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余剛副主任醫(yī)師 宜興市人民醫(yī)院 婦科 患者血清泌乳素>1.4nmol/ L (25pg/ L,約 500mU/L)可確診為高泌乳素血癥。 當(dāng)血清泌乳素>4.55nmol/ L (100pg/ L ,約2000mU/L)時(shí),應(yīng)進(jìn)行垂體磁共振檢查,明確是否存在垂體微腺瘤。這些人往往有乳房脹痛,溢乳,月經(jīng)稀少甚則閉經(jīng)的表現(xiàn)。因此有時(shí)也稱之為閉經(jīng)——溢乳綜合征。在高泌乳素血癥患者中,約1/4是由垂體腫瘤引起的,使血清雌激素水平低下,從而引起卵巢功能紊亂,排卵減少,或無(wú)排卵溢乳,甚則閉經(jīng),影響受孕。 治療: 生理性高泌乳素血癥僅需消除該因素后復(fù)查;藥理性高泌乳素血癥,需在醫(yī)生指導(dǎo)下更換藥物或停藥,3天后復(fù)查;若疾病引起的高泌乳素血癥應(yīng)明確病因,并轉(zhuǎn)相關(guān)學(xué)科處理;血催乳素小于100ng/ ml (即4.55 nmol / L )、泌乳量少、有規(guī)律排卵月經(jīng),無(wú)生育要求,可定期隨診觀察;凡有閉經(jīng)、低雌激素狀態(tài)、不育及垂體微腺瘤,或伴頭痛等,則應(yīng)首選藥物治療。對(duì)垂體大腺瘤引起壓迫癥狀出現(xiàn)視野缺損、頭痛嘔吐或藥物治療效果不佳或不能耐受藥物治療者,可考慮采用手術(shù)治療;不適于手術(shù)者采用放療。 溴隱亭目前仍是臨床上治療高泌乳素血癥最有效的藥物。偶見(jiàn)頭暈、頭痛、鼻塞、便秘、體位性低血壓。因其經(jīng)膽汁排泄,故用藥前應(yīng)注意檢查肝膽功能。 療程一般用藥4周血泌乳素下降明顯,治療7~8周(平均5~7周)70%~90%的患者可恢復(fù)排卵性月經(jīng)和泌乳停止。通常用藥3個(gè)月為1療程。 垂體瘤的治療對(duì)于垂體大腺瘤,一般每日較大劑量溴隱亭可使腫瘤迅速縮小,但個(gè)別患者需要長(zhǎng)期大劑量,若劑量增至10mg/d不能使腫瘤縮小(治療3個(gè)月后),尤其影響視力者,宜考慮手術(shù)治療。治療初3個(gè)月大腺瘤縮小,而血清泌乳素升高≥45.5nmol/L以上,應(yīng)想到腫瘤的局部浸潤(rùn),即使手術(shù)治療也仍需溴隱亭的長(zhǎng)期應(yīng)用。 備孕患者,使用溴隱亭小劑量直至妊娠而停止,或僅在卵泡期用藥,待排卵后(B超監(jiān)測(cè))停藥,以防妊娠早期用藥過(guò)量。 停藥時(shí)機(jī)注意避免戒斷現(xiàn)象致病情反復(fù),一般應(yīng)將藥物以最低劑量維持,如果血清泌乳素水平正常且患者無(wú)癥狀2年以上,可嘗試停藥,停藥后3、6、12月或者每6個(gè)月檢測(cè)血泌乳素值,患者需注意癥狀再發(fā)時(shí)及時(shí)就診。2021年01月18日
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 1、高泌乳素血癥患者容易發(fā)生流產(chǎn)嗎?高PRL血癥不僅對(duì)下丘腦GnRH及垂體FSH、LH的脈沖式分泌有抑制作用,而且可直接抑制卵巢合成黃體酮及雌溦素,導(dǎo)致卵泡發(fā)育及排卵障礙,臨床上表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)。因?yàn)楦逷RL血癥可以導(dǎo)致黃體功能不足,故也是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的常見(jiàn)原因之一,對(duì)于高PRL血癥有先兆流產(chǎn)癥狀、黃體功能不足的或者既往流產(chǎn)病史的,早孕期需要補(bǔ)充黃體酮治療。有的高泌乳素血癥患者是由于甲狀腺功能低下導(dǎo)致,要監(jiān)測(cè)甲狀腺功能,如有異常,需要給與相應(yīng)的治療。2.服用溴隱亭( bromocriptine)或卡麥角林( cabergoline)藥物治療的高泌乳素血癥患者,懷孕后需要停藥嗎?基本的原則是將胎兒對(duì)藥物的暴露限制在盡可能少的時(shí)間內(nèi)。在妊娠前有微腺瘤(<10mm)的患者應(yīng)在明確妊娠后建議停用溴隱亭或卡麥角林,因?yàn)槟[瘤在妊娠期增大的風(fēng)險(xiǎn)較小。但是研究報(bào)道表明:妊娠早期的溴隱亭或卡麥角林藥物暴露,并沒(méi)有增加胎兒畸形和流產(chǎn)等不良圍產(chǎn)兒預(yù)后的發(fā)生率,因此,即使沒(méi)有停藥,也不要過(guò)于緊張和焦慮。停藥后應(yīng)定期測(cè)定血PRL水平和視野檢查。正常人懷孕后PRL水平可以升高10倍左右,懷孕后的PRL水平無(wú)法用來(lái)判定高泌乳素血癥患者的病情和埀體瘤增大的程度,因此,孕期監(jiān)測(cè)PRL水平對(duì)判定高泌乳素血癥無(wú)明顯臨床意義。沒(méi)有臨床癥狀也沒(méi)有必要孕期進(jìn)行MRl監(jiān)測(cè)垂體瘤大小。但是一旦發(fā)現(xiàn)視野缺損或海綿缐合征(頭痛、視神經(jīng)及顱神經(jīng)壓迫癥狀等)的情況下,考慮垂體瘤增大引起,應(yīng)立即加用溴隱亭可望在1周內(nèi)改善緩解,并進(jìn)行視野檢查及頭部核磁共振(MR)檢查,對(duì)溴隱亭沒(méi)有反應(yīng)及視力視野進(jìn)行性惡化時(shí)應(yīng)該經(jīng)蝶鞍手術(shù)治療并盡早終止妊娠。對(duì)于有生育要求的大腺瘤(>10mm)婦女,需在溴隱亭或卡麥角林縮小后方可允許妊娠;對(duì)于藥物治療無(wú)效的,建議手術(shù)后再妊娠。由于手術(shù)后可能有導(dǎo)致垂體功能減退可能,導(dǎo)致受孕困難,需要應(yīng)用激素替代治療并促排卵受孕。對(duì)于垂體內(nèi)大腺瘤孕婦,建議孕期持續(xù)用藥直至分娩。藥物對(duì)母親和胎兒的影向可能比手術(shù)小(目前沒(méi)有醫(yī)學(xué)證據(jù)表明服用溴隱亭或卡麥角林會(huì)增加起胎兒發(fā)育畸形的風(fēng)險(xiǎn))。對(duì)溴隱亭沒(méi)有反應(yīng)及視力視野進(jìn)行性惡化時(shí)應(yīng)該經(jīng)蝶鞍手術(shù)治療并盡早終止妊娠。未治療者,PRL微腺瘤患者懷孕后約5%的患者會(huì)發(fā)生視交又壓迫,而大腺瘤患者懷孕后出現(xiàn)這種危險(xiǎn)的可能性達(dá)25%以上。因此需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè),必要時(shí)給予藥物治療。高PRL血癥、垂體PRL腺瘤婦女應(yīng)用溴隱亭治療,懷孕后自發(fā)流產(chǎn)、胎死官內(nèi)、胎兒畸形等發(fā)生率在14%左右,與正常婦女妊娠的產(chǎn)科異常相近。3、高泌乳素血癥患者可以母乳喂養(yǎng)嗎?沒(méi)有證據(jù)支持哺乳會(huì)刺激胂瘤生長(zhǎng),對(duì)于垂體微腺瘤的患者,對(duì)于有哺乳意愿的婦女,可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng)1年,之后根據(jù)停母乳后的微腺瘤大小、癥狀和泌乳素水平繼續(xù)溴隱亭,但在母乳喂養(yǎng)期間要定期進(jìn)行視野檢查和癥狀監(jiān)測(cè)。對(duì)于大腺瘤婦女母親,建議母乳3-6個(gè)月后停止母乳喂養(yǎng),繼續(xù)服用溴隱亭,防止瘤體進(jìn)一步增大。另溴隱亭有抑制母乳分泌作用,服用后乳汁會(huì)自然減少或停止。服用溴隱亭期間,不建議母乳。4、微腺瘤患者妊娠前有必要進(jìn)行放療?盡管妊娠前的放療(隨后用溴隱亭)將中瘤增大的危險(xiǎn)降到只有4.5%,但放療艮少能夠治。放療還可以導(dǎo)致長(zhǎng)期的垂體功能低下,所以這種治療方法的可接受性較小,不建議使用。2020年09月26日
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壽佳俊主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 再講一下關(guān)于高泌乳素血癥,或者是有的垂體微腺瘤泌乳素型的垂體微腺瘤的藥物治療,建議大家不要在這個(gè)特殊情況下,由于藥物無(wú)法去醫(yī)院配套而中斷了藥物的使用,因?yàn)檫@兩種疾病都需要保持藥物,長(zhǎng)期的規(guī)律的服用以控制泌乳素的劇烈波動(dòng),把泌乳素控制在一個(gè)比較正常的范圍之內(nèi),對(duì)病情會(huì)比較有利,當(dāng)你發(fā)現(xiàn)藥物余量已經(jīng)不足或者即將中斷時(shí),請(qǐng)?zhí)崆霸诰W(wǎng)上或者咨詢自己的主診醫(yī)生進(jìn)行購(gòu)藥,保持溴隱亭等藥物的規(guī)律使用,以免泌乳素出現(xiàn)劇烈的波動(dòng),甚至于個(gè)別情況導(dǎo)致腫瘤的繼續(xù)生長(zhǎng)。2020年02月06日
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葉小珍副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 內(nèi)分泌科 1、妊娠期催乳素可以升高10倍!分娩時(shí)更可高達(dá)150~300μg/L。而且,雌激素刺激催乳素細(xì)胞增生,垂體體積也可增大1倍以上。但并非所有患者的血清催乳素在妊娠期間升高。妊娠過(guò)程本身也可以改善高催乳素血癥,產(chǎn)后血清催乳素水平可能低于受孕之前。更有部分患者高催乳素血癥可以在產(chǎn)后自愈。2、孕期泌乳素水平的升高與垂體瘤的大小不平行,并不能反映腫瘤的生長(zhǎng)情況,因此整個(gè)孕期均無(wú)癥狀的女性除孕早期外無(wú)需測(cè)定泌乳素水平。3、孕早期泌乳素水平很關(guān)鍵?。?!過(guò)高過(guò)低均不利于妊娠,可造成不良后果!泌乳素是卵泡發(fā)育成熟、黃體發(fā)育的必要激素,對(duì)子宮內(nèi)膜具有高親和力,對(duì)胚胎著床的調(diào)節(jié)機(jī)制是使子宮內(nèi)膜細(xì)胞衍化成前蛻膜細(xì)胞,協(xié)助胚泡與子宮內(nèi)膜發(fā)生粘附并使內(nèi)膜局部對(duì)胚泡產(chǎn)生免疫耐受,使胚胎免收母體排斥,為胚胎著床創(chuàng)造良好的微環(huán)境。小量的PRL對(duì)卵巢激素與孕激素的合成起允許作用,而大量的PBL則有抑制作用。PRL與黃體生成素的配合,能促進(jìn)黃體形成并維持分泌孕激素,但大劑量的PRL又能使黃體溶解,所以PRL是孕酮及黃體功能健全的必要物質(zhì)。過(guò)高或過(guò)低均不利于胚胎著床,易出現(xiàn)反復(fù)自然流產(chǎn)!正常妊娠期,泌乳素逐漸升高,一般于妊娠第3周即開(kāi)始上升,孕早期3個(gè)月,血PRL<80ng/ml,孕中期3個(gè)月,血PRL<160ng/ml,孕后期3個(gè)月,血PRL<400ng/ml,亦有研究顯示正常早孕婦女在孕10周時(shí)泌乳素水平即達(dá)峰值(100-250ng/ml)。4、溴隱亭可以通過(guò)胎盤。盡管有提示早孕時(shí)胎兒暴露于溴隱亭或卡麥角林不會(huì)對(duì)胎兒造成不利影響。但催乳素瘤女性患者發(fā)現(xiàn)妊娠后應(yīng)盡快停用多巴胺激動(dòng)劑。如果孕前泌乳素不是太高(<50ng/ml或1060mIU/L),尤其是經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間比如半年以上口服溴隱亭治療,泌乳素已降到正常且穩(wěn)定有一段時(shí)間之后懷孕的,一旦確定懷孕,可以立即停用溴隱亭。如果孕前泌乳素雖然不是太高,但是沒(méi)有經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的嚴(yán)格治療,或者不能忍受溴隱亭的副作用未規(guī)律服藥,或者對(duì)溴隱亭耐藥治療效果不好,泌乳素在孕前仍較高,因?yàn)楦呙谌樗乜蓪?dǎo)致黃體功能不足,有流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn),最好在孕早期3個(gè)月繼續(xù)服用溴隱亭,尤其是對(duì)以前有過(guò)高泌乳素血癥早孕自然流產(chǎn)病史的孕婦,更建議繼續(xù)口服溴隱亭,以防止流產(chǎn)發(fā)生。但在孕期可減少服藥劑量,比如減半,保持孕期血泌乳素在孕期相應(yīng)正常水平或稍高,即最低有效劑量連續(xù)服用。直至妊娠后觀察到原始胎血管波動(dòng)后,開(kāi)始逐漸減量,以7-15天減1/3劑量為宜,孕12周后可停藥。5、溴隱亭在妊娠期應(yīng)用是相對(duì)安全的。FDA(美國(guó)食品藥品管理局)藥物妊娠分級(jí)中溴隱亭是B級(jí),即研究中未見(jiàn)到對(duì)胎兒的不良影響,這也為大量臨床觀察所證實(shí),所以懷孕期間應(yīng)用溴隱亭對(duì)胚胎沒(méi)有不利影響或不會(huì)引起胎兒畸形,對(duì)小兒的生長(zhǎng)及智商的發(fā)于均無(wú)影響。但也要注意藥物副作用與早孕反應(yīng)不好區(qū)分,如惡心、嗜睡等,反應(yīng)特別重的也可以先停藥觀察。6、一般垂體微腺瘤(直徑<1cm)在妊娠期不會(huì)出現(xiàn)垂體瘤病情加重的情況,微腺瘤僅2.6%的患者出現(xiàn)垂體瘤增大的癥狀,微腺瘤患者僅需在妊娠期間每3個(gè)月作一次體檢。7、大腺瘤(直徑>1cm)在孕期病情加重的危險(xiǎn)很高,妊娠前未做手術(shù)或放射治療的大腺瘤患者,垂體瘤增長(zhǎng)而出現(xiàn)癥狀的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)31%。所以大腺瘤的患者孕前應(yīng)積極治療明顯好轉(zhuǎn),腺瘤縮小后方可允許妊娠!妊娠前接受過(guò)垂體減壓手術(shù)或垂體放射治療的患者,妊娠期間出現(xiàn)垂體瘤增長(zhǎng)癥狀的僅占2.8%,與微腺瘤患者的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)差異。大腺瘤患者在孕期需每個(gè)月作一次體檢。8、妊娠前未做手術(shù)或放射治療的大腺瘤患者,在妊娠期如果發(fā)生頭痛或頭痛癥狀加重、視野改變,應(yīng)立即作正規(guī)的視野檢查和垂體磁共振(避免用釓?fù)凰?,以避免永久性視神經(jīng)損傷。一旦發(fā)現(xiàn)視野缺損或海綿竇綜合征,立即加用溴隱亭可望在1周內(nèi)改善緩解。9、正在使用多巴胺激動(dòng)劑治療的大腺瘤患者,之前未做手術(shù)或放射治療,如果發(fā)現(xiàn)妊娠,可以在接下來(lái)的妊娠期間,仍然謹(jǐn)慎地使用多巴胺激動(dòng)劑。10、無(wú)論是微腺瘤或治療后的大腺瘤,懷孕后都應(yīng)自我檢測(cè)垂體瘤的自覺(jué)癥狀,如頭痛、視力變化等神經(jīng)癥狀,出現(xiàn)這些癥狀時(shí),建議檢查頭顱MRI,明確腫瘤有無(wú)增大。即使沒(méi)有出現(xiàn)癥狀,在妊娠早中晚三個(gè)階段都要進(jìn)行視野、視力檢查。如出現(xiàn)神經(jīng)癥狀,或者發(fā)現(xiàn)垂體瘤體積明顯增大,或者泌乳素比正常妊娠期迅速升高,應(yīng)立即開(kāi)始口服溴隱亭治療。11、雖然有內(nèi)分泌??漆t(yī)師推薦所有催乳素大腺瘤患者在妊娠之前作手術(shù)治療,但手術(shù)可能造成垂體功能減退使得受孕困難增加,從而需要接受促性腺激素促排卵等治療,或終生的激素替代治療。12、垂體瘤在妊娠期間增長(zhǎng)而出現(xiàn)占位癥狀時(shí),治療措施包括多巴胺激動(dòng)劑和垂體瘤手術(shù)。指南更推薦多巴胺激動(dòng)劑治療是因?yàn)槿焉锲陂g手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可能高于藥物對(duì)胎兒的影響。13、如果重新服用多巴胺激動(dòng)劑仍無(wú)法控制垂體瘤增長(zhǎng)的癥狀,則有手術(shù)治療的指征。一般選擇妊娠中期手術(shù),如果胎兒已臨近足月,應(yīng)在手術(shù)治療之前考慮引產(chǎn)。14、關(guān)于產(chǎn)后哺乳:哺乳可刺激垂體PRL分泌和釋放,但尚無(wú)證據(jù)證明哺乳與泌乳素瘤體積增大相關(guān)。因此哺乳并非泌乳素瘤的禁忌。產(chǎn)后患者高泌乳素血癥的復(fù)發(fā)率為17-37%,產(chǎn)后2月或停止哺乳后應(yīng)復(fù)查泌乳素水平,若此時(shí)泌乳素水平接近治療前水平,應(yīng)立即開(kāi)始溴隱亭治療。由于溴隱亭抑制哺乳,計(jì)劃產(chǎn)后哺乳的女性應(yīng)在產(chǎn)后4-6周內(nèi)復(fù)查磁共振評(píng)估腫瘤情況,以權(quán)衡是應(yīng)哺乳還是開(kāi)始溴隱亭治療。另外,服用溴隱亭不影響哺乳,溴隱亭對(duì)胎兒都沒(méi)有不良影響,對(duì)嬰兒同樣是安全的,所以服藥的產(chǎn)婦也可以哺乳。2018年11月26日
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