高磷血癥是慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD），尤其是終末期腎臟病( end stage renal disease，ESRD) 患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，可見(jiàn)于 80%的透析患者。資料顯示當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率從60 mL/min/1.73 m2下降到20mL/min/1.73 m2時(shí)，高磷血癥則由 1 %增加到30% 。高磷血癥刺激甲狀旁腺分泌大量的甲狀旁腺激素，是引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、鈣磷乘積變化、維生素D 代謝障礙、腎性骨病的重要因素。高磷血癥與冠脈病變、心瓣膜鈣化等嚴(yán)重心血管并發(fā)癥亦密切相關(guān)，現(xiàn)在普遍認(rèn)識(shí)到調(diào)節(jié)合理的磷代謝是減少心血管并發(fā)癥、提高透析患者生活質(zhì)量、降低病殘率和死亡率的關(guān)鍵。 治療目標(biāo) 對(duì)于 CKD 3-5期患者，建議將血清磷水平維持在正常范圍（2C）。在 CKD 5D期患者。建議盡量將升高的血磷水平降低，使之接近正常范圍（2C）。對(duì)于 CKD 3-5期患者，建議將血清鈣水平維持在正常范圍（2D）。目前沒(méi)有前瞻性的研究針對(duì)不同血清磷水平對(duì)于患者臨床終點(diǎn)的獲益。但流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明高于正常范圍的血清磷可增加死亡率。有研究表明，即使血清磷在正常范圍內(nèi)，在CKD患者其水平升高，與死亡率和心血管事件相關(guān)。但并不似所有研究都能得到此結(jié)論。對(duì)于透析患者而言，不同的研究均得到了相似的結(jié)論，磷水平的升高與死亡率相關(guān)，且呈劑量依賴(lài)性。缺少RCT 研究，僅僅是可能相關(guān)而不是因果關(guān)系，且對(duì)于某些患者來(lái)講降低磷水平到正常范圍不太可能，而且可能會(huì)帶來(lái)更多的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、副作用，因此我們提倡個(gè)體化治療。 高磷血癥的治療包括飲食控制、降磷藥物、調(diào)整透析方案等。很多患者僅僅通過(guò)飲食控制無(wú)法使血磷達(dá)標(biāo)，需要使用磷結(jié)合劑，理想的磷酸鹽結(jié)合劑應(yīng)具備下列優(yōu)點(diǎn)：可與飲食中磷酸鹽很好地結(jié)合，全身吸收的量極少，副作用少，藥片負(fù)荷小，而且價(jià)格便宜。一、傳統(tǒng)的磷結(jié)合劑 1 、含鋁的磷結(jié)合劑 鋁劑曾被認(rèn)為是高效的磷結(jié)合劑而廣泛被應(yīng)用于臨床，含 1000mg 元素鋁的混懸液可結(jié)合200mg 食物中的磷，但部分鋁劑可被胃腸道吸收入血沉積于骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)，引起慢性鋁中毒，故目前已少用。由于目前尚無(wú)鋁結(jié)合劑的安全劑量的研究，且多種新型非鋁結(jié)合劑的出現(xiàn)，2009年kidogo指南推薦為了避免鋁中毒，應(yīng)該避免在CKD 3-5期患者中長(zhǎng)免在 CKD 5期患者中使用混雜有鋁劑的透析液（1C）。發(fā)達(dá)國(guó)家已基本被摒棄；發(fā)展中國(guó)家仍在應(yīng)用，其不良反應(yīng)可通過(guò)減少劑量來(lái)預(yù)防，且所報(bào)道的不良反應(yīng)主要因?yàn)橥肝鲆罕讳X劑污染及長(zhǎng)期應(yīng)用鋁結(jié)合劑所致；糖尿病、繼發(fā)性甲旁亢、大量VC攝入可增加胃腸道鋁的吸收。使用2g/d 可能毒性較低，且可使治療費(fèi)用降低。2、鈣鹽磷結(jié)合劑 碳酸鈣與醋酸鈣是常用的鈣鹽結(jié)合劑，含1000mg 鈣元素的碳酸鈣可結(jié)合110mg 磷，而醋酸鈣可結(jié)合170mg ，但鈣劑可被吸收入血形成高鈣血癥，對(duì)于出現(xiàn)高磷血癥的CKD 3-5 期患者，如果高鈣血癥持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作，則推薦對(duì)含鈣的磷結(jié)合劑和或骨化三醇或維生素 D類(lèi)似物的使用加以限制（1B）。在出現(xiàn)高磷血癥的 CKD 3-5 期患者中，應(yīng)在以下情況中限制含鈣的磷結(jié)合劑的使用，包括：出現(xiàn)動(dòng)脈鈣化（2C）和（或）無(wú)動(dòng)力性骨?。?C）和（或）血清 PTH水平持續(xù)過(guò)低（2C）。 3 、含鐵鎂的磷結(jié)合劑 為了減少不良反應(yīng),一些不含鋁和鈣的磷酸鹽結(jié)合劑也相繼應(yīng)用于臨床。鎂鹽結(jié)合磷的效果較弱,且有很強(qiáng)的致瀉作用,患者通常不能耐受,治療中可誘發(fā)高鎂血癥,因而目前主要應(yīng)用于伴有便秘的患者;含鐵復(fù)合物可以促進(jìn)消化道排磷、降低血磷和控制 SHPT 而不增加血鈣和鈣磷乘積,同時(shí)可以糾正缺鐵性貧血,但多數(shù)鐵劑的磷結(jié)合效力較低,部分鐵劑只有在很低的酸性條件下才能發(fā)揮作用,所以迄今未能在臨床推廣應(yīng)用。 二、新型的磷結(jié)合劑 1 、含鑭的磷結(jié)合劑 鑭是一種對(duì)氧供體原子有強(qiáng)親和力的稀有元素，與鈣離子有一定的相似性。與碳氧化合物及磷酸鹽類(lèi)化合物結(jié)合產(chǎn)生水溶性小、不易透過(guò)生物膜的磷酸鑭分子。作為一種非鈣、非鋁的磷酸結(jié)合劑，碳酸鑭具有與傳統(tǒng)結(jié)合劑同樣降低病人血清中的磷酸鹽水平的作用，而且不會(huì)導(dǎo)致血清鈣的升高和產(chǎn)生嚴(yán)重副作用，耐受性也較好，具有更多的優(yōu)勢(shì)，是治療高磷血癥的新藥。目前鑭制劑主要包括：氯化鑭氫氧化鑭、碳酸鑭、以及聚苯乙烯磺酸鑭，在臨床應(yīng)用較多的是碳酸鑭。碳酸鑭于2005年獲FDA 批準(zhǔn)上市。 2、不含金屬離子的磷結(jié)合劑 鹽酸司維拉姆：1998年獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市，是一種陽(yáng)離子聚合物,它所攜帶的多個(gè)胺基可在小腸內(nèi)質(zhì)子化而帶正電荷，通過(guò)離子交換和氫鍵與小腸中的磷根結(jié)合。在 pH7.0 時(shí)，與磷酸根的結(jié)合作用最佳，在體外每克可結(jié)合2.6 mmol磷酸根。當(dāng)小腸內(nèi) pH大于7 時(shí)，因?yàn)橘|(zhì)子化的鹽酸司維拉姆轉(zhuǎn)化成了不帶電荷的原形，與磷酸鹽的結(jié)合能力明顯下降。研究發(fā)現(xiàn)，健康受試者連續(xù)口服本品5d 后血清磷水平和尿中磷排泄顯著減少，提示可與食物中的磷結(jié)合后從糞便排出。鹽酸司維拉姆降低血清磷濃度的同時(shí)，還可使血清鈣濃度、總膽固醇濃度和低密度脂蛋白膽固醇濃度顯著降低，而甘油三酯、高密度脂蛋白和血白蛋白則沒(méi)有改變。對(duì)膽固醇的作用是其與膽汁酸結(jié)合的結(jié)果。同位素標(biāo)記本品后的健康受試者試驗(yàn)表明，本品口服后不吸收，幾乎 100 %以糞便排泄。鹽酸司維拉姆是新穎的磷酸根結(jié)合劑，不含鈣和鋁是其突出的優(yōu)點(diǎn)，可有效地使沒(méi)有透析的慢性腎衰患者血清磷酸水平降低。它可作為鈣鹽的合理替代品，用于腎功能衰竭晚期患者高磷血癥的治療。也可利用其與骨化三醇結(jié)合的特點(diǎn)，控制患者體內(nèi)的甲狀旁腺素水平和代謝性骨病，而不會(huì)引起高鈣血癥或鋁中毒。 目前新型磷結(jié)合劑還包括MCI196、SBR759、煙酰胺、Fermagate、含殼聚糖的唾液磷結(jié)合劑等，但這些藥物均缺乏大型臨床資料評(píng)價(jià)與臨床預(yù)后的關(guān)系。