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李芳主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 婦產(chǎn)科 宮頸癌是女性生殖道發(fā)病率最高的惡性腫瘤，嚴(yán)重危害患者身心健康。目前認(rèn)為，高危型HPV持續(xù)感染是宮頸癌的主要原因。很多女性“談HPV色變”，那么從HPV感染到宮頸癌到底有多遠(yuǎn)？1、什么是HPV？人類乳頭瘤病毒（HPV）是一種無包膜的雙鏈閉合環(huán)狀DNA病毒，在人和動物中廣泛分布，對人體特異部位的上皮細(xì)胞具有親和力。HPV分為高危型和低危型，WHO認(rèn)定具有致癌潛能的高危型包括：16，18，31，33，35，39，45，51，56，58，59和68型。其中HPV16和HPV18最為常見。2、感染HPV高危型就一定會得宮頸癌？據(jù)統(tǒng)計，70%～80%的女性在一生中的某個階段都會感染HPV，但大多數(shù)是一過性感染，會被人體自身免疫系統(tǒng)清除，6～12個月就可轉(zhuǎn)陰。因此查出HPV感染，無需過于恐慌，但是需要定期進(jìn)行高危型HPV檢測。一般認(rèn)為連續(xù)2年及以上的感染叫持續(xù)感染，只有持續(xù)高危型HPV病毒感染，才有可能導(dǎo)致癌前病變，進(jìn)而發(fā)展為宮頸癌。但是患者從高危HPV感染到發(fā)展成宮頸癌是一個非常漫長的過程。需要經(jīng)歷“感染”、“持續(xù)感染”、“低級別病變”、“高級別的病變”、“浸潤癌”等過程，一般需要8～10年時間。通過早期干預(yù)，就能有效降低宮頸癌的發(fā)生率。3、HPV感染需要治療嗎？陰道用藥是否對HPV轉(zhuǎn)陰有效在臨床上尚無定論，大多數(shù)患者是通過自身免疫力提高使得HPV轉(zhuǎn)陰。HPV陽性患者如果沒有癌前病變，一般不需要用藥治療。4、什么是宮頸癌前病變？即宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN)，指的是宮頸上皮的異型性改變。宮頸上皮內(nèi)瘤變可分為CIN 1～3 三級，病變逐級加重，發(fā)展成癌的風(fēng)險逐級增高。CIN 1稱為宮頸低度病變，70%會自行轉(zhuǎn)為正常，30%會向壞的方向演化，主要采用偏于保守的方法，如觀察、激光或電灼等。CIN2和CIN3稱為宮頸高級別病變，如果不及時處理，多數(shù)會發(fā)展為宮頸癌，一般采用宮頸錐切手術(shù)。5、宮頸癌篩查方法？宮頸癌篩查方法有HPV檢查、細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）、陰道鏡檢查、及活檢病理檢查。通常首先進(jìn)行HPV檢查，陽性就再做細(xì)胞學(xué)檢查，還是陽性就做陰道鏡，陰道鏡下發(fā)現(xiàn)可疑病灶就做活檢，做出病理診斷。總之，宮頸癌是目前唯一病因明確、可以早期預(yù)防和治愈的惡性腫瘤，及時發(fā)現(xiàn)宮頸癌癌前病變，早治療，效果好。2020年12月03日
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張昊華主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 中國每年大約有100萬人因為完全可以避免的癌癥而死亡，這個數(shù)據(jù)占中國癌癥患者總死亡數(shù)據(jù)的45%左右。國家癌癥中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院赫捷院士和陳萬青教授牽頭發(fā)表在《柳葉刀—全球健康》上的重磅論文分析了23種主要致癌風(fēng)險導(dǎo)致的不同癌種在我國的發(fā)病比例。面對身邊這些隱形殺手，我們該如何積極應(yīng)對，逐一擊破呢?中國癌常見的23個致癌因素行為因素4種吸煙、二手煙、飲酒、缺乏鍛煉；飲食因素7種攝入不足：水果、蔬菜、膳食纖維、鈣；攝入過多：紅肉、加工肉類制品、腌菜；代謝因素2種體重超標(biāo)、糖尿??；環(huán)境因素2種PM 2.5 污染、紫外線輻射；感染因素8種1種細(xì)菌：幽門螺旋桿菌;6種病毒：乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)、人乳頭狀瘤病毒(HPV)、EB病毒(EBV)、人類免疫缺陷病毒(HIV)、人類皰疹病毒 8 型(HHV - 8)；2種寄生蟲：華支睪吸蟲(肝吸蟲)；做到這7點擊破23大隱形殺手01戒煙是頭等大事吸煙者經(jīng)常反駁：“我知道從不吸煙的人，仍然會得肺癌。我為什么要戒煙呢?”然而，科學(xué)現(xiàn)實是，吸煙越少，罹患肺癌的機(jī)會越少。如果大家采取低風(fēng)險群體的生活習(xí)慣，尤其是戒煙，可以避免大約80-90%的肺癌死亡。建議戒煙對任何年齡階段的人都有益。吸煙導(dǎo)致人均壽命縮短十年以上。如果40歲以前戒煙，可以奪回9年壽命。02限酒，任何飲酒都有害酒精是一類致癌物，每18個癌癥里面就有1個和喝酒相關(guān)。有充分證據(jù)表明酒精會升高口咽、喉、食管(鱗)、胃、肝、結(jié)直腸、乳腺發(fā)生癌癥的風(fēng)險，還有部分研究顯示酒精還可能導(dǎo)致肺癌、胰腺癌和皮膚癌?！吨袊用裆攀持改稀?2016)建議，男性一天飲用酒精量不超過25克，女性不超過15克，否則即為飲酒過量。25克酒精量什么概念?① 白酒：每次不要超過1兩；② 啤酒：每次不要超過一瓶；③ 紅酒：每次限制在一紅酒杯左右；03控制體重肥胖不僅會增加患心臟病、糖尿病、骨骼疾病的風(fēng)險，還會增加患癌癥的風(fēng)險。這里尤其要提到胰腺癌，它不僅和肥胖有關(guān)，還跟糖尿病有關(guān)。胰腺癌整體在發(fā)達(dá)地區(qū)發(fā)病率更高，北京女性中，有 6.7% 和糖尿病相關(guān)，是全國最高的地區(qū)；而山西、江西和廣西的比例都要低很多，比如江西只有 1.5% 的女性胰腺癌和糖尿病有關(guān)。體重最好保持在標(biāo)準(zhǔn)BMI（身體質(zhì)量指數(shù)）內(nèi)，即18.5～23.9。此外，男性腰圍要控制在90厘米以內(nèi)，女性腰圍不應(yīng)該超過80厘米。04健康飲食培根、火腿、香腸、熱狗都被世界衛(wèi)生組織列為第一組致癌物。食用加工過的肉類會增加18%的結(jié)腸直腸癌風(fēng)險。紅肉也會縮短人的壽命，增加患結(jié)腸癌的風(fēng)險，特別是當(dāng)肉被烤或燒烤。從中國整體來看，排第一的致癌風(fēng)險因素是水果蔬菜攝入不足，占了15.6%?！吨袊用裆攀持改稀吠扑]每天吃 300～500 克蔬菜，200～350 克新鮮水果。這里要刻意強(qiáng)調(diào)一下蔬菜應(yīng)為“非淀粉類蔬菜”，包括各類葉菜、十字花科蔬菜(如西蘭花)、秋葵、茄子等都是非淀粉類蔬菜，但是不包括土豆、紅薯、山藥這類根莖類食物。有研究顯示非淀粉類蔬菜和水果可以降低諸多上呼吸消化道腫瘤的風(fēng)險。05運動、運動、運動體育鍛煉不僅有助于減肥或保持體形，而且對癌癥也有預(yù)防作用。運動似乎降低了激素水平，改善了我們的免疫系統(tǒng)功能，降低了胰島素和胰島素樣生長因子的水平，也降低了身體脂肪。研究表明，每天至少進(jìn)行30-60分鐘的中等到高強(qiáng)度體育鍛煉的人患癌癥的風(fēng)險會降低，尤其是乳腺癌和結(jié)腸癌的風(fēng)險。此外，其他幾種癌癥的發(fā)病率也有所下降，包括前列腺癌、肺癌和子宮內(nèi)膜癌。為了預(yù)防癌癥，美國運動指南建議：成年人每周至少應(yīng)進(jìn)行150分鐘中等強(qiáng)度有氧運動(如快走);或75分鐘高強(qiáng)度運動(如慢跑);或等量的兩種運動組合。06遠(yuǎn)離11種病原體我們上文提到了中國常見的8種感染致癌因素，對于一般生活中常見的感染，我們建議：① 宮頸癌——HPV人體乳頭狀瘤病毒預(yù)防：接種HPV疫苗、注意個人衛(wèi)生、注意性生活衛(wèi)生。有過性行為的女性，最好每年做一次篩查。② 胃癌——幽門螺旋桿菌預(yù)防：餐前要洗手，盡量不要喂送食物，尤其不要口口喂養(yǎng)幼兒?？梢苑植椭苹蚬?，且餐具經(jīng)常消毒。③ 肝癌——乙肝和丙肝病毒、肝吸蟲預(yù)防：接種乙肝丙肝疫苗;在獻(xiàn)血或輸血時去正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu);做好婚檢孕檢;少吃生的淡水魚蝦。④ 鼻咽癌——EB病毒預(yù)防：接種EB疫苗，注意避免口對口傳播和噴嚏飛沫傳播。07進(jìn)行癌癥篩查對于大多數(shù)癌癥來說，如果能及早發(fā)現(xiàn)并治療，存活就會更大。要定期進(jìn)行以下癌癥篩查：乳腺癌篩查、宮頸癌篩查、結(jié)腸直腸癌篩查、丙型肝炎病毒篩查、艾滋病毒篩查、肺癌篩查、肥胖等。End來源：浙江大學(xué)健康管理中心2020年11月18日1398
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武欣主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科腫瘤科 作者簡介：武欣，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士。致力于最前沿的宮頸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌及癌前病變的手術(shù)結(jié)合輔助治療的系統(tǒng)治療。門診上，我遇到兩個20多歲的女孩。20歲的小張是個在校大學(xué)生，未婚未育，因為兩次跟男朋友同房后出血前來就診，婦科檢查看到宮頸表面重度糜爛，進(jìn)行HPV檢查發(fā)現(xiàn)HPV16陽性，一周后陰道鏡檢查加活檢病理提示宮頸鱗狀細(xì)胞癌。28歲的小王，已婚已育，自覺陰道流液，呈米湯樣，既往沒有做過婦科方面的檢查，就診我院。婦科檢查看到宮頸有菜花狀腫塊易觸血，做陰道B超提示宮頸有3.5cm腫塊，形狀不規(guī)則，高度懷疑宮頸病變，進(jìn)行HPV檢查發(fā)現(xiàn)HPV18陽性，TCT提示宮頸腺癌。不知從何時起，這個高發(fā)于絕經(jīng)前后女性群體的疾病開始將魔爪悄悄伸向年輕甚至未生育女孩，她們的人生尚未展開，驟然遇此噩耗，大多感到天崩地裂，人生從此掉進(jìn)深淵。她們問得最多的一句話就是：“為什么？這句話我也常常問自己。三十歲左右的宮頸癌患者從罕見變成了常見。這一驚人變化的背后，究竟可能是什么原因？絕大多數(shù)宮頸癌是可以通過每年的宮頸篩查（包括TCT/LCT細(xì)胞學(xué)檢查和HPV病毒檢查）發(fā)現(xiàn)細(xì)胞病變的蛛絲馬跡，從而及早治療，避免發(fā)展到宮頸癌這一質(zhì)變。越發(fā)達(dá)的國家，宮頸癌篩查越普遍，宮頸癌的發(fā)生率也隨之越低。換言之，宮頸癌的發(fā)生率反映出一個國家國民的醫(yī)療保健知識和醫(yī)生的普及篩查意識最根本的是國家的經(jīng)濟(jì)狀況。所以，世界貧困的國家和地區(qū)是宮頸癌高發(fā)的地區(qū)。那為何一些年輕女性每年都有篩查卻仍然沒有躲過宮頸癌的襲擊呢？這就要談到一個更深層次的問題了：HPV病毒致病能力的異質(zhì)性。我院常用的HPV病毒檢測內(nèi)容一般分為三類：16、18、其他12型。為何要把16和18單獨列為一型呢？因為它們很特殊！16型是很驚人的一型，因為16的特點就是致病性強(qiáng)，速度快，讓人猝不及防。我的數(shù)個患者每年都有體檢，但1年內(nèi)就癌變了，所以，盡管目前按照幾個權(quán)威的國際指南建議，HPV復(fù)查的時間最短1年，有的甚至建議2-3年，但我個人建議有HPV16型病毒感染的患者每半年復(fù)查1次。18型的致病特點是發(fā)病隱匿，往往藏在宮頸管中，細(xì)胞學(xué)篩查和陰道鏡都有可能漏掉。但18型致病就沒有16那么兇猛了。其他12型致病一般會有段過程，每年定期檢查絕大多數(shù)足以及時發(fā)現(xiàn)癌前病變。有很多人問我，是否需要打HPV疫苗，我的回答是：“當(dāng)然要打！”但是，如果你糾結(jié)于國內(nèi)大于26歲只能打4價疫苗，要不要去香港打9價疫苗則大可不必。因為我們最看重的是16和18型，4價足夠了，如果要費很大力氣、等很多時間才能獲得打9價的機(jī)會，那么我個人認(rèn)為不如及早打4價。最后，關(guān)于病毒哪里來的，我只能說肯定是傳染來的，不是人類自身進(jìn)化的結(jié)果。但是，HPV感染并不是性病。2020年11月03日3469
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2020年09月17日2214
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龐艷華副主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 皮膚性病科 女性反復(fù)感染HPV，會增加宮頸癌的風(fēng)險嗎？ 女性反復(fù)感染HPV不一定會得宮頸癌。全球大多數(shù)女性一生中至少感染過一種型別的HPV，因為HPV感染通常是一過性的；如果反復(fù)感染可能是因為自身免疫力低下，屬于易感人群，也有可能是有不健康的性行為或者性伴侶攜帶HPV病毒，導(dǎo)致交叉感染。 哪些人更容易得宮頸癌？ HR-HPV持續(xù)感染是宮頸癌發(fā)生的首要因素，其它危險因素還有： · 初次性生活過早； · 多個性伴侶或高風(fēng)險性伴侶； · 長期使用免疫抑制劑，例如器官移植后或HIV陽性； · 有性傳播疾病； · 有HPV導(dǎo)致外陰或陰道不典型增生病史的； · 從未接受宮頸癌篩查等人群。 因此，以上人群需要進(jìn)行常規(guī)宮頸癌篩查，重視自己的身體健康。 女性出現(xiàn)哪些“癥狀”時需要提高警惕？ 首先，女性朋友應(yīng)該關(guān)注自己的月經(jīng)情況，如果月經(jīng)量突然增多，而且淋漓不盡，或者周期紊亂，有血性白帶等情況應(yīng)該及時去醫(yī)院檢查，排除是否有子宮內(nèi)膜或?qū)m頸病變導(dǎo)致的異常出血； 第二，就是性生活時接觸多次出血； 第三，下腹及腰背酸痛伴尿頻，或下腹可觸摸到腫塊。 第四，腹脹，食欲差而且消瘦等癥狀。 出現(xiàn)以上情況應(yīng)及時去醫(yī)院就診。2020年09月02日2322
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劉偉副主任醫(yī)師 海安市人民醫(yī)院 胸外科 宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病率在我國女性惡性腫瘤中居第二位，位于乳腺癌之后。據(jù)世界范圍內(nèi)統(tǒng)計，每年約有50萬左右的宮頸癌新發(fā)病例，占所有癌癥新發(fā)病例的5%，其中的80%以上的病例發(fā)生在發(fā)展中國家。我國每年約有新發(fā)病例13萬，占世界宮頸癌新發(fā)病例總數(shù)的28%。患病的高峰年齡為40~60歲，近年來大量研究表明，宮頸癌的發(fā)病年齡呈年輕化趨勢。宮頸癌發(fā)病率分布有地區(qū)差異，農(nóng)村高于城市，山區(qū)高于平原，發(fā)展中國家高于發(fā)達(dá)國家。因此，十分有必要科普宮頸癌。本文詳細(xì)講述了宮頸癌發(fā)病的原因？哪幾種高危型HPV容易引起？宮頸癌發(fā)生的高危因素有哪些？宮頸癌有什么癥狀？做哪些檢查可以診斷確診宮頸癌？教你怎么判斷宮頸癌到了哪一期？超詳細(xì)講述宮頸癌的不同分期與治療方式的選擇是什么？治療后定期隨訪監(jiān)測具體如何進(jìn)行？（一）病因?qū)W持續(xù)的高危型人乳頭瘤病毒（HPV）感染是宮頸癌及癌前病變的首要因素。我國常見的高危型HPV包括16、18、31、33、45、52、58等。HPV主要通過性生活傳播。目前人乳頭瘤病毒疫苗已在國內(nèi)上市，可以按照適宜的年齡進(jìn)行推廣接種，以預(yù)防宮頸癌前病變及宮頸癌。與宮頸癌相關(guān)的其他高危因素有：①不良性行為：過早開始性生活，多個性伴侶或丈夫有多個性伴侶；②月經(jīng)及分娩因素：經(jīng)期衛(wèi)生不良，經(jīng)期延長，早婚，早育，多產(chǎn)等；③性傳播疾病導(dǎo)致的炎癥對宮頸的長期刺激；④吸煙：攝入尼古丁降低機(jī)體的免疫力，影響對HPV感染的清除，導(dǎo)致宮頸癌特別是鱗癌的風(fēng)險增加；⑤長期服用口服避孕藥：服用口服避孕藥8年以上宮頸癌特別是腺癌的風(fēng)險增加兩倍；⑥免疫缺陷與抑制：HIV感染導(dǎo)致免疫缺陷和器官移植術(shù)后長期服用免疫抑制藥物導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)生率升高；⑦其他病毒感染：皰疹病毒Ⅱ型（HSV-Ⅱ）與宮頸癌病因的聯(lián)系不能排除。其他因素如社會經(jīng)濟(jì)條件較差、衛(wèi)生習(xí)慣不良、營養(yǎng)狀況不良等也可能增加宮頸癌的發(fā)生率。（二）臨床表現(xiàn)1.癥狀癌前病變及宮頸癌早期可以沒有任何癥狀。常見的癥狀為接觸性陰道出血，異常白帶如血性白帶、白帶增多，不規(guī)則陰道出血或絕經(jīng)后陰道出血。晚期患者可以出現(xiàn)陰道大出血、腰痛、下肢疼痛、下肢水腫、貧血、發(fā)熱、少尿或消耗惡液質(zhì)等臨床表現(xiàn)。2.體征⑴視診：應(yīng)在充足照明條件下進(jìn)行，直接觀察外陰和通過陰道窺器觀察陰道及宮頸。除一般觀察外應(yīng)注意癌浸潤范圍，宮頸腫瘤的位置、范圍、形狀、體積及與周圍組織的關(guān)系，也應(yīng)注意陰道有無累及。⑵觸診：腫瘤的質(zhì)地、浸潤范圍及其與周圍的關(guān)系等必須通過觸診來確定。有些黏膜下及頸管內(nèi)浸潤，觸診比視診更準(zhǔn)確。三合診檢查可了解陰道旁、宮頸旁及子宮旁有無浸潤，子宮位置及活動度如何，腫瘤與盆壁關(guān)系，子宮骶骨韌帶、子宮直腸陷凹、直腸本身及周圍情況等。（三）輔助檢查1.宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查及HPV檢測是現(xiàn)階段發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌及癌前病變[宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）]的初篩手段，特別是對臨床體征不明顯的早期病變的診斷。取材應(yīng)在宮頸上皮的移行帶處，即新舊鱗-柱上皮交界間的區(qū)域。目前主要采用宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查法（TCT）。HPV檢測可以作為TCT的有效補(bǔ)充，二者聯(lián)合有利于提高篩查效率。對于HPV16及18型陽性的患者建議直接轉(zhuǎn)診陰道鏡，進(jìn)行組織學(xué)活檢。2.組織學(xué)檢查CIN和宮頸癌的診斷均應(yīng)有活體組織學(xué)檢查證實。如病變部位肉眼觀察不明顯，可用碘試驗、涂抹3%或5%醋酸溶液后肉眼觀察或在陰道鏡下提示活檢部位。宮頸活檢應(yīng)注意在靠近宮頸鱗柱交界的區(qū)域（SCJ）和（或）未成熟化生的鱗狀上皮區(qū)取活檢，可減少失誤，因為這常常是病變最好發(fā)的區(qū)域。潰瘍的活檢則必須包括毗鄰潰瘍周邊的異常上皮，因為潰瘍中心往往是壞死組織。取活檢的數(shù)量取決于病變面積的大小和嚴(yán)重程度，所謂多點活檢通常需要2~4個活檢標(biāo)本。一般宮頸活檢僅需2~3mm深，約綠豆大小，當(dāng)懷疑浸潤癌時，活檢應(yīng)更深些。對于多次咬取活檢仍不能確診者，需進(jìn)一步采取較深部組織時，可用切取法。同時應(yīng)注意對患者進(jìn)行宮頸管搔刮術(shù)。當(dāng)宮頸表面活檢陰性、陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查陽性或臨床不能排除宮頸癌時，或發(fā)現(xiàn)癌但不能確定有無浸潤和浸潤深度而臨床上需要確診者，可行宮頸錐形切除送病理檢查。3.陰道鏡檢查適用于宮頸細(xì)胞學(xué)異常者，主要觀察宮頸陰道病變上皮血管及組織變化。對肉眼病灶不明顯的病例，宮頸細(xì)胞學(xué)高度病變或?qū)m頸細(xì)胞學(xué)度度病變伴HPV16、18型感染可通過陰道鏡協(xié)助發(fā)現(xiàn)宮頸鱗-柱交界部位有無異型上皮變化，并根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行定位活檢行組織學(xué)檢查，以提高宮頸活檢的準(zhǔn)確率。在不具備陰道鏡的基層醫(yī)療單位，也可以應(yīng)用3%或5%醋酸溶液或碘溶液涂抹宮頸后肉眼觀察，在有醋白上皮或碘不著色處取活檢，送病理檢查。陰道鏡活檢的同時針對不滿意陰道鏡或絕經(jīng)后婦女以及曾經(jīng)錐切治療的應(yīng)予以宮頸管搔刮術(shù)，十分重要性。滿意的陰道鏡檢查和高質(zhì)量的病理檢查對于宮頸癌前病變的準(zhǔn)確診斷及正確治療至關(guān)重要，如基層醫(yī)院不具備相應(yīng)條件應(yīng)轉(zhuǎn)診到有條件的醫(yī)院。4.膀胱鏡、直腸鏡檢查臨床上懷疑膀胱或直腸受侵的患者，應(yīng)對其進(jìn)行相應(yīng)腔鏡檢查。沒有條件的單位應(yīng)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治。5.影像學(xué)檢查由于解剖部位表淺，絕大多數(shù)宮頸癌經(jīng)婦科檢查及細(xì)胞病理學(xué)檢查即可被確診。在宮頸癌診斷中影像學(xué)檢查的價值主要是對腫瘤轉(zhuǎn)移、侵犯范圍和程度的了解（包括評價腫瘤局部侵犯的范圍，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等），以指導(dǎo)臨床決策并用于療效評價。用于宮頸癌的影像檢查方法包括。⑴腹盆腔超聲：包括經(jīng)腹部及經(jīng)陰道（或直腸）超聲兩種方法。主要用于宮頸局部病變的觀察，同時可以觀察盆腔及腹膜后區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，有無腎盂積水以及腹盆腔其他臟器的轉(zhuǎn)移情況。設(shè)備的優(yōu)劣及操作者的經(jīng)驗影響診斷的正確率。經(jīng)腹及腔內(nèi)超聲均不易確定宮旁侵犯情況，超聲造影配合腔內(nèi)超聲對于病變是否侵犯宮旁及周圍組織有指導(dǎo)作用，治療過程中超聲可以引導(dǎo)腔內(nèi)放療。常規(guī)超聲還可用于治療后定期隨訪，為一種便捷的檢查方法。⑵盆腔MRI：無輻射，多序列、多參數(shù)成像，具有優(yōu)異的軟組織分辨力，是宮頸癌最佳影像學(xué)檢查方法，作用包括：①有助于病變的檢出和大小、位置的判斷，尤其對活檢為HSIL/CIN3患者可用于除外內(nèi)生性病變；②明確病變侵犯范圍，為治療前分期提供重要依據(jù)，可顯示病變侵犯宮頸間質(zhì)的深度，判斷病變局限于宮頸、侵犯宮旁或是否侵犯盆壁，能夠顯示陰道內(nèi)病變的范圍，但有時對病變突入陰道腔內(nèi)貼鄰陰道壁與直接侵犯陰道壁難以鑒別；能夠提示膀胱、直腸壁的侵犯，但需結(jié)合鏡檢。③檢出盆腔、腹膜后區(qū)及腹股溝區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。④對于非手術(shù)治療的患者，可用于放療靶區(qū)勾畫、治療中療效監(jiān)測、治療末療效評估及治療后隨診。⑶腹盆腔CT：CT軟組織分辨力低，平掃病變與正常子宮頸密度相近，尤其對早期宮頸癌觀察效果差；增強(qiáng)CT掃描對比度優(yōu)于平掃，但仍有近1/2的病變呈等密度而難以明確范圍。CT的優(yōu)勢主要在于顯示中晚期病變方面，評價宮頸病變與周圍結(jié)構(gòu)（如膀胱、直腸等）的關(guān)系，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，以及大范圍掃描腹盆腔其他器官是否存在轉(zhuǎn)移。對于有磁共振禁忌證的患者可選擇CT檢查。⑷胸部射線攝影及胸部CT檢查：主要目的是為了排除肺轉(zhuǎn)移，胸片應(yīng)包括正、側(cè)位，必要時進(jìn)行胸部CT檢查。⑸頸部CT檢查：必要時進(jìn)行頸部CT檢查，以排除頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。⑹核醫(yī)學(xué)影像檢查：不推薦使用PET-CT評價宮頸癌的局部浸潤情況，但對于下列情況，推薦有條件者使用PET-CT：① FIGO 分期為ⅠB1期及以上的初診患者治療前分期（包括ⅠB1期有保留生育功能需求的患者）；②因其他原因行單純子宮切除術(shù)意外發(fā)現(xiàn)宮頸癌擬全身評估者；③擬行放射治療需影像輔助勾畫靶區(qū)；④ FIGO 分期為ⅠB2期及以上或其他存在高危因素的患者治療結(jié)束3～6個月后隨訪監(jiān)測；⑤隨訪過程中可疑出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，包括出現(xiàn)臨床癥狀或相關(guān)腫瘤標(biāo)志物升高。核素骨掃描僅用于懷疑有骨轉(zhuǎn)移的患者。（7）腫瘤標(biāo)志物檢查腫瘤標(biāo)志物異常升高可以協(xié)助診斷、療效評價、病情監(jiān)測和治療后的隨訪監(jiān)測，尤其在隨訪監(jiān)測中具有重要作用。SCC是宮頸鱗狀細(xì)胞癌的重要標(biāo)志物，血清SCC水平超過1.5ng/ml被視為異常。因?qū)m頸癌以鱗狀細(xì)胞癌最為常見，所以SCC是宮頸癌診治過程中最常被檢測的血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物。宮頸腺癌可以有CEA、CA125或CA19-9的升高。（四）宮頸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床診斷：宮頸癌的正確診斷依賴于詳細(xì)了解病史、臨床表現(xiàn)、必要而細(xì)致的檢查和周密分析。主要依據(jù)以下癥狀、體征、實驗室和影像學(xué)檢查：①早期可無癥狀和體征，也可出現(xiàn)陰道接觸性出血或分泌物增多、異味等。②晚期可出現(xiàn)陰道大量出血，可導(dǎo)致貧血；腫瘤合并感染可出現(xiàn)發(fā)熱癥狀；也可有腎功能衰竭及惡病質(zhì)情況。③腫瘤侵犯膀胱可出現(xiàn)血尿，侵犯直腸可出現(xiàn)血便，腫瘤侵透膀胱、直腸可出現(xiàn)瘺。④實驗室檢查，腫瘤標(biāo)志物SCC等異常增高。⑤影像學(xué)檢查（超聲、MRI、CT）提示宮頸癌，可有宮旁軟組織侵犯、腎盂積水、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。2.病理診斷：陰道鏡或直視下的宮頸活檢病理檢查是最終確診的金標(biāo)準(zhǔn)。有條件的市縣級或地區(qū)級醫(yī)院，對于疑難或少見病理類型，應(yīng)行免疫組化檢查鑒別或確定腫瘤，或請上級醫(yī)院協(xié)助確診。（五）鑒別診斷1.宮頸良性病變：如宮頸重度糜爛、宮頸結(jié)核、宮頸息肉伴微腺性增生、宮頸黏膜下肌瘤、宮頸腺上皮外翻和其他宮頸炎性潰瘍等。2.轉(zhuǎn)移性宮頸癌：較多見的是原發(fā)子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移至宮頸。宮頸活檢及免疫組化等可明確診斷或輔助鑒別。宮頸癌的分期Ⅰ：腫瘤嚴(yán)格局限于宮頸（擴(kuò)展至宮體將被忽略）。ⅠA：鏡下浸潤癌。間質(zhì)浸潤≤5 mm，且水平擴(kuò)散≤7 mm 。ⅠA1：間質(zhì)浸潤≤3 mm，且水平擴(kuò)散≤7 mm。ⅠA2：間質(zhì)浸潤>3 mm，但≤5 mm，且水平擴(kuò)展≤7 mm 。ⅠB：肉眼可見病灶局限于宮頸，或臨床前病灶>ⅠA期。ⅠB1：肉眼可見病灶最大徑線≤4 cm。ⅠB2：肉眼可見病灶最大徑線> 4 cm。Ⅱ：腫瘤超過子宮頸，但未達(dá)骨盆壁或未達(dá)陰道下1/3。ⅡA：無宮旁浸潤。ⅡA1：肉眼可見病灶最大徑線≤4 cm。ⅡA2：肉眼可見病灶最大徑線> 4 cm。ⅡB：有明顯宮旁浸潤，但未擴(kuò)展至盆壁。Ⅲ：腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和（或）累及陰道下1/3和（或）引起腎盂積水或腎無功能者。ⅢA：腫瘤累及陰道下1/3，沒有擴(kuò)展到骨盆壁。ⅢB：腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和（或）引起腎盂積水或腎無功能。Ⅳ：腫瘤侵犯鄰近器官（膀胱及直腸）或腫瘤播散超出真骨盆。ⅣA：腫瘤侵犯膀胱或直腸黏膜（活檢證實）。泡狀水腫不能分為Ⅳ期。ⅣB：腫瘤播散至遠(yuǎn)處器官。治療（一）宮頸癌的分期與治療方式的選擇1.宮頸鏡下浸潤癌（微小浸潤癌）即ⅠA期，由于ⅠA期腫瘤的判定依據(jù)顯微鏡下測量，咬取活檢標(biāo)本不能包含全部病變，無法進(jìn)行病變范圍的測量，故正確診斷需行錐切活檢，準(zhǔn)確地診斷ⅠA期宮頸癌需對切緣陰性的錐切標(biāo)本進(jìn)行細(xì)致的病理檢查。ⅠA1期無生育要求者可行筋膜外全子宮切除術(shù)（Ｉ型子宮切除術(shù)）。如患者有生育要求，可行宮頸錐切術(shù)，切緣陰性則定期隨訪。因ⅠA1期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率<1%，目前認(rèn)為ⅠA1期無需行淋巴結(jié)切除術(shù)。如淋巴脈管間隙受侵可行宮頸錐切術(shù)（切緣陰性）或改良根治性子宮切除術(shù)并實施盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。ⅠA2期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為3%~5%，可行次廣泛子宮切除術(shù)（Ⅱ型改良根治性子宮切除術(shù)）加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。要求保留生育功能者，可選擇宮頸錐切術(shù)（切緣陰性）或根治性宮頸切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（對于有生育要求的患者建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)療單位實施根治性宮頸切除術(shù)）。2. 宮頸浸潤癌（1）ⅠB1、ⅡA1期：采用手術(shù)或放療，預(yù)后均良好。手術(shù)方式為Ⅲ型根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動脈淋巴結(jié)取樣術(shù)。術(shù)后有復(fù)發(fā)高危因素（宮旁受侵、深間質(zhì)浸潤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）需輔助同步放化療（5FU＋順鉑或單用順鉑），具有中危因素行術(shù)后放療±同步化療，以減少盆腔復(fù)發(fā)、改善生存率。要求保留生育功能者，如宮頸腫瘤直徑不超過2cm，可選擇根治性宮頸切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動脈淋巴結(jié)取樣術(shù)。（2）ⅠB2、ⅡA2（病灶>4cm）期：可選擇的治療方法有：a同步放化療；b根治性子宮切除及盆腔淋巴清掃、腹主動脈淋巴結(jié)取樣、術(shù)后個體化輔助治療；c同步放化療后輔助子宮切除術(shù)。目前有些地區(qū)仍然應(yīng)用新輔助化療后手術(shù)的治療方案，尚無前瞻性研究評價其療效，回顧性研究的結(jié)論對其與根治性同步放化療的優(yōu)劣比較結(jié)論不一。ⅠB期總的5年生存率約80%~90%，其中宮頸腫瘤直徑大于4cm，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁受侵和（或）切緣陽性等高危因素者5年生存率僅40%~70%。對部分早期初治宮頸癌患者選擇治療方法時，應(yīng)考慮到有高危因素的患者可能選擇放化療更為有利。大量研究已經(jīng)證明，根治性手術(shù)加放療的并發(fā)癥較多，應(yīng)盡量避免根治術(shù)后又行盆腔放療。目前認(rèn)為局部晚期患者的標(biāo)準(zhǔn)治療仍是同步放化療。（3）ⅡB~ⅣA期：同步放化療（具體方案見放射治療及增敏化療）（4）ⅣB期：以系統(tǒng)治療為主，支持治療相輔助，部分患者可聯(lián)合局部手術(shù)或個體化放療。（二）外科治療手術(shù)治療主要應(yīng)用于早期宮頸癌。手術(shù)包括子宮切除與淋巴結(jié)切除兩部分。1974年提出的Piver 5型子宮切除手術(shù)分類系統(tǒng)至今仍廣泛應(yīng)用。2008年又提出了Q-M子宮切除分型系統(tǒng)（表２），更注重手術(shù)切除的精準(zhǔn)解剖及個體化處理，逐漸得到推廣。Piver手術(shù)分型系統(tǒng)如下。Ⅰ型：筋膜外子宮切除術(shù)。（適用于ⅠA1期不伴有LVSⅠ的患者）Ⅱ型：改良根治性子宮切除術(shù)，切除范圍還包括1/2骶、主韌帶和上1/3陰道。（適用于ⅠA1伴有LVSI及ⅠA2期患者）Ⅲ型：根治性子宮切除術(shù)，切除范圍包括毗鄰盆壁切除主韌帶、從骶骨附著處切除骶韌帶及切除上1/2陰道。（為標(biāo)準(zhǔn)的宮頸癌根治手術(shù)，適用于ⅠB～ⅡA期患者）Ⅳ型：擴(kuò)大根治性子宮切除術(shù)。（適用于部分復(fù)發(fā)患者）V型：盆腔臟器廓清術(shù)。（適用于部分ⅣA期及復(fù)發(fā)患者）由于根治性子宮切除術(shù)對盆腔自主神經(jīng)的損傷導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生膀胱功能異常、結(jié)直腸蠕動功能異常以及性功能異常，保留神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)（NSRH）不斷得到研究和推廣，NSRH可通過開腹、腹腔鏡及機(jī)器人腹腔鏡途徑完成。NSRH手術(shù)屬于Q-M分型的C1型根治，目前技術(shù)逐漸成熟，但尚未標(biāo)準(zhǔn)化，相應(yīng)的手術(shù)指征也尚未建立。宮頸癌手術(shù)中淋巴結(jié)切除范圍涉及盆腔淋巴結(jié)及腹主動脈淋巴結(jié)。ⅠA1（伴LVSI）-ⅡA期均應(yīng)行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)。研究顯示，Ⅰ期和Ⅱ期宮頸癌患者術(shù)后盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為 0~16.0% 和 24.5% ~31.0%，因此，根據(jù)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況進(jìn)行選擇性淋巴結(jié)切除可降低宮頸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。前哨淋巴結(jié)檢測應(yīng)用的示蹤劑有生物染料、放射性同位素和熒光染料，可通過肉眼識別、核素探測或紅外線探測。系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)及前哨淋巴結(jié)定位切除均可通過開腹、腹腔鏡及機(jī)器人腹腔鏡途徑完成。前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)已經(jīng)進(jìn)入國外指南，適合于早期患者，但指征仍有待確定。Ⅰ～ⅡA期宮頸鱗癌卵巢轉(zhuǎn)移率低于1%，對要求保留卵巢功能的未絕經(jīng)患者術(shù)中可以保留外觀正常的卵巢。目前認(rèn)為宮頸腺癌發(fā)生隱匿性卵巢轉(zhuǎn)移的概率較高，故保留卵巢應(yīng)慎重。術(shù)中可將所保留的卵巢進(jìn)行移位（如腹腔內(nèi)或腹膜后結(jié)腸旁溝高位處），以避免術(shù)后盆腔放療對卵巢功能的損傷。近年來對一些渴望生育的早期、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的年輕宮頸癌患者施行保留生育功能的手術(shù)。ⅠA1期無LVSI可行切緣陰性的宮頸錐切術(shù)，如病變范圍廣可行宮頸切除術(shù)；ⅠA1伴LVSI及ⅠA2期患者可行切緣陰性（陰性切緣寬度最好達(dá)3mm）的宮頸錐切術(shù)/宮頸切除術(shù)+經(jīng)腹或腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)，或?qū)嵤┙?jīng)腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡下根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)；ⅠB1期（<2cm）采用根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)。對于ⅰa2～ⅰb1期伴lvsi及ⅰb1期腫瘤直徑>2cm的患者是否可行保留生育功能的手術(shù)目前尚無統(tǒng)一結(jié)論，需慎重考慮。宮頸癌患者術(shù)后需根據(jù)復(fù)發(fā)危險因素選擇輔助治療，以降低復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后，詳見放射治療原則部分。（三）放射治療對于不具備放療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時轉(zhuǎn)診需要放療的患者到有條件的醫(yī)療單位進(jìn)行治療；對未裝備腔內(nèi)后裝近距離放療設(shè)備的醫(yī)療單位，應(yīng)建議需要腔內(nèi)后裝近距離放療的宮頸癌患者在行外照射前到有相應(yīng)設(shè)別的單位會診咨詢，做好雙向轉(zhuǎn)診工作，以避免放療中斷。適用于各期宮頸癌。放療包括體外照射和近距離放療及二者聯(lián)合應(yīng)用。研究表明同步放化療較單純放療提高了療效，降低了復(fù)發(fā)風(fēng)險。早期宮頸癌患者手術(shù)后如存有手術(shù)切緣不凈、宮旁受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等高危因素，術(shù)后需輔助放、化療。術(shù)中或術(shù)后如發(fā)現(xiàn)腫瘤大、深部間質(zhì)受侵和（或）脈管間隙受侵等危險因素，則術(shù)后需輔助放療和或同步放化療。1.放療的原則：惡性腫瘤的放療原則與其他治療手段一樣，要最大限度地殺滅癌細(xì)胞，盡最大可能保護(hù)正常組織和重要器官，即盡量提高治療效果，降低并發(fā)癥。因此，適當(dāng)?shù)闹委煿ぞ?、適宜的照射范圍、足夠的照射劑量、均勻的劑量分布、合理的照射體積、個別對待是放療的基本要求。放療完成的期限是獲得最佳療效的必備因素。放療時間超過9周比少于7周的患者有更高的盆腔控制失敗率，推薦56天內(nèi)完成所有的外照射和近距離放療。行根治性放療時，對腫瘤區(qū)域給予根治劑量照射，由于照射范圍較大，照射劑量也高，因此，對腫瘤附近的正常組織和器官，特別是一些對放射線敏感的組織和器官的防護(hù)，就成為治療中的一個重要問題。如果放療方案設(shè)計不當(dāng)就容易引起嚴(yán)重的后遺癥。姑息性放療的目的是為了減輕癥狀，減少患者痛苦，但不一定能延長患者的生存時間。根治性治療與姑息性治療是相對的，在治療過程中可根據(jù)腫瘤及患者情況而互相轉(zhuǎn)換。若放療聯(lián)合手術(shù)綜合治療時，要根據(jù)腫瘤情況及患者條件決定是否術(shù)后放療。術(shù)后放療是根據(jù)手術(shù)后病理檢查結(jié)果決定，具有不良預(yù)后影響因素：如存有手術(shù)切緣不凈、宮旁受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移任一高危因素，術(shù)后需輔助放化療。術(shù)中/后如發(fā)現(xiàn)腫瘤大、深部間質(zhì)受侵和（或）脈管間隙受侵等中危因素，根據(jù)2015年NCCN指南的Sedlis標(biāo)準(zhǔn)（表3），術(shù)后需輔助盆腔放療或放化療。減少局部復(fù)發(fā)，提高療效，但手術(shù)和放療兩種治療并用也增加了治療并發(fā)癥。2.體外照射（1）體外照射劑量參考點 多年來一般均以“B”點為宮頸癌體外照射量的計算點。F1etcher于1980年提出了淋巴區(qū)梯形定位法：從恥骨聯(lián)合上緣中點至骶骨1 ~2連線，在此線中點與第4腰椎前連成一線，在此線中點平行向兩側(cè)延伸6cm，此點為髂外淋巴區(qū)域。在第4腰椎中點平行向兩側(cè)延伸2cm，此點為腹主動脈旁淋巴區(qū)域。髂外區(qū)與腹主動脈旁區(qū)聯(lián)線的中點為髂總淋巴區(qū)。放療定位中以髖臼上緣最高點作一平行線與髖臼外緣的垂直線交叉為盆壁參考點，代表宮旁組織盆壁端及閉孔淋巴結(jié)的區(qū)域。（2）常規(guī)放療：即在模擬機(jī)或CT模擬機(jī)下定位下的放療。靶區(qū)：一般應(yīng)當(dāng)包括子宮、宮頸、宮旁和上1/2陰道，盆腔淋巴引流區(qū)如髂內(nèi)、閉孔、髂外、髂總淋巴結(jié)。ⅢA期患者包括全部陰道。必要時包括腹股溝區(qū)。采用四野箱式照射或等中心前后對穿照射。應(yīng)用高能6～12MV X射線。界限：上界：L5上緣水平；下界：閉孔下緣（ⅢA期患者除外），其端點與設(shè)野最寬處的連線約通過股骨內(nèi)1/3；外界：在真骨盆外1.5 ~2.0cm；前界：恥骨聯(lián)合前緣（據(jù)不同腫瘤而定）；后界：全部骶骨在照射野內(nèi)（據(jù)不同腫瘤而定）。應(yīng)用多葉光柵或不規(guī)則擋鉛屏蔽保護(hù)正常組織。劑量：采用常規(guī)分割照射，1.8 ~2.0Gy/次，5次/周。Ⅰ～Ⅱ期：45Gy/1.8~2Gy/4.5 ~5周，Ⅲ～Ⅳ期：45～50Gy/1.8~2Gy/5～6周。（3）三維適形放療及調(diào)強(qiáng)適形放療：以CT或MRI為基礎(chǔ)的計劃設(shè)計和適形遮擋技術(shù)是目前EBRT的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。對于不能手術(shù)的宮頸癌患者，PET檢查有助于確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍，也有助于術(shù)后患者是否還有殘留陽性淋巴結(jié)的診斷。根據(jù)婦科檢查以及影像學(xué)情況確定腫瘤靶區(qū)（GTV），以宮頸癌直接擴(kuò)散和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑確定臨床靶區(qū)（CTV）。外照射的治療靶區(qū)需要包括子宮體、宮頸、宮旁、陰道（下界距離腫瘤至少3 cm）和相應(yīng)的淋巴引流區(qū)。如手術(shù)或影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)陽性淋巴結(jié)，照射范圍需包括髂外淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)和骶前淋巴結(jié)引流區(qū)。如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險較大（如腫瘤體積≥4cm或ⅡB期以上或真骨盆內(nèi)有可疑/確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），照射范圍還要包括髂總淋巴結(jié)區(qū)。如已發(fā)生髂總或腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需進(jìn)行盆腔延伸野及腹主動脈旁淋巴結(jié)照射，上界應(yīng)達(dá)腎血管水平（或根據(jù)受累淋巴結(jié)的范圍調(diào)整上界更高水平）。如病變已侵犯陰道下1/3，雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)也應(yīng)包括在照射范圍內(nèi)。以CTV外放一定距離（0.5~1.5cm）形成PTV。放療劑量：45~50Gy/1.8~2Gy/5~6周，靶區(qū)內(nèi)劑量均勻性在±5％范圍內(nèi)，同時評估危及器官，如直腸、乙狀結(jié)腸、膀胱、小腸、髂骨、骶尾骨、恥骨、股骨頭、股骨頸等。對于不能切除的體積局限的肉眼病灶或淋巴結(jié)，可以采用調(diào)強(qiáng)適形放療技術(shù)對病灶進(jìn)行加量放療，追加劑量一般為10 ~20 Gy。3.近距離照射：將密封的放射源直接放入人體的天然管腔內(nèi)（如子宮腔、陰道等）為腔內(nèi)照射。放射源直接放入腫瘤組織間進(jìn)行照射為組織間照射，二者同屬于近距離照射。宮頸癌的腔內(nèi)放療有其自然的有利條件，宮頸、宮體及陰道對放射線耐受量高、放射源距腫瘤最近、以較小的照射體積可取得較大的放療效果。（2）傳統(tǒng)的腔內(nèi)照射法：斯德哥爾摩法、巴黎法、曼徹斯特法和北京法等，多使用的是鐳、銫放射源，目前已較少使用。（3）后裝腔內(nèi)放療及劑量計算：后裝腔內(nèi)放療是先將空載的放射容器置于體腔內(nèi)病變部位，然后在有防護(hù)屏蔽的條件下遠(yuǎn)距離地將放射源通過管道傳輸?shù)饺萜鲀?nèi)進(jìn)行治療。腔內(nèi)放療是宮頸癌根治性放療中的重要治療手段。采用宮腔管聯(lián)合陰道施源器的腔內(nèi)治療方法最常用。根據(jù)患者及腫瘤的解剖特點選擇不同的陰道施源器與宮腔管聯(lián)合使用。當(dāng)聯(lián)合EBRT時，近距離放療通常在放療后期進(jìn)行，這時腫瘤體積已明顯縮小，使得施源器放置的部位能夠達(dá)到近距離治療的理想劑量幾何形狀分布。后裝腔內(nèi)治療機(jī)根據(jù)其對“A”點放射劑量率的高低可分為3類：低劑量率（0.667 ~3.33cGy／min）、中劑量率（3.33 ~20cGy／min）、高劑量率（在20cGy／min以上）。行根治性調(diào)強(qiáng)適形放療時建議每周行CBCT驗證，第三周外照射放療結(jié)束時行影像學(xué)評估確定是否需要修改放療計劃。后裝腔內(nèi)放療的治療計劃系統(tǒng)多模擬經(jīng)典的斯德哥爾摩法、巴黎法等。一般情況下每周1～2次，每周“A”點劑量在5~10Gy，“A”點總劑量在35~45Gy，整個療程體外加腔內(nèi)放療劑量因臨床分期、腫瘤大小的不同而異，一般總劑量在75~90Gy。直腸、膀胱ICRU參考點劑量限制在A點處方劑量的60%～70%以下，最高不能超過80%，超量者可考慮減少駐留點或降低處方劑量。NCCN指南中對A點的劑量推薦，是以傳統(tǒng)的、經(jīng)廣泛驗證的低劑量率（LDRs）和分割的近距離治療為基礎(chǔ)。在這個劑量系統(tǒng)里，體外照射采用每天1.8~2 Gy，近距離放療采用以LDRs為40~70 cGy/h時A點劑量。如果使用高劑量率（HDR）進(jìn)行近距離放療，則需通過線性二次模型將A點HDR的劑量轉(zhuǎn)換為具有相同生物學(xué)效應(yīng)的LDR劑量，計算公式EQD2（等效生物劑量）=D×（d+α/β）/（2+α/β），D為實際物理總劑量，d為單次劑量，腫瘤組織α/β=10 Gy，正常組織評估其晚反應(yīng)時α/β=3 Gy（直腸、膀胱、乙狀結(jié)腸）。聯(lián)合使用EBRT時，近距離放療的劑量分割方案有多種選擇，最常用的HDR近距離放療是進(jìn)行4次或5次宮腔和陰道施源器的置入，每次A點劑量為6或7 Gy，A點總劑量達(dá)到28Gy/4次或30 Gy/5次，轉(zhuǎn)化為LDR等效生物學(xué)劑量為A點40 Gy。為了提高治療效果，減少放療并發(fā)癥的危害，建議有條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)對腔內(nèi)后裝放療采用圖像引導(dǎo)的三維近距離放療技術(shù)。但由于沒有考慮到腫瘤的三維形狀及腫瘤與正常組織結(jié)構(gòu)的相互關(guān)系，A點和ICRU直腸、膀胱參考點有很大局限性。已有證據(jù)表明，圖像引導(dǎo)的近距離放療可以提高患者的生存率并減少治療副反應(yīng)。MRI是最佳的殘留腫瘤評估的影像方法，最好在近距離治療前行MRI檢查。沒有MRI設(shè)備時也可以使用CT，但CT對病灶范圍的確定及靶區(qū)的勾畫都遠(yuǎn)不如MRI準(zhǔn)確。近距離放療的劑量目標(biāo)以2 Gy等效生物效應(yīng)（EQD2）計算，小腫瘤和消退迅速的腫瘤可以適當(dāng)減少近距離放療的劑量。三維后裝建議采用GEC-ESTRO推薦的三維后裝治療的GTV、CTV概念，應(yīng)用MRI圖像勾畫靶區(qū)，以T2WI序列所示的腫瘤范圍為GTV。將CTV按照腫瘤負(fù)荷和復(fù)發(fā)的危險程度分3類：高危CTV（HR-CTV）包括宮頸和肉眼可見的腫瘤侵犯的范圍；中危CTV（IR-CTV）表示明顯的顯微鏡下腫瘤區(qū)，推薦包括外照射開始前的腫瘤范圍；低危CTV（LR-CTV）指可能的顯微鏡下播散區(qū)，一般用手術(shù)或外照射處理。建議以D90、D100評估GTV、HR-CTV和IR-CTV的劑量，以V150、V200評估高劑量體積；以D1cc、D2cc評估危及器官（organs at risk，OAR）受量。A點劑量仍需報告，做為評價靶區(qū)劑量的參考。高危CTV靶區(qū)（HR-CTV）劑量達(dá)到80 Gy，對于腫瘤體積大或退縮不佳病灶，劑量應(yīng)該≥87 Gy。根據(jù)已公布的指南，正常組織的限定劑量為：直腸2 cc≤65 ~75 Gy；乙狀結(jié)腸2 cc≤70 ~75 Gy；膀胱2 cc≤80 ~90 Gy。如果達(dá)不到這些參數(shù)要求，應(yīng)該考慮增加組織間插植技術(shù)來提高劑量。4.腔內(nèi)照射與體外照射的組合：除極少數(shù)早期宮頸癌只行腔內(nèi)照射外，均需腔內(nèi)及體外聯(lián)合照射，在宮頸癌的靶區(qū)內(nèi)組成劑量分布較均勻的有效治療?？偟姆暖煏r間限制在8周內(nèi)完成。5.放療并發(fā)癥：由于放射源種類、放射方法、照射面積、照射部位、單位劑量、總劑量、總的分割次數(shù)及總治療時間等因素的不同，以及患者對放射線敏感性的差異，放射治療并發(fā)癥的發(fā)生概率及嚴(yán)重程度也各不相同。從事放射治療的工作者一方面要了解放射治療并發(fā)癥，另一方面要熟悉腹、盆腔器官對放射線的耐受劑量，以減少放射治療的并發(fā)癥。（1）早期并發(fā)癥：包括治療中及治療后不久發(fā)生的并發(fā)癥，如感染、陰道炎、外陰炎、皮膚干濕性反應(yīng)、骨髓抑制、胃腸反應(yīng)、直腸反應(yīng)、膀胱反應(yīng)和機(jī)械損傷等。（2）晚期并發(fā)癥：常見的有放射性直腸炎、放射性膀胱炎、皮膚及皮下組織的改變、生殖器官的改變、放射性小腸炎等。最常見的是放射性直腸炎，多發(fā)生在放療后1 ~1.5年。主要表現(xiàn)為：大便次數(shù)增多、粘液便、便血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)直腸陰道瘺，其次常見的是放射性膀胱炎，多數(shù)在1年半左右，主要表現(xiàn)為尿頻、尿痛、尿血、排尿不暢，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膀胱陰道瘺。 6.危及器官的耐受劑量：宮頸癌放射治療的危及器官包括膀胱、直腸、結(jié)腸、骨髓、皮膚、小腸、輸尿管等，一般用TD5/5表示最小放射耐受量，表示在治療后5年內(nèi)，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率不超過5%，表5為各個危險器官的TD5/5。（四）化學(xué)治療化療在宮頸癌治療中的作用越來引起重視，主要應(yīng)于用放療時單藥或聯(lián)合化療進(jìn)行放療增敏，即同步放化療。另外，還有術(shù)前的新輔助化療以及晚期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)患者的姑息治療等。治療宮頸癌的有效藥有順鉑、紫杉醇、5-氟尿嘧啶、異環(huán)磷酰胺、吉西他濱、拓?fù)涮婵档?。又可以分?. 同步放化療：是指在放療的同時進(jìn)行的化療，也稱為增敏化療 目前NCCN治療指南推薦的在放療期間增敏化療的方案有順鉑：50～70mg/m2 + 5FU：4g/m2（96小時持續(xù)靜脈滴入），放療第1和29天。順鉑周療：30～40mg/m2，放療第1、8、15、22、29和36天。順鉑+紫杉醇方案：順鉑：50～70mg/m2，紫杉醇135～175mg/m2，放療第1和29天。順鉑+紫杉醇周療：順鉑：25～30mg/m2，紫杉醇60～80mg/m2，放療第1、8、15、22、29和36天。2.新輔助化療：新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NACT）是指患者在手術(shù)前行2～3個療程的化療，目的在于：縮小腫瘤體積，消滅微轉(zhuǎn)移灶和亞臨床病灶，使原來不能手術(shù)的患者獲得手術(shù)機(jī)會。一些非隨機(jī)研究結(jié)果顯示，新輔助化療減少了術(shù)中播散及術(shù)后轉(zhuǎn)移的概率。目前，主要用于局部腫瘤大的早期患者。NACT化療方案常以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案，如PVB方案（順鉑+長春新堿+博來霉素），順鉑+紫杉醇方案，BIP方案（順鉑+博來霉素+異環(huán)磷酰胺+美司鈉）等。給藥途徑包括靜脈全身化療或動脈插管介入化療。幾種方案療效相近。NAC的最佳方案及給藥途徑尚未達(dá)成統(tǒng)一意見。FIGO（2006）推薦NACT方案：順鉑 50 mg/ m2 ，IV，d1+VCR 1mg/ m2 ，IV，d1+BLM15mg，IV，d1～3，每10天重復(fù)，共3次。3.姑息化療：主要用于既不能手術(shù)也不能放療的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者。2018年NCCN宮頸癌治療指南推薦的用于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移癌的一線化療方案有：順鉑聯(lián)合紫杉醇、順鉑聯(lián)合紫杉醇及貝伐單抗、紫杉醇聯(lián)合拓樸替康及貝伐單抗、順鉑聯(lián)合吉西他濱為一類推薦方案，卡鉑聯(lián)合紫杉醇作為接受過順鉑治療的患者首選，除此之外順鉑聯(lián)合拓?fù)涮婵怠㈨樸K聯(lián)合吉西他濱、拓?fù)涮婵德?lián)合紫杉醇也是備選方案。可供選擇的一線單藥化療藥物有：卡鉑、順鉑、紫杉醇、吉西他濱和拓?fù)涮婵?。二線化療藥物有：貝伐單抗、多西紫杉醇、白蛋白結(jié)合型紫杉醇、吉西他濱、表阿霉素、5－氟尿嘧啶、異環(huán)磷酰胺、伊立替康、絲裂霉素、培美曲塞、拓?fù)涮婵怠㈤L春新堿等。鼓勵復(fù)發(fā)性、持續(xù)性宮頸癌參加臨床試驗。隨訪對于新發(fā)宮頸癌患者應(yīng)建立完整病案和相關(guān)資料檔案，治療后定期隨訪監(jiān)測。具體內(nèi)容如下治療結(jié)束最初2年內(nèi)每3個月1次、第3～5年每6個月1次、然后每年隨診1次。Ⅱ期以上患者治療后3～6個月復(fù)查時應(yīng)全身MRI或CT檢查評估盆腔腫瘤控制情況，必要時行PET-CT檢查。宮頸或陰道細(xì)胞學(xué)檢查，根據(jù)臨床癥狀提示行必要的實驗室檢查及其他影像學(xué)檢查。連續(xù)隨診5年后根據(jù)患者情況繼續(xù)隨診。放療后規(guī)律陰道沖洗，必要時使用陰道擴(kuò)張器，盡早恢復(fù)性生活，均有利于減少陰道粘連。熱門閱讀：如何清除HPV病毒？用什么藥可以轉(zhuǎn)陰？必須知道的四個宮頸癌認(rèn)識誤區(qū)！關(guān)于HPV疫苗的熱點答疑2020年06月18日2383
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劉玉蓮主治醫(yī)師 柘城縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 HPV是宮頸癌的致癌病原體，這一發(fā)現(xiàn)為開展宮頸癌早期篩查和開發(fā)宮頸癌疫苗打下了基礎(chǔ)，無數(shù)女人因此逃離了宮頸癌的魔掌嘿 你好！我是HPV病毒。 對，我就是導(dǎo)致宮頸癌的那個病毒，你可能早就聽說過我了。 我的中文學(xué)名叫人乳頭狀病毒。我只生活在人類上皮細(xì)胞內(nèi)。我的家族龐大，有兄弟姐妹200多個。我們可以感染人體皮膚、粘膜，讓這些部位長疣、長瘤、長癌，比如皮膚上的尋常疣，生殖器上的尖銳濕疣，呼吸道上的乳頭狀瘤，還有我們聽得多的宮頸癌。 致癌的事兒是由我的高危型兄弟姐妹干的，除了宮頸癌，它們還可以引起陰道癌、陰莖癌、肛周癌、口腔癌、咽喉癌等等。 高危型主要有：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68、73、82等等。其中16、18是最最得力的大將，70%的宮頸癌是由它倆造成的。 先介紹一下我吧。 我是一個DNA病毒（與今年的新冠病毒不同哦，它是RNA病毒），個子很小很小。我沒有包膜，有一層外衣，叫衣殼，里面是雙鏈環(huán)狀的DNA分子，有近8000個堿基對。 我是如何感染人類的？ 我很專一的，我只喜歡人體的上皮細(xì)胞，我不進(jìn)入血液。 順帶普及一下上皮細(xì)胞。人類的皮膚和粘膜上，都貼著一層薄薄的上皮細(xì)胞。皮膚大家都懂，那粘膜是啥？鼻子、口腔、胃腸、宮頸、陰道表面都是有粘膜覆蓋著的。上皮細(xì)胞分幾層，最底下的那一層叫基底層，是皮膚、粘膜的最后防線。 我喜歡的安營扎寨地，除了皮膚，還有生殖器、肛門、口腔、咽喉等等。 當(dāng)皮膚、粘膜有個小小的破損，小到肉眼根本看不到的破損，我就能入侵了。我實在太小了，對我來說，人類的皮膚、粘膜到處都是入口。 當(dāng)我在皮膚、粘膜上生存下來，性交、親吻、握手、擁抱，任何一個皮膚和粘膜的接觸，甚至通過公共用品的間接接觸，都可以讓我從一個人傳播到另一個人。 我是如此的強(qiáng)大，就說在生殖器吧，我可以成功地占領(lǐng)80%以上的性活躍期女人和一半左右的男人。 第二步，我用我的秘密武器E蛋白，讓上皮細(xì)胞不斷克隆、繁殖，讓它發(fā)展成癌的前身——癌前病變。 第三步，持續(xù)沖鋒，讓發(fā)生癌前病變的細(xì)胞繼續(xù)不斷地增殖、生長，最后穿過最后的一到防線——基底層，我的戰(zhàn)爭勝利了！宮頸癌誕生了！ （為什么性活躍期的女性容易感染上我？原因一，是性交、流產(chǎn)、生孩子等等造成了宮頸損傷；原因二，是性交頻繁，感染機(jī)會多。） 我是如何致癌的？ 我有8個編碼基因，可產(chǎn)生8個蛋白：兩個L基因產(chǎn)生L1、L2蛋白，形成衣殼；6個E基因，產(chǎn)生E1、E2、E4、E5、E6、E7蛋白，其中E6和E7是兩個最致命的武器，它們使細(xì)胞增殖失去控制，繼而發(fā)生癌變。 當(dāng)我進(jìn)入人體上皮細(xì)胞后，就開始復(fù)制，一個變倆，兩個變四，四個變八…… E6負(fù)責(zé)與P53蛋白結(jié)合，E7負(fù)責(zé)與pRb結(jié)合，使它們失活。P53和pRb蛋白是抑癌的，能抑制細(xì)胞增殖，它倆失活后，細(xì)胞就無限增殖，發(fā)生病變，甚至癌變。 我與人體的戰(zhàn)爭是一場持久戰(zhàn)。比如，我感染宮頸后，我們這場戰(zhàn)爭可能會持續(xù)十幾年。 第一步，我要占領(lǐng)陣地。先找到我的目標(biāo)占領(lǐng)地——宮頸鱗狀上皮和柱狀上皮交界的移行帶，然后想方設(shè)法躲過人體免疫系統(tǒng)對我的絞殺，長期侵略該領(lǐng)地。 當(dāng)然，戰(zhàn)爭并不總是我勝利的。事實上，大多數(shù)情況下，是人體的免疫力戰(zhàn)勝了我。有數(shù)據(jù)顯示，80%的人可以在兩年內(nèi)將我清除。 另一種情況，是勢均力敵，我與人體進(jìn)入相持狀態(tài)，這時上皮細(xì)胞沒有病變，或只有輕微病變，HPV檢查呈陽性。 如果人體的免疫系統(tǒng)放松了警惕，或者出了什么狀況，我就有機(jī)會了。 在我感染宮頸，到細(xì)胞輕微病變，到癌前病變，最后到癌的十余年時間里，只要你定期篩查，就能早早發(fā)現(xiàn)我，發(fā)現(xiàn)細(xì)胞的早期病變，就可以采取措施，將病變阻斷在變癌之前。 還有，你可以打疫苗，讓人體產(chǎn)生抗體， 你要知道，宮頸癌是目前唯一能夠預(yù)防的癌癥！得不得宮頸癌，完全掌握在你自己的手里！2020年05月22日1355
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李芳主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 婦產(chǎn)科 1.什么是宮頸癌前病變？上海市東方醫(yī)院婦產(chǎn)科李芳上海市東方醫(yī)院婦產(chǎn)科李芳子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變，由高危HPV持續(xù)感染、與子宮頸浸潤癌密切相關(guān)的一組子宮頸病變。常發(fā)生在25到35歲的女性，分為高級別病變和低級別病變。絕大部分的低級別病變可以自然消退，但是高級別病變具有癌變的可能，需要及時治療。2.如何篩查宮頸癌？有性生活3年以上的女性應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行宮頸癌防癌篩查，每3年一次。特點為：敏感性低、特異性高，容易漏診。對25歲以上的有性生活的女性可以進(jìn)行高子宮頸脫落細(xì)胞學(xué)加高危HPV檢測聯(lián)合篩查。高危HPV檢測特點為：敏感性高、特異性低。二者聯(lián)合檢查可以使99%以上的宮頸癌得到篩查，基本不會漏診。對于TCT和高危HPV檢查結(jié)果異常的婦女應(yīng)進(jìn)行陰道鏡檢查。陰道鏡指導(dǎo)下的活組織病理學(xué)檢查是診斷子宮頸癌的金標(biāo)準(zhǔn)。子宮頸癌三階梯篩查子宮頸脫落細(xì)胞學(xué)和高危HPV檢查為初篩，如發(fā)現(xiàn)異常進(jìn)行陰道鏡檢查。陰道鏡指導(dǎo)下的活組織病理學(xué)檢查是診斷子宮頸癌的金標(biāo)準(zhǔn)。3.宮頸癌篩查有哪些意義？子宮頸癌篩查是無創(chuàng)傷檢查，在做婦科檢查時，醫(yī)生在子宮頸口表面取分泌物，送病理科科進(jìn)行子宮頸脫落細(xì)胞病理學(xué)檢查和高危HPV檢測。由于子宮頸癌篩查的普及，可以早期發(fā)現(xiàn)和治療宮頸癌和子宮頸癌前病變，使宮頸癌的發(fā)病率和死亡率顯著下降。4.什么是宮頸癌？原發(fā)于子宮頸部位的惡性腫瘤，是最常見的婦科腫瘤，與高危HPV持續(xù)感染密切相關(guān)。高發(fā)年齡為50-55歲。5.宮頸癌發(fā)病概況如何？宮頸癌是重要的公共衛(wèi)生問題，2018年全球?qū)m頸癌新發(fā)病例約57,0000人，死亡31,1000人，中國新發(fā)病例10,6??000人，死亡病例4,8000人，嚴(yán)重威脅婦女的健康和生命。80%的宮頸癌發(fā)生在發(fā)展中國家。我國是人口大國，子宮頸癌發(fā)病人數(shù)占全球18%，居世界第二位。近10年我國宮頸癌的發(fā)病率和死亡率分別以4.9%和5.9%的趨勢逐年遞增，形勢嚴(yán)峻。按照時間計算，平均每5分鐘就有一名女性被診斷為子宮頸癌，而每15分鐘，就有1名女性因子宮頸癌死亡。子宮頸癌是嚴(yán)重威脅我國女性健康的疾病。做好宮頸癌的篩查和治療對保護(hù)女性健康十分重要。6.高危HPV感染是宮頸癌的病因嗎？高危型人乳頭瘤病毒(High Risk Human Papillomavirus, HR-HPV)持續(xù)感染是子宮頸癌發(fā)生的主要原因。盡管每年有大量的人群確診為高危HPV感染，但大多數(shù)高危HPV感染在2年內(nèi)會靠自身免疫力清除。高危HPV引起的低級別病變大部分也會在2年內(nèi)消退。高危HPV16、18、58型持續(xù)感染是我國婦女宮頸癌最常見的病毒基類型。免疫力缺陷、過早性生活、早婚早育、多名性伴侶、長期服用避孕藥以及吸煙是宮頸癌的高危因素。7.子宮頸癌有哪些早期癥狀？早期子宮頸癌常沒有明顯癥狀。常見的早期癥狀為：白帶增多，偶然有性生活后出血和不規(guī)則陰道流血。性生活后出血和異常陰道流血要高度警惕。晚期可表現(xiàn)為：陰道流血、排液、盆腔疼痛。因此，發(fā)現(xiàn)宮頸癌不依賴于出現(xiàn)癥狀，重在進(jìn)行宮頸癌篩查。8.子宮頸癌有哪些高危人群？子宮頸癌高危人群主要為：（1）過早發(fā)生性行為（18歲以前）和有多個性伴侶的女性。（2）免疫力低下、口服免疫抑制劑的女性。（3）有子宮頸癌家族史的女性。（4）有子宮頸病變的女性。（5）長期口服避孕藥、吸煙和孕產(chǎn)次數(shù)過多等。宮頸癌的發(fā)病年齡：我國城市婦女宮頸癌發(fā)病高峰年齡為45歲，農(nóng)村婦女高峰年齡為55歲。9.如何診斷子宮頸癌？首先詢問患者癥狀：是否有同床出血、分泌物增多和不規(guī)則陰道流血。婦科檢查對于判斷疾病部位和嚴(yán)重程度及分期也很重要。（1）子宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查是篩查宮頸癌/癌前病變的基本方法。特異性高但敏感性低?？蛇x用巴氏或液基細(xì)胞學(xué)檢查。有性生活3年以上應(yīng)進(jìn)行子宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查，或21歲開始，定期復(fù)查。21-29歲，每3年進(jìn)行一次細(xì)胞學(xué)檢查。（2）HPV檢測 敏感性高，特異性低。可與細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合，應(yīng)用于25歲以上女性的子宮頸癌篩查，如果檢查結(jié)果雙陰性可每3-5年進(jìn)行一次宮頸癌篩查。（3）陰道鏡檢查 子宮頸癌篩查發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)進(jìn)行陰道鏡檢查。（4）活組織病理學(xué)檢查：陰道鏡指導(dǎo)下的活組織病理學(xué)檢查是診斷宮頸癌的金標(biāo)準(zhǔn)。（5）影像學(xué)檢查：陰超檢查、MRI和PET-MRI檢查，可以測量病灶的大小和尺寸，明確有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。10.宮頸癌前病變一定會發(fā)展為宮頸癌嗎？CIN2的自然史：43%消退，35%持續(xù)CIN2，14%進(jìn)展。CIN3的自然史：32%消退，56%持續(xù)CIN2，22%進(jìn)展為宮頸癌。因此HSIL病變建議進(jìn)行手術(shù)治療。CINI的自然史：60-85%低級別病變可以在2年內(nèi)消退，22%持續(xù)，16%進(jìn)展。HPV16/18感染的CINI很難消退。11.子宮頸癌前病變?nèi)绾沃委?？宮頸癌前病變可以進(jìn)行LEEP或冷刀錐切手術(shù)，是可以治愈的。Leep（loop electrosurgical excision procedure）是子宮頸環(huán)形電切除手術(shù)，采用高頻電刀，通過金屬絲，由電極尖端產(chǎn)生3.8兆赫的超高頻微波，在接觸身體組織的瞬間，由組織本身產(chǎn)生阻抗，吸收電波產(chǎn)生高熱，來完成各種切割、止血等手術(shù)，但不影響切口邊緣組織的病理學(xué)檢查。特點為：速度快，1-2分鐘可以完成手術(shù)，出血少甚至無出血。舉例：患者韓某，HSIL進(jìn)行LEEP手術(shù)，切緣陰性，HPV16持續(xù)。術(shù)后1年復(fù)發(fā)，進(jìn)行二次LEEP術(shù)，切緣陰性，HPV16持續(xù)。術(shù)后一年復(fù)發(fā)，予以子宮切除。HPV16持續(xù)，半年后發(fā)現(xiàn)陰道壁病變，予以手術(shù)治療。因此，HSIL術(shù)后隨訪十分重要。12.宮頸癌前病變的患者可以懷孕嗎？LSIL可以懷孕，HSIL建議手術(shù)后懷孕。13.如何治療子宮頸癌？早期宮頸癌進(jìn)行根治手術(shù)治療，晚期宮頸癌建議放療+化療+靶向藥物聯(lián)合治療。保留子宮的手術(shù)對于很早期宮頸癌（ⅠA1期伴脈管浸潤、IA2期、甚至IB1病變）年輕有生育要求的患者者，可以進(jìn)行一種更保守的手術(shù)，子宮頸錐形切除術(shù)或單純子宮頸切除術(shù)加盆腔/腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣或清掃。保留患者子宮和生育功能。14.宮頸癌有哪些治療方法？手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)藥物治療和靶向藥物治療2020年05月17日2254
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郭曉青主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 婦科腫瘤科 高危HPV病毒，宮頸哈藥以及宮頸癌之間有什么聯(lián)系嗎嗎，目前公認(rèn)高危的HPV病毒感染是宮頸癌的病因，宮頸的hash又稱為宮頸高級別上皮內(nèi)瘤變是宮頸上皮感染HPV病毒后發(fā)生的組織學(xué)改變也稱之為宮頸癌前期病變，那么發(fā)生宮頸病變一定會得癌嗎，宮頸癌的發(fā)生，發(fā)展是一個漫長的過程，從高危的HPV持續(xù)感染到宮頸的hi sale到最終宮頸的景，熱愛整個過程需要十到15年的時間，其中hell中約有5%-20%可能進(jìn)展為宮頸癌，對于高級別病變的常用治療方法，包括宮頸冷刀錐切術(shù)和宮頸環(huán)形電切術(shù)。 采用何種手術(shù)治療，應(yīng)根據(jù)患者情況采取個體化的策略最好一句?？漆t(yī)生的建議盡早治療，以防進(jìn)展為更嚴(yán)重的病變啊。2020年05月12日1832
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朱濤副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 婦科腫瘤科 宮頸癌是女性第二大最常見的腫瘤疾病，根據(jù)2010年資料，全球?qū)m頸癌發(fā)病數(shù)由58.5萬死亡病例數(shù)超過三十八萬一九七七年德國教授哈森首次提出了人類乳頭狀病毒HPV持續(xù)感染與宮頸癌有關(guān)，他發(fā)現(xiàn)人類宮頸癌是由某些類型的乳頭瘤病毒引起的HPV病毒基因可以整合到宿主細(xì)胞的DNA中。 這一發(fā)現(xiàn)使得開發(fā)針對宮頸癌的疫苗成為可能，哈森教授也因為他的這個重大發(fā)現(xiàn)獲得了2008年的諾貝爾生理和醫(yī)學(xué)獎1999年發(fā)表在國際病理學(xué)雜志上的另一項重大研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌的全球HPV患病率為99.7%幾乎所有宮頸癌中都存在HPV而HPV陰性的宮頸癌患者癌癥極其稀少，最終斷言了宮頸癌的主要病因是HPV持續(xù)感染也就從原理上奠定了除了宮頸細(xì)胞學(xué)外，HPV檢測的重要性。 這是人乳頭瘤病毒的電鏡照片，目前為止已經(jīng)發(fā)現(xiàn)121種HPV亞型，其中11種高危亞型與宮頸癌有關(guān)HPV感染臨床癥狀大部分是以泥或可自行消退的部分持續(xù)HPV感染導(dǎo)致疣和癌前病變癌前病變增加了宮頸陰道陰莖肛門口腔或咽喉部等腫瘤的危險性。 近70%宮頸癌與感染HPV1682個毒株有關(guān)之后依次為四十五三十一三十三五十二五十八型HPV在持續(xù)感染前提下，再加上機(jī)體2020年05月05日1357
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