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李華主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 婦科 宮頸癌是一下就得的嗎？還是循序漸進(jìn)的呢？今天我們就來揭秘一下這些問題。宮頸癌的發(fā)展是漸進(jìn)的，是有癌前病變的。那什么是宮頸癌前病變呢？宮頸癌前病變是與宮頸癌密切相關(guān)的一組子宮頸病變，是指有癌變傾向，但又不能診斷為癌的宮頸異常增殖性病變。宮頸癌前病變具有發(fā)展成為惡性腫瘤的潛能，長(zhǎng)期存在即有可能轉(zhuǎn)變?yōu)閷m頸癌。常發(fā)生于25-35歲婦女，反映了宮頸癌發(fā)生發(fā)展的連續(xù)過程。通過TCT、HPV的篩查，進(jìn)一步陰道鏡下宮頸活檢可以早期發(fā)現(xiàn)癌前病變，獲得及時(shí)治療，因此，篩查宮頸癌前病變是預(yù)防宮頸癌的有效措施。宮頸癌前病變也是和HPV病毒感染密切相關(guān)，發(fā)展成宮頸癌有一個(gè)漸進(jìn)的演變過程，時(shí)間可以從數(shù)年到數(shù)十年。一般認(rèn)為這個(gè)演變過程經(jīng)過這樣幾個(gè)階段：輕度不典型增生（CIN1）—中度不典型增生（CIN2）—重度不典型增生（CIN3）—早期浸潤(rùn)癌—浸潤(rùn)癌。2014年WHO女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類提出了更為簡(jiǎn)單的兩極分類法：低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）和高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）。目前越來越多醫(yī)院的病理報(bào)告采用了這種分類法。宮頸癌前病變不等于宮頸癌，是宮頸癌發(fā)病過程中的過渡時(shí)期，也并不意味著100%的會(huì)發(fā)展為宮頸癌，所以不必過度焦慮。但它具有發(fā)展成為惡性腫瘤的潛能，長(zhǎng)期存在即有可能轉(zhuǎn)變?yōu)榘?。因此，必須引起重視，只要病變能及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療，必要時(shí)通過手術(shù)切除病灶，就能把轉(zhuǎn)成癌的危險(xiǎn)因素扼殺在搖籃之中。李華教授：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院教授、主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師長(zhǎng)按二維碼，關(guān)注我們2022年12月04日
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梁炎春副主任醫(yī)師 中山一院 婦科 這里有一位病人問到宮頸癌的晚期還有多長(zhǎng)時(shí)間啊，這個(gè)生存期的問題哈。 其實(shí)很多的宮頸癌晚期，它的生存期都是可以很長(zhǎng)的啊，所以我建議你的話呢，就是第一個(gè)你要去到規(guī)正規(guī)的醫(yī)院里邊進(jìn)行規(guī)范的診斷和治療，第二的話呢，不要去放棄任何一個(gè)治療的機(jī)會(huì)，因?yàn)槠鋵?shí)有很多很多這種宮頸癌的晚期的病人，他是可以跟，就是說通過我們的放化療去根治的，所以我覺得你盡快的去就診就醫(yī)會(huì)比較好一些。 好，再來看下一個(gè)問題。2022年11月25日72
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邱麗華主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 婦產(chǎn)科 宮頸癌的高危人群主要有以下幾種，比方性生活相對(duì)比較頻繁、性伴侶比較多、年齡比較小的時(shí)候就有性生活、有多次分娩的因素。此外就是長(zhǎng)期吸煙的病人，長(zhǎng)期吸煙的人相對(duì)來說免疫力低，也會(huì)容易發(fā)生宮頸癌。有些患有其它免疫性的基礎(chǔ)性疾病，也有可能是宮頸癌的高危人群。另外，也有報(bào)道顯示，長(zhǎng)期口服避孕藥可能也是宮頸癌的高危因素，這就提示對(duì)這類高危人群來說，可能盡量要用外用的避孕方式。2022年11月10日692
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楊毅主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 HPV感染多久會(huì)發(fā)展成宮頸癌？一般來說，所說的HPV感染呢，那么我們把它分成了高危型和低危型，低危型的HPV感染呢，可能在臨床上主要可能會(huì)表現(xiàn)出來形成我們說，呃，外陰啊，陰道和宮頸的疣體啊，那么或者呢，它有的時(shí)候也會(huì)形成宮頸的一些低級(jí)別的病變啊，但它一般不會(huì)發(fā)展成高級(jí)別病變和宮頸癌，那么如果是高危型的HPV感染以后呢，如果這個(gè)病毒感染持續(xù)存在的話，那么經(jīng)過數(shù)年的發(fā)展啊，那他有可能就慢慢會(huì)進(jìn)展成這個(gè)宮頸的癌前病變啊，那么很少的一部分人呢，也有可能會(huì)發(fā)展成宮頸癌，但這個(gè)時(shí)間呢，大概需要，呃，比較長(zhǎng)的一段時(shí)間，大概是八九年的時(shí)間，但是客觀的講呢，因?yàn)槊總€(gè)人的免疫功能是不一樣的，而且他感染的病毒的亞型也不一樣啊，所以具體到某一個(gè)人來說的話，那這個(gè)病程呢，是可長(zhǎng)可短的啊，還有一個(gè)。 最大的問題呢，就是那我們沒法通過HPV的檢測(cè)呢，能夠判斷這個(gè)女性感染HPV的這個(gè)時(shí)間的長(zhǎng)短啊，所以呢，也就造成了我們?cè)谂R床上的話，可能有些女性患者呢，剛剛查始查啊，HPV完了，結(jié)果剛查出來HPV呢，發(fā)現(xiàn)在做的TCT已經(jīng)提示有病變了，所以他會(huì)覺得很困惑啊，好像哎，怎么剛剛感染HPV就已經(jīng)發(fā)生宮頸病變或者宮頸癌了呢？2022年11月03日476
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沈芳榮主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科 衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)步，人民健康保障，說到底，是否和經(jīng)濟(jì)條件改善有進(jìn)步？我說肯定有！但，還有個(gè)重要事情別忘了，有些晚期患者，經(jīng)濟(jì)條件很好，家庭也很美滿。為何這樣經(jīng)濟(jì)條件好的婦女也會(huì)到疾病晚期才來？為何有異常陰道出血很多月，才來看?。繛楹斡幸呙缱⑸?，還有很多人不知道？其中，我認(rèn)為，最重要原因，就是自我保健和患病意識(shí)不高！每個(gè)人，都會(huì)生病，每個(gè)年紀(jì)都會(huì)有毛病的。年紀(jì)輕，也會(huì)有惡性腫瘤發(fā)生！昨晚碰到一個(gè)教師，結(jié)婚五年，沒要孩子。陰道流血半年，才來重視來看醫(yī)生，就是一個(gè)晚期宮頸癌了！所以，就算在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，也會(huì)忙于工作，耽誤了自己身體問題了！還有，宮頸癌疫苗，這么多年，中國的人口接種率還是很低很低呢！這里呼吁大家盡快接種哈??2022年11月03日700
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徐立群副主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科 患者陳某，女性，58歲，外院住院號(hào)：1831689。緣患者于2021年11月21日在佛山瑞康醫(yī)療體檢，行引導(dǎo)彩超后出現(xiàn)陰道流血，量少或多，色暗紅。2021年11月22日患者至佛山市第一人民醫(yī)院就診，婦檢提示：外陰已婚經(jīng)產(chǎn)式，陰道通常，宮頸菜花樣病變23cm，觸血陽性，穹窿變淺，子宮萎縮，無壓痛。雙側(cè)附件區(qū)未捫及明顯異常。三合診示宮旁未及異常，直腸粘膜光滑，指套無血跡。腫瘤標(biāo)志物CA125126u/ml。11月25日全腹部盆腔MRI提示：1.子宮頸癌伴宮腔積液，腫瘤大小約2.51.82.2cm，幾乎侵犯宮頸肌層全層，尚未突破漿膜層；陰道穹窿未見明顯侵犯，雙側(cè)髂內(nèi)血管旁及腹股溝區(qū)稍增多淋巴結(jié)，尚不能判定為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2.膽囊結(jié)石并膽囊炎。肝門區(qū)及腹膜后稍增多淋巴結(jié)，建議密切隨診復(fù)查。11月29日宮頸活檢病理提示：（宮頸）鏡下見腫瘤呈巢狀排列，細(xì)胞界限不清，核呈卵圓形，可見核分裂像，為低分化癌，結(jié)合免疫組化，考慮低分化腺癌。2022年12月2日行宮頸癌根治術(shù)，過程順利。術(shù)后病理提示：1.宮頸：宮頸腫物切開后大小約4.5cm3cm2cm，鏡下見腫瘤大部分呈巢狀排列，局部可見呈巢狀排列，局部可見腺樣、微乳頭狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞異型性明顯，符合低分化腺癌。腫瘤內(nèi)可見神經(jīng)纖維侵犯，未見脈管內(nèi)癌栓。癌組織侵犯宮頸纖維肌壁全層，距燒灼緣＜0.1cm。2.陰道及宮體：癌組織累及陰道上段及宮體肌壁＞1/2層，未大全層。3.雙側(cè)卵巢及輸卵管組織：均未見癌轉(zhuǎn)移。4.切緣情況：左右宮旁組織、左右韌帶切緣、陰道殘端均未見癌。5.送檢淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移（15/25）?；颊咝g(shù)后分期：宮頸低分化腺癌（IIIC2p期），術(shù)后復(fù)查盆腔MRI提示腹膜后及雙雙側(cè)髂血管旁多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遂于2022年1月10日開始行輔助放療，靶區(qū)范圍包括影像學(xué)提示陽性淋巴結(jié)+術(shù)后瘤區(qū)+腹膜后及盆腔淋巴結(jié)引流區(qū)，DT48Gy/24Fr，SIB同步推量，計(jì)劃GTVn(影像學(xué)提示陽性淋巴結(jié))DT55.2Gy/24Fr(2.3Gy每次)，外照射結(jié)束后根據(jù)病情可輔加陰道后裝治療，DT120Gy，同步化療方案采用白蛋白結(jié)合型紫杉醇40-50mg/m2+順鉑20mg/m2，每周方案，共4個(gè)周期。患者外照射行15次左右時(shí)出現(xiàn)腹痛伴大便次數(shù)增減，呈稀爛便及水樣便，每日6~8次左右，服用蒙脫石散、易蒙停等藥物效果欠佳。2022年1月底患者至門診求診，癥見：患者精神差，乏力，微怕冷，時(shí)有腹部隱痛，納差，稀爛或水樣便，小便可，偶有頭暈，無發(fā)熱，無頭痛，無胸悶氣促。舌質(zhì)淡黯，苔滑膩，舌底脈絡(luò)迂曲青紫，脈沉細(xì)。患者同步放化療期間，體質(zhì)較弱，出現(xiàn)放射性腸炎，建議根據(jù)患者陰陽、氣血、臟腑、表里、寒熱、虛實(shí)等中醫(yī)辨證特點(diǎn)，結(jié)合病理學(xué)、影像學(xué)、西醫(yī)治療方案等各種因素開具圍方，制成個(gè)性化丸劑治療。遂處方如下：金銀花300克、紫花地丁200克、黃芩200克、黃連300克、白頭翁200克、麩炒薏苡仁200克、土茯苓300克、壁虎300克、水蛭300克、蜈蚣200條、制地龍300克、土鱉蟲200克、炒僵蠶200克、山慈菇300克、玄參200克、鍛赭石200克、白及200克、鍛金礞石200克、烏梅200克、訶子200克、葛根200克、五倍子200克、白芷200克、仙鶴草300克、浙貝母200克、鹽補(bǔ)骨脂200克、姜半夏200克、敗醬草200克、蒲公英200克、梔子炭200克、大黃炭200克、烏梅炭200克、山楂炭200克、熟地300克、白芍200克、阿膠200克、鹿角膠200克、太子參300克、麥冬300克、醋五味子300克、生黃芪300克、莪術(shù)200克、焦白術(shù)200克、茯苓200克、炒麥芽300克、姜制砂仁200克、蒼術(shù)200克、龍眼肉200克、五谷蟲200克、百合200克、炮姜300克、枸杞子300克、紅參200克、酒蓯蓉200克、肉桂200克、炒雞內(nèi)金200克、神曲200克、鳳凰衣200克、黑棗300克、炙甘草300克。將上方制成水丸，每次10克，每日3次，餐后半小時(shí)服用。患者服藥半月余大便漸至爛便或正常，腹部輕微不適，順利完成全部放化療。2022年8月11日復(fù)查MRI提示：“宮頸癌術(shù)后并放化療治療后”復(fù)查，對(duì)比2022-05-09日MR：1.全子宮及雙附件術(shù)后缺如改變，陰道殘端未見腫瘤復(fù)發(fā)及殘留征象；雙側(cè)腹股溝區(qū)少許小淋巴結(jié)，部分較前稍縮小，建議繼續(xù)隨診復(fù)查；盆腔少量積液。2.膽囊結(jié)石膽囊炎同前?；颊咂渌Ｒ?guī)檢查，包括腫瘤標(biāo)志物均未見明顯異常。隨訪至今，一般情況較好，繼續(xù)服用圍方丸劑調(diào)治，未見明顯放射性腸炎等癥狀，可以正常生活。按語：宮頸癌是指發(fā)生在宮頸陰道部及宮頸管的惡性腫瘤，是最常見的婦科惡性腫瘤。比較常見的宮頸癌類型包括鱗癌、腺癌及腺鱗癌，發(fā)生在宮頸陰道部的多為宮頸鱗癌，發(fā)生在宮頸管的多為宮頸腺癌，臨床以宮頸鱗癌最多見，宮頸癌治療手段包括手術(shù)、放療、化療和多種方式聯(lián)合的綜合治療。宮頸癌的中醫(yī)辨證總體上是濕熱蘊(yùn)結(jié)，宮頸鱗癌則熱重于濕，宮頸腺癌則濕重于熱，中醫(yī)治則為清熱解毒、利濕散結(jié)，而西醫(yī)的化療方案則以藥性偏寒的紫杉類（從紅豆杉中提取）聯(lián)合鉑類為主，不難看出，中西醫(yī)學(xué)具有相同的治療思維。對(duì)于晚期宮頸癌，尤其是手術(shù)、放化療后廣泛轉(zhuǎn)移的宮頸癌則表現(xiàn)為陽虛寒濕偏盛的特點(diǎn)，中醫(yī)治則多采用溫陽扶正為主，西醫(yī)的治療方案同樣有變化，晚期宮頸癌可選擇藥性偏熱的把貝伐珠單抗聯(lián)合紫衫類或聯(lián)合藥性偏熱的伊利替康化療，與中醫(yī)的治療思路具有一致性，在具體的臨床實(shí)踐中，可以相輔相成。本例患者，中年女性，確診宮頸低分化腺癌（IIIC2p期），屬于局限晚期，予手術(shù)、同步放化療，聯(lián)合圍方丸劑治療，一方面發(fā)揮中醫(yī)藥本身的抗腫瘤作用，進(jìn)一步提高療效，另一方面有助于順利完成放化療，減輕毒副反應(yīng)，提高生活質(zhì)量。中藥圍方治療思路如下：1.患者宮頸腺癌，證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)，方中金銀花、黃連、黃芩、紫花地丁、麩炒薏苡仁、姜半夏、僵蠶、山慈菇、浙貝母、鍛金礞石、壁虎、水蛭、地龍、土鱉蟲、蜈蚣等加強(qiáng)清熱解毒、化濕散結(jié)、祛瘀解毒，尤其是金石類、蟲類藥具有類似于細(xì)胞毒作用，是抗腫瘤的要藥。2.患者在行同步放化療期間出現(xiàn)放射性腸炎，如果不能及時(shí)干預(yù)，腹瀉、腹痛癥狀會(huì)進(jìn)一步加重，甚至出現(xiàn)血便，且綿延不斷，長(zhǎng)期存在，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。在放射性腸炎的急性期中醫(yī)藥治療需加強(qiáng)清熱涼血，養(yǎng)陰解毒，澀腸止瀉，澀中有通。方中金銀花、黃連、玄參、紫花地丁、蒲公英、白頭翁、敗醬草、土茯苓、葛根、百合、五味子、白芍、白芷、訶子、鳳凰衣、白及、五倍子、烏梅、仙鶴草、鍛赭石、梔子炭、大黃炭、山楂炭、烏梅炭等對(duì)放射性腸炎療有確切療效，尤其是炭類之品，可在短時(shí)間內(nèi)獲效。3.患者經(jīng)手術(shù)、放化療，尤其是白蛋白結(jié)合型紫杉醇聯(lián)合鉑類化療后腫瘤熱象會(huì)明顯降低，甚至轉(zhuǎn)化為陽虛寒濕偏盛，因此，方中使用紅參、酒蓯蓉、肉桂、補(bǔ)骨脂、枸杞子、阿膠、鹿角膠、熟地等加強(qiáng)溫陽扶正，峻補(bǔ)氣血之效，且有助于制約苦寒之品藥性，不至于寒涼太過。4.幾乎所有的化療方案都會(huì)傷及脾胃，運(yùn)化失調(diào)，則患者容易出現(xiàn)胃納差，脾胃為氣血生化之源，久則氣血虧虛。因此，健運(yùn)脾胃貫穿始終，方中生黃芪、莪術(shù)、焦白術(shù)、茯苓、蒼術(shù)、姜制砂仁、太子參、麥冬、炒雞內(nèi)金、炮姜、神曲、龍眼肉、五谷蟲、炒麥芽、炙甘草、黑棗等一方面可以健脾開胃化食，有助于促進(jìn)金石脂類及蟲類藥物吸收、利用，另一方面可以促進(jìn)氣血化生，增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫力，有助于完成全部放化療。綜上所述，宮頸腺癌容易出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，中醫(yī)辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié)，濕重于熱，在經(jīng)過放化療治療后，證型有可能轉(zhuǎn)化為寒濕偏盛或寒熱并存，因此處方用藥可根據(jù)西醫(yī)治療方案，中醫(yī)辨證特點(diǎn)，寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，結(jié)合患者陰陽、氣血、臟腑、表里、虛實(shí)、標(biāo)本等各種情況，開具圍方，制成個(gè)性化丸劑緩攻、緩補(bǔ)、緩治、緩調(diào)，效果顯著，可以采用影像學(xué)及PS評(píng)分等評(píng)價(jià)療效。2022年10月29日444
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李慧玲副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 【摘要】據(jù)統(tǒng)計(jì)，約40%子宮頸癌患者處于生育年齡。子宮頸錐切術(shù)、子宮頸切除術(shù)和根治性子宮頸切除術(shù)（radicaltrachelectomy，RT）是早期子宮頸癌保留生育功能的手術(shù)方式。子宮頸錐切和子宮頸切除是鏡下浸潤(rùn)癌（ⅠA1~ⅠA2期）保留生育功能的重要手段。為進(jìn)一步規(guī)范早期子宮頸癌保留生育功能的診治，中國抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì)組織專家查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，討論制訂了本共識(shí)，旨在指導(dǎo)臨床實(shí)踐，規(guī)范早期子宮頸癌保留生育功能的治療，在保證腫瘤治療安全前提下，改善術(shù)后妊娠率與活產(chǎn)率。文中所有分期均采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2018年子宮頸癌分期。本共識(shí)推薦級(jí)別及代表意義見表1。01早期子宮頸癌保留生育功能的適應(yīng)證推薦意見：早期子宮頸癌保留生育功能手術(shù)適應(yīng)證包括：（1）有強(qiáng)烈的生育愿望（推薦級(jí)別：2A類）。（2）年齡≤45歲（推薦級(jí)別：2A類）。（3）影像學(xué)提示病灶局限于子宮頸，病灶未侵犯子宮頸內(nèi)口（推薦級(jí)別：2A類）。（4）FIGO分期ⅠA1~ⅠB2期患者（推薦級(jí)別：2A類）。（5）無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（推薦級(jí)別：2A類）。（6）病理確認(rèn)為子宮頸鱗癌、腺癌和腺鱗癌，排除神經(jīng)內(nèi)分泌癌、胃型腺癌等特殊病理類型（推薦級(jí)別：2A類）。02早期子宮頸癌保留生育功能術(shù)前評(píng)估（1）婦科檢查：婦科檢查是評(píng)估子宮頸癌能否接受保留生育功能手術(shù)的重要手段。包括了解子宮頸病灶的位置、大小，陰道有無累及，宮旁組織有無受累，確定腫瘤的臨床分期。（2）常規(guī)血液檢查：包括腫瘤標(biāo)志物［鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCCA）、CA125、CA19-9、癌胚抗原（CEA）］等檢查。（3）生育能力檢查：超過35歲女性推薦保留生育功能術(shù)前常規(guī)行生育能力檢查，評(píng)估是否適合進(jìn)行保留生育功能手術(shù)及術(shù)后妊娠概率等，必要時(shí)可至生殖醫(yī)學(xué)?？谱稍儠?huì)診。術(shù)前需要著重評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能，可以在月經(jīng)周期任意時(shí)期進(jìn)行血抗米勒管激素（AMH）檢查，或在月經(jīng)期第1~3天（卵泡期）抽血行性激素檢查，或月經(jīng)第1~3天行經(jīng)陰道超聲檢查雙側(cè)卵巢竇卵泡計(jì)數(shù)。（4）影像學(xué)檢查：①CT：對(duì)盆腔轉(zhuǎn)移病灶和腹膜后淋巴結(jié)顯像具有一定優(yōu)勢(shì)，但難以清晰分辨癌灶與周圍組織界限和組織層次關(guān)系，根治性子宮頸切除前還可以通過CT血管造影檢查（CTA），了解子宮血供情況，為后續(xù)是否保留子宮動(dòng)脈提供參考；②MRI：能清晰分辨腫物與周圍組織之間的關(guān)系，腫物的大小、位置、浸潤(rùn)的深度和腫物與子宮頸內(nèi)口的距離，宮旁、卵巢是否受累以及腹膜后淋巴結(jié)狀態(tài)，是保留生育功能手術(shù)必不可少的輔助檢查之一；③PET-CT：將正電子發(fā)射體層成像（PET）和CT有機(jī)結(jié)合在一起，將PET圖像和CT圖像融合，對(duì)早期的轉(zhuǎn)移灶檢出率較高，目前更多應(yīng)用于晚期或復(fù)發(fā)腫瘤的全面評(píng)估，在保留生育功能手術(shù)中主要用于對(duì)淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移灶的評(píng)估；④PET-MRI：將PET和MRI圖像融合，在組織局部層次分辨率優(yōu)于PET-CT，但是目前國內(nèi)僅有少數(shù)醫(yī)療中心有此設(shè)備，臨床應(yīng)用受限。推薦意見：（1）影像學(xué)檢查首選盆腔增強(qiáng)MRI，全身檢查推薦PET-CT或胸部CT及腹部增強(qiáng)CT（推薦級(jí)別：2A類）。（2）超過35歲子宮頸癌患者保留生育功能手術(shù)前常規(guī)行生育能力評(píng)估（推薦級(jí)別：2A類）。03早期子宮頸癌保留生育功能手術(shù)類型早期子宮頸癌保留生育功能須根據(jù)疾病的分期選擇不同的手術(shù)類型，RT手術(shù)將切除大部分子宮頸和1~2cm陰道，再進(jìn)行功能和結(jié)構(gòu)重建，對(duì)生殖道原有的解剖破壞較大，增加不良妊娠發(fā)生率。不同期別子宮頸癌宮旁轉(zhuǎn)移率和淋巴轉(zhuǎn)移率不同，因此，為達(dá)到精準(zhǔn)治療，必須根據(jù)疾病的分期選擇最合適的手術(shù)類型?？筛鶕?jù)2022年NCCN指南推薦或FIGO指南推薦。推薦意見：（1）ⅠA1期、無LVSI，推薦子宮頸錐切術(shù)，至少達(dá)到3mm以上陰性切緣（推薦級(jí)別：2A類）。（2）ⅠA1期伴L(zhǎng)VSI和ⅠA2期，首選根治性子宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)；次選子宮頸錐切術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，錐切至少達(dá)到3mm以上陰性切緣（推薦級(jí)別：2A類）。（3）ⅠB1期推薦腹式或陰式根治性子宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，在保證無瘤原則的前提下，也可選腹腔鏡、機(jī)器人根治性子宮頸切除術(shù)（陰性切緣5~8mm）（推薦級(jí)別：2B類）。（4）部分嚴(yán)格選擇的ⅠB2期，推薦開腹根治性子宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除（陰性切緣8~10mm）（推薦級(jí)別：2A類）。04盆腔淋巴結(jié)切除方法淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是子宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素，與預(yù)后顯著相關(guān)。保育治療必須排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。評(píng)估淋巴結(jié)的方法有盆腔系統(tǒng)淋巴結(jié)切除術(shù)和SLNB兩種方法。NCCN指南推薦SLN可應(yīng)用于腫瘤直徑≤2cm的子宮頸癌患者。2013年一篇文獻(xiàn)綜述報(bào)道，與腫瘤直徑≤2cm相比，在腫瘤直徑＞2cm子宮頸癌患者中SLN的檢出率和敏感度下降約10~15%（80%vs.95%，89%vs.100%）。原因可能是淋巴結(jié)受累和淋巴血管浸潤(rùn)的概率較高，從而阻礙了淋巴流動(dòng)。最近也有研究提示，只要調(diào)整染料注射的方案，腫瘤直徑≤2cm或＞2cm患者的SLN檢出率和敏感度并無差別。推薦意見：（1）腫瘤直徑≤2cm的RT可以選擇系統(tǒng)淋巴結(jié)切除術(shù)或使用SLNB替代系統(tǒng)淋巴結(jié)切除（推薦級(jí)別：2A類）。（2）腫瘤直徑＞2cm的RT推薦系統(tǒng)淋巴結(jié)切除術(shù)（推薦級(jí)別：2A類）。05根治性子宮頸切除術(shù)的手術(shù)途徑VRT需要經(jīng)陰道廣泛切除子宮頸和腹腔鏡輔助切除盆腔淋巴結(jié)，是國際上開展最多的手術(shù)方式，但目前在國內(nèi)開展不多。ART手術(shù)切除范圍較廣，是目前國內(nèi)開展最多的手術(shù)方式。LRT和RRT起步較晚，在國際上開展并不多。既往的回顧性研究結(jié)果提示，對(duì)于直徑≤2cm的腫瘤，經(jīng)陰道和微創(chuàng)術(shù)式（包括LRT與RRT）與ART在腫瘤結(jié)局方面無差異，但妊娠率較ART高。2018年LACC試驗(yàn)研究提示，接受微創(chuàng)術(shù)式根治性子宮切除術(shù)患者的無病生存（DFS）率和總生存（OS）率均較開腹術(shù)式低?；仡櫺缘难芯繄?bào)道，子宮頸病灶直徑＞2cm接受VRT和LRT復(fù)發(fā)率顯分別為17%與21%，而ART復(fù)發(fā)率僅為6.2%。2022年LACC最終研究結(jié)果顯示，子宮頸病灶直徑≤2cm患者，微創(chuàng)手術(shù)的復(fù)發(fā)率也高于開腹手術(shù)。但是經(jīng)過錐切的患者，微創(chuàng)和開腹途徑復(fù)發(fā)率無差別。最近一項(xiàng)全球多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)保留生育功能術(shù)式（LRT和RRT）與ART在4.5年的DFS率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組4.5年的OS率分別為99.2%和99%。在保留生育功能手術(shù)方面，現(xiàn)今沒有明確的數(shù)據(jù)支持微創(chuàng)術(shù)式的腫瘤結(jié)局遜于開腹，因此，NCCN指南推薦腫瘤直徑≤2cm可以經(jīng)陰式和微創(chuàng)途徑完成，但同時(shí)也明確指出缺乏高級(jí)別臨床研究證據(jù)。對(duì)于腫瘤直徑＞2cm者，接受ART更為安全。推薦意見：（1）ⅠA1期伴L(zhǎng)VSI~ⅠB1期患者，首選VRT和ART，慎重選擇LRT和RRT（推薦級(jí)別：2A類）。（2）經(jīng)過錐切且切緣陰性需要補(bǔ)充手術(shù)的患者，可選擇VRT、ART、LRT和RRT多種途徑（推薦級(jí)別：2A類）。（3）ⅠB2期患者推薦選擇ART（推薦級(jí)別：2A類）。06根治性子宮頸切除術(shù)的手術(shù)范圍宮旁組織切除范圍是否足夠是影響子宮頸癌預(yù)后的因素之一。但RT宮旁組織切除范圍需兼顧腫瘤生存結(jié)局和術(shù)后生育功能。部分學(xué)者認(rèn)為，RT不能犧牲腫瘤治療效果，宮旁組織須按PIVERⅢ型或Q-M分型C2型切除；而另一部分的學(xué)者認(rèn)為，切除過多的宮旁組織，手術(shù)的并發(fā)癥會(huì)影響患者術(shù)后的生存質(zhì)量，進(jìn)而間接影響受孕率。若接受RT的患者已按照適應(yīng)證進(jìn)行嚴(yán)格篩選，宮旁轉(zhuǎn)移和陰道轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較低，沒有必要切除過多的宮旁組織，但腫瘤直徑2~4cm的ⅠB2期患者仍應(yīng)該嚴(yán)格掌握根治術(shù)范圍。推薦意見：RT手術(shù)宮旁切除范圍需根據(jù)腫瘤大小而定。（1）ⅠA1期伴L(zhǎng)VSI和ⅠA2期患者推薦相當(dāng)于Q-MB型根治術(shù)的切除范圍或子宮頸大錐切（推薦級(jí)別：2A類）。（2）ⅠB1期患者推薦相當(dāng)于Q-MB型或C1型根治術(shù)的切除范圍（推薦級(jí)別：2A類）。（3）ⅠB2期患者推薦相當(dāng)于Q-MC1～C2型根治術(shù)的切除范圍（推薦級(jí)別：2A類）。07子宮頸環(huán)扎子宮頸環(huán)扎是減少晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)的重要手段，回顧性資料提示，RT術(shù)后晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)25%~39%。而環(huán)扎后晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)率僅為0~11%。子宮頸環(huán)扎是否能改善接受RT患者的產(chǎn)科不良結(jié)局仍缺乏前瞻性循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)。是否術(shù)中常規(guī)進(jìn)行子宮頸環(huán)扎，目前也未達(dá)成共識(shí)。有學(xué)者提出，根據(jù)RT術(shù)后殘留子宮頸的殘端的長(zhǎng)度以及患者既往是否有晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史，選擇性進(jìn)行子宮頸環(huán)扎。Kasuga等報(bào)道殘留子宮頸長(zhǎng)度小于13mm者更容易在孕34周以前發(fā)生早產(chǎn)，推薦至少保留1cm的子宮頸。因此，子宮頸環(huán)扎在腫瘤較大或殘余子宮頸長(zhǎng)度＜1cm時(shí)更為重要。（1）RT術(shù)中環(huán)扎：術(shù)中環(huán)扎較為安全、簡(jiǎn)單，不需要二次手術(shù)。但許多接受RT的患者在短期內(nèi)沒有妊娠計(jì)劃，如果環(huán)扎與妊娠間隔時(shí)間太長(zhǎng)，環(huán)扎縫線可能面臨變性分解而失去效果，同時(shí)，環(huán)扎線長(zhǎng)期滯留人體可導(dǎo)致排異、不適感，并增加子宮頸狹窄的發(fā)生率，因此選擇合適的環(huán)扎材料十分重要。（2）孕前環(huán)扎：有妊娠計(jì)劃時(shí)再行子宮頸環(huán)扎，可以根據(jù)殘留子宮頸的長(zhǎng)短，選擇經(jīng)陰道或者腹腔鏡環(huán)扎。環(huán)扎后建議盡快妊娠。（3）孕早期或孕中期環(huán)扎：孕早期手術(shù)會(huì)增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，推薦在孕12~14周行子宮頸環(huán)扎術(shù)，術(shù)后可以使用黃體酮降低子宮敏感度。推薦意見：（1）首選在RT術(shù)中同時(shí)行子宮頸環(huán)扎；對(duì)于RT術(shù)中未行子宮頸環(huán)扎或環(huán)扎線脫落的患者，建議在孕前評(píng)估殘留子宮頸長(zhǎng)度及子宮頸功能狀況，必要時(shí)可選擇孕前經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)陰道行子宮頸環(huán)扎（推薦級(jí)別：2A類）。（2）環(huán)扎材料可選擇Mersilene、Gore-Tex和Gynemesh等（推薦級(jí)別：2B類）。08子宮動(dòng)脈的處理子宮的血供主要有兩個(gè)來源，一是卵巢動(dòng)脈，二是子宮動(dòng)脈。子宮動(dòng)脈在進(jìn)入子宮前分為2個(gè)分支，分別是上行支（宮體支）和下行支（子宮頸-陰道支）。RT時(shí)子宮動(dòng)脈子宮頸-陰道支會(huì)被切斷。目前主要的爭(zhēng)議在于是否需要保留宮體支，切斷宮體支是否影響子宮的血供以及術(shù)后的月經(jīng)和妊娠。Escobar等使用吲哚菁綠（IGC）血管熒光造影技術(shù)，分別計(jì)算保留宮體支（n=10）和不保留宮體支（n=10）的子宮IGC密度，發(fā)現(xiàn)兩者IGC密度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是否保留宮體支對(duì)子宮血供無明顯影響，所有患者均在術(shù)后8周內(nèi)恢復(fù)正常月經(jīng)，保留組和不保留組分別有4例和3例成功妊娠。Tang等使用CTA檢測(cè)26例RT患者術(shù)后子宮血供情況，其中16例保留宮體支，10例未保留宮體支，研究發(fā)現(xiàn)，保留宮體支后43.6%出現(xiàn)單側(cè)子宮動(dòng)脈阻塞，43.6%出現(xiàn)雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻塞，認(rèn)為保留宮體支的價(jià)值有限。微創(chuàng)術(shù)式是否保留宮體支的文獻(xiàn)綜述顯示，保留宮體支組與未保留組妊娠率分別為26.6%（41/154）vs.5%（2/40），提示保留宮體支可能有利于RT術(shù)后妊娠。需要注意的是，當(dāng)處理較大的腫瘤時(shí)，為保證切除足夠的宮旁范圍及子宮頸切緣，勢(shì)必需要切除子宮動(dòng)脈。此時(shí)，在手術(shù)安全性和子宮動(dòng)脈宮體支保留沖突時(shí)，需要首先保證足夠的手術(shù)范圍。推薦意見：在保證手術(shù)范圍及子宮頸安全切緣的前提下，RT術(shù)中可選擇保留子宮動(dòng)脈上行支（推薦級(jí)別：2B類）。09子宮頸狹窄的預(yù)防子宮頸管粘連會(huì)造成痛經(jīng)、月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、經(jīng)血潴留，繼發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥，是術(shù)后不孕的一個(gè)重要影響因素。影響RT術(shù)后子宮頸管粘連的因素包括：（1）切除子宮頸長(zhǎng)度：切除子宮頸越長(zhǎng)（手術(shù)范圍越大）發(fā)生狹窄概率越高，ART（11.0%）＞LRT（9.3%）＞VRT（8.1%）＞RRT（0）。（2）子宮頸環(huán)扎：子宮頸環(huán)扎會(huì)增加子宮頸管粘連的發(fā)生率，環(huán)扎與不環(huán)扎子宮頸管粘連發(fā)生率分別為8.6%、3.0%，此外還與環(huán)扎線的材質(zhì)有關(guān)，使用編織線會(huì)增加粘連的風(fēng)險(xiǎn)。（3）化療：化療可能導(dǎo)致子宮頸管粘連增加，這可能與化療后子宮頸腫物變性壞死有關(guān)，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為16.7%~25%。（4）患者的瘢痕體質(zhì)：存在瘢痕體質(zhì)的患者發(fā)生子宮頸狹窄的概率顯著升高。使用子宮頸防粘連裝置可以預(yù)防RT術(shù)后子宮頸管狹窄，顯著降低RT術(shù)后子宮頸管粘連的發(fā)生率（使用者4.6%vs.不使用者12.7%）。子宮頸防粘連裝置包括帶尾絲防粘連環(huán)、嬰兒導(dǎo)尿管、Smit套管、Cook球囊、自制節(jié)育環(huán)連硅膠管等。推薦意見：RT術(shù)中推薦常規(guī)置入子宮頸管粘連預(yù)防裝置（推薦級(jí)別：2A類）。10子宮頸陰道重建方法子宮頸陰道重建的方法多種，有直接連續(xù)縫合、參照Sturmdorf縫合方法用陰道壁覆蓋子宮頸橫斷面、“袖套式”縫合法等。有研究回顧性分析了使用“袖套式”縫合法重建子宮頸陰道的25例患者，發(fā)現(xiàn)“袖套式”縫合法可以使子宮頸和陰道恢復(fù)得更加接近原來的解剖，所有患者均未發(fā)生子宮頸管粘連，術(shù)后月經(jīng)正常，8例有妊娠意愿的患者中4例妊娠，均未進(jìn)行子宮頸環(huán)扎，孕期子宮頸長(zhǎng)度平均15mm，提示袖套式縫合法可能對(duì)恢復(fù)原有子宮頸陰道解剖和功能有一定作用。推薦意見：RT子宮頸陰道重建方法首選“袖套式”縫合法（推薦級(jí)別：2B類）。11預(yù)防子宮脫垂主韌帶和宮骶韌帶在維持子宮正常位置中起重要作用。RT術(shù)中切除了部分主韌帶和宮骶韌帶，那么術(shù)后是否增加子宮脫垂的風(fēng)險(xiǎn)，是否有必要術(shù)中采取預(yù)防子宮脫垂的措施？Yao等在部分RT患者中使用網(wǎng)片連接在子宮頸和主韌帶及宮骶韌帶斷端之間，以此重建主、宮骶韌帶，預(yù)防子宮脫垂，報(bào)道10例患者無子宮脫垂發(fā)生。但是也有專家認(rèn)為，RT術(shù)中了分離膀胱陰道間隙和直腸陰道間隙，這兩個(gè)較大手術(shù)創(chuàng)面術(shù)后與周圍組織發(fā)生粘連，瘢痕形成可能會(huì)對(duì)固定子宮起一定的作用，不需要采取預(yù)防子宮脫垂的措施。由于RT術(shù)式開展時(shí)間較晚，這些患者較年輕，多數(shù)未到絕經(jīng)期，RT術(shù)后是否增加子宮脫垂以及是否需要采取預(yù)防措施尚需更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪。推薦意見：尚無足夠證據(jù)推薦RT術(shù)中采取預(yù)防子宮脫垂措施，建議長(zhǎng)期觀察隨訪及開展臨床試驗(yàn)（推薦級(jí)別：2B類）。12術(shù)后輔助治療保留生育功能術(shù)后存在中危因素的患者如何選擇合適的輔助治療手段，有學(xué)者提出使用化療替代常規(guī)放療：（1）化療對(duì)卵巢功能的損傷較小，化療后患者仍可生育。除烷化劑以外，絕大多數(shù)化療藥物并不會(huì)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能造成致命性損傷。（2）化療有一定的殺傷腫瘤的作用，對(duì)存在中危因素的患者可在一定程度上預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。（3）對(duì)于化療后盆腔復(fù)發(fā)的患者，仍可選擇放療作為挽救治療方案。對(duì)于具體化療方案的實(shí)施，有學(xué)者將危險(xiǎn)因素分為以下3種：腫瘤直徑≥3cm，深肌層浸潤(rùn)＞1/2，伴L(zhǎng)VSI。若存在1個(gè)上述危險(xiǎn)因素，則實(shí)施3~4個(gè)療程的化療；若存在2個(gè)上述危險(xiǎn)因素，則實(shí)施4~6個(gè)療程的化療。對(duì)于存在高危因素（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁轉(zhuǎn)移、切緣陽性）的患者不能保留生育功能，應(yīng)實(shí)施放化療。推薦意見：RT術(shù)后對(duì)于存在中危因素（腫瘤直徑≥3cm，深肌層浸潤(rùn)＞1/2，伴L(zhǎng)VSI）的患者可考慮實(shí)施紫杉醇聯(lián)合卡鉑化療3~6個(gè)療程，化療期間同時(shí)使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）保護(hù)卵巢（推薦級(jí)別：2B類）。13新輔助化療腫瘤大小與RT成功率、復(fù)發(fā)、生存密切相關(guān)。腫瘤病灶直徑＞2cm患者接受VRT和LRT復(fù)發(fā)率會(huì)顯著升高，分別為17%與21%，而接受ART復(fù)發(fā)率僅為6.2%。新輔助化療有助于減小腫瘤體積，降低LVSI陽性率，因此，有專家提出針對(duì)腫瘤病灶直徑＞2cm可以進(jìn)行新輔助化療（NACT）后再接受保留生育功能手術(shù)。Gwacham等總結(jié)了2021年前發(fā)表的18篇文獻(xiàn)中114例腫瘤直徑2~4cm接受NACT后保留生育功能的患者。最常用的化療方案為：紫杉醇+順鉑±異環(huán)磷酰胺。NACT后保育手術(shù)方案分別為VRT（40.7%）、錐切/單純子宮頸切除（36.3%）、ART（11.5%）和LRT（11.5%）。妊娠率為76.6%（49/64），復(fù)發(fā)率為6.1%（7/114），病死率為1.8%（2/114）。NACT的化療效果與患者預(yù)后顯著相關(guān)。腫瘤直徑＞4cm能否接受NACT后再行RT手術(shù)，目前只有少數(shù)病例報(bào)告。推薦意見：（1）鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)（推薦級(jí)別：2A類）。（2）對(duì)于腫瘤直徑≤4cm符合保留生育功能指征的患者，推薦直接行ART手術(shù)（推薦級(jí)別：2A類）。（3）NACT后縮小手術(shù)范圍的方法僅限于臨床試驗(yàn)，不推薦臨床常規(guī)使用（推薦級(jí)別：2A類）。（4）對(duì)于腫瘤直徑＞4cm的患者，不推薦NACT后行RT（推薦級(jí)別：2A類）。14RT術(shù)后妊娠相關(guān)問題RT術(shù)后妊娠受多因素影響，屬于高危妊娠，必須進(jìn)行產(chǎn)科全程管理，必要時(shí)可考慮進(jìn)行MDT制定個(gè)體化方案。（1）妊娠時(shí)機(jī)：手術(shù)與妊娠時(shí)間間隔過短是不良孕產(chǎn)結(jié)局的高危因素。Dargent等建議RT術(shù)后6~12個(gè)月才能考慮妊娠。對(duì)于接受化療的患者，因化療藥物具有潛在的致畸、卵巢功能損傷等毒性作用，建議在化療結(jié)束1年后嘗試受孕。（2）妊娠方式：RT患者術(shù)后可能存在盆腹腔粘連、輸卵管粘連閉塞等導(dǎo)致不孕。有生育計(jì)劃的患者可以在術(shù)后半年拔除子宮頸支架后開始嘗試自然受孕，如試孕1年仍未受孕，建議轉(zhuǎn)診生殖醫(yī)學(xué)專家。（3）妊娠期監(jiān)測(cè)：由于RT手術(shù)切除了大部分子宮頸，子宮頸黏液栓缺失，RT術(shù)后妊娠很容易發(fā)生上行性感染，抗生素治療可以預(yù)防上行性感染帶來的胎膜早破等不良結(jié)局。可考慮在孕16、24周預(yù)防性使用抗生素或孕16周起每2個(gè)月進(jìn)行1次陰道細(xì)菌培養(yǎng)，必要時(shí)應(yīng)用抗生素治療。中孕期每個(gè)月進(jìn)行陰道超聲監(jiān)測(cè)子宮頸長(zhǎng)度，提前發(fā)現(xiàn)有無子宮頸縮短或子宮頸口擴(kuò)張。研究提示殘余子宮頸長(zhǎng)度＜10mm者，胎膜早破率為36.8%，早產(chǎn)率為66.7%。孕24周以前超聲發(fā)現(xiàn)子宮頸管縮短時(shí)，每天陰道使用黃體酮（200mg）可以降低早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，陰道應(yīng)用和肌肉注射黃體酮可有效減少子宮頸功能不全導(dǎo)致的早產(chǎn)。（4）終止妊娠的時(shí)機(jī)與方法：RT術(shù)后進(jìn)行陰道分娩風(fēng)險(xiǎn)大。同時(shí)，子宮頸環(huán)扎的患者無法實(shí)施陰道分娩，因此建議常規(guī)實(shí)施剖宮產(chǎn)。有學(xué)者建議在妊娠34周時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)。但是目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為妊娠34周的早產(chǎn)兒并發(fā)癥較多，需要新生兒科進(jìn)一步處理，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，應(yīng)盡可能地延長(zhǎng)孕周?？梢钥紤]提前住院進(jìn)行促胎肺成熟、硫酸鎂腦保護(hù)及抑制宮縮等治療，若有不可逆的規(guī)律宮縮時(shí)進(jìn)行緊急剖宮產(chǎn)。若子宮下段形成良好，可以選擇子宮下段剖宮產(chǎn)。（5）流產(chǎn)終止妊娠方法：妊娠12周以前流產(chǎn)者，若子宮頸口可以擴(kuò)張，可以考慮負(fù)壓吸宮；12~14周可以考慮服用米非司酮+米索前列腺（陰道或肛門局部用藥）后，在充分?jǐn)U張子宮頸的基礎(chǔ)上進(jìn)行鉗刮術(shù)；14周后胎兒已經(jīng)成形且頭臀徑較大，鉗刮或引產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)大，建議進(jìn)行剖宮取胎術(shù)。子宮頸管不能擴(kuò)張者，任何周數(shù)終止妊娠均需采用剖宮取胎術(shù)。推薦意見：（1）RT術(shù)后未接受輔助化療的患者建議術(shù)后半年后嘗試妊娠（推薦級(jí)別：2A類）。（2）接受化療的患者建議治療結(jié)束1年后嘗試妊娠（推薦級(jí)別：2A類）。（3）存在不孕不育因素或試孕1年仍未妊娠者需轉(zhuǎn)診生殖醫(yī)學(xué)專家（推薦級(jí)別：2A類）。（4）妊娠期間可根據(jù)指征使用抗生素和孕酮（推薦級(jí)別：2A類）。（5）盡量延長(zhǎng)妊娠周數(shù)，分娩方式選擇剖宮產(chǎn)術(shù)（推薦級(jí)別：2A類）。（6）流產(chǎn)需終止妊娠時(shí)，根據(jù)子宮頸管解剖、妊娠周數(shù)選擇負(fù)壓吸宮、鉗刮術(shù)和剖宮取胎術(shù)（推薦級(jí)別：2A類）。2022年10月17日298
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