宮頸癌的放射治療的不良反應宮頸癌放射治療引起的不良反應分為近期反應和遠期反應，以直腸、膀胱反應最明顯。放療后不良反應是不可避免的，但要避免造成放射性損傷。在放射治療前要做好充分的準備，強調(diào)個體化治療原則，盡量減輕不良反應。(一)近期反應近期反應是指發(fā)生在放療中或放療后3個月內(nèi)的反應。1.全身反應乏力、食欲不振、惡心，個別患者出現(xiàn)嘔吐;白細胞、血小板下降;合并化療者全身反應較重。反應程度與年齡、全身情況等因素有關。一般經(jīng)對癥處理后，可繼續(xù)放療。2.直腸反應多發(fā)生在放療開始2周后，幾乎所有患者都會有不同程度的直腸反應。主要表現(xiàn)為里急后重、腹瀉，合并同步化療者反應癥狀加重?？蓢诨颊哌M食高蛋白、高維生素、易消化的食物。用止瀉和調(diào)整腸道功能的藥物如洛哌丁胺、整腸生、雙歧三聯(lián)活菌等對癥治療。嚴重者暫停放療。3.膀胱反應術后患者多發(fā)，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，少數(shù)患者可能有血尿?？寡?、止血治療后好轉(zhuǎn)。嚴重者暫停放療。4.內(nèi)照射操作相關反應操作過程中會有出血、疼痛，程度多不重，若出血較多可用止血藥物或紗布填塞。子宮穿孔、宮腔感染發(fā)生率低，為進一步減少其發(fā)生率及減少由此導致的腸瘺、腸炎的發(fā)生率，建議操作前必須仔細行婦科檢查、閱片，對疑似有子宮穿孔者行B超、CT明確，在施源器植入后要做位置驗證。(二)遠期并發(fā)癥患者合并糖尿病、高血壓或有盆腔疾病手術史時，都可能使遠期并發(fā)癥的發(fā)生率增長。1.放射性直腸炎、乙狀結(jié)腸炎常發(fā)生在放療后半年至1年后，主要癥狀為腹瀉、黏液便、里急后重、便血，有時便秘。少數(shù)患者可出現(xiàn)直腸狹窄，嚴重者可導致直腸-陰道瘺。處理上主要是對癥治療。若出現(xiàn)直腸狹窄、梗阻、瘺管、穿孔，則需考慮手術治療。2.放射性膀胱炎多發(fā)生在放療后1年左右，主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿血、尿痛。嚴重者有膀胱-陰道瘺。以保守治療為主，還可抗炎消炎、止血、藥物膀胱沖洗(苯佐卡因、顛茄酊、慶大霉素、地塞米松)，嚴重者需行手術治療。3.放射性小腸炎任何原因?qū)е赂骨?、盆腔?nèi)小腸固定都可加重小腸的放射損傷，表現(xiàn)為稀便、大便次數(shù)增加、黏液便、腹痛，嚴重者有小腸穿孔、梗阻，需手術治療。4.盆腔纖維化大劑量全盆腔照射后可能引起盆腔纖維化，嚴重者繼發(fā)輸尿管梗阻及淋巴管阻塞，導致腎積水、腎功能障礙、下肢水腫。可用活血化瘀的中藥治療，輸尿管狹窄、梗阻者需手術治療。5.陰道狹窄建議放療后定期檢查陰道情況，行陰道沖洗半年，間隔2~3天1次或每周1次，必要時佩戴陰道模具。建議放療后三個月開始性生活。

宮頸癌的總體治療原則宮頸癌的放療指征宮頸癌的術后放療指征手術治療和放射治療是宮頸癌的主要治療方法，化學治療等作為綜合治療的一部分。多數(shù)宮頸癌治療效果較好，首次治療尤為關鍵。應根據(jù)臨床分期、影像學資料、年齡和全身情況制定治療方案。手術治療主要適用于IA期~IIA1期相對早期患者。對年輕的有生育要求的高選擇性患者如病灶局限于宮頸、小于2cm，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和高危病理學等因素者，可選擇進行保留子宮的宮頸根治術。對年輕的鱗狀細胞癌患者、有保留卵巢需求者，可手術保留卵巢;對年齡較大、體弱或伴心、肺、肝、腎等臟器疾病者不建議選擇手術治療，可選擇放療。宮頸癌的經(jīng)典術式是廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術。早期無高危因素的宮頸癌患者術后局部控制率是93%~95%，5年存活率是90%以上。對早期宮頸癌患者，選擇根治性手術與根治性放射治療，兩者療效相近。術后有高危因素的患者還需要術后給予放療或放化療。IB2和IIA2以及IIB~IV期患者以放射治療和同步化療為主，尤其是IIB~IVA期宮頸癌患者，應以放療和同步化療作為首選治療。同步放、化療已成為中晚期宮頸癌治療的標準模式，順鉑是宮頸癌同步放化療的主要藥物?；瘜W治療主要用于放射治療的同步增敏治療，可作為手術或放射治療的輔助治療，也可以作為復發(fā)和全身轉(zhuǎn)移患者的主要治療。常用抗癌藥物有順鉑、卡鉑、紫杉醇等。影響宮頸癌預后的主要因素包括:①腫瘤大小體積;②臨床分期;③淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況;④脈管受累情況;⑤缺氧和貧血情況;⑥組織病理情況。(二)宮頸癌放療原則放射治療是宮頸癌的主要治療手段之一，已經(jīng)有近百年的歷史。宮頸癌的放療主要包括三類:根治性放療，術后輔助放療，晚期的姑息放療。宮頸癌的放療主要采用外照射和內(nèi)照射結(jié)合的方式進行，其中內(nèi)照射是宮頸癌根治性放療不可缺少的技術。所有期別的宮頸癌均可采用放射治療，能手術的宮頸癌術后病理有高危因素者要術后輔助放療或放化療。不能手術和不需要手術的宮頸癌根治性放療需要外照射利內(nèi)照射技術的合理組合。(1)原位癌:由于其他原因不能手術或者為多中心原位癌，可單純腔內(nèi)放射治療，一般A點的等效劑量需要達到45~50Gy。(2)IA期:可單用腔內(nèi)放療，A點等效劑量為75~80Gy，由于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少，可不用外照射。(3)IB1期、IIA1期:可以采用根治性手術或根治性放療，首選根治性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術。IB2和ⅡA2期:可以采用根治性放療或根治性手術，首選同步放化療。根據(jù)患者身體情況、患者意愿和病灶特點決定。根治性手術后病理有高危因素者需要術后放療或放化療。根治性子宮切除加淋巴結(jié)清掃術是一種有效的治療方法，但仍有部分患者最終會復發(fā)。對于存在其他危險因素的患者，如腫瘤大小、浸潤深度、宮旁浸潤，GOG制定了術后放療的指征，即GOG92標準:①LVSI(+)，DI＞2/3，任意TS;②LVSI(+)，1/3＜DI＜2/3，TS≥2cm;③LVSI(+)，DI＜1/3,TS≥5cm;④LVSI(-)，DI＞1/3，TS≥4cm。具備上述4種組合之一者，建議術后放療。推薦外照射應用調(diào)強放療技術，CTV處方劑量45~50Gy，宮旁陽性者需要局部增加劑量至60Gy。如果外照射選擇常規(guī)放療技術或三維適形技術，則需在40Gy后屏蔽直腸、膀胱。外照射后可選擇近距離后裝腔內(nèi)照射對陰道殘端補量，陰道殘端內(nèi)照射10~20Gv/2~4F，參考點在黏膜下5mm處。若術后病理顯示髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和(或)腹主動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需行包括腹主動脈旁淋巴引流區(qū)在內(nèi)的延伸野外照射。術后放療之前，需要仔細了解手術的方式和對宮旁、淋巴結(jié)以及陰道切除的程度，沒有按照根治性手術標準處理者，放療適應證適當放寬。4)IIB、IIIB、IIIA和IVA期:選擇根治性放療。需內(nèi)外照射聯(lián)合進行，同步增敏化療。在有條件的情況下，外照射推薦應用圖像引導下的調(diào)強放療技術，照射范圍根據(jù)病灶局部擴展情況、影像學顯示的淋巴結(jié)情況決定。CTV外照射劑量為45~50.4Gy/25~28F。如應用常規(guī)、三維適形技術，需在30~40Gy后屏蔽直腸、膀胱。外照射后期(多數(shù)是外照射開始后3~4周)開始加用腔內(nèi)照射。(5)IVB期:選擇全身治療和有條件的局部放療，對于遠處寡轉(zhuǎn)移灶的病人，針對原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶進行積極治療，仍可能獲得長期生存。宮頸癌腹主動脈旁淋巴引流區(qū)預防性照射有報道稱，宮頸癌經(jīng)治療后，PALN的復發(fā)轉(zhuǎn)移率為2.1%~3.6%，并且隨著疾病期別的進展，轉(zhuǎn)移率逐漸升高。因此，有學者提出腹主動脈旁淋巴引流區(qū)預防性照射的概念，并對此進行了相關研究，但各項研究尚未得出一致性的結(jié)論。RTOG7920入組了367例IB、ⅡA期大腫瘤和ⅡB期宮頸癌患者，分為盆腔放療組(盆腔組)和盆腔+腹主動脈旁淋巴引流區(qū)放療組(盆腔+腹主組)。盆腔組外照射劑量為40~50Gy，盆腔+腹主組為44~45Gy，兩組均為LDR腔內(nèi)放療，A點劑量為30~40Gy，最終10年OS盆腔組為44%、盆腔+腹主組為55%，并且盆腔+腹主組遠處轉(zhuǎn)移率明顯降低，兩者10年DFS、LFR無明顯差別，值得注意的是盆腔+腹主組帶來的毒副反應明顯增加。但令人遺憾的是，該研究并未加入化療。RTOG9001比較了盆腔放療+化療(CCRT組)與延伸野放療(EFRT組)治療IIB-IVA期或IB、IIA期大腫瘤(直徑≥5cm)或盆腔淋巴結(jié)陽性宮頸癌的療效，共入組了403例患者，最終可供分析的每組193人，結(jié)果顯示5年OS：CCRT組為73%、EFRT組為58%(P=0.004);5年DFS:CCRT組為67%、EFRT組為40%(P＜0.001);此外EFRT組的遠處轉(zhuǎn)移率、局部失敗率均顯著高于CCRT組，兩組毒副反應無明顯差別由此可見，化療的加人能顯著改善宮頸癌患者的預后。但是EFRT化療是否能夠提升高危宮頸癌患者的OS并得出一致結(jié)論。2014年一項來自韓國的回顧性研究分析比較了EFRT+化療、單純EFRT盆腔放療+化療、單純盆腔放療對局部進展期宮頸癌的治療效果，人組的病例均為IB、ⅡA(腫瘤直徑＞4cm或盆腔淋巴結(jié)陽性)、ⅡB、ⅢA和ⅢB期宮頸癌患者，并且影像學證實無腹主動脈旁淋結(jié)轉(zhuǎn)移，最終結(jié)果顯示:單純盆腔放療組的2年、5年0S顯著低于其他三組(P=0.001)而其他三組之間并無顯著差異;單純EFRT組較單純盆腔放療組似乎有提升5年OS的趨勢(72.1%vs60.5%，P=0.056);四組之間的毒副反應發(fā)生率并無顯著性差異。因此，對于高危的局部進展期宮頸癌患者，行腹主動脈旁淋巴引流區(qū)預防性照射是安全可行的;在單純放療的條件下，EFRT可顯著改善生存率似乎較為肯定，但同步化療是否可進一步改善生存率，尚需前瞻性研究予以證實。在臨床實踐中，篩選出有腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移潛在可能性的患者是關鍵。髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、盆腔內(nèi)單發(fā)直徑＞1.5cm的腫大淋巴結(jié)、盆腔雙側(cè)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、巨塊型宮頸癌、分化不良的組織學類型等都是發(fā)生腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的潛在危險因素。對存在以上危險因素的患者進行腹主動脈旁淋巴引流區(qū)預防性照射能否減少轉(zhuǎn)移。提高患者的局部控制率和生存率是下一步研究的內(nèi)容，需進一步前瞻性研究予以證實。放射治療的不良反應宮頸癌放射治療引起的不良反應分為近期反應和遠期反應，以直腸、膀胱反應最明顯。放療后不良反應是不可避免的，但要避免造成放射性損傷。在放射治療前要做好充分的準備，強調(diào)個體化治療原則，盡量減輕不良反應。(一)近期反應近期反應是指發(fā)生在放療中或放療后3個月內(nèi)的反應。1.全身反應乏力、食欲不振、惡心，個別患者出現(xiàn)嘔吐;白細胞、血小板下降;合并化療者全身反應較重。反應程度與年齡、全身情況等因素有關。一般經(jīng)對癥處理后，可繼續(xù)放療。2.直腸反應多發(fā)生在放療開始2周后，幾乎所有患者都會有不同程度的直腸反應。主要表現(xiàn)為里急后重、腹瀉，合并同步化療者反應癥狀加重?？蓢诨颊哌M食高蛋白、高維生素、易消化的食物。用止瀉和調(diào)整腸道功能的藥物如洛哌丁胺、整腸生、雙歧三聯(lián)活菌等對癥治療。嚴重者暫停放療。3.膀胱反應術后患者多發(fā)，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，少數(shù)患者可能有血尿?？寡住⒅寡委熀蠛棉D(zhuǎn)。嚴重者暫停放療。4.內(nèi)照射操作相關反應操作過程中會有出血、疼痛，程度多不重，若出血較多可用止血藥物或紗布填塞。子宮穿孔、宮腔感染發(fā)生率低，為進一步減少其發(fā)生率及減少由此導致的腸瘺、腸炎的發(fā)生率，建議操作前必須仔細行婦科檢查、閱片，對疑似有子宮穿孔者行B超、CT明確，在施源器植入后要做位置驗證。(二)遠期并發(fā)癥患者合并糖尿病、高血壓或有盆腔疾病手術史時，都可能使遠期并發(fā)癥的發(fā)生率增長。1.放射性直腸炎、乙狀結(jié)腸炎常發(fā)生在放療后半年至1年后，主要癥狀為腹瀉、黏液便、里急后重、便血，有時便秘。少數(shù)患者可出現(xiàn)直腸狹窄，嚴重者可導致直腸-陰道瘺。處理上主要是對癥治療。若出現(xiàn)直腸狹窄、梗阻、瘺管、穿孔，則需考慮手術治療。2.放射性膀胱炎多發(fā)生在放療后1年左右，主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿血、尿痛。嚴重者有膀胱-陰道瘺。以保守治療為主，還可抗炎消炎、止血、藥物膀胱沖洗(苯佐卡因、顛茄酊、慶大霉素、地塞米松)，嚴重者需行手術治療。3.放射性小腸炎任何原因?qū)е赂骨?、盆腔?nèi)小腸固定都可加重小腸的放射損傷，表現(xiàn)為稀便、大便次數(shù)增加、黏液便、腹痛，嚴重者有小腸穿孔、梗阻，需手術治療。4.盆腔纖維化大劑量全盆腔照射后可能引起盆腔纖維化，嚴重者繼發(fā)輸尿管梗阻及淋巴管阻塞，導致腎積水、腎功能障礙、下肢水腫?？捎没钛龅闹兴幹委?，輸尿管狹窄、梗阻者需手術治療。5.陰道狹窄建議放療后定期檢查陰道情況，行陰道沖洗半年，間隔2~3天1次或每周1次，必要時佩戴陰道模具。建議放療后三個月開始性生活。

1例（74歲）宮頸癌IIA2根治性同步放化療（骨盆保護/宮頸GTVBED=134G）-TOMO放療曾輝醫(yī)生按：患者腎功能不良且經(jīng)濟困難，不能化療也拒絕后裝，故考慮機器先進跟病人充分溝通的情況下，腫瘤局部用立體定向放療推量（在不愿意后裝的情況下而為之），放療后定期復查。建議免疫治療，病人因經(jīng)費困難也拒絕。放療在宮頸癌中的作用及決策新FIGO分期中明確提出影像學及病理學結(jié)果都可以用于分期，而不再局限于原有的臨床分期。宮頸癌進行影像學檢查有助于臨床分期的不足，了解病灶局部侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。需要常規(guī)進行盆腔MR和胸腹部增強CT，有條件的情況下推薦進行18FDP-PET/CT檢查。曾輝博士談：宮頸癌的診療1例（女/52歲）宮頸癌/IIA2術后輔助同步放化療+深部熱療-TOMO放療-來自-河南固始宮頸癌的放療指征IB2宮頸癌根治性同步放化療-TOMO放療熱療與放射生物學/熱療與放療PET／CT在放射治療計劃（RTP）中的應用曾輝博士談宮頸癌放療的注意事項宮頸癌放療患者如何做好陰道沖洗鄧某某（XY），女，74歲（出生時間：1949-01-05）放療前PET(2023-04-18)：靶區(qū)：放療結(jié)束時復查病灶局部情況（2023-05-29）：擬局部殘留再推量GTV：MR與CTsim圖像融合30Gy/5F（BED=48Gy）,原發(fā)灶局部達到BED134Gy,2023-06-01起執(zhí)行

為什么宮頸癌根治放療后復發(fā)或出現(xiàn)各種瘺的患者經(jīng)常被拒之于手術門外？腹盆部腫瘤外科王剛成今天接收了一位來自山西省的宮頸癌放療后膀胱、陰道、乙狀結(jié)腸瘺并陰道間斷出血患者，患者因瘺導致的疼痛，每天要吃一盒止疼藥，雖然已經(jīng)做了結(jié)腸造瘺，但疼痛并沒有緩解，甚至加重。本人結(jié)合影像學及腹部、陰道、直腸指診以后，對患者說，膀胱無法保留，直腸保留的機會很大，患者的女兒突然抽泣起來，原因是去了全國很多的醫(yī)院，沒有人接收，更不說保肛，今天聽到能切除腫瘤并且能保肛，以前想都沒有想過，實在是太意外，太令人興奮了，忍不住喜極而泣。對于家屬的哭泣，旁邊的醫(yī)護人員感到很意外，對于這種情形，其實我不感到陌生及意外。這種現(xiàn)象不是偶然的，診療的過程已經(jīng)經(jīng)歷很多，也是今天我寫文章的原因之一。為啥這個患者必須手術且能手術呢？說說自己的理由：⑴.保命。大家做盆腔手術，特別是婦科專家，都知道陰道兩側(cè)及宮旁具有豐富的動靜脈網(wǎng)，瘺口一旦腐蝕這些血管可能是致命的。河南曾有個直腸陰道瘺患者，放棄治療回家，從病房到樓下突然陰道大出血，迅速休克。河北有個膀胱陰道瘺患者，本來打算春節(jié)后再做手術，春節(jié)期間突然陰道大出血死亡。婦科醫(yī)生可能碰到類似的病例更多，所以膀胱陰道直腸瘺的患者，一旦陰道開始出血，意味著潰瘍已經(jīng)腐蝕血管網(wǎng)，如果不及時干涉，隨時是個要命的炸彈。⑵.止痛。很多專家不理解，該患者結(jié)腸已經(jīng)造瘺，沒有大便腐蝕，為啥還痛，甚至加重？原因主要是遠端的結(jié)腸不斷分泌粘液進入瘺口，繼續(xù)腐蝕。本人診治過這樣的病例30多例，有些就是單純的瘺，沒有腫瘤復發(fā)，做了腸造瘺仍然疼痛，只有徹底杜絕腸液、尿液進入瘺口，腐蝕才能減輕或不疼。當然對于腫瘤復發(fā)的患者，腫瘤的侵蝕也是原因之一。疼痛對患者的生活影響是很大的，夜不能寐，該患者每天吃一盒布洛芬止疼。本人診療一位宮頸癌放療后直腸陰道瘺患者，每天吃一盒氫考酮進行止疼，手術后疼痛基本消失。所以該患者為了提高生活質(zhì)量，也要手術。⑶.延期生命。目前的檢查提示該患者為中心型復發(fā)，遠處沒有轉(zhuǎn)移。當然還要進一步檢查遠處是否有轉(zhuǎn)移，進一步評估手術的價值。如果腫瘤R0切除，就有延期生命的機會。既然該患者必須手術且能手術，為啥很多醫(yī)生不愿接收并做手術呢？這類患者不是偶發(fā)的，其實是一個類群，反對手術的理由無外乎以下幾點：⑴.破壞臟器功能且手術難度大。⑵.術后并發(fā)癥多。⑶.生命期短，預后差。⑷.經(jīng)濟代價高。為啥會出現(xiàn)上述觀點？考慮由于以下因素導致這種認知。⑴.醫(yī)患雙方對客觀病情沒有深入了解。醫(yī)生需要親自去做各種體檢，最可靠的第一手術資料就是腹盆部觸診，陰道指診及直腸指診。如果陰道及直腸指診提示腫瘤已經(jīng)浸潤膀胱頸及直腸下段或肛管，或瘺導致膀胱及直腸完全沒有功能，這個時候切除無功能的膀胱及直腸，其實是為機體去除負擔，而不是破壞所謂的破壞功能的手術。⑵.手術適應癥的選擇不清楚。患者的客觀病情及患者的期望值不在同一基線上，醫(yī)師沒有充分把病情與患者的期望值有機結(jié)合去考慮，如果腫瘤為中心性復發(fā)，則有RO切除腫瘤的機會，則有延期生命的機會。如果腫瘤病情晚不能R0切除，則是止血、止痛、提高生活質(zhì)量為手術目的，醫(yī)患雙方都應該明白手術不能明顯延長生存期，能止血、止痛就是手術的意義與價值；如果術前沒有弄明白這些事情而去手術，就可能出現(xiàn)生命期短、預后差這種認知結(jié)果。當然對于不愿手術的患者可建議采用非手術方法，盡可能減輕患者痛苦，但有些保守治療的效果是有限的。⑶.該類疾病手術涉及泌尿、婦瘤、結(jié)直腸、血管等專業(yè)領域。由于手術范圍牽涉多系統(tǒng)、多臟器手術，需要術者對多個領域都要熟悉，或者需要多學科術中協(xié)作才能手術，這是大家普遍認為手術難的原因。但是，只要病情有機會，努力發(fā)揮主觀能動性，困難總是可以克服的，難度不能成為不手術的原因，特別處于全國金字塔尖的醫(yī)院更不能以難度大而放棄手術。⑷.手術的深度與廣度沒有充分理解。由于宮頸癌根治放療及各種瘺的形成，局部炎癥、水腫明顯，正常解剖結(jié)構(gòu)間隙消失，各個臟器黏連融合一體，手術視野有限，需要根據(jù)術中具體情況采取相應的具體措施，如果仍按常規(guī)手術去入路，去思考，術者會感覺困難重重。⑸.沒有建立術后并發(fā)癥預警及預防機制。宮頸癌根治性放療后復發(fā)或各種瘺的處理，特別是空腔臟器的功能重建，不像常規(guī)手術那樣，只要重建吻合就可以了。術中需要考慮到術后可能會出現(xiàn)的各種問題，術中就應該采取預防措施，預防、預警可能出現(xiàn)的術后并發(fā)癥。如果仍按照常規(guī)手術那樣重建而沒有預防，就會出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率很高的現(xiàn)象。⑹.術后精細管理不到位。該類疾病經(jīng)過長期的放療、化療等治療，骨髓抑制明顯，免疫力地下，營養(yǎng)不良，組織愈合能力差。術后需要臨床精細管理，勤觀察，早發(fā)現(xiàn)，早處理，等到問題明顯暴露，就已經(jīng)晚了。就會出現(xiàn)術后并發(fā)癥多的現(xiàn)象。至于經(jīng)濟代價高，確實是一個客觀原因。如果根據(jù)客觀病情，采取相對應的措施，取得了應有的結(jié)果，經(jīng)濟代價高應該是有所價值的。宮頸癌根治性放療后復發(fā)或出現(xiàn)各種瘺，雖說手術很復雜，但相當一部分患者是有機會的，這類患者不應以手術難度大，風險高，而被拒之于手術門外。

宮頸癌是婦科常見惡性腫瘤之一，目前認為人乳頭瘤病毒（HPV）感染是宮頸癌的主要病因，預防和治療HPV感染是預防宮頸癌發(fā)生的重要手段。在我國HPV感染的平均發(fā)病率為13.4/10萬，約有1%將會發(fā)展為宮頸癌。目前雖然已經(jīng)有多款HPV疫苗上市，但相關研究顯示僅有28.85%對HPV存在認知，僅約半數(shù)受訪者（51.22%）愿意接種HPV疫苗［1-2］。因此，我國的HPV防治工作仍然任重而道遠?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中說：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！敝嗅t(yī)學認為HPV感染與正氣虧虛有關，目前中醫(yī)中藥治療HPV感染已取得一定進展。通過調(diào)節(jié)機體免疫力，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢，為HPV的防治工作提供了新的思路。

宮頸癌侵犯直腸或膀胱到底是放療還是先做手術？腹盆部腫瘤外科王剛成談論這個問題先回顧兩個經(jīng)歷的病例。病例一，患者年齡約50歲，宮頸癌侵犯膀胱并出血，當?shù)蒯t(yī)生建議先放療，放療期間多次出血，患者愿望想切除腫瘤，由陜西到河南想讓本人做腫瘤切除，但是宮頸癌侵犯膀胱，根據(jù)分期已經(jīng)超過IIB期，一般不做手術，經(jīng)婦科專家會診，建議做放療，放療準備期間多次再次出現(xiàn)膀胱持續(xù)出血，出現(xiàn)失血性休克，再次多學科會診及家屬的強烈要求下行急診手術，最終患者出現(xiàn)DIC。病例二，患者36歲，宮頸癌侵犯膀胱及直腸，行根治性放療后出現(xiàn)膀胱陰道直腸瘺并腫瘤中心型復發(fā)，需要做盆腔臟器廓清術，患者得知要做尿、大便永久改道，放聲大哭。本人每次想到這兩例患者就會想，第一例患者如果先做手術，可能不會持續(xù)出血，不會出現(xiàn)DIC。第二例患者，如果先做手術再放療，也許能保留膀胱及肛門功能。以上兩個病例只是相當數(shù)量宮頸癌患者的縮影，宮頸癌侵犯直腸與膀胱，到底先做手術還是放療？根據(jù)宮頸癌治療指南，毫無疑問是要做放療的，放療的理由：腫瘤侵犯多臟器，手術復雜，風險高，創(chuàng)傷大，放療不必要開刀及冒風險就可以達到手術切除的效果。但是，很多宮頸癌侵犯膀胱及直腸的患者，根治性放療后，很容易出現(xiàn)膀胱陰道瘺、直腸陰道瘺、膀胱陰道直腸瘺。當然，出現(xiàn)上述瘺，并不是單純放療造成的，很大程度是放療前，腫瘤侵犯膀胱及直腸引起的，由于放療炎癥加速這個結(jié)果的形成。本人經(jīng)常接診一些宮頸癌放療后膀胱陰道瘺，直腸陰道瘺患者，要么行全盆腔臟器廓清術，要么使用各種方法修補膀胱陰道或直腸陰道瘺。對于放療后腫瘤復發(fā)患者行全盆腔臟器切除患者，不僅放療后手術復雜，風險高，難度大，保留膀胱及肛門功能很難；對于膀胱陰道或直腸陰道瘺，修補的前提是腫瘤沒有復發(fā)，臟器沒有攣縮，很遺憾，很多患者因為長期瘺，已經(jīng)失去保留臟器功能的機會。所以，我經(jīng)常這樣想，宮頸癌侵犯直腸或膀胱這一類群體患者，既然放療可以與手術同樣的效果，就不能一概而論。如果高齡或綜合體質(zhì)不能耐受手術，或不愿手術，或已經(jīng)遠處轉(zhuǎn)移，不能根治切除的患者，放療是首選治療措施。對于年輕患者，體質(zhì)好，可以手術根治切除的患者，為啥不能先做手術呢？沒有放療直接手術最大的優(yōu)勢是大多數(shù)可以保留直腸及膀胱功能，而首選放療，一旦出現(xiàn)各種瘺或復發(fā)再手術，想要保留肛門及膀胱功能的幾率是微乎其微。宮頸癌侵犯直腸或膀胱，屬于局部晚期，沒有遠處轉(zhuǎn)移，通過手術完全可以根治切除腫瘤，雖然手術復雜，難度比較大，對于腫瘤外科來說，難度可以接受。與根治性放療后復發(fā)再根治手術先比較，手術相對容易的多，可以說難度上不能相提并論。重要的話再重復一次：宮頸癌侵犯直腸或膀胱首選放療，雖然能達到與手術相同的效果且創(chuàng)傷小，但是，一旦出現(xiàn)瘺，則保留臟器功能的幾率很小，需要大小便改道，即使部分患者有保肛門的機會，也需要復雜的技術，并且成功率較低。上述是我經(jīng)常做宮頸癌放療后盆腔廓清術，修補膀胱陰道瘺，直腸陰道瘺手術，感受到患者不得不失去功能臟器的痛苦，經(jīng)常思索的問題。也許很多學者認為這已是形成定論的東西，但我認為任何結(jié)論都有被質(zhì)疑，討論的可能（也許個人觀點不對），只有這樣被討論，探索，碰撞，才能推動學科的進一步發(fā)展與進步，才能更好的服務于患者。

?妊娠合并宮頸癌患者的管理宮頸癌是妊娠女性中最常見的惡性腫瘤之一，隨著宮頸癌發(fā)病的年輕及女性首次生育年齡的推遲，妊娠合并宮頸癌也成為婦產(chǎn)科醫(yī)師關注的問題。一般將妊娠期及產(chǎn)后6個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)的宮頸癌定義為妊娠合并宮頸癌，又稱為妊娠相關性宮頸癌。延遲治療至胎兒成熟還是立即終止妊娠接受治療是患者和醫(yī)生必須共同做出的困難選擇。妊娠期宮頸癌臨床表現(xiàn)妊娠期宮頸癌的臨床表現(xiàn)與非妊娠期宮頸癌的臨床表現(xiàn)基本相同。常表現(xiàn)為偶發(fā)性或性交后陰道流血。由于發(fā)生在妊娠期，常易誤診為先兆流產(chǎn)、前置胎盤、胎盤早剝、早產(chǎn)等，可能因為恐懼流產(chǎn)避免陰道檢查而導致誤診。妊娠期宮頸癌篩查妊娠期宮頸癌的篩查可按照一般診斷程序進行，即細胞學、陰道鏡、活組織檢查，當懷疑有浸潤性病變時可進行診斷性錐切。要特別注意，由于可能導致早產(chǎn)、胎膜早破、感染等發(fā)生，妊娠期宮頸活組織檢查禁忌做宮頸診刮檢查。1.如細胞學結(jié)果為ASCUS切HR-HPV陽性則需行陰道鏡檢查；2.如細胞學結(jié)果為LSIL，可以待產(chǎn)后行陰道鏡檢查；3.若細胞學結(jié)果提示ASC-H、HSIL或AGC-AIS，則需要行陰道鏡檢查：?1）若陰道鏡結(jié)果為陰性或CINI，一年后復查；?2）若陰道鏡結(jié)果為CINII，可待產(chǎn)后再治療；?3）若陰道鏡結(jié)果為CINIII，可暫不治療，但需嚴密檢測，每三個月進行一次陰道鏡檢查以及時發(fā)現(xiàn)病情變化；?4）如陰道鏡結(jié)果提示浸潤癌，需立即接受治療。妊娠期宮頸癌治療目前對于妊娠合并宮頸癌患者的臨床管理辦法還沒有統(tǒng)一定論。為妊娠合并宮頸癌患者制定治療方案應綜合考慮宮頸癌的分期及胎兒的孕周。?國際癌癥、不孕與妊娠網(wǎng)絡（theInternationalNetworkonCancer，InfertilityandPregnancy，INCIP）協(xié)會推薦：1.IA1期患者無淋巴管浸潤可行宮頸錐切術；2.有淋巴管浸潤的IA1期、IA2期和IB1期宮頸癌患者：?1）孕周<22周者：行淋巴結(jié)分期手術，如淋巴結(jié)陽性則建議終止妊娠，如淋巴結(jié)陰性可行宮頸切除或待產(chǎn)后治療；?2）孕周>22周者：新輔助化療或待產(chǎn)后治療；3.IB2期宮頸癌患者：?1）孕周<22周者：可接受新輔助化療；或行淋巴結(jié)分期手術，如淋巴結(jié)陽性則建議終止妊娠，如淋巴結(jié)陰性可行新輔助化療或待產(chǎn)后治療；?2）孕周>22周者：新輔助化療或待產(chǎn)后治療；4.IB3期宮頸癌患者：?1）孕周<22周者：終止妊娠或接受新輔助化療；?2）孕周>22周者：新輔助化療或待產(chǎn)后治療；5.II期及以上宮頸癌患者：不推薦繼續(xù)妊娠。備注：PLND：盆腔淋巴結(jié)清掃;?NACT：新輔助化療;?AC：輔助化療;?TOP：終止妊娠;?ST：單純子宮頸切除術;?DTAD：延遲至產(chǎn)后治療[2]?參考文獻：1.KorenagaTK,TewariKS.Gynecologiccancerinpregnancy.GynecolOncol.2020Jun;157(3):799-809.doi:10.1016/j.ygyno.2020.03.015.Epub2020Apr5.PMID:32268951;PMCID:PMC7380448.2.AmantF,BerveillerP,BoereIA,CardonickE,FruscioR,FumagalliM,HalaskaMJ,HasenburgA,JohanssonALV,LambertiniM,LokCAR,MaggenC,MoriceP,PeccatoriF,PoortmansP,VanCalsterenK,VandenbrouckeT,vanGerwenM,vandenHeuvel-EibrinkM,ZagouriF,ZapardielI.Gynecologiccancersinpregnancy:guidelinesbasedonathirdinternationalconsensusmeeting.AnnOncol.2019Oct1;30(10):1601-1612.doi:10.1093/annonc/mdz228.PMID:31435648.李芳主任臨床團隊上海市東方醫(yī)院（同濟大學附屬東方醫(yī)院）本部婦科設有普通婦科、宮頸疾病、婦科腫瘤、盆底重建、生殖外科、計劃生育和婦科內(nèi)鏡。婦科以“創(chuàng)建診療特色鮮明的臨床研究復合型學科”為目標，在醫(yī)、教、研各方面實現(xiàn)跨越式發(fā)展，各亞專科逐漸形成明顯特色?？剖沂冀K堅持以人為本，重點培養(yǎng)中青年技術骨干，增強團隊的整體技術能力，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，提高醫(yī)療質(zhì)量。開展新技術、新項目，倡導微笑服務，不斷煥發(fā)新的活力，在競爭中發(fā)展壯大?？剖壹夹g力量雄厚，病房4K腹腔鏡、3D腹腔鏡等國際一流的現(xiàn)代化新型手術設備，能完成各類婦科手術診治，在婦科良、惡性腫瘤診斷、手術和綜合治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。在婦科微創(chuàng)手術、腹腔鏡/單孔腹腔鏡、婦科盆底重建、婦科腫瘤保留子宮和生育功能的手術等方面具有鮮明特色。宮頸癌前病變及宮頸癌診療水平居國際領先地位。目前婦科門診：開設了宮頸疾病、普通婦科門診、宮腔鏡門診，計劃生育門診，婦科腫瘤門診。門診開展陰道鏡以及顯微陰道鏡檢查，leep術，宮腔鏡檢查，無痛人流以及各類計劃生育手術。專家門診/?時間???周一全天、周二上午周四下午婦科專家特需門診地址：上海市浦東新區(qū)即墨路150號，上海市東方醫(yī)院北院。?周二下午婦科專家門診，地址：上海市浦東新區(qū)云臺路1800號，上海市東方醫(yī)院南院周四上午線上門診。東方醫(yī)院北院?/?周邊交通???李芳教授臨床科研團隊??李芳主任團隊開展臨床和臨床相關基礎研究。同濟大學附屬東方醫(yī)院本部婦科是婦科學博士后和碩博士研究生培養(yǎng)點，醫(yī)師規(guī)范化培訓基地。主要研究方向：高危HPV整合相關致癌機制、三代轉(zhuǎn)錄組和宮單細胞測序揭示宮頸癌免疫微環(huán)境和宮頸癌免疫治療新靶點。李芳教授以通訊作者身份在NucleicAcidsResearch,JExpClinCancerRes.等期刊上發(fā)表40余篇學術論文。累計影響因子251.4分，最高影響因子20.69分。主持國家自然基金、科技部重大項目、上海市科委、衛(wèi)健委和上海市申康課題20余項。主編論著2部。獲省部二等獎1項（2/7）。國家級宮頸病專業(yè)精英獎1項。獲批發(fā)明專利3項，實用新型專利5項。知識產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)化1項：顯微內(nèi)鏡在體病理診斷子宮頸病變。實驗室依托同濟大學附屬東方醫(yī)院轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究中心，擁有具有完成國家級科研項目所必需的先進儀器設備和充足的科研經(jīng)費。發(fā)表論文/?目錄如下?1.MinLiu#,ZhiqiangHan#,YongZhi,YetianRuan,GuangxuCao,GuangxueWang,XinxinXu,JianbingMu,JiuhongKang,FangpingDai,XuejunWen,QingfengZhang,FangLi.Long-readsequencingrevealsoncogenicmechanismofHPV-humanfusiontranscriptsincervicalcancer.TranslationalResearch.(IF=10.17)2.ZhiY,ChenX,CaoG,ChenF,SeoHS,LiF.TheeffectsofairpollutantsexposureonthetransmissionandseverityofinvasiveinfectioncausedbyanopportunisticpathogenStreptococcuspyogenes.EnvironPollut.2022Oct1;310:119826.IF=9.983.HuH,YangM,DongW,YinB,DingJ,HuangB,ZhengQ,LiF,HanL.APyroptosis-RelatedGenePanelforPredictingthePrognosisandImmuneMicroenvironmentofCervicalCancer.FrontOncol.2022Apr29;12:873725.IF=5.74.JianyiD,HailiG,BoY,MeiqinY,BaoyouH,HaoranH,FangL,QingliangZ,LingfeiH.Myeloid-derivedsuppressorcellscross-talkwithB10cellsbyBAFF/BAFF-Rpathwaytopromoteimmunosuppressionincervicalcancer.CancerImmunolImmunother.2022Jun20.IF=6.35.Yang,M.#,Hu,H.#,Wu,S.,Ding,J.,Yin,B.,Huang,B.,Li,F.,Guo,X.,&Han,L.(2022).EIF4A3-regulatedcirc_0087429canreverseEMTandinhibittheprogressionofcervicalcancerviamiR-5003-3p-dependentupregulationofOGNexpression.Journalofexperimental&clinicalcancerresearch:CR,41(1),165.IF=12.666.YinBo#,DingJianyi#,HuHaoran#,YangMeiqin,HuangBaoyou,DongWei,LiFang,HanLingfei.OverexpressedCMTM6improvesprognosisandassociatedwithimmuneinfiltratesofovariancancer.FrontMolBiosci.2021.IF=6.117.LeFu#,WeiXia#,WeiShi,GuangxuCao,YetianRuana,XingyuZhao,MinLiu,SumeiNiu,FangLi,XinGao.Deeplearningbasedcervicalscreeningbythecross-modalintegrationofcolposcopy,cytology,andHPVtest.InternationalJournalofMedicalInformatics,159(2022)104675.IF=4.738.XinxinXu#,ZhiqiangHan#,YetianRuan,MinLiu,GuangxuCao,ChaoLi,FangLi.HPV16-LINC00393integrationalterslocal3Dgenomearchitectureincervicalcancercells.FrontCellInfectMicrobiol.2021Dec7;11:785169.IF=6.07?9.ZhiyuanHuang#,FangLi,QinchuanLi.ExpressionprofileofRNAbindingproteinincervica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