原位癌是腫瘤里最早期的癌癥。據(jù)最新WHO（世界衛(wèi)生組織）肺腺癌的分型劃分，原位癌是一種癌前病變。圖片來(lái)源：WHO2021年肺腫瘤組織新分類肺癌分很多種，比如有鱗癌、腺癌、小細(xì)胞癌及大細(xì)胞癌等。肺腺癌是一種病理類型，從病理學(xué)的角度來(lái)看，它是從最早期的正常細(xì)胞向腫瘤轉(zhuǎn)化最初始的階段，所以它與腺癌是不同的緯度。對(duì)于肺腺癌是否早期很難進(jìn)行劃分，腺癌本身沒(méi)有早晚期的劃分，它只是一個(gè)病理劃分。學(xué)習(xí)更多內(nèi)容，請(qǐng)關(guān)注「尹俊教授工作室」公眾號(hào)。

以前人們都說(shuō)如果男性得肺癌，基本都是鱗癌，如果女性得肺癌，基本都是腺癌。在我剛畢業(yè)的時(shí)候，確實(shí)有這樣的規(guī)律，因?yàn)榉西[癌和吸煙關(guān)系更大一些，而男性吸煙率要比女性高，所以男性得了肺癌，肺鱗癌多見(jiàn)一些。但隨著近年來(lái)肺磨玻璃結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)的越來(lái)越多，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌的病理類型和性別以及吸煙的關(guān)系，越來(lái)越不密切了。有一位60多歲的男士體檢的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)了肺部有一個(gè)結(jié)節(jié)，他的女兒帶著片子過(guò)來(lái)找我看。可以看到這位患者的肺結(jié)節(jié)是一個(gè)磨玻璃性質(zhì)的，里邊還有一些空泡，直徑一厘米左右，位于右肺上葉尖段，看起來(lái)像是一個(gè)典型的早期肺癌。我建議手術(shù)把這個(gè)結(jié)節(jié)切掉，在我這里住院做手術(shù)之前，他女兒就問(wèn)了我這樣的問(wèn)題，說(shuō)父親這個(gè)如果是肺癌的話，是不是肺鱗癌??？我說(shuō)這種肺磨玻璃結(jié)節(jié)如果是惡性的話，基本也都是肺腺癌，肺鱗癌非常少見(jiàn)。這位患者手術(shù)后的病理果然如預(yù)料的那樣，是一個(gè)浸潤(rùn)性的肺腺癌。由此，我們可以知道，對(duì)于肺磨玻璃結(jié)節(jié)來(lái)說(shuō)，即便是男性患者，基本上也都是肺腺癌，而肺鱗癌或者其他類型的肺癌是非常少見(jiàn)的。

肺癌治療路漫漫，肺癌病情也是千奇百怪。但是，絕大多數(shù)醫(yī)生，都會(huì)在開(kāi)始治療后給患者設(shè)定一個(gè)目標(biāo)，就是追求5年不復(fù)發(fā)。為什么？因?yàn)閺默F(xiàn)有數(shù)據(jù)來(lái)看，一個(gè)肺癌如果能穩(wěn)定控制5年以上，那隨后發(fā)生復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)就很低了，即可判定實(shí)現(xiàn)臨床治愈。而所謂臨床治愈，就是在缺乏最直接證據(jù)的情況下，基于具體的臨床表現(xiàn)而判定的治愈狀態(tài)。目前絕大多數(shù)惡性腫瘤均是如此。這背后的最關(guān)鍵邏輯，就是如果5年不復(fù)發(fā)，那么以后基本也不會(huì)復(fù)發(fā)了。但是，最近鄭正有詞戰(zhàn)友群里有群友指出，說(shuō)最近有研究發(fā)現(xiàn)，肺腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的高危時(shí)間段，其實(shí)是術(shù)后第九年！憂心忡忡之余，還附帶上了一篇權(quán)威文獻(xiàn)。研究分享研究來(lái)自<胸部腫瘤雜志（JTO）>最新增發(fā)的子刊，研究者團(tuán)隊(duì)來(lái)自吳一龍教授及其團(tuán)隊(duì)，毫無(wú)疑問(wèn)的權(quán)威。我饒有興致地看完了，發(fā)現(xiàn)這是一個(gè)真實(shí)世界研究，探討的主要是手術(shù)切除I-III期肺腺癌的在實(shí)際生活中的復(fù)發(fā)和死亡情況。研究納入472名患者，并基于其隨訪結(jié)果，繪制了復(fù)發(fā)曲線，如上圖所示。在術(shù)后第九年，腫瘤的控制率陡然下降，從原先的43%水平，迅速下降至27%左右。術(shù)后第九年，復(fù)發(fā)率陡然升高16%！這么驚悚嗎？！生存曲線的本質(zhì)是什么？??其實(shí)，上面那個(gè)圖，就是我們最常用的生存曲線圖。這個(gè)曲線，其實(shí)是由一個(gè)個(gè)點(diǎn)組成的，而每個(gè)點(diǎn)的背后，就是一個(gè)個(gè)具體的患者。如果隨訪過(guò)程中，患者都沒(méi)有發(fā)生不良事件，比如復(fù)發(fā)，那么曲線就會(huì)持續(xù)保持在100%的起始水平；反之，如果發(fā)生了復(fù)發(fā)，曲線就會(huì)下掉，復(fù)發(fā)的比例越大，曲線下掉比例越大，意味著腫瘤控制更不滿意。除此之外，如果一個(gè)患者，在末次隨訪的時(shí)候，還沒(méi)發(fā)生復(fù)發(fā)事件，那么就會(huì)被判定處于刪失，相應(yīng)的就會(huì)在生存曲線上標(biāo)記“+”，而此時(shí)曲線并不會(huì)下移。只要出現(xiàn)了末次隨訪結(jié)局，不論復(fù)發(fā)與否，那隨后的生存曲線繪制都會(huì)將這個(gè)患者排除在外。因此，隨著生存曲線的不斷推進(jìn)，隨訪結(jié)局將不斷發(fā)生，因結(jié)局發(fā)生而被剔除的樣本量將不斷增加，那么殘存的樣本量將不斷下降。在越來(lái)越小的樣本量下，單一的復(fù)發(fā)事件對(duì)曲線的影響也將越來(lái)越大。模擬生存曲線??為了方便大家理解，這里我構(gòu)建了一個(gè)虛擬的患者資料庫(kù)。首先，我設(shè)定了隨訪時(shí)間分別是1-10月的10個(gè)虛擬研究對(duì)象，并依次編號(hào)。在這樣的群體中，我分別預(yù)設(shè)了3種隨訪結(jié)局：第一種，全組一個(gè)復(fù)發(fā)病例，發(fā)生在1號(hào)患者；第二種，全組一個(gè)復(fù)發(fā)病例，發(fā)生在5號(hào)患者；第三種，全組一個(gè)復(fù)發(fā)病例，發(fā)生在10號(hào)患者。通過(guò)繪制曲線，看看單一的復(fù)發(fā)事件對(duì)生存曲線的具體影響。如上所示，模式1、2、3的10月腫瘤控制率分別是90%、83.4%和0%。為什么呢？在第一種模式下，復(fù)發(fā)事件發(fā)生時(shí)，所有樣本均未達(dá)到生存結(jié)局，因此，此時(shí)計(jì)算的樣本量10個(gè)，那么單一復(fù)發(fā)事件對(duì)生存曲線的影響是10%（1/10）；在第二種模式下，復(fù)發(fā)事件發(fā)生時(shí)，未達(dá)生存結(jié)局的樣本量有6例，那么單一復(fù)發(fā)事件對(duì)生存曲線的影響是16.6%（1/6）；在第三種模式下，復(fù)發(fā)事件發(fā)生時(shí)，未達(dá)生存結(jié)局的樣本量只有1例，那么單一復(fù)發(fā)事件對(duì)生存曲線的影響是100%（1/1）。揭曉答案??所以，為什么9年以后曲線會(huì)突然下降得很明顯？這里面最大可能的解釋，就是絕大多數(shù)患者的隨訪時(shí)間都達(dá)不到9年，因此盡管看起來(lái)樣本量有近500例，但真正到9年以后的患者，卻是少之又少。而此時(shí)，一旦在這里面出現(xiàn)幾例復(fù)發(fā)，那對(duì)生存曲線的影響就會(huì)格外明顯。而同樣這些病例，如果放在之前，他們對(duì)生存曲線的影響卻會(huì)小很多。這背后原因，就是第九年尚處于有效隨訪的樣本量太小了。我們注意到，在第九年有個(gè)特殊的時(shí)間點(diǎn)，生存曲線陡然下降了8%。但這背后，其實(shí)只是一個(gè)復(fù)發(fā)病例的影響，由此可以推測(cè)到此時(shí)尚處于隨訪的樣本量只剩12個(gè)左右了（1/0.08）。那為什么9年以后的隨訪樣本量會(huì)這么少？難道9年以后他們都不回醫(yī)院復(fù)查了嘛？背后的原因原因就是現(xiàn)在普遍存在的異地就醫(yī)現(xiàn)象。廣州毫無(wú)疑問(wèn)是國(guó)內(nèi)的醫(yī)療高地，這里的醫(yī)生面臨的是最大的工作壓力、最激烈的內(nèi)卷競(jìng)爭(zhēng)與最急迫的學(xué)習(xí)欲望。因?yàn)槲ㄓ信c時(shí)俱進(jìn)，方可百舸爭(zhēng)流。強(qiáng)烈的競(jìng)爭(zhēng)下，廣州的醫(yī)療質(zhì)量自然就有保障。唯其如此，身處廣州，我們服務(wù)的患者有很多來(lái)自臨近省份，比如江西、湖南、廣西、海南和福建等。他們會(huì)選擇來(lái)廣州做手術(shù)，甚至在術(shù)后的高風(fēng)險(xiǎn)階段，依然孜孜不倦地回廣州復(fù)查。但是一旦病情穩(wěn)定，他們會(huì)更趨向于在當(dāng)?shù)貦z查，或者直接不檢查了。但是不論何種情況，這些檢查結(jié)果并不會(huì)出現(xiàn)于廣州就醫(yī)醫(yī)院記錄中。相反，一旦在隨訪過(guò)程當(dāng)中，出現(xiàn)了復(fù)發(fā)等異常事件，他們往往又會(huì)第一時(shí)間折回廣州接受檢查和治療。因此，9年以后，隨訪過(guò)程中的絕大多數(shù)復(fù)發(fā)事件，都在這個(gè)生存曲線中得到體現(xiàn)，而絕大多數(shù)正?；颊撸瑓s因?yàn)榉N種原因未能記錄其中。這就造成了單個(gè)復(fù)發(fā)事件對(duì)生存曲線的異常放大影響。也就是我們?cè)谏钪凶畛Ｒ?jiàn)的統(tǒng)計(jì)偏倚，即選擇性偏倚。要不然，怎么會(huì)在一個(gè)近500例的群體中，一個(gè)復(fù)發(fā)事件就可以把生存曲線下拉8%？寫在最后??在馬拉松比賽上，一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的跑者，為了緩解長(zhǎng)跑帶來(lái)的身體和心靈的壓力，往往會(huì)提前熟悉賽道，然后在賽道上預(yù)選幾個(gè)標(biāo)志性目的地。這樣操作后，一段漫長(zhǎng)枯燥動(dòng)輒幾個(gè)小時(shí)的比賽，就可以轉(zhuǎn)換成一個(gè)個(gè)充滿了目的、挑戰(zhàn)和趣味性的小挑戰(zhàn)集合，用這種方法，可以有效緩解長(zhǎng)跑過(guò)程中的焦慮、煩躁情緒，減少不良的身體反饋，從而提高最終的跑步成績(jī)。腫瘤治療，也是一輩子的事，動(dòng)輒數(shù)十年，它的本質(zhì)也是長(zhǎng)跑。在這樣的長(zhǎng)跑中，人為地設(shè)定一些標(biāo)志性事件，有助于提高我們的治療信心，緩解內(nèi)心不必要的焦慮情緒，從而進(jìn)一步提高治療效果。5年不復(fù)發(fā)，就是最重要的一個(gè)地標(biāo)事件，英文名叫milestoneevent。達(dá)到5年不復(fù)發(fā)，就是臨床治愈，此后我們完全可以把心態(tài)平復(fù)下來(lái)，而不用日日揪心、夜夜掛念。每個(gè)人的人生都是長(zhǎng)跑，我們都需要在到達(dá)一個(gè)目的地的同時(shí)，就給自己設(shè)定下一個(gè)目標(biāo)去追求。所以，不要焦慮了，不要擔(dān)心了，既然能過(guò)5年，那就能過(guò)10年、20年！最后，讓我們說(shuō)回那個(gè)問(wèn)題，肺腺癌復(fù)發(fā)事件更容易發(fā)生在術(shù)后第九年？當(dāng)然不對(duì)。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/BhXljPAgxxXLIkUfME9t3g

WHO將浸潤(rùn)性肺腺癌按照生長(zhǎng)方式分為5型：附壁型(A)、腺泡型(B)、乳頭型(C)、微乳頭型(E)、實(shí)體型(D)。研究結(jié)果表明，乳頭、微乳頭和實(shí)體型患者預(yù)后較差，中位OS分別僅有48.9個(gè)月、44.9個(gè)月和58.1個(gè)月，遠(yuǎn)遠(yuǎn)差于腺泡和附壁型患者的67.3個(gè)月和78.5個(gè)月，隨后有大量的研究證實(shí)，含有實(shí)體和微乳頭的患者，即使其比例在5%左右，也足以對(duì)患者的預(yù)后造成影響。