宮頸癌手術(shù)是開腹還是腹腔鏡？山東大學(xué)齊魯醫(yī)院（青島）婦科?成磊?宮頸癌是婦科常見的三大惡性腫瘤，早期以手術(shù)為主，中晚期以化療、放療為主。經(jīng)常有患者詢問是腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)?，F(xiàn)總結(jié)一下：目前主流手術(shù)的方式有經(jīng)腹（開腹）廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)+-腹主動脈淋巴結(jié)切除術(shù)或行腹腔鏡下廣泛子宮切除+淋巴結(jié)切除術(shù)，對于有生育需求的早期宮頸癌患者，也可以行經(jīng)陰道廣泛子宮切除+腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)。今天我們談?wù)摰膯栴}是經(jīng)腹部手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。顧名思義，經(jīng)腹部廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)+-腹主動脈淋巴結(jié)切除術(shù)是最早也是最經(jīng)典的手術(shù)方式。具有標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)步驟，手術(shù)時間短，安全性高，完全符合腫瘤無瘤原則，但因經(jīng)腹部切口長約18-22cm，腸管暴露等問題，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)較慢，疼痛癥狀相對較重，恢復(fù)后下腹部具有明顯的手術(shù)切口瘢痕。這也是臨床工作中，一些患者不愿選擇經(jīng)腹部手術(shù)的原因。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，無痛理念的實(shí)施，術(shù)后恢復(fù)、疼痛、腸管粘連等問題均已解決，切口瘢痕問題成為了主要問題。腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)+-腹主動脈淋巴結(jié)切除術(shù)，是近15年始興的手術(shù)方式。具有不開腹，微創(chuàng)，手術(shù)切除范圍與開腹手術(shù)相當(dāng)，一度受到患者及婦科醫(yī)生的推崇。但隨著一項(xiàng)RCT研究顯示，腹腔鏡手術(shù)增加陰道殘端腫瘤的復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率，最終降低了5年生存率，降低了患者的生活質(zhì)量。2018年美國FDA發(fā)出的警示。中國婦瘤醫(yī)生，也逐步改進(jìn)腹腔鏡下的廣泛子宮切除，譬如免舉宮，宮頸套扎、經(jīng)陰道環(huán)切陰道等方式，但現(xiàn)在主流觀點(diǎn)認(rèn)為，腫瘤直徑大于2cm的，建議首選開腹手術(shù)。小于2cm或錐切以后無殘余病灶的宮頸癌，可以在相應(yīng)措施下，實(shí)施腹腔鏡手術(shù)或開腹治療。宮頸癌，作為婦科三大惡性腫瘤之一，山大大學(xué)齊魯醫(yī)院年手術(shù)量500余臺次，包括了山東省內(nèi)、省外，望各位患者慎重選擇手術(shù)方式，積極相應(yīng)主診醫(yī)生為您選擇的最佳手術(shù)方式。

宮頸癌-2022版-中國腫瘤整合診治指南（CACA）1例宮頸腺癌（42歲）軟腦膜、腹膜等M-iSABR+全中樞軸放療+全腹全盆腔放療-TOMO-北京返回1例宮頸癌IIB術(shù)后輔助放療-骨盆造血功能保護(hù)（托姆刀做婦瘤最大的優(yōu)勢之一）-TOMO放療宮頸癌術(shù)后補(bǔ)充放療指征1例（74歲）宮頸癌IIA2根治性同步放化療（骨盆保護(hù)/宮頸GTVBED=134G）-TOMO放療概述：宮頸癌（CervicalCarcinoma，CC）發(fā)病率位列女性癌癥第4位，女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤第2位。2020年全球新發(fā)CC約60.4萬人，占女性總體癌癥的6.5%，發(fā)病率為15.6/10萬，死亡率排女性癌癥第4位，死亡人數(shù)34.2萬。HPV疫苗接種和CC篩查普及率高的國家，其發(fā)病率明顯下降。而在全球欠發(fā)達(dá)國家的發(fā)病率和死亡率分別是發(fā)達(dá)國家的1.7倍與2.4倍。CC是我國最常見的女性生殖道惡性腫瘤，2015年中國腫瘤發(fā)病登記報告顯示：CC新發(fā)病11.1萬，發(fā)病率16.56/10萬，死亡病例3.4萬。在我國，特別是中西部地區(qū)，晚期CC發(fā)病率仍較高，是導(dǎo)致CC患者死亡的主要原因。CC發(fā)生主要由HPV感染引起。因此，CC有效的一級預(yù)防和篩查是預(yù)防浸潤性CC的重要策略。治療方法主要有手術(shù)治療和放療，化療廣泛用于與手術(shù)、放療聯(lián)合的整合治療以及晚期復(fù)發(fā)性CC的治療。目前靶向治療、免疫治療及其聯(lián)合治療可用于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移CC的全身系統(tǒng)性治療。宮頸細(xì)胞學(xué)初篩分流管理，見圖33-2-1；高危型HPV初篩分流管理，見圖33-2-2；細(xì)胞學(xué)及HPV聯(lián)合篩查分流管理，見圖33-2-3；宮頸癌治療基本原則CC治療主要有手術(shù)治療、放療和化療，手術(shù)適于ⅠA、ⅠB1、ⅠB2、ⅡA1分期的CC，放療適于所有分期的CC，化療廣泛用于與手術(shù)、放療配合的整合治療和晚期復(fù)發(fā)性CC的全身治療。靶向治療、免疫治療及其整合治療可用于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移CC的全身系統(tǒng)性整合治療。CC整合治療不是幾種方法盲目疊加，而是有計劃地分步驟實(shí)施，根據(jù)患者一般狀況、分期治療推薦及患者治療意愿選擇。手術(shù)治療根據(jù)病理診斷結(jié)果和病理危險因素及時補(bǔ)充治療，減少腫瘤未控或復(fù)發(fā)，放療應(yīng)根據(jù)腫瘤消退情況及時予以調(diào)整治療計劃。早期CC以手術(shù)治療為主，局部晚期CC以同步放療為主。手術(shù)治療適于ⅠA期、ⅠB1、ⅠB2、ⅡA1患者，ⅠB3期及ⅡA2期首選同步放化療，放療資源缺乏地區(qū)可選擇手術(shù)，術(shù)后根據(jù)病理危險因素及時補(bǔ)充放療或化療，無放療條件及時轉(zhuǎn)診。對未絕經(jīng)患者，特別是年齡小于40歲，放療可引起盆腔纖維化和陰道萎縮狹窄，早于ⅡB期、無手術(shù)禁忌證者可選擇手術(shù)治療。手術(shù)入路推薦開腹手術(shù)或經(jīng)陰道手術(shù)，對ⅠA1期無脈管侵犯可選腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。放療適于各期CC，外照射可采用前后對穿野、盆腔四野、三維適形、調(diào)強(qiáng)放療。適形放療和調(diào)強(qiáng)放療已廣泛用于臨床，由于CC后裝腔內(nèi)放療的劑量學(xué)特點(diǎn)，具有不可替代性。以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療或單用順鉑化療，主要適于同步放化療、姑息化療和新輔助化療，CC新輔助化療僅推薦用于保留生育功能患者和臨床研究。全身系統(tǒng)性治療的二線治療，可選用化療聯(lián)合靶向治療或免疫治療。PD-L1陽性或微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）/錯配修復(fù)缺陷（dMMR）的患者可選擇PD-1抑制劑（如派姆單抗）。NTRK基因融合者可選用拉羅曲替尼或恩曲替尼。治療方式選擇取決于本地區(qū)現(xiàn)有設(shè)備與技術(shù)條件，婦科腫瘤醫(yī)師的技術(shù)水平及患者一般狀況、年齡、愿望、腫瘤分期和腫瘤標(biāo)志物檢測結(jié)果。治療前應(yīng)進(jìn)行充分的醫(yī)患溝通。放療各期CC都適合放療，包括各種病理學(xué)類型，對患有內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)的CINⅢ也可選擇單純腔內(nèi)放療。但對年輕早期CC患者，考慮對卵巢功能的保護(hù)，主要采用手術(shù)治療或卵巢移位后的盆腔放療。1放療一般原則CC放療包括遠(yuǎn)距離體外照射和近距離放療，兩者針對的靶區(qū)不同，對CC治療的作用也不同，外照射主要針對CC癌原發(fā)灶和盆腔蔓延及淋巴轉(zhuǎn)移區(qū)域，近距離放療主要照射CC的原發(fā)病灶區(qū)域。放療應(yīng)有足夠劑量以保證療效，同時也需最大限度保護(hù)鄰近正常組織，減少放療并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量。根據(jù)患者一般狀況、腫瘤范圍（分期）及治療單位放療設(shè)備條件、患者意愿選擇放療方式。體外放療可選擇前后二野傳統(tǒng)照射技術(shù)，或精確放療技術(shù)如三維適形放療（3DCRT）、適型調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）、容積調(diào)強(qiáng)放療（VMAT）、螺旋斷層放療（TOMO）等。腔內(nèi)照射可選擇二維、三維，有條件可以選用四維技術(shù)，外照射不能取代后裝治療在CC根治性放療中的作用。CC的放療劑量根據(jù)分期不同有所差別，A點(diǎn)總劑量為盆腔體外照射聯(lián)合后裝治療換算后的總的生物等效劑量，對早期（ⅠA期及病灶小于1.0cm的ⅠB1期）子宮頸局部腫瘤小的患者，也可以單獨(dú)接受后裝腔內(nèi)治療，特別是對外照射放療（EBRT）有相對禁忌證者。A點(diǎn)通常給予60~65Gy的等效劑量。EBRT與腔內(nèi)近距離放療（ICRT）聯(lián)合方案也是這類患者的一種選擇。局部腫瘤大或晚期患者A點(diǎn)總劑量≥85Gy[常規(guī)2Gy分次放射的生物等效劑量（EQD2）]。治療劑量應(yīng)根據(jù)治療過程中的患者癥狀、盆腔檢查及影像學(xué)檢查等獲得的腫瘤變化及時調(diào)整，采用個體化放療方案。根治性放療應(yīng)盡量在8周內(nèi)完成。無化療禁忌患者，放療過程中需要接受鉑類藥物為基礎(chǔ)的同步化療。2體外照射體外照射主要針對CC原發(fā)灶和盆腔蔓延及淋巴轉(zhuǎn)移區(qū)域，要求在5~6周內(nèi)完成，盡量避免放療時間延長。強(qiáng)調(diào)不能以任何體外照射方式替代后裝放療。CC放療靶區(qū)的設(shè)定應(yīng)根據(jù)婦科檢查情況和影像學(xué)檢查（如CT、MRI、PET/CT）確認(rèn)，應(yīng)包括子宮體、宮頸、宮旁和上1/3陰道（或距陰道受侵最低點(diǎn)下2.0cm，ⅢA期包括全部陰道）以及盆腔淋巴引流區(qū)，如閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總、骶前；如果腹股溝區(qū)淋巴結(jié)、腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，該區(qū)域也應(yīng)包括在照射野內(nèi)。照射野設(shè)定采用X線模擬定位機(jī)或CT、MRI模擬定位機(jī)定位。（1）盆腔等中心照射包括下腹及盆腔，設(shè)前后野等中心垂直照射。上界在L4~L5間隙，下界在閉孔下緣或腫瘤下界以下至少2.0cm，側(cè)界在真骨盆最寬處向外1.5~2.0cm，同時，應(yīng)用鉛塊［有條件者用多葉光柵技術(shù)（MLC）]遮擋正常器官，減少危及器官受量。每次盆腔中平面處方劑量為1.8~2.0Gy，每周4~5次。盆腔等中心照射可分兩階段完成，第1階段為全盆腔等中心照射，DT量為20~30Gy，2~3周完成；第2階段建議行影像學(xué)復(fù)查，可根據(jù)情況重新定位，中間遮擋照射，全盆腔中間遮擋4.0cm×（8.0~12.0）cm，以降低危及器官膀胱和直腸的受量，給后裝治療提供劑量空間，DT量為20~25Gy（EQD2），2~3周完成。（2）四野箱式照射即盆腔前后兩野照射加兩個側(cè)野照射，主要適于特別肥胖患者以增加子宮旁或淋巴引流區(qū)的劑量。上界在L4~L5間隙，下界在閉孔下緣或腫瘤下界以下至少2.0cm，側(cè)界在真骨盆最寬處向外1.5~2.0cm。兩側(cè)野前緣達(dá)恥骨聯(lián)合（包括髂外淋巴引流區(qū)），后緣在S2-S3骶椎交界水平（包括骶前淋巴引流區(qū)），如子宮頸原發(fā)灶大，宮骶韌帶受累，后緣可達(dá)S3-S4骶椎水平，應(yīng)用鉛塊或MLC技術(shù)遮擋正常器官。每天四野同時照射，一般給予B點(diǎn)DT量為45~50Gy（EQD2），4~5周完成。（3）腹主動脈旁野（延伸野）照射髂總或主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時需延伸野照射，照射野寬度一般為6.0~8.0cm，長度據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍予個體化設(shè)計。建議DT量為40~45Gy，4~5周，每天1次，1.8~2.0Gy，照射時注意保護(hù)腎臟和脊髓。對腹主動脈旁淋巴引流區(qū)，建議采用適形或調(diào)強(qiáng)精確放療技術(shù)。根據(jù)所用放療技術(shù)、照射野數(shù)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備、防護(hù)條件而選擇射線。射線能量越高，穿透能力越強(qiáng)，需要防護(hù)條件越高，前后二野照射可選擇10~15MVX射線，多野照射可選擇6~10MVX射線。精確放療技術(shù)實(shí)施均基于靶區(qū)精確定位，包括靶區(qū)準(zhǔn)確定義、針對治療中靶區(qū)變化和器官移動的應(yīng)對、擺位及質(zhì)量控制，其中合理靶區(qū)勾畫是治療成敗的關(guān)鍵，也直接影響放療并發(fā)癥的發(fā)生。建議行MRI或PET/CT以保證照射靶區(qū)覆蓋受侵子宮旁及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組織，同時最大限度保護(hù)直腸、小腸、膀胱等危及器官。CC的靶區(qū)包括大體腫瘤區(qū)（GTV）、臨床靶區(qū)（CTV）和計劃靶區(qū)（PTV）。確定PTV是確保臨床靶區(qū)得到規(guī)定的治療劑量。PTV應(yīng)包括CTV、照射中器官運(yùn)動和由于日常擺位、治療中靶位置和靶體積變化等因素引起的擴(kuò)大照射范圍。CC體外照射由CTV外放一定距離形成PTV，目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。盆腔原發(fā)腫瘤區(qū)對未行子宮切除者包括腫瘤、全子宮（宮頸+宮體）、部分陰道、子宮旁或陰道旁軟組織；對已行子宮切除者包括殘存腫瘤、陰道殘端、上段陰道（3.0~4.0cm）、陰道旁或瘤床軟組織。淋巴引流區(qū)包括閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總±腹主動脈旁淋巴結(jié)引流區(qū)。對影像學(xué)診斷子宮頸間質(zhì)受侵的患者，應(yīng)包括骶前淋巴引流區(qū)；如髂總淋巴結(jié)、腹主動脈旁淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移則需行腹主動脈旁淋巴引流區(qū)照射，其靶區(qū)上界要求達(dá)腎血管水平；如轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)超過腎血管水平，則根據(jù)受侵淋巴結(jié)范圍決定上界；腫瘤侵及陰道下1/3時，靶區(qū)需包括全陰道及雙腹股溝淋巴引流區(qū)。需要特別指出的是，應(yīng)建立考慮膀胱體積變化的內(nèi)靶區(qū)（ITV），若在制訂計劃時發(fā)現(xiàn)直腸過度擴(kuò)張，應(yīng)考慮再次行CT、MRI模擬定位。處方劑量：外照射處方劑量約45~50Gy（高級別，對于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可采用同步加量照射或后程加量，根據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小，增加劑量10~15Gy，總劑量可達(dá)55~65Gy。加量照射時需保護(hù)臨近正常組織。3近距離放射主要照射CC的原發(fā)區(qū)域，在CC治療中占有重要地位。據(jù)情況選擇傳統(tǒng)二維后裝或圖像引導(dǎo)的三維后裝治療。危及器官（OrganatRisk，OAR）的耐受劑量CC放療鄰近器官的耐受劑量：CC放療的OAR包括膀胱、直腸、結(jié)腸、骨髓、皮膚、小腸、輸尿管等，一般用TD5/5表示最小放射耐受量，表示在治療后5年內(nèi)，預(yù)計嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率不超過5%。4根治性放療時間控制CC放療包含體外照射和腔內(nèi)照射，總時間應(yīng)控制在7~8周內(nèi)。5術(shù)后放療CC術(shù)后放療包括CC根治術(shù)后補(bǔ)充放療和單純性全子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的CC的放療。由于術(shù)后腸管活動度變差，容易導(dǎo)致腸道局部受量過大，推薦調(diào)強(qiáng)放療等立體照射技術(shù)，盆腔劑量45~50Gy，建議術(shù)后8周內(nèi)完成。放射野可根據(jù)術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果來確定。有髂總或腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，腹主動脈旁淋巴引流區(qū)也應(yīng)給予（50±5）Gy的照射劑量，陰道切緣陽性或近切緣者，應(yīng)增加后裝近距離治療，推薦柱狀施源器陰道黏膜下0.5cm5.5Gy×2次，或陰道黏膜面6.0Gy×3次（中級別證據(jù)，推薦）。根治術(shù)后輔助治療CC根治術(shù)后應(yīng)根據(jù)病理學(xué)高危/中危因素選擇放療或同步放化療。根治性子宮切除術(shù)后有病理學(xué)高危因素（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，子宮旁或手術(shù)切緣受累），首選同步放化療，在術(shù)后6周內(nèi)完成。CC根治術(shù)后，序貫化放療較同步放化療及單純放療更能延長PFS，序貫化放療較單純放療降低死亡風(fēng)險。對于我國放療資源緊張地區(qū)可以選擇該方案或用于臨床研究。（1）術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果顯示存在高危因素CC根治術(shù)后存在淋巴結(jié)陽性、切緣陽性或子宮旁陽性任一個高危因素均需補(bǔ)充放療。術(shù)后補(bǔ)充盆腔放療+鉑類同步化療（高級別證據(jù)推薦）±陰道近距離放療，無髂總或腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，僅行盆腔照射；髂總、腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，照射需包括腹主動脈旁淋巴引流區(qū)，如果盆腔淋巴結(jié)多枚陽性，腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃陰性，可不延伸放射野，如未做腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃，可選擇延伸放射野；如有腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，還需進(jìn)一步明確有無其他部位的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（2）術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果顯示存在中危因素病理學(xué)類型和腫瘤浸潤范圍是重要因素，鱗狀細(xì)胞癌，可參考FIGO指南推薦具有2個中危因素補(bǔ)充術(shù)后單純放療（包括腫瘤直徑≥4cm、淋巴脈管浸潤、宮頸深肌層浸潤）。也可參考Sedlis標(biāo)準(zhǔn)決定是否行輔助治療，見表33-4-4。（3）任何病理學(xué)類型，病灶近切緣應(yīng)當(dāng)考慮輔助放療ⅠB~ⅡA期CC患者行根治性子宮切除術(shù)后補(bǔ)充放療或放化療者，腺癌預(yù)后更差。因此，腺癌或腺鱗癌患者術(shù)后是否補(bǔ)充治療應(yīng)參照“四因素模式”，如腫瘤≥3.0cm、浸潤子宮頸外1/3、間質(zhì)脈管間隙見癌栓、腺癌/腺鱗癌，術(shù)后病理學(xué)因素中，有以上4個中危因素中的2個以上，應(yīng)當(dāng)輔助治療。6復(fù)發(fā)宮頸癌治療任意腫瘤大小≥2CM對復(fù)發(fā)性CC治療，盡量針對復(fù)發(fā)病灶活檢以明確復(fù)發(fā)或PET/CT證實(shí)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)性CC療效差，治療前推薦參加MDT，建議二代基因測序，或參加臨床試驗(yàn)。1局部復(fù)發(fā)的治療局限于子宮頸或陰道的CC局部復(fù)發(fā)，可針對復(fù)發(fā)部位行以臨床治愈為目標(biāo)的治療。1.1既往無放療史或復(fù)發(fā)灶位于既往放療野外可手術(shù)切除病灶，手術(shù)后再行個體化外照射治療±含鉑聯(lián)合化療±近距離放療。不能耐受手術(shù)者或不接受手術(shù)者，外照射放療±同步化療和（或）近距離放療+靶向。對初始治療后短期復(fù)發(fā)患者，以全身系統(tǒng)性治療為主，按復(fù)發(fā)性CC系統(tǒng)治療選用化療，鼓勵參加臨床試驗(yàn)和做相關(guān)基因檢測。治療后再復(fù)發(fā)者，做相關(guān)基因檢測，選擇化療、靶向治療、支持治療、免疫治療，參加臨床試驗(yàn)。1.2既往有放療史或復(fù)發(fā)灶位于既往放療野內(nèi)（1）中心性復(fù)發(fā)可選擇手術(shù)治療，手術(shù)應(yīng)以臨床治愈為目的。最可能從手術(shù)中獲益患者：盆腔中央復(fù)發(fā)，無側(cè)盆壁固定或相關(guān)腎積水；無病間期較長；復(fù)發(fā)腫瘤直徑小于3.0cm。①盆腔廓清術(shù)（前盆腔、后盆腔、全盆腔）±術(shù)中放療（無術(shù)中放療條件者可考慮放射性粒子植入放療，應(yīng)同時進(jìn)行盆底重建，術(shù)后制訂有關(guān)社會心理學(xué)及性心理學(xué)的康復(fù)計劃。②復(fù)發(fā)灶直徑＜2.0cm并經(jīng)仔細(xì)評估的病例，可行子宮切除術(shù)或近距離放療。（2）不適合手術(shù)切除的患者，可予插植放療等。（3）非中心性復(fù)發(fā)治療：1）針對腫瘤局部放射治療±化療。2）切除腫瘤±術(shù)中放射性粒子植入放療。3）以鉑類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療，聯(lián)合貝伐珠單抗。4）PD-1/PD-L1單抗（單用或聯(lián)合化療+/-貝伐珠單抗）。5）支持治療。6）參加臨床試驗(yàn)。（4）治療后再復(fù)發(fā)者可采用全身系統(tǒng)性治療、支持治療、免疫治療和參加臨床試驗(yàn)。2遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的治療復(fù)發(fā)灶為多病灶或無法切除者，選擇化療、免疫治療（PD-1/PD-L1單抗，單用或聯(lián)合化療）、放療。病灶可切除者選擇：（1）病灶切除+放療+/-化療。一線化療推薦以鉑類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療，首選順鉑+紫杉醇加用血管生成抑制劑貝伐珠單抗。（2）一線治療后疾病進(jìn)展及不適合聯(lián)合化療患者，用單藥治療聯(lián)合貝伐珠單抗。（3）PD-1/PD-L1單抗治療或卡鉑+紫杉醇+帕博麗珠單抗（PD-L1+）+/-貝伐珠單抗。（4）參加臨床試驗(yàn)。隨訪腫瘤隨訪時間及頻次：隨訪間隔，治療結(jié)束后2年，每3~6個月隨訪1次，結(jié)束3~5年，每6~12個月隨訪1次。根據(jù)患者疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險進(jìn)行年度復(fù)查。隨訪內(nèi)容包括：全身體檢、婦科檢查、鱗癌抗原、細(xì)胞角蛋白等腫瘤標(biāo)志物檢測和子宮頸或陰道殘端細(xì)胞學(xué)、人乳頭瘤病毒檢查。必要時行陰道鏡及活檢，每6個月或必要時胸部CT、盆腔MRI、超聲、全身淺表淋巴結(jié)超聲檢查。根據(jù)癥狀、體征懷疑復(fù)發(fā)或血清腫瘤標(biāo)志物可行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查，如血常規(guī)、血尿素氮、肌酐等。根據(jù)檢查結(jié)果，必要時行陰道鏡檢查及活檢、胸片、胸部CT、盆腔MRI、超聲、全身淺表淋巴結(jié)超聲檢查。稿件來源：中國抗癌協(xié)會客戶端/中國抗癌協(xié)會官網(wǎng)www.caca.org.cn《中國腫瘤整合診治指南（CACA）》

局部晚期的宮頸癌，局部病灶大，手術(shù)也困難，治療方案的爭議也很大，目前局部晚期的宮頸癌主要有三種治療方案：①盆腔外照射＋含鉑同期化療＋陰道近距離放療該治療方案，其實(shí)就是“放療+化療”的方案。其中，放療包括盆腔外照射和陰道近距離放療：盆腔外照射：盆腔外照射，照射的范圍是宮旁、陰道旁組織和盆腔淋巴引流區(qū)等盆腔轉(zhuǎn)移的部位；陰道近距離放療：主要針對宮頸、宮體、宮旁三角區(qū)、陰道等宮頸腫瘤原發(fā)病灶所在的部位。這兩者相加，主要負(fù)責(zé)子宮及子宮周圍的局部治療，是殺滅宮頸癌細(xì)胞的主力軍。再加上含鉑同期化療，在給放療增敏的同時，也作為“補(bǔ)充性”的全身治療，殺滅可能存在的殘余癌細(xì)胞，進(jìn)一步控制復(fù)發(fā)和改善患者預(yù)后。有研究顯示，這樣的治療可以讓96.8%的患者獲得病理上的完全緩解，使5年總生存率和無進(jìn)展生存率提高到72.0%和69.3%。②根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除±主動脈旁淋巴結(jié)切除這個治療方案，主要靠手術(shù)來簡單粗暴地直接切除宮頸原發(fā)病灶和周圍可能被癌細(xì)胞侵犯的組織。放化療相比，手術(shù)的優(yōu)勢就是“切哪兒是哪兒”，不像放化療會難以避免的損傷正常細(xì)胞和組織，導(dǎo)致卵巢功能損傷、陰道纖維化、輻射性腸病、胃腸道損傷等并發(fā)癥。不過手術(shù)對人體的傷害依然存在，會導(dǎo)致淋巴水腫、泌尿系統(tǒng)和胃腸功能紊亂等手術(shù)并發(fā)癥，嚴(yán)重程度并不比放化療低，而且對于術(shù)后病理有高危因素（如脈管浸潤、切緣陽性）的患者，還需要補(bǔ)充放化療，引起手術(shù)和放化療“雙重”并發(fā)癥，得不償失。③盆腔外照射＋含鉑同期化療＋近距離放療＋選擇性子宮切除術(shù)這個方案，其實(shí)就是方案①加上選擇性子宮切除術(shù)，疊加了放療、化療、手術(shù)等多種治療方式。三種治療方式的疊加，會不可避免地導(dǎo)致治療發(fā)生副反應(yīng)的可能增加，而且對總生存率并沒有明顯的改善，因此這種治療方式其實(shí)是要盡量避免的。另外，這三種治療方案，也有不同的證據(jù)等級。方案①的證據(jù)等級是最高的，第③個的證據(jù)等級則比較低，推薦程度不高。既然局部晚期的宮頸癌有三種治療方案，那么肯定有適宜的人群。具體選擇哪個方案？覓友們可以這樣做：1）身體狀況不好（不能耐受手術(shù)或年齡比較大）的患者，首選同步放化療，也就是方案①；2）如果在全量放療后患者宮頸局部仍然有癌灶，可以考慮再做子宮全切，也就是方案③；3）如果是年輕患者，擔(dān)心放療引起卵巢功能損傷、陰道縮短、陰道纖維化等并發(fā)癥，可以選擇直接手術(shù)，也就是方案②。圖片來源：攝圖網(wǎng)覓友們可以根據(jù)自己的情況進(jìn)行抉擇，做出最適合自己的治療決策。在通過正規(guī)的治療后，局部晚期的宮頸癌患者生存率其實(shí)是很樂觀的，并且，一些新的技術(shù)和方法，比如靶向、免疫，又比如新的改善放療劑量分布的方式，都在宮頸癌的治療中體現(xiàn)出了很好的應(yīng)用前景，在未來給我們更多、更好的治療選擇。

問題：宮頸癌浸潤陰道壁，當(dāng)前沒有手術(shù)可能，先行化療是否合理？回復(fù)：宮頸癌的根治性治療是手術(shù)或放療，在手術(shù)技術(shù)足夠或有放療資源的地區(qū)應(yīng)手術(shù)或放療優(yōu)先。目前的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)不支持為了創(chuàng)造手術(shù)條件而化療，例如EORTC55994的結(jié)果顯示，新輔助化療+手術(shù)的PFS比同步放化療更短（5年P(guān)FS率，57%vs66%，HR=0.73,95%CI0.57-0.93）。在缺乏放療資源的地區(qū)，可以考慮先化療。目前國內(nèi)應(yīng)該沒有絕對缺乏放療設(shè)備的區(qū)域。張翔醫(yī)生團(tuán)隊將持續(xù)為大家提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療，盡可能的為大家提供幫助，幫您解決相應(yīng)問題，感謝各位患友的關(guān)注！