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馮曉主治醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 婦科 月經(jīng)第3-5天去醫(yī)院抽血檢查了激素六項，拿到報告后發(fā)現(xiàn)泌乳素高了?。?！別著急，馮曉醫(yī)生教你下一步如何處理！一、 復(fù)查血泌乳素（單純?yōu)榱藱z查泌乳素的話，不需要復(fù)查激素全套！咱有錢也別亂花）復(fù)查的要求如下：1.抽血日期沒有要求：在女性月經(jīng)的任何時期，也就是不管月經(jīng)期還是非月經(jīng)期，每天都是可以抽血復(fù)查的哦，不需要等到下一次月經(jīng)的第3-5天。2.抽血前一天晚上不要同房，因為同房會使泌乳素水平升高，產(chǎn)生假象。3.抽血當天時間要求：正常作息時間，不睡懶覺（不過要去醫(yī)院抽血一般都需要排隊，應(yīng)該6、7點左右起床了），抽血時間安排在上午9-11點之間，這時候的泌乳素是從睡眠中醒來后降到比較低水平的時間。4.抽血前靜坐半小時：不要因為排隊，繳費等事情來回奔跑；甚至是與人發(fā)生矛盾后爭吵而造成情緒波動，這些會使泌乳素升高，產(chǎn)生假象。二、檢查乳房是否有溢乳現(xiàn)象三、如果復(fù)查還是升高，或者初次檢查泌乳素值很高，建議及時預(yù)約頭顱的垂體核磁共振檢查，以排除腦垂體腺瘤。四、根據(jù)兩次檢查結(jié)果，如果復(fù)查正常了，就不需要任何處理。如果確實是高泌乳素血癥，那么開始服用溴隱亭。如果發(fā)現(xiàn)垂體微腺瘤，也是開始服用溴隱亭。如果發(fā)現(xiàn)垂體大腺瘤，需要咨詢腦外科醫(yī)生手術(shù)事宜。小小的泌乳素升高，如果您按照馮曉醫(yī)生教的方法處理就不會成為您備孕路上的絆腳石啦！2017-7-252017年10月10日
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區(qū)煦東副主任醫(yī)師 廣醫(yī)三院 婦科 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦科區(qū)煦東回復(fù)： 區(qū)煦東大夫給您的回復(fù)：根據(jù)您提供的情況，您做了檢查只是”懷疑“您是“垂體微腺瘤”，但是，沒有確診，所以，您在有泌乳素升高的時候，只需要服藥治療就行。 治療泌乳素升高（高泌乳素血癥）是需要先行服藥使得升高的泌乳素降下來，然后還必須接著進行“調(diào)經(jīng)促排卵”治療。只有是通過“調(diào)經(jīng)促排卵”治療使得卵巢恢復(fù)到每個月都有排卵，泌乳素才不會在停藥后不再次升高的?；颊咛釂枺焊兄x區(qū)主任，讓我知道這個病是可以治療好的，真的非常感謝，現(xiàn)在我要做得是第一步：降低泌乳素，萬分感激患者提問：區(qū)主任，我上次給您打過電話后，每天吃的一顆溴隱婷，然后吃完后加兩片VB6，一個月的時間，前天在月經(jīng)第三天復(fù)查，泌乳素基本已經(jīng)正常，因為總是忘記所以就晚上吃兩片VB6，上上星期去體檢，發(fā)現(xiàn)肝功能中谷丙轉(zhuǎn)氨酶有點高，會不會是長期吃溴癮婷的原因？因為我溴癮婷已經(jīng)吃了大半年了，但沒有加VB6，效果不太好，現(xiàn)在我的肝功能有點偏高會不會是這個藥吃的時間太長？望區(qū)主任給我指導(dǎo)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦科區(qū)煦東回復(fù)：區(qū)煦東大夫給您的回復(fù)：您提供的做性激素檢測的報告是檢查到您的泌乳素水平還是升高了的。但是，如果您在服用溴隱亭片沒有加服維生素B6片的話，治療效果是不好的。溴隱亭片不會引起“谷丙轉(zhuǎn)氨酶”升高的。您在服用溴隱亭片使得泌乳素降到正常值以后，還需要進行調(diào)經(jīng)促排卵使得卵巢恢復(fù)到每個月都有排卵，泌乳素才不會重新升高的。患者提問：明白，現(xiàn)已經(jīng)降到二十幾，以前也是吃一顆只能降到35，我的VB6應(yīng)該每天三次每次兩片，我現(xiàn)在只吃一次每次兩片，然后您看這個溴隱婷不會影響到肝功能么？那谷丙轉(zhuǎn)氨酶有一點高是因為什么呢廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦科區(qū)煦東回復(fù)：區(qū)煦東大夫給您的回復(fù)：溴隱亭片不會引起“谷丙轉(zhuǎn)氨酶”升高的。您所提及“谷丙轉(zhuǎn)氨酶有一點高”的原因很多，例如休息不好或喝酒多也會引起“谷丙轉(zhuǎn)氨酶有一點高”的，建議您好好休息一個月后再次抽血復(fù)查對照。如果還是在升高的話，您可以到政府辦的醫(yī)院找內(nèi)科的專家醫(yī)生就診檢查原因的。維生素B6片是必須一天三次服用的治療效果才好的?；颊咛釂枺簠^(qū)主任，我上次給您打電話咨詢關(guān)于泌乳素高的，每天吃一顆溴隱亭，后加一天三次VB，泌乳素已降到27，問如果現(xiàn)在懷孕了，孩子能要嗎，吃藥對孩子有影響嗎，溴隱亭還要繼續(xù)吃下去嗎？能不能停藥直接吃VB，如果繼續(xù)吃要吃到多久才行，還望區(qū)主任幫助我患者提問：另本想今年暑假去廣州找您，但您停診了，非常傷心，我就只能在網(wǎng)上跟恁聯(lián)系了廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦科區(qū)煦東回復(fù)： 區(qū)煦東大夫給您的回復(fù)：如果您在服用溴隱亭片的過程中泌乳素降下來的話，卵巢就會恢復(fù)排卵的了，您就有機會懷孕的。但是，一旦在“月經(jīng)過期”后檢測到懷孕了的話，就無須再服用溴隱亭片，因為在整個懷孕期，泌乳素都會升高的。無論是服用過的溴隱亭片或懷孕期泌乳素升高都不影響繼續(xù)懷孕和懷孕的胚胎的正常發(fā)育的。只要是不需要再服用溴隱亭片的話，維生素B6片也無須再服用的了。 根據(jù)醫(yī)院的通知：老專家門診全部停診。遵循醫(yī)院指示，區(qū)煦東主任從5月份開始不再出專家門診，專家門診時間全部停診。不便之處，敬請原諒！患者提問：區(qū)大夫，我去找我們這醫(yī)生，他們說要一直吃不然會流產(chǎn)或胎停，說溴穎婷要再吃幾個月，不然容易流產(chǎn)，嚇我一跳，我覺得您一直指導(dǎo)我比較相信您所以我只想聽您的意見患者提問：還有我吃了大半年溴隱亭會不會有致畸的情況廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦科區(qū)煦東回復(fù)：區(qū)煦東大夫給您的回復(fù)：請您再次參看我在上次的回復(fù)中已經(jīng)清楚地回答您的問題和告訴您該怎么做了。如果在懷孕期還是繼續(xù)服用溴隱亭片的話，不但會引起“流產(chǎn)或胎?！?！而且會引起胎兒畸形！在懷孕早期就停止服用溴隱亭片的話，在懷孕早期及之前服用過的溴隱亭片是不會引起胎兒畸形的，就算是會引起胎兒畸形的話，也會在懷孕50天之前就發(fā)生流產(chǎn)的了。患者提問：萬分感激區(qū)主人，那我就安心了患者提問：區(qū)主任，昨天和老公同房時出血，是鮮血，后一會兒就沒有了，我很緊張立刻趕去醫(yī)院檢查，醫(yī)生看了宮頸用棉簽一碰就出血，醫(yī)生很嚴肅地對我說可能要做HPV，TCT，我的TCT是三月份學(xué)校集體體檢時查過，醫(yī)生說沒用，必須要查，后我說我例假上個月23號來，估計快來了，她讓我例假干凈后后檢查，區(qū)主任我心情十分沉重，我還打算要孩子的、您說我是那個很嚴重的病嗎？患者提問：另：醫(yī)生檢查宮頸上沒有長東西廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦科區(qū)煦東回復(fù)：區(qū)煦東大夫給您的回復(fù)：根據(jù)您提供的情況，您所提及的“同房時出血，是鮮血，后一會兒就沒有了”有可能是您即將要來月經(jīng)的原因，與“去醫(yī)院檢查，醫(yī)生看了宮頸用棉簽一碰就出血”是沒有必然的關(guān)聯(lián)的。因為就算是正常的（光滑的）宮頸“用棉簽一碰”也就會“出血”的。您在今年三月份做了TCT檢查是沒有異常的話，現(xiàn)在是無須再次做TCT檢查的。如果您不放心的話，是可以按照給您看病的醫(yī)生說的“干凈后后檢查”宮頸的。患者提問：哦，是的今天來例假了，那根據(jù)您的這么多年經(jīng)驗，我是不是醫(yī)生說的HPV感染呢？我這個HPV檢查需要做嗎？區(qū)主任我只聽您的意見，因為很多次都是您給的答案才讓我走出誤區(qū)啊廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦科區(qū)煦東回復(fù)：區(qū)煦東大夫給您的回復(fù)：有沒有HPV感染是無法根據(jù)“這么多年經(jīng)驗”來“猜”的！如果您在三月份的時候沒有檢查HPV的話，也是可以做檢查的，以免您總是“提心吊膽”。其實，就算是檢測到HPV感染的話，也不是等于就是以后會發(fā)展到形成“宮頸癌”的，更何況人體在感染了HPV后，是會自行通過免疫系統(tǒng)清除HPV的。本文系區(qū)煦東醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年09月23日5260
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翟曉強主治醫(yī)師 西安交大二附院 泌尿外科 什么是泌乳素？泌乳素又叫催乳激素(PRL)，是一種由人垂體前葉（大腦中一塊組織，可以分泌多種激素）分泌的一種蛋白，其生理功能主要是促進妊娠期女性乳腺發(fā)育、誘導(dǎo)泌乳。不是只有女性才能分泌泌乳素，男性也會分泌一定量的泌乳素。目前，泌乳素對男性的生理功能仍不明確。但是，如果男性分泌過多的泌乳素（高泌乳素血癥），會導(dǎo)致系列男性健康問題。泌乳素升高會導(dǎo)致哪些男性健康問題？高泌乳素血癥可能會導(dǎo)致男性出現(xiàn)幾大方面問題：第一，各種性功能障礙?；颊叱１憩F(xiàn)為性欲減退、勃起功能障礙（ED）、射精困難或不射精，嚴重時可出現(xiàn)體毛脫落。第二，生育功能受損。患者可表現(xiàn)為睪丸萎縮、變小，不同程度的少、弱精子癥、死精癥甚至無精子癥，進而導(dǎo)致男性不育，嚴重患者甚至出現(xiàn)睪丸的病理改變。第三，部分患者還可以出現(xiàn)其它激素異常，如雄性激素（睪酮）降低、黃體生成素（LH）降低、TSH降低等。另外，極少數(shù)男性患者還會出現(xiàn)乳房女性化，甚至溢乳。最后，如果垂體腫瘤導(dǎo)致的高泌乳素血癥由于腫瘤擠壓局部組織，引起不同程度的頭痛或視野缺失等癥狀。哪些因素可以導(dǎo)致男性泌乳素升高？第一，生理或心理的“應(yīng)激狀態(tài)”可能引起PRL輕微增加。第二，有些藥物可導(dǎo)致泌乳素升高，如抗精神病藥物如吩噻嗪類、三環(huán)抗抑郁藥和單胺氧化酶抑制劑；胃腸道藥物如甲氧氯普胺、多潘立酮等；抗高血壓藥物如維拉帕米、利血平；也有報道血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，如恩納普利也可能促進泌乳素釋放。第三，垂體腫瘤也可導(dǎo)致泌乳素升高。根據(jù)腫瘤的大小不同，可以分為微腺瘤、大腺瘤和巨腺瘤。直徑＜小于10mm為微腺瘤，直徑≥10 mm但＜40mm為大腺瘤，直徑＞40 mm為巨腺瘤。大腺瘤和巨腺瘤生長迅速，體積較大，可以對周圍組織造成侵蝕破壞，需要及時治療。最后，仍有部分患者泌乳素水平增高，但是無明確的病因，稱為特發(fā)性高泌乳素血癥。高泌乳素血癥需要治療嗎？都有哪些治療方法？應(yīng)激誘發(fā)的高泌乳素血癥不需要治療，只需要定期復(fù)查泌乳素水平，大部分患者泌乳素水平會逐漸降至正常。如果患者正在服用導(dǎo)致泌乳素水平升高的藥物，需要和自己的醫(yī)生溝通能否更換別的藥物，或者調(diào)整藥物的劑量。特發(fā)性高泌乳素血癥無需治療，約有1/3的患者可自行緩解。對有癥狀患者，可選擇服用降PRL的藥物（如溴隱亭）。只有當巨腺瘤出現(xiàn)壓迫癥狀或者藥物治療無效時才選擇經(jīng)蝶竇泌乳素瘤切除墅，手術(shù)前后配合使用溴隱亭等藥物可提高療效。手術(shù)療效差或術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)性腫瘤可考慮放射治療。小結(jié)高泌乳素血癥會導(dǎo)致男性多種健康問題，是否需要治療，取決于增高的泌乳素對下丘腦-垂體-性腺軸功能的影響。輕度泌乳素升高應(yīng)該定期復(fù)查，升高比較明顯時，特別是超過正常高值1倍以上，引起一些列癥狀，需要警惕垂體腫瘤的可能，必要時行相應(yīng)的治療。本文系翟曉強醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年05月04日6232
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鄒世恩主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 20多歲的菇?jīng)鲞@個年齡段的菇?jīng)?，月?jīng)好幾個月不來的，有木有？有人舉手啦！事實上也不少見的。如果6個月不來，或者3個原周期長度不來月經(jīng)，就是閉經(jīng)。恩哥把我們婦科醫(yī)生遇到這類病人的診斷思路跟大家說一說。這里需要有個限定的條件，就是說這些菇?jīng)鲋暗脑陆?jīng)是來的，不是從來不來的。也就是所謂的繼發(fā)性閉經(jīng)。請輸入標題 abcdefg首先排除懷孕突然不來月經(jīng)，我們要首先排除懷孕。很簡單，先做個小便的早早孕試紙檢驗，還有懷疑的，可以驗血查hcg。小便還有可能驗不出懷孕，但是抽血查hcg幾乎沒有查不出的。但是hcg只是證明是否懷孕，至于是宮內(nèi)還是宮外，或者胚胎質(zhì)量如何，單次檢驗是很難判斷。所以，常常需要每隔2-3天重復(fù)驗血。當然還要結(jié)合超聲檢查來判斷，就比較直觀了。門診上，曾經(jīng)遇到幾個糊涂的菇?jīng)?，都懷孕好幾個月了，還以為自己月經(jīng)不調(diào)。甚至14歲的初中生，月經(jīng)不來6-7月，粗心的媽媽帶著來檢查，才發(fā)現(xiàn)是懷孕。如果不是懷孕，那么問題更多，可能包括但不限于以下幾種：多囊卵巢綜合征這個毛病已經(jīng)成為常見病、多發(fā)病，現(xiàn)在又被我們婦科醫(yī)生列入慢性病的范疇。也就是說，它是治不好的，需要終身管理。至于怎么發(fā)生的多囊卵巢綜合征，現(xiàn)在還是很清楚。反正是和代謝問題有關(guān)，女性體內(nèi)雄性激素升高、胰島素抵抗，引起卵泡發(fā)育不成熟，在超聲下顯示多囊性卵巢，在臨床上表現(xiàn)為不排卵或稀發(fā)排卵，然后就不來月經(jīng)。至少需要做個B超，驗個血。如果月經(jīng)已經(jīng)近3月或更久不來，可以直接抽血查性激素，如果沒這么長時間不來，可以用藥后在月經(jīng)來的第3-5天驗血。除了常規(guī)的性激素6項之外，有時候可能需要更多的檢查幫忙排除其他疾病。雖然說治不好，但是只要達到臨床上的治療目標，就可以的。月經(jīng)不調(diào)，把它調(diào)過來；不排卵，就促排。當然，臨床的實際操作，要復(fù)雜多了，需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行治療。強調(diào)一點，胖妹子一定要減重哦。最好能達到標準體重。早發(fā)型卵巢功能不全卵巢功能衰退在初期，往往表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)，就是好幾個月不來，或者月經(jīng)量減少。結(jié)合性激素和AMH的檢查，多數(shù)就可以判斷了。20多歲的卵巢功能衰退，更需要補充激素治療，讓機體的狀態(tài)維持在比較年輕健康的水平。補充激素，是可以讓月經(jīng)規(guī)律地來，但是不能停藥。如果想懷孕生小孩，也需要去試管嬰兒中心做全面評估。宮腔粘連如果做過刮宮，或者生過子宮內(nèi)膜炎、盆腔結(jié)核等，尤其是多次人流史，容易造成子宮內(nèi)膜損傷，宮腔粘連，月經(jīng)量減少。嚴重的話，也可能引起月經(jīng)不來。這種情況，多數(shù)性激素正常，嚴重的可以B超檢測到粘連。輕度則不好直接判斷，需要醫(yī)生反推來鑒別，確診的話需要做宮腔鏡檢查。宮腔鏡檢查的同時，可以把粘連分開，或上環(huán)，或吃雌孕激素，有助于改善宮腔環(huán)境。如果沒有生育要求的人，宮腔粘連也不要緊，只要不痛經(jīng)，就讓他去。有生育要求的話，治療起來有點棘手，尤其是重度粘連病人。精神因素卵巢是雌孕激素產(chǎn)生的器官，她可以調(diào)節(jié)下級的子宮月經(jīng)來潮，但是自己又受到上級領(lǐng)導(dǎo)——大腦的調(diào)控。人在經(jīng)受打擊、極度悲傷、緊張、壓抑或者環(huán)境大變等情況下，可能會讓大腦發(fā)出一些信號，停止體內(nèi)某些不影響生命的器官功能活動，這其實是對身體的一種保護，卻可能給卵巢錯誤的指令，停止雌孕激素的生產(chǎn)。這種情況需要醫(yī)生耐心詢問病情，結(jié)合激素檢測的結(jié)果做出判斷。治療首選要幫忙緩解精神的壓力，適當用點雌孕激素。過量運動經(jīng)常性大量運動的人，可能也會不來月經(jīng)。可能與脂肪含量減少、心理及應(yīng)激因素有關(guān)?？梢詼p少運動量，適當增加體重，配合雌孕激素藥物調(diào)理。過度減肥、厭食癥太胖會影響月經(jīng)，太瘦也是一樣。脂肪含量太少，提供性激素合成的原料不足。這原料是膽固醇，大家沒想到吧。體重下降太多，也會影響腦部內(nèi)分泌功能紊亂，最后影響卵巢的功能，引起月經(jīng)不來。所以啊，體重也是要中庸，不胖不瘦最好。幸好，現(xiàn)在太瘦的妹子不大有，多數(shù)微胖，這種體型影響不大。高催乳素血癥這個毛病有個特點，多有乳頭泌乳現(xiàn)象。要排除一下腦垂體的毛病，所以除了性激素檢測之外，有時候還要做個腦部的核磁共振。除了泌乳，它還會影響卵泡的成熟，導(dǎo)致不排卵，月經(jīng)就不來。治療上需要用溴隱亭。甲狀腺疾病體內(nèi)內(nèi)分泌系統(tǒng)都是一家人，甲狀腺的激素會通過影響大腦，對卵巢功能產(chǎn)生間接的影響。甲亢或者甲減都可能影響月經(jīng)來潮，所以現(xiàn)在檢測性激素的同時，會增加甲狀腺激素的檢測。如果有這方面問題，需要內(nèi)科內(nèi)分泌?？频尼t(yī)生幫忙一起治療。診斷的不完全思路（被擋住的字是：子宮壞了o(^▽^)o）還有好多可能的因素，就不一一列出。大家記得幾點：1、 偶爾一次月經(jīng)不來，很快恢復(fù)，不要擔心，多數(shù)沒有問題。2、 如果經(jīng)常幾個月不來月經(jīng)，需要好好查一下。3、 月經(jīng)不來，首先要排除懷孕，很簡單，自己先來個小便早早孕試紙。4、 其他的交給醫(yī)生，醫(yī)生會幫你找原因，給治療方案。5、 如果讓你吃避孕藥，不要大驚小怪，月經(jīng)不來常用的，避孕效果只是順帶的。（圖片來自pic.baidu.com，如有版權(quán)問題，請聯(lián)系公眾號后臺。謝謝?。?/a>2017年03月20日28401
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楊艷景主治醫(yī)師 石家莊市人民醫(yī)院 婦科 目前越來越多的女性十分關(guān)注自己的月經(jīng)情況，月經(jīng)量改變了，月經(jīng)推遲幾天，經(jīng)期延長或縮短都會多多少少引起女性的擔憂，越來越多這樣的病人到門診就診，各個年齡段的患者都有，有青春期的小姑娘，也有圍絕經(jīng)期的女性。這樣的患者就診后，都會接受這樣一個檢查項目-----性激素六項。檢查結(jié)果出來后，有的患者被醫(yī)生告知泌乳素高，有什么意義，需不需要治療，這是大家最關(guān)心的問題。 泌乳素又叫催乳激素，是腦垂體前葉分泌的多肽激素，生理作用主要是促進乳腺生長發(fā)育和泌乳。我們在性激素六項報告單上最常見的是泌乳素的增高，臨床上稱之為高泌乳素血癥。 1、高泌乳素血癥的臨床表現(xiàn)是什么？ 主要表現(xiàn)為閉經(jīng)、溢乳、月經(jīng)稀發(fā)、不孕和腫瘤壓迫癥狀。 2、 高泌乳素血癥的診斷標準？ 2次以上檢測血清PRL值大于1．14 nmol／L（25μg/L，1μg/L=21.2mU/L）可診斷。 3、高泌乳素血癥的病因？ 生理性因素如：精神因素、運動、進食、睡眠、性交；乳頭刺 激等可引起PRL暫時性升高；各種生理現(xiàn)象導(dǎo)致PRL較長時間升高，如：卵泡晚期和黃體期、妊娠、哺乳時期。 藥物性因素，很多藥物可引起HPRL，如：口服多巴胺受體拮抗劑(氯丙嗪、奮乃靜、甲氧氯普胺、氟哌啶醇等)；抗高血壓藥物(利血平、維拉帕米等)；H受體拮抗劑(西咪替丁、雷尼替丁等)；阿片制劑；單胺氧化酶抑制劑等。 病理性因素：如：下丘腦病變顱咽管瘤、神經(jīng)膠質(zhì)瘤等；垂體疾病垂體微腺瘤、空蝶鞍綜合征等；系統(tǒng)性疾病甲減、腎衰、嚴重的肝臟疾病、卵巢囊性畸胎瘤等；神經(jīng)源性：帶狀皰疹神經(jīng)炎、乳腺手術(shù)等；其他：多囊卵巢綜合癥。 特發(fā)性：發(fā)病可能與泌乳素分子存在異型結(jié)構(gòu)有關(guān)，病程具有自限性。 4、泌乳素血清學(xué)測定注意事項？ 早晨空腹或進食純碳水化合物早餐，當日晨禁性交，于上午9～11點左右采血，先清醒靜坐半小時，然后取血，力求“一針見血”，盡量減少應(yīng)激。 5、 高泌乳素血癥的治療？ 生理性、藥物性、特發(fā)性的高泌乳素血癥一般無需特殊治療。藥物治療：病理性的高泌乳素血癥治療首選多巴胺受體激動劑---溴隱亭。先從小劑量開始逐漸加量，能明顯減少不良反應(yīng)。 手術(shù)治療：適用于藥物治療無效或效果欠佳，藥物治療反應(yīng)較大不能耐受，巨大垂體腺瘤伴有明顯視力視野障礙，藥物治療一段時間后無明顯改善者，侵襲性垂體腺瘤伴有腦脊液鼻漏者，拒絕長期服用藥物治療者。 放射治療：一般作為輔助治療，多用于藥物或手術(shù)治療效果 欠佳者，或用于手術(shù)治療后預(yù)防復(fù)發(fā)。 心理治療：HPRL患者通常在日常生活中有所困擾及心理負擔。臨床治療中可應(yīng)用簡明易懂的語言向患者闡明本病的病因及病理機制，減輕患者的心理負擔，提高治療效果。 6、 高泌乳血癥的監(jiān)測及隨訪？ 藥物治療后需要終身監(jiān)測隨訪。定期規(guī)范的監(jiān)測隨訪可以盡早發(fā)現(xiàn)HPRL的復(fù)發(fā)，以便及時治療。一般建議藥物治療血清PRL水平恢復(fù)正常2～3年后，逐漸減低藥物劑量，在低劑量治療1年后血清 PRL仍維持正常水平可停藥。在治療期間應(yīng)每月復(fù)查血清PRL水平，每年復(fù)查頭顱MRI。停藥后3個月內(nèi)應(yīng)每月復(fù)查血清PRL，1年內(nèi)每3個月復(fù)查1次血清PRL，其后每半年復(fù)查1次血清PRL水平，同時每1～2年復(fù)查頭顱MRI。 手術(shù)治療后的隨訪：手術(shù)后1～2周應(yīng)復(fù)查血清PRL水平及頭顱MRI。3個月后再次復(fù)查血清PRL及頭顱MRI。其后每半年復(fù)查1 次血清PRL水平，同時每1～2年復(fù)查頭顱MRI。 讓大家徹頭徹尾的了解了高泌乳素血癥，是不是對他不在恐懼了呢？千萬記得不是發(fā)現(xiàn)報告單上泌乳素高，你就是高泌乳素血癥，必須有嚴格的抽血要求及多次檢查方能診斷喲! 本文系楊艷景醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年02月11日5868
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羅宗晚主任醫(yī)師 湖南省第二人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 我看神經(jīng)外科門診，經(jīng)常有婦產(chǎn)科轉(zhuǎn)過來的女性病人，多數(shù)處于年輕育齡期，或因為懷不上小孩，或因為月經(jīng)不調(diào)，或因為乳房非妊娠期溢乳，他們拿著一張化驗單，一臉茫然的來看神經(jīng)外科大夫，我真的腦袋有問題，長瘤嗎？我就幾個方面的解答一下: 一，多高數(shù)值算高泌乳素血癥？ 根據(jù)醫(yī)學(xué)定義，如果你的泌乳素(PRL)檢測為PRL＞30ng/ml或880miu/l，說明你得高泌乳素血癥啦，因為不同的化驗室報告的習慣不一樣，我們要了解一下不同單位的數(shù)值關(guān)系，其中，ng/ml=ug/l,miu/l=uiu/ml,而ng/ml=21.2miu/l。 二，泌乳素對人體起什么作用？ 泌乳素由腦垂體后葉泌乳細胞分泌，以往認為泌乳素主要是在妊娠期促進乳房泌乳，現(xiàn)在的研究表明泌乳素作用廣泛，參與體內(nèi)代謝，免疫，激素調(diào)節(jié)，甚至于腫瘤生發(fā)有關(guān)。 三，高泌乳素血癥怎么影響懷孕? 正常泌乳素受下丘腦分泌的泌乳素釋放因子(PRL)與泌乳素釋放抑制因子(PIF)的調(diào)節(jié)，而泌乳素又反過來影響下丘腦，反饋抑制，高泌乳素告訴下丘腦，我多啦，于是下丘腦促性腺激素釋放減少，導(dǎo)致卵巢分泌的黃體生成素(FSH)，卵泡刺激素(LH)不足，引起黃體功能不足，不能排卵，故而月經(jīng)稀少，閉經(jīng)，不孕，同時影響性欲。 四，高泌乳素血癥有哪些原因？ 一般化分三類1:生理性，創(chuàng)傷，運動，進高蛋白飲食，睡眠，產(chǎn)后，哺乳早期，乳房乳頭扶摸刺激，性交活動，妊娠期，應(yīng)激，情緒抑郁，急躁，驚恐等。2:藥理性，如長期副抗精神病藥芬噻嗪，甲氧氯普胺，降血壓藥利血平，甲基多巴，胃動力藥，嗎叮呤，抗胃酸藥，西咪替丁，還有可卡因及口服的避孕套藥。3:病理性，如下丘腦腫瘤，顱咽管瘤，垂體炎，肉芽腫，結(jié)核，鞍上囊腫，空泡蝶鞍，垂體瘤，甲狀腺功能低下，腎功能不全，多囊卵巢綜合征等，相對多見的是多囊卵巢及垂體泌乳素腺瘤。 五，得了高泌乳素血癥怎么辦？ 對于初次化驗有高泌乳素血癥不要驚慌，可到有經(jīng)驗的內(nèi)分泌科大夫，婦產(chǎn)科大夫，神經(jīng)外科大夫就診咨詢。一般情況下就憑一次結(jié)果不能下結(jié)論，臨床上我會多次至少二次以上檢查，盡管高泌乳素血癥很多是垂體瘤引起，但畢竟比例只有那么高，而且，當PRL大于200ng/ml時垂體瘤可能性才大。另外，化驗時注意時間及準備，泌乳素不是一天24小時一個水平，是脈沖式分泌，早晨5_7時最高，上午9_11時最低，其他時間界與之間，因為生活習慣一般上午，那么如多次測最好同一時間，并且因為檢測關(guān)系最好同一實驗室及不同實驗室比較。檢查前要避免性刺激，如含性內(nèi)容的的圖片，文字及性活動，以免誤差。 六，高泌乳素血癥怎么治療？ 一般根據(jù)病因治療，建議到有經(jīng)驗的大夫處治療。大夫會根據(jù)不同病因，癥狀，程度進行相應(yīng)治療與指導(dǎo)，服藥多用溴隱亭，一些中藥也有作用如麥牙散，服藥是不是有效，有哪些副作用，是不是需要手術(shù)有經(jīng)驗的大夫會給出有益的建議。 本文系羅宗晚醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年01月06日3792
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于新艷主任醫(yī)師 泰安市中心醫(yī)院 生殖中心 什么是高泌乳素血癥？顧名思義，這是一類由多種原因引起的、以血清泌乳素升高及其相關(guān)臨床表現(xiàn)的生殖內(nèi)分泌紊亂綜合征，是臨床上常見，可引起閉經(jīng)、泌乳，影響排卵和黃體功能。目前，一般以血清泌乳素水平高于1.14nmol/L（25μg/L）為標準，因檢測方法不一，各單位的正常值參考范圍略有差異。 高泌乳素血癥會影響到懷孕嗎？當泌乳素增高大于100μg/L時，多與垂體腺瘤有關(guān)，會抑制排卵，導(dǎo)致泌乳甚至閉經(jīng)，從而導(dǎo)致不孕；血清泌乳素水平小于100μg/L，我們稱之為輕度升高，可影響黃體顆粒細胞增生及功能，使黃體期縮短，孕酮分泌不足，導(dǎo)致黃體功能不足和卵子質(zhì)量下降，還可減少早期絨毛膜促性腺激素的分泌，從而增加流產(chǎn)的風險。 影響泌乳素分泌水平的因素很多，如性交、乳頭刺激、情緒激動、運動、飽餐、饑餓狀態(tài)均可影響其水平。某些藥物常見抗精神類，某些疾病如甲減、子宮內(nèi)膜異位癥和多囊卵巢綜合征等，可以引起泌乳素輕度升高。泌乳素在月經(jīng)周期中同樣有波動，排卵期輕度增高，但是在月經(jīng)周期的不同時期波動很小，通常忽略不計，也就是說在月經(jīng)周期的任何時期均可以進行檢測。 測定泌乳素需要注意什么？考慮其脈沖式釋放和食物（特別是高蛋白質(zhì)飲食）增加其分泌的特性，每次檢查當日應(yīng)空腹、禁性交。來院后休息1小時，在9～11am左右采血。對有藥物應(yīng)用病史的患者，在不影響疾病治療的前提下，可以停用藥物48～72小時采血。如單純藥物引起的高泌乳素血癥停藥后泌乳素值會下降。 治療高泌乳素血癥的藥物主要是溴隱亭片，因為該藥可能導(dǎo)致惡心，嘔吐，輕微頭疼等副作用，建議使用時從小劑量開始，這樣可以慢慢的耐受藥物的副作用。一般從小劑量1.25mg開始使用，7～14天后劑量遞加，具體用量根據(jù)檢測結(jié)果進行調(diào)整，直至妊娠停藥。如果大劑量使用時，可以每天分2～3次服用效果較好。用藥應(yīng)注意避免戒斷現(xiàn)象致病情反復(fù)，一般應(yīng)將藥物以最低劑量維持，如果泌乳素水平正常且無癥狀2年以上，可嘗試停藥或間斷用藥，停藥后3、6、12月或者每6個月檢測血泌乳素值，癥狀再發(fā)時及時就診。 史蓬 于新艷 2016年9月13日 本文系于新艷醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年09月13日4460
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崔向榮副主任醫(yī)師 山西省兒童醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 定義：各種原因引起的外周血 PRL 水平持續(xù)升高的狀態(tài)稱為高 PRL 血癥。正常育齡期婦女血清 PRL 水平一般低于 30ng/ml（即 1.36nmol/L）。各實驗室應(yīng)根據(jù)本實驗室的數(shù)據(jù)界定血清 PRL 水平的正常范圍?；疾÷剩河袌蟮?，25～34 歲婦女中高 PRL 血癥的年發(fā)病率為 23.9/10 萬，高于男性。繼發(fā)性閉經(jīng)及閉經(jīng)泌乳患者中高 PRL 血癥各占 10%～25% 及 70%～80%。高泌乳素血癥中異常泌乳約占 90%。發(fā)病原因：1. 生理性：月經(jīng)周期中期血 PRL 水平可有高峰，黃體期保持較高水平。妊娠期血 PRL 水平升高約 10 倍，可高于 200ng/ml（即9.1nmol/L，另 1ng/ml = 21.2mU/L）。自然臨產(chǎn)時血 PRL 水平下降，于分娩前 2 h 左右達低谷，產(chǎn)后 2 h 內(nèi)又升至高峰。不哺乳者，產(chǎn)后 3～4 周恢復(fù)正常；哺乳者，因乳頭吸允刺激促使 PRL 分泌，血 PRL 水平在產(chǎn)后 6～12 個月恢復(fù)正常，延長哺乳時間則高 PRL 狀態(tài)相應(yīng)延長。入睡后 60～90 分鐘血 PRL 水平開始上升，早晨醒前達峰值，醒后 1 小時內(nèi)迅速下降，上午 9～11 時進入低谷。睡眠時間改變時 PRL 分泌節(jié)律也隨之改變。應(yīng)激狀態(tài)，可有短暫升高，乳房及胸壁刺激通過神經(jīng)反射使PRL 分泌增加。2. 藥理性：藥物性高 PRL 血癥者多數(shù)血清 PRL＜100ng/mL，可有典型癥狀；服吩噻嗪類、利培酮者血 PRL 可達 200ng/mL。12%～30% 服用含較高雌激素的口服避孕藥者血 PRL 水平略升高。3. 病理性：（1）下丘腦或鄰近部位疾??；（2）垂體疾?。捍贵w腺瘤、空泡蝶鞍癥；（3）原發(fā)性甲狀腺功能減低；（4）慢性腎功能不全；（5）肝硬化、肝性腦病；（6）異位 PRL分泌；（7）胸壁疾病或乳腺慢性刺激；（8）多發(fā)性內(nèi)分泌瘤Ⅰ型；（9）其他：多囊卵巢綜合征患者中 6%～20%可出現(xiàn)泌乳及輕度高 PRL 血癥。實驗室檢查：育齡期婦女出現(xiàn)月經(jīng)紊亂時應(yīng)常規(guī)行血清 LH、FSH、PRL、雌二醇、睪酮、孕酮測定。測血 PRL 水平時，采血有嚴格要求：早晨空腹或進食純碳水化合物早餐，于上午 9～11 時到達，請清醒靜坐半小時，然后采血，力求「一針見血」，以減少刺激。影像學(xué)檢查：MRI是鞍區(qū)病變首選的影像學(xué)檢查手段。CT 增強檢查對確認微腺瘤或識別其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系方面敏感性較差，如無 MRI 檢查條件時可選用。其他：疑為大腺瘤或有壓迫癥狀的患者應(yīng)常規(guī)篩查視野，對確定垂體瘤擴張部分有意義。診斷：詳細詢問月經(jīng)紊亂的出血模式、泌乳量、婚育分娩哺乳史，發(fā)病前手術(shù)、放療、應(yīng)激、服藥史，有無肥胖、頭痛、視力改變等，既往甲狀腺、肝腎、胸壁、乳房疾病，腦炎、腦外傷史，采血時有無應(yīng)激等。查體時需注意生殖器官萎縮程度、泌乳量、有無面貌異常、肥胖、高血壓、多毛等。常規(guī)測定血 6 項激素水平。若血 PRL 水平＜100ng/mL，應(yīng)先排除諸多生理性或藥理性因素、甲狀腺及肝腎病變等引起的高 PRL 血癥。通常血 PRL 水平高低與 PRL 瘤體積大小相平行。若血 PRL 水平持續(xù)高于 100ng/mL，有臨床癥狀者應(yīng)行鞍區(qū) MRI 平掃加增強檢查明確有無占位性病變。藥物治療：多巴胺受體激動劑：常用有溴隱亭、α二氫麥角隱亭、卡麥西林。（1）溴隱亭：使用方法：為減輕患者的不良反應(yīng)，開始一般使用小劑量，最初為 1.25 mg/d 口服，餐中服用，根據(jù)患者反應(yīng)，每 3～7 天增加 1.25 mg/d，直至增加到有效劑量 5.0～7.5 mg/d，一般不需大于此量。如加量不耐受可減量維持，連續(xù)服用溴隱亭 1 個月后要復(fù)查血泌乳素水平，以指導(dǎo)藥物劑量的調(diào)整。10%～18% 的患者對溴隱亭不敏感或不耐受，可更換其他藥物或手術(shù)治療。不良反應(yīng)：主要胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐、頭痛、眩暈、便秘）和體位性低血壓（頭暈、頭痛），多數(shù)在短期內(nèi)消失。（2）α二氫麥角隱亭：使用方法：初始治療患者從 5 mg（1/4）每天 2 次開始，餐中服用，1～2 周后加量，并根據(jù)患者血 PRL 水平變化，逐步調(diào)整至最佳劑量維持，一般為 20～40 mg/d。療效與溴隱亭相仿，心血管副作用少于溴隱亭，無體位性低血壓出現(xiàn)。長期耐受性高。（3）卡麥西林：是溴隱亭的換代藥物，抑制 PRL 的作用更強大而不良反應(yīng)相對減少，且作用時間更長。對溴隱亭抵抗（指每天使用 15mg 溴隱亭效果不滿意）或不耐受溴隱亭治療的 PRL 患者改用新型多巴胺受體激動劑仍有 50% 以上有效?？溄橇峙c其他多巴胺受體激動劑的差別在于半衰期非常長，為 65 h，只需每周給藥 1～2 次，常用劑量為 0.5～2.0 mg（1～4 片）?？诜?，3 小時內(nèi)就可以檢測到 PRL 水平降低，然后逐漸下降，在 48～120 小時之間效應(yīng)達到平臺期；堅持每周給藥，PRL 水平逐漸下降。副作用少，很少出現(xiàn)惡心、嘔吐等，患者順應(yīng)性較溴隱亭好。α二氫麥角隱亭和卡麥西林無妊娠期使用資料，假如患者有生育要求，溴隱亭有更加確定的安全性，可能是更好的選擇。藥物治療時的隨診：最多巴胺受體激動劑治療的長期用藥過程中隨診十分重要。應(yīng)包括：（1）治療 1 個月起定期測定血 PRL 及雌二醇水平，觀察 PRL 下降及卵泡發(fā)育改善的進度，指導(dǎo)劑量調(diào)整。（2）每 1～2 年重復(fù)鞍區(qū) MRI 檢查，大腺瘤患者每 3 個月檢查 1 次。如多巴胺受體激動劑治療后血 PRL 水平不降反升、出現(xiàn)新癥狀也應(yīng)行 MRI 檢查。PRL 大腺瘤在多巴胺受體激動劑治療后血 PRL 水平正常而瘤體不縮小，應(yīng)重新核定診斷，是否為其他類型腺瘤或混合型垂體瘤、是否需改用其他治療。（3）有視野缺損、大腺瘤患者在初始治療時可每周復(fù)查 2 次視野。如療效滿意常在 2 周內(nèi)顯效。如無改善或不滿意應(yīng)在治療后 1～3 周內(nèi)復(fù)查 MRI，決定是否需手術(shù)治療減壓。（4）其他：其他垂體激素測定、骨密度。藥物減量及維持：PRL微腺瘤患者在藥物治療過程中若血 PRL 水平已正常、癥狀好轉(zhuǎn)或消失，可考慮開始將藥物減量。大腺瘤患者應(yīng)先復(fù)查 MRI，確認瘤體已明顯縮小、PRL 水平正常后才開始減量。減量應(yīng)緩慢分次進行，通常每 1～2 個月減少溴隱亭 1.25mg/d，同時復(fù)查血 PRL 水平，以確保仍然正常，直至最小有效劑量作為維持量，可為每日或隔日 1.25 mg，長期使用。長期維持治療期間，一旦再出現(xiàn)月經(jīng)紊亂或 PRL 水平升高，應(yīng)查找原因，必要時復(fù)查 MRI 決定是否再加量。多巴胺受體激動劑治療能否治愈？停藥時機如何決定？溴隱亭只抑制 PRL 細胞增殖，短期用藥停藥后腺瘤會再生長導(dǎo)致復(fù)發(fā)。絕經(jīng)有利于停藥后血 PRL 水平保持正常。推薦停藥時機為小劑量溴隱亭維持 PRL 水平正常、MRI 檢查腫瘤消失或呈空泡蝶鞍，療程達 2 年以后。停藥初期每月復(fù)查血 PRL 水平，3 個月后可每半年查 1次，或者，前 1 年每 3 個月復(fù)查 1 次血 PRL 水平、以后每年查一次；如 PRL 水平升高，同時復(fù)查 MRI；若又升高仍需長期以最小有效劑量維持。手術(shù)治療：手術(shù)適應(yīng)證：（1）藥物治療無效或者效果欠佳；（2）藥物治療不耐受；（3）巨大垂體腺瘤伴視交叉壓迫急需減壓者；或藥物治療 2～3 月血 PRL 水平正常但瘤體無改變，疑為無功能瘤者；（4）侵襲性垂體腺瘤伴有腦脊液鼻瘺者；（5）拒絕長期服用要去治療者；（6）復(fù)發(fā)性垂體腺瘤。放射治療：主要適用于侵襲性大腺瘤、術(shù)后腫瘤殘留或復(fù)發(fā)、藥物治療無效或不耐受、有手術(shù)禁忌或拒絕手術(shù)、不愿長期服藥的患者。采用傳統(tǒng)放療加溴隱亭治療者，1/3 的患者血 PRL 水平正常但顯效時間可長達 20 年以上。主要合并癥為全垂體功能低減、惡變、視神經(jīng)損傷、放射性顳葉壞死等。高 PRL 血癥無排卵不孕患者的促生育治療：有報道，高 PRL 血癥婦女，不論有無垂體 PRL 瘤，單獨服溴隱亭后 2 個月內(nèi)約 70% 的患者血 PRL水平正常、異常泌乳停止、閉經(jīng)者月經(jīng)恢復(fù)。服藥 4 個月內(nèi)90% 的患者排卵恢復(fù)，70% 的患者妊娠。少數(shù) PRL 水平下降但未達正常的患者中也有 25% 排卵恢復(fù)，14% 妊娠。無生育要求的高 PRL 血癥患者，經(jīng)足量溴隱亭治療后血 PRL 水平已正?；蚪咏５蚤]經(jīng)，如何處理？是否繼續(xù)增加溴隱亭劑量？能否應(yīng)用雌孕激素補充治療？應(yīng)詳細詢問有無垂體手術(shù)或放療史，因其可能損害垂體 Gn 細胞儲備導(dǎo)致卵巢功能不恢復(fù)。復(fù)查血 6 項激素有助于判斷垂體 Gn 及卵巢功能情況。如血 PRL 水平基本正常、雌二醇水平低于早卵泡期水平則應(yīng)全面權(quán)衡收益和風險后，謹慎使用雌孕激素補充治療，已恢復(fù)月經(jīng)，預(yù)防低雌激素引起的并發(fā)癥。用藥過程中隨診血 PRL 變化，如升高需再重新評估利弊。如血雌二醇水平高于早卵泡期水平則選用后半周期孕激素治療，以預(yù)防子宮內(nèi)膜增生。長期隨訪高 PRL 血癥患者應(yīng)長期隨訪。無論帶瘤妊娠分娩后及垂體瘤手術(shù)、放療后，都需嚴密隨訪血PRL 水平，以決定藥物治療的選擇。在多巴胺受體激動劑治療期間，也應(yīng)定期檢測血 PRL 水平，以調(diào)整劑量。本文系崔向榮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年05月27日7660
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李娜主任醫(yī)師 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 產(chǎn)科 高泌乳素血癥在臨床比較常見，不孕癥門診中HPRL的發(fā)生率約5％。HPRL病因很多，今天跟大家討論的是垂體催乳素腺瘤的相關(guān)問題。 催乳素（ＰＲＬ）腺瘤是最常見的功能性垂體腺瘤，約占成人垂體功能性腺瘤的４０％～４５％，以２０ ～５０ 歲的女性患者多見，成人患者男女比例約１∶１０。所以催乳素瘤更青睞女性。 臨床表現(xiàn) 性腺功能減退及其繼發(fā)癥狀； 垂體占位產(chǎn)生的局部壓迫癥狀； 垂體混合腺瘤者，其他激素水平增高臨床表現(xiàn) 1、性腺功能減退及其繼發(fā)癥狀 青春期前起病的患者可表現(xiàn)為原發(fā)性性腺功能減退：女孩原發(fā)性閉經(jīng)， 育齡期女性多有月經(jīng)周期的改變，出現(xiàn)不同程度的月經(jīng)稀少甚至閉經(jīng)，通常影響排卵，引起不孕 血清雌激素水平低落可引起乳腺萎縮，陰毛脫落，外陰萎縮、陰道分泌物減少、骨質(zhì)疏松等癥狀。（低雌） 泌乳：女性高催乳素血癥患者中３０％～８０％發(fā)生自發(fā)或觸發(fā)泌乳，出現(xiàn)性功能低下后由于雌激素水平低下，泌乳的發(fā)生率也降低 所以，總結(jié)一下就是：閉經(jīng)、泌乳、不孕、低雌 2、腫瘤局部壓迫癥狀： 多見于垂體催乳素大腺瘤 最常見的局部壓迫癥狀是頭痛、視野缺損（最常見為雙顳側(cè)偏盲） 若腫瘤向兩側(cè)生長，可包繞海綿竇，影響第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對腦神經(jīng)及第Ⅴ對腦神經(jīng)眼支功能，引起眼瞼下垂、瞳孔對光反射消失、復(fù)視、眼球運動障礙、面部疼痛等 若腫瘤破壞蝶竇或篩竇骨質(zhì)還可出現(xiàn)腦脊液漏 這些患者往往首診科室是在神經(jīng)科 大腺瘤壓迫正常垂體組織還可引起其他垂體前葉功能受損表現(xiàn)，如甲狀腺功能減退或腎上腺皮質(zhì)功能減退等。 3、多激素混合腺瘤或多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤病癥狀 分泌生長激素 肢端肥大癥 促甲狀腺激素 甲狀腺功能亢進 促腎上腺皮質(zhì)激素 庫欣綜合征 此外，垂體瘤還可是多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤?。ǎ停牛危?，特別是ＭＥＮ-Ⅰ型的表現(xiàn)之一，故要注意有無胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、甲狀旁腺功能亢進等其他內(nèi)分泌腺體功能異常表現(xiàn) 4、垂體卒中 垂體催乳素腺瘤可能發(fā)生垂體卒中，一般發(fā)生于大腺瘤。 急性垂體卒中可表現(xiàn)為劇烈頭痛，常伴惡心嘔吐，嚴重者可有急性視神經(jīng)障礙、眼瞼下垂及其他顱神經(jīng)癥狀，甚至昏迷。 但也有許多為無癥狀的垂體卒中 如何診斷？ 典型臨床表現(xiàn)＋高催乳素血癥的實驗室檢查＋鞍區(qū)影像學(xué)檢查 前面已經(jīng)了解了臨床表現(xiàn)，現(xiàn)在來看高催乳素血癥實驗室檢查 對疑診垂體催乳素腺瘤的患者，靜脈取血測催乳素的要求是：正常進食早餐（種類為碳水化合物，避免攝入蛋白質(zhì)和脂肪類食物），于上午１０：３０～１１：００ 休息半小時后靜脈穿刺取血。如果血清催乳素＞１００～２００ μｇ／Ｌ，并排除其他特殊原因引起的高催乳素血癥，則支持催乳素腺瘤的診斷。如血清催乳素＜１００ μｇ／Ｌ，須結(jié)合具體情況謹慎診斷 抽血前保證充足睡眠，避免劇烈運動，性交、乳頭刺激、各種應(yīng)激 抽血為什么要求10：30－11：00？ 是PRL的低谷 鞍區(qū)影像學(xué)檢查 鞍區(qū)ＭＲＩ 增強影像有助于垂體腺瘤的發(fā)現(xiàn)，動態(tài)增強成像有助于垂體微腺瘤的發(fā)現(xiàn) 需要跟哪些疾病鑒別？ 1、病理性高泌乳素血癥 A、其他下丘腦-垂體腫瘤、浸潤性或炎癥性疾病、結(jié)節(jié)病、肉芽腫以及外傷、放射性損傷等均是由于下丘腦多巴胺生成障礙或阻斷垂體門脈血流致使多巴胺等PIF 不能到達腺垂體所致 B、由于PRL 釋放因子（PRF）增多引起高PRL 血癥的情況見于原發(fā)性甲減、應(yīng)激刺激 C、慢性腎功能衰竭患者由于腎小球濾過清除催乳素障礙而導(dǎo)致高催乳素血癥。肝硬化患者由于雌激素及催乳素在肝臟的滅活障礙致血催乳素升高 總結(jié)一下： a、產(chǎn)生多了：PIF少了，PRF多了 b、清除能力弱了 2、生理性高催乳素血癥 主要發(fā)生于妊娠、乳頭刺激或應(yīng)激的時候。在妊娠期間，催乳素的水平呈逐步升高趨勢，至分娩時達高峰，但升高的幅度因人而異，其升高原因與孕期的高雌激素水平有關(guān) 3、藥物性高催乳素血癥 a口服避孕藥、胃復(fù)安 b很多常用藥物可引起，如多巴胺受體拮抗劑、含雌激素的口服避孕藥、阿片制劑及Ｈ２ 受體阻滯劑等 多巴胺受體拮抗劑是一些具有安定、鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)吐作用以及抗抑郁、抗精神病類藥物，在常用劑量時催乳素水平一般不超過１００ μｇ／Ｌ；氯丙嗪和甲氧氯普胺（胃復(fù)安）的作用最強，２５ ｍｇ 氯丙 嗪可使正常人血清催乳素水平增加５ ～７ 倍。長期應(yīng)用胃復(fù)安治療時，催乳素水平可升高１５ 倍以上。 所以詢問病史時一定不能忘記詢問服藥情況 那么催乳素腺瘤怎么治療？ 首選藥物治療，而且是有需要才治療 微腺瘤：控制ＰＲＬ水平，保留性腺功能和性功能； 催乳素大或者巨大腺瘤：除了控制ＰＲＬ水平、保留垂體功能之外，還要控制和縮小腫瘤體積，改善臨床癥狀，防止復(fù)發(fā) 垂體催乳素腺瘤首選多巴胺受體激動劑治療，推薦的治療方案 藥物選擇：多巴胺激動劑（ＤＡ），為ＰＲＬ 腺瘤患者的首選治療 ，目前主要有溴隱亭（ＢＲＣ）和卡麥角林（ＣＡＢ），其他還有培高利特（ｐｅｒｇｏｌｉｄｅ）和喹高利特（ｑｕｉｎａｇｏｌｉｄｅ）。藥物能使絕大多數(shù)病人ＰＲＬ水平正常和腫瘤體積顯著縮小，而且藥物治療適用于各種大小的腫瘤 （１）溴隱亭：服用方法：溴隱亭（2.5 ｍｇ／片）治療的初始劑量為0.625 ～1.25mg/d，建議晚上睡前跟點心口服。每周間隔增加1.25mg 直至達到２ 片／ｄ 或３ 片／ｄ。通過緩慢加量計劃和睡前跟點心同服的方法來減少上胃腸道不適和直立性低血壓的不良反應(yīng)。7.5mg/d為有效治療劑量，如果腫瘤體積和ＰＲＬ 控制不理想，則可以逐步加量至15 mg/d。繼續(xù)加量并不能進一步改善治療效果。因此，不建議１５ ｍｇ 以上的大劑量，而是建議改為卡麥角林治療。 溴隱亭都是從小劑量開始用，根據(jù)患者情況調(diào)整的 由于溴隱亭已經(jīng)證實其安全有效，且價格相對便宜，在我國大部分醫(yī)療部門可以提供，因此溴隱亭為我國推薦治療催乳素腺瘤的首選藥物。 在初始治療血PRL水平正常、月經(jīng)恢復(fù)后，原劑量可維持不變3~6個月，此后： 微腺瘤患者即可開始減量； 大腺瘤患者此時復(fù)查MRI，確認PRL腫瘤已明顯縮?。ǎ?0％），PRL正常至少2年后也可開始減量； 減量應(yīng)緩慢分次（2個月左右一次）進行，通常每次1.25mg， 用保持血PRL水平正常的最小劑量為維持量 ２）卡麥角林：服用方法：0.5ｍｇ／片,初始治療劑量為:每周0.25-0.5mg，劑量每月增加0.25 ～0.5mg 直到ＰＲＬ 正常，很少需要劑量超過每周３ｍｇ。對比溴隱亭，卡麥角林服用更方便，患者的耐受性更好，對溴隱亭耐藥的患者可選用卡麥角林治療。 藥物不良反應(yīng)：溴隱亭的不良反應(yīng)包括：頭痛、頭暈，惡心、嘔吐、消化性潰瘍等消化道癥狀，鼻腔充血，便秘，體位性低血壓，嚴重的患者甚至會出現(xiàn)休克表現(xiàn)；乏力、焦慮、抑郁、酒精不能耐受 卡麥角林的不良反應(yīng)同溴隱亭，消化道不良反應(yīng)比溴隱亭輕，其他包括精神疾病，潛在的心臟瓣膜病 治療ＰＲＬ 微腺瘤的首要目的是保留性腺功能和生育功能，而藥物治療能顯著有效地達到這一目的，即藥物能有效得控制ＰＲＬ 水平，而且經(jīng)過長期有效的ＤＡ治療，微腺瘤經(jīng)?？s小，有時會消失。 由于只有５％ ～１０％的微腺瘤進展為大腺瘤，因此，控制腫瘤體積不是藥物治療的首要目的，對于不想生育的無癥狀婦女可以不接受ＤＡ 治療。停經(jīng)的婦女可以接受雌激素治療，但應(yīng)該對ＰＲＬ 水平進行定期評價，包括復(fù)查動態(tài)強化ＭＲＩ以觀察腫瘤大小變化 治療催乳素大或者巨大腺瘤患者，除控制ＰＲＬ 水平、保留垂體功能之外，還要縮小腫瘤體積以改善臨床癥狀。除了急性腫瘤卒中誘發(fā)視力急劇下降需要急診手術(shù)減壓之外，ＤＡ仍然是絕大多數(shù)催乳素大或巨大腺瘤患者的首選治療 對于敏感病例，開始藥物治療后１或２周內(nèi)即可以使ＰＲＬ 水平迅速下降，同時腫瘤明顯縮小，視力改善。ＤＡ治療通常能有效恢復(fù)視覺功能，其效果與外科行視交叉減壓手術(shù)相當。所以，視野缺失的大腺瘤患者不再被認為是神經(jīng)外科急癥 腫瘤的持續(xù)縮小乃至消失需要幾個月或甚至幾年的時間。藥物治療后定期的ＭＲＩ復(fù)查是需要的，開始治療后的３個月１ 次，之后半年復(fù)查１ 次，以后可以間隔長一些。 為了能最大程度地縮小腫瘤體積甚至于促使腫瘤消失，最好是降低ＰＲＬ 水平到可能的最低值。即便ＰＲＬ水平下降到正常范圍，仍需服用足量的ＤＡ 用以進一步縮小腫瘤體積。當ＰＲＬ 水平保持正常至少兩年，腫瘤體積縮小超過５０％，才考慮ＤＡ 逐步減量，因為在這一階段，低劑量能維持穩(wěn)定的ＰＲＬ水平和腫瘤大小。 停止治療可導(dǎo)致腫瘤的增大 和高催乳素血癥的復(fù)發(fā)?；谶@一原因，對大或者巨大腺瘤患者藥物減量或停用后必需進行嚴密隨訪。 停經(jīng)的婦女可以接受雌激素治療。 垂體催乳素腺瘤的外科治療 垂體催乳素腺瘤選擇手術(shù)治療需根據(jù)以下情況綜合判斷：腫瘤大小、血催乳素水平、全身情況、藥物治療反應(yīng)，患者的意愿以及對生育的要求。微腺瘤占垂體催乳素腺瘤大部分，且絕大多數(shù)不會生長，所以手術(shù)干預(yù)通常不作為首選 外科治療目的：（１）迅速緩解內(nèi)分泌異常，血催乳素降至正常范圍。（２）保留正常垂體功能。（３）盡可能減少腫瘤復(fù)發(fā)。（４）腦脊液漏修補術(shù) 手術(shù)適應(yīng)證：（１）垂體微腺瘤經(jīng)藥物治療３～６個月無效或效果欠佳者。（２）藥物治療反應(yīng)較大不能耐受者。（３）巨大垂體腺瘤伴有明顯視路壓迫，藥物治療無法控制血催乳素和縮小腫瘤體積?；蚪?jīng)藥物治療３～１２ 個月后，血催乳素水平降至正常，但腫瘤體積仍沒有變化，需考慮垂體無功能腺瘤可能。（４）侵襲性垂體腺瘤伴有腦脊液鼻漏，或藥物治療后出現(xiàn)腦脊液鼻漏者。（５）帶瘤生存的心理承受能力不足或拒絕長期服用藥物治療者。（６）藥物治療或其他原因引致垂體瘤卒中，表現(xiàn)劇烈頭痛和急劇視力減退者。（７）垂體大腺瘤伴囊變，藥 物治療通常無法縮小腫瘤體積。（８）經(jīng)驗豐富的術(shù)者認為有較高手術(shù)全切除預(yù)期，且充分考慮到患者手術(shù)的意愿 總結(jié)： 1、藥物效果差 2、癥狀嚴重：腦脊液鼻漏、垂體卒中 3、術(shù)者水平，患者意愿 手術(shù)幾乎沒有絕對禁忌證，相對禁忌證絕大多數(shù)與全身狀態(tài)差及臟器功能障礙相關(guān)。對于這些患者，應(yīng)在手術(shù)治療之前進行治療，改善全身情況。 手術(shù)療效與手術(shù)者的經(jīng)驗、腫瘤的大小、侵襲程度及病程有關(guān) 微腺瘤的手術(shù)效果較大腺瘤好。在多數(shù)大的垂體治療中心，６０％ ～９０％的微腺瘤患者術(shù)后催乳素水平可達到正常，大腺瘤患者達到正常的比例則較低，約為５０％，而巨大侵襲型垂體瘤的術(shù)后生化緩解率幾乎為零。 術(shù)前血催乳素水平與術(shù)后緩解率呈負相關(guān)，可作為判斷手術(shù)預(yù)后的參考指標，患者術(shù)前血催乳素＜200ug/l 的術(shù)后緩解率明顯高于術(shù)前血催乳素＞200ug/l 的患者 多巴胺激動劑能使部分腫瘤纖維化，但是否增加手術(shù)的困難和風險，尚存爭議。近來有作者認為術(shù)前藥物治療可以提高腫瘤全切除率 術(shù)后復(fù)發(fā)情況：術(shù)后催乳素水平正常的患者中，長期觀察有０％ ～４０％患者會出現(xiàn)復(fù)發(fā)。術(shù)后５ 年復(fù)發(fā)率約為２０％。術(shù)后第１天的血ＰＲＬ 水平能比較準確地反映預(yù)后情況，可以作為手術(shù)療效的評價指標之一 有術(shù)者認為，術(shù)后即刻催乳素水平降至10ug／Ｌ 以下者，術(shù)后５年未見復(fù)發(fā)。垂體大腺瘤復(fù)發(fā)率明顯高于微腺瘤 并發(fā)癥：經(jīng)蝶竇手術(shù)的內(nèi)分泌并發(fā)癥包括垂體前葉功能低下、一過性或持續(xù)性尿崩癥以及抗利尿激素（ＡＤＨ）分泌不當，術(shù)后持續(xù)性垂體前葉功能減退的發(fā)生率與腫瘤體積大小呈負相關(guān)。其他并發(fā)癥包括視神經(jīng)的損傷、周圍神經(jīng)血管的損傷、腦脊液鼻漏、鼻中隔穿孔、鼻竇炎、顱底骨折等，其中罕見的并發(fā)癥包括頸動脈海綿竇段的損傷等，可危及生命。 垂體微腺瘤的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率總體不超過５％，死亡率＜１％，并發(fā)癥多為一過性尿崩 垂體催乳素腺瘤的放療 適應(yīng)證：由于多巴胺激動劑藥物治療對催乳素腺瘤有良好療效，且手術(shù)切除腫瘤、或減壓能夠快速緩解占位性效應(yīng)和臨床癥狀，因此多數(shù)情況下僅作為藥物無效、不耐受，手術(shù)后殘留、復(fù)發(fā)，或一些侵襲性、惡性催乳素腺瘤患者的選擇 不良反應(yīng)：常規(guī)放療在治療后１０ ～２０ 年中，垂體功能低下的累加風險可超過５０％，甚至有１００％的報道。外照射放療后新的垂體功能低下發(fā)生率約為０～３３％，發(fā)生高峰為４ ～５ 年。對視神經(jīng)損傷概率１％ ～２％。放療后遠期的腦血管病，神經(jīng)認知障礙不可忽視 垂體催乳素腺瘤患者的妊娠相關(guān)處理 基本的原則是將胎兒對藥物的暴露限制在盡可能少的時間內(nèi) 溴隱亭對胎兒安全性較高，垂體催乳素腺瘤婦女應(yīng)用溴隱亭治療，懷孕后自發(fā)流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、胎兒畸形等發(fā)生率與正常婦女妊娠的產(chǎn)科異常相近 FDA分級是B類的 妊娠前有微腺瘤的患者，催乳素水平降至正常，恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)后可以妊娠。但由于黃體功能維持的需要，應(yīng)在孕１２周后停藥 對于有生育要求的大腺瘤婦女，需在溴隱亭治療腺瘤縮小后方可允許妊娠，妊娠期間，推薦全程用藥 懷孕后怎么監(jiān)測呢？ 正常人懷孕后ＰＲＬ 水平逐漸升高，但最高不超過３００ ～４００ μｇ／Ｌ，不必常規(guī)監(jiān)測PRL 對孕前垂體催乳素腺瘤的患者主要應(yīng)注意臨床表現(xiàn)，如出現(xiàn)視野缺損、頭痛、視力下降，特別是視野缺損或海綿竇綜合征，如出現(xiàn)腫瘤卒中應(yīng)立即加用溴隱亭，若１周內(nèi)不見好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮手術(shù)治療并盡早終止妊娠（妊娠接近足月時） 垂體催乳素腺瘤患者的哺乳期用藥 沒有證據(jù)支持哺乳會刺激腫瘤生長 對于有哺乳意愿的婦女，除非妊娠誘導(dǎo)的腫瘤生長需要治療，一般要到患者想結(jié)束哺乳時再使用多巴胺受體激動劑 垂體催乳素腺瘤患者的不孕不育相關(guān)治療 １、藥物治療催乳素水平正常后仍無排卵者?？刹捎每肆_米芬或來曲唑等口服促排卵藥物促排卵，但應(yīng)注意口服促排卵藥只適用于下丘腦－垂體軸有一定功能的患者，即單用孕激素可以有撤退出血者，垂體大腺瘤或手術(shù)破壞垂體組織較嚴重者無效 2、低促性腺激素者的促性激素促排卵：垂體腺瘤壓迫或術(shù)后腺垂體組織遭破壞、功能受損而導(dǎo)致低促性腺激素性閉經(jīng)的患者，可用外源性人促性腺激素（Ｇｎ）促排卵。不育治療時，可采用人絕經(jīng)后尿促性腺激素（ＨＭＧ）促進卵泡成熟后以ＨＣＧ誘發(fā)排卵 高泌乳素血癥可導(dǎo)致不孕 有時候，有的女性發(fā)現(xiàn)自己不懷孕，經(jīng)過檢查才發(fā)現(xiàn)原來是得了高泌乳素血癥。 泌乳素在正常非哺乳期水平很低 泌乳素是垂體分泌的一種激素，正常情況下在非哺乳期時，泌乳素維持在一個非常低的水平，非哺乳期的女性也不會有泌乳或溢乳的癥狀。 我們知道催乳（激）素（prolactin，PRL）其主要功能為促進泌乳。從妊娠7周開始增多，隨妊娠進展逐漸增量，妊娠足月分娩前達高峰，約200μg/L，為非孕女性10μg/L的20倍。 高泌乳素血癥是在垂體平面發(fā)生的問題 大家也許還不太清楚，我們女性的月經(jīng)是受到很多因素影響的，最主要的是下丘腦-垂體-卵巢軸，在任何水平上發(fā)生問題，都可以導(dǎo)致閉經(jīng)或月經(jīng)不調(diào)。高泌乳素血癥就是在垂體平面發(fā)生了問題。 垂體前葉的各類腺細胞增殖后，都有可能成為各種類型分泌亢進的垂體腺瘤。常見的有催乳細胞增殖分泌過多的泌乳素（PRL），造成閉經(jīng)-泌乳綜合征的垂體泌乳素腺瘤。 閉經(jīng)泌乳可能是高泌乳素血癥 如果一位女性，既往月經(jīng)周期正常，但不明原因出現(xiàn)3個月經(jīng)周期不來潮，或6個月不來月經(jīng)，伴有有泌乳或溢乳現(xiàn)象時，就要去婦產(chǎn)科或內(nèi)分泌科檢查，以除外高泌乳素血癥了。 ● 一般情況下，醫(yī)生會仔細詢問你的病史（包括月經(jīng)史、生育史），進行體格檢查和婦科檢查，抽血查性激素水平和泌乳素水平。 ● 如果發(fā)現(xiàn)后者水平升高，還會建議你做頭顱影像學(xué)檢查，幫助診斷是否出現(xiàn)垂體腫瘤。發(fā)生垂體腫瘤時，還要請你去眼科做視野的檢查呢。 總之，為診斷高泌乳素血癥需要很多項目的檢查，也只有這樣才能更好地決定如何去治療高泌乳素血癥。 不孕不育也可能是高泌乳素血癥作怪 有時候，有的女性是發(fā)現(xiàn)自己不懷孕時，經(jīng)過檢查才發(fā)現(xiàn)原來是得了高泌乳素血癥。因為當血泌乳素水平升高時，影響卵巢功能，可有閉經(jīng)、溢乳。所以上面提到的垂體腫瘤、高泌乳素血癥是導(dǎo)致女性不孕不育的原因之一。 溴隱亭是首選藥物 這種疾病并不十分可怕，目前也有很好的治療方法。包括保守藥物治療和手術(shù)治療等。 ● 大部分患者可應(yīng)用藥物治療，首選藥物為溴隱亭。溴隱亭是多巴胺激動劑，與多巴胺受體結(jié)合，可以抑制泌乳素（PRL）的合成和分泌，縮小腫瘤。用法為2.5-5毫克/日。 服用溴隱亭藥物的女性要定期測定泌乳素的水平，以觀察療效。準備懷孕時，要咨詢內(nèi)分泌醫(yī)生是否可以停藥。有時在妊娠期間也可能會同時服用溴隱亭，一切都要聽從醫(yī)生的吩咐才是。 ● 垂體大腺瘤癥狀明顯的可能還需手術(shù)治療。 ● 妊娠期間，垂體功能會加強，分泌更活躍，此時，也要注意原有的一些癥狀是否又重新出現(xiàn)或加重，比如泌乳、頭痛、視野改變等，因此還是需要做進一步診斷和治療的。 妊娠后泌乳素也會有一定升高 妊娠后泌乳素會有一定的升高，因為胎盤也可以分泌一定的人胎盤催乳素（HPL），是隨著孕周的進展而變化。但當發(fā)現(xiàn)泌乳素（PRL）水平異常增高時，還是會對妊娠有一定的影響，除了不容易懷孕以外，還會造成流產(chǎn)等不良結(jié)果。 特別提示 值得提醒的是，閉經(jīng)也有許多其他的原因需要鑒別。乳頭溢液時，也需要去乳腺外科檢查，以除外是否有乳腺腫瘤的可能。2016年03月09日5114
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成佳景主任醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 泌乳素(PRL)的介紹 泌乳素是一種多肽類激素，由垂體前葉催乳素細胞合成分泌。婦女在懷孕后期及哺乳期，泌乳素分泌旺盛，以促進乳腺發(fā)育與泌乳。非孕婦女血清中泌乳素水平最高值一般不會超過20ng/ml。泌乳素的分泌受到下丘腦的調(diào)節(jié)，睡眠后分泌顯著增加，醒后分泌減少，情緒改變也影響泌乳素的分泌，激動和緊張時泌乳素分泌增加,在整個月經(jīng)周期泌乳素水平變化不明顯。因此我們建議患者驗血前靜坐20min以上，月經(jīng)周期任何一天都可以驗血。一次泌乳素不正常，通常需要再復(fù)查一次，兩次泌乳素檢查不正常，才建議治療。高泌乳素血癥的病因 1垂體瘤 2空蝶鞍綜合征 3特發(fā)性高泌乳素血癥（就是沒什么特別原因，可能催乳素細胞功能亢進）4藥物性，有些治療精神分裂癥的藥物可能也導(dǎo)致泌乳素水平高。其中1和2需要磁共振診斷。高泌乳素對懷孕的影響高泌乳素血癥會抑制排卵，降低雌激素水平，所以建議降低泌乳素后備孕。正常人懷孕后泌乳素可升高10倍，所以一般不建議檢查，除非垂體微腺瘤患者或者有頭痛、視力模糊、視野缺損等癥狀。垂體瘤對懷孕的影響垂體瘤分為兩種，直徑小于25px叫微腺瘤，藥物控制泌乳素水平正常后可以懷孕，懷孕后增大的幾率很小。直徑大于25px的叫大腺瘤，25%在懷孕期間會變大，但可以藥物控制，治療后不到5%會增大，可在備孕前6-12月多巴胺激動劑治療。垂體瘤是良性腫瘤，幾乎不惡變，長期治療不耐藥。孕期及哺乳期服用溴隱亭的影響 無論懷孕后還是哺乳期都不建議服用溴隱亭，除非有頭痛、視野缺損、視力模糊等癥狀才需要服用，哺乳期服藥期間停止哺乳。但是如果孕后服用了溴隱亭，不用擔心，尚無證據(jù)表明溴隱亭會造成胎兒畸形。本文系成佳景醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年01月12日4088
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