有一位患者家屬在線(xiàn)上問(wèn)診平臺(tái)聯(lián)系到我，他的一位親戚在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院。他把病例資料發(fā)給我看，想聽(tīng)聽(tīng)我的診療計(jì)劃。從這位家屬遞交過(guò)來(lái)的資料看，這位患者肺里邊有一個(gè)占位，同時(shí)胸腔里面還有大量的積液，首先考慮像是一個(gè)晚期肺癌。家屬說(shuō)這段時(shí)間自己也解了一些肺癌的治療方案，想采用靶向治療。他問(wèn)我如果吃靶向藥的話(huà)，是不是還要做一些檢查來(lái)確定是肺腺癌？有些患者可以采用靶向治療，這其中要做的第一步就是確定患者的病理。肺腺癌患者能夠比對(duì)上靶向藥的概率比較高，肺鱗癌以及其他類(lèi)型肺癌比對(duì)上靶向藥的概率比較低。對(duì)于肺腺癌，尤其到了中晚期基因檢測(cè)比對(duì)靶向藥的意義就比較大。針對(duì)這位患者來(lái)說(shuō)，可以通過(guò)穿刺或者引流胸水送病理，先看看是不是肺腺癌，如果是肺腺癌的話(huà)再做基因檢測(cè)，比對(duì)一下靶向藥，看看能不能進(jìn)行靶向治療。

有一位來(lái)自?xún)?nèi)蒙古自治區(qū)呼倫貝爾五十六歲的女士在女兒和妹妹的陪伴下來(lái)找我看病，我看到她帶過(guò)來(lái)了三套片子。在之前，她就發(fā)現(xiàn)肺里面有多發(fā)的結(jié)節(jié)，這次復(fù)查后，她請(qǐng)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生看結(jié)果。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生告訴她，你肺里的結(jié)節(jié)考慮是肺腺癌，但已經(jīng)不能手術(shù)了，只能進(jìn)行保守治療。她聽(tīng)醫(yī)生這么說(shuō)，覺(jué)得自己已經(jīng)是晚期肺癌了，如果是早期，為什么不能手術(shù)呢？于是特地到天津來(lái)找我看病，想聽(tīng)聽(tīng)我的診療意見(jiàn)。通過(guò)仔細(xì)閱讀她的胸部CT，她肺里面有多發(fā)的結(jié)節(jié)，大部分結(jié)節(jié)都考慮是良性的，可以繼續(xù)觀察。在右肺上葉有幾個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，最大的直徑九毫米，從形態(tài)來(lái)看，首先考慮是惡性的。她的磨玻璃結(jié)節(jié)是可以進(jìn)行手術(shù)切除的，并且以我的經(jīng)驗(yàn)，并不考慮是晚期肺癌，而是考慮是多原發(fā)的早期肺癌。聽(tīng)我這樣分析，她們?nèi)齻€(gè)人說(shuō)謝天謝地，還可以手術(shù)就太好了，表示要和家人再商量一下，過(guò)來(lái)進(jìn)行手術(shù)。

有一位肺占位患者的家屬在線(xiàn)上問(wèn)診平臺(tái)給我留言，患者是他的姐姐，今年不到五十歲。他說(shuō)姐姐現(xiàn)在病理結(jié)果剛出來(lái)，診斷為肺腺癌，是先做基因檢測(cè)好？還是先做放化療好？我看了一下他姐姐的病理資料，從胸部CT來(lái)看，分期已經(jīng)不早了，肯定直接手術(shù)不了。他姐姐全身其他的檢查結(jié)果沒(méi)有看到，我不敢確定目前是局部晚期肺癌還是發(fā)生了其他部位的晚期肺癌，有朋友會(huì)問(wèn)，這二者的治療方案會(huì)有不同嗎？肯定是有不同的。每一個(gè)肺癌患者在確診的時(shí)候都要進(jìn)行全身系統(tǒng)的檢查，進(jìn)行精準(zhǔn)的臨床分期判斷。只有臨床分期判斷的準(zhǔn)確，給出的治療方案才會(huì)效果最好。但不論是什么樣的分期，對(duì)于這種比較晚的肺腺癌患者來(lái)說(shuō)，如果有條件，還是建議做基因檢測(cè)的，基因檢測(cè)的結(jié)果對(duì)于這類(lèi)肺癌患者來(lái)說(shuō)，是非常重要的。

我們?cè)谂R床工作中經(jīng)常會(huì)遇到很多患者問(wèn)，我的這個(gè)肺上的小結(jié)節(jié)，是不是微浸潤(rùn)腺癌？目前，肺微浸潤(rùn)腺癌的定義主要為腫瘤有不超過(guò)5毫米的浸潤(rùn)侵犯間質(zhì)的范圍。同時(shí)還需要滿(mǎn)足以下條件，不超過(guò)三厘米，不侵犯血管，不侵犯淋巴管，不侵犯胸膜，無(wú)腫瘤壞死，無(wú)肺泡間轉(zhuǎn)移。從胸部ct來(lái)看，微浸潤(rùn)腺癌通常有以下特點(diǎn)。形態(tài)上多小于一公分，可以為純膜玻璃結(jié)節(jié)，也可以為混合性磨玻璃結(jié)節(jié)，其中實(shí)性成分不超過(guò)5毫米，可能有血管穿入，也可能有空泡，胸膜前拉。同原位腺癌相比，如果純磨玻璃結(jié)節(jié)ct值高于-500左右，就有可能是微浸潤(rùn)腺癌。通常微浸潤(rùn)腺癌術(shù)后的預(yù)后非常好，可以長(zhǎng)期生存無(wú)復(fù)發(fā)，但是有少數(shù)患者仍然有風(fēng)險(xiǎn)，那就是有實(shí)性成分的微浸潤(rùn)腺癌和緊貼胸膜的微浸潤(rùn)腺癌，通常情況下實(shí)性成分越多，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)就越多。對(duì)于有實(shí)性成分和貼近胸膜的結(jié)節(jié)，如果考慮微浸潤(rùn)腺癌，應(yīng)該早期手術(shù)治療，可以獲得較好的治療效果。

網(wǎng)絡(luò)咨詢(xún)病例：前言：肺結(jié)節(jié)的診療為什么亂，一是因?yàn)榕c傳統(tǒng)肺癌混為一談，二是大量檢出肺結(jié)節(jié)是最近十幾年的事，許多醫(yī)生，包括我自己都對(duì)肺結(jié)節(jié)有個(gè)認(rèn)識(shí)的過(guò)程，越是起初越以為就是傳統(tǒng)肺癌一樣的。所以早年時(shí)我們也有許多肺原位癌做了肺葉切除的。但隨著越來(lái)越多肺結(jié)節(jié)的檢出，且因?yàn)橛行](méi)有馬上手術(shù)的隨訪(fǎng)并無(wú)明顯進(jìn)展，從而導(dǎo)致大家對(duì)磨玻璃密度肺癌的關(guān)注與研究，并思考更小的手術(shù)范圍與更嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證。但之前時(shí)，畢竟原位腺癌也是癌，早年還在爭(zhēng)論切葉還是切段，以及是否要清掃淋巴結(jié)的事呢。結(jié)果2021年的病理新分類(lèi)把肺原位腺癌剔除出了肺腺癌的范疇，將它與不典型增生一起稱(chēng)作“腺體前驅(qū)病變”。我是一直認(rèn)為對(duì)臨床上來(lái)說(shuō)的意義有限，因?yàn)闊o(wú)法僅憑影像來(lái)區(qū)分不典型增生、原位癌、微浸潤(rùn)性腺癌或浸潤(rùn)性腺癌貼壁型。但有兩點(diǎn)：1、如果考慮是原位癌可能性大，必可再隨訪(fǎng)；2、保險(xiǎn)公司可以對(duì)原位癌拒絕賠付，因?yàn)橐呀?jīng)不是肺癌了。其實(shí)還帶來(lái)一個(gè)影響就是：如果醫(yī)生想鼓動(dòng)患者手術(shù)，再說(shuō)考慮原位癌就不合適了，所以現(xiàn)在的網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診中，我發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多結(jié)友說(shuō)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生考慮是微浸潤(rùn)性腺癌，建議他手術(shù)，但一看影像，是個(gè)非常淡的純磨！——考慮微浸潤(rùn)性腺癌成了鼓動(dòng)結(jié)友手術(shù)的新的法寶。今天分享的是其中非常典型的例子，而且是當(dāng)?shù)蒯t(yī)院與省級(jí)醫(yī)院合作之舉！病史信息：基本信息：男性，44歲?。主訴：查體發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)1個(gè)月余?，F(xiàn)病史：患者于1個(gè)月余前查體發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，無(wú)發(fā)熱，無(wú)胸痛胸悶，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)腹痛腹脹，于2024.04.26就診于醫(yī)院行胸部CT檢查示腦兩肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，左下肺后基底段達(dá)Lung-rads4B類(lèi)，微浸潤(rùn)腺癌可能，建議手術(shù)干預(yù)。今為求進(jìn)一步診療來(lái)診。曾就診醫(yī)院：在影聯(lián)網(wǎng)問(wèn)了本省胸科醫(yī)院。希望獲得的幫助：我這結(jié)節(jié)嚴(yán)重嗎是什么性質(zhì)，CT值多少？影像展示與分析：我回復(fù)時(shí)截圖：右上葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，才3-4毫米許，還很小，而且密度非常低，不過(guò)輪廓較清，邊緣無(wú)膨脹性，像肺泡上皮增生。左下葉結(jié)節(jié)，輪廓稍顯模糊，鄰近有血管走行，無(wú)血管彎征，病灶中間密度稍低，結(jié)節(jié)密度很淡，僅小片狀模糊影似的。我的回復(fù)：右上葉與左下葉這兩處結(jié)節(jié)均密度很低，非常淡，而且瘤肺邊界并不是特別清晰，考慮少許肺泡上皮增生可能性大，目前沒(méi)有什么風(fēng)險(xiǎn)，可常規(guī)年度復(fù)查隨訪(fǎng)。不能太著急，也不必太著急干預(yù)處理。我一直強(qiáng)調(diào)不要管最后病理是什么，而是從影像上判斷風(fēng)險(xiǎn)如何、純不純，密度高不高，還能不能觀察。你這種不單密度低，還小，不需要過(guò)分擔(dān)心的，安心隨訪(fǎng)便可。意見(jiàn)供參考！當(dāng)?shù)卣f(shuō)考慮微浸潤(rùn)性腺癌的左下主病灶影像連續(xù)層面展示：病灶出現(xiàn)，顯模糊。上圖層面輪廓較清，但密度很淡，似見(jiàn)血管走行，但靠左前方的似條狀磨玻璃密度與血管連著的到底是血管分支還是結(jié)節(jié)的一部分，其實(shí)并不確切。如果其實(shí)是血管分支，那病灶與它之間就不是空泡。病灶在此層整體邊緣顯糊，灶內(nèi)有空泡似的，瘤肺邊界欠清。邊緣不平，還是灶內(nèi)多發(fā)小空泡？鄰近血管與之緊貼，但血管無(wú)異常走行。病灶密度很低，顯糊。中間所謂空泡更像是細(xì)支氣管擴(kuò)張，內(nèi)壁非常光滑且圓形。病灶邊緣區(qū)淡而模糊。上圖是當(dāng)?shù)氐挠跋駡?bào)告，印象是兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，隨診。這很非常正常，也是合理的。結(jié)果騷操作來(lái)了！請(qǐng)?jiān)撌〖?jí)胸科醫(yī)院教授會(huì)診！下面是會(huì)診時(shí)的意見(jiàn)：某省胸科醫(yī)院醫(yī)生會(huì)診后給出的意見(jiàn)是：左下肺后基底段（結(jié)節(jié)）達(dá)Lung-rads4B類(lèi)，微浸潤(rùn)性腺癌可能，建議手術(shù)干預(yù)。簽名的是B醫(yī)生，后面給出了周一A主任肺結(jié)節(jié)門(mén)診，周四B主任門(mén)診。大概是團(tuán)隊(duì)成員，A醫(yī)生是著名大咖，B醫(yī)生是團(tuán)隊(duì)骨干成員！感悟：這個(gè)病灶會(huì)是微浸潤(rùn)性腺癌嗎？當(dāng)然沒(méi)有病理診斷，我也不能說(shuō)百分之百必不會(huì)，但這樣的病灶已經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)大到必得盡快手術(shù)切除干預(yù)了嗎？顯然還早著呢：1、影像不是典型的結(jié)節(jié)狀；2、邊緣與輪廓模糊不清；3、灶內(nèi)似有細(xì)支氣管擴(kuò)張（更容易是細(xì)支氣管擴(kuò)張伴少許周?chē)谆蚍闻萆掀ぴ錾?、血管鄰近走但無(wú)牽拉影響；5、沒(méi)有實(shí)性成分，沒(méi)有銳利毛刺，沒(méi)有胸膜牽拉，沒(méi)有血管進(jìn)入，沒(méi)有任何傾向風(fēng)險(xiǎn)性高的影像特點(diǎn)。我一直強(qiáng)調(diào)：肺結(jié)節(jié)是否要干預(yù)處理，不要糾結(jié)于最后病理是什么，而要看風(fēng)險(xiǎn)高低；而風(fēng)險(xiǎn)高低的最重要術(shù)前判斷依據(jù)一是隨訪(fǎng)有無(wú)進(jìn)展，二是有沒(méi)有實(shí)性成分。只要沒(méi)有肉眼可見(jiàn)的影像上的實(shí)性成分，風(fēng)險(xiǎn)就是低的！何況病理也是人看的，原位還是微浸潤(rùn)，不典型增生還是原位有時(shí)也在一念之間。延伸閱讀：早在2020年時(shí)，我受邀在《放射沙龍》做過(guò)一個(gè)系列的精品課，當(dāng)時(shí)專(zhuān)門(mén)總結(jié)分析過(guò)各類(lèi)良惡性肺結(jié)節(jié)與腫塊的影像特征，這是當(dāng)時(shí)關(guān)于微浸潤(rùn)性腺癌影像特征的分析，今天看來(lái)仍基本不太需要改變，大家有興趣的可以參考：

我一位家住東北的肺癌患者家屬在線(xiàn)上問(wèn)診平臺(tái)聯(lián)系到我，把他一位親屬的病歷資料發(fā)給我，想聽(tīng)聽(tīng)我分析下這種情況能不能手術(shù)？這是一位58歲的男性患者，三個(gè)月前發(fā)現(xiàn)了左肺有一個(gè)占位，同時(shí)左側(cè)第六肋骨考慮有轉(zhuǎn)移。通過(guò)取病理證實(shí)為肺腺癌，做基因檢測(cè)考慮有EGFR敏感突變，口服了第一代的靶向藥物，腫瘤開(kāi)始的時(shí)候有所縮小，后來(lái)就不再進(jìn)一步縮小了。那么，這種情況適合不適合做手術(shù)呢？我仔細(xì)閱讀家屬提交過(guò)來(lái)的片子，除了第六肋骨轉(zhuǎn)移外，其他部位倒沒(méi)有考慮有轉(zhuǎn)移的。肺門(mén)以及縱隔淋巴結(jié)也沒(méi)有轉(zhuǎn)移，左肺這個(gè)占位通過(guò)手術(shù)能切掉，患者現(xiàn)在還不到60歲，相對(duì)比較年輕，如果從積極角度出發(fā)，還是可以考慮手術(shù)切除的，手術(shù)需要切除左肺上葉和至少第六根肋骨。但這種方案，醫(yī)生之間經(jīng)驗(yàn)差距比較大，爭(zhēng)議也比較大，需要和自己的主管醫(yī)生充分的溝通，如果不手術(shù)，建議加上放療比較好。