有一位60多歲的女士因?yàn)榭人员餁猓疆?dāng)?shù)蒯t(yī)院就診發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)占位，她的家屬帶著片子過來找我。我仔細(xì)閱讀家屬帶過來的片子，在她的右肺上葉有一個(gè)腫瘤，直徑四厘米，肺里邊還有一些結(jié)節(jié)，同時(shí)肺門和縱隔淋巴結(jié)都增大，首先考慮是肺癌伴同側(cè)胸腔的轉(zhuǎn)移。這位女士在我這里住院后，我給她安排了穿刺，病理確診為肺腺癌。目前已經(jīng)屬于晚期，手術(shù)意義不大，需要藥物治療。對(duì)于這樣的病例，可能有很多朋友會(huì)有自己的問題，其中一個(gè)問題就是如果這位女士在十年甚至二十幾年前拍胸部CT，有沒有可能這個(gè)病灶就是磨玻璃結(jié)節(jié)，只不過當(dāng)時(shí)因?yàn)闆]有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，所以現(xiàn)在長成了晚期肺癌。這種可能性是有的，但還有一種可能性，那就是這個(gè)肺腺癌之前很多年時(shí)并沒有，一開始生長的時(shí)候就沒有經(jīng)歷肺磨玻璃結(jié)節(jié)階段，直接就是實(shí)性肺結(jié)節(jié)，這種類型的肺癌發(fā)展的比較快，形成了胸腔播散轉(zhuǎn)移，這種可能性也是有的。

前言：醫(yī)生對(duì)肺結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)也有個(gè)過程，放在10幾年前，我們自己也有許多不典型增生或原位癌也是按早期肺癌予以肺葉切除加淋巴結(jié)清掃的，但現(xiàn)在這兩者已對(duì)是剔除出肺腺癌的概念之外了，叫腺體前驅(qū)病變。目前病理認(rèn)可的肺腺癌是微浸潤性腺癌起步。那么是不是考慮微浸潤性腺癌就必該盡早手術(shù)，而且必是最佳的干預(yù)時(shí)機(jī)呢？我也一度認(rèn)為微浸潤性腺癌是最佳切除干預(yù)時(shí)機(jī)，但讓我對(duì)這認(rèn)識(shí)產(chǎn)生懷疑的是一位省外來我門診看的結(jié)友，他先給我看的片子是2023年的，當(dāng)時(shí)我覺得從影像上看考慮微浸潤性腺癌，告訴他可以考慮開刀了。但他后面拿出來2012年時(shí)的電子版影像，對(duì)比發(fā)現(xiàn)與2023年的幾乎沒有任何變化！這是一個(gè)顛覆我對(duì)肺結(jié)節(jié)認(rèn)知的病例，此后我對(duì)微浸潤性腺癌是否真的有必要及時(shí)手術(shù)產(chǎn)生了懷疑。心中有了這個(gè)懷疑，再在后面網(wǎng)絡(luò)咨詢或門診的病人中，就發(fā)現(xiàn)越來越多隨訪無明顯進(jìn)展但影像上要考慮微浸潤性腺癌的病例。今天這位也是其中之一。病史信息：基本信息：?男性，38歲。疾病描述：肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，看看是否有變化，是否需要手術(shù)。已就診醫(yī)院科室：某醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科希望獲得的幫助：望得到幫助。影像展示與分析：先看我截圖了2020年2月與2024年1月病灶明顯處的影像：病灶是磨玻璃密度，整體略偏高，輪廓清楚，瘤肺邊界清，鄰近有微小血管發(fā)出進(jìn)入病灶。附近血管走過，病灶與血管間間隙消失。2024年1月的與4年前幾乎沒有任何變化。再看病灶連續(xù)層面影像：病灶出現(xiàn)，輪廓清，瘤肺邊界較清。血管鄰近，此層間隙存在。密度純，但略顯高，不過沒到實(shí)性密度。部分邊緣有小棘突征，有小血管征，輪廓與邊界清。有小空泡征，輪廓與邊界清。上圖層面見病灶與附近的一支血管間隙消失，略顯有血管彎征，灶內(nèi)見小空泡，輪廓與邊界清。血管間隙消失，輪廓較清。磨玻璃密度。邊緣更淡了點(diǎn)。我的回復(fù)：左上這個(gè)病灶是磨玻璃密度，并隨訪持續(xù)存在，輪廓與邊界清，考慮是腫瘤范疇的，從密度與形態(tài)來看，以微浸潤性腺癌可能性較大。對(duì)比兩次影像，沒有非常顯著的變化，但病灶與血管之間似乎2024年的覺得更靠得到點(diǎn)，或?qū)ρ苡型茐旱母杏X點(diǎn)。鑒于位置還行，我覺得如果考慮局部切了也可以的，當(dāng)然若還不想開刀，半年復(fù)查也是可行的，待密度顯得更高或范圍有擴(kuò)大時(shí)再切應(yīng)該也差不多。意見供參考！感悟：為什么考慮肺癌仍不是非常積極建議他手術(shù)？我想最主要是因?yàn)榕R床上遇到的多發(fā)結(jié)節(jié)太多了，一有結(jié)節(jié)考慮是惡性范疇就開刀，可能解決不了問題，后續(xù)仍會(huì)再檢出新的。而越來越多病例中，我發(fā)現(xiàn)磨玻璃密度結(jié)節(jié)即使考慮微浸潤性腺癌的，仍會(huì)長期隨訪穩(wěn)定不進(jìn)展！所以在能按時(shí)復(fù)查隨訪對(duì)比的前提下，我的理念還是“能熬再熬下”，也就是我早在幾年前就提出來的“不焦慮、不放任、長關(guān)注、適干預(yù)”！