最近看了很多本地和外地來看我的來訪者。有的是在當(dāng)?shù)卦\斷并治療了，有的是對當(dāng)?shù)卦\療有疑問的，再來看我的。有幾個問題哈1.篩查方式，因為各個醫(yī)院條件不同，我就不做評價，但患者隨訪時間，應(yīng)該有一定指南推薦，不必要的三個月或甚至一個月來看醫(yī)生，感覺有點過分的把患者精神控制了。沒必要的。2.有些人在看到檢查報告，不知所措，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生也會有時候過度解讀，過分強調(diào)危害，而不是客觀（也可能技術(shù)水準(zhǔn)問題）解釋各種發(fā)展可能。讓患者主觀選擇不必要的過度治療，比如錐切和leep.后悔來不及。昨天看到一個臺州患者到上海某個醫(yī)院也這樣經(jīng)歷，我感到錯愕！3.對待患者，迫切渴望藥物治療或者保守治療，或者轉(zhuǎn)陰治療時，我們一定要客觀認(rèn)真的告知效果不確切的。不能誘導(dǎo)買藥，耽誤癌前病變治療（高級別才是癌前病變，不是ISIL）。待續(xù)待續(xù)

宮頸癌，一個幽靈，一個糾纏女性朋友的幽靈。在中國，它已經(jīng)成為女性第二大最常見的腫瘤，威脅著女性的健康。近些年來，宮頸癌的發(fā)病率和死亡率均有年輕化趨勢。面對已經(jīng)確診的宮頸癌，許多堅強的女性朋友們選擇通過手術(shù)的方式積極治療。“一刀切”地將病灶切除，是否意味著一勞永逸呢？答案必然是否定的。無論采用了何種手術(shù)方式，出院后均需要定期隨訪，為治療續(xù)上一份“保險”。這不僅是進行術(shù)后療效評估對疾病及時進行復(fù)發(fā)監(jiān)測，更是加強醫(yī)患溝通，提高生存質(zhì)量的重要方式。為了方便大家參考，下面將奉上一份“手冊”介紹宮頸癌術(shù)后隨訪的關(guān)鍵信息?！倦S訪時間】國際上公認(rèn)的《NCCN宮頸癌臨床實踐指南》中明確建議：宮頸癌治療后應(yīng)定期進行隨訪。在治療后的2年內(nèi)，每3～6個月隨訪1次；治療后的第3～5年，每6～12個月隨訪1次；治療5年后，每年隨訪1次?！?015年FIGO癌癥報告》指出，如果5年后依然無異常，就可以將隨訪轉(zhuǎn)為常規(guī)篩查。對于宮頸癌術(shù)后的高?；颊?，隨訪間隔應(yīng)相應(yīng)縮短，比如術(shù)后第1～2年每3個月隨訪1次?！倦S訪≠體檢】既然隨訪主要是監(jiān)測病情的功能，那是不是定期到醫(yī)院做個體檢就可以代替呢？當(dāng)然不是的！疾病的治療就像是病人和醫(yī)生共同完成的一項“小組作業(yè)”，需要雙方及時溝通，共同努力。而隨訪就是雙方溝通，對后續(xù)治療方案進行調(diào)整的過程。隨訪的過程中，病人首先向醫(yī)生說明近期的恢復(fù)情況，是否有異常癥狀等。醫(yī)生為病人開具一些檢查，并根據(jù)這些檢查的結(jié)果，結(jié)合病人主觀的癥狀，對病情變化做出判斷，以調(diào)整接下來的治療方案。除此之外，《NCCN癌癥生存指南》還提出：當(dāng)術(shù)后病人隨訪時，醫(yī)生應(yīng)對患者進行復(fù)發(fā)癥狀提示跡象的教育如白帶異常，體重減輕，厭食；骨盆、臀部、背部或腿部疼痛，持續(xù)咳嗽等。同時，醫(yī)生也應(yīng)給患者提供在健康的生活方式、肥胖、營養(yǎng)和鍛煉方面的建議?！倦S訪查什么】《宮頸癌臨床實踐指南》指出：宮頸癌術(shù)后應(yīng)定期詢問病史，至少每年進行一次宮頸-陰道細胞學(xué)檢查，并進行仔細的臨床評估。一般的宮頸癌術(shù)后隨訪包括以下幾方面的內(nèi)容：01、詢問病史由患者向醫(yī)生敘述近期的身體癥狀，包括是否有陰道出血或分泌物增加，是否出現(xiàn)體重減輕、厭食、腹部或盆腔疼痛，是否有泌尿系統(tǒng)癥狀或排便改變等。這些詳細的癥狀需要患者留心身體的情況，不放過一個細節(jié)。有時候，一個小小的癥狀背后就蘊藏著大的問題。02、查體僅靠病人自我的敘述是遠遠不夠的。在詢問病人近期的癥狀后，醫(yī)生會主動用“視觸叩聽”的查體方法，對病人的身體進行進一步檢查。比如，觸診腹股溝淋巴結(jié)，判斷淋巴結(jié)是否腫大；觸診骨盆部位，判斷盆腹腔是否有可觸及的腫塊。當(dāng)然，婦科檢查也是必不可少，可以檢查陰道是否出現(xiàn)凸起、結(jié)節(jié)病灶。而查體出現(xiàn)的這些異常，往往與病情的變化相關(guān)。03、宮頸-陰道細胞學(xué)檢查這是宮頸癌臨床指南中特別指出的，宮頸癌術(shù)后患者至少每年進行一次宮頸-陰道細胞學(xué)檢查。如果患者術(shù)后保留了生育功能，那么就應(yīng)當(dāng)進行宮頸細胞學(xué)檢查；如果未能保留宮頸，則進行陰道細胞學(xué)檢查。細胞學(xué)檢查可以直觀地判斷原來的病變部位有沒有發(fā)生新的病變，對病情監(jiān)測有很大的幫助。04、影像學(xué)檢查如果隨訪的患者發(fā)現(xiàn)了可能復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的異常表現(xiàn)，那么需要進一步的影像檢查來明確診斷。在宮頸癌的初始診斷性檢查和分期中，常常使用PET聯(lián)合CT（PET/CT）檢測。而對于有高風(fēng)險發(fā)生局部區(qū)域復(fù)發(fā)的患者，建議在治療后的3-6個月進行PET/CT檢查，查找是否有早期或無癥狀的復(fù)發(fā)。除PET/CT外也可采用MRI與CT結(jié)合進行檢查。此外，腫瘤標(biāo)記物的檢測也具有一定意義。及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)的治療，可以將復(fù)發(fā)“扼殺在搖籃中”。05、疾病宣教這是隨訪中十分重要，但也容易被忽視的一個環(huán)節(jié)。許多患者因為對疾病的認(rèn)識不足，出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的異常癥狀也并沒有引起注意。因此，醫(yī)生在隨訪中向病人講解疾病的潛在癥狀，并教會病人留意這些可能的癥狀，幫助病人定期自我檢查，成為自己健康的責(zé)任人。

??宮頸癌是目前唯一病因明確并存在預(yù)防性疫苗的惡性腫瘤，可通過HPV疫苗接種、癌前病變篩查和治療有效控制宮頸癌發(fā)病率。2021ASCO會議上我國臺灣的一項隨訪研究（2001-2017）表明，宮頸癌發(fā)病率隨疫苗接種、篩查的普及而持續(xù)下降，發(fā)病率每年下降1.03%(P<0.05)，20-24歲年齡段下降幅度最大（每年下降4.63%），25-29歲年下降1.6%、30-34歲年下降1.1%，＞65歲年下降2%以上(P<0.05)，提示宮頸癌發(fā)病率下降的主要原因是篩查和疫苗接種，且篩查（包括HPV篩查和宮頸細胞學(xué)檢查）權(quán)重更大。???近年隨著關(guān)于HPV與宮頸癌發(fā)病相關(guān)性科普宣傳的普及，提高了女性對HPV感染風(fēng)險的認(rèn)識，HPV疫苗接種的推廣明顯降低了HPV感染率，進而降低了宮頸病變的發(fā)生率。但宮頸癌的預(yù)防中“HPV疫苗”并非一勞永逸，另一重要環(huán)節(jié)為“宮頸癌前篩查”，二者的有機結(jié)合共同構(gòu)成了完善的防治體系。在現(xiàn)行宮頸癌預(yù)防篩查策略的實施過程仍暴漏出諸多問題，包括對HPV感染“過度反應(yīng)”、對九價疫苗的“盲目執(zhí)著，過度信賴”、對常規(guī)篩查的“忽視”。????首先，需要清楚認(rèn)識一點“HPV感染是宮頸癌發(fā)病的必要條件（主導(dǎo)因素），但不是充分條件”。從HPV感染進展至浸潤宮頸癌是一個漫長過程（長達10年），且只有少數(shù)HPV感染者可進展至浸潤癌，說明宮頸癌的發(fā)生需要多種因素共同作用，并由非HPV單因素決定。除了HPV感染其他的相關(guān)危險因素有吸煙、口服避孕藥、多產(chǎn)、免疫抑制、肥胖、雌激素暴露及飲食等。有研究指出，39-55%年輕女性在開始性行為2-3年內(nèi)可檢測到HPV感染，有性生活的女性（包括男性）一生感染HPV的風(fēng)險高達85-90%。絕大部分的HPV感染是一過性的，在1-2年內(nèi)可自然消退，僅有少部分感染在特定條件下可引起宮頸病變。即使發(fā)生宮頸病變，70-90%宮頸低級別病變也會通過機體自身免疫應(yīng)答作用在6-24個月自然消退，只有少數(shù)的高級別病變可持續(xù)存在或進展為癌，此病程多長達5-10年。綜上，HPV的感染與性生活相關(guān)，且女性終身自然感染率極高，勿須“畏HPV如虎”，推薦在性生活前接種HPV疫苗，最佳年齡是在9～14歲，且越早越好。即使已感染高HPV，從HPV感染發(fā)展為宮頸癌概率較低，且病程多長達10年，在此期間一次充分的篩查和早期診治就可以阻斷這一進程。???HPV疫苗的接種可有效減少HPV的感染率，性生活前接種效果最佳，WHO立場文件中明確指出，將9～14歲未發(fā)生性行為的女孩作為首要接種對象。目前主要提供“二價HPV16/18、四價HPV6/11/16/18、九價HPV6/11/16/18/31/33/45/52/58”三種疫苗，接種年齡9-45歲。三款疫苗在宮頸癌預(yù)防效力方面差異并不顯著，更強調(diào)的是接種后的預(yù)防時效，原則是越早接種越好，勿須“過度執(zhí)著”于九價疫苗。關(guān)于疫苗的預(yù)防時效，由于疫苗上市僅16年，是否可“長期或終生免疫”尚無定論。諸多隨訪研究表明疫苗接種后誘發(fā)免疫應(yīng)答并產(chǎn)生中和抗體的接種者（并非100%）10年后血清樣本中仍可檢測到中和抗體的存在，但不可否認(rèn)的是抗體的滴度隨時間呈下降趨勢，具體有效的病毒免疫可持續(xù)時間需進一步證實。因此，HPV疫苗的有效性毋庸置疑，但接種疫苗對于宮頸癌預(yù)防并非“一勞永逸”；對于不適合疫苗接種或已經(jīng)感染HPV的人群，定期篩查至關(guān)重要。??目前關(guān)于宮頸癌前病變篩查的共識和指南眾多，篩查方法包括細胞學(xué)篩查（液基細胞學(xué)為主）、HPV檢測以及HPV和細胞學(xué)聯(lián)合篩查，三者的靈敏度分別為55.4%、94.6%和100%，特異度無明顯差別，分別為96.8%、94.1%、92.5%。經(jīng)證實無論采用哪種篩查方法，只要進行篩查，30歲以上女性均可獲益。正常人群推薦開始宮頸癌篩查的年紀(jì)為30歲，每5~10年定期篩查一次，終止宮頸癌篩查的年紀(jì)為65歲。篩查多采取「篩查-分流-治療」模式：30歲以上女性采用高危型HPV初篩，HPV16/18陽性不考慮細胞學(xué)結(jié)果，立即進行陰道鏡檢查，其他12種高危亞型HPV陽性采用細胞學(xué)分流，細胞學(xué)結(jié)果≥ASC-US推薦立即進行陰道鏡檢查，細胞學(xué)陰性1年后復(fù)查HPV和細胞學(xué)；HPV陰性者5年后接受下一輪篩查。???2018年WHO首次呼吁消除宮頸癌行動，2020年WHO再次提出并正式啟動了《加快全球消除宮頸癌戰(zhàn)略》，戰(zhàn)略提出到2030年達到「90-70-90」的目標(biāo)（2030年HPV疫苗接種覆蓋率達90%、篩查覆蓋率達70%、宮頸癌前病變和宮頸癌治療可及性達90%），擬在21世紀(jì)末實現(xiàn)全球公共衛(wèi)生問題層面的宮頸癌消除（即發(fā)病率＜4/10萬）。??綜上，宮頸癌發(fā)病自然病程較長，HPV疫苗接種屬于病因預(yù)防，癌前篩查屬于病程監(jiān)察，二者前后承接，務(wù)必理性認(rèn)識，科學(xué)醫(yī)從?！耙呙?篩查+早診早治”綜合防治，才可“拒宮頸癌于千里之外”。