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馬春華主任醫(yī)師 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 婦科 隨著子宮頸癌、子宮頸病變的規(guī)范篩查與診治,以及人乳頭瘤病毒(human papillomavirus,HPV)疫苗預(yù)防接種的宣教和啟動(dòng),子宮頸鱗狀細(xì)胞癌在子宮頸惡性腫瘤所占比例呈下降趨勢(shì),而子宮頸腺病變包括原位腺癌(adenocarcinoma in situ,AIS)的發(fā)病比率逐漸增加。資料表明,美國(guó)女性子宮頸AIS的發(fā)病率約為6.6/10萬(wàn),以30~39歲年齡者居多,高達(dá)11.2/10萬(wàn)[1]。在歐洲地區(qū),荷蘭女性子宮頸AIS的發(fā)病率為1.99/10萬(wàn)[2]。我國(guó)女性子宮頸AIS的發(fā)病率呈逐漸上升態(tài)勢(shì),多見(jiàn)于30~40歲年齡者,近60%的患者同時(shí)伴有子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變[3]。子宮頸AIS局限于子宮頸管黏膜及黏膜腺體,是子宮頸腺癌(endocervical adenocarcinoma,ECA)的前驅(qū)病變,絕大多數(shù)子宮頸AIS與HPV感染密切相關(guān)。子宮頸AIS病灶隱匿,呈多灶性和跳躍性,活檢取材相對(duì)困難,常規(guī)臨床檢查手段敏感度不高,容易出現(xiàn)漏診及誤診;治療方案也面臨諸多的困難與挑戰(zhàn)。為此,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科醫(yī)師分會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì)(學(xué)組)組織婦科腫瘤領(lǐng)域?qū)<?,參考?guó)內(nèi)外臨床研究和相關(guān)指南,制定本共識(shí),以期為子宮頸AIS的診斷與治療提供合理化建議和參考。本共識(shí)推薦級(jí)別及代表意義見(jiàn)表1。 1?臨床病理特點(diǎn) 子宮頸AIS常缺乏典型的臨床表現(xiàn),少數(shù)表現(xiàn)為異常陰道流血或排液;甚至缺乏特異性體征,僅少數(shù)患者表現(xiàn)為子宮頸淺表糜爛樣改變。病灶通常鄰近轉(zhuǎn)化區(qū),約1/3的病灶隱匿于子宮頸管內(nèi),尤甚者可深達(dá)30 mm;部分患者病灶呈跳躍性、多灶性,常規(guī)“三階梯”檢查不易早期發(fā)現(xiàn),容易誤診或漏診,個(gè)別情況下診斷性子宮頸錐切術(shù)后才得以確診。世界衛(wèi)生組織(WHO)婦科腫瘤分類將子宮頸AIS分為HPV相關(guān)性和非HPV相關(guān)性AIS,前者包括普通型、腸型、復(fù)層產(chǎn)生黏液的上皮內(nèi)病變等,具體分型可不再細(xì)分;后者主要是胃型原位腺癌,罕見(jiàn)且診斷較為困難。免疫組化可輔助診斷子宮頸AIS,包括p16一致強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)、ki-67呈高表達(dá)狀態(tài)等。子宮頸AIS易與輸卵管子宮內(nèi)膜化生混淆,p16斑駁+/- 和Vimentin、ER、PR陽(yáng)性提示病變?yōu)榱夹曰圆∽儯?]。 2?高危因素 HPV 感染與子宮頸AIS發(fā)病密切相關(guān),93.9%的子宮頸AIS呈HPV陽(yáng)性表達(dá),其中高危型HPV 感染率為80.4%[5]。在子宮頸AIS患者中HPV18 DNA陽(yáng)性檢出率高于HPV16,約占50%[6]。39%的子宮頸AIS患者HPV16 DNA 陽(yáng)性[7],并同時(shí)與高級(jí)別子宮頸上皮內(nèi)病變的發(fā)病關(guān)系密切,約占40%~50%[6]。器官移植、風(fēng)濕免疫性疾病、免疫抑制劑、吸煙等增加HPV感染及子宮頸AIS的風(fēng)險(xiǎn)。另外,長(zhǎng)期服用口服避孕藥會(huì)增加HPV感染的概率,也與子宮頸AIS的發(fā)生有關(guān)[8]。 3?診斷 薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)和HPV聯(lián)合檢測(cè)是子宮頸AIS的初始篩查方法。TCT診斷為非典型腺細(xì)胞(AGC)提示炎癥反應(yīng)性改變或原位腺癌可能,根據(jù)AGC細(xì)胞病理學(xué)又可分為4類:(1)非典型腺細(xì)胞,不能明確意義(AGC-NOS)。(2)非典型腺細(xì)胞,傾向于腫瘤型(AGC-FN)。(3)子宮頸管AIS。(4)腺癌(adenocarcinoma,AC)[9]。細(xì)胞學(xué)診斷單純AGC時(shí),較AGC合并鱗狀細(xì)胞異常者罹患腺體腫瘤的可能性更高;AGC-FN者最有可能存在腺體腫瘤[10]。當(dāng)細(xì)胞學(xué)診斷AGC時(shí),僅4%~5%活檢證實(shí)為子宮頸AIS;2%~7%證實(shí)為ECA[11]。經(jīng)細(xì)胞學(xué)診斷子宮頸AIS的靈敏度為50%~69%,準(zhǔn)確性為50%,假陰性率高達(dá)3.8%~11.7%。因而,單一通過(guò)細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果容易導(dǎo)致子宮頸AIS的漏診[12]。 子宮頸AIS與HPV感染密切相關(guān),HPV檢測(cè)有助于預(yù)測(cè)細(xì)胞學(xué)診斷為AGC發(fā)生高級(jí)別子宮頸腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)[13]。hrHPV-DNA檢測(cè)、二代雜交捕獲技術(shù)(HC2)檢測(cè)對(duì)細(xì)胞學(xué)診斷為AGC者,預(yù)判子宮頸AIS及以上病變的敏感度和特異度分別為90.0%和75.1%[14]。hrHPV DNA檢測(cè)對(duì)高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變?cè)\斷的敏感度為95%,較細(xì)胞學(xué)檢查(70%)更為敏感。因此,其可作為篩查子宮頸AIS的有效輔助手段[15]。鑒于78%的子宮頸AIS或ECA呈HPV和細(xì)胞學(xué)檢查雙陽(yáng)性結(jié)果,HPV和細(xì)胞學(xué)聯(lián)合檢測(cè)是篩查和診斷子宮頸AIS更為準(zhǔn)確的方法[16]。? 子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為AGC伴HPV16/18陽(yáng)性、其他類型高危HPV陽(yáng)性和無(wú)明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞(ACS-US)或更嚴(yán)重級(jí)別時(shí),應(yīng)進(jìn)行充分陰道鏡評(píng)估、活檢和子宮頸管取樣(endocervical sampling)[17]。 子宮頸管取樣包括子宮頸管搔刮(endocervical curettage,ECC)和子宮頸細(xì)胞刷(endocervical brush,ECB)2種技術(shù)。陰道鏡活檢時(shí)多采用ECC,可幫助診斷不典型增生,提高特異度。陰道鏡下活檢聯(lián)合ECC,較單一陰道鏡指導(dǎo)下子宮頸活檢,診斷子宮頸AIS的敏感度由69%提高到85%[18]。ECC的缺點(diǎn)是送組織病理學(xué)檢查標(biāo)本量需求更多,容易出現(xiàn)取材不足;而ECB進(jìn)行細(xì)胞病理學(xué)檢查,標(biāo)本質(zhì)量更好,標(biāo)本量充足,敏感度更高,推薦陰道鏡活檢時(shí)以ECB取代ECC[19],由于國(guó)內(nèi)ECB尚未普及,臨床評(píng)估采用ECC或ECB均可。 陰道鏡下子宮頸AIS缺乏特異性改變、病變常位于子宮頸管內(nèi)、呈多中心或跳躍性改變,往往難以準(zhǔn)確取材;結(jié)合陰道鏡與細(xì)胞學(xué)檢查,診斷子宮頸AIS的敏感度僅為60.0%左右,約70%的患者陰道鏡檢查不滿意[20]。子宮頸AIS也常易與ECA混淆,約40%子宮頸活檢診斷為AIS的患者伴有浸潤(rùn)癌,因而子宮頸AIS的最終診斷還需依賴于診斷性錐切結(jié)果[21]。疑診為子宮頸AIS而行診斷性錐切術(shù)的指征:(1)子宮頸活檢診斷為AIS。(2)子宮頸活檢取樣陰性,但細(xì)胞學(xué)為AIS或者AGC-FN。(3)多次細(xì)胞學(xué)檢查為AGC,但活檢結(jié)果陰性。(4)ECC提示AGC但活檢結(jié)果陰性。 對(duì)于高度懷疑或已確診為子宮頸AIS的患者,需進(jìn)一步完善影像學(xué)如盆腔超聲、盆腔增強(qiáng)MRI等檢查,以排除ECA的可能。 4?治療 4.1???子宮頸錐切術(shù)??無(wú)論是否保留生育功能,子宮頸錐切術(shù)是擬診或已確診子宮頸AIS的首選診斷或(及)治療方式。診斷性子宮頸錐切術(shù)包括冷刀錐切術(shù)(cold knife conization,CKC)與環(huán)形電切除術(shù)(loop electrosurgical excision procedure,LEEP)。大量研究表明,CKC優(yōu)于LEEP,因?yàn)長(zhǎng)EEP對(duì)切緣的燒灼可能會(huì)影響標(biāo)本的取材及切緣的病理診斷。LEEP陽(yáng)性切緣率高于CKC,但二者所切除子宮頸錐體的體積、術(shù)后病變殘留與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著差異[22]。在生育要求接受LEEP患者的產(chǎn)科結(jié)局,如早產(chǎn)、胎膜早破與低出生體重兒發(fā)生率低于CKC[23]。子宮頸AIS錐切術(shù)需注意以下幾點(diǎn):(1)保持切除標(biāo)本的完整性,避免標(biāo)本碎片化。當(dāng)選擇LEEP時(shí),保證一次環(huán)切獲取足夠的標(biāo)本。禁忌頂帽式LEEP手術(shù)(top-hat LEEP)。(2)錐切標(biāo)本大小與深度需綜合患者年齡、產(chǎn)次、生育意愿、陰道鏡結(jié)果、子宮頸大小與形狀、轉(zhuǎn)化區(qū)位置,制訂個(gè)體化臨床決策。錐切深度不足與手術(shù)切緣陽(yáng)性、病變殘留相關(guān)[24];具有生育要求者,錐切過(guò)深會(huì)增加子宮頸管狹窄、出血、流產(chǎn)、早產(chǎn)、未足月妊娠胎膜早破的發(fā)生率[23]。錐切所獲得標(biāo)本深度應(yīng)至少為10 mm,無(wú)生育要求的患者,切除深度可適當(dāng)增加至18~20 mm[24-25]。圍絕經(jīng)期患者子宮頸逐漸萎縮,鱗柱交界內(nèi)移,AIS病變?nèi)菀纂[匿于子宮頸管內(nèi),絕經(jīng)后錐切深度應(yīng)達(dá)20~25 mm。年齡與病灶殘留密切相關(guān),年齡大于30歲是錐切術(shù)后病灶殘留或疾病復(fù)發(fā)的高危因素[26]。(3)結(jié)合ECC或ECB評(píng)估切緣。錐切術(shù)后切緣陽(yáng)性的定義為:子宮頸錐切標(biāo)本切緣可見(jiàn)病變,或切緣與病變的距離小于1mm[27]。錐切術(shù)后子宮頸切緣狀態(tài)是術(shù)后病變殘留的重要預(yù)測(cè)因素,內(nèi)切緣陽(yáng)性是病變殘留與術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素[28],最易呈現(xiàn)陽(yáng)性的部位為頂端切緣[29]。推薦錐切手術(shù)中行ECC,具備條件時(shí)ECB仍是預(yù)測(cè)術(shù)后子宮頸管病變殘留的有效方法。錐切內(nèi)切緣與ECC均陽(yáng)性時(shí),病變殘留的比例高達(dá)92%,其中77%為殘留子宮頸AIS,15%為ECA;兩者結(jié)果均陰性時(shí),僅14%為殘留子宮頸AIS,ECA可能性極低[30]。本共識(shí)推薦所有子宮頸錐切術(shù)診斷或治療的子宮頸AIS患者,手術(shù)應(yīng)充分評(píng)估切緣狀態(tài)及行子宮頸管取樣(ECC或ECB)。 子宮頸AIS錐切術(shù)的基本要求是切緣陰性。對(duì)于保留生育功能的患者,在告知相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)并知情同意后,可按照上述病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)行治療性子宮頸錐切術(shù),并嚴(yán)密隨訪。初次錐切術(shù)后切緣陽(yáng)性,有強(qiáng)烈保留生育功能意愿的患者,可行二次錐切手術(shù)。二次錐切切緣陰性,可保留生育功能,遵循規(guī)范需嚴(yán)密隨訪。二次或多次錐切手術(shù)的子宮頸AIS患者,若錐切標(biāo)本切緣病理診斷仍為陽(yáng)性時(shí),推薦行改良廣泛子宮切除術(shù)或筋膜外全子宮切除術(shù),并依據(jù)術(shù)前影像學(xué)評(píng)估及術(shù)中探查,進(jìn)行前哨淋巴結(jié)取樣活檢。 4.2???子宮切除術(shù)??鑒于子宮頸AIS病變的多灶性與不連續(xù)性,診斷性錐切術(shù)不能完全保證病灶徹底清除,即使病理結(jié)果提示切緣陰性,也不能絕對(duì)排除浸潤(rùn)性病變的可能,子宮切除術(shù)是無(wú)生育要求子宮頸AIS患者錐切術(shù)后的首選治療方式。錐切術(shù)后的子宮切除術(shù)時(shí)機(jī)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化選擇。一般認(rèn)為術(shù)后4周以上較為安全合理,可降低圍手術(shù)期發(fā)熱、組織水腫、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[31]。對(duì)于二次或多次錐切切緣仍陽(yáng)性患者,推薦行筋膜外全子宮切除術(shù)或改良廣泛子宮切除術(shù),同時(shí)評(píng)估淋巴結(jié)狀態(tài)。 5?妊娠期子宮頸原位腺癌 5.1???妊娠期子宮頸AIS的診斷??未規(guī)范篩查或需要再次篩查子宮頸癌的女性,第一次孕期檢查時(shí)行HPV聯(lián)合細(xì)胞學(xué)篩查[32]。當(dāng)細(xì)胞學(xué)檢查提示AGC及以上者應(yīng)轉(zhuǎn)診陰道鏡,禁忌行ECC。鏡下結(jié)果輕度異常者,建議在孕后6周行HPV聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測(cè)。陰道鏡下結(jié)果異常,或陰道鏡結(jié)果正常,細(xì)胞學(xué)提示AGC及以上合并高危HPV感染的患者應(yīng)在陰道鏡下隨機(jī)多點(diǎn)活檢[33]。 5.2???妊娠期子宮頸AIS的處理原則??無(wú)繼續(xù)妊娠意愿者,終止妊娠后,治療方式同非妊娠子宮頸AIS。有保留胎兒意愿的患者,若無(wú)臨床證據(jù)懷疑有浸潤(rùn)性腺癌,應(yīng)每3個(gè)月行陰道鏡檢查,禁行ECC[1]。產(chǎn)后6~8周行錐切手術(shù)以明確診斷。高度懷疑有浸潤(rùn)癌者,妊娠期間可行錐切手術(shù),手術(shù)的目的不是治療而是明確病理診斷,排除浸潤(rùn)癌,最佳時(shí)間為孕14~20周,同時(shí)行子宮頸環(huán)扎術(shù)[34],以期延長(zhǎng)孕周,降低早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率與新生兒低體重率。若病理確診浸潤(rùn)性腺癌,則應(yīng)根據(jù)臨床分期、腫瘤大小、繼續(xù)妊娠意愿與孕周等實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)體化治療[32]。 6?預(yù)后與隨訪 明確診斷為子宮頸AIS的患者行錐切或子宮切除術(shù)后,均強(qiáng)調(diào)嚴(yán)密隨訪,告知術(shù)后病灶殘留與疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),長(zhǎng)期隨訪應(yīng)堅(jiān)持至少20~25年。隨訪內(nèi)容包括TCT、HPV,影像學(xué)檢查如盆腔超聲、盆腔增強(qiáng)MRI等,以除外浸潤(rùn)癌及復(fù)發(fā)。同時(shí)關(guān)注早期子宮頸癌復(fù)發(fā)的癥狀,如接觸性出血、陰道異常流血及白帶異常等。 6.1???子宮頸錐切術(shù)后的隨訪與管理??治療后每6個(gè)月復(fù)查1次細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV及影像學(xué)檢查,如果發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)行陰道鏡活檢和ECC或ECB[35]。約12%的患者錐切術(shù)后36個(gè)月內(nèi)有疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展為浸潤(rùn)性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn),建議在錐切術(shù)后的前3年,每6個(gè)月復(fù)查1次,當(dāng)結(jié)果異常時(shí)行陰道鏡檢查及ECC[36],若結(jié)果均為陰性,則可將隨訪時(shí)間調(diào)整為1年1次。保留生育功能者,完成生育后可選擇子宮切除術(shù),若有強(qiáng)烈保留子宮的意愿,則須按照風(fēng)險(xiǎn)分層管理原則檢測(cè),尤其是HPV陰性時(shí),可以考慮保留子宮,但需終生監(jiān)測(cè)。 6.2???子宮切除術(shù)后的隨訪與管理??子宮頸AIS患者行全子宮切除術(shù)后也需長(zhǎng)期和密切隨訪,隨訪時(shí)間建議至少持續(xù)20~25年以上。個(gè)案報(bào)道全子宮切除術(shù)后仍會(huì)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的浸潤(rùn)性腫瘤[37]。建議術(shù)后2年內(nèi)每6個(gè)月復(fù)查1次細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV及影像學(xué)檢查,若結(jié)果異常應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診陰道鏡;若結(jié)果均為陰性,則調(diào)整為每年1次隨訪[38]。 7?推薦意見(jiàn) (1)HPV和細(xì)胞學(xué)聯(lián)合檢測(cè)有助AIS的早期診斷。細(xì)胞學(xué)AGC伴HPV16/18陽(yáng)性、其他類型高危HPV陽(yáng)性伴有ACS-US或更嚴(yán)重的情況,轉(zhuǎn)診陰道鏡活檢和子宮頸管取樣(推薦級(jí)別2A類 )。(2)診斷性錐切術(shù)的指征:①子宮頸活檢診斷為AIS;②子宮頸活檢取樣陰性,但細(xì)胞學(xué)檢查顯示AIS或者AGC-FN;③多次細(xì)胞學(xué)檢查為AGC但活檢結(jié)果陰性;④ECC結(jié)果提示AGC但活檢結(jié)果陰性。診斷性錐切術(shù)需保持切除標(biāo)本的完整性,避免標(biāo)本碎片化(推薦級(jí)別1類)。(3)具有生育要求的患者,錐切深度至少為10mm;無(wú)生育要求的患者,可以適當(dāng)增加至18~20 mm;絕經(jīng)的患者錐切深度應(yīng)達(dá)到20~25 mm。錐切手術(shù)應(yīng)進(jìn)行切緣狀態(tài)與ECC或ECB評(píng)估(推薦級(jí)別2A類)。(4)錐切后切緣陰性且無(wú)生育要求的子宮頸AIS患者,推薦補(bǔ)充行筋膜外全子宮切除術(shù),二次或多次錐切切緣陽(yáng)性,推薦行改良廣泛性子宮切除術(shù),同時(shí)評(píng)估淋巴結(jié)狀態(tài)(推薦級(jí)別2B類)。(5)妊娠期AIS,有繼續(xù)妊娠要求時(shí),排除浸潤(rùn)性癌,每3個(gè)月1次陰道鏡檢查,禁行ECC。當(dāng)高度懷疑浸潤(rùn)性癌,謹(jǐn)慎行子宮頸錐切手術(shù),同時(shí)進(jìn)行子宮頸環(huán)扎術(shù)。保留生育功能患者術(shù)后6個(gè)月行細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV檢測(cè)及影像學(xué)檢查,必要時(shí)轉(zhuǎn)診陰道鏡活檢及ECC或ECB。術(shù)后3年內(nèi)應(yīng)每6個(gè)月復(fù)查1次,無(wú)異常后調(diào)整為每年1次(推薦級(jí)別2B類)。(6)無(wú)論是接受子宮頸錐切術(shù)或是子宮切除術(shù)的子宮頸AIS患者,強(qiáng)調(diào)術(shù)后嚴(yán)密隨訪,告知術(shù)后病灶殘留與疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),長(zhǎng)期隨訪應(yīng)堅(jiān)持至少20~25年。子宮切除術(shù)術(shù)后2年內(nèi)應(yīng)每6個(gè)月行1次細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV檢測(cè)及影像學(xué)檢查,之后可調(diào)整為每年1次(推薦級(jí)別2B類)。 聲明:本共識(shí)旨在為子宮頸AIS的診斷與治療提出指導(dǎo)性意見(jiàn),但并非唯一的實(shí)踐指南,不排除其他共識(shí)、意見(jiàn)與建議的合理性。專家團(tuán)隊(duì)及成員聲明,本共識(shí)制訂與任何商業(yè)團(tuán)體無(wú)利益沖突。2022年12月28日
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閆麗雋主任醫(yī)師 山西省腫瘤醫(yī)院 婦科 ● 446 ● 中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志 2020 年 7 月 第 21 卷 第 4 期 Chin J Clin Obstet Gynecol July 2020,Vol.21,No.4 ·共識(shí)解讀· 2019 ASCCP 基于風(fēng)險(xiǎn)的子宮頸癌篩查結(jié)果異常的管理共識(shí)解讀 李明珠??趙昀??李靜然??趙超??魏麗惠 ?2019 美國(guó)陰道鏡和宮頸病理學(xué)會(huì)(ASCCP)基于風(fēng)險(xiǎn) 的宮頸癌篩查結(jié)果異常和癌前病變管理指南是 ASCCP 發(fā)起 的宮頸癌篩查異常后處理的第四次共識(shí)指南,第一次共識(shí) 會(huì)議于 2001 年召開(kāi) [1],隨后分別于 2006 年 [2] 和 2012 年 [3] 進(jìn)行了更新。2012 年 ASCCP 共識(shí)中已首次提出同等風(fēng) 險(xiǎn),同等管理的原則,即對(duì) 5 年內(nèi)發(fā)生宮頸高級(jí)別及以上 病變(CIN3+)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層管理,這在概念上是一大 突破,但這一評(píng)估依賴于復(fù)雜的計(jì)算,而且沒(méi)有充分納入 既往篩查史。2015 年 ASCCP 發(fā)布了一版過(guò)渡指南 [4],主 要針對(duì) HPV 初篩提出了管理建議。2019 年 ASCCP 宮頸癌 篩查結(jié)果異常和癌前病變的管理共識(shí)(以下簡(jiǎn)稱為 2019 版 指南)[5],在既往指南的基礎(chǔ)上再次更新,與之前版本的關(guān) 鍵區(qū)別在于其基于風(fēng)險(xiǎn)值的量化和細(xì)化,加入“閾值”概 念,同等風(fēng)險(xiǎn),同等管理更加精細(xì)化。例如,從 HPV 陽(yáng) 性的 ASC-US、LSIL 建議進(jìn)行陰道鏡檢查,變?yōu)?2019 版 “基于風(fēng)險(xiǎn)”的推薦:既往篩查和此次篩查結(jié)果,當(dāng)前發(fā)生 CIN3+ 的風(fēng)險(xiǎn)在 4.0% 以上者,建議進(jìn)行陰道鏡檢查。提出 這一改變的依據(jù)是基于此次篩查結(jié)果和既往篩查史 ( 包括 未知史 ) 組合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 [6]。這個(gè)評(píng)估表來(lái)自于凱撒機(jī)構(gòu) (KPNC)的一項(xiàng)前瞻性縱向隊(duì)列研究,該研究對(duì) 150 多萬(wàn) 名女性進(jìn)行了歷經(jīng) 10 年以上的隨訪,詳細(xì)描述了各種風(fēng)險(xiǎn) 指標(biāo)的處理,對(duì)此版指南中評(píng)估不同風(fēng)險(xiǎn)管理具有決策性 的意義。風(fēng)險(xiǎn)升高的患者,建議進(jìn)行更頻繁的監(jiān)測(cè)、陰道 鏡檢查和治療;而對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較低的患者可以推遲陰道鏡檢查, 進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪監(jiān)測(cè),當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)足夠低時(shí),再回到常規(guī) 篩查。 2019 版指南具體在以下幾個(gè)方面進(jìn)行了更新: 一、關(guān)于宮頸癌篩查方法 基于 HPV 的檢測(cè)是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基礎(chǔ)。2019 版指南使 用基于 HPV 的檢測(cè),指的是 HPV 初篩或 HPV 檢測(cè)與宮頸 細(xì)胞學(xué)的聯(lián)合篩查。HPV 感染的特征,包括 HPV 類型和 感染持續(xù)時(shí)間,共同決定了 CIN 3+ 的罹患風(fēng)險(xiǎn)。與 HPV 檢測(cè)相比,細(xì)胞學(xué)較低的敏感性和陰性預(yù)測(cè)值影響其作為 長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的效果 [7]。單獨(dú) HPV 檢測(cè)或與細(xì)胞學(xué)的聯(lián)合 篩查,可延長(zhǎng)隨訪間隔和推遲低風(fēng)險(xiǎn)人群的陰道鏡檢查。 應(yīng)采用美國(guó)食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)的用于篩查的 方法,需注意的是所有 HPV 檢測(cè)僅指高危 HPV 類型的檢 doi:10.13390/j.issn.1672-1861.2020.04.035 作者單位:100044 北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 通信作者:魏麗惠 Email:weilhpku@163.com 測(cè)。未經(jīng) FDA 批準(zhǔn)的 HPV mRNA 和 HPV DNA 檢測(cè)僅可 用于與細(xì)胞學(xué)聯(lián)合進(jìn)行篩查,除非有充分、嚴(yán)格的數(shù)據(jù)支 持其不同方式的使用 [8]。 只有在無(wú)法進(jìn)行 HPV 檢測(cè)或無(wú)法進(jìn)行聯(lián)合篩查的情 況下,才采用單一細(xì)胞學(xué)檢查作為檢測(cè)手段。如果應(yīng)用 HPV 檢測(cè)或聯(lián)合篩查間隔每年一次,那么單一細(xì)胞學(xué)檢查 則需要每 6 個(gè)月一次;如應(yīng)用 HPV 檢測(cè)或聯(lián)合篩查間隔每 3 年一次,單一細(xì)胞學(xué)篩查則需要每年一次。 二、個(gè)性化、基于風(fēng)險(xiǎn)的管理依據(jù)當(dāng)前篩查結(jié)果和既 往篩查史結(jié)合 2001 版共識(shí)首次確定了陰道鏡的轉(zhuǎn)診閾值,即低級(jí)別 鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)和 HPV 陽(yáng)性的 ASC-US 患者,這 一建議一直延續(xù)到 2006 版和 2012 版。2019ASCCP 工作 組回顧多項(xiàng)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn),直接轉(zhuǎn)診陰道鏡患者當(dāng)前發(fā)生 CIN 3+ 的風(fēng)險(xiǎn)為 3%~7%[9]。該風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)由當(dāng)前篩查結(jié)果和既往 病史(包括未知病史)以及既往宮頸病變治療情況綜合評(píng) 估。即使相同的當(dāng)前篩查結(jié)果,根據(jù)既往篩查史評(píng)估后會(huì) 有不同的管理建議。總體評(píng)估原則:根據(jù)當(dāng)前篩查和既往 篩查結(jié)果,如當(dāng)前 CIN3+ 風(fēng)險(xiǎn) ≥ 4%,應(yīng)立即進(jìn)行陰道鏡 檢查或治療;如當(dāng)前 CIN3 風(fēng)險(xiǎn) < 4%,則評(píng)估其 5 年內(nèi)發(fā) 生 CIN3+ 風(fēng)險(xiǎn),以確定患者是否應(yīng)在 1 年、3 年或 5 年后 進(jìn)行隨訪。 2019 版指南根據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)閾值提出以下處理組合分別 為:觀察隨防、陰道鏡檢查和治療,分別代表了不同 CIN3 風(fēng)險(xiǎn)的閾值層面,見(jiàn)圖 1。每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)層的最低閾值,稱為 臨床操作閾值(clinical action threshold, CAT),決定了下一 步管理建議的級(jí)別,具體可通過(guò)智能應(yīng)用程序或通過(guò)網(wǎng)址 當(dāng)前CIN3+風(fēng)險(xiǎn) 25%~59% 推薦快速治療 ??≥4% 當(dāng)前CIN3+風(fēng)險(xiǎn) 4%~24% 陰道鏡或快速治療 ?可以接受 ?當(dāng)前CIN3+ 風(fēng)險(xiǎn) 5年內(nèi)CIN3+風(fēng)險(xiǎn) ≥ 0.55% 推薦陰道鏡 檢查 ??5年內(nèi)CIN3+風(fēng)險(xiǎn) 0.15%~0.54% 1年復(fù)查 ??<4% ?圖 1 風(fēng)險(xiǎn)閾值及處理推薦圖示 當(dāng)前CIN3+風(fēng)險(xiǎn) 60%~100% ?5年內(nèi)CIN3+風(fēng)險(xiǎn) <0.15% 3年復(fù)查 ?5年復(fù)查 ? 中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志 2020 年 7 月 第 21 卷 第 4 期 Chin J Clin Obstet Gynecol July 2020,Vol.21,No.4 ● 447 ● ?http://cervixca.nlm.nih.gor/Risk Tables/ 查 詢 表 格 來(lái) 確 定 其 處 于何種風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別。 三、HPV 陽(yáng)性的分流問(wèn)題 所有初篩為 HPV 陽(yáng)性者,無(wú)論 HPV 基因型如何,均 建議用同一次實(shí)驗(yàn)室樣本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)的分流檢測(cè)。這一項(xiàng) 建議對(duì)其同等風(fēng)險(xiǎn),同等管理的指導(dǎo)意義更加明確(如 HPV16 陽(yáng)性細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性進(jìn)行陰道鏡檢查,但如 HPV16 陽(yáng) 性細(xì)胞學(xué) HSIL 直接快速治療)。這一推薦與 2015 宮頸癌 篩查異常的臨時(shí)指南中關(guān)于 HPV16/18 可直接轉(zhuǎn)診陰道鏡, 非 HPV16/18 需要細(xì)胞學(xué)分流的建議不同,2019 版指南指 出 HPV 陽(yáng)性,無(wú)論 HPV 分型如何都要進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。 但 HPV16/18 陽(yáng)性發(fā)生 CIN3 和隱匿性癌的風(fēng)險(xiǎn)較高,因 此即使細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為陰性,也有必要進(jìn)行陰道鏡檢查。 另外如 HPV16/18 陽(yáng)性,但實(shí)驗(yàn)室無(wú)法提供對(duì)同一樣本細(xì) 胞學(xué)的分流檢測(cè)的條件,患者也可直接轉(zhuǎn)診陰道鏡 [4]。 四、陰道鏡檢查實(shí)踐 依據(jù) ASCCP 陰道鏡標(biāo)準(zhǔn) [10]:陰道鏡檢查中最大限 度地檢出 CIN2+ 至關(guān)重要,如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn) CIN2+,管理力 度也會(huì)降低,仍建議對(duì)不同部位醋白區(qū)域進(jìn)行 2~4 塊活檢。 對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)較低的人群:細(xì)胞學(xué) HSIL 以下、無(wú) HPV16/18 和陰道鏡印象完全正常(無(wú)任何化生或其他可見(jiàn)異常的醋 白,且有完整可見(jiàn)的鱗柱交界),這種情況發(fā)生隱匿 CIN 2+ (1%~7%)和 CIN3( < 1%)的風(fēng)險(xiǎn)較低。不建議進(jìn)行無(wú) 目標(biāo)性(隨機(jī))活檢,隨訪即可。為了確保 CIN2+ 不被遺 漏,ASCCP 陰道鏡標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)了活檢的必要性,即陰道鏡下 任何程度的化生或其他異常的醋白上皮均應(yīng)進(jìn)行活檢。 ??五、關(guān)于快速治療的處理推薦 在 2012 版指南中,快速治療(無(wú)需陰道鏡活檢直接 進(jìn)行治療)是宮頸高級(jí)別病變患者的一種選擇 [3],2019 版再此基礎(chǔ)上進(jìn)行了更明確的定義。KPNC 的數(shù)據(jù)顯示, HPV 陽(yáng)性,細(xì)胞學(xué) HSIL 時(shí),當(dāng)前 CIN3 和 CIN2 的風(fēng)險(xiǎn) 分 別 為 49% 和 77%[6]; 細(xì) 胞 學(xué) HSIL,HPV16 時(shí),CIN3 和 CIN2 的當(dāng)前風(fēng)險(xiǎn)分別為 60% 和 77%[11]。故對(duì)于 25 歲及以 上的非妊娠患者,當(dāng) CIN3+ 即刻風(fēng)險(xiǎn) ≥ 60% 時(shí)(如細(xì)胞學(xué) HSIL,HPV16+),優(yōu)先推薦快速治療。對(duì)于 CIN3+ 當(dāng)前風(fēng) 險(xiǎn)在 25%~60% 之間的患者,可以先進(jìn)行陰道鏡檢查或直 接快速治療。但是在選擇快速治療時(shí),醫(yī)患應(yīng)充分溝通共 同決策,特別是對(duì)于擔(dān)心治療會(huì)對(duì)今后妊娠結(jié)局有潛在影 響的患者。 ??六、高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變組織病理學(xué)報(bào)告的推薦 基于 2014 年下生殖道肛門 - 生殖器鱗狀上皮內(nèi)病變術(shù) 語(yǔ)(LAST)/ 世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)宮頸高級(jí)別病變進(jìn) 行二級(jí)分類報(bào)告結(jié)果:即高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL) 和 LSIL,2019 版建議組織病理學(xué)報(bào)告應(yīng)包括 CIN2 或 CIN3 限定性詞語(yǔ),因這兩種類型的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)及治療方式的選擇 有所不同,應(yīng)采用 HSIL(CIN2)、HSIL(CIN3)的方式報(bào)告。 對(duì)于一些 CIN 2,保守治療是可接受的 [12],故 2019 版指南 HSIL 治療的管理也將 CIN2 和 CIN3 的管理方案根據(jù)不同風(fēng) 險(xiǎn)進(jìn)行推薦,并繼續(xù)推薦 p16 免疫組織化學(xué)在 HSIL(CIN 2 或 CIN 3)組織形態(tài)學(xué)的應(yīng)用。但應(yīng)避免 p16 應(yīng)用不當(dāng), 造成宮頸組織學(xué)過(guò)度診斷的風(fēng)險(xiǎn),例如組織形態(tài)為 CIN1, 即使 p16 陽(yáng)性也不應(yīng)升級(jí)為 HSIL(CIN2)。 七、高級(jí)別病變的治療管理和隨訪 1. 治療后隨訪間隔問(wèn)題 2019 版與 2012 版不同之處在于錐切后首次隨訪間隔 不再是 12 個(gè)月,而是治療后 6 個(gè)月進(jìn)行基于 HPV 檢測(cè)的 復(fù)查。根據(jù) KPNC 數(shù)據(jù),HSIL 治療后聯(lián)合檢測(cè) /HPV 檢 測(cè)連續(xù) 1、2、3 次陰性后 5 年發(fā)生 CIN 3+ 的風(fēng)險(xiǎn)分別為 1.7%/2.0%、0.68%/0.91% 和 0.35%/0.44%[6]。 因 此, 建 議 首次治療后 6 個(gè)月隨訪如陰性,則每年聯(lián)合檢測(cè)或 HPV 檢測(cè),直到連續(xù)三次陰性。2012 年指南建議 5 年的篩查 間隔,但沒(méi)有具體說(shuō)明何時(shí)應(yīng)該停止篩查。KPNC 數(shù)據(jù)顯 示,HSIL 治療后 5 年 CIN 3+ 的風(fēng)險(xiǎn)仍然高于 0.15% 的閾 值,人群長(zhǎng)期研究顯示,HSIL 治療后宮頸癌風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)增加 2 倍,風(fēng)險(xiǎn)至少持續(xù) 25 年,尤其是 50 歲以上人群 [13]。因 此,2019 版指南推薦 3 次陰性隨訪后,進(jìn)入每 3 年間隔的 基于 HPV 的檢測(cè),至少 25 年。只要患者的預(yù)期壽命和接 受篩查的能力沒(méi)有因健康問(wèn)題受到嚴(yán)重影響,那么 25 年后 繼續(xù)間隔 3 年的持續(xù)監(jiān)測(cè)也是可以接受的。 2. HSIL(CIN2 和 CIN3)在不同人群的管理 在 2012 年的指南中,21 歲至 24 歲的患者被認(rèn)為是 一個(gè)特殊人群。在目前的指南中,共識(shí)是將這一組統(tǒng)稱為 “25 歲以下的患者”。以 25 歲為界的原因?yàn)?25 歲以下人群 HPV 感染和 CIN2 的自然逆轉(zhuǎn)率很高 [14],腫瘤發(fā)病率明顯 低于 25 歲以上人群。 系統(tǒng)回顧 CIN2 進(jìn)行保守治療后,50% 逆轉(zhuǎn),32% 持 續(xù),18% 進(jìn)展為 CIN3,多數(shù)消退發(fā)生在起初的 12 個(gè)月 內(nèi),進(jìn)展率隨時(shí)間延長(zhǎng)而增加,在 30 歲以下消退率較高 (60%)[12]。故 2019 版推薦,對(duì)于 <25 歲或≥25 歲有生 育愿望的女性,可采取觀察方案,但適用于鱗柱交界完全 可見(jiàn),宮頸管取樣無(wú) CIN2+ 或未定級(jí)的 CIN。對(duì)于 <25 歲女性,可采用陰道鏡和細(xì)胞學(xué)隨訪, ≥ 25 歲觀察方案 為陰道鏡和 HPV 檢測(cè)為主,首次 6 個(gè)月和 12 個(gè)月復(fù)查。 在觀察期間,如果 2 次連續(xù)細(xì)胞學(xué)<ASC-H,病理結(jié)果 <CIN2,對(duì)于≥25 歲進(jìn)行基于 HPV 檢測(cè)為主,<25 歲 細(xì)胞學(xué)為主,共一年,如果結(jié)果仍為陰性,進(jìn)行基于 HPV 檢測(cè)每年一次共 3 年,如陰性進(jìn)入每 3 年一次隨訪至少 25 年,但如果 CIN2 持續(xù) 2 年,建議治療。CIN3 推薦進(jìn)行 治療。另外,如果鱗柱交界不可見(jiàn),或病變上界不可見(jiàn)或 ECC 為 CIN2 不建議觀察,因 CIN2 可能升級(jí),建議進(jìn)行 宮頸錐切術(shù)。 3. 關(guān)于 HSIL 的治療選擇問(wèn)題 HSIL 首選切除性治療,包括環(huán)形電切術(shù)(LEEP 或 LLETZ)、冷刀錐化、激光錐活檢。消融治療不建議使用 的情況:1 病變向頸管內(nèi)延伸;2 當(dāng)病變覆蓋超過(guò) 75% 的子宮頸外表面,病變范圍超出正在使用的冷凍頭治療范 圍時(shí);3 鱗柱交界不完全可見(jiàn),或病變上邊界不完全可 見(jiàn);4 頸管 CIN2+ 或不能分級(jí)的 CIN;5 有 CIN2 的治療 ? ?● 448 ● 中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志 2020 年 7 月 第 21 卷 第 4 期 Chin J Clin Obstet Gynecol July 2020,Vol.21,No.4 ?史;6 活檢檢查不充分;7 可疑宮頸癌。子宮切除術(shù)作為 HSIL(CIN2 或 CIN3)的治療首要選擇是不可取的。除了 特定的臨床試驗(yàn)外,對(duì)于 HSIL(CIN2 或 CIN3),采用外 用制劑或治療性疫苗等試劑治療也是不可取的 [5]。 5. 原位腺癌(AIS)的處理 活檢確診的 AIS 患者,建議進(jìn)行診斷性切除手術(shù),以 除外浸潤(rùn)性腺癌,即使最終計(jì)劃進(jìn)行子宮切除術(shù)也應(yīng)如此。 當(dāng) AIS 錐切切緣陰性,可進(jìn)行單純子宮切除,當(dāng)切緣陽(yáng) 性時(shí),需要二次切除以保證切緣陰性,即使計(jì)劃切除全子 宮。如果無(wú)法保證陰性切緣,保留生育的處理也是不推薦 的。為達(dá)到理想的標(biāo)本長(zhǎng)度,在實(shí)施 LEEP 后進(jìn)行“牛仔 帽”式頸管切除使標(biāo)本破壞是不可取的。切除標(biāo)本深度至 少 10 mm,對(duì)于無(wú)未來(lái)生育要求者,可將切除標(biāo)本深度增 加至 18~20 mm。 保留生育功能管理:聯(lián)合檢測(cè)及宮頸管取樣推薦每 6 個(gè)月至少 3 年,之后每年一次,至少 2 年,或直到子宮切 除術(shù)。如果連續(xù) 5 年都是陰性,可在第 6 年延長(zhǎng)至篩查間 隔每三年一次。錐切切緣和宮頸管內(nèi)取樣均可預(yù)測(cè)子宮切 除標(biāo)本的殘留病變和浸潤(rùn)性癌的風(fēng)險(xiǎn),HPV 檢測(cè)陽(yáng)性是 AIS 復(fù)發(fā)較有力的預(yù)測(cè)因素 [13, 15]。 6. 65 歲以上既往篩查異常人群的管理 65 歲以上人群如接受 HPV 檢測(cè)、聯(lián)合檢測(cè)或細(xì)胞學(xué) 檢查,依據(jù) 25~65 歲患者方案管理執(zhí)行。大約 20% 的宮頸 癌發(fā)生于 65 歲以上患者 [16]。為了降低 65 歲以上患者的癌 癥風(fēng)險(xiǎn),管理指南建議對(duì)結(jié)果異常的 65 歲及不符合退出 標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行持續(xù)檢測(cè)。由于多項(xiàng)指南推薦對(duì)于 65 歲 以上接受過(guò)充分篩查的患者停止常規(guī)篩查,因此關(guān)于老年 患者特定篩查試驗(yàn)結(jié)果預(yù)后價(jià)值的數(shù)據(jù)是有限的。但既往 CIN 3+ 的 65 歲以上患者再發(fā)宮頸癌或陰道癌的風(fēng)險(xiǎn)更高, 故對(duì)這一類 65 歲以上人群仍需繼續(xù)監(jiān)測(cè) [13]。 2019 版指南是基于多項(xiàng)大樣本的臨床研究結(jié)果,在既 往指南基礎(chǔ)上進(jìn)行了更新和完善,也體現(xiàn)出同等風(fēng)險(xiǎn)、同 等管理的精細(xì)化,但在學(xué)習(xí)指南的同時(shí),應(yīng)了解這是基于 美國(guó)篩查策略的變更,沒(méi)有任何一個(gè)指南是放之四海而皆 準(zhǔn)的,正如指南中所講,2019 版指南是推薦在美國(guó)本土應(yīng) 用的宮頸癌篩查和病變管理的指導(dǎo)方針,但是其精細(xì)化管 理理念對(duì)于我國(guó)也有很多學(xué)習(xí)和借鑒的地方。 參考文獻(xiàn) [1] Wright TJ, Cox JT, Massad LS, et al. 2001 Consensus guide- lines for the management of women with cervical cytological abnormalities[J]. 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楊永副主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 防癌體檢做什么項(xiàng)目,多久做一次呢?一、肺癌,一劑量的肺部螺旋CT,輻射量比較小,建議每一年做一次,第二種呢,是消化系統(tǒng)腫瘤,比如說(shuō)食道癌,胃癌,腸癌等等,需要做胃腸鏡,50歲以上的人啊,至少需要做一次。三、肝癌檢查的項(xiàng)目是啊,抽血查的腫瘤標(biāo)志物,這其中啊,亞胎蛋白AP是必查的,另外呢,肝臟呢,彩超一年要做一次,如果有病毒性的肝炎,肝癌的家族史,或者是你經(jīng)常喝酒,有酒精性的肝損傷的,建議你呢六個(gè)月就做一次。四、甲狀腺檢查的項(xiàng)目呢,是甲狀腺的彩超,一年做一次就行了啊。五、乳腺癌自己觸診看有沒(méi)有結(jié)節(jié),每個(gè)月呢去出診一次啊,每年呢去醫(yī)院做一次觸診的檢查,以及乳腺的彩超,或者是乳腺的X線的鉬靶,那么具體選擇是彩超還是鉬靶呢,要聽(tīng)醫(yī)生的建議。六、宮頸癌檢查項(xiàng)目呢,是HPV,還有脫落細(xì)胞學(xué)檢查,兩到三年做一次就可以了,那么前列腺檢查項(xiàng)目呢,是抽血查腫瘤標(biāo)志物。 Sa,每年做一次就可以了。2021年11月11日
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張媛媛主任醫(yī)師 新疆維吾爾自治區(qū)腫瘤醫(yī)院 婦科 宮頸癌前病變的早期診斷和早期治療是防治宮頸癌的關(guān)鍵,有效的篩查可以及早發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變,采取有效手段干預(yù)處理,從而降低宮頸浸潤(rùn)癌的發(fā)病率。 那么大家可能會(huì)問(wèn): 1、?我們應(yīng)該從什么時(shí)候開(kāi)始篩查呢?具體怎么篩查呢? 2、?最怕做婦科檢查了,宮頸癌常見(jiàn)的篩查方法是怎樣做的?會(huì)很難受嗎? 3、?我們只看的懂“正?!?、“陰性”這些字樣,如果不是這些字樣我們?cè)撛趺崔k? 4、?什么是陰道鏡檢查?什么情況下需要行陰道鏡檢查?做陰道鏡有哪些注意事項(xiàng)呢? 接下來(lái),我們來(lái)一一回答這些問(wèn)題。 一、?宮頸癌篩查的年齡段及主要方法 二、?宮頸細(xì)胞學(xué)(TCT)和HPV檢查是個(gè)怎樣的過(guò)程? 其實(shí)不管是TCT還是HPV檢查,它們的操作過(guò)程是差不多的,全程僅需3~5分鐘。你首先按照醫(yī)生的指導(dǎo)放松的躺在婦科檢查床上,醫(yī)生會(huì)用一種稱為陰道窺器的器械擴(kuò)張陰道內(nèi)壁,以便可以看見(jiàn)宮頸,接下來(lái)就是取樣。在醫(yī)生取樣的過(guò)程中你并不會(huì)感到疼痛,因?yàn)閷m頸內(nèi)并沒(méi)有痛覺(jué)神經(jīng)末梢,所以你大可不必緊張。 三、?拿到TCT和/或HPV結(jié)果后該怎么辦? 拿到結(jié)果后不知道該怎么辦?其實(shí)這個(gè)環(huán)節(jié)也很簡(jiǎn)單。如果結(jié)果正常的話那就定期做好篩查就可以了,但是如果結(jié)果不正常那就需要找醫(yī)生來(lái)判斷并進(jìn)行下一步的處理。 四、什么是陰道鏡檢查? 具體哪些情況會(huì)需要做陰道鏡檢查? 做陰道鏡檢查需要的注意事項(xiàng)有哪些? 陰道鏡是一種婦科內(nèi)窺鏡,主要用于外陰、陰道、宮頸上皮內(nèi)病變、早期宮頸癌及其它下生殖道早期病變的輔助診斷及評(píng)估。它是將充分暴露的陰道和宮頸光學(xué)放大5-40倍,直接觀察這些部位的血管形態(tài)和上皮結(jié)構(gòu),以發(fā)現(xiàn)與癌變有關(guān)的異形上皮、異形血管,對(duì)可疑部位進(jìn)行定位活檢,以提高宮頸病變的確診率。 以下情況需要進(jìn)行陰道鏡檢查: 1、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果異常,包括:不典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASC-US)、不典型鱗狀上皮細(xì)胞—不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變ASC-H、低度鱗狀上皮內(nèi)病變LSIL、高度鱗狀上皮內(nèi)病變HSIL、不典型的腺上皮細(xì)胞AGC、鱗狀細(xì)胞癌SCC、腺癌、腺原位癌AIS、巴氏分級(jí)IIB以上等結(jié)果。以上宮頸細(xì)胞篩查的異常結(jié)果,要找醫(yī)生幫你分析,醫(yī)生會(huì)結(jié)合HPV結(jié)果確定是否需要做陰道鏡的進(jìn)一步檢查; 2、HPV檢測(cè)16、18型陽(yáng)性者; 3、宮頸錐切術(shù)前確定切除范圍; 4、宮頸、陰道及外陰病變治療后復(fù)查; 5、有異常臨床癥狀和體征,如:異常增多的陰道分泌物藥物治療無(wú)效、接觸性出血、宮頸炎久治不愈、外陰反復(fù)搔癢、色素改變或贅生物等; 6、檢查醫(yī)生根據(jù)肉眼和經(jīng)驗(yàn)判斷建議需要進(jìn)行陰道鏡檢查。 陰道鏡檢查時(shí)間問(wèn)題: 雖然陰道鏡檢查的最佳時(shí)間是在月經(jīng)干凈后的7-10天內(nèi),但如有必要可在月經(jīng)周期的任何時(shí)間內(nèi)進(jìn)行,并且陰道鏡檢查前48小時(shí)內(nèi)禁性生活、陰道沖洗和上藥。 陰道鏡檢查禁忌癥: 首先陰道鏡檢查沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥。但如果你是育齡婦女,在無(wú)有效避孕措施下性生活,也就是無(wú)法確定是否會(huì)懷孕的情況下,或者存在下生殖道感染還是請(qǐng)醫(yī)生判斷是否延期檢查。 做完陰道鏡活檢會(huì)出血嗎?需要注意什么? 醫(yī)生在結(jié)束取樣后會(huì)根據(jù)患者局部出血情況下使用無(wú)菌紗布?jí)浩戎寡诙熳孕腥〕鼍涂梢粤?。取出紗布后如果少量出血注意休息,禁性生活、陰道沖洗和上藥兩周左右以便活檢傷口充分愈合。極少數(shù)患者紗布取出后會(huì)出現(xiàn)出血大于平時(shí)月經(jīng)量的情況,這時(shí)候及時(shí)去醫(yī)院就診,醫(yī)生會(huì)根據(jù)情況決定是否再次壓迫止血。 最后就是等待活檢的病理結(jié)果請(qǐng)醫(yī)生決定下一步處理措施了。2021年11月10日
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尚曉紅副主任醫(yī)師 陜西省康復(fù)醫(yī)院 婦科 30-44歲女性中,宮頸癌是僅次于乳腺癌的第二高發(fā)惡性腫瘤。每年我國(guó)新發(fā)病例13萬(wàn)多,占全世界新發(fā)病例的28.8%。 "TCT正常就安全了。" 好多病人朋友,甚至婦產(chǎn)科醫(yī)生都會(huì)這么認(rèn)為。事實(shí)上我們應(yīng)該如何看待TCT,先來(lái)了解一下。 TCT是什么? 大家知道宮頸癌是由于高危型HPV持續(xù)感染引起的,宮頸如果出現(xiàn)癌前病變和癌變,可以通過(guò)采集宮頸細(xì)胞進(jìn)行病理檢測(cè),得以發(fā)現(xiàn)。這個(gè)操作很容易實(shí)現(xiàn),所以,宮頸癌是能夠通過(guò)篩查早期發(fā)現(xiàn)早期診斷的一種癌。 傳統(tǒng)的宮頸刮片巴氏涂片,漏診率比較高,目前基本被淘汰。宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查自上世紀(jì)末發(fā)明并用于臨床,已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用。TCT和LCT是兩種最常用的具體方法,與傳統(tǒng)的宮頸刮片巴氏涂片相比,可以采集到更多的宮頸細(xì)胞,明顯提高了細(xì)胞的檢出率,同時(shí)能發(fā)現(xiàn)微生物感染如霉菌、滴蟲、病毒等。 然而,單一的液基細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)于宮頸癌診斷來(lái)說(shuō),存在一定的漏診率,可以達(dá)到15%左右,宮頸腺癌的漏診率比鱗癌更高一點(diǎn)。 如何彌補(bǔ)這么高的漏診率? 可以做的主要有兩點(diǎn):增加HPV檢測(cè)和制定合理的篩查頻率。 99%的宮頸癌標(biāo)本中可以檢測(cè)到高危型HPV陽(yáng)性,通過(guò)HPV檢測(cè)也有助于宮頸癌的篩查。如果檢查發(fā)現(xiàn)高危型HPV陽(yáng)性,尤其是16和18型,咱們中國(guó)人還要加上52和58型陽(yáng)性,相對(duì)來(lái)說(shuō)風(fēng)險(xiǎn)比較大,一般我們會(huì)建議進(jìn)行陰道鏡檢查+宮頸活檢?;蛘吒呶P虷PV持續(xù)感染超過(guò)1年沒(méi)有轉(zhuǎn)陰,也建議做陰道鏡檢查和活檢。 國(guó)外甚至有種說(shuō)法,HPV檢測(cè)做了之后,可以不做液基細(xì)胞學(xué)檢查。雖然有一定的道理,但是,我們還是建議有條件的話,兩者一起查比較好。 和液基細(xì)胞學(xué)檢查一樣,HPV檢查也需要人工操作,同樣存在一定的誤差。單一HPV檢查漏診宮頸癌的概率大概15-20%左右,宮頸腺癌的漏診率比鱗癌更高。如果聯(lián)合液基細(xì)胞學(xué)一起查,漏診率就明顯下降,大概5%不到。 所以,雖然各大指南建議單一的液基細(xì)胞學(xué)或HPV檢測(cè)正常,可以每3年檢查一次。 但是,根據(jù)臨床的實(shí)踐需求,我們建議有性生活的女性每1年查一次。如果液基細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV都是陰性的,每2年查一次也可以接受。 畢竟這些檢查大多數(shù)都能進(jìn)醫(yī)保,或者單位體檢里都包括了,為啥不做?2021年10月28日
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尚曉紅副主任醫(yī)師 陜西省康復(fù)醫(yī)院 婦科 由于近兩年來(lái)HPV疫苗的上市 大家對(duì)宮頸癌也逐漸增加 我們都知道宮頸癌篩查需要檢查HPV和TCT 但是拿到檢查報(bào)告是確實(shí)滿臉問(wèn)號(hào) 這些檢查報(bào)告到底怎么看呢 TCT和HPV是什么? TCT 即液基薄層細(xì)胞檢測(cè),與傳統(tǒng)的宮頸刮片巴氏涂片檢查相比明顯提高了標(biāo)本的滿意度及宮頸異常細(xì)胞檢出率,目前已普遍應(yīng)用于臨床。TCT宮頸防癌篩查對(duì)宮頸癌細(xì)胞的檢出率能達(dá)到90%以上,同時(shí)還能發(fā)現(xiàn)癌前病變,微生物感染如霉菌、滴蟲、衣原體等。? HPV 即人乳頭瘤病毒檢測(cè),能引起人體皮膚黏膜的鱗狀上皮增殖。表現(xiàn)為尋常疣、生殖器疣(尖銳濕疣)等癥狀。臨床上發(fā)現(xiàn)人乳頭狀瘤病毒(HPV)是導(dǎo)致宮頸病變和宮頸癌的“元兇“。? TCT檢查報(bào)告怎么看? HPV檢查報(bào)告怎么看? 首先來(lái)看看HVP分型 大部分報(bào)告為HPV分型檢測(cè),范圍包括? 14 種高危型 HPV 包括 HPV16、18、31、 33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68) 7 種低危型 HPV 包括 HPV6、11、42、43、44、53、cp8304 ●?兩種或兩種以上 HPV 亞型陽(yáng)性者為 HPV 多重感染。 ●?大家在復(fù)查時(shí)根據(jù)自己的情況和醫(yī)生溝通,可以只針對(duì)“高危型HPV”進(jìn)行檢測(cè)。 HPV和TCT到底查哪個(gè)? HPV是檢測(cè)有無(wú)可能導(dǎo)致宮頸病變和宮頸癌的高危病毒感染,TCT是檢查在致病因素的作用下,宮頸細(xì)胞是否發(fā)生了異常變化。? TCT TCT是對(duì)結(jié)果的檢查。 宮頸病變篩查的三部曲:TCT、陰道鏡和病理學(xué)診斷。TCT作為第一道關(guān)卡顯示出了明顯的優(yōu)勢(shì)。 TCT,是目前國(guó)際上較先進(jìn)的一種宮頸癌細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù),同時(shí)還能發(fā)現(xiàn)部分癌前病變,微生物感染如霉菌、滴蟲、病毒、衣原體等,是應(yīng)用于婦女宮頸癌篩查的一項(xiàng)先進(jìn)的技術(shù)。 但是單一的細(xì)胞學(xué)檢查還不足以評(píng)估女性罹患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)現(xiàn)行的篩查方案,宮頸細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果異常的女性需要進(jìn)行陰道鏡檢查和宮頸組織學(xué)評(píng)價(jià)。 HPV HPV是對(duì)病因的檢查。 臨床上發(fā)現(xiàn)人乳頭狀瘤病毒(HPV)是導(dǎo)致宮頸病變和宮頸癌的“元兇“。目前上已發(fā)現(xiàn)120余種HPV,大約有35種類型與生殖道感染息息相關(guān)。每5個(gè)女性當(dāng)中就有4個(gè)在一生中的某個(gè)階段會(huì)感染HPV,目前已知有一百多種不同類型的HPV,其中大部分HPV類型被視為“低危型”,并不會(huì)引起宮頸癌。? HPV感染高峰在18-28歲和40-44歲兩個(gè)年齡段。鑒于HPV在體內(nèi)可以潛伏10年甚至更長(zhǎng)時(shí)間,把HPV檢測(cè)作為常規(guī)篩查的一部分很重要,這樣可以提高早期檢出率,最終預(yù)防宮頸癌的發(fā)生。 美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦篩查流程 21~29 歲 推薦每?3 年做一次 TCT 檢查(即脫落細(xì)胞學(xué)檢查),美國(guó) FDA 認(rèn)為對(duì)于 25 歲以上的女性也可以單獨(dú)做 HPV 檢查 30~65 歲 可以選擇每 5 年做 TCT 和 HPV 聯(lián)合檢查,或者選擇繼續(xù)每三年做一次單獨(dú) TCT 檢查,總之不建議單獨(dú)做 HPV 檢查 連續(xù)篩查未發(fā)現(xiàn)病變者,可考慮在?65 歲左右停止篩查,但要保證之前的三次 TCT 檢查或者兩次聯(lián)合檢查的結(jié)果是好的。 ——摘自第一婦產(chǎn)公眾號(hào)2021年10月25日
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胡鳳山主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 宮頸癌查HPV和TCT就夠了嗎?大家好,我是腫瘤科醫(yī)生胡鳳山,宮頸癌大多數(shù)都是由HPV病毒感染造成的,查這個(gè)HPV跟這個(gè)TCT就行了。查腫瘤標(biāo)志物有什么用呢?其實(shí)腫瘤標(biāo)志物不是一個(gè)特異性的指標(biāo),不能夠確診惡性腫瘤,但是對(duì)于我們判斷腫瘤的這種活性,是不是有復(fù)發(fā)的情況都是很有幫助的。比如我們發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物升高的時(shí)候,假如像SCC升高了,這個(gè)時(shí)候呢,就有可能有局部腫瘤復(fù)發(fā)的這種可能,而且經(jīng)過(guò)治療以后,腫瘤標(biāo)志物下降或者增高了,都有助于我們?nèi)ピu(píng)價(jià)一個(gè)治療的療效,假如腫瘤標(biāo)志物有升高或者有波動(dòng)的時(shí)候,就提示我們有可能腫瘤呢有復(fù)發(fā),就要做進(jìn)一步的避。 的這種檢測(cè)。2021年10月25日
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汪清主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 宮頸疾病/宮腔鏡診療中心 今天我在門診碰到一個(gè)病人,41歲,他在三年前2018年去香港注射了九價(jià)疫苗,他以為注射了九價(jià)疫苗以后就一勞永逸了,在做九加疫苗注射之前也沒(méi)有做過(guò)宮頸癌篩查,那么這三年他也未曾做過(guò)宮頸癌篩查,然后在今年一個(gè)月前,9月20號(hào)左右,她因?yàn)樽笸人嵬?,然后腰酸,她去做婦科檢查,那么大夫看到她宮頸覺(jué)得不太好,做了一個(gè)活檢,十月初給他做的活檢,活檢報(bào)告出來(lái)正好碰到一個(gè)國(guó)慶節(jié),然后活檢出來(lái)報(bào)告就是宮頸內(nèi)臟吸管癌,那她一個(gè)表妹正好認(rèn)識(shí)我去微信把他報(bào)告發(fā)給我,這個(gè)報(bào)告也帶到我們復(fù)旦總醫(yī)院去會(huì)診,出來(lái)也是臨張氣不癌,那么他問(wèn)怎么治療,我說(shuō)能手術(shù)就手術(shù),不能手術(shù)那么就放療和化療,但天下來(lái)這些癥狀我確實(shí)覺(jué)得不太好,因?yàn)樗皇浅R?guī)的通過(guò)篩查出來(lái),如果篩查出來(lái)可能還比較早期,即使是宮頸癌也是比較早期。 的,那他到了比較嚴(yán)重的癥狀,比如說(shuō)左腿痛,腰酸,這些都是我們,呃,宮頸腫瘤的比較晚一點(diǎn)的癥狀,那今天她的表妹昨天晚上咨詢我,今天一早就帶著她來(lái)找我,然后我給她做了婦科檢查,一查真的心涼了半級(jí),這個(gè)人的宮頸,宮頸癌的這個(gè)病灶呢,是下唇有個(gè)菜花,然后它完全像左側(cè)宮壁生長(zhǎng),像鐵塊一樣的,硬的不得了,摸上去與子宮左側(cè)的盆2021年10月24日
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汪清主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 宮頸疾病/宮腔鏡診療中心 轉(zhuǎn)自武欣主任醫(yī)師 紅房子醫(yī)院患者移動(dòng)服務(wù)平臺(tái)?1周前 宮頸癌的高發(fā)讓很多女性朋友提高了警戒,把宮頸癌篩查作為每次體檢的必做項(xiàng)目之一??墒牵?dāng)拿到檢查報(bào)告時(shí),卻往往如閱天書,根本無(wú)從下手。? 在宮頸癌篩查中,最常做的兩個(gè)檢查是HPV和TCT,那么,該如何看懂這兩個(gè)報(bào)告呢? 要看懂HPV檢查的報(bào)告,我們先要知道它檢查的是什么。 HPV檢查 HPV是人類乳頭瘤狀病毒的縮寫,研究認(rèn)為,它就是導(dǎo)致宮頸癌的罪魁禍?zhǔn)?。HPV是一個(gè)大家族,目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了120余種,其中高危型HPV有14種,其中HPV16和HPV18格外突出,被稱為最高危型HPV。HPV檢查就是看看有沒(méi)有HPV尤其是高危型HPV和最高危型HPV感染。 HPV檢查的報(bào)告單總體來(lái)說(shuō)有簡(jiǎn)單和詳細(xì)兩大類。 詳細(xì)的HPV 檢查報(bào)告會(huì)把檢查的每一種HPV都列出來(lái),逐個(gè)告訴你是陰性還是陽(yáng)性,還有一些檢查報(bào)告結(jié)果不是用陰性陽(yáng)性來(lái)表示,而是給出一個(gè)數(shù)值,在后面還會(huì)有一個(gè)參考范圍,一般在參考范圍之內(nèi)的就是陰性,超過(guò)參考范圍的就是陽(yáng)性。 (圖片源自網(wǎng)絡(luò),侵刪) 而簡(jiǎn)單的HPV報(bào)告就是直接把高危型和最高危型HPV結(jié)果打包在一起了,如果打包結(jié)果是陰性,則說(shuō)明這些種類的HPV都沒(méi)有。 (圖片源自網(wǎng)絡(luò),侵刪) HPV檢查陽(yáng)性是不是就意味著得了宮頸癌呢?當(dāng)然不是!HPV感染是導(dǎo)致宮頸病變的主要危險(xiǎn)因素,但不代表感染HPV就一定會(huì)導(dǎo)致宮頸病變,還需要結(jié)合宮頸細(xì)胞學(xué)(TCT)進(jìn)一步明確。 TCT檢查 和HPV檢查一樣,我們先看看TCT都查了些啥。 TCT代表“薄層液基制片細(xì)胞學(xué)檢測(cè)”,是目前國(guó)際上最先進(jìn)的宮頸癌細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù)。薄層液基制片技術(shù)所制圖片背景清晰,細(xì)胞足量而均勻,大大改進(jìn)了細(xì)胞學(xué)的精確度。一句話形容就是:讓我看看你(宮頸細(xì)胞)發(fā)育到底正不正常! 我們以下面的檢查報(bào)告單為例來(lái)展開(kāi)說(shuō)明—— 一般來(lái)說(shuō)一張TCT報(bào)告單可以分為以下幾個(gè)部分: 1 ■??標(biāo)本滿意度,也就是用橙色圈出來(lái)的部分,分為滿意和不滿意。不滿意的標(biāo)本需要重新取樣。 2 ■??宮頸微生物情況,也就是上圖中用藍(lán)色圈出的部分,TCT檢查不僅僅能篩查宮頸癌,還能查滴蟲、霉菌等病原微生物感染。如果存在感染的情況,醫(yī)生就會(huì)在相應(yīng)的病原體那一欄打勾。 3 ■??對(duì)細(xì)胞的具體診斷:也就是上圖中用綠色線圈出來(lái)的部分,分為對(duì)鱗狀上皮細(xì)胞的分析以及對(duì)腺上皮細(xì)胞的分析。有些報(bào)告單沒(méi)有這一部分或者只是一筆帶過(guò)。 對(duì)鱗狀上皮細(xì)胞的分析分為未見(jiàn)上皮內(nèi)病變、非典型鱗狀細(xì)胞、上皮內(nèi)低度病變、上皮內(nèi)高度病變、鱗狀細(xì)胞癌由輕到重幾個(gè)層次,每個(gè)層次后面都有具體的描述。而對(duì)腺上皮細(xì)胞的描述又分為了非典型腺細(xì)胞、可疑腺癌、腺癌等幾個(gè)級(jí)別。 4 ■??第四個(gè)部分是做重要也是我們最先關(guān)注的部分,就是上圖中用紅色線圈出來(lái)的部分:報(bào)告意見(jiàn)和建議。在這一部分可能會(huì)顯示出這樣一些結(jié)果: (1)未見(jiàn)上皮內(nèi)病變或惡性病變(NILM),如果同時(shí)做了HPV檢查且結(jié)果為陰性的話,就說(shuō)明未發(fā)現(xiàn)宮頸病變,定期復(fù)查就行了;如果HPV檢查發(fā)現(xiàn)了高危HPV,則需要 6~12個(gè)月后復(fù)查,如果是最高危型HPV陽(yáng)性,則可能需要進(jìn)一步進(jìn)行陰道鏡檢查和宮頸病理活檢。 (2)非典型鱗狀細(xì)胞(鱗狀上皮細(xì)胞異常)包括: ①無(wú)明確意義的非典型鱗狀細(xì)胞(ASC-US) ②不能排除高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變的不典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASC-H)如果出現(xiàn)情況②,往往需要做陰道鏡進(jìn)一步檢查明確。 (3)低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL):提示有異常細(xì)胞,需要進(jìn)一步陰道鏡檢查及可疑病灶處活檢。 (4)高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL):表示有可疑癌前病變細(xì)胞,需要進(jìn)一步確診+治療,不然發(fā)展為癌的可能性較大。如果沒(méi)有查HPV,醫(yī)生會(huì)讓你去查高危型HPV,同時(shí)盡快行陰道鏡+宮頸活檢,根據(jù)病變程度進(jìn)行宮頸錐切術(shù)。 (5)非典型腺上皮細(xì)胞( AGC):提示極有可能是癌前病變,這時(shí)要做的進(jìn)一步檢查就不局限于宮頸了,還包括子宮內(nèi)膜。醫(yī)生會(huì)建議盡快行陰道鏡檢查+宮頸活檢+宮頸管搔刮術(shù)以明確診斷,必要時(shí)診斷性刮宮或?qū)m腔鏡檢查排除內(nèi)膜病變。 (6)鱗狀上皮癌(SCC)或腺癌:這提示宮頸已有癌變,應(yīng)及時(shí)行陰道鏡下的宮頸多點(diǎn)活檢,及時(shí)就醫(yī),盡快治療。 要提醒大家的是,不要以為掌握這些知識(shí)就能自己做出診斷了,診斷這種事情還是要交給專業(yè)的醫(yī)生來(lái)做。畢竟,HPV和TCT在宮頸癌的檢查體系中都屬于比較初級(jí)的診斷,想要做出準(zhǔn)確的判斷,還得靠更進(jìn)一步的陰道鏡檢查和病理活檢。2021年10月21日
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