有一位家住天津的中年女士在丈夫的陪伴下過來找我看病，她兩個月前感覺咳嗽比較頻繁，每天要有很多的白色痰液咳出，并且還出現(xiàn)了痰中帶血的情況。在當?shù)蒯t(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了右下肺有一片陰影，接診的醫(yī)生考慮是肺里有感染，于是給予了抗炎治療?？寡缀螅@片陰影沒有任何的變化，進一步給她安排做了胸部增強CT和支氣管鏡。出人意料的是，她右下肺大片實變的陰影最終病理是粘液腺癌，并不是肺感染。我仔細閱讀她帶過來的資料，提出了自己的治療意見。這位女士的病情已經(jīng)不適合直接手術(shù)，需要先保守治療，再看有沒有手術(shù)機會。粘液腺癌是惡性程度比較高的一種，有些患者會出現(xiàn)痰液增多的現(xiàn)象。做胸部CT有可能會出現(xiàn)像感染一樣的陰影和實變，但消炎一般不會有什么效果。

大家知道，如果一個肺磨玻璃結(jié)節(jié)是原位癌或者微浸潤肺腺癌，那通過手術(shù)治療的效果是非常好。那放射科CT報告里面寫著一個肺磨玻璃結(jié)節(jié)是原位癌或者微浸潤肺腺癌，是不是就代表著手術(shù)后的最終病理呢？有一位58歲的女士，前段時間拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有多發(fā)的結(jié)節(jié)。最大的一個結(jié)節(jié)位于右肺上葉前段，直徑15毫米。這個肺結(jié)節(jié)是磨玻璃密度的，實性成分很少，里邊有個小空泡，看起來像是一個典型的早期肺癌。她看到放射科報告里面寫著，考慮這個肺結(jié)節(jié)是惡性腫瘤，后面的括號里面寫著原位癌或者為微浸潤肺腺癌。但作為臨床醫(yī)生，我感覺這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)應該是浸潤性肺腺癌，不會像報告里寫的那么早。最終，這位女士在我科室做了手術(shù)，術(shù)后切下來的病理報告里顯示這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)是浸潤性肺腺癌。

據(jù)復旦最新研究統(tǒng)計，隨著肺癌早篩推廣，1A期非小細胞患者五年綜合生存率已高達90%，然而，仍有部分該分期患者具備相對較差治愈水平，本文主要探討早期高危因素帶來預后影響和方案。早期高危因素包含：高級別組織學類型（微乳頭、實體、復雜線條）、腫瘤直徑>2cm、胸膜侵犯、脈管侵犯、非機械性氣道播散伴隨亞肺葉切除等組織學亞型：2020年世界衛(wèi)生組織(WHO)基于主要組織病理學類型的肺腺癌新分類與預后相關(guān)，進行組織學分級，同時提出新類型復雜腺體（原腺泡亞型篩狀復雜腺泡），詳細分級如下（浸潤性粘液腺癌不在分類中，可以套用中級別）Grade1：低級別，貼壁型為主，少于20%的高級別病理類型。Grade2：中分化，腺泡及乳頭型為主，少許20%的高級別病理類型。Grade3：高級別，微乳頭、實體及復雜腺體，含有20%及以上的高級別病理類型。建模入夏模型建立成功后，在測試集中做了進一步測試。并進行了長達6000天(近20年)的超長期隨訪?？梢钥吹剑咧械图墑e類型在早期肺腺癌術(shù)后的復發(fā)風險呈不同走向：低級別：20年內(nèi)復發(fā)概率約為15%左右。中級別：20年內(nèi)復發(fā)概率約為25%左右。高級別：20年內(nèi)復發(fā)概率約為50%左右。天津市腫瘤醫(yī)院的王長利教授團隊于2021年發(fā)表JournalofSurgicalOncology雜志發(fā)表IA期肺腺癌術(shù)后復發(fā)的風險的研究給我們帶來了更精準結(jié)果根據(jù)595例IA期肺腺癌術(shù)后的病理結(jié)果，將其根據(jù)微乳頭亞型和實體亞型的百分比分為3組。TPSM<10%低：TPSM‐L10%≤TPSM<40%中：TPSM-MTPSM≥40%高：TPSM‐H除此之外將腫瘤大小1-3cm，分期為IA1-3的分別做了復發(fā)統(tǒng)計：IA1期：在一共72例，接近10年的隨訪，TPSM-L組的復發(fā)風險約不到10%，TPSM-M的復發(fā)風險約為20%，而TPSM-H的患者復發(fā)風險則高達40%。IA2期：TPSM-L組的復發(fā)風險約為15%，TPSM-M的復發(fā)風險約為25%，而TPSM-H的患者復發(fā)風險超過40%。IA3期：TPSM-L組的復發(fā)風險約為25%，TPSM-M的復發(fā)風險超30%，而TPSM-H的患者復發(fā)風險超過60%。高級別組織亞型不僅僅侵襲程度高、往往還伴隨其它高風險因素，如氣道播散、脈管侵犯等，在回顧性研究中提示，即使其比例在5%左右，也足以對患者的預后造成影響。脈管侵犯與胸膜侵犯：胸膜彈力層外有胸膜淋巴管分布，這層淋巴管直接通向肺門淋巴結(jié)，所以突破彈力意味著存在轉(zhuǎn)移風險，2018年上海胸科醫(yī)院在《lungcancer》發(fā)表了侵犯和胸膜侵犯對I期肺癌患者的預后影響，結(jié)果表明：有脈管侵犯的患者的5年無復發(fā)生存率(RFS)和總生存率(OS)顯著降低（61.2%對82.0%，p<0.001；73.3%對88.1%，p<0.001）；存在胸膜侵犯患者也出現(xiàn)了相同的結(jié)果（70.1%對85.9%，p<0.001；82.3%對90.0%，p<0.001）。氣腔播散：氣道播散于2015年被世界衛(wèi)生組織列為肺腺癌的一種新的侵襲方式，在主腫瘤周圍的肺組織內(nèi)，以微乳頭狀細胞簇、實性癌巢或單個細胞的形式出現(xiàn)的腫瘤細胞，氣道播散也可多種分類：根據(jù)離主病灶的距離，侵犯肺泡數(shù)和形態(tài)學特點，氣道播散與主病灶的距離有：0.2至8.5mm（約1-58個肺泡）；離主病灶3個肺泡之內(nèi)/或之外；氣道播散也可按照轉(zhuǎn)移細胞數(shù)量分為少量氣道播散(1–4個細胞或集落)和高數(shù)量氣道播散(>5個單個細胞或集落)，所以氣道播散是個病理現(xiàn)象，多項研究也探討了氣道播散與臨床病理和分子特征的關(guān)系及其對不同手術(shù)類型早期肺癌患者預后的影響，如在實際案例遇到的肺腺癌中，氣道播散多見于分化較差的病理類型，即微乳頭、實體型、及復雜腺體型，因粘液性腺癌的組織特性，也會有氣道播散發(fā)生，氣道播散與更差的腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管侵犯、胸膜侵犯和遠處轉(zhuǎn)移有關(guān)聯(lián)發(fā)生，研究也提示伴隨氣道播散進行肺葉切除預后更佳。越來越多的研究證據(jù)顯示，在1A分期中，高危因素確實影響到患者預后水平，后續(xù)該如何處理呢？化療收益研究：來自項來自日本廣島大學為主體的研究證實了I期NSCLC術(shù)后高危因素患者接受輔助化療的安全性和有效性。I期高危因素NSCLC患者接受輔助化療可減少復發(fā)多中心研究，該研究回顧性分析了1278例肺葉切除術(shù)后病理分期為I期(第8版)的NSCLC患者的資料。在具有復發(fā)高危因素的患者中，如侵襲性成分>2cm，臟層胸膜侵犯、淋巴管滲透或血管侵犯(高危組，n=641)，RFS在接受輔助化療的患者(n=222;5年RFS，81.4%)與未接受輔助化療的患者(n=418;5年RFS，73.8%)有顯著性差異(P=0.023)。OS和CSS在接受輔助化療的患者中(5年OS，92.7%;5年CSS，95.0%)同樣明顯優(yōu)于未接受輔助化療的患者(5年OS，81.7%;P<0.0001;5年CSS，89.5%;P=0.012)靶向研究進展：憑借ADAURA研究，奠定了1B期EGFR突變可進行輔助治療后，早期非小細胞肺癌術(shù)后輔助ADAURA2研究也是如火如荼啟動，該研究主要納入1A2-1A3期具有高危因素患者，期待該研究能順利進展。MRD微殘留監(jiān)測進展：由廣東省人民醫(yī)院吳一龍教授團隊和吉因加合作開展的大型肺癌MRD前瞻性研究成果榮登國際頂級期刊CancerDiscovery雜志，該研究通過動態(tài)監(jiān)測中MRD的超高陰性預測值定義了潛在治愈人群，發(fā)現(xiàn)術(shù)后MRD陰性人群無法從輔助治療中獲益，闡明術(shù)前Nonshedding腫瘤的存在不影響術(shù)后MRD監(jiān)測，同時探索了肺癌術(shù)后MRD轉(zhuǎn)陽的高風險期，然而MRD在早期高危因素監(jiān)測意義和作用仍需數(shù)據(jù)來驗證！對于1A期高危因素群體，部分群體不應過于保守遵從指南不做輔助治療，個人傾向應該對早期高危因素（根據(jù)腫瘤大小、高級別組織亞型、胸膜侵犯、脈管侵犯、氣道播散等因素綜合考量）分層次、分等級的編制出早期高?；颊咴u分系統(tǒng)，適當穿插MRD監(jiān)測，便于個體化治療，實現(xiàn)避免過度治療和精準治療的目的！https://zhuanlan.zhihu.com/p/664825433

有一位家住天津的患者家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，把他父親的病歷資料發(fā)給我看。他父親今年56歲，前段時間在天津的一家三甲醫(yī)院診斷為晚期肺腺癌，醫(yī)生給安排做了基因檢測。在基因檢測出來前，做了一個周期的化療。現(xiàn)在主管醫(yī)生建議化療聯(lián)合免疫治療，家屬問我這樣的方案是否合理？通過仔細閱讀家屬遞交過來的資料，這位患者的診斷明確，分析準確?；驒z測沒有敏感突變，沒有比對上靶向藥，PD-L1也是低表達。這種情況下，如果沒有免疫藥物治療的禁忌癥，可以化療聯(lián)合免疫治療。對于晚期肺腺癌來說，如果基因檢測沒有出來，可以先做一個周期化療。如果基因檢測可以比對上靶向藥，再改成靶向藥治療也不晚，如果對不上靶向藥，這時候可以考慮化療聯(lián)合免疫的方式治療。

一提到磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌，大家的印象中這種肺癌惡性程度比較低，手術(shù)后治療效果比較好，術(shù)后不需要輔助治療。確實是這樣的嗎？有一位家住天津的患者家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，把他母親的病歷資料發(fā)給我看。他母親今年58歲，幾個月前在當?shù)蒯t(yī)院拍片子，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個磨玻璃結(jié)節(jié)?？寡字筮@幾天復查了一下，發(fā)現(xiàn)這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)和之前沒有什么變化。通過仔細閱讀他遞交過來的電子圖像，他母親的這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)首先考慮是惡性的，建議手術(shù)切除。家屬問我，如果這肺磨玻璃結(jié)節(jié)是惡性的，會是什么樣的病理？我回答他說，應該是浸潤性肺腺癌。她接著問我，如果是浸潤性肺腺癌，也會百分之百治愈吧？術(shù)后也不用吃靶向藥和化療吧？他母親的這個肺結(jié)節(jié)直徑比較大，里面實性成分比較多，還靠近胸膜，因此是否進行術(shù)后輔助治療，需要看具體的病理報告，也不敢說100%治愈。對于直徑比較小，實性成分不多的磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌來說，基本可以達到治愈的效果，也不需要術(shù)后輔助治療，但不是所有的肺磨玻璃結(jié)節(jié)都是這樣的。

一提到肺里面長了一個空洞，大家印象中會反映出兩種疾病，一種就是良性的肺結(jié)核，另一種是惡性的，那就是肺癌了。有一位家住天津的女士，前段時間因為在看其他疾病的過程中，醫(yī)生給拍了一個胸部CT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)左上肺有一個空洞性病變。這個病灶直徑五厘米，大家可以看到空洞不是特別規(guī)則，壁還比較厚，里面還有液體，也就是報告里提到有液平。什么是液平?。烤褪且后w平面，簡單來說，就是這個空洞里邊還有液體。這個空洞性病變是肺結(jié)核嗎？有沒有可能是肺癌呢？最終這位女士在我們科室住院，把這個病變切了下來，病理確定是一個惡性的。一個空洞是肺癌，大家可能想到病理有可能是肺鱗癌，大多數(shù)是肺鱗癌，但這位女士的不是，這是一個肺腺癌。通過這個病例我們可以知道，有些肺空洞是惡性的，并不是良性的肺結(jié)核。

在大家的印象中，如果肺里面長了癌癥，那每次復查這個病灶就應該逐漸增大。確實有些肺癌是這樣的變化，但不是所有的肺癌都像大家想的那樣，每次復查都會變化很明顯。有一位家住天津60歲的女士在六年前發(fā)現(xiàn)了左下肺有一個磨玻璃結(jié)節(jié)，她每隔幾個月就到醫(yī)院復查一下，但看到報告里面寫得都是變化不顯著。前段時間她又去復查，看到報告還是寫著變化不顯著。如果每次復查和上次比，確實變化不顯著，但最后一次要跟六年前比，就看出來直徑增大，密度增高，現(xiàn)在變成一個混合磨玻璃結(jié)節(jié)了，直徑達到十二毫米。這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)看起來像是一個典型的早期肺癌，建議手術(shù)。她在我們科室住院，把這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)切了下來，病理就像術(shù)前判斷的那樣，是一個浸潤性肺腺癌。通過這個病例，我們可以知道小的磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌，每次復查可以變化不是那么明顯。

治療前患者于21年4月體檢發(fā)現(xiàn)右肺上葉結(jié)節(jié)行右肺上葉尖后段切除術(shù)術(shù)后病理提示腺癌；后規(guī)律復查，24年除復查發(fā)現(xiàn)右殘肺新發(fā)實性結(jié)節(jié)直至24年12月呈進行性增大。治療中術(shù)中呈平臥位選擇射頻消融手術(shù)順利患者無不適主訴治療后治療后即刻手術(shù)后復查CT病灶及周圍呈模糊改變考慮消融后改變

前段時間，一位家住外地年輕的女士在線上問診平臺聯(lián)系到我，把她的臨床資料發(fā)給我看。她因為發(fā)現(xiàn)了肺磨玻璃結(jié)節(jié)在當?shù)蒯t(yī)院做的手術(shù)，病理是很早期的肺腺癌。她問了我關(guān)于這個疾病的一些問題，我根據(jù)自己的經(jīng)驗一一給予解答。她說我還有一件事有些想不通，做手術(shù)的時候，一個病房里面有好幾位患者，大家都去定位，唯獨我出現(xiàn)了氣胸，其他人都沒有出現(xiàn)氣胸，是不是我比較特殊？我問她怎么知道自己出現(xiàn)氣胸了？她說是自己出院后，研究住院時的片子發(fā)現(xiàn)的。有些肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)之前需要定位，尤其是直徑比較小，實性成本比較少的肺磨玻璃結(jié)節(jié)。在定位過程中出現(xiàn)氣胸的比例還是比較高的，只不過這種氣胸都是量比較少的，大家沒什么癥狀，對健康沒有什么影響。這位女士說的其他人沒有出現(xiàn)氣胸，可能是其他人沒有像她一樣研究片子，也許也出現(xiàn)了氣胸，只不過是自己不知道而已。