房顫而導(dǎo)致的血栓形成和栓塞風(fēng)險(xiǎn)；3.便于對(duì)心外膜迷走神經(jīng)節(jié)進(jìn)行消融。4.最大程度上消除房顫維持的基質(zhì)（“土壤”），因而是目前成功率最高的一種消融術(shù)式。梅主任和劉興鵬主任在“復(fù)合”術(shù)后總結(jié)哈特瑞姆心律專科醫(yī)生集團(tuán)同時(shí)開展了房顫的外科微創(chuàng)手術(shù)治療以及內(nèi)外科一站式復(fù)合消融手術(shù)。后者是目前房顫治療領(lǐng)域最高水平的治療方式。內(nèi)外科術(shù)式各有所長(zhǎng)，互相補(bǔ)充，患者在一次住院，同一次手術(shù)操作過程中，同時(shí)完成外科腔鏡下微創(chuàng)消融和內(nèi)科的經(jīng)導(dǎo)管消融，能夠大大提高單次手術(shù)的成功率。外科微創(chuàng)治療房顫示意圖（見下）：外科消融線示意圖肺靜脈鉗夾消融患者術(shù)后胸壁切口示意圖

房顫消融方法分為：第一種：外科開胸直視下做的消融手術(shù)，主要用于需要心臟外科開胸手術(shù)的患者；第二種：經(jīng)胸腔鏡小切口做的消融手術(shù)，僅適用于陣發(fā)發(fā)作的房顫，持續(xù)房顫不適合；第三種：心內(nèi)科經(jīng)過血管到心臟做的房顫消融，是最常用，也是創(chuàng)傷最小的，是微創(chuàng)傷手術(shù)。我主要介紹第三種手術(shù)后的注意事項(xiàng)：1.創(chuàng)口是否嚴(yán)重血腫疼痛？經(jīng)血管的微創(chuàng)房顫消融需要穿刺靜脈血管，然后將所需要用的導(dǎo)管放置到心腔內(nèi)，因此術(shù)后需要觀察穿刺血管局部皮膚是否有嚴(yán)重的出血血腫和嚴(yán)重的疼痛，觀察皮膚是否有破潰和感染。2.是否有胸悶氣短低血壓？其次，手術(shù)過程中導(dǎo)管在心臟內(nèi)進(jìn)行治療，會(huì)在心房?jī)?nèi)進(jìn)行操作，對(duì)與心房連接的四個(gè)肺靜脈口部進(jìn)行射頻消融，必要的時(shí)候還要對(duì)心房肌肉的其他部位進(jìn)行消融。心房壁比較薄，有在手術(shù)過程中發(fā)生穿破的潛在危險(xiǎn)，導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。但不要擔(dān)心，這種問題發(fā)生率極低，大多數(shù)都是可避免的。但是，術(shù)后1-2天內(nèi)，尤其是術(shù)后的數(shù)小時(shí)如果出現(xiàn)明顯的胸悶、胸痛、呼吸困難、氣短、出汗、面色蒼白、血壓下降，此時(shí)一定要找醫(yī)生進(jìn)行檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)問題早期處理。及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟有小的破口，大多數(shù)可以用針穿刺后將血引流出來，緩解病情，破口多自己閉合；如果破口大，穿刺引流效果不好就需要外科開胸來修補(bǔ)。及早發(fā)現(xiàn)大多數(shù)可以治愈，發(fā)現(xiàn)不及時(shí)就有一定的生命危險(xiǎn)。需要強(qiáng)調(diào)的是，這是一個(gè)發(fā)生概率極小的并發(fā)癥，大家不必恐慌。3.不要進(jìn)食燙硬食物手術(shù)中會(huì)消融一個(gè)靠近食道的部位，會(huì)在相應(yīng)的部位造成輕微的損傷，因此建議患者術(shù)后1-2周，尤其是數(shù)天內(nèi)不要進(jìn)食過燙、過硬和辛辣刺激的食物，以免加重食道的損傷。同時(shí)醫(yī)生會(huì)開保護(hù)胃和食道的藥物來預(yù)防和修復(fù)食道可能的損傷。4.?抗凝藥至少繼續(xù)吃3個(gè)月由于手術(shù)本身會(huì)因?yàn)閷?duì)心臟造成微小的損傷，加之房顫本身在消融后1-3個(gè)月內(nèi)有血栓栓塞的危險(xiǎn)，因此術(shù)后需要服用至少三個(gè)月的抗凝藥物。三個(gè)月后是否需要繼續(xù)服用抗凝藥物醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者具體的病情進(jìn)行判斷，有些血栓栓塞危險(xiǎn)很高的患者消融術(shù)后即使房顫消融成功也需要終身服用抗凝藥物。如果患者術(shù)后出現(xiàn)頭痛、肢體活動(dòng)不利、說話口齒不清等情況需要及時(shí)就醫(yī)，檢查是否有腦血栓栓塞情況。5.3個(gè)月內(nèi)可能仍有房顫發(fā)作房顫消融術(shù)后三個(gè)月內(nèi)由于局部水腫以及術(shù)后不適等情況可能會(huì)有房顫仍然發(fā)作的情況，為避免上述情況醫(yī)生會(huì)讓患者服用3個(gè)月的預(yù)防和控制房顫的藥物。之后如果無房顫復(fù)發(fā)可以停用。但需要注意的是，對(duì)于基礎(chǔ)心跳不足60次/分鐘的人術(shù)后是不能使用此類藥物的，否則會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的心跳過慢，甚至引發(fā)心臟的間斷停跳，導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。6.3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)不代表手術(shù)失敗房顫術(shù)后如果在三個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，先不要著急，找醫(yī)生復(fù)查，先用藥物控制或用電擊的方法轉(zhuǎn)復(fù)。如果三個(gè)月后仍有反復(fù)的房顫發(fā)作才考慮是否需要再次進(jìn)行消融治療。7.記錄術(shù)前術(shù)后心跳次數(shù)接受房顫消融手術(shù)的患者還需注意的是觀察手術(shù)后每分鐘的心跳次數(shù)并做好記錄。了解自己手術(shù)前房顫發(fā)作時(shí)的心跳平均次數(shù)。術(shù)前房顫發(fā)作時(shí)心跳平均次數(shù)不足每分鐘100次的人和房顫不發(fā)作時(shí)心跳低于60次/分的人都需要注意，可能你不僅有房顫，心跳過緩慢可能是你的另一個(gè)問題，需要持續(xù)追蹤檢查。建議術(shù)后半年和一年以及隨后的每2-3年查動(dòng)態(tài)心電圖，以觀察心動(dòng)過緩的進(jìn)展情況。房顫同時(shí)有嚴(yán)重心動(dòng)過緩的患者被醫(yī)生稱為“慢-快綜合征”，即這個(gè)患者有快速的房顫也有嚴(yán)重的心動(dòng)過緩。心動(dòng)過緩如果引發(fā)癥狀就需要植入永久心臟起搏器。8.要避免房顫誘因預(yù)防房顫復(fù)發(fā)最有效的方法是處理引發(fā)房顫的病因，改善生活方式。例如控制體重、治療鼾癥、控制高血壓、控制糖尿病、治療冠心病、治療心力衰竭等。避免大量飲酒飲濃咖啡、戒煙。9.慎與阿司匹林等聯(lián)用預(yù)防房顫血栓栓塞的抗凝藥物，例如利伐沙班、達(dá)比加群和華法林的抗凝效果很強(qiáng)，沒有特殊必要的話是不建議與阿司匹林或氯吡格雷或替格瑞洛聯(lián)合使用的，否則會(huì)增加出血的危險(xiǎn)。（更多內(nèi)容見→我有冠心病+房顫，阿司匹林和華法林能疊加吃嗎？）10.觀察是否有便血房顫患者服用抗凝藥物預(yù)防血栓是好事。但是，抗凝藥物本身有潛在增加出血的危險(xiǎn)。雖然按照醫(yī)生的建議用藥多是安全的。建議患者在用藥期間觀察大便和小便的顏色及血色素的情況，還有是否尤其嚴(yán)重的頭痛，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血的情況。11.控制好血壓使用抗凝藥物期間要將血壓控制好。血壓高會(huì)增加腦出血的危險(xiǎn)。